Á

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Su existencia, que se suponía,

Clickfuetoprobada en 1885
add title in por
herePaul Ehrlich, quien inyectó
anilina en la sangre de una rata, lo cual tintó en azul todo el cuerpo, excepto el cerebro,
que quedó sin tinción
3
Fue probada en 1885 por Paul Ehrlich, quien inyectó
anilina en la sangre
Click de unatitle
to add rata, lo cual tintó en azul
in here
todo el cuerpo, excepto el cerebro, que quedó sin tinción
 Á

La barrera hematoencefálica (BHE) es una estructura

histológica funcional que protege al Sistema Nervioso
Central, se encuentra
Clickconstituida
to add titlepor células endoteliales
in here
especializadas que recubren el sistema vascular cerebral
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y tiene una importancia en el mantenimiento de la
homeostasis3de las neuronas, las células gliales y en el
bloqueo del acceso de sustancias tóxicas endógenas o
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exógenas
La utilización de la osmoterapia para reducir la PIC fue
introducida en 1919 por Weed y McKibben. A nivel
experimental observaron quein here
Click to add title la administración
endovenosa de soluciones hipertónicas reducía la
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presión del Líquido Cefalorraquídeo (LCR) y la Masa
Cerebral 3

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Se estima que 1 mosml de gradiente osmótico entre la
sangre y el intersticio, ejerce una fuerza transmural de 17
a 20 mmHg de presión hidrostática
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Fenstermacher 1966

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3
Coeficiente de Reflectancia Osmótica:
CRO => 1 : Membrana es impermeable
Click to add titlealin
soluto
herepero pasa agua
CRO => 0 : Membrana permeable al soluto
 SOLUTO B.H.E. PLEXO
COROIDE
UREA 0.44 - 0.59 0.56
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GLICEROL 0.48 0.81
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MANITOL 0.9 0.53 – 1.0

3
SSH 1.0 1.0

ALBUMINA 0.0title in here

Click to add 1.0

Osmoterapia Ideal (Gradiente Osmótico)

 Í

El agente osmótico ideal produce un gradiente osmótico

favorable en el compartimento Intravascular, con un
coeficiente de reflectancia próximo a 1
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Harukuni I ,Kirsch JR J Anesth 2002,16:229-237

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 SOLUCION COEFICIENTE
Manitol al 20% 1.245 mOsm/l

Manitol al 18% 1.120 mOsm/l

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Manitol al 10% 622 mOsm/l
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SSH al 20% 6.844 mOsm/l
3
SSH al 7.5% 2.565 mOsm/l
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SSH al 3% 1.026 mOsm/l
 Capacidad de una solución de deformarse o
transformarse durante su paso por el torrente
sanguíneo, membranas o espacios vasculares para
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provocar el flujo de los líquidos o la deformación de
los sólidos, analizando
Click to sus
addpropiedades
title in here viscosas

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 La ósmosis es un fenómeno físico relacionado con el
comportamiento de un sólido como soluto de una
solución ante una membrana semipermeable para el
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solvente pero no para los solutos
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3
 Osmosis es el pasaje del solvente de una solución ya
diluida para otra contomayor
Click concentración,
add title in here a través de
una membrana semipermeable.
 Click to add title in here

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 El manitol actúa sobre la PIC a través de dos
mecanismos diferentes. Reduce la viscosidad
sanguínea y logra
Clickdisminuir el in
to add title diámetro
here de los vasos
sanguíneos actuando así rápidamente sobre la PIC.
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Esto ocurre como resultado de la autorregulación del
flujo sanguíneo
3 cerebral (FSC)

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 Dosis
Ataque: 0,5 a 2 g/Kg en bolo
 Mantenimiento: 0,25 a 0,75 g/Kg en bolus cada 15’ o 30’
para mantenerClick
la PIC
topor
adddebajo
title in de 20 mmHg
here

Click >to320
 Evitar osmolaridad addmOsm/L
title in here
Controlada por el Osmómetro
3

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 La vasoconstricción refleja mantiene el nivel del FSC, a
pesar de la reducción de la viscosidad sanguínea. Así
se logra la reducción deladd
Click to volumen
title in sanguíneo
here cerebral y
de la PIC
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 La administración de manitol también reduce la PIC
gracias a un efecto Osmótico que se desarrolla más
lentamente (de 15 a 30 min.) y es debido al
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movimiento gradual de agua del parénquima a la
circulación extraído por
Click to addosmosis, con un efecto de
title in here
hasta 6 hrs con una BHE intacta
3

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 Eleva la osmolaridad del líquido tubular, inhibiendo la
reabsorción de agua y electrolitos. Eleva la excreción
urinaria de agua, sodio,
Click cloro
to add y bicarbonato
title in here

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 Hipervolémia Transitoria ( TA - FSC )
 Mejora la perfusión del oxigeno Neuronal por sus
propiedades Reológicas
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 Disminuye la respuesta inflamatoria a la injuria
 Efecto diuréticoClick to add
osmótico titleefectivo
muy in here

 Disminuye el Edema Cerebral

3
 Altamente efectivo en disminuir PIC
 Hemodilución Click to add title in here
 Puede acumularse en regiones cerebrales lesionadas
 Puede provocar movimiento osmótico Inverso (Signo
de Rebote) Click to add title in here
 Produce Hipovolemia Hiperosmolar
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 Hipotensión Secundaria
 Riesgo de 3Necrosis Tubular Aguda
 Aumenta la Osmolaridad Sérica ( ≥ 320 mOsml/L )
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 Disturbios Hidroelectrolíticos
 Mas tiempo sin administrar
 Menor cantidad utilizada anteriormente
 HIC como episodio Inicial
Click reciente
to add title in here

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PATRICK Mc GRAW
NEUROSURGURY 1983: 13(3) 269-271
SURGICAL NEUROLOGY 1978: 10(2) 127-130

No se Recomienda
3
 Altas dosis repetidas
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 Esquema Horario o basado en la Osmolaridad
 Ó

 Las soluciones hipertónicas e hiperosmolares

han comenzado a ser más utilizados como
agentes expansores de volumen en la
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reanimación de pacientes en shock
hemorrágico Click to add title in here
 Ciertos trabajos demuestran que el cloruro
3
sódico es superior al acetato o al bicarbonato
de sodio en determinadas situaciones
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Kramer GC, Perron PR, Lindsay C, et al. Small-volume resuscitation with hypertonic saline dextran solution. Surgery
1986; 100: 239-246
 Ó

 El mecanismo de actuación se debe principal y

fundamentalmente, al incremento de la concentración de
sodio y aumento de la osmolaridad que se produce al
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infundir el suero hipertónico en el espacio extracelular
en este caso compartimento
Click to addvascular.
title in here

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 Ó

 El primer efecto de las soluciones hipertónicas sería el

relleno vascular. Habría un movimiento de agua del
espacio intersticial y/o intracelular hacia el
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compartimento intravascular.
Click to add title in here

Click to add title in here

 Ó

 Recientemente se ha demostrado que el paso de agua

sería fundamentalmente desde los glóbulos rojos y
células endoteliales ( edematizadas en el shock ) hacia el
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plasma, lo que mejoraría la perfusión tisular por
disminución de las resistencias
Click capilares
to add title in here

Click to add title in here

 Ó

 Una vez infundida la solución hipertónica, el equilibrio

hidrosalino entre los distintos compartimentos se
produce de una forma progresiva y el efecto osmótico
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también va desapareciendo de manera gradual
Click to add title in here

Click to add title in here

 Ó

 Los efectos de la solución salina hipertónica no se limitan

al simple relleno vascular, de duración limitada, o a un
paso de agua hacia el espacio intravascular sino que
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tiene efectos más duraderos y beneficiosos sobre la
perfusión esplácnica
Clickque lo title
to add hacen prometedor para la
in here
reanimación del shock
3

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  Aumento de la PA, FSC y Perfusión Tisular

 Aumento del Volumen Intravascular

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 Mejora la Reologia de la sangre (Reducción de la
Viscosidad Sanguínea)
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 Dilución de la hemoglobina y el Fibrinógeno
3
 Aumento de la maleabilidad de los Hematíes
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 Reducción del Volumen Cerebral
Munar F, Ferrer AM, de Nadal M, et al: Cerebral hemodynamic effects of 7,2% HSS in patients with head injury and
raised ICP. J Neurotrauma 2000; 17:41–51
 Reduce la PIC y mejora la PPC
Volumen Encefálico, Intravascular sin estagnacion

 Efectos más intensos que el manitol

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Menores tasas de hipotensión e hipovolemia

 Reducción de laClick
necesidad
to addde terapéuticas
title in here de 2da línea
Mejor control de la HIC y Optimiza perfusión tisular
3
 Seguridad en la utilización
Más fácil monitorear el Na
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Battison C et al; Randomized, controlled trial on the effect of a 20% mannitol solution and a 7.5% saline solution on increased
ICP after SAH Crit Care Med;33(1):196-202; discussion 257-8, 2005 Jan
 Sangrado por agregación Plaquetaria

 Acidosis Hiperclorémica
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 Hipokalemia

 Mielinolisis Pontina
Click to add title in here

 Flebitis en3zona de Punción

 Trastornos Hidroelectroliticos
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Battison C et al; Randomized, controlled trial on the effect of a 20% mannitol solution and a 7.5% saline solution on increased
ICP after SAH Crit Care Med;33(1):196-202; discussion 257-8, 2005 Jan
 SSH al 3% infusión continua 21 ml/h
 SSH al 7.5% 2-3 ml/Kg en Bolus
 SSH al 10% 2 ml/Kg en Bolus
 SSH al 20% 0.5 ml/kg en Bolus
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 Mantener Na Plasmático 145 – 150 meql /L
 Mayor seguridad en Hipotensos o Normotensos
 En HIC severa Na Plasmático
Click 160 in
to add title meql/L
here

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Battison C et al; Randomized, controlled trial on the effect of a 20% mannitol solution and a 7.5% saline solution on increased
ICP after SAH Crit Care Med;33(1):196-202; discussion 257-8, 2005 Jan
 HIC – SVJ02 - PIC
< 55% NORMAL > 75%

P.I.C. ↓ 20 P.I.C. ↑ 20 P.I.C. ↓ 20 P.I.C. ↑ 20

Mantener Tto.
T.A.C.
E.E.G. T.A.C.

PPC > 70 Manitol

PPC > 70 PaC02 35 a 4O SSH
PaC02 35 a 40 Sat02 Óptima Drenaje de LCR
Sat02 Óptima Barbitúricos Vasopresores
Coloides Hipotermia Hiperventilación
Cristaloides Manitol Sedación y Analgesia
Transfusión Htco 30% SSH Barbitúricos
Sedación/ Analgesia Hipotermia
 La efectividad de la SSH Vs el Manitol son iguales, sin
embargo los estudios recientes demuestran ligera
mejoría de la SSH
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 El estado de la enfermedad, así como el tipo de edema
encontrado
3 (Vasogénico contra Citotóxico) es probable
que oriente sobre el agente osmótico a utilizar
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Hypertonic Saline and Mannitol Therapy in CCNl Holly E. Hinson, MD1, Deborah Stein, MD, MPH, FACS2, and
Kevin N. Sheth, MD3 J Intensive Care Med published online 24 March 2011
  Utilizar el Manitol en Bolos a 1 gr/Kg/Dosis si existen
signos clínicos de Herniación Cerebral, Aumento de PIC
o Edema Cerebral Vasogénico
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 La solución Salina Hipertónica debe emplearse en
infusión continua
3 al 3% en la etapa temprana de la
HIC para mantener la PPC
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Jorge L. Paranhos. Coordenador de la UTI Servicio de Neurocirurgia Servicio de Neuroemergência Sta
Casa SJDR – MG. Congreso Panamericano e Iberico de Terapia Intensiva. Cartagena 2011.
Gracias…
www.soveni.com