ENTEROBACTERIAS

Son una familia heterogénea y amplia de bacilos gram negativos que residen en el colon del
hombre sin causar enfermedad aunque con frecuencia son causantes de un número considerable
de infecciones, tanto en pacientes con inmunidad conservada como en inmunodeprimidos ya que
en el paciente hospitalizado las enterobacterias colonizan el tubo digestivo, la orofaringe, el
aparato genitourinario y la piel mientras que en el ambiente hospitalario pueden aislarse del
agua, catéteres, sondas, sueros, antisépticos, equipos de respiración mecánica, etc., nichos
ambientales con los que pueden entrar en contacto los pacientes hospitalizados y debido a su
ubicuidad dentro y fuera del cuerpo a menudo causan infecciones oportunistas, siendo causa
frecuente de infecciones nosocomiales.
Como grupo, las Enterobacterias son las responsables de una tercera parte de los aislamientos en
las bacteriemias, de dos tercios de los aislamientos en gastroenteritis, y de tres cuartas partes de
los aislamientos en infecciones del tracto urinario.
Habitualmente colonizan las diferentes mucosas, especialmente las del tracto gastrointestinal y
urinario, por lo que las infecciones suceden a partir de estas localizaciones.
Entre los factores de riesgo que se estima pueden tener influencia en la colonización y/o infección
se encuentran: la edad y la gravedad del paciente; la duración de la hospitalización y de la estancia
en la UCI, el uso cada vez mayor de técnicas diagnósticas y terapéuticas agresivas (catéteres
intravasculares, urinarios, de gastrostomía o yeyunostomía, endoscopias, la intubación
orotraqueal y la ventilación mecánica; la hemodiálisis y en general cualquier prueba o tratamiento
invasivos), la nutrición parenteral total; el desarrollo de úlceras por presión; la malnutrición; la
procedencia de una residencia asistida; el empleo de potentes inmunosupresores, las estancias
hospitalarias prolongadas, ciertas enfermedades predisponentes como enfermedades
hematológicas, neoplasias, cirrosis, insuficiencia renal crónica, diabetes y en los neonatos, el
haber nacido con bajo peso.
Son organismos gram negativos que poseen una membrana interna (citoplasmática), una cubierta
de peptidoglicano que la rodea, y una compleja membrana externa (pared celular) que comprende
la cápsula y que contiene lipopolisacáridos y porinas (canales para la penetración de antibióticos
y nutrientes). Poseen además una serie de factores de virulencia que son esenciales para la
producción de los diferentes síndromes clínicos.
Otro factor de virulencia en las enterobacterias es su capacidad de producir toxinas, que es una
característica propia de las cepas patógenas de este grupo, dentro de ellas está la hemolisina que
potencia la acción de las fimbrias, una amplia variedad de citotoxinas (entre ellas la toxina
enteropatogénica) y de enterotoxinas causantes de los diferentes síndromes diarreicos.
Las enterobacterias tienen la capacidad de adquirir rápidamente resistencia a los antibióticos.
Dicha resistencia puede estar mediada por plásmidos o ser cromosómica. La mayoría de las
enterobacterias poseen plásmidos, que son unidades de ADN extracromosómico que se
autorreplican y que transportan su propia estructura de replicación, los plásmidos R tienen un
papel fundamental en la resistencia antibiótica de las enterobacterias y aunque la
multirresistencia antibiótica de estos microorganismos es con frecuencia mediada por plásmidos,
ciertas especies de Citrobacter, Enterobacter, Proteus indol-positivo, Providencia o Serratia
poseen un gen cromosómico que codifica una Betalactamasa de Amplio Espectro, inducida por la
presencia de algunos betalactámicos.
En los últimos años un porcentaje cada vez mayor de estas bacterias, especialmente Klebsiella
spp. y Enterobacter spp. se han hecho resistentes incluso a las cefalosporinas de tercera
generación debido al desarrollo de Betalactamasas de Espectro Ampliado. Por otro lado, el
desarrollo de resistencia a quinolonas es cada vez más preocupante y está relacionado con el
consumo indiscriminado de estos antibióticos en el ámbito extrahospitalario.
Aunque la resistencia a los betalactámicos está definida por distintos mecanismos (producción de
enzimas, alteraciones de la permeabilidad, alteración de la diana y, presumiblemente, expresión
 de bombas de eliminación activa), el principal mecanismo de resistencia a betalactámicos en
Enterobacterias es el enzimático, por producción de las betalactamasas aunque debe considerarse
también que en algunos casos la resistencia obedece a la asociación de distintos mecanismos de
resistencia.
Un ejemplo de esta última situación lo constituyen las cepas de Enterobacter, Escherichia Coli y
Klebsiella Pneumoniae con sensibilidad disminuida o resistencia a carbapenemasas. En estos
casos se observa una disminución de la permeabilidad asociada a una hiperproducción de la
betalactamasa cromosómica en el primero y a una betalactamasa plasmídica de clase C en los
otros dos. Por supuesto, la adquisición de multirresistencia puede llevar a la ineficacia de la
mayoría de los antimicrobianos utilizados en la práctica clínica.
La familia Enterobacteriaceae consta de varios géneros: Escherichia, Shigella, Klebsiella,
Enterobacter, Hafnia, Serratia, Proteus, Morganella, Providencia, Salmonella, Yersinia,
Edwardsiella, Citrobacter 10

Foco de origen de la bacteriemia Bacterias gramnegativos más frecuentes

Vías urinarias Escherichia Coli, Klebsiella, Enterobacter, Serratia, Proteus

Tubo digestivo Escherichia Coli, Klebsiella, Enterobacter, Serratia, Salmonella

Vías biliares Escherichia Coli, Klebsiella, Enterobacter, Serratia

Aparato genital femenino Escherichia Coli

Aparato circulatorio Serratia, Erwinia, Enterobacter Cloacae
Piel y tejidos blandos Serratia
Aparato respiratorio Klebsiella, Enterobacter, Serratia

Las formas clínicas dependen del contexto epidemiológico en que se produce cada infección.
Fuera de las UCI y en los casos esporádicos tanto intra como extrahospitalarios, producen
fundamentalmente infecciones urinarias y de las heridas quirúrgicas.

Infecciones por Escherichia Coli

La Echerichia Coli es un comensal normal del tubo digestivo, pero puede causar infecciones en
determinadas circunstancias.
La puerta de entrada más común es la urinaria, pero no es la única que permite el acceso de este
germen a la circulación.
En presencia de hepatopatía crónica se producen una serie de anastomosis portosistémicas que
permiten su acceso a la circulación general sin pasar por el filtro hepático, lo que puede originar
una bacteriemia y facilita el desarrollo de peritonitis espontánea del cirrótico aunque la
quimioprofilaxis diaria con fluorquinolonas, después de un primer episodio, reduce de forma
sustancial las frecuentes recidivas de esta infección en la cirrosis hepática, otra vía es alcanzar el
pulmón desde la faringe, mediante microaspiraciones de secreciones. En los últimos años,
Echerichia Coli está considerada como la causa más frecuente de gastroenteritis bacteriana
asociada con los viajes a países de riesgo (diarrea del viajero).

Es el agente causal más frecuente de las infecciones desarrolladas durante la estancia hospitalaria
de los enfermos. La forma habitual de contagio es la fecal, aunque en infecciones hospitalarias
puede existir una transmisión a través de los fómites.
Los portadores sintomáticos o asintomáticos, madres y personal de las guarderías, son los que
transmiten la enfermedad en la mayoría de los casos de diarreas infantiles en estos centros.
Las infecciones más frecuentes debidas a Echerichia Coli son las urinarias, que se produce por el
paso del microorganismo a la zona periuretral y con posterioridad a la vejiga a través de la uretra,
aunque son muchos los síndromes clínicos que pueden estar causados por ella.
La Echerichia Coli es una de las etiologías más frecuentes de las infecciones de la vía biliar,
ocasionando episodios de colecistitis, colangitis o incluso abscesos hepáticos múltiples por
colonización ascendente. La existencia de litiasis en el árbol biliar o las manipulaciones previas
del mismo, por endoscopia o cirugía, son los factores de riesgo más importantes para el desarrollo
de las infecciones a dicho nivel.
Puede producir abscesos en cualquier localización. No son infrecuentes a nivel del tejido celular
subcutáneo secundarios a la infección de las heridas operatorias, a isquemia arterial de las
extremidades inferiores o a lesiones repetidas por inyecciones subcutáneas. Así mismo ocasiona
de forma excepcional un gran número de infecciones como artritis sépticas, endoftalmitis,
tiroiditis supurativa, abscesos cerebrales, endocarditis, osteomielitis, prostatitis, sinusitis y
tromboflebitis séptica.

La Echerichia Coli es uno de los microorganismos más frecuentes de bacteriemia, siendo sus focos
primarios el material protésico, en forma de catéteres endovenosos o tubos endotraqueales, o los
tractos urogenital, gastrointestinal o respiratorio.
Causas
Entre las muchas cepas de Escherichia coli (E. coli), solo unas pocas provocan diarrea. Un grupo
de E. coli, que incluye O157:H7, produce una toxina muy potente que daña el revestimiento del
intestino delgado, lo que puede causar diarrea con sangre. Contraes una infección por E. coli
cuando ingieres esta cepa de la bacteria.
A diferencia de otras bacterias que causan enfermedades, la E. coli puede provocar una infección
aunque la ingieras en pequeñas cantidades. Por esta razón, puedes enfermarte por E. coli por
comer una hamburguesa poco cocida o por tragar un poco de agua de un estanque.
Las fuentes potenciales de exposición son los alimentos y agua contaminados y el contacto
persona a persona.
Alimentos contaminados
La forma más frecuente de adquirir una infección por E. coli es comer alimentos contaminados,
tales como los siguientes:
Carne de res picada. Cuando el ganado se carnea y se procesa, la bacteria E. coli alojada en sus
intestinos puede llegar a la carne. La carne de res picada combina carne de muchos animales
diferentes, lo que aumenta el riesgo de contaminación.
Leche sin pasteurizar. La bacteria E. coli alojada en la ubre de una vaca o en el equipamiento de
ordeñe puede ingresar en la leche sin procesar.
Productos frescos. Los vertidos de las granjas ganaderas pueden contaminar los campos donde
crecen los productos frescos. Algunos vegetales, como la espinaca y la lechuga, son
particularmente vulnerables a este tipo de contaminación.
Agua contaminada
Las heces humanas y animales pueden contaminar el agua subterránea y de superficie, como
arroyos, ríos, lagos y el agua que se usa para regar los cultivos. Aunque la red pública de agua
potable usa cloro, luz ultravioleta u ozono para matar la E. coli, algunos brotes se han relacionado
con el suministro de agua municipal contaminada.
Los pozos privados son un motivo de preocupación mayor porque, por lo general, no poseen
ningún sistema desinfectante. Los suministros de aguas rurales tienen la mayor probabilidad de
estar contaminados. Algunas personas también se infectaron después de haber nadado en
estanques o lagos contaminados con heces.
Contacto personal
La bacteria E. coli puede propagarse de persona a persona con facilidad, especialmente, cuando
los adultos y niños infectados no se lavan las manos correctamente. Los miembros de la familia
de niños con infección por E. coli tienen más probabilidades de adquirirla. Los brotes también
han ocurrido entre niños que visitaron zoológicos interactivos y establos de animales en ferias del
condado.
Factores de riesgo
La Escherichia coli puede afectar a cualquier persona expuesta a la bacteria. Sin embargo, algunas
personas son más propensas que otras a manifestar problemas. Los factores de riesgo son los
siguientes:
Edad. Los niños pequeños y los adultos mayores corren un mayor riesgo de padecer una
enfermedad provocada por Escherichia coli, así como complicaciones más graves a causa de la
infección.
Sistemas inmunitarios debilitados. Las personas que tienen sistemas inmunitarios debilitados —
debido al sida, o a medicamentos para tratar el cáncer o para prevenir el rechazo de los trasplantes
de órganos— tienen más probabilidades de enfermarse por la ingestión de Escherichia coli.
Comer ciertos tipos de alimentos. Los alimentos más riesgosos son las hamburguesas mal
cocinadas; la leche, el jugo de manzana o la sidra sin pasteurizar; y los quesos blandos elaborados
con leche cruda.
Época del año. Aunque la razón no está clara, la mayoría de las infecciones por Escherichia coli
en los Estados Unidos se producen de junio a septiembre.
Disminución de los niveles de ácido estomacal. El ácido estomacal ofrece cierta protección contra
la Escherichia coli. Si tomas medicamentos para reducir los niveles de ácido estomacal, como el
esomeprazol (Nexium), el pantoprazol (Protonix), el lansoprazol (Prevacid) y el omeprazol
(Prilosec), puedes aumentar el riesgo de padecer una infección por Escherichia coli.
Complicaciones
La mayoría de los adultos se recuperan de la enfermedad de la E. coli en una semana. Algunas
personas, en particular los niños pequeños y los adultos mayores, pueden padecer una forma de
insuficiencia renal que puede poner en riesgo la vida, denominada «síndrome urémico
hemolítico».
Prevención
Conozca sus probabilidades de tener intoxicación alimentaria. Las personas con una mayor
probabilidad de tener una enfermedad transmitida por los alimentos son las mujeres
embarazadas, los recién nacidos, los niños, los adultos mayores y las personas con el sistema
inmunitario debilitado, como las personas con cáncer, diabetes o VIH/sida.
Adopte prácticas apropiadas de higiene, como lavarse bien las manos.
Lávese bien las manos después de usar el baño y cambiar pañales.
Lávese las manos antes y después de preparar o consumir alimentos.
Lávese bien las manos después de tocar los animales o sus entornos (las granjas, los zoológicos
interactivos, las ferias, incluso su propio patio).
Lávese bien las manos antes de preparar o darle el biberón o alimentos a los bebés o niños
pequeños, antes de tocar la boca de un bebé o niño pequeño y antes de tocar chupetes u otras
cosas que tengan contacto con la boca de un bebé o niño pequeño.
Mantenga limpios todos los objetos que los bebés y niños pequeños se llevan a la boca (como
chupetes y mordedores).
Si no tiene agua y jabón disponibles, use un limpiador de manos a base de alcohol que contenga
al menos 60 % de alcohol (verifíquelo en la etiqueta del producto). Estos productos con alcohol
pueden reducir rápidamente el número de microbios en las manos en algunas situaciones, pero
no deben sustituir el lavado con agua corriente y jabón.
Siga los cuatro pasos para la seguridad alimentaria cuando prepare alimentos: limpiar, separar,
cocinar y refrigerar.
Cocine bien las carnes:
Para matar microbios nocivos, cocine los bistecs de ternera y los asados a una temperatura interna
de al menos 145 °F (62.6 ˚C) y permita que reposen durante 3 minutos después de retirar la carne
de la parrilla o de la estufa.
Cocine la carne molida de res y de cerdo a una temperatura interna mínima de 160 °F (70 ˚C).
Use siempre un termómetro de alimentos para asegurarse de que la carne haya alcanzado una
temperatura interna segura porque usted no puede saber si la carne está cocida de forma segura
al mirar su color.
No cause la contaminación cruzada en las áreas donde prepara los alimentos. Lávese bien las
manos y limpie los mesones, las tablas de cortar y los utensilios después de que hayan estado en
contacto con carnes crudas.
Evite consumir leche cruda y productos lácteos y jugos no pasteurizados*
(como sidra fresca de manzanas).
No trague agua al nadar y al jugar en lagos, estanques, arroyos, piscinas y piscinas para niños en
los patios

Alimentos riesgosos
Cocina las hamburguesas hasta que alcancen los 160 °F (70 °C). Las hamburguesas deben estar
bien cocidas, sin que se vea ninguna parte rosada en la carne. Pero el color no es un indicador
confiable para saber si la carne terminó de cocinarse o no. La carne, en especial si se cocina a la
parrilla, puede tomar un color marrón antes de que esté cocida por completo.
Por eso es importante usar un termómetro para carnes a fin de asegurarte de que la carne alcanzó,
por lo menos, los 160 °F (70 °C) en la parte más gruesa.
Bebe leche, jugos y sidra pasteurizados. Todos los jugos en caja o en botella que se conservan a
temperatura ambiente probablemente están pasteurizados, incluso si la etiqueta no lo dice.
Lava los alimentos crudos con cuidado. Lavar los alimentos no necesariamente eliminará la
E. coli, en especial, si se trata de verduras de hoja, las cuales proporcionan muchos lugares para
que las bacterias se adhieran. Un enjuague minucioso puede eliminar la suciedad y reducir la
cantidad de bacterias que puedan estar adheridas al alimento.
Evita la contaminación cruzada
Lava los utensilios. Usa agua caliente y jabón para lavar los cuchillos, las mesadas y las tablas para
cortar, antes y después de que entren en contacto con los alimentos frescos o la carne cruda.
Mantén separados los alimentos crudos. Esto comprende usar distintas tablas para cortar para la
carne cruda y los alimentos crudos, como las verduras y las frutas. Nunca pongas las
hamburguesas cocidas en el mismo plato que usaste cuando estaban crudas.
Lávate las manos. Lávate las manos después de preparar o comer la comida, de ir al baño o de
cambiar los pañales. Asegúrate de que los niños también se laven las manos antes de comer,
después de ir al baño y después de tocar animales.

Aunque la mayoría de los tipos de E. coli son inofensivos, algunos pueden hacer que usted se
enferme. Aprenda sobre E. coli y lo que puede hacer para reducir su riesgo de infección.
¿Qué es la Escherichia coli?
La Escherichia coli * (abreviado como E. coli) es una bacteria presente en el medioambiente, los
alimentos y en los intestinos de las personas y los animales.
La mayoría de los tipos de E. coli son inofensivos y además son parte importante de un intestino
sano en los seres humanos. Sin embargo, algunos tipos de E. coli pueden causar diarrea,
infecciones del tracto urinario, enfermedades respiratorias, infecciones del torrente sanguíneo y
otras enfermedades. Los tipos de E. coli que pueden causar enfermedades pueden transmitirse a
través del agua o de los alimentos contaminados, o a través del contacto con animales o personas.
¿Qué son las bacterias E. coli productoras de la toxina de Shiga?
Algunos tipos de bacterias E. coli causan enfermedades cuando producen una toxina llamada
toxina de Shiga. Las bacterias que producen estas toxinas se llaman E. coli productoras de la
toxina de Shiga (STEC por su abreviación en inglés).
Los CDC estiman que las infecciones por STEC causan 265 000 enfermedades, 3600
hospitalizaciones y 30 muertes en los Estados Unidos cada año.
¿Quién contrae infecciones por STEC?
Las personas de cualquier edad se pueden enfermar por STEC. Los niños menores de 5 años y los
adultos mayores tienen más probabilidades de enfermarse gravemente y de presentar una
complicación potencialmente mortal llamada síndrome urémico hemolítico (SUH) que otras
personas. Sin embargo, aun los niños y los adultos sanos de cualquier edad pueden enfermarse
gravemente.
¿Cuáles son los síntomas de las infecciones por STEC?
Los síntomas de las infecciones por STEC varían para cada persona, pero con frecuencia incluyen
cólicos estomacales fuertes, diarrea (generalmente con sangre) y vómitos. Si hay fiebre, por lo
general es menos de 101 ˚F. La mayoría de las personas mejoran dentro de los 5 a 7 días. Algunas
infecciones pueden ser muy leves, pero otras pueden ser mortales.

INFECCIONES PRODUCIDAS POR KLEBSIELLA:

El género Klebsiella está formado por un grupo de bacterias con dos especies que producen
enfermedades en el hombre la pneumoniae y la oxytoca las cuales colonizan el tracto
gastrointestinal del hombre y son responsables de infecciones de las vías urinarias, respiratorias
y síndrome de sepsis.
La mayoría de estas infecciones son nosocomiales y generalmente se observan en pacientes
debilitados por enfermedades crónicas. La transmisión de paciente a paciente por medio del
contacto con el personal sanitario es el principal mecanismo de diseminación de estas epidemias.
Los factores de virulencia de Klebsiella son la cápsula, presente en todas sus especies, que es capaz
de evitar la fagocitosis y la migración de los leucocitos al área de la infección y la endotoxina propia
de las bacterias gram negativas y se diferencia de Enterobacter y de Serratia por ser inmóviles.
La neumonía lobar es una manifestación clínica típica de la infección por Klebsiella Pneumoniae,
se observa con más frecuencia en personas con alteraciones de los mecanismos defensivos
respiratorios como alcohólicos, diabéticos o bronquíticos crónicos, más frecuente en varones
mayores de 40 años y el mecanismo patogénico es la microaspiración de contenido faríngeo
colonizado por el germen.
La enfermedad es de inicio agudo y muy grave con fiebre, escalofríos, grave afectación del estado
general, tos productiva y dolor en punta de costado. El esputo, pegajoso y difícil de expectorar,
puede ser marrón oscuro o sanguinolento. A nivel pulmonar se produce una necrosis tisular
responsable de la expectoración característica, pudiendo evolucionar a la cavitación, a la
formación de abscesos y al desarrollo de empiema y adherencias pleurales. En ocasiones, las
secreciones son tan espesas que obstruyen los bronquios y producen atelectasias. Afecta
predominantemente al lóbulo superior derecho. En la radiografía de tórax se observa una
condensación lobar con aumento del volumen del parénquima pulmonar afectado y
abombamiento de la cisura. La mortalidad en esta afección puede ser elevada.

La Klebsiella Pneumoniae puede ocasionar hasta un 10% de las infecciones urinarias,

fundamentalmente en pacientes con obstrucción de las vías urinarias, diabético o con
antecedentes de antibioterapia previa no activa frente a este microorganismo.
Es además el segundo agente causante de bacteriemia nosocomial dentro de los bacilos gram
negativos después de Echerichia Coli. Los focos de origen más comunes son el tracto urinario, las
vías respiratorias inferiores, el tracto biliar, las infecciones de las heridas operatorias y los
catéteres intravasculares.
Es un microorganismo que se aísla a menudo en infecciones de heridas quirúrgicas, infecciones
de vías biliares, peritonitis, infecciones otorrinolaringológicas, meningitis relacionadas con
sistemas de derivación neuroquirúrgicas, abscesos intraabdominales, entre otras.
El tratamiento actual de las infecciones debidas a Klebsiella es problemático ya que estas especies
cada vez son más resistentes a muchos de los antibióticos usados de forma más habitual. Aunque
un gran número de cepas continúan siendo sensibles a los aminoglucósidos, la aparición de cepas
de Klebsiella productoras de betalactamasas de espectro ampliado ha hecho que cada vez sea más
corriente el desarrollo de resistencias de esta bacteria, no sólo a las cefalosporinas de primera y
segunda generación, sino incluso a cefalosporinas de tercera generación. Un buen número de
cepas son capaces también de mostrar resistencia a quinolonas. Las combinaciones de
betalactámicos (amoxicilina, piperazilina) con inhibidores de betalactamasas (ácido clavulánico,
tazobactam) conservan en general su actividad frente a la mayoría de las cepas de Klebsiella, al
igual que los carbapenems.

De contagio por medio hospitalario, esta cepa mutante demostró una resistencia contra todos los
antibióticos conocidos. Ya siendo motivo de consideración, generó una mayor inquietud luego de
que una mujer falleciera en Estados Unidos tras ser infectada. La Organización Mundial de la
Salud (OMS) la define como una bacteria intestinal común que se extendió a todas las regiones
del mundo

La OMS detalla que puede producir infecciones nosocomiales, como las neumonías, las
septicemias o las infecciones de los recién nacidos y los pacientes ingresados en unidades de
cuidados intensivos. El ente destacó además que "representa un peligro inmenso" y que, de no
seguir una línea de prevención, el planeta podría entrar en una "era post-antibiótica en la que las
infecciones corrientes podrían empezar a matar".

Klebsiella pneumoniae es un bacilo Gram negativo que habita en el intestino del hombre como
parte de su microbiota; sin embargo, Klebsiella pneumoniae tipo KPC es un clon especial,
productor de una enzima betalactamasa que hidroliza la mayoría de los antibióticos
betalactámicos.
De esta manera, Klebsiella pneumoniae es uno de los principales agentes de infecciones
intrahospitalarias, tales como septicemia, infecciones del aparato respiratorio y vías urinarias. Su
manejo clínico se complica cuando están producidas por cepas resistentes, tema que es un
problema mundial, al cual Chile no está ajeno.

El patógeno puede causar neumonía o bien atacar el hígado, tras entrar al torrente sanguíneo, e
ingresa al cuerpo por distintas vías: a través de una eventual contaminación de los equipos de
ventilación asistida, por la infección de catéteres e incluso por el contacto con superficies
contaminadas en camas, utensilios o los guantes no bien esterilizados del propio personal de salud

INFECCIONES PRODUCIDAS POR CITROBACTER

El género Citrobacter es un grupo de bacilos Gram negativos aerobios que se encuentran
frecuentemente en el agua, el suelo, la comida, vegetación y como flora saprófita en el tracto
intestinal de muchos animales además del hombre. Se trata de microorganismos ubicuos que son
causa frecuente de infecciones importantes, especialmente en huéspedes inmunodeprimidos. Es
uno de los patógenos más importantes en unidades de cuidados neonatales hospitalarios. En los
seres humanos producen, por ejemplo, infecciones urinarias, meningitis neonatal y abscesos
cerebrales. Destruyen las microvellosidades, formando lesiones muy características denominadas
de adherencia y eliminación.
Nombre científico: Citrobacter, Clasificación superior: Enterobacterias, Género: Citrobacter;
Werkman and Gillen, 1932, Familia: Enterobacteriaceae, Clase: Gammaproteobacteria

El género Citrobacter tiene tres especies, C. amalonaticus, C. diversus y C. freundii y producen

casi de forma exclusiva infecciones hospitalarias. Las neumonías y las infecciones del tracto
urinario son las localizaciones más frecuentes aunque en neonatos se han relacionado con
meningitis y abscesos cerebrales. Se han descrito casos de endocarditis y bacteriemia
nosocomiales en pacientes con importantes enfermedades de base o en el postoperatorio
inmediato.
La resistencia a diversos antibióticos es habitual en las especies de Citrobacter, por lo que es usual
que la elección del tratamiento se base en los estudios de sensibilidad antimicrobiana.

freundii produce H2S de ahí que pueda confundirse con Salmonella. El tracto urinario es el lugar
de origen más frecuente de los cultivos de Citrobacter, a menudo asociado a un catéter insertado.
Estas bacterias también pueden cultivarse a partir de las vías respiratorias, un hallazgo que
representa con más frecuencia colonización que infección sintomática. Además, las cepas de
Citrobacter están implicadas en infecciones intraabdominales, infecciones de tejidos blandos y
osteomielitis. C.diversus ha provocado frecuentes brotes nosocomiales de meningitis neonatal.
Las cepas de C. freundii tienen genes ampC inducibles que codifican la resistencia a la ampicilina
y cefalosporinas de primera generación.

SERRATIA MARCESCENS
Es un bacilo Gram negativo de la Familia Enterobacteriaceae que puede encontrarse en la flora
intestinal del hombre y animales, en el ambiente y en reservorios pobres en nutrientes como el
agua potable, cañerías y llaves, así como también en insumos hospitalarios como jabones,
antisépticos, etc.
Su adquisición es mayoritariamente nosocomial, especialmente en unidades de cuidados
intensivos, siendo secreciones respiratorias, heridas y orina, sitios frecuentes de colonización.
Existen reportes de brotes epidémicos de S. marcescens que señalan como potenciales fuentes de
transmisión los equipos de ventilación mecánica, desinfectantes, jabones y manos, otorgándose
un rol fundamental en su origen al quiebre de la técnica aséptica, la reducción en la frecuencia en
el lavado de manos y el incumplimiento de las normas destinadas al control de infecciones
nosocomiales.
Clínicamente, las bacteremias por S. marcescens se presentan con mayor frecuencia en pacientes
con enfermedades de base como diabetes, neoplasias e insuficiencia renal crónica.
Las especies más importantes en medicina humana son Serratia marcescens, Serratia liquefaciens
y Serratia rubidea.

Los miembros de este género producen un pigmento rojo característico, la prodigiosina, y puede
ser distinguidas de los otros miembros de la familia Enterobacteriaceae por su única producción
de tres enzimas: DNasa, lipasa, y gelatinasa.

Las principales puertas de entrada de este microorganismo son la urinaria, respiratoria y vascular.
La mortalidad asociada a este agente oscila entre 25 y 32%.
La Serratia marcescens es un bacilo Gram negativo, anaerobio facultativo, oxidasa negativo,
perteneciente a la familia enterobacteriacea. Crece abundantemente en Agar chocolate, Agar
sangre, Agar MacConkey, produce colonias que pueden ser pigmentadas, ya que genera un
pigmento rojo llamado prodigiosina.
Debido a los crecientes informes de su resistencia antimicrobiana, esta bacteria ha recibido
atención considerable y se ha declarado como un patógeno importante.
En cuanto al tratamiento quimioterapéutico, las cefalosporina de tercera generación, los
aminoglucósidos y las quinolonas serían los antibióticos de elección en el tratamiento de la
infección por Serratia.
Serratia marcescens puede provocar conjuntivitis, queratitis e infecciones en heridas, riñones y
vías urinarias, así como infecciones respiratorias, meningitis y endocarditis. Esta bacteria afecta
especialmente a pacientes hospitalizados y a pacientes que tienen la inmunidad disminuida por
enfermedades sistémicas o tratamientos médicos inmunosupresores.

La Serratia, a diferencia de la mayor parte de las Enterobacterias que colonizan el tracto

gastrointestinal, es un comensal de los tractos respiratorios y urinario de pacientes adultos
hospitalizados mientras que en neonatos coloniza de forma habitual el tracto digestivo, no es un
patógeno primario por lo que se comporta como un microorganismo oportunista que produce
infecciones de adquisición intrahospitalaria en forma de bacteriemias, neumonías e infecciones
urinarias, de la herida operatoria o cutáneas. La transmisión cruzada entre pacientes está
ocasionada por el contacto de las manos del personal sanitario. La instrumentación respiratoria,
vascular o urinaria es el principal factor de riesgo de las infecciones por Serratia.

Neumonía por Serratia.

De igual manera que con Enterobacter, se han descrito brotes epidémicos de infecciones
bacteriémicas relacionadas con el uso de soluciones intravenosas contaminadas o la
contaminación de otras soluciones, como los líquidos de limpieza de instrumentación médica. En
los usuarios de drogas por vía parenteral se producen endocarditis y osteomielitis y se han
observado casos de artritis séptica en pacientes con antecedentes de inyecciones intraarticulares
con finalidad diagnóstica o terapéutica.
Las especies de Serratia desarrollan con facilidad resistencia frente a numerosos antibióticos, por
lo que pueden llegar a constituir un grave problema terapéutico en algunos hospitales. En general
las cefalosporinas de tercera generación y los aminoglucósidos, especialmente la amikacina, son
activos frente a esta bacteria y la asociación de una cefalosporina de tercera o cuarta generación
más un aminoglucósido parece ser la terapéutica de elección en la mayoría de pacientes. Las
nuevas quinolonas fluoradas tienen una buena actividad frente a Serratia y constituyen una
terapia alternativa.

Aunque pueden producir infecciones de diversas localizaciones de forma aislada, son frecuentes
los brotes epidémicos nosocomiales, siendo la propagación de estos a través de las manos del
personal del hospital o de la administración de fluidos intravenosos contaminados. Las
infecciones más comunes son las infecciones de heridas quirúrgicas, las del tracto respiratorio,
las urinarias y las bacteriemias relacionadas con los catéteres intravenosos. Se han descrito casos
esporádicos de endocarditis en pacientes con prótesis valvulares y de meningitis secundarias a
procedimientos neuroquirúrgicos. No son excepcionales las infecciones de las quemaduras
extensas. Los pacientes diabéticos o aquellos con granulocitopenia son muy susceptibles para
presentar infecciones por este germen.

ENTEROBACTER

Enterobacter. Es un tipo de bacteria que forma parte de la familia de las Enterobacteriaceas.

Es un bacilo (bacteria de forma alargada).Algunas pueden causar infecciones urinarias y

nosocomiales (infecciones que se contraen en un establecimiento de salud). Son de fácil cultivo,
son oxidasa negativo (excepto Plesiomonas, que es oxidasa positivo), es decir, carecen de la
enzima citocromo oxidasa. Son capaces de reducir nitrato en nitrito. Son anaeróbicos facultativos.
Son fermentadores de carbohidratos en condiciones anaeróbicas con o sin la producción de gas
(en especial glucosa y lactosa), y oxidadores de una amplia gama de substratos en condiciones
aeróbicas. Muchos géneros tienen un flagelo que sirve para desplazarse, aunque algunos géneros
no son móviles.

Hábitad; Podemos encontrarla en las materias fecales, las aguas residuales o sucias y los
productos lácteos. Su hábitat privilegiado es el intestino humano y animal.

Enfermedades que causan: Gastroenteristis aguda. Infecciones hospitalarias, Infecciones de

las vias urinarias, Infeccion por una herida.

El Enterobacter cloacae es una bacteria que pertenece al género Enterobacter, de la familia de

las Enterobacteriaceae. Es un bacilo Gram negativo Oxidasa negativo y Catalasa positivo presente
(como microbiota local) en el aparato digestivo humano.
Se han descrito casos de infecciones del tracto urinario, de herida quirúrgica e incluso
bacteriemia. No obstante, lo más frecuente son infecciones nosocomiales en pacientes
inmunocomprometidos.
Diagnóstico
El género Enterobacter, así como las demás enterobacterias, son fermentadoras de la glucosa.
Estos fermentan la lactosa por lo tanto se observan como colonias rosadas en Agar McConkey,
son lisinas negativos, es decir, no descarboxilan ni desaminan la Lisina;son Ornitina
descarboxilasa positivos y fermentan la Arginina y el Sorbitol.
Resistencia Antimicrobiana
Resistencia de familia
Como regla general todas las enterobacterias presentan, debido a su baja permeabilidad de su
membrana externa, resistencia a penicilina, oxazoil penicilina, (Oxacilina, cloxacilina, etc.),
clindamicina, lincomicinas, glicopéptidos (vancomicina y teicoplanina), y macrólidos.
Resistencia de género
Este género junto con Citrobacter freundii, Morganella morganii y Providencia spp producen
una Betalactamasa cromosómica que le confiere a los aislamientos una resistencia natural
característica. Se trata de la enzima del tipo AMP-C. En las cepas salvajes se expresa de manera
inducible.
Por lo tanto debido a este tipo de betalactamasa los Enterobacter presentan resistencia innata a
Aminopenicilinas, Cefalosporinas de primera y segunda generación pero su espectro de acción no
abarca a cefalosporinas de tercera y cuarta generación, a menos que este presente mecanismos de
resistencias, que son adquiridos, llamados Betalactamasa de espectro extendido(el más común) y
desrrepresión del AMP-C(menos frecuente) presentándose aún así sensible a la familia de los
Carbapenem.
Tratamiento
El tratamiento en cualquier tipo de infección siempre va en gran dependencia de los resultados
del antibiograma.
Generalmente el tratamiento hacia este género de bacterias incluyen Cefalosporinas de tercera
generación como Ceftriaxona, Ceftazidima, etc. aunque puede incurrir en fallas terapéuticas. Lo
más recomendable seria Cefalosporinas de cuarta generación como Cefepime , Aminoglucosidos
o Quinolonas, En este tipo de bacteria no se debe de aplicar Carbapenemes como primera opción
terapéutica. Se recomienda hacer siempre un antibiograma, dado que se conoce la aparición de
múltiples resistencias a estos tipos de anitibióticos.
 SALMONELLA

Salmonella (castellanizado «salmonela»1) es un género bacteriano perteneciente a la familia

Enterobacteriaceae constituido por bacilos gramnegativos intracelulares anaerobios facultativos
con flagelos peritricos. Constituye un grupo importante de patógenos para animales y humanos.
Está compuesto por dos especies: S. enterica y S. bongori de las cuales la S. enterica representa la
especie de mayor patogenicidad.2345

Salmonella enterica es la especie tipo y se divide en seis subespecies6 que incluye sobre 2.500
serotipos.

No desarrollan cápsula (excepto el serotipo Typhi7) ni esporas. Son bacterias móviles que
producen ácido sulfhídrico (H2S). Emplean glucosa por poseer una enzima especializada, pero no
lactosa, y no producen ureasa ni tienen metabolismo fermentativo.

Es un agente productor de zoonosis de distribución universal. Se transmite por contacto directo

o contaminación cruzada durante la manipulación, en el hogar.

Algunas salmonelas son comunes en la piel de tortugas y de muchos reptiles, por lo que se deben
tomar precauciones cuando se manipula este tipo de mascotas a la vez con alimentos.

El hábitat natural de estas especies normalmente es en los intestinos de cualquier tipo de animal
homeotermo (incluidos humanos).

La mayoría de los brotes gastrointestinales por Salmonella se han asociado con algunos productos
avícolas como son el huevo y el pollo y, con menos frecuencia, con alimentos contaminados por
manipulación.

El género Salmonella pertenece a la familia Enterobac-teriaceae y está constituido por bacterias

gramnegativas, intracelulares facultativas, que se han agrupado en las especies S. enterica y S.
bongori. Sin embargo, el potencial patogénico está representado por S. enterica y por sus más de
2.600 serotipos descritos hasta la fecha.

ACINETOBACTER

Acinetobacter es un género de bacterias Gram-negativas que pertenece al filo Proteobacteria. Las

especies de Acinetobacter son bacilos estrictamente aerobios no fermentadores, no móviles,
oxidasa-negativos que se presentan en pares al microscopio. Se distribuyen ampliamente en la
naturaleza, son importantes en el suelo y contribuyen a su mineralización.

Acinetobacter es también una importante fuente de infección en los hospitales para los pacientes
debilitados.1 Son capaces de sobrevivir en diversas superficies (tanto húmedas como secas) en el
ámbito hospitalario. Ocasionalmente son aislados de los productos alimenticios y algunas cepas
son capaces de sobrevivir sobre diversos equipos médicos e incluso sobre la piel humana sana.

Muchas cepas de A. baumannii son multiresistentes a antibióticos, contenidos en su pequeño

genoma, aislando islas de ADN extraño (significa transmisión genética desde otros organismos)
y de otros materiales citoplasmáticos y genéticos; todo motiva su mayor virulencia.2
Acinetobacter no tiene flagelos; su nombre en griego significa 'sin motilidad'.
Los Acinetobacter son bacilos aerobios gramnegativos que pertenecen a la familia Neisseriaceae.
Son ubicuos, pueden sobrevivir en superficies secas durante hasta un mes y suelen ser portados
en la piel por los trabajadores de la salud, lo que eleva las probabilidades de que los pacientes sean
colonizados y de que se contaminen los equipos médicos. Hay muchas especies de Acinetobacter;
todas pueden causar enfermedades en el ser humano, pero el A. baumannii (AB) es responsable
del 80% de las infecciones.

El género Acinetobacter comprende 17 especies validadas y 14 sin validar (genómicas).2 Algunas

especies no validadas tienen denominaciones populares, mientras que otras tienen varias
distintas lo que causa confusión. Todavía es bastante limitado el conocimiento de la biología y
ecología de las acinetobacterias a nivel de especies, debido a la dificultad de su diferenciación.
Aunque se han empleado métodos fenotípicos para la identificación de las especies, se espera
que los métodos basados en secuenciacón de nucleótidos sean el método estándar de
identificación en el futuro.

Enfermedades causadas por Acinetobacter

  Infecciones respiratorias: Por lo general, las infecciones por AB se producen en pacientes
críticos internados. Las infecciones adquiridas en la comunidad (sobre todo neumonía)
son más frecuentes en climas tropicales. La tasa de mortalidad asociada con la infección
por AB oscila entre el 19 y el 54%.

El sitio más común de infección es el sistema respiratorio. Acinetobacter coloniza fácilmente los
orificios de traqueostomía y puede causar bronquiolitis y traqueobronquitis extrahospitalarias en
niños sanos, y traqueobronquitis en adultos inmunocomprometidos. Las neumonías
intrahospitalarias por Acinetobacter suelen ser multilobulares y complicadas. La bacteriemia
secundaria y el shock séptico se asocian con un mal pronóstico.

Las especies de Acinetobacter también pueden causar infecciones supurativas (p. ej., abscesos) en
muchos órganos y aparatos, como los pulmones, el tracto urinario, la piel y los tejidos blandos;
puede producirse una bacteriemia.

En raras ocasiones, estos microorganismos causan meningitis (en especial después de

procedimientos neuroquirúrgicos), celulitis o flebitis en pacientes con catéteres intravenosos;
infecciones oculares; endocarditis en válvulas naturales o protésicas; osteomielitis; artritis séptica
o abscesos pancreáticos y hepáticos.

Es difícil determinar la importancia del aislamiento de estas especies en muestras clínicas, como
secreciones respiratorias de pacientes intubados o muestras de heridas abiertas, porque a
menudo refleja una colonización.

Factores de riesgo
Tipo de infección Factores de riesgo.
Intrahospitalaria Colonización fecal por Acinetobacter
Permanencia en UCI
Dispositivos implantados
Tiempo de permanencia en el hospital
Respiración asistida
Nutrición parenteral
Infección previa
Cirugía
Tratamiento con antibióticos de amplio espectro
Heridas
Extrahospitalaria Alcoholismo
Tabaquismo
Enfermedad pulmonar crónica
Diabetes mellitus
Residencia en un país en desarrollo, en una región tropical
Resistente a múltiples Exposición a pacientes colonizados o infectados
fármacos Procedimientos invasivos
Respiración asistida, en especial si es prolongada
Internación prolongada (especialmente en UCI)
Transfusión de productos sanguíneos
Uso de antibióticos de amplio espectro (cefalosporinas de tercera
generación, carbapenémicos, fluoroquinolonas)
Resistencia a antibióticos

Recientemente, han aparecido AB resistentes a múltiples fármacos, especialmente en UCI, en

pacientes inmunosuprimidos, pacientes con trastornos subyacentes graves y pacientes tratados
con antibióticos de amplio espectro después de un procedimiento invasivo. Su diseminación en
las UCI se ha atribuido a la colonización de los trabajadores sanitarios, la contaminación de los
equipos de uso común y la contaminación de las soluciones de nutrición parenteral.

Tratamiento

En pacientes con celulitis o flebitis asociadas con un cuerpo extraño (un catéter, una sutura), suele
ser suficiente la extracción de este elemento más cuidados locales. La traqueobronquitis después
de una intubación endotraqueal puede resolver con el lavado pulmonar solamente. Los pacientes
con infecciones más extensas deben tratarse con antibióticos y desbridamiento de ser necesario.

El AB ha tenido desde siempre una resistencia intrínseca a muchos antimicrobianos. Las cepas
multirresistentes se definen como aquellas resistentes a 3 clases o más de antibióticos; algunas
cepas son resistentes a todos ellos. Antes de disponer de los resultados de las pruebas de
susceptibilidad, las posibles opciones iniciales incluyen un carbapenem (p. ej., meropenem,
imipenem, doripenem), colistina, o una fluoroquinolona más un aminoglucósido, rifampicina, o
ambos. El sulbactam (un inhibidor de las beta-lactamasas) tiene actividad bactericida intrínseca
contra muchas cepas de AB multirresistente. La tigeciclina, un antibiótico de la familia de
glicilciclinas, también es eficaz; sin embargo, se han informado actividades muy bajas y la
aparición de resistencia durante la terapia. La minociclina tiene actividad in vitro.

Las infecciones leves a moderadas pueden mejorar con una monoterapia. Las infecciones de
heridas traumáticas pueden tratarse con minociclina. Los cuadros más graves se tratan con
terapias combinadas, generalmente imipenem o ampicilina/sulbactam más un aminoglucósido.

 Las infecciones por A. baumannii (AB) representan el 80% de las infecciones, y tienden a
producirse en pacientes críticos internados.
 El sitio más común de infección es el sistema respiratorio, pero las especies de
Acinetobacter también pueden causar infecciones supurativas en cualquier sistema de
órganos.
 El AB multirresistente se ha convertido en un problema; administrar un tratamiento con
múltiples fármacos basándose en las pruebas de susceptibilidad.

¿Cómo se transmite A. baumannii en el medio hospitalario?

A. baumannii se encuentra ampliamente distribuido en la naturaleza; al mismo tiempo forma

parte de la flora normal de la piel humana y es capaz de colonizar transitoriamente el tracto
respiratorio superior, sin que sea considerado patógeno para las personas sanas. Se
encuentra en el medio hospitalario y se le implica cada vez con mayor frecuencia como
importante patógeno nosocomial, especialmente en enfermos inmunodeprimidos y en
pacientes de las unidades de cuidados intensivos.
B. Acinetobacter se desarrolla a partir de numerosas fuentes humanas, incluida la piel, el
esputo, la orina, las heces y secreciones vaginales. Es el microorganismo gramnegativo que
con mayor frecuencia el personal hospitalario porta en la piel de forma persistente. Hasta
el 25% de los adultos sanos de la comunidad presentan colonización cutánea y el 7% de los
 adultos y lactantes presentan colonización faríngea transitoria3. Asimismo, coloniza los
tubos de traqueostomía de los pacientes internados

El interés de A. baumannii como patógeno nosocomial cada vez es mayor; sin embargo, poco se
sabe acerca del reservorio natural y de su modo de transmisión. Algunas cepas pueden sobrevivir
en el ambiente hospitalario durante años debido a su resistencia a los antibióticos o a la
supervivencia en ambientes secos inanimados, como el equipo médico reutilizable, almohadas,
sábanas y otros componentes de las camas de los hospitales, guantes, etc. De igual modo se han
aislado en la piel de individuos sanos, del personal sanitario, etc..

La resistencia a las condiciones de sequedad puede promover la transmisibilidad de un brote, por

lo que se puede sospechar del ambiente seco como reservorio de Acinetobacter, especialmente
cuando aparecen brotes prolongados. Asimismo, algunos estudios hacen referencia al reservorio
humano como la principal fuente originaria de brotes hospitalarios. Este microorganismo se ha
aislado de la piel, del tracto respiratorio y gastrointestinal.

Patogenia A pesar que Acinetobacter spp., es considerado como un agente de baja

patogenicidad, ciertas características le permiten aumentar la virulencia de cepas involucradas en
infecciones.

La patogenia de A. baumannii está relacionada con: a) su facultad de adherirse a superficies y

células epiteliales humanas, utilizando sus fimbrias; b) sus cadenas de lipopolisacáridos, pese a
no conocer el potencial endotóxico del lipopolisacárido de la pared bacteriana en humanos; c) la
presencia de lípido A en la membrana celular externa; d) desarrollo de una biopelícula ("biofilm")
sobre las superficies y células humanas; e) su capacidad para sobrevivir en medios con limitada
concentración de zinc dentro del hospedero; f) su virtud de desarrollarse en un pH ácido y a bajas
temperaturas que le permite incrementar su habilidad para invadir tejidos desvitalizados; f) su
prolongada viabilidad bajo condiciones de sequedad; g) la producción de bacteriocina que
incrementa su sobrevida; h) la presencia de un polisacárido capsular formado por L-ramnosa, D-
glucosa, D-ácido glucurónico y D-manosa, que vuelve a la cepa más hidrofílica, disminuyendo su
adherencia a hidrocarbonos y ayuda a la bacteria a evadir la fagocitosis, aunque la hidrofobicidad
puede ser mayor en cepas de Acinetobacter aisladas de catéteres o aparatos traqueales; i) su
cápsula que inhibe la fagocitos; j) la producción de enzimas que pueden dañar tejidos lipídicos,
como el butirato y caprilato esterasas, leucin aryl amidasa, gelatinasa y lipasa; k) la producción
de sideróforos: l) la producción de aerobactinas y proteínas de la membrana externa dependientes
de hierro, por algunas cepas de A. baumannii que le permiten vivir en el cuerpo humano; m) su
potencial para adquirir material genético de su entorno para incrementar su sobrevivencia y
desarrollar un gran repertorio de mecanismos de resistencia antimicrobiana.

Tratamiento

Por el amplio rango de mecanismos de resistencia, la elección del tratamiento empírico debe
basarse de acuerdo a la epidemiología local y en el riesgo que tiene el paciente para adquirir una
cepa resistente. Antes de iniciar la terapia, debemos considerar que Acinetobacter puede colonizar
la piel, faringe, vía digestiva, uretra, conjuntiva y vagina. Por ello, primero tenemos la obligación
de considerar, si la cepa aislada en el cultivo se trata de una infección invasiva o solo se trata de
una colonización, evitando el sobre uso de antibióticos. Acinetobacter MDR se define como la
resistencia a carbapenémicos o resistencia a tres clases de antimicrobianos100 y pan-resistencia
cuando incluye a polimixinas.
Antibióticos ß-lactámicos: cuando Acinetobacter es susceptible, los ß-lactámicos constituyen
el tratamiento de elección por su efecto bactericida y amplia distribución en todo el organismo.
Estas cepas susceptibles deben ser tratadas con cefalos-porinas de tercera o cuarta generación
como la cefotaxime, ceftriaxone o cefepime, porque la presencia de ß-lactamasas intrínsecas
inactivan las penicilinas, cefalosporinas de primera y segunda generación.

Carbapenémicos: el imipenem y meropenem constituyen el tratamiento de elección para las

infecciones severas por A. baumannii. Si bien, en un inicio aproximadamente el 90% de los
aislamientos eran sensibles a carbepenémicos, en los últimos años la susceptibilidad a imipenem
a disminuido en Latinoamérica (60.6%) en relación a Europa (85.9%) y Norte América
(88.6%).106 La resistencia de A. baumannii a carbapenémicos se produce por varios mecanismos
potenciales, incluyendo plásmidos o carbapenemasas codificadas cromosómicamente -en
especial- ß-lactamasas clase D (OXA-23, OXA-24 u OXA-58), metalo-ß-lactamasas (ß-lactamasas
clase B), bombas de expulsión, alteración en las proteínas fijadoras de penicilina, modificación de
cationes o pérdida de proteínas de la membrana externa (porinas).107-108 Más de uno de estos
mecanismos de resistencia pueden estar presentes en la misma cepa, confiriéndole un alto nivel
de resistencia.

Inhibidores de ß-Lactamasas: El sulbactam posee actividad antimicrobiana intrínseca contra

A.baumannii y es el inhibidor de ß-lactamasas más activo.109 La combinación de sulbactam con
ampicilina, cefoperazona o penicilinas antipseudomonas no incrementa la actividad
antimicrobiana contra A. baumannii. La emergencia de cepas de Acinetobacter resistente a
carbepenémicos, permitió que los inhibidores de ß-lactamasas surjan como una opción
terapéutica. El sulbactam combinado con ampicilina es efectivo para tratar infecciones invasivas
como la neumonía, bacteriemia y meningitis.

Aminoglucósidos: Estos antimicrobianos poseen una acción moderada contra A. baumannii.

En todo el mundo la sensibilidad de Acinetobacter spp. a amikacina es aproximadamente del 60%.
Esta actividad es menor en las cepas de A. baumannii MDR en comparación con las que no MDR.
Si bien las pruebas de sensibilidad muestran cepas de Acinetobacter sensible a aminoglucósidos,
su empleo está limitado por su deficiente penetración al tejido pulmonar y sistema nervioso
central.

Tigeciclina y minociclina. La minociclina, doxiciclina y en menor escala la tetraciclina han

demostrado alto porcentaje de actividad antimicrobiana contra A. baumannii. La tigeciclina es
una glicilciclina, derivado semisintético de la minociclina y bacteriostático para A.baumannii.
Tiene la capacidad de evadir a la mayoría de los mecanismos de resistencia de las tetraciclinas. La
tigeciclina combinada con otros antibióticos ha sido empleada con éxito en el tratamiento de
Acinetobacter resistente a carbapenémicos. Sin embargo, su volumen de distribución y baja
concentración sérica, evita su empleo en la bacteriemia, habiéndose informado el desarrollo de
resistencia durante el tratamiento. La minociclina y derivados de la tetraciclina muestran
actividad "in vitro" contra Acinetobacter resistente a carbapenémicos y combinadas con colistina
poseen actividad bactericida.

Polimixinas: Son polipéptidos catiónicos que interactúan con el lipopolisacárido de la bacteria

gram-negativa. Han demostrado tener actividad bactericida contra A. baumannii y la resistencia
contra estos agentes permanece baja incluyendo, cepas MDR y resistentes a carbepenémicos.
Disponemos de dos agentes en este grupo de antimicrobianos: la colistina y polimixina B. Con
frecuencia son utilizadas en el tratamiento de infecciones por Acinetobacter resistente a
carbapenémicos. Las polimixinas han sido empleadas en el tratamiento de la meningitis
nosocomial causada por A. baumannii MDR. Su efectividad clínica solo se alcanza con tratamiento
endovenoso. Debido a su inadecuada penetración de la barrera hematoencefálica, colistina ha sido
administrada por vía intraventricular o intratecal más colistina endovenosa.

Los informes clínicos de pacientes infectados por A.baumannii resistente a polimixinas son
escasos. Sin embargo, su mayor empleo en pacientes críticamente enfermos puede conducir a la
emergencia de resistencia. La aparición de resistencia se relaciona con el uso previo de colistina
que incrementaría la emergencia de resistencia durante la terapia. La resistencia innata a colistina
es común en ciertas especies de Acinetobacter como el A.junii. En áreas con alta prevalencia de
Acinetobacter resistente a carbapenémicos y sulbactam, las polimixinas deben ser consideradas
como un componente de la terapia empírica en infecciones severas.

Fluoroquinolonas. Poseen moderada actividad antimicrobiana contra A.baumannii, su

sensibilidad global a ciprofloxacina es de 44%. Sin embargo, la actividad de fluoroquinolonas
contra cepas MDR o resistentes a imipenem es baja.

Tratamiento combinado. El conocimiento de las infecciones por A.baumannii es sustentado por

estudios realizados "in vitro" o animales. Aunque varias de las combinaciones utilizando colistina,
rifampicina, carbapenémicos, sulbactam, minociclina y tigeciclina demostraron resultados
promisorios en el laboratorio, la correlación con la evolución clínica está ausente por la falta de
estudios controlados apropiados. El tratamiento endovenoso de polimixinas más otros
antimicrobianos, como rifampicina para infecciones nosocomiales por A. baumannii MDR
produce una favorable respuesta clínica. Sin embargo un estudio multicéntrico aleatorizado en
pacientes infectados con A.baumannii MDR tratados con colistina o colistina más rifampicina
demostró, que si bien la erradicación microbiológica fue más rápida con el esquema combinado
no hubo diferencias en la mortalidad y tiempo de hospitalización. Este estudio sugiere que la
adición de rifampicina a la colistina cuando tratamos infecciones por Acinetobacter MDR, no está
justificada de forma rutinaria y más bien nos muestra la importancia de contar con un estudio
aleatorizado que determine si la terapia combinada es más beneficiosa. El uso de colistina en
aerosol más colistina endovenosa u otros agentes antimicrobianos en neumonía por A.baumannii
MDR brindan una respuesta clínica favorable. Por los esquemas de tratamiento limitados, el
clínico debe optimizar el uso de los antimicrobianos disponibles, usando infusiones prolongadas
de antibióticos ß-lactámicos para cepas con sensibilidad intermedia e instilación local de colistina
cuando la vía endovenosa proporciona bajas concentraciones tisulares en el sitio de infección. Las
infusiones intermitentes de antibióticos ß-lactámicos, incrementan el tiempo de concentración de
la droga por encima de la MIC. La infusión continua permite alcanzar niveles valle altos de ß-
lactámicos, que quizá permitan una mejor evolución de las infecciones por Acinetobacter menos
sensible.159 Existe ciertos resultados contradictorios por la ausencia de grupos de control, sobre
la seguridad y efectividad de la colistina para tratar infecciones por Acinetobacter resistente a
carbepenémicos.160-162 La administración de colistina por vía intratecal es efectiva para el
tratamiento de infección en el sistema nervioso central por Acinetobacter resistente.163 La
colistina en aerosol es segura y posiblemente eficaz para tratar la neumonía causada por
Acinetobacter resistente.164-166 Nuevas y prometedoras combinaciones de colistina con
antibióticos activos contra Gram-positivos como los glucopéptidos o lipopéptidos han sido
estudiados "in vitro" y en vivo.

Finalmente, un triple esquema con colistina, un lipopéptido o glucopéptido y otro agente activo
contra A. baumannii MDR como tigeciclina o carbepenémicos deben ser investigados en la
práctica clínica. Sin embargo, se necesitan futuras investigaciones que proporcionen datos
clínicos evidentes para apoyar estas combinaciones.167
Prevención

Entre las estrategias para evitar la resistencia antimicrobiana, se destaca la prevención de las
infecciones asociadas con el personal de salud, optimización del diagnóstico, tratamiento de las
infecciones considerando la adecuada elección, dosis y duración del tratamiento antimicrobiano,
prevención de la transmisión cruzada de patógenos resistentes. El control de la resistencia
antimicrobiana requiere el apoyo de la microbiología clínica, un programa activo de prevención
de infecciones y un efectivo proceso de intercambio de información entre los microbiólogos,
epidemiólogos y médicos.

Por la habilidad que posee Acinetobacter para sobrevivir durante semanas en condiciones de
sequedad, es esencial la desinfección rutinaria del equipo médico y superficies que fueron tocadas
por el personal de salud para prevenir la transmisión al paciente susceptible (ver tabla 2).
 PSEUDOMONAS AERUGINOSA

Pseudomonas aeruginosa es una especie de bacterias Gram-negativas, aeróbicas, con motilidad

unipolar. Es un patógeno oportunista en humanos y también en plantas.

Como otras Pseudomonas, P. aeruginosa secreta una variedad de pigmentos como piocianina
(azul verdoso), fluoresceína (amarillo verdoso fluorescente) y piorrubina (rojo pardo). King,
Ward, & Raney desarrollaron Pseudomonas Agar P (también conocido como "medio King A") para
mejorar la producción de piocianina y piorrubina; y Pseudomonas Agar F (también conocido
como "medio King B") para la fluoresceína.3

P. aeruginosa es a menudo identificada, de modo preliminar, por su apariencia perlada y olor a

uvas in vitro. La identificación clínica definitiva de P. aeruginosa frecuentemente incluye, tanto
identificar la producción de piocianina y fluoresceína como determinar su habilidad de crecer a
42 °C. P. aeruginosa es capaz de crecer en combustibles como queroseno o gasóleo, ya que es un
microorganismo capaz de nutrirse a partir de hidrocarburos, causando estragos de corrosión
microbiana, y creando una gelatina oscura que a veces se identifica inadecuadamente con un alga

Etimológicamente, 'pseudomonas' significa 'falsa unidad', del griego pseudo, que significa 'falso',
y monas, que significa unidad simple. El nombre fue usado inicialmente en la historia de la
microbiología como sinónimo de gérmenes. Aeruginosa , el nombre latino para el cardenillo u
"óxido de cobre", describe el pigmento azul verdoso bacteriano visto en los cultivos de laboratorio
de P. aeruginosa. La biosíntesis de piocianina es regulada por mecanismos homeostáticos, como
en una biopelícula asociada con la colonización de P. aeruginosa en los pulmones de los pacientes
con fibrosis quística

HÁBITAT Ampliamente distribuido en naturaleza (suelo, agua, plantas y los animales).

Seencuentra también en soluciones para lentes de contacto. Puede desarrollar en equipos
médicos (catéter), infecciones intrahospitalarias.

El género Pseudomonas prácticamente se encuentra distribuido en todas partes, por ejemplo en

agua, suelos, vegetación, gasolina, objetos inanimados, en humanos, animales, etc.

Trasmisión: Por aire, el agua contaminada es buena fuente, es posible transmitir la bacteria,
por medio de gotitas de saliva, en hospitales (nosocomios) en especial en aquellos que no cuenten
con proceso de sanitización adecuado de áreas, equipos, médicos, enfermeras y/o personal que
este en contacto con el paciente enfermo. El periodo de incubación oscila entre las 24h y 72h.

EPIDEMIOLOGÍA Patógeno oportunista Resistentes a muchos antibióticos. Aislamiento en

hospital motivo de preocupación. Complicación de cuadros sépticos. Se encuentra en agua y
suelo y vegetación, grifos, fregaderos.

Infecciones causadas por P. aeuroginosa.

Esta bacteria tiene un gran arsenal de factores de virulencia por lo que su patogenicidad es alta,
este microorganismo causa muchos tipos de infecciones, sobre todo en pacientes
inmunocomprometidos y pacientes en nosocomios (hospitales), mencionare las infecciones más
comunes.
*Infección de ojos. Principalmente queratitis (infección en la cornea), la bacteria se introduce
en el ojo por medio de alguna herida, como por ejemplo la causada por un lente de contacto.

*Infección auditiva. Es una infección que se da en la zona exterior del oído, generalmente se
adquiere después de nadar debido a que residuos de agua quedan depositados en los pliegues
exteriores del oído.

*Pulmonía. Generalmente es una enfermedad nosocomial (adquirida en el hospital), aumenta

el riesgo cuando recibe el paciente respiración artificial por medio de tubos, este tipo de infección
tiene un alta mortalidad.

*Infección del sistema urinario. Al igual que la pulmonía las infecciones del sistema urinario
suelen ser adquiridas en el nosocomio, y se relacionan con intervenciones quirúrgicas.

*Septicemia (presencia de bacterias en la sangre). Se puede adquirir debido a una herida

gangrenosa o una lesión cutánea que implique nodulos (estructuras que filtran desechos de la
sangre).

*Infección en quemaduras. Estas infecciones son muy comunes debido a que la piel quemada
pierde su función de barrera y la bacteria encuentra una entrada de fácil acceso hacia el paciente
y la producción de biopelicula aumenta la virulencia de las cepas de Pseudomonas causando
infecciones graves que en ocasiones comprometen tejidos blandos del paciente.

*Infección de Pseudomonas en conjunto con fibrosis quistica. Cuando la bacteria se

posiciona en los pulmones de los pacientes que padecen fibrosis quistica, es dificil erradicarla
debido a que las cepas tienden a formar capas gruesas de biopelicula lo cual agrava la infección,
en caso de que el paciente tenga en una etapa avanzada el padecimiento de la fibrosis quistica, las
infecciones por Pseudomonas suelen ser de muy alta mortalidad.

Pseudomonas putida: El hábitat de esta bacteria comúnmente es el suelo y zonas acuosas, no

es común encontrarlo en pacientes en hospitales, sin embargo si hay casos reportados en
particular en USA, Japón, Francia e Italia, Según Molina y su grupo de investigación mencionan
que las infecciones están relacionadas con introducción de catéteres o agujas. Las cepas suelen
ser resistentes a Betalactamicos. Las infecciones que causa son muy similares a las que produce
P. aeruginosa al igual que os tratamientos para combatirla y su prevención

P. fluorescens: Es menos comun que cause infecciones comparandola con P. aeruginosa y P.

putida, sin embargo si llega haber casos clinicos donde P. fluorescens muestra una gran actividad
hemolitica en las infecciones causado principlamnete por factores de virulencia como las
fosfolipasas.
Infecciones Sistémicas O Generalizadas Infecciones articulares y óseas (drogadictos, o
paciente con infección pélvica) Endocarditis (drogadictos, válvulas cardiacas prostéticas)
Infecciones de piel y tejidos blandos.

Exámenes De Laboratorio Clínico Muestras clínicas: secreciones Examen directo al Gram.

Cultivo: Agar sangre y Agar McC Antibiograma.
Cultivos Laboratorio Clínico• Agar sangre•Agar MacConkey•Pigmentos azules overde
brillante•Fermentan glucosaRESPLANDORMETALICO Reporte: se aisla Pseudomona sp.
Transmisión Inadecuado procesamiento de equipos contaminados en el lavado. El agua
Contacto persona-persona (las manos de los trabajadores de la salud).

Prevención Y Control Prevenir contaminación de los equipos estériles (terapia respiratorio y

diálisis). Contaminación cruzada con personal sanitario.

Tratamiento o P. aeruginosa es naturalm. resistente a gran cantidad de familias de

antibióticos. (Penicilinas, ceftriaxona, cefotaxima). o Tratamiento acorde a antibiogramas: 
aminoglicosidos (gentamicina, amikacina, tobramicina);  quinolonas (ciprofloxacino,
levofloxacino)  cefalosporinas (ceftazidima, cefepima, cefpiroma)  ureidopenicilinas
(piperacilina, ticarcilina)  carbapenem (meropenem, imipenem)  polimixinas (polimixina B,
colistina)  monobactamos (aztreonam).

STAPHYLOCOCCUS

Staphylococcus (del griego σταφυλή, staphylḗ, "racimo de uvas" y κόκκος, kókkos, "gránula") es
un género de bacterias estafilococáceas de la clase Cocci. Comprende microorganismos que están
presentes en la mucosa y en la piel de los humanos y de otros mamíferos y aves, incluyendo a 35
especies y 17 subespecies, muchas de las cuales se encuentran en los humanos. Las especies que
se asocian con más frecuencia a las enfermedades en humanos son Staphylococcus aureus (el
miembro más virulento y conocido del género), Staphylococcus epidermidis, Staphylococcus
saprophyticus, Staphylococcus capitis y Staphylococcus haemolyticus.

Muchas personas sanas generalmente tienen estafilococos en la piel, la nariz u otras áreas del
cuerpo. La mayoría de las veces, el microbio no causa una infección ni síntomas. Esto se denomina
ser colonizado con estafilococos. Estas personas se conocen como portadores y pueden propagar
el estafilococo a otros. Algunas personas colonizadas por el estafilococo contraen una infección
estafilocócica real que las hace enfermar.

La mayoría de los estafilococos se propagan por el contacto de piel a piel. También se pueden
propagar cuando usted toca algo que los contiene, como ropa o una toalla. Los estafilococos
pueden ingresar a través de una ruptura en la piel, como cortaduras, raspaduras o granos. Por lo
general, la infección es menor y permanece en la piel. Sin embargo, ésta puede propagarse a mayor
profundidad y afectar la sangre, los huesos o las articulaciones. Órganos como los pulmones, el
corazón o el cerebro también pueden verse afectados. Los casos graves pueden ser mortales.

Los estafilococos crecen fácilmente sobre casi todos los medios bacteriológicos, en cultivos
pueden aparecer rápidamente generando así ser tratadas con antibióticos por el cual sería
eliminada su crecimiento es mejor en el medio sal manitol y agar sangre. Es un coco anaerobio
facultativo, esto significa que puede crecer tanto en condiciones con oxígeno como carente de éste.
Su mayor velocidad de crecimiento es a 5 - 25 °C; pero también se puede ver en activa fisión
binaria entre 30 y 27 °C. Además, producen catalasa, lo que los diferencia de los estreptococos.
Tiene importancia médica principalmente el S. aureus, y en humanos además de éste, el S.
saprophyticus y el S. epidermidis.Esta bacteria puede causar daños en diferentes organismos del
cuerpo si no se da el tratamiento necesario para combatirla.

La colonización por S. aureus se da preferentemente en:

 Personas con diabetes tipo 1

 Usuarios de drogas intravenosas
  Pacientes con hemodialisis
 Pacientes quirúrgicos
 Personas con SIDA

Staphylococcus aureus (pronunciación: /ˌstafiloˈkokus ˈawrews/), conocido como

estafilococo áureo o estafilococo dorado, es una bacteria anaerobia facultativa, grampositiva,
productora de coagulasa, catalasa, inmóvil y no esporulada que se encuentra ampliamente
distribuida por todo el mundo, estimándose que una de cada tres personas se hallan colonizadas,
aunque no infectadas, por ella.

En la actualidad, este microorganismo se encuentra como el principal causante de las infecciones

nosocomiales. Esta situación se ve favorecida por el hecho de que esta especie habita tanto en las
mucosas como en la piel de los seres humanos, lo que permite que a través de las heridas
quirúrgicas pueda penetrar en el torrente sanguíneo del paciente por medio del contacto directo
o indirecto con el personal sanitario, con un objeto contaminado o incluso con otro paciente.

Staphylococcus aureus es uno de los microorganismos que se aísla con mayor frecuencia en las
infecciones nosocomiales y comunitarias y presenta una patogenicidad variable que le permite
causar desde infecciones banales hasta infecciones con compromiso vital (endocarditis,
septicemias, meningitis). Cuando Staphylococcus aureus se hace resistente a la meticilina se
denomina S. aureus resistente a la meticilina, conocido con las siglas SARM o MRSA.

La meticilina es un antibiótico betalactámico de espectro reducido del grupo de las penicilinas. La

penicilina sigue siendo el tratamiento de elección de las infecciones por S. aureus sensible a este
fármaco. Sin embargo, al poco tiempo de la introducción de la penicilina, el microorganismo se
defendía del antibiótico con la producción de una enzima betalactamasa que lo hidrolizaba y lo
hacía inefectivo. Aunque inicialmente este tipo de resistencia solo sucedía esporádicamente,
rápidamente se propagó.

Las infecciones por Staphylococcus aureus meticilino resistente (SAMR) ocurren clásicamente en
individuos con factores relacionados a los servicios de salud (cirugía previa, hospitalización,
cateterismo endovenoso, usuario de diálisis, etc.). Sin embargo desde los 90s se empezaron a
describir infecciones por SAMR en grupos de personas sin los factores clásicos arriba
mencionados empezándose a reconocer como infecciones de SAMR adquiridos en la comunidad
(AC) para diferenciarlo de aquellos adquiridos en el hospital (AH). Estas primeras observaciones
fueron hechas en grupos de niños, hombres que tenían sexo con hombres, equipos de jugadores,
internos de cárceles, entre otros. Posteriormente, la presentación de esta infección se volvió más
frecuente en algunos países desarrollados. Moran et al. describieron una prevalencia casi del 60%
de SAMR en infecciones de piel y partes blandas en las salas de emergencia en varios hospitales
de USA en el 2004.

En la actualidad no hay un consenso para definir SAMRAC pero la mayoría de autores ha utilizado
la definición promovida por los Centros de Control de Enfermedades de E.E. U.U. (CDC por sus
siglas en inglés), que la define como la identificación de SAMR en un paciente con signos de
infección que viene de la comunidad o que está hospitalizado menos de 48 horas sin historia
previa de colonización o infección por SAMR, sin antecedente de hospitalización o internamiento
en una casa de reposo en el último año, sin historia de diálisis, cirugía, portador de catéter
permanente o instrumentos médicos que atraviesen la piel. Si bien las infecciones por SAMR-AC
y -AH tienen en común que son resistentes a la meticilina, presentan diferencias tanto clínicas,
fenotípicas, y moleculares, así como de manejo, las cuales revisaremos a continuación.
S. aureus forma parte de la flora normal de la piel, su principal reservorio lo constituyen las fosas
nasales anteriores representando un factor de riesgo muy importante de infecciones
nosocomiales. El mecanismo de transmisión más importante de esta bacteria es por contacto
directo, las manos son un factor importante en la transmisión de este microorganismo desde piel
y mucosas a los pacientes, los cuales podrían encontrarse inmunodeprimidos4.

El cuadro clínico causado por S. aureus se caracteriza por lesiones en la piel y tejidos blandos
(infección de heridas quirúrgicas y no quirúrgicas, abscesos, celulitis, impétigo ampollar,
foliculitis y forunculosis). También causa enfermedades sistémicas (endocarditis, empiema,
neumonía, artritis séptica, osteomielitis, bacteriemias e infecciones quirúrgicas con prótesis
articulares y óseas). Las toxinas que presenta este microorganismo son causantes del síndrome
de la piel escaldada, síndrome tóxico alimentario y el síndrome del Shock Tóxico.

Staphylococcus epidermidis es una especie bacteriana del género Staphylococcus,

consistente en cocos grampositivos arreglados en grupos. Es coagulasa-negativa, termonucleasa-
negativo aunque a veces varia, y se presenta frecuentemente en la piel de humanos y de animales
y en membranas mucosas. Es sensible al antibiótico novobiocina; distinguiéndola de otros
organismos comunes de coagulasa negativa como S. saprophyticus.

Debido a la contaminación, S. epidermidis es probablemente la más común especie hallada en

análisis de laboratorio.

El tratamiento para esta bacteria puede complicarse por el problema creciente de resistencia a los
antibióticos como es el caso del S. aureus resistente a meticilina (SARM), comprometiendo aún
más el estado de salud de los pacientes hospitalizados que adquirieron esta infección nosocomial

Las cepas habituales de Staphylococcus aureus son resistentes a la penicilina, dejando como los
antibióticos más eficaces para combatirlos a los aminoglucósidos, la oxacilina o la nafcilina.3
Además de la administración del tratamiento antimicrobiano correspondiente, puede ser
conveniente, en función del caso, la eliminación de puertas de entradas como catéteres venosos
permanentes o drenajes quirúrgicos.
PRESENCIA DE BIOFILM O BIOPELÍCULA
Los biofilms se definen como comunidades
de microorganismos que crecen embebidos
en una matriz de polisacáridos y adheridos a
una superficie inerte o un tejido vivo. Su
composición es variable en función del sist
ema en estudio y su principal componente
es el agua que puede representar hasta el 97 % del contenido total.
11,18
La etapa inicial del proceso de formación del biofilm es la adherencia sobre la
superficie. En algunas bacterias gramnegativas, tales como
Pseudomonas aeruginosa
,
Vibrio cholerae
,
Escherichia coli
,
Salmonella enteritidis
, se ha observado que los
flagelos, las fimbrias de ti
po I, IV y los curli son importantes para la etapa de
adherencia primaria. Las propiedades de mo
vilidad ayudan a las bacterias a alcanzar
la superficie y contrarrestar las repulsiones hidrofóbicas. Sin embargo, aunque la
movilidad ayuda al proceso no es un requisito esencial, pues muchas bacterias
grampositivas inmóviles, como los estafilo
cocos, estreptococos y micobacterias son
capaces de formar biofilm. Una vez que la
bacteria se ha adherido a la superficie,
comienza a multiplicarse y se forma una
microcolonia rápidamente. En una etapa
posterior, la bacteria segrega un exopolisacárido que constituye la matriz del biofilm y
forma unas estructuras en forma de red donde se observan canales.
18
Por otra parte,
la presencia de calcio y magnesio contribu
yen a adherencia de las bacterias en el
biofilm y hace que sea más difícil la desinfección.
11
Todas las superficies dentro de un sistema de
tratamiento

RESISTENCIA BLEE
La aparición de los antibióticos
betalactámicos de espectro extendido (piperacilina, ceftazidima, cefotaxima, aztreonam) en los
años 80 conllevó a la emergencia de una nueva clase de enzimas; las betalactamasas de espectro
extendido (BLEE). Estas enzimas constituyen el principal mecanismo de resistencia en
enterobacterias, entre las cuales Klebsiella
pneumoniae
y
Escherichia
coli
l
as
producen con mayor frecuencia
,
y
e
n
menor
proporción
,
son producidas por
bacilos gramnegativos
no fermentadores de la glucosa
(
1
)
.
Las
BLEE son enzimas
capa
ces de inactivar, además de penicilinas y
cefalosporinas de
primera y segunda generación, a las oximino
-
cefalosporinas y al aztr
eonam, pero no a los
carbapeneme
s ni a las cefamicinas y son inhibidas por el ácido
clavulánico
. La aparición de
estas enzimas
se asocia al uso excesivo de cefalosporinas de amplio espectro y aztreonam
.
E
stán codificada
s por
plásmidos qu
e
con frecuencia contienen
otros genes de resistencia
para distintos antimicrobianos, como aminoglucósidos,
tetraciclinas y cotrimoxazol. Además,
por razones poco conocidas, las cepas BLEE (+) son más frecuentemente resistentes a
quinolonas que las cepas no productoras de BLEE
(
2
)
.
La producción de BLEE se presenta con mayor frecuencia en cepas hospitalarias, de
bido a
que los pacientes internados
se exponen a peri
odos prolongados de internación y pueden
adquirir
por contacto con el ambiente
una
cantidad
considerable de bacterias resistentes,
por lo que comúnmente
estos pacientes
desarrollan infecciones por bacterias de mayor
resistencia.
Las
BLEE se encuentra
n
entre los mecanismos de resistencia de mayor
relevancia clíni
ca.
Estas enzimas representan una amenaza para el equipo de salud debido a
que agotan prácticamente la totalida
d de las alternativas terapéuticas, incrementando la
morbimortalidad de los pacientes, aumentando los costos y el período de internación
.
S
e ha
reportado
,
sin embargo
,
un aumento en la producción de BLEE
en aislamientos de la
comunidad
(
3
)
.
E
l diagnóstico
y reconocimiento de estas enzimas
es de mucha utilidad,
pues permite
un
uso
eficaz de la antibioticoterapia
.
L
a detección de BLEE
se r
e
aliza ta
nto por métodos
moleculares
como fenotípicos, entre estos últimos
están los del doble disco y
del disco
combinado,
métodos de bajo costo
yd
e fácil realización, por lo que
se ha
n
recomendado
para la detección
rutinaria en
el laboratorio clínico
(
4,5
)
.
En Paraguay
, se
ha repor
tado
que la CTX M2 es la
BLEE más
frecuente en muestras
provenientes de
hospitales pú
blicos
(
6
)
. Sin embargo no se conoce
la situació
n de los
aislados comunitarios
, por lo que el objetivo de este trabajo fue determinar
en el
Laboratorio San
Roque, donde se procesan mayoritariamente
muestras ambulatorias
,
la
frecuencia de
aislamientos de enterobacterias productoras de BLEE
,
durante los mese
s de
agosto a noviembre de
2012
, a partir de muestras
clí
nicas de pacientes que acuden
a dicho
laboratorio
.

Introducción
La resistencia a los antibióticos constituye un problema serio de salud pública en el mundo el cual
se ha agudizado durante los últimos años, especialmente en los países subdesarrollados donde
carecen de políticas apropiadas para la utilización de estos fármacos, contribuyendo a su uso
indiscriminado y por consiguiente a la aparición de cepas bacterianas multiresistentes a los
antibióticos. Las cepas bacterianas resistentes son altamente transmisibles y se diseminan
rápidamente debido a la infraestructura ineficiente en salud pública y las prácticas de control
erradas de las infecciones.
De hecho, uno de los grupos de antibióticos mayormente utilizados en la actualidad y con gran
significancia clínica es el llamado grupo de los -lactámicos, los cuales incluyen las Penicilinas,
Cefalosporinas, Cefamicinas, Carbapenems y Monobactámicos, entre otros, los cuales son
ampliamente utilizados para el tratamiento de diversas infecciones bacterianas, debido a su baja
toxicidad y su amplio espectro de acción (4, 5, 6).
No obstante, los microorganismos son capaces de desarrollar enzimas inactivantes que se
caracterizan por conferir resistencia a estos antibióticos. Una de esas enzimas, es la -lactamasa
de Espectro Extendido (BLEE), que le confiere resistencia a los -lactámicos, siendo inhibidas
por el acido clavulánico u otros inhibidores como el tazobactan y el sulbactam. Las BLEE clásicas
derivan de las -lactamasas con actividad fundamentalmente penicilinasa, y debido a
mutaciones en su centro activo, han extendido su efecto hidrolítico a las cefalosporinas de
espectro extendido y a los monobactámicos.
La aparición de bacterias productoras de BLEE tiene importantes repercusiones clínicas y
terapéuticas: a) la mayoría de los aislamientos tienen codificada la resistencia en plásmidos que
pueden ser transmitidos a otros microorganismos; b) son causantes de brotes; c) aumentan la
morbimortalidad nosocomial; y d) limitan las opciones terapeuticas, incrementándose el uso de
antibióticos costosos como el imipenem.
Se ha demostrado que las infecciones causadas por un microorganismo productor de BLEE
representa un riesgo elevado de falla en el tratamiento con un antibiótico -lactámico de espectro
extendido; por lo tanto, se recomienda que cualquier microorganismo BLEE positivo, de acuerdo
a los lineamientos descritos por el Control and Laboratory Standard Institute (CLSI), sea
reportado como resistente a todos estos antibióticos (Cefalosporinas de primera, segunda, tercera
y cuarta generación), independientemente de que resulten sensibles in vitro (4).
En Venezuela, como en el resto del mundo la resistencia a los antimicrobianos plantea una
amenaza grave y cada vez mayor para la salud pública. Dentro de la familia Enterobacteriaceae:
Escherichia coli, Klebsiella pneumoniae y Enterobacter cloacae han logrado porcentajes de
resistencia significantes para los -lactámicos a excepción de imipenem y meropenen,
cefoperazone sulbactam, cefepime y piperacilina tazobactam (7).
Los únicos
lactámicos que mantienen actividad frente a las enterobacterias productoras de estas enzimas
son, además de las cefamicidas, como la cefoxitina, las combinaciones de -lactámicos con
inhibidores de -lactamasas y las carbapenems. La utilidad de las cefamicidas para el
tratamiento de las infecciones por enterobacterias productoras de BLEE es limitada debido al
frecuente desarrollo de resistencia por pérdida de expresión de las porinas a través de las cuales
penetra el antibiótico a la célula bacteriana. La amoxacilina / acido clavulánico es una buena
opción para el tratamiento de las infecciones urinarias por Escherichia coli y Klebsiella
pneumoniae productoras de BLEE, siempre y cuando sean sensibles, ya que es frecuente la
resistencia a esta combinación por producción simultánea de otras -lactamasas, alteraciones de
permeabilidad o, en menor medida, la hiperproducción de la propia BLEE. Las especies de
enterobacterias productoras de -lactamasa cromosómica AmpC (Enterobacter cloacae,
Citrobacter freundii, Serratia marcescens, etc.) son intrínsecamente resistentes a la cefoxitina y a
la amoxacilina / acido clavulánico, con lo cual la única opción entre los -lactámicos para el
tratamiento de las cepas productoras de BLEE sería, además de las carbapenems, la piperacilina
tazobactam.
En cuanto al uso de antibióticos no -lactámicos para el tratamiento de las infecciones por
enterobacterias productoras de BLEE, es preciso tener en cuenta la frecuente coexistencia de otros
determinantes genéticos que confieren resistencia a otros antimicrobianos, como los
aminoglicósidos o el cotrimoxazol. En muchos casos la resistencia se transfiere conjuntamente
con el gen responsable de la BLEE en el mismo transposón, integrón o plásmidos.
En lo que respecta al uso de fluoroquinolonas, se debe resaltar que la frecuencia de resistencia a
estos compuestos ha alcanzado ya niveles preocupantes, especialmente en Escherichia coli. En
general, se observa una asociación significativa entre la producción de BLEE y la resistencia a
estos antibióticos, especialmente en cepas de Escherichia coli causantes de infección urinaria en
la comunidad. Puesto que la resistencia a fluoroquinolonas en enterobacterias depende casi
exclusivamente de mutaciones en genes cromosómicos, la asociación no se debe a la transferencia
conjunta de ambos mecanismos de resistencia sino, probablemente, a la selección de cepas con
ambos mecanismos de resistencia por el frecuente uso de
Lactámicos y fluoroquinolonas en un mismo contexto terapéutico.
Es por lo tanto frecuente enfrentarse a un patrón de multirresistencia asociado a la producción de
BLEE en Enterobacteriaceae que facilita la detección de estos microorganismos, pero que limita
enormemente las opciones terapéuticas.
El presente estudio tiene como objetivo determinar la frecuencia de enterobacterias productoras
de lactamasas de espectro extendido aisladas de hemocultivos en el Centro de Referencia
Bacteriológica del Servicio Autónomo Hospital Universitario de Maracaibo-Venezuela (CRB-
SAHUM)
ENTEROBACTERIAS RESISTENTES A CARBAPENEMASAS

Terapia antimicrobiana contra las BLEE: Alternativas

Inhibidores de b-lactamasas: Existen recomendaciones diversas en cuanto al reporte de
susceptibilidad a piperacilina/tazobactam ampicilina/sulbactam y amoxicilina/ácido clavulánico.
Hay comunicaciones de tratamiento exitoso de infecciones causadas por bacterias productoras de
BLEE pero la susceptibilidad in vivo puede ser enzima-específica. Así, BLEE derivadas de TEM
son más susceptibles a piperacilina/tazobactam que las derivadas de SHV. Su actividad esta
influenciada por el efecto inoculo, regímenes de administración del fármaco y el aumento de cepas
con mutaciones en porinas.
Existe una limitada experiencia clínica para tratamiento de infecciones serias. Estos agentes
podrían ser considerados como alternativa terapéutica.
Quinolonas: Alternativas atractiva de tratamiento pero ya se reporta un aumento de asociación
entre BLEE y resistencia a quinolonas, que es usualmente cromosomal. Han sido documentada la
resistencia plasmidial con b-lactamasas tipo Amp C, sumado a una alteración en porinas.
Aminoglucósidos: Merece consideraciones similares a quinolonas.
Las BLEE no tienen efecto intrínseco en su actividad, pero la resistencia a aminoglucósidos puede
co-transferirse con BLEE a través de plasmidios. Los aminoglucósidos no son una alternativa
terapéutica apropiada como monoterapia.
Cefamicinas: Cefamicinas (cefoxitina y cefotetan) son estructuralmente más estables a la
hidrólisis por BLEE, muchas bacterias son susceptibles in vitro. La información de tratamiento
de infecciones graves con cefamicinas es muy limitada y hay reportes de fracaso clínico debidos a
la emergencia de resistencia intratratamiento por el desarrollo de mutación en porinas.
Se ha observado un aumento de cepas que expresan múltiples ß-lactamasas Amp C que originan
resistencia a este grupo.
Oximino ß-lactámicos: El dilema de cefepime. Cefepime es activo contra muchas cepas
productoras de BLEE, particularmente de enzimas derivadas de SHV. Sin embargo, la
susceptibilidad disminuye con el aumento del inoculo en test de susceptibilidad in vitro y en
modelos in vivo. Este es el llamado efecto inoculo: aumento en 8 veces la CIM con mayor inóculo
bacteriano; ha sido observado en cefepime y cefotaxima, es menos importante en carbapenems, y
de trascendencia intermedia en piperacilina/tazobactam.
Existe un reporte nacional de 75 cepas de K. pneumoniae productoras de BLEE 2,6% resistente,
y 12 cepas de E. coli 25% resistente.
El resultado clínico es bueno cuando el sitio de infección es urinario (alcanza mayores
concentraciones locales) ¿Está indicado en infecciones severas?
Mantiene mejor actividad que piperacilina/tazobactam (en un análisis farmococinético-
farmacodinámico). Se ha conocido de fallas clínicas en reportes bacteriológicos que lo informaban
como sensible (bacteriemia por K. pneumoniae).
No debe indicarse como primera línea en infecciones graves por bacterias productoras de BLEE,
y si se usa, la dosis debe ser mayor o igual a 2 grs cada 12 hrs y en combinación con otro agente
activo (aminoglucósidos o fluoroquinolonas).
Carbapenems: Representan la terapia de elección en bacterias productoras de BLEE (imipenem-
meropenem). Son resistentes a la hidrólisis y tienen excelente actividad in vitro. Diversos estudios
clínicos avalan su uso; Meyer et al exhiben una mejor sobrevida los pacientes tratados con
imipenem durante un brote de K. pneumoniae productora de BLEE. Se ha descrito mecanismos
de resistencia por carbapenemasas mediadas por plasmidios, metalo ß-lactamasas y proteasas de
espectro extendido; afortunadamente son infrecuentes. Resistencia debido a alteraciones en las
porinas ha sido observada en cepas de K. pneumoniae. Debe tenerse especial precaución en la
prescripción de carbapenems por la aparición de Acinetobacter spp resistente,
Stenotrophomonas maltophilia o Pseudomonas spp.
Nuevas alternativas terapéuticas: Ertapenem y faropenem tienen excelente actividad contra
bacterias productoras de BLEE (K. pneumoniae, E. coli, etc) y cefalosporinasas Amp C. Tienen la
ventaja farmacocinética de una vida media larga que permite indicar una dosis diaria.
Conclusiones