LAPORAN PENDAHULUAN

PASIEN DENGAN ASFIKSIA DI RUANG PERIN

RSUD BLAMBANGAN
BANYUWANGI

Oleh :

IRMA OKTAVIANI

2014.02.024

PROFESI NERS

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN BANYUWANGI

BANYUWANGI

2018
 LAPORAN PENDAHULUAN

ASFIKSIA

A. PENGERTIAN ASFIKSIA
Suatu keadaan bayi baru lahir yang mengalami gangguan tidak bernapas secara
spontan dan teratur setelah lahir. Asfiksia dapat terjadi selama kehamilan atau persalinan
(Sofian, 2012)
Asfiksia neonatarum adalah suatu keadaan bayi baru lahir yang gagal bernafas
secara spontan dan teratur segera setelah lahir (Sarwono, 2011)
Asfiksia neonatarum adalah suatu keadaan dimana saat bayi lahir mengalami
gangguan pertukaran gas dan kesulitan mengeluarkan karbondioksida (Sarwono, 2010).
Asfiksia neonatorum dapat merupakan kelanjutan dari kegagalan janin (fetal
distress) intrauteri. Fetal distress adalah keadaan ketidakseimbangan antara kebutuhan
O2 dan nutrisi janin sehingga menimbulkan perubahan metabolism janin menuju
metabolism anaerob, yang menyebabkan hasil akhir metabolismenya bukan lagi CO2
(Manuaba, 2008).

B. KLASIFIKASI ASFIKSIA
Berdasarkan nilai APGAR (Appearance, Pulse, Grimace, Activity, Respiration)
asfiksia diklasifikasikan menjadi 4, yaitu (Nurarif & Kusuma, 2013):
1. Asfiksia berat dengan nilai APGAR 0-3
2. Asfiksia sedang dengan nilai APGAR 4-6
3. Bayi normal atau sedikit asfiksia (asfiksia ringan) dengan nilai APGAR 7-9
4. Bayi normal dengan nilai APGAR 10

Tabel 1. Penilaian Apgar Skor

Nilai
Tanda 0 1 2
Denyut jantung (pulse) Tidak ada Lambat < 100 >100
Usaha nafas (respiratory) Tidak ada Lambat, tidak teratur Menangis dengan keras
Tonus otot (activity) Lemah Fleksi pada ekstremitas Gerakan aktif
Kepekaan
Tidak ada Merintih Menangis kuat
reflek(grimace)
Tubuh merah muda,
Warna(appearence) Biru pucat Seluruhnya merah muda
ekstremitas biru

Tabel 2. Klasifikasi Derajat Vitalitas Bayi Baru Lahir menurut APGAR Score (Carpenito,
2007)
Klasifikasi Nilai APGAR Derajat Vitalitas
A 7-10 Tangisan kuat disertai gerakan
Asfiksia Ringan / tanpa asfiksia aktif
B 4-6 Pernafasan tidak teratur,
Asfiksia Sedang megap-megap, atau tidak ada
pernafasan
 C 0-3 Denyut jantung < 100x/menit
Asfiksia Berat atau kurang
D 0 Tidak ada pernafasan
Fres Stillbirth Tidak ada denyut jantung
(Bayi Lahir mati)

Tabel 3. Down Score pada Neonatus

0 1 2
Frekuensi < 60/menit 60 – 80/menit > 80/menit
Napas
Sianosis Tidak sianosis Sianosis hilang dengan O2 Sianosis menetap walaupun
diberi O2
Retraksi Tidak ada Retraksi ringan Retraksi berat
retraksi
Air Entry Udara masuk Penurunan ringan udara masuk Tidak ada udara masuk
bilateral baik
Merintih Tidak Dapat didengar dengan Dapat didengar tanpa alat bantu
merintih stetoskop

Keterangan:
0-4 : Distress Napas Ringan, membutuhkan O2 nasal atau headbox
4-7 : Distsres Napas Sedang, membutuhkan Nasal CPAP
>7 : Distres Napas Berat, Ancaman Gagal Napas, membutuhkan Intubasi
(perlu diperiksa Analisa Gas Darah/AGD)

C. ETIOLOGI
Beberapa kondisi tertentu pada ibu hamil dapat menyebabkan gangguan sirkulasi
darah uteroplasenter sehingga pasokan oksigen ke bayi menjadi berkurang yang
mengakibatkan hipoksia bayi di dalam rahim dan dapat berlanjut menjadi asfiksia bayi
baru lahir. Beberapa faktor tertentu diketahui dapat menjadi penyebab terjadinya asfiksia
pada bayi baru lahir, diantaranya adalah (Nurarif & Kusuma, 2013):
1. Faktor ibu
a) Preeklampsia dan eklampsia
b) Pendarahan abnormal (plasenta previa atau solusio plasenta)
c) Partus lama atau partus macet
 d) Demam selama persalinan Infeksi berat (malaria, sifilis, TBC,
HIV)
e) Kehamilan Lewat Waktu (sesudah 42 minggu kehamilan)
2. Faktor Tali Pusat
a) Lilitan tali pusat
b) Tali pusat pendek
c) Simpul tali pusat
d) Prolapsus tali pusat
3. Faktor Bayi
a) Bayi prematur (sebelum 37 minggu kehamilan)
b) Persalinan dengan tindakan (sungsang, bayi kembar, distosia bahu,
ekstraksi vakum, ekstraksi forsep)
c) Kelainan bawaan (kongenital)
d) Air ketuban bercampur mekonium (warna kehijauan)

Tabel 3. Sebab Asfiksia Neonatarum yang Merupakan

Kelanjutan dari Fetal Distress
Faktor Disebabkan Keterangan
Maternal  Hipotensi syok  Aliran darah menuju plasenta akan berkurang
dengan sebab sehingga O2 dan nutrisi makin tidak
apapun seimbang untuk memenuhi kebutuhan
metabolisme.
 Anemia maternal
 Kemampuan transportasi O2 turun sehingga
konsumsi O2 janin tidak terpenuhi
 Metabolisme janin sebagian menuju
metabolisme anaerob sehingga terjadi
 Penekanan timbunan asam laktat dan piruvat serta
respirasi atau menimbulkan asidosis metabolic
 Semuanya memberikan kotribusi pada
penyakit paru
 Malnutrisi pertumbuhan konsentrasi O2 dan nutrisi
 Asidosis dan makin menurun.
dehidrasi
 Supine hipotensi
Uterus  Aktivitas  Menyebabkan aliran darah menuju plasenta
kontraksi makin menurun sehingga O2 dan nutrisi
memanjang/hiper menuju janin makin berkurang
 Timbunan glukosanya yang menimbulkan
aktivitas
 Gangguan energy pertumbuhan melalui O2 dengan hasil
Vaskuler akhir CO2 atau habis karena dikeluarkan
melalui paru – paru atau plasenta janin, tidak
cukup untuk memenuhi kebutuhan.
 Metabolisme beralih menuju metabolisme
 anaerob yang menimbulkan asidosis
Plasenta  Degenerasi  Fungsi plasenta akan berkurang sehingga
vaskuler tidak mampu memenuhi kebutuhan O2 dan
 Solusio plasenta nutrisi metabolisme janin
 Pertumbuhan  Menimbulkan metabolisme anaerob dan
hypoplasia akhirnya asidosis dengan pH darah turun.
primer
Tali Pusat  Kompresi tali  Aliran darah menuju janin berkurang
 Tidak mampu memenuhi nutrisi O2 dan
pusat
 Simpul nutrisi
tali  Metabolisme berubah menjadi metabolisme
mati/lilitan
anaerob
pusat
 Hilangnya jelly
Wharton
Janin  Infeksi  Kebutuhan metabolisme nutrisi makin tinggi,
sehingga ada kemungkinan tidak dapat
dipenuhi oleh aliran darah dari plasenta
 Aliran nutrisi dan O2 tidak cukup
menyebabkan metabolisme janin menuju
 Anemia janin metabolisme anaerob, sehingga terjadi
timbunan asam laktat dan piruvat
 Kemampuan untuk transportasi O2 tidak
cukup sehingga metabolisem janin berubah
menjadi menuju anaerob yang menyebabkan
asidosis.

D. MANIFESTASI KLINIS
Asfiksia neonatarum biasanya akibat dari hipoksia janin yang menimbulkan
tanda-tanda sebagai berikut (Nurarif & Kusuma, 2013):
1. DJJ irreguler dan frekuensi >160 x/menit atau <100 x/menit. Pada keadaan
umum normal denyut janin berkisar antar 120-160 x/menit dan selama his
frekuensi ini bisa turun namun akan kembali normal setelah tidak ada his.
2. Terdapat mekonium pada air ketuban pada letak kepala. Kekurangan O2
merangsang usus sehingga mekonium keluar sebagai tanda janin asfiksia.
3. Pada pemeriksaan dengan amnioskopi didapatkan pH janin turun sampai
<7,2 karena asidosis menyebabkan turunnya pH.

E. PEMERIKSAAN PENUNJANG
1. Pemeriksaan diagnostik (Manuaba, 2008):
a) Foto polos dada: untuk mengetahui ada tidaknya pembesaran jantung dan
kelainan paru, ada tidaknya aspirasi mekonium.
b) USG (kepala): Untuk mendeteksi adanya perdarahan subepedmal, pervertikular,
dan vertikular.
2. Pemeriksaan Laboratorium:
 a) Analisa gas darah: PaO2 di dalam darah berkurang.
b) Elektrolit darah: HCO3 di dalam darah bertambah
c) Gula darah: Untuk mengindikasikan adanya pengurangan cadangan glikogen
akibat stress intrauteri yang mengakibatkan bayi mengalami hipoglikemi.
d) Baby gram: Berat badan bayi lahir rendah < 2500 gram

F. PATOFISIOLOGI
Pada awal proses kelahiran setiap bayi akan mengalami hipoksia relatif dan akan
terjadi adaptasi akibat aktivitas bernapas dan menangis. Apabila proses adaptasi
terganggu, maka bayi bisa dikatakan mengalami asfiksia yang akan berefek pada
gangguan sistem organ vital seperti jantung, paru-paru, ginjal dan otak yang
mengakibatkan kematian (Manuaba, 2008).
Asfiksia terjadi karena janin kekurangan O2 dan kadar CO2 bertambah, timbul
rangsangan terhadap nervus vagus sehingga DJJ (denyut jantung janin) menjadi lambat.
Jika kekurangan O2 terus berlangsung maka nervus vagus tidak dapat dipengaruhi lagi.
Maka timbul rangsangan dari nervus sispatikus sehingga DJJ menjadi lebih cepat
akhirnya ireguler dan menghilang. Janin akan mengadakan pernafasan intrauteri dan bila
kita periksa kemudian banyak air ketuban dan mekonium dalam paru, bronkus tersumbat
dan dapat terjadi atelektasis. Bila janin lahir, alveoli tidak berkembang (Manuaba, 2008).
Apabila asfiksia berlanjut, gerakan pernafasan akan ganti dan denyut jantung mulai
menurun sedangkan tonus neuromuskuler berkembang secara berangsur-angsur dan bayi
memasuki periode apneu primer. Jika berlanjut, bayi akan menunjukan pernafasan yang
dalam, denyut jantung menurun terus menerus, tekanan darah bayi juga mulai menurun,
dan bayi akan terlihat lemas. Pernafasan makin lama makin lemah sampai bayi
memasuki periode apneu sekuner. Selama apneu sekunder denyut jantung, tekanan
darang dan kadar O2 dalam darah (PaO2) terus menurun. Bayi sekarang tidak bereaksi
terhadap rangsangan dan tidak akan menunjukan upaya pernafasan secara spontan.
Kematian akan terjadi jika resusitasi dengan pernafasan buatan tidak di mulai segera
(Manuaba, 2008).
 Tali pusat (kompresi,
G. PATHWAY ASFIKSIA Plasenta (degenerasi lilitan tali pusat,
Maternal (hipotensi syok, anemia vaskuler, solusio plasenta, hilangnya jelly Janin
Uterus (aktivitas pertumbuhan hypoplasia (infeksi,anemia
maternal, penekanan wharton)
kontraksi, gangguan primer) janin, sungsang)
respirasi,malnutrisi, asidosis, supine vaskuler)
hipotensi)

ASFIKSIA (sedang, berat)

Janin kekurangan O2 Paru-paru terisi cairan : aspirasi mekonium, air

& kadar CO2 meningkat ketuban)

Ketidakefektifan Gangguan metabolism &

bersihan jalan napas perubahan asam basa

Napas cepat Suplai O2 dalam darah ↓ Suplai O2 ke paru ↓ Asidosis respiratorik

Apneu Hipoksia organ (jantung, otak Gangguan perfusi-ventilasi

paru)
Kerusakan otak

DJJ & TD ↓ sianosis

Napas cuping hidung, sianosis,
hipoksia
Kematian bayi
Janin tidak bereaksi
terhadap rangsangan
Gangguan pertukaran gas
Proses keluarga terhenti

Resiko
Akral dingin ketidakseimbangan Resiko Cidera

suhu tubuh
Resiko Sindrom kematian
bayi mendadak

Ketidakefektifan
pola napas
 H. PENATALAKSANAAN MEDIS
1. Tindakan Umum:
a) Bersihkan jalan nafas : kepala bayi diletakkan lebih rendah agar lendir mudah
mengalir, bila perlu digunakan laringioskop untuk membantu penghisapan lendir
dari saluran nafas yang lebih dalam.
b) Rangsang reflek pernafasan : dilakukan setelah 20 detik bayi tidak
memperlihatkan bernafas dengan cara memukul kedua telapak kaki menekan
tanda achiles.
c) Mempertahankan suhu tubuh.
2. Tindakan khusus
a) Asfiksia berat: Berikan oksigen dengan tekanan positif dan intermiten melalui
pipa endotrakeal. dapat dilakukan dengan tiupan udara yang telah diperkaya
dengan oksigen. Tekanan O2 yang diberikan tidak lebih dari 30 cmH2O. Bila
pernafasan spontan tidak timbul lakukan massage jantung dengan ibu jari yang
menekan pertengahan sternum 80 –100 x/menit
b) Asfiksia sedang/ringan: Pasang relkiek pernafasan (hisap lendir, rangsang nyeri)
selama 30-60 detik. Bila gagal lakukan pernafasan kodok (Frog breathing) 1-2
menit yaitu : kepala bayi ektensi maksimal beri oksigen 1-2 l/mnt melalui kateter
dalam hidung, buka tutup mulut dan hidung serta gerakkan dagu ke atas-bawah
secara teratur 20x/menit. Penghisapan cairan lambung untuk mencegah
regurgitasi.

DIAGRAM ALUR RESUSITASI NEONATUS

Perawatan rutin
1. Berikan kehangatan
Lahir Cukup bulan ? Ya 2. Bersihkan jalan napas bila
Bernapas atau menangisi ?
perlu
Tonus baik ?
Tetap bersama 3. Keringkan
ibu 4. Evaluasi
Tidak

Hangatkan, bersihkan jalan

napas bila perlu, keringkan,
rangsang

Sulit bernapas atau sianosis

30 detik FJ < 100 dpm,
menetap
Mengap – mengap
Atau apnu ?
Ya
Ya

60 detik VTP, pantau SPO2 Bersihkan jalan napas

Pantau SPO2
Pertimbangkan CPA
 FJ < 100 dpm
Ya

Lakukan langkah koreksi ventilasi

Tidak
Perawatan pasca resusitasi
FJ > 60 dpm

Ya
Target SPO2 Pra-Duktus
Lakukan langkah Pertimbangkan intubasi
Setelah lahir
koreksi ventilasi Kompresi Dada
1 menit 60 % - 65 %
Koordinasi dengan VTP
2 menit 65 % - 70 %
Intubasi bila
3 menit 70 % - 75 %
dada tidak 4 menit 75 % - 80 %
mengembang FJ < 60 dpm
5 menit 80 % - 85 %
Ya 10 menit 85 % - 95 %

Pertimbangkan Epinrfrin IV 0,1 – 0,3 mg / kgBB

Hipovolemi dan
Pneumotoraks

I. PENCEGAHAN ASFIKSIA
Pencegahan secara Umum
Pencegahan terhadap asfiksia neonatorum adalah dengan menghilangkan atau
meminimalkan faktor risiko penyebab asfiksia. Derajat kesehatan wanita, khususnya ibu
hamil harus baik. Komplikasi saat kehamilan, persalinan dan melahirkan harus dihindari.
Upaya peningkatan derajat kesehatan ini tidak mungkin dilakukan dengan satu intervensi
saja karena penyebab rendahnya derajat kesehatan wanita adalah akibat banyak faktor
seperti kemiskinan, pendidikan yang rendah, kepercayaan, adat istiadat dan lain
sebagainya. Untuk itu dibutuhkan kerjasama banyak pihak dan lintas sektoral yang saling
terkait (Mansjoer, 2007).

Pencegahan saat persalinan

Pengawasan bayi yang seksama sewaktu memimpin partus adalah penting, juga
kerja sama yang baik dengan Bagian Ilmu Kesehatan Anak. Perlu diperhatikan:
a. Hindari forceps tinggi, versi dan ekstraksi pada panggul sempit, serta pemberian
pituitarin dalam dosis tinggi.
b. Bila ibu anemis, perbaiki keadaan ini dan bila ada perdarahan berikan oksigen dan
darah segar.
c. Jangan berikan obat bius pada waktu yang tidak tepat, dan jangan menunggu lama
pada kala II (Mansjoer, 2007).
J. PENGKAJIAN KEPERAWATAN
a. Biodata : meliputi nama bayi, umur/tanggal lahir, jenis kelamin, nomor register,
tanggal MRS, tanggal pengkajian, dan diagnosa medis.

b. Riwayat Kesehatan
1. Keluhan utama
Bayi baru lahir mengalami bradipneu, denyut jantung dan tekanan darah
bayi menurun, sianosis, gerakan ekstremitas fleksi sedikit, dan gerakan reflexs
sedikit.
2. Riwayat keluhan utama
3. Riwayat Kesehatan Sekarang:
Bayi baru lahir mengalami bradipneu, denyut jantung bayi dan tekanan
darah menurun, bayi nampak sianosis dan gerakan ekstremitas fleksi sedikit dan
gerakan reflexs sedikit segera setelah bayi tersebut dilahirkan.
4. Riwayat Kesehatan masa lalu:
A. Prenatal care
a. Pemeriksaan kehamilan :
b. Keluhan selama hamil :
c. Kenaikan BB selama hamil :
B. Natal
a. Tempat melahirkan :
b. Jenis persalinan :
c. Penolong persalinan :
d. Kesulitan lahir normal : ibu kesulitan saat persalinan karenaibu
cepat lelah
C. Post natal
a. Kondisi bayi : BB lahir: gram, PB: cm
b. Bayi mengalami nafas lambat, denyut jantung bayi menurun
c. Bayi tidak mengalami kemerahan dan nampak pucat.
d. Gerakan reflex sedikit dan tonus otot bayi menurun
e. Riwayat Tumbuh Kembang
Pertumbuhan Fisik
1. Berat Badan Lahir: gr
2. Tinggi Badan: cm
3. Lingkar kepala: cm
4. Lingkar dada: cm
5. Lingkar lengan atas: cm
 6. Lingkar perut: cm
d. Reaksi Hospitalisasi
Pemahaman keluarga tentang sakit dan rawat inap
1. Orang tua mengatakan merasa cemas dan kawatir mengenai
keadaan bayinya.
2. Orang tua selalu menanyakan apakah sakit bayinya dapat
sembuh.
3. Orang tua berharap agar anaknya cepat sembuh.
e. Pemeriksaan Fisik
Keadaan Umum Klien: klien nampak bradipneu, denyut jantung
dan tekanan darah menurun, tampak sianosis, gerakan ekstremitas
dan reflexs sedikit.
1. Sistem Pernapasan
a. Hidung: Simetris kiri – kanan,
b. Leher: Tidak ada pembesaran kelenjar, tidak ada tomor
c. Dada :
- Bentuk dada : tidak simetris
- Gerakan dada : dada dan abdomen tidak bergerak
secara bersamaan,
- Ekspansi dada berkurang
- Suara napas melemah
2. Sistem Cardio Vaskuler
a. Capillary Refilling Time: >2deti
b. Denyut jantung : 110x/m
c. Tekanan darah menurun: 70/40mmHg
3. System Syaraf
a. Bayi mengalami penurunan kesadaran
b. refleks :
moro : baik
tonik leher : lemah
rooting lemah
Macam-macam refleks pada bayi :
1. Refleks menghisap (sucking reflex) Bayi akan
melakukan gerakan menghisap ketika
menyentuhkan puting susu ke ujung mulut bayi.
Refleks menghisap terjadi ketika bayi yang baru
lahir secara otomatis menghisap benda yang
ditempatkan di mulut mereka. Refleks menghisap
 memudahkan bayi yang baru lahir untuk
memperoleh makanan sebelum mereka
mengasosiasikan puting susu dengan makanan.
Menghisap adalah refleks yang sangat penting pada
bayi. Refleks ini merupakan rute bayi menuju
pengenalan akan makanan. Kemampuan menghisap
bayi yang baru lahir berbeda beda. Sebagian bayi
yang baru lahir menghisap dengan efisien dan
bertenaga untuk memperoleh susu, sementara bayi
bayi lain tidak begitu terampil dan kelelahan
bahkan sebelum mereka kenyang. Kebanyakan bayi
yang baru lahir memerlukan waktu beberapa
minggu untuk mengembangkan suatu gaya
menghisap yang dikoordinasikan dengan cara ibu
memegang bayi, cara susu keluar dari botol atau
payudara, serta dengan kecepatan dan temperamen
bayi waktu menghisap. Refleks menghisap adalah
suatu contoh refleks yang muncul saat lahir dan
kemudian akan menghilang seiring dengan usia
bayi.
2. Refleks mencari (rooting reflex) Refleks ini
mendorong bayi menemukan payudara ibu untuk
menyusu. sentuh pipi bayi dengan jari telunjuk,
Maka ia akan segera menengok kearah telunjuk
sambil membuka mulutnya seperti hendak
menyusu. Jika bibir bawah bagian tengah disentuh,
bayi pun akan membuka mulutnya. Refleks
menghisap dan mencari menghilang setelah bayi
berusia sekitar 3 hingga 4 bulan. Refleks digantikan
dengan makan secara sukarela. Refleks menghisap
dan mencari adalah upaya untuk mempertahankan
hidup bagi bayi mamalia atau binatang menyusui
yang baru lahir, karena dengan begitu dia dapat
menemukan susu ibu untuk memperoleh makanan.
3. Refleks menggenggam (palmar grasp reflex)
Grasping Reflex adalah refleks gerakan jari-jari
tangan mencengkram benda-benda yang
disentuhkan ke bayi, indikasi syafar berkembang
normal – hilang setelah 3-4 bulan Bayi akan
 otomatis menggenggam jari ketika seseorang
menyodorkan jari telunjuk kepadanya. Reflek
menggenggam tejadi ketika sesuatu menyentuh
telapak tangan bayi. Bayi akan merespons dengan
cara menggenggamnya kuat kuat. Pada akhir bulan
ketika refleks menggenggam berkurang dan bayi
memperlihatkan suatu genggaman yang lebih
spontan, yang sering dihasilkan dari rangasangan
visual. Misalnya, ketika bayi melihat suatu gerakan
yang berputar diatas tempat tidurnya, ia akan
meraih dan mencoba menggenggamnya. Ketika
perkembangan motoriknya semakin lancar, bayi
akan menggenggam benda benda,
menggunakannya secara hati hati, dan mengamati
benda benda tersebut.
4. Refleks Extrusion. Pada saat lidah disentuh atau
ditekan, bayi berespon dengan mendorongnya
keluar reflex akan hilang pada usia 4 bulan.
5. Refleks tonic neck Disebut juga posisi
menengadah, muncul pada usia satu bulan dan akan
menghilang pada sekitar usia lima bulan. Saat
kepala bayi digerakkan kesamping, lengan pada sisi
tersebut akan lurus dan lengan yang
berlawananakan menekuk (kadang-kadang
pergerakan akan sangat halus atau lemah).Jika bayi
baru lahir tidak mampu untuk melakukan posisi ini
atau jika reflek ini terus menetap hingga lewat usia
6 bulan, bayi dimungkinkan mengalami gangguan
pada neuron motorik atas. Berdasarkan penelitian,
reflek tonickneck merupakan suatu tanda awal
koordinasi mata dan kepala bayi yang akan
menyiapkan bayi untuk mencapai gerak sadar.
6. Refleks moro (moro reflex) Releks Moro adalah
suatu respon tiba tiba pada bayi yang baru lahir
yang terjadi akibat suara atau gerakan yang
mengejutkan. Ketika dikagetkan, Bayi melakukan
gerakan refleks dengan melengkungkan
punggungnya dan mendongakkan kepalanya ke
arah belakang. Bersamaan dengan gerakan tersebut,
 kaki dan tangan bayi digerakkan ke depan. Reaksi
yang berlangsung sesaat ini pada umumnya diiringi
dengan tangisan yang keras. Refleks ini berbeda
dengan refleks lainnya yang termasuk dalam
ketegori gerakan motor. Refleks ini merupakan
upaya untuk mempertahankan hidup. Refleks ini
merupakan keadaan yang normal bagi semua bayi
yang baru lahir, juga cenderung menghilang pada
usia 3 hingga 4 bulan. Sentuhan yang lembut pada
setiap bagian tubuh bayi akan menenangkan bayi
yang sempat terkejut. Memegang lengan bayi yang
dilenturkan pada bahu akan menenangkan bayi.
Menurut para ahli, refleks moro ini termasuk reaksi
emosional yang timbul dari kemauan atau
kesadaran bayi dan akan hilang dengan sendirinya
dalam waktu yg singkat.
7. Refleks berjalan dan melangkah (stepping) Jika
ibu atau seseorang menggendong bayi dengan
posisi berdiri dan telapak kakinya menyentuh
permukaan yang keras, ibu/orang tersebut akan
melihat refleks berjalan, yaitu gerakan kaki seperti
melangkah ke depan. Jika tulang keringnya
menyentuh sesuatu, ia akan mengangkat kakinya
seperti akan melangkahi benda tersebut. Refleks
berjalan ini akan hilang dan berbeda dengan
gerakan berjalan normal, yang ia kuasai beberapa
bulan berikutnya. Menurun setelah 1 minggu dan
akan lenyap sekitar 2 bulan.
8. Refleks merangkak (crawling) Jika ibu atau
seseorang menelungkupkan bayi baru lahir, bayi
membentuk posisi merangkak karena saat di dalam
rahim kakinya tertekuk kearah tubuhnya. Reflex
hilang kira-kira usia 6 minggu.
9. Refleks Babinskin. Mengelus bagian luar telapak
kaki mulai dari tumit dan melewati lingkaran kaki
menyebabkan jari-jari hiperekstensi dan hallux ke
dorsofleksi. Refleks ini berlanjut hingga bayi
berusia 8 bulan dan menghilang setelah mencapai
9-12 bulan.
 10. Eyeblink Reflex Refleks gerakan seperti menutup
dan mengejapkan mata. Fungsi : melindungi mata
dari cahaya dan benda-benda asing – permanen
dalam kehidupan Jika bayi terkena sinar atau
hembusan angin, matanya akan menutupatau dia
akan mengerjapkan matanya.

4. System Muskulo Skeletal

a. Terjadi penurunan tonus otot bayi
b. Gerakan ekstremitas fleksi pada bayi sedikit
c. Bayi nampak lemas dan lemah
5. System Integumen
a. Bayi mengalami sianosis pada kulit dan kuku
b. CRT: > 3 detik
c. Bayi nampak pucat
6. System Endokrim
a. Kelenjar Thyroid : Tidak tampak pembesaran kelenjar
tiroid
7. System Perkemihan
a. Tidak ada edema
b. Tidak ada bendungan kandung kemih
8. System Reproduksi
a. Bersih
b. Tidak ada kelainan pada area genetalia

K. ANALISA DATA KEPERAWATAN

Diagnosa Faktor yang

No. Batasan Karakteristik
Keperawatan berhubungan
1. Ketidakefektifan  Tidak ada batuk Lingkungan :
 Sianosis  Perokok pasif
bersihan jalan napas
 Suara napas  Mengisap asap
 Merokok
Definisi : tambahan
Obstruksi jalan napas :
 Perubahan frekuensi
Ketidakmampuan untuk  Spasme jalan napas
napas  Mucus dalam jumlah
membersihkan sekresi
 Perubahan irama
berlebih
atau obstruksi dari
napas  Eksudat dalam jalan
saluran pernapasan  Kesulitan berbicara
alveoli
untuk mempertahankan atau mengeluarkan  Sekresi dalam bronki
Fisiologi :
bersihan jalan napas suara
 Jalan napas alergik
 Sputum dalam jumlah
 Asma
 berlebihan  PPOK
 Batuk yang tidak  Infeksi
 Disfungi
efektif
 Orthopneu neuromuscular
 Gelisah
2. Resiko
ketidakseimbangan suhu
tubuh

Definisi : Berisiko
mengalami kegagalan
mempertahankan suhu
tubuh dalam kisaran
normal
3. Ketidakefektifan pola  Perubahan kedalaman  Ansietas
 Posisi tubuh
napas pernapasan
 Gangguan
 Perubahan ekskrusi
musculoskeletal
dada
Definisi : Insiprasi  Kerusakan neurologis
 Mengambil posisi
 Imaturitas neurologis
dan/atau ekspirasi yang
tiga titik  Obesitas
tidak member ventilasi  Bradipneu  Nyeri
 Dispneu  Hiperventilasi
adekuat
 Penurunan tekanan  Keletihan
 Deformitas tulang
ekspirasi
 Deformitas dinding
 Pernapasan cuping
dada
hidung
 Takipneu
 Fase ekspirasi
memanjang
 Penggunaan otot
aksesoris untuk
bernapas
 Pernapasan cuping
hidung
4. Gangguan pertukaran  pH darah arteri  Perubahan membrane
gas normal alveolar
 pH arteri normal  Ventilasi-perfusi
 Warna kulit abnormal  Gangguan aliran darah
Definisi : Kelebihan  Pernapasan abnormal
ke alveoli, alveolar
 Konfusi
atau defisit pada
 Sianosis edema, alveoli-perfusi
oksigenasi dan/atau  Hiperkapnea
 Hipoksemia
eliminasi
 Hipoksia
karbondioksida pada  Iritabilitas
 Gelisah
membrane alveolar-
 Somnolen
kapiler  Takikardi
  Gangguan
penglihatan
5. Resiko syndrome  Prematuritas organ
kematian bayi
mendadak

Definisi : Terdapat
faktor risiko kematian
bayi berusia dibawah 1
tahun secara mendadak
6. Resiko cedera  Hipoksia Jaringan

Definisi :
Beresiko mengalami
cedera sebagai akibat
kondisi lingkungan yang
yang berinteraksi
dengan sumber adaptif
dan sumber sumber
defensive individu

L. DIAGNOSA KEPERAWATAN
1. Ketidakefektifan bersihan jalan napas b.d obstruksi jalan nafas
2. Resiko ketidakseimbangan suhu tubuh b.d penurunan O2 dalam tubuh
3. Ketidakefektifan pola napas b.d hiperventilasi
4. Gangguan pertukaran gas b.d gangguan aliran darah ke alveoli, alveolar edema,
alveoli-perfusi
5. Resiko syndrome kematian bayi mendadak b.d prematuritas organ, kurang
pengetahuan ibu
6. Resiko cedera b.d. Hipoksia jaringan
M. RENCANA KEPERAWATAN
Dx Tujuan dan
No. Intervensi
Keperawatan Kriteria Hasil
1. Ketidakefektifan NOC NIC
bersihan jalan napas Respiratory status : Ventilation 1. Airway Suctioning (3160)
b.d obstruksi jalan Respiratory status : Airway patency a. Pastikan kebutuhan oral/tracheal suctioning
nafas Setelah dilakukan tindakan b. Auskultasi suara napas sebelum dan sesudah suctioning
keperawatan selama 3 x 45 menit c. Informasikan kepada klien dan keluarga tentang suctioning
ketidakefektifan bersihan jalan nafas d. Minta klien napas dalam sebelum melakukan suctioning
klien dapat berkurang dengan kriteria e. Berikan O2 dengan menggunakan nasal
hasil : f. Anjurkan pasien untuk istirahat dan napas dalam setelah
1. Mendemonstrasikan batuk kateter dikeluarkan dari nasotrakeal
efektif dan suara napas yang g. Monitor status oksigen pasien
bersih, tidak ada sianosis dan h. Anjurkan keluarga bagaimana melakukan suction
dispneu (mampu mengeluarkan i. Hentikan suction dan berikan oksigen apabila psien
sputum, mampu bernapas menunjukkan bradikardi, peningkatan saturasi O2, dll
dengan mudah, tidak ada pursed 2. Airway Management (3140)
lip) a. Buka jalan napas menggunakan teknik lift atau jaw thrust
2. Menunjukkan jalan napas yang bila perlu.
paten (Klien tidak merasa b. Posisikan pasien untuk memaksimalkan ventilasi
tercekik, irama napas, frekuensi c. Identifikasi pasien perlunya pemasangan alat jalan napas
pernapasan dalam rentang buatan.
 normal, tidak ada suara napas d. Lakukan fisioterapi dada bila perlu.
abnormal) e. Keluarkan secret dengan batuk atau suction
3. Keluarga mampu f. Auskultasi suara napas, catat adanya suara tambahan.
mengidentifikasi dan mencegah g. Berikan bronkodilator bila perlu
factor yang dapat menghambat h. Atur intake cairan untuk mengoptimalkan keseimbangan.
jalan napas. i. Monitor respirasi dan status O2

2. Resiko NOC : NIC :

Thermoregulation
ketidakseimbangan 1. Newborn Care (6880)
Thermoregulation: newborn
suhu tubuh b.d a. Pengaturan suhu: mencapai dan atau mempertahankan
Setelah dilakukan tindakan
penurunan O2 dalam suhu tubuh dalam range normal
keperawatan selama 2 x 24 jam resiko
tubuh b. Pantau suhu BBL hingga stabil
ketidakseimbangan suhu tubuh klien
c. Pantau TD, HR dan RR
dapat berkurang dengan kriteria
d. Pantau warna dan suhu kulit
hasil :
e. Tempatkan bayi pada ruang isolasi/bawah pemanas
1. Suhu kulit normal
2. Suhu badan 36o-37oC f. Berikan obat dengan tepat untuk mencegah atau control
3. TTV dalam batas normal
menggigil.
4. Gula darah DBN
5. Keseimbangan asam basa DBN g. Gunakan matras sejuk dan mandi air hangat untuk
6. Bilirubin DBN
menyesuaikan suhu tubuh yang tepat
7. Hidrasi kuat

2. Temperature Regulation (3900)

 a. Monitor suhu tubuh minimal setiap 2 jam
b. Rencanakan monitoring suhu secara kontinu
c. Monitor TD,HR,RR
d. Monitor warna dan suhu kulit
e. Tentukan intake cairan dan nutrisi
f. Selimuti pasien
g. Diskusikan tentang pentingnya pengaturan suhu dan efek
negative dari kedinginan
h. Berikan antipiretik bila perlu
3. Temperature regulation : intraoperative (3902)
a. Mempertahankan suhu tubuh intraoperatif yang diharapkan
3. Ketidakefektifan pola NOC : NIC :
napas b.d Respiratory status : Gas Exchange 11. Airway Management (3140)
hiperventilasi Respiratory status : ventilation a. Buka jalan napas menggunakan teknik lift atau jaw thrust
Vital sign status bila perlu.
Setelah dilakukan tindakan b. Posisikan pasien untuk memaksimalkan ventilasi
keperawatan selama 3 x 45 menit c. Identifikasi pasien perlunya pemasangan alat jalan napas
ketidakefektifan pola nafas klien buatan.
dapat berkurang dengan kriteria d. Lakukan fisioterapi dada bila perlu.
hasil : e. Keluarkan secret dengan batuk atau suction
1. Klien mampu f. Auskultasi suara napas, catat adanya suara tambahan.
mendemonstrasikan peningkatan g. Berikan bronkodilator bila perlu
 ventilasi dan oksigenasi yang h. Atur intake cairan untuk mengoptimalkan keseimbangan.
adekuat i. Monitor respirasi dan status O2
2. Memelihara kebersihan paru- 12. Oxygen Therapy (3320)
paru dan bebas dari tanda-tanda a. Bersihkan mulut, hidung dan secret trakea
b. Pertahankan jalan napas yang paten
distress pernapasan
c. Atur peralatan oksigenasi
3. Mendemonstrasikan batuk d. Monitor aliran oksigen
e. Pertahankan posisi pasien
efektif dan suara napas yang
f. Observasi adanya tanda-tanda hipoventilasi
bersih, tidak ada sianosis dan g. Monitor adanya kecemasan pasien terhadap oksigenasi
dispneu (mampu mengeluarkan 13. Vital Sign Monitoring (6680)
sputum, mampu bernapas
a. Monitor TD, HR dan RR
b. Catat adanya fluktuasi TD
dengan mudah, tidak ada pursed
c. Monitor VS saat pasien berbaring, duduk, berdiri.
lip) d. Auskultasi TD pada kedua lengan, bandingkan
e. Monitor suara paru
4. Tanda-tanda vital dalam rentang
f. Monitor pola pernapasan
normal g. Monitor suhu, warna dan kelembaban kulit
h. Monitor sianosis perifer
i. Monitor adanya crushing triad
j. Identifikasi penyebab dari perubahan vital sign
4. Gangguan pertukaran NOC : NIC :
gas b.d gangguan Respiratory status : Gas Exchange 1. Airway Management (3140)
aliran darah ke Respiratory status : ventilation a. Buka jalan napas menggunakan teknik lift atau jaw thrust
alveoli, alveolar Vital sign status bila perlu.
edema, alveoli- Setelah dilakukan tindakan b. Posisikan pasien untuk memaksimalkan ventilasi
perfusi keperawatan selama 3 x 45 menit c. Identifikasi pasien perlunya pemasangan alat jalan napas
 gangguan pertukaran gas klien dapat buatan.
teratasi dengan kriteria hasil : d. Lakukan fisioterapi dada bila perlu.
1. Klien mampu e. Keluarkan secret dengan batuk atau suction
mendemonstrasikan f. Auskultasi suara napas, catat adanya suara tambahan.
peningkatan ventilasi dan g. Berikan bronkodilator bila perlu
oksigenasi yang adekuat h. Atur intake cairan untuk mengoptimalkan keseimbangan.
2. Memelihara kebersihan paru- i. Monitor respirasi dan status O2
paru dan bebas dari tanda-tanda 2. Respiratory Monitoring (3350)
distress pernapasan a. Monitor rata-rata kedalaman, irama dan usaha respirasi.
3. Mendemonstrasikan batuk b. Catat pergerakan dada, amati kesimetrisan, penggunana
efektif dan suara napas yang otot tambahan, retraksi otot subklavikular dan interkostal.
bersih, tidak ada sianosis dan c. Monitor suara napas seperti dengkur
dispneu (mampu mengeluarkan d. Monitor pula pola napas bradipneu, takipneu,
sputum, mampu bernapas hiperventilasi,cheyne stoke
dengan mudah, tidak ada pursed e. Monitor otot diafragma (gerakan paradoksis)
lip) f. Auskultasi suara napas, catat area penurunan/ tidak adanya
4. Tanda-tanda vital dalam rentang ventilasi dan suara tambahan.
normal g. Tentukan kebutuhan suction dengan mengauskultasi
crackels dan ronkhi pada jalan napas.
h. Auskultasi suara paru untuk mengetashui hasil tindakan

5. Resiko syndrome NOC : NIC :

 kematian bayi Parent infant Attachment 1. Teaching : Infant Safety 0-3 Month (5645)
a. Ajarkan keluarga untuk tidak merokok di depan bayi
mendadak b.d Parenting performance
b. Ajarkan orangtua atau pengasuh menggunakan tempat
prematuritas organ Preterm infant organization
makan yang aman
Setelah dilakukan tindakan c. Ajrkan keluarga untuk tidak menggunakan kasur bulu/
keperawatan selama 2 x 24 jam tidak selimut/bantal
d. Ajarkan untuk mengubah posisi bayi terlentang saat tidur
ada resiko syndrome kematian bayi
e. Hindari penggunaan perhiasan pada bayi
mendadak dengan kriteria hasil : f. Kaji factor resiko prenatal seperti usia ibu terlalu muda
g. Amankan bayi jauh dari hewan peliharaan
1. Keluarga menjaga keamanan
2. Parent Education: Infant (5568)
atau mencegah cedera fisik anak a. Beri materi pendidikan kesehatanyang berhubungan
dari lahir hingga usia 2 tahun dengan strategi dan tindakan untuk mencegah sindrom
2. Indek usia kandungan antara 24-
kematian bayi mendadak dan dengan tindakan resusitasi
37 minggu
untuk mengatasinya.
3. RR 30-60x/menit
4. Tidak terjadi termoregulasi
5. Tidak ada perubahan warna kulit
bayi
6. Memperoleh asuhan antenatal
yang adekuat
7. Menghindari merokok saat hamil
8. Saturasi oksigen lebih dari 85%
6 Risiko cedera b.d. NOC : NIC :
1. Environmental Management (6480)
Hipoksia jaringan Risk Control
a. Sediakan lingkungan yang aman untuk pasien
Setelah dilakukan tindakan b. Identifikasikan kebutuhan keamanan pasien sesuai dengan
keperawatan selama 2 x 24 jam tidak kondisi fisik dan fungsi kognitif pasien serta riwayat
ada resiko cedera pada klien dengan penyakit terdahulu pasien
c. Menghindarkan lingkungan yang berbahaya
kriteria hasil :
d. Memasang side rail tempat tidur
1. Klien terbebas dari cedera e. Menyediakan tempat tidur yang bersih dan nyaman
f. Membatasi pengunjung
2. Keluarga mampu menjelaskan
g. Menganjurkan keluarga untuk menemani pasien
cara/metode untuk mencegah h. Mengontrol lingkungan dari kebisingan
i. Memindahkan barang –barang yang dapat membahayakan
cedera
j. Berikan penjelasan kepada keluarga tentang adanya status
3. Keluarga mampu menjelaskan
kesehatan dan penyebab penyakit
faktor resiko lingkungan/
perilaku personal
4. Keluarga mampu memodifikasi
gaya hidup untuk mencegah
cedera
5. Keluarga dapat menggunakan
fasilitas kesehatan yang ada
untuk klien
6. Keluarga mampu mengenali
perubahan status kesehatan klien
 DAFTAR PUSTAKA

Carpenito. 2007. Buku Saku Diagnosa Keperawatan Edisi 8. Jakarta: EGC.

Johnson, M., et all. 2008. Nursing Outcomes Classification (NOC) Fifth Edition.
New Jersey: Upper Saddle River.

Mansjoer,A. 2007. Kapita Selekta Kedokteran Edisi 3 Jilid II. Jakarta: Media
Aesculapius.

Manuaba, Ida Bagus Gde. 2008. Pengantar Kuliah Obstetri. Jakarta: EGC.

Mc Closkey, C.J., et all. 2008. Nursing Interventions Classification (NIC) Fifth

Edition. New Jersey: Upper Saddle River.

Nurarif, Amir Huda & Hardhi Kusuma. 2013. Aplikasi Asuhan Keperawatan
Berdasarkan Diagnosa Medis & NANDA NIC-NOC Jilid
1&2.Yogyakarta : Mediaction Publishing.

Ralph dan Rosenberg. 2006. Nursing Diagnosis: Definition and Clasification

2005-2006. Philadelphila, USA.

Sarwono, Wiknjosastro Hanifa. 2010. Pengantar Ilmu Kebidanan. Ed 3. Jakarta:

Yayasan Bina Pustaka Sarwono Prawirohardjo.

Sarwono, Wiknjosastro Hanifa. 2011. Pengantar Ilmu Kandungan. Ed 4. Jakarta:

Yayasan Bina Pustaka Sarwono Prawirohardjo

Sofian, Amru. 2012. Rustam Mochtar Sinopsis Obstetri : Obstetri Operatif,

Obstetri Sosial Ed 3 Jilid 1 & 2. Jakarta : EGC.