PEMERINTAH KOTA PEKALONGAN

KECAMATAN PEKALONGAN BARAT

KELURAHAN PASIRKRATONKRAMAT
JL. AMD No 2 Telp. (0285) 420206
KOTA PEKALONGAN 51118

SURAT KETERANGAN TANAH BEKAS HAK MILIK ADAT

Nomor : ........................

Yang bertanda tangan dibawah ini. Lurah Pasirkratonkramat Kecamatan Pekalongan Barat Kota
Pekalongan, dengan ini menerangkan :

1. Sebidang tanah seluas 37 m2 yang terletak di jalan Desa Gg.8 RT 06 RW 03 kelurahan

Pasirkratonkramat Kecamatan Pekalongan Barat Kota Pekalongan adalah tanah bekas
hak milik adat sebagaimana tercatat dalam Buku C Desa nomor 205 Persil 20 Kleas DI
penggunaan untuk pekarangan dengan batas-batas :
Utara : Tanah milik Ichwan Timur : Jalan desa
Selatan : Tanah milik Amat Djahri dan Surati. Barat : Tanah milik Chaliri
Sejak tahun 1960 tercatat atas nama : Amat Djahri dan Surati

2. Sesuai dengan catatan pada adminitrasi Kelurahan kami, selanjutnya tanah tersebut :
a. Pada tahun1960 dikuasai oleh Amat Djahri dan Surati diperoleh dengan cara jual
beli.
b. Pada tahun 1969 dikuasai oleh Kuniyah dan Mahful diperoleh dengan cara jual beli.
c. Pada tahun 1978 dikuasai oleh Rasmadi dan Wariem dengan cara jual beli.
d. Pada tahun 1985 dikuasai oleh Suwarni binti Rasmadi, Wahyudi bin Rasmadi, Amat
Subchi bin Rasmadi, Rohyati binti Rasmadi di diperoleh dengan cara waris.
e. Pada tanggal 13 Juli 1988 dikuasai oleh Sulton diperoleh dengan cara jual beli.
f. Pada tanggal 29 Maret 2007 dikuasai oleh Badriyah, Mundofar, Ana Khulwanah,
Khailullah, Mukhlisin, Maghfiroh, Nailul Khusna diperoleh dengan waris.
g. Selanjutnya pada tanggal 30 Oktober 2018 dikuasai oleh Furchan diperoleh dengan
cara jual beli.
3. Bahwa SPPT PBB tanah di atas sampai saat ini masih tecatat atas nama : Cholifah
dengan NOP : 33.75.010.013.008-0005.0
4. Bahwa tanah tersebut bukan merupakan Tanah Negara ataupun tanah asset pemerintah
dan tidak berada dalam kawasan hutan.
5. Bahwa terhadap tanah tersehut tidak terdapat sengketa baik bata s maupun pemilikan
dengan pihak lain. tidak dijadikan/menjadi agunan/gadai dengan pihak lain dan belum
pernah diajukan permohonan sertipikat hak atas tanahnya.
6. Surat Keterangan ini bukan merupakan bukti kepemilikan atas tanah dimaksud.

Demikian Surat keterangan ini kami buat dengan sebenarnya dan jika dikemudian hari ternyata
keterangan ini tidak sesuai dengan data/keadaan yang sebenarnya, maka saya bersedia dituntut
sesuai dengan ketentuan perundang-undangan yang berlaku.

Pekalongan, 30 Oktober 2018

 Model C

BERITA ACARA KESAKSIAN

Pada hari ini, Jumat tanggal 23 Maret 2016 kami yang bertanda tangan /cap jempol dibawah ini :

1. Nama : ..............................................................................................................
R. NITI SRIYONO
Umur : ..............................................................................................................
48 tahun
Pekerjaan : ..............................................................................................................
Pegawai Negeri Sipil
Alamat : ..............................................................................................................
Dukuh RT 02/01 Pekalongan
2. Nama : MOH. IFHAM
..............................................................................................................
Umur : ..............................................................................................................
37 tahun
Pekerjaan : Perangkat Kelurahan
..............................................................................................................
Alamat : Kraton Kidul, Pekalongan
..............................................................................................................

Dengan ini memberikan kesakian (jika diperlukan sanggup diangkat sumpah) bahwa :

1. Sebidang tanah Hak Adat No. C/Verponding Indonesia/SPPT No. : C Desa No. 205
Persil 20 kelas DI /tanah Negara*) seluas 37 m2 yang terletak di Jl. Pasir Kraton Kramat
RT 08 RT 06 Desa / Kel. Pasir Kraton Kramat Kab/Kodya Pekalongan dengan batas-
batas :
Utara : Tanah milik Ichwan Timur : Jalan desa
Selatan : Tanah milik Amat Djahri dan Surati. Barat : Tanah milik Chaliri

Benar-benar secara fisik dimiliki / dikuasai oleh :

Nama : ..................................................................................................
Kuniyah (almh) dan Mahful (alm)
Umur : .......................................................................................
Pekerjaan : .......................................................................................
Alamat : .......................................................................................
2. Kepemilikan / penguasaan tanah tersebut berdasarkan jual beli/ hibah / warisan /
Kuniyah (almh) dan Mahful (alm). Dilaksanakan secara lisan / tertulis yang tanda
buktinya hilang*) berasal dari saudara Amat Djahri dan Surati pada tahun 1969.
Yang memberi kesaksian

1. R. NITI SRIYONO

2. MOH. IFHAM
 Model C

BERITA ACARA KESAKSIAN

Pada hari ini, Jumat tanggal 23 Maret 2016 kami yang bertanda tangan /cap jempol dibawah ini :

1. Nama : ..............................................................................................................
R. NITI SRIYONO
Umur : ..............................................................................................................
48 tahun
Pekerjaan : Pegawai Negeri Sipil
..............................................................................................................
Alamat : Dukuh RT 02/01 Pekalongan
..............................................................................................................
2. Nama : ..............................................................................................................
MOH. IFHAM
Umur : 37 tahun
..............................................................................................................
Pekerjaan : ..............................................................................................................
Perangkat Kelurahan
Alamat : Kraton Kidul, Pekalongan
..............................................................................................................

Dengan ini memberikan kesakian (jika diperlukan sanggup diangkat sumpah) bahwa :

1. Sebidang tanah Hak Adat No. C/Verponding Indonesia/SPPT No. : C Desa No. 205
Persil 20 kelas DI /tanah Negara*) seluas 37 m2 yang terletak di Jl. Pasir Kraton Kramat
RT 08 RT 06 Desa / Kel. Pasir Kraton Kramat Kab/Kodya Pekalongan dengan batas-
batas :
Utara : Tanah milik Ichwan Timur : Jalan desa
Selatan : Tanah milik Amat Djahri dan Surati. Barat : Tanah milik Chaliri

Benar-benar secara fisik dimiliki / dikuasai oleh :

Nama : Rasmadi (alm) dan Wariem (almh)

.................................................................................................
Umur : .......................................................................................
Pekerjaan : .......................................................................................
Alamat : .......................................................................................
2. Kepemilikan / penguasaan tanah tersebut berdasarkan jual beli/ hibah / warisan /
Rasmadi (alm) dan Wariem (almh). Dilaksanakan secara lisan / tertulis yang tanda
buktinya hilang*) berasal dari saudara Kuniyah dan Mahful pada tahun 1978.
Yang memberi kesaksian

1. R. NITI SRIYONO

2. MOH. IFHAM
 Model C

BERITA ACARA KESAKSIAN

Pada hari ini, Jumat tanggal 23 Maret 2016 kami yang bertanda tangan /cap jempol dibawah ini :

1. Nama : ..............................................................................................................
R. NITI SRIYONO
Umur : 48 tahun
..............................................................................................................
Pekerjaan : Pegawai Negeri Sipil
..............................................................................................................
Alamat : Dukuh RT 02/01 Pekalongan
..............................................................................................................
2. Nama : MOH. IFHAM
..............................................................................................................
Umur : 37 tahun
..............................................................................................................
Pekerjaan : Perangkat Kelurahan
..............................................................................................................
Alamat : Kraton Kidul, Pekalongan
..............................................................................................................

Dengan ini memberikan kesakian (jika diperlukan sanggup diangkat sumpah) bahwa :

1. Sebidang tanah Hak Adat No. C/Verponding Indonesia/SPPT No. : C Desa No. 205
Persil 20 kelas DI /tanah Negara*) seluas 37 m2 yang terletak di Jl. Pasir Kraton Kramat
RT 08 RT 06 Desa / Kel. Pasir Kraton Kramat Kab/Kodya Pekalongan dengan batas-
batas :
Utara : Tanah milik Ichwan Timur : Jalan desa
Selatan : Tanah milik Amat Djahri dan Surati. Barat : Tanah milik Chaliri

Benar-benar secara fisik dimiliki / dikuasai oleh :

Nama : Suwarni binti Rasmadi (almh), Wahyudi bin Rasmadi (alm) , Amat
......................................................................................................................
Subchi bin Rasmadi (alm), Rohyati binti Rasmadi (alm)
......................................................................................................................
Umur : ..........................................................................................................
Pekerjaan : ...........................................................................................................
Alamat : ..........................................................................................................
2. Kepemilikan / penguasaan tanah tersebut berdasarkan jual beli/ hibah / warisan /
Suwarni binti Rasmadi Cs. (almh). Dilaksanakan secara lisan / tertulis yang tanda
buktinya hilang*) berasal dari saudara Rasmadi dan Wariem pada tahun 1985.
Yang memberi kesaksian

1. R. NITI SRIYONO

2. MOH. IFHAM
 Model C

BERITA ACARA KESAKSIAN

Pada hari ini, Jumat tanggal 23 Maret 2016 kami yang bertanda tangan /cap jempol dibawah ini :

1. Nama : ..............................................................................................................
R. NITI SRIYONO
Umur : 48 tahun
..............................................................................................................
Pekerjaan : Pegawai Negeri Sipil
..............................................................................................................
Alamat : Dukuh RT 02/01 Pekalongan
..............................................................................................................
2. Nama : MOH. IFHAM
..............................................................................................................
Umur : 37 tahun
..............................................................................................................
Pekerjaan : ..............................................................................................................
Perangkat Kelurahan
Alamat : Kraton Kidul, Pekalongan
..............................................................................................................

Dengan ini memberikan kesakian (jika diperlukan sanggup diangkat sumpah) bahwa :

1. Sebidang tanah Hak Adat No. C/Verponding Indonesia/SPPT No. : C Desa No. 205
Persil 20 kelas DI /tanah Negara*) seluas 37 m2 yang terletak di Jl. Pasir Kraton Kramat
RT 08 RT 06 Desa / Kel. Pasir Kraton Kramat Kab/Kodya Pekalongan dengan batas-
batas :
Utara : Tanah milik Ichwan Timur : Jalan desa
Selatan : Tanah milik Amat Djahri dan Surati. Barat : Tanah milik Chaliri

Benar-benar secara fisik dimiliki / dikuasai oleh :

Nama : ..................................................................................................
Sulton (alm)
Umur : .................................. .....................................................
Pekerjaan : .......................................................................................
Alamat : .......................................................................................
2. Kepemilikan / penguasaan tanah tersebut berdasarkan jual beli/ hibah / warisan /
Sulton (alm). Dilaksanakan secara lisan / tertulis yang tanda buktinya hilang*) berasal
dari saudara Suwarni binti Rasmadi (almh), Wahyudi bin Rasmadi (alm) , Amat Subchi
bin Rasmadi (alm), Rohyati binti Rasmadi (alm) pada tanggal 13 Juli 1988.
Yang memberi kesaksian

1. R. NITI SRIYONO

2. MOH. IFHAM
 Model C

BERITA ACARA KESAKSIAN

Pada hari ini, Jumat tanggal 23 Maret 2016 kami yang bertanda tangan /cap jempol dibawah ini :

1. Nama : R. NITI SRIYONO

..............................................................................................................
Umur : 48 tahun
..............................................................................................................
Pekerjaan : Pegawai Negeri Sipil
..............................................................................................................
Alamat : Dukuh RT 02/01 Pekalongan
..............................................................................................................
2. Nama : ..............................................................................................................
MOH. IFHAM
Umur : ..............................................................................................................
37 tahun
Pekerjaan : Perangkat Kelurahan
..............................................................................................................
Alamat : Kraton Kidul, Pekalongan
..............................................................................................................

Dengan ini memberikan kesakian (jika diperlukan sanggup diangkat sumpah) bahwa :

1. Sebidang tanah Hak Adat No. C/Verponding Indonesia/SPPT No. : C Desa No. 205
Persil 20 kelas DI /tanah Negara*) seluas 37 m2 yang terletak di Jl. Pasir Kraton Kramat
RT 08 RT 06 Desa / Kel. Pasir Kraton Kramat Kab/Kodya Pekalongan dengan batas-
batas :
Utara : Tanah milik Ichwan Timur : Jalan desa
Selatan : Tanah milik Amat Djahri dan Surati. Barat : Tanah milik Chaliri

Benar-benar secara fisik dimiliki / dikuasai oleh :

Nama : Badriyah, Mundofar, Ana Khulwanah, Khailullah, Mukhlisin,

..............................................................................................................
Maghfiroh, Nailul Khusna
..............................................................................................................
Umur : ..................................................................................................
Pekerjaan : ..................................................................................................
Alamat : ..................................................................................................
2. Kepemilikan / penguasaan tanah tersebut berdasarkan jual beli/ hibah / warisan /
Badriyah, Mundofar, Ana Khulwanah, Khailullah, Mukhlisin, Maghfiroh, Nailul Khusna
Dilaksanakan secara lisan / tertulis yang tanda buktinya hilang*) berasal dari Sulton
(alm) pada tanggal 19 Desember 2017.
Yang memberi kesaksian

1. R. NITI SRIYONO

2. MOH. IFHAM
 Model C

BERITA ACARA KESAKSIAN

Pada hari ini, Jumat tanggal 23 Maret 2016 kami yang bertanda tangan /cap jempol dibawah ini :

1. Nama : R. NITI SRIYONO

..............................................................................................................
Umur : 48 tahun
..............................................................................................................
Pekerjaan : Pegawai Negeri Sipil
..............................................................................................................
Alamat : Dukuh RT 02/01 Pekalongan
..............................................................................................................
2. Nama : MOH. IFHAM
..............................................................................................................
Umur : 37 tahun
..............................................................................................................
Pekerjaan : Perangkat Kelurahan
..............................................................................................................
Alamat : Kraton Kidul, Pekalongan
..............................................................................................................

Dengan ini memberikan kesakian (jika diperlukan sanggup diangkat sumpah) bahwa :

1. Sebidang tanah Hak Adat No. C/Verponding Indonesia/SPPT No. : C Desa No. 205
Persil 20 kelas DI /tanah Negara*) seluas 37 m2 yang terletak di Jl. Pasir Kraton Kramat
RT 08 RT 06 Desa / Kel. Pasir Kraton Kramat Kab/Kodya Pekalongan dengan batas-
batas :
Utara : Tanah milik Ichwan Timur : Jalan desa
Selatan : Tanah milik Amat Djahri dan Surati. Barat : Tanah milik Chaliri

Benar-benar secara fisik dimiliki / dikuasai oleh :

Nama : Furchan
..............................................................................................................
Umur : 59 tahun
..............................................................................................................
Pekerjaan : Wiraswasta
..............................................................................................................
Alamat : Kraton Lor Gang IV No 1 A Pekalongan Utara
..............................................................................................................
2. Kepemilikan / penguasaan tanah tersebut berdasarkan jual beli/ hibah / warisan /
Furchan Dilaksanakan secara lisan / tertulis yang tanda buktinya hilang*) berasal dari
Sulton (alm) pada tanggal 30 Oktober 2018..
Yang memberi kesaksian

1. R. NITI SRIYONO

2. MOH. IFHAM