DENGUE

La patogenia del dengue esta mediada por la lesión viral directa de las células infectadas. En el caso
de las formas hemorrágicas, el mecanismo lesional es indirecto y está mediado por la acción de las
citocinas liberadas durante la respuesta inmunológica.
La patogenia de la fiebre de dengue hemorrágica, y de su forma mas grave, el sindrome de choque,
es un proceso inmunopatológico cuyo requisito fundamental es la existencia de inmunidad previa a
la infección actual (por haber contraído previamente la infección o por anticuerpos maternos).

Estructura del virus

El virus del dengue (virus DEN) pertenece al género Flavivirus, miembro de la familia Flaviviridae
(antes conocida como arbovirus del grupo B), que incluye 67 virus, de los cuales 29 son patógenos
para los humanos.
Los flavivirus (el prototipo de los cuales es el virus de la fiebre amarilla) son partículas de simetría
esférica de 37 a 50 nm de diámetro. Poseen una envoltura lipoproteica con espigas superficiales
cortas y una nucleocápside icosaédrica que contiene la proteína del core y una sola hebra de ARN
de polaridad positiva. Los viriones se acumulan en el retículo endoplásmico y son liberados por
exocitosis o lisis celular sin gemación.
El genoma viral codifica una proteína precursora de gran talla (3.300 aminoácidos). Esta proteína
es clivada a posteriori en diez proteínas virales: tres proteínas de estructura y siete proteínas no
estructurales. Las proteínas estructurales constituyen la nucleocápside o proteína core (C), una
proteína asociada a la membrana (M) y una proteína de envoltura (E). Las proteínas no
estructurales de los flavivirus se expresan en las células infectadas y constituyen dianas para la
producción de anticuerpos, pero también desempeñan un papel en la inmunopatogénesis de la
fiebre dengue hemorrágica.
El virus DEN tiene cuatro serotipos conocidos. Aunque estos serotipos están muy relacionados
genéticamente,son antigénicamente diferentes y se denominan numerándolos correlativamente
(DEN-1, DEN-2, DEN-3, y DEN-4).

Fármacos empleados
No hay tratamiento específico para el dengue.
En caso de dengue grave, la asistencia prestada por médicos y enfermeras que tienen experiencia
con los efectos y la evolución de la enfermedad puede salvar vidas y reducir las tasas de mortalidad
de más del 20% a menos del 1%. Es decisivo mantener el volumen de los líquidos corporales.
 • Solución salina al 0,9%
La solución salina al 0,9% tiene una osmolaridad de 308 mOsm/L y contiene un elevado nivel de
sodio y cloro (154 mmo/L, cada uno).
El cloro del plasma normal va de 95 a 105mmol/. La solución salina al 0,9% es una opción
conveniente para el inicio de la reanimación, pero, cuando se utiliza en grandes volúmenes puede
llevar a la acidosis hiperclorémica. La acidosis hiperclorémica puede agravar o puede confundirse
con la acidosis láctica del choque prolongado. EL control de los niveles de cloro y lactato ayuda a
dilucidar el problema.
Cuando el nivel de cloruro de suero excede el rango normal, es aconsejable cambiar a otras
alternativas, como el lactato de Ringer.

• Lactato de Ringer
Este tiene menos sodio (131mmol/L) y cloruro (115mmol/L)y una osolaridad de 273 mOsm/L, por
lo que no es conveniente para la reanimación del paciente con hipetermia grave. Sin embargo, es la
solución conveniente para completar el tratamiento después de que se ha administrado solución
salina al 0,9 y el nivel de cloruro del suero ha excedido el rango normal. Se recomienda para el
tratamiento del choque hipovolémico.
• Soluciones coloides
Son soluciones basadas en gelatina dextrán o almidones. La razón para no utilizar coloides o
utilizarlos excepcionalmente en pacientes con dengue, es que cualquiera que sea la solución
coloide, esta va a filtrarse al espacio extravascular y aumentar la presión oncótica en dicho espacio,
lo cual puede perpetuar el choque y hacerlo irreversible.
Tambieén producen alteraciones en la coagulación. Los dextranos poseen una ctividad antitrobótica
por su acción sobre la hemostasia primaria y sobre los factores de coagulación.
Estos efectos aparecen 4- 6 horas después de su aplicación y perduran por unas 24 horas. De todos
los coloides, la gelatina tiene el menor efecto de coagulación pero el riesgo mas alto en reacciones
alérgicas, como fiebre, escalofríos.

Según las etapas del dengue se administra solución salina o lactato de ringer iniciando con 10
Ringer/ml/kg/hora en una hora y, se puede aumentar hasta 10-20 ml/kg en 30- 60 miutos según su
severidad.
Los coloides se emplean en 10-20 ml/kh en una hora.
 VIRUELA

Esta enfermedad solo afecta al humano y se transmite principalmente a través de la inhalación de

microgotas de saliva expelidas por el enfermo al toser, estornudad y hablar.
Sin embargo, es claro que el contagio también sucede por contacto físico, a través de fomites y
cuando la piel se inocula con material proveniente de las pústulas1; si bien las costras de los
pacientes afectados también contienen al virus, el contacto con aquéllas puede o no resultar efectivo
en la transmisión del padecimiento

Estructura del virus

La viruela está causada por el virus Variola virus, clasificado en el género Orthopoxvirus, dentro de
la Familia taxonómica Poxviridae. La Superfamilia a la que pertenece es la de los Virus
nucleoplasmáticos de ADN de gran tamaño. Variola virus se recoge en el Grupo vírico I, que son
aquellas que tienen ADN como material hereditario y que éste forma dobles cadenas.
Variola virus tiene la cápsula proteica de forma casi rectangular de gran tamaño, mida unos 320 nm
por 260 nm. El ADN de doble cadena consta de 186 Kb. Los extremos de la cadena se repliegan en
dos horquillas. El virus de la viruela es el único virus de ADN conocido que se replica en el
citoplasma y no en el núcleo de la célula que infecta. Su ciclo celular es complejo, puesto que tiene
varias formas infecciosas con diferentes formas de penetrar la pared celular. Tanto la forma del
virus con envoltura como la no tiene son infecciosas. La envoltura viral está formada por membrana
del Golgi modificada con proteínas virales. Aparece preferentemente en virus animales y su función
es ayudar al virus a penetrar en la célula.

La vacuna antivariolosa
Si bien las primeras fórmulas para prevenir la muerte por viruela contemplaban el contacto
intencional con tejidos dañados y restos costrosos de los enfermos (proceso denominado
variolización), en realidad fue hasta 1796 cuando Edward Jenner descubrió la primera vacuna
contra el padecimiento, previa observación de que la interacción con el material asociado a lesiones
de viruela bovina generaba inmunidad protectora contra la viruela humana.
La vacuna de Jenner fue utilizada exitosamente hasta la década de los 1970s, significándose como
el pilar de la erradicación mundial de la viruela, certificada el 8 de mayo de 1980 por la OMS. Poco
tiempo después, apareció una de las actuales vacunas antivariolosas, para sustituir a la de Jenner: se
prepara con linfa de ternera conteniendo partículas viables atenuadas del virus Vaccinia
proporcionado por el New York City Board of Health (NYCBOH) y diversos
antibióticos (polimixina B, estreptomicina, tetraciclina y neomicina), se le agregan glicerina y fenol
(como diluyente y preservativo, respectivamente), y se distribuye en forma liofilizada

Este producto, conocido comercialmente como Dryvax, se aplica a través de 15 punciones en la

piel, utilizándose una aguja bifurcada diseñada especialmente para ello, y desencadena una
aceptable respuesta inmunológica. No obstante, en EUA ya se experimenta con otras 2 vacunas
constituidas por el mismo virus Vaccinia, elaboradas en cultivos celulares y, por lo tanto, más
seguras en cuanto a la eventual provocación de respuestas de hipersensibilidad.
Cabe subrayar que la vacuna antivariolosa también muestra una importante eficacia de más de 90%
cuando se aplica aún después de la exposición:
proporciona protección contra la infección y la enfermedad; en el primer caso, cuando aquélla se
administra durante la primera semana y, en el segundo, cuando la aplicación ocurre en la segunda
semana. No obstante, dado que el producto contiene virus vivos, es normal que aparezcan un
eritema, inflamación y dolor, así como fiebre y cierto grado de linfoadenopatía en los nódulos
linfáticos axilares, la cual dura entre 3 días y algunas semanas.
Además, entre las complicaciones de la vacunación destaca notablemente la autoinoculación
accidental de Vaccinia (lo cual sólo sucede en 500 de cada millón de personas que reciben la vacuna
por vez primera); el problema suele surgir cuando el individuo lleva la mano al sitio de aplicación y,
posteriormente, a la cara, párpados, nariz, boca u otras mucosas. Otras complicaciones más raras
son los exantemas eritematosos o urticariales, el eritema multiforme, el eczema vaccinatum, las
vaccinias generalizada y progresiva, así como la encefalitis posvacunal.

SARAMPIÓN
El sarampión es una enfermedad muy contagiosa y grave causada por un virus. La infección se
inicia luego de la unión de la hemaglutinina (H) a su receptor celular; pronto la proteína de fusión
(F) induce fusión viral con la membrana celular liberando su complejo ribonucleoproteico al
citoplasma para que, luego de transcripción y replicación, se generen nuevas partículas virales que
germinan fuera de la célula.
Desde el año 2000 se identificó al receptor CD150, tanto para el virus sarampión salvaje como de
laboratorio; este receptor se encuentra en la superficie de timocitos, macrófagos, células dendríticas
además de linfocitos T y B. Recientemente, un receptor lectina tipo C expresado por células
dendríticas, también fue identificado como receptor del virus sarampión; esta unión participa
modulando a través de un toll-like receptor, un aumento en la producción de IL-10 por la célula
dendrítica.
El virus sarampión, también infecta células epiteliales, endoteliales, y neuronales sugiriendo la
existencia de otros receptores para este mecanismo. Con lo anterior, el concepto clásico de que el
virus infecta y se replica en células del aparato respiratorio, para diseminarse luego a linfonodos
regionales, desde donde a través de monocitos disemina a una fase virémica (Tabla 1), hoy en día
motiva a nuevos cuestionamientos ya que ni las células epiteliales, ni los monocitos expresan
CD150. En el modelo animal y a través de fluorescencia, se ha demostrado que las principales
células foco de la replicación viral del sarampión son los linfocitos T y B (con receptores CD150) y
que éstos son quienes participan en la diseminación virémica en macacos; así entonces, esta gran
afectación de linfocitos de memoria, se relacionaría con la inmunosupresión propia de esta
enfermedad.

Estructura del virus

En el año 1954 J. Enders y T. Peebles informaron sobre el aislamiento del virus del sarampion en la
sangre y secreciones de pacientes mediante la inoculación en cultivos celulares humanos y de
simios. La primera cepa de virus, denominada Edmonston, por el paciente de quien se aisló, fue
sub-cultivada en diferentes tipos de líneas celulares para la preparación de una primera vacuna
experimental.
.
El virus sarampión es un virus de simetría helicoidal, ARN de polaridad negativa no segmentado,
perteneciente a la familia Paramyxoviridae y al género morbillivirus, con aproximadamente 15.900
nucleótidos codificando ocho proteínas virales y que posee además una ARN polimerasa
unida al ARN. La nucleocápside helicoidal está rodeada por una envoltura lipídica y posee tres
proteínas relevantes en patogenia, la proteína M (no glicosilada), la glicoproteína HN (glicosilada)
con actividad hemaglutinina y neuroaminidasa y la glicoproteína F, que participa en fenómenos de
fusión. Se transmite por aerosoles con puerta de entrada en el aparato respiratorio o por contacto
directo con secreciones respiratorias originando una enfermedad sistémica. El ser humano es el
único reservorio de este agente etiológico.

Tratamiento

Las vacunas del sarampión están compuestas por una cepa atenuada de este virus, combinada con
otros componentes en forma de triple vírica (sarampión, rubeola y parotiditis) o bien tetravírica (con
varicela añadida), esta última comercializada recientemente en nuestro país (tabla 37.1).
• Priorix®

La vacuna se debe reconstituir añadiendo el contenido entero del envase que contiene el diluyente al
vial que contiene el polvo liofilizado. Después de añadir el diluyente al polvo liofilizado, se ha de
agitar bien hasta que el polvo se disuelva completamente en el diluyente. Debido a una variación
menor de su pH, la vacuna reconstituida puede variar el color de naranja claro a rojo claro sin que
indique deterioro en la potencia de la vacuna.

Se debe desechar al cabo de 8 horas tras la reconstitución si no ha sido utilizada, aunque se

conserve entre +2 °C y +8 °C.

• M-M-RVaxPro®

Para la reconstitución, utilizar el disolvente suministrado, que es un líquido incoloro transparente.

Antes de mezclarlo con el disolvente, el polvo es una masa cristalina compacta de color amarillo
pálido. Cuando está completamente reconstituida, la vacuna es un líquido amarillo claro. Se debe
extraer el volumen completo de disolvente en la jeringa que se va a utilizar para la reconstitución e
inyección. Inyectar el contenido completo de la jeringa en el vial que contiene el polvo. Agitar
suavemente para mezclar por completo. Extraer en la misma jeringa todo el contenido del vial de
vacuna reconstituida e inyectar el volumen total.

Se debe desechar al cabo de 8 horas tras la reconstitución si no ha sido utilizada, aunque se

conserve entre +2 °C y +8 °C.

• ProQuad®

Existen dos presentaciones y es de prescripción médica con receta:

ProQuad® con disolvente para reconstitución suministrado en un vial:
Extraer el contenido completo de disolvente del vial en una jeringa. Inyectar el contenido completo
de la jeringa en el vial que contiene el polvo. Agitar suavemente para mezclar completamente.
Extraer en la misma jeringa todo el contenido de vacuna reconstituida del vial e inyectar el volumen
total.

La vacuna reconstituida se debe inspeccionar visualmente para detectar cualquier partícula extraña
o variación del aspecto físico, antes de la administración. En el caso de que se observen cualquiera
de los anteriores, desechar la vacuna.
Se recomienda que la vacuna sea administrada inmediatamente después de la reconstitución, para
minimizar la pérdida de potencia. Deseche la vacuna reconstituida si no es utilizada en 30 minutos.
 • ProQuad® con disolvente para reconstitución, suministrado en una jeringa
precargada:

Inyectar el contenido completo de disolvente de la jeringa en el vial que contiene el polvo. Agitar
suavemente para mezclar completamente. Extraer en la misma jeringa todo el contenido de vacuna
reconstituida del vial e inyectar el volumen total. La vacuna reconstituida se debe inspeccionar
visualmente para detectar cualquier partícula extraña o variación del aspecto físico, antes de la
administración. En el caso de que se observen cualquiera de los anteriores, desechar la vacuna.

Se recomienda que la vacuna sea administrada inmediatamente después de la reconstitución, para

minimizar la pérdida de potencia. Deseche la vacuna reconstituida si no es utilizada en 30 minutos.

• Priorix-Tetra®

Es de uso hospitalario. Se debe reconstituir añadiendo todo el contenido de la jeringa precargada al

vial que contiene el polvo. Se ha de agitar bien la mezcla hasta que el polvo está totalmente
disuelto. El color de la vacuna reconstituida puede variar del naranja claro al rosa fucsia debido a
pequeñas variaciones del pH. Una vez reconstituida debe administrarse rápidamente o mantenerse
en la nevera (entre +2 ºC y +8 ºC) un máximo de 24 horas

Una dosis de la vacuna SRP a los 12 meses de edad induce inmunidad frente al sarampión en más
del 95 % de los vacunados. Este 5 % aproximado de fallos parece sobre todo deberse a la ausencia
de respuesta inmunitaria del receptor y no a la pérdida de inmunidad vacunal con el tiempo, de ahí
la importancia de la segunda dosis para rescatar la respuesta de este porcentaje inicial de no
respondedores, que se corrige en el 99% de los los casos tras la segunda dosis. Aunque los títulos de
anticuerpos inducidos por la vacuna son inferiores a los que aparecen tras la enfermedad natural, se
ha demostrado la persistencia de concentraciones protectoras durante muchos años, seguramente de
por vida.

RUBEÓLA
Bibliografía

Medicina Tropical, abordaje práctico e integral. Antonio Montero

Dengue, guía de atención para enfermos en la región de las américas. OPS
MedlinePlus. https://medlineplus.gov/spanish/smallpox.html
Rev Chilena Infectología 2015. https://scielo.conicyt.cl/pdf/rci/v32n4/art08.pdf
Comité asesor de vacunas. http://vacunasaep.org/documentos/manual/cap-37
OMS