INCIDÊNCIA 8 a 12 anos; Acidentes com bicicletas, skates, em playgrounds ou acidentes esportivos; Meninos; Incisivo Central Superior (80%), seguido pelo Incisivo Lateral Superior e pelos Incisivos Centrais e Laterais Inferiores. HISTÓRIA DO ACIDENTE E EXAME CLÍNICO Quando, Como e Onde ocorreu o acidente? Quando = Tempo; Como = Ajudará a localizar injúrias específicas; Onde = Local; Algum tipo de tratamento já foi realizado? Queixa Principal – Nortear o Exame; Exames Neurológico, Externo, dos Tecidos Moles Intraorais, dos Tecidos Duros e Radiográficos devem ser realizados. TESTES TÉRMICOS Testes pulpares térmicos a frio de todos os dentes anteriores, superiores e inferiores devem ser realizados; Dente traumatizado é vulnerável a leituras falso-negativas; Em torno de nove meses para que o fluxo sanguíneo normal retorne à polpa coronária; Acompanhamento e Repetição depois de 3 semanas, 3, 6 e 12 meses e com intervalos anuais após o trauma. TIPOS DE TRAUMATISMOS Fratura Coronária Não Complicada; Fratura Coronária Complicada; Fratura Coroa-Raiz; Fratura Radicular; Injúrias por Luxação. FRATURA CORONÁRIA NÃO COMPLICADA FRATURA CORONÁRIA NÃO COMPLICADA: Trincas de esmalte = Fraturas incompletas ou rachaduras do Esmalte sem a perda de estrutura dentária; Fratura somente do Esmalte ou do Esmalte e da Dentina sem Exposição Pulpar; São injúrias que têm pouco risco de resultar em Necrose Pulpar; Acompanhamento por 5 anos; Tratamento restaurador, se necessário; Tratamento Endodôntico = Mudança na reação aos testes de sensibilidade ou à avaliação radiográfica, desenvolvem-se sinais de lesão perirradicular, raiz parece ter interrompido seu desenvolvimento ou encontra-se obliterada. FRATURA CORONÁRIA COMPLICADA FRATURAS CORONÁRIAS QUE ENVOLVEM ESMALTE, DENTINA E POLPA; Consequências Biológicas: A primeira reação após a injúria é hemorragia e inflamação local; Se não tratada, sempre irá resultar em Necrose pulpar; Tratamento (Opções): 1. Capeamento pulpar; Pulpotomia Parcial e Pulpotomia total; 2. Pulpectomia; A escolha do tratamento depende do Estágio do Desenvolvimento do Dente, do Tempo entre o trauma e o tratamento, Injúria periodontal concomitante e Plano de tratamento restaurador. FRATURA CORONÁRIA COMPLICADA - CAPEAMENTO PULPAR O capeamento pulpar implica na colocação de um curativo diretamente sobre a exposição pulpar; Índice de sucesso menor (80%) que o da Pulpotomia Parcial (95%); Não deve ser considerado após exposições traumáticas da polpa; O tratamento seria realizado em nível superficial em polpas que podem estar inflamadas; Não há profundidade de cavidade para um selamento contra bactérias. FRATURA CORONÁRIA COMPLICADA - PULPOTOMIA PARCIAL Implica na remoção do tecido pulpar coronário até o nível da polpa saudável; Pulpotomia de Cvek; Técnica: Cavidade de 1 a 2 mm de profundidade preparada no interior da polpa usando-se uma broca diamantada estéril de tamanho apropriado com refrigeração profusa com água; Se o sangramento for excessivo, a polpa é amputada mais profundamente até que apenas uma hemorragia moderada seja observada; Uma base de hidróxido de cálcio ou material biocerâmico de 1 a 2 mm de espessura é cuidadosamente aplicada sobre a polpa; Restauração. FRATURA CORONÁRIA COMPLICADA - PULPOTOMIA PARCIAL Acompanhamento: Positividade pelos testes de sensibilidade e evidências radiográficas da continuação do desenvolvimento radicular; Prognóstico: Extremamente satisfatório (94% a 96%). FRATURA CORONÁRIA COMPLICADA - PULPOTOMIA TOTAL Envolve a remoção de toda a polpa coronária ao nível dos orifícios radiculares; Indicações: Quando se prevê que a polpa esteja inflamada em níveis mais profundos do que a polpa coronária; Exposições traumáticas após 72 horas; Dentes imaturos com os ápices incompletamente formados e com paredes de dentina delgadas; Não tem resultados tão positivos em dentes maduros. FRATURA CORONÁRIA COMPLICADA - PULPOTOMIA TOTAL Acompanhamento: Radiográfico para a avaliação de sinais de lesão perirradicular e para assegurar a continuação da formação radicular; Prognóstico: Na faixa de 75%, sendo pior do que o da pulpotomia parcial. FRATURA CORONÁRIA COMPLICADA - PULPECTOMIA Implica na remoção de toda a polpa ao nível do forame apical; Indicações: Se as condições não forem ideais para o tratamento da polpa vital; Ápice Fechado = Igual ao tratamento do canal radicular de um dente vital não traumatizado; Ápice Aberto = Apicificação = formação de barreira de tecido duro de 3 a 18 meses. FRATURA CORONÁRIA COMPLICADA - PULPECTOMIA Acompanhamento: Avaliação a fim de determinar o sucesso na prevenção ou no tratamento da lesão perirradicular. Prognóstico: Ápice Fechado = 95%; Ápice Aberto = 79 a 96%. Risco pelo potencial de fratura das paredes delgadas de dentina desses dentes. FRATURA COROA-RAIZ
Esta injúria traumática é um desafio mais periodontal do
que endodôntico; Se os segmentos coronários forem adequadamente esplintados, há chances de reparação; Se a fratura ocorrer ao nível da crista óssea alveolar ou coronariamente a esta, o prognóstico é extremamente ruim; A extração do segmento coronário é indicada. O nível da fratura e o comprimento da raiz remanescente são avaliados para saber se há possibilidade de restauração; Se o segmento apical da raiz é suficientemente longo, a erupção forçada pode ser realizada. FRATURA RADICULAR
Implica o envolvimento de Cemento, Dentina e Polpa;
As fraturas radiculares geralmente são oblíquas (vestibular para palatina); Realizar 3 radiografias periapicais anguladas para que pelo menos em uma angulação, o feixe de raios-X passe diretamente através da linha de fratura tornando- a visível na radiografia. FRATURA RADICULAR Consequências Biológicas: O segmento coronário é deslocado em um grau variável, mas geralmente o segmento apical não se desloca; A circulação pulpar apical não é rompida sendo a necrose pulpar, no segmento apical, extremamente rara; A necrose pulpar do segmento coronário resulta do seu deslocamento e ocorre em cerca de 25% dos casos. FRATURA RADICULAR Tratamento: Reposicionamento dos segmentos o mais próximo possível; Esplintagem por 2 a 4 semanas; Se um longo período ocorreu entre a injúria e o tratamento, a reposição dos segmentos não será possível, comprometendo o prognóstico a longo prazo; O tratamento endodôntico é indicado somente no segmento radicular coronário - Apicificação; Nas fraturas radiculares mais apicais, os segmentos apicais necrosados podem ser cirurgicamente removidos. FRATURA COROA-RAIZ E RADICULAR Acompanhamento: Após o período de esplintagem - 3, 6 e 12 meses e anualmente; Complicações: 1. Necrose pulpar - Tratamento de Apicificação; 2. Obliteração do canal radicular - se o segmento (coronário ou apical) permanecer vital. INJÚRIAS POR LUXAÇÃO Danos ao aparato de inserção (ligamento periodontal e camada de cemento), cuja gravidade depende do tipo de injúria ocorrida; Incidência: São as mais comuns de todas as injúrias dentárias; Concussão; Subluxação; Luxação Lateral; Luxação Extrusiva; Luxação Intrusiva; CONCUSSÃO Ausência de deslocamento; Mobilidade normal; Sensibilidade à percussão; Tratamento: A oclusão deve ser checada e ajustada; Testes de sensibilidade pulpar devem ser realizados e registrados; Acompanhamento: Três semanas, 3, 6, 12 meses e anualmente; Radiografias, Testes pulpares e perirradiculares devem ser realizados. SUBLUXAÇÃO Sensibilidade à percussão; Leve mobilidade; Sem deslocamento; A apresentação clínica é similar à da concussão; Sinais clínicos de sangramento ao nível do sulco gengival; Tratamento e Acompanhamento: Como na concussão. LUXAÇÃO LATERAL Deslocamento vestibular, lingual, distal ou incisal; Sangramento sulcular está usualmente presente; Sensível à percussão; Tratamento: O dente deve ser reposicionado e requer anestesia; Se o dente estiver com mobilidade após reposicionamento, deve ser esplintado por 07 a 10 dias e contenção semi-rígida; Testes de sensibilidade são de pouco valor nessa consulta. LUXAÇÃO LATERAL Acompanhamento: Dente Maduro: • Se após 3 semanas, os testes de sensibilidade ainda indicarem necrose pulpar, o tratamento endodôntico deve ser realizado; • Prevenir Reabsorção Externa; Dente Imaturo: • A vitalidade pulpar pode ser mantida ou haver revascularização; • Ao primeiro sinal (clínico ou radiográfico) de reabsorção radicular, o tratamento endodôntico deve ser iniciado. LUXAÇÃO EXTRUSIVA (EXTRUSÃO) Deslocamento na direção coronária; Apresentação clínica, tratamento e acompanhamento são os mesmos para as luxações laterais. LUXAÇÃO INTRUSIVA (INTRUSÃO) Deslocamento na direção apical dentro do alvéolo; A pior injúria traumática - Dano extenso ao aparato de inserção; O dente é empurrado para o interior de seu alvéolo e apresenta-se firmemente preso; Som metálico ao teste de percussão; Infraoclusão; Avaliação radiográfica é essencial para checar a extensão e a posição do dente intruído. LUXAÇÃO INTRUSIVA (INTRUSÃO) Tratamento: Dentes imaturos: • Usualmente reerupcionam espontaneamente e retornam a sua posição original em poucas semanas a meses; • Se a reerupção cessa antes de o dente atingir a oclusão normal, deve-se iniciar imediatamente a movimentação ortodôntica; Dentes maduros: • Devem ser reposicionados imediatamente para evitar anquilose na posição intruída; • Protocolos de tratamento endodôntico são similares ao dente avulsionado. CONSEQUÊNCIAS DAS INJÚRIAS POR LUXAÇÃO Necrose Pulpar: Injúria mais comum; Obliteração do Canal Radicular; Reabsorção Radicular Inflamatória; Anquilose. AVULSÃO E REIMPLANTE Disciplina: Endodontia II Professora: Marcely Cassimiro AVULSÃO Implica o deslocamento total do dente de seu alvéolo; É uma das lesões mais graves; Incidência: 1% a 16% de todas as injúrias traumáticas que acometem dentes permanentes; Incisivos Centrais Superiores são os mais afetados; Esportes e Acidentes automobilísticos são as causas mais frequentes; 7 e 10 anos de idade. CONSEQUÊNCIAS DA AVULSÃO DENTÁRIA Resulta em Lesão de Inserção e Necrose Pulpar; Ruptura do ligamento periodontal, que deixa células viáveis na maior parte da superfície radicular; Pequena Lesão Cementária localizada ocorre em virtude do impacto do dente contra o alvéolo. Se o Ligamento Periodontal não ressecar - As consequências geralmente são mínimas; Se ocorrer um ressecamento excessivo do ligamento - As células danificadas do ligamento irão promover uma grave resposta inflamatória sobre uma área difusa da superfície radicular; Reabsorção por Substituição. TRATAMENTO CLÍNICO Tratamento de Emergência no Local da Lesão: Reimplantar se possível ou colocar em um meio apropriado de armazenamento; Deve-se Reimplantar o dente dentro dos primeiros 15 a 20 minutos; O paciente deve ser levado ao consultório imediatamente. MEIOS DE ARMAZENAMENTO Solução Salina Balanceada de Hank (HBSS) ou ViaSpan®; Leite; Saliva; Solução Salina Fisiológica; Água. QUANDO O REIMPLANTE ESTÁ CONTRAINDICADO? Cárie severa; Doença periodontal severa; Paciente não cooperante; Condições médicas graves. TRATAMENTO NO CONSULTÓRIO DENTÁRIO – 1° CONSULTA Ênfase na preservação e na reparação do aparato de inserção; Preparar o Alvéolo; Preparar a Raiz; Construir um Splint funcional; Tratamento dos Tecidos Moles; Administrar Antibióticos locais e sistêmicos. PREPARAR O ALVÉOLO Exame do Alvéolo para assegurar que este esteja intacto e adequado para o Reimplante; Deve ser delicadamente irrigado com solução salina para a remoção de coágulos ou fragmentos e suas paredes devem ser cuidadosamente examinadas; Se o osso alveolar sofreu colapso e estiver impedindo o Reimplante ou torná-lo traumático, um instrumento rombo deve ser inserido cuidadosamente dentro do alvéolo na tentativa da reposição da parede; Radiografia. PREPARAÇÃO DA RAIZ Depende: Maturidade do dente (Ápice Aberto versus Ápice Fechado); Tempo de Ressecamento do dente antes de ser colocado em um meio de armazenamento; 60 minutos de ressecamento é considerado o ponto em que a sobrevivência das células do ligamento periodontal radicular torna-se improvável. TEMPO EXTRAORAL < 60 MINUTOS Ápice Fechado: A raiz deve ser irrigada com solução salina para remover detritos e reimplantada da forma mais delicada possível; Revascularização não é possível; A chance de reparação periodontal existe. TEMPO EXTRAORAL < 60 MINUTOS Ápice Aberto: Embeber em Doxiciclina ou recobrir com Minociclina por 5 minutos; Reimplantar; A Revascularização da polpa bem como a continuidade do desenvolvimento radicular são possíveis. TEMPO EXTRAORAL > 60 MINUTOS Ápice Fechado: Remover o ligamento periodontal através da colocação em ácido por 5 minutos; Remover delicadamente os fragmentos; Embeber em fluoreto estanhoso a 2% por 5 minutos ou recobrir a raiz com Emdogain®; Reimplantar. Não se espera que haja sobrevivência das células do ligamento periodontal. TEMPO EXTRAORAL > 60 MINUTOS Ápice Aberto: Reimplantar? Em caso afirmativo, tratar como um dente com o ápice fechado; O tratamento endodôntico deve ser realizado fora da boca – evitar Apicificação; Recomendação IADT: Não Reimplantar!!! Anquilose. ESPLINTAGEM Promover um suporte periodontal; Fixação semirrígida (fisiológica) por 7 a 10 dias; O splint deve permitir o movimento do dente, não deve ter memória e não deve invadir a gengiva e/ou impedir a manutenção de higiene oral na área; Ajustar a mordida para que não cause oclusão traumática. Avulsão em conjunção com fraturas alveolares - Tempo de Splint de 4 a 8 semanas. TRATAMENTO DOS TECIDOS MOLES E TERAPIA COMPLEMENTAR As lacerações da gengiva alveolar devem ser adequadamente suturadas; Higiene oral adequada; Uso de enxaguantes com Clorexidina por 7 a 10 dias. Reforço contra o tétano dentro de 48 horas a partir da consulta inicial; Analgésicos e Anti-inflamatórios não esteroidais para dor. ANTIBIÓTICOS A administração de antibióticos sistêmicos, no momento do reimplante até antes do tratamento endodôntico, é efetiva na prevenção da invasão bacteriana da polpa necrosada e, portanto, da reabsorção inflamatória subsequente; Doxiciclina duas vezes ao dia***; Amoxicilina ou Penicilina V 500 mg, quatro vezes ao dia, por 7 dias, também tem demonstrado ser benéfica. TRATAMENTO NO CONSULTÓRIO DENTÁRIO – 2° CONSULTA Esta consulta deve ocorrer 7 a 10 dias após a sessão de emergência; Tratamento Endodôntico; Antibióticos sistêmicos são concluídos; Enxágue com Clorexidina pode ser interrompido; Splint removido. TRATAMENTO ENDODÔNTICO - TEMPO EXTRAORAL < 60 MINUTOS Ápice Fechado: Iniciar em 7 a 10 dias – Medicação Intracanal por até 1 mês; Nos casos em que o tratamento endodôntico não foi realizado em 2 semanas ou há sinais de reabsorção, deve-se tratar com hidróxido de cálcio “a longo prazo”; O hidróxido de cálcio deve ser trocado a cada 3 meses em uma variação de 6 a 24 meses; O canal deve ser obturado quando o espaço do ligamento periodontal aparecer radiograficamente intacto ao redor da raiz. TRATAMENTO ENDODÔNTICO - TEMPO EXTRAORAL < 60 MINUTOS Ápice Aberto: Evitar o tratamento endodôntico e procurar por sinais de revascularização; A cada 3 a 4 semanas realizar testes de sensibilidade (Teste a Frio); Ao primeiro sinal de uma polpa infectada, iniciar o procedimento de Apicificação. TRATAMENTO ENDODÔNTICO - TEMPO EXTRAORAL > 60 MINUTOS Ápice Fechado: Esses dentes são tratados endodonticamente da mesma forma que os dentes que tenham um tempo extraoral < 60 minutos. Ápice Aberto (Se Reimplantado): Se o tratamento endodôntico não foi realizado fora da boca, iniciar o procedimento de Apicificação. CUIDADOS NO ACOMPANHAMENTO As avaliações devem ocorrer aos 3, 6 meses e anualmente por no mínimo 5 anos; Se a Reabsorção por Substituição for diagnosticada são indicadas revisões periódicas do plano de tratamento a longo prazo; No caso de Reabsorção Radicular Inflamatória, uma nova tentativa de desinfecção do espaço do canal radicular por Retratamento pode reverter o processo; Os dentes adjacentes e próximos do dente avulsionado – Teste de Sensibilidade a cada nova consulta. DÚVIDAS???