You are on page 1of 10

TINJAUAN PUSTAKA

Manajemen Cairan pada Operasi Jantung

Ni Luh Kusuma Dewi, I Made Adi Parmana


SMF Anestesi dan Perawatan Intensif Pascabedah
Rumah Sakit Jantung dan Pembuluh Darah
Harapan Kita Jakarta

Abstrak

Terapi cairan merupakan salah satu topik paling kontroversial dalam manajemen perioperatif. Perdebatan
yang terus berlangsung terutama mengenai jumlah dan tipe cairan resusitasi, metode monitoring dan strategi
pemberian cairan pada operasi jantung. Laporan mengenai hipervolemia atau hipovolemia perioperatif semakin
banyak dijumpai. Manajemen cairan perioperatif yang tidak tepat akan meningkatkan morbiditas dan mortalitas
pasca pembedahan. Dalam tinjauan pustaka ini dipaparkan fisiologi cairan tubuh, respon tubuh terhadap stress
pembedahan, patofisiologi kelebihan dan kekurangan cairan perioperatif pada operasi jantung, penggunaan alat
monitoring, pemilihan jenis cairan serta dampak pada fungsi organ dan aplikasi klinis.

Kata kunci: Cairan, koloid, kristaloid, operasi jantung

Fluid Management in Cardiac Surgery


Abstract

Fluid therapy is one of the most controversial topics in perioperative management. There is continuing debate with
regard to the quantity and the type of fluid resuscitation, the choice of parameters used in monitoring and goal
directed therapy strategy used cardiac surgery. However, there are increasing reports of perioperative excessive
and deficit intravascular volume leading to increased postoperative morbidity and mortality. This article aims to
briefly review physiology of body fluid, stress response to surgery, pathophysiology of fluid excess and deficit
during perioperative period in cardiac surgery, the use of monitoring, the fluid formula available, the effects to
organ and clinical implications.

Key words: Cardiac surgery, colloids, crystalloids, fluids

65
66

Ni Luh Kusuma Dewi, I Made Adi Parmana

Pendahuluan Secara klasik, respon stress terdiri atas fase


ebb dan flow, pada awalnya terjadi keadaan
Pemberian cairan intravena (IV) berbeda pada menyerupai syok (sesaat setelah insisi)
tiap pasien operasi jantung sehingga pemahaman yang ditandai dengan vasokonstriksi perifer,
yang baik mengenai fisiologi dan farmakologi sentralisasi darah (dari organ perifer ke sentral)
cairan intravena (IV) merupakan aspek penting dan penurunan suhu tubuh. Fase ebb kemudian
bagi klinis yang menangani pasien operasi diikuti dengan fase flow dimana pada fase ini
jantung. Pemahaman terutama mengenai efek terjadi lonjakan katekolamin yang menyebabkan
cairan IV pada pasien (farmakodinamik, karena peningkatan curah jantung, vasodilatasi, demam
cairan merupakan obat) dan pengaruh pasien dan peningkatan permeabilitas kapiler. Pemberian
serta jenis operasi terhadap penyebaran cairan cairan pada fase ini akan meningkatkan
(volume kinetic). Hasil optimal seperti masa rawat kompartemen ekstravaskular secara signifikan
di unit perawatan intensif (Intensive Care Unit, dan volume tersebut harus dikeluarkan dalam
ICU) dan rumah sakit yang singkat, morbiditas kurun waktu beberapa hari setelah pasien
yang rendah dan perbaikan kualitas hidup jangka mengalami pemulihan. Beban volume yang
panjang hanya akan terjadi melalui perencanaan diberikan tergantung pada jenis dan jumlah cairan
cermat yang dimulai sejak periode preoperatif, yang diberikan saat di ruang operasi dan ICU.4
intraoperatif dan post operatif. Rencana
manajemen cairan yang ideal akan menghindari Fisiologi Distribusi Cairan Kristaloid dan
hipervolemia dan hipovolemia, serta meliputi Koloid
penggunaan kombinasi cairan yang tepat di saat Menurut persamaan Starling, filtrasi cairan
yang tepat.1 intravaskular ke ruang interstisial dan absorbsi
Semua cairan IV pada awalnya diberikan cairan interstisial ke dalam ruang intravaskuler
pada kompartemen intravaskular, dan oleh ditentukan oleh perbedaan tekanan hidrostatik,
karena itu efek farmakologinya tergantung pada gradien osmolaritas dan onkotik, serta integritas
komponen elektrolit, komponen koloid, integritas membran.4,5
glikokaliks endotelium, kompartemen tubuh yang Larutan kristaloid digunakan untuk
diisi dan jumlah yang diberikan. meningkatkan volume ektrasel, yakni plasma
Respons stress pada pembedahan berkaitan dan interstitial dengan atau tanpa peningkatan
secara langsung dengan kerusakan yang terjadi. volume intrasel. Oleh karena itu, efikasi cairan
Derajat kerusakan tersebut berkaitan dengan kristaloid isotonik untuk ekspansi volume
ukuran insisi dan banyaknya jaringan yang plasma diperkirakan sebesar 20%. Asumsi klasik
mengalami trauma. Pasien operasi jantung dengan memperkirakan rasio efikasi koloid:kristaloid
mesin pintas jantung akan mengalami respons dalam meningkatkan volume plasma adalah 3:1,
stress yang berbeda dibandingkan dengan pasien akan tetapi hasil yang diperoleh dalam uji klinis
yang tidak menggunakan mesin pintas jantung terkontrol dengan randomisasi skala besar pada
(off pump), karena kompartemen vaskular akan beberapa kondisi seperti sakit kritis atau syok
meningkat dengan pemakaian sirkuit pintas menunjukkan rasio efikasi koloid:kristaloid
jantung cardiopulmonary bypass (CPB). mendekati 1:1.2–1:1.4, yang artinya efikasi koloid
Respons stress karena CPB dipengaruhi oleh maksimal adalah 30% lebih besar dibandingkan
cairan yang dipergunakan pada sirkuit CPB, efikasi kristaloid. Jika permeabilitas membran
cara perfusionis menjalankan transisi sirkulasi kapiler normal, cairan yang mengandung koloid
ekstrakorporeal, proses pelaksanaan pintas akan meningkatkan volume plasma lebih besar
jantung dan pada teknik memproses darah di dibandingkan dengan volume interstitial atau
sirkuit sebelum dikembalikan ke pasien saat akhir intrasel, karena sifat koloid yang memberikan
proses CPB. Selain itu, CPB juga meningkatkan tekanan onkotik. Tiap gram koloid intravaskuler
respons stress karena darah kontak dengan menahan kira-kira 20 ml air. Akan tetapi, terdapat
permukaan non endotel pada sirkuit CPB selama perbedaan kinetika cairan saat diberikan pada
beberapa jam.2,3 pasien sakit kritis. Revisi Starling menekankan

●Anesthesia & Critical Care● Vol. 32 No. 1 Febuari 2014


67
Manajemen Cairan pada Operasi Jantung

peran penting lapisan glikokaliks endotelium baik dibandingkan dengan pemberian kristaloid.12
endothelial glycocalyx layer (EGL) pada Tekanan hidrostatik kapiler yang rendah
distribusi cairan.3,6-9 (misal hipovolemia) akan meningkatkan retensi
Pada awal prosedur operasi jantung elektif, kristaloid karena laju filtrasi menurun. Pada
sebelum terjadi respons inflamasi bedah dan kondisi ini, kristaloid merupakan plasma volume
trauma pada EGL, koloid akan memberikan efek ekspander yang efektif, karena dapat bertahan
ekspansi volume yang lebih baik dibandingkan dalam intravaskuler untuk periode yang lebih
dengan dengan kristaloid, terutama dalam panjang.9–11
kemampuan koloid meningkatkan volume Kehilangan cairan di rongga ketiga terjadi
sirkulasi dalam metode goal directed. Secara goal akibat perpindahan cairan ke ruang transeluler
directed, pada kompartemen tubuh dan EGL yang misalnya lumen usus, rongga peritoneal, rongga
relatif utuh, pemberian koloid akan memberikan perikardial dan rongga pleura yang dalam
respons yang lebih baik karena tekanan keadaan normal hanya mengandung sedikit
hidrostatik kapiler yang normal dan pemberian cairan. Rongga ketiga berpotensi untuk diisi
kristaloid akan menghasilkan efek dilusi yang oleh cairan ekstraseluler nonfungsional bila
lebih besar pada tekanan onkotik plasma sehingga terjadi reaksi inflamasi atau gangguan integritas
akan terjadi peningkatan volume kompartemen kompartemen. Kehilangan ini sebagian besar
interstitial pada pemberian kristaloid. 7,8 berasal dari kompartemen interstisial dan harus
Pada pasien yang menjalani operasi jantung diganti oleh kompartemen lain.10
darurat atau dalam kondisi kritis, dimana
hemodinamik tidak stabil, maka cenderung tidak Cairan Kristaloid pada Bedah Jantung
terdapat perbedaan dalam efikasi ekspansi volume Larutan kristaloid disebut isotonik jika
antara koloid dan kristaloid. Saat kondisi kritis, osmolalitas larutan tersebut sesuai dengan
termasuk saat pasca CPB atau bedah, terjadi osmolalitas plasma normal, secara klinis 280–
kerusakan EGL, sehingga laju filtrasi transkapiler 300 mOsm/L. Oleh karena itu, larutan-larutan
meningkat. Kerusakan EGL menimbulkan edema yang sering kita sebut isotonik seperti NaCl
interstitial dan mengurangi efek ekspansi volume 0,9% atau RL, sebenarnya tidak tepat, yang
dari pemberian cairan eksternal.8 benar adalah mendekati isotonik, karena NaCl
Peningkatan permeabilitas vaskular karena 0,9% (308 mOsm/L) sedikit hipertonik dan RL
aktivasi inflamasi dan disfungsi endotel pada (273 mOsm/L) sedikit hipotonik. Isotonik salin
prosedur operasi jantung disebabkan oleh mengandung klorida 154 mEq/L, konsentrasi ini
trauma jaringan, hipoperfusi jaringan, iskemia jauh di atas kadar normal klorida plasma. Semakin
atau reperfusion injury, sepsis dan penggunaan banyak larutan NaCl 0,9% yang diberikan,
mesin CPB. Perubahan yang terjadi ditandai semakin besar kadar klorida plasma, dan semakin
dengan berkurangnya koefisien refleksi endotel berat asidosis metabolik yang terjadi. Keadaan
sehingga laju filtrasi cairan melewati kapiler ini disebabkan pengurangan progresif strong ion
bertambah. Molekul koloid akan hilang dari differences (SID) yang berbanding lurus dengan
ruang intravaskular sehingga efek ekspansi dosis yang diberikan. Chowdhury dkk., meneliti
volume plasma (plasma volume expansion/ PVE) bahwa pemberian NaCl 0,9% sebanyak 2L dapat
koloid endogen (albumin dan globulin) dan menurunkan aliran darah renal pada subyek sehat.
koloid sintetik berkurang. Pengumpulan cairan Vasokonstriksi renal akan memperburuk fungsi
di kompartemen ekstraselular menyebabkan ginjal hingga dapat membutuhkan dialisis.2,12
peningkatan tekanan onkotik interstisial yang Kellum dkk., meneliti efek samping klorida
selanjutnya akan menambah peningkatan filtrasi pada binatang sepsis. Walaupun pasien operasi
cairan menuju interstisium sehingga memicu jantung tidak mengalami sepsis, pasien operasi
terjadinya edema jaringan. Kerusakan EGL juga jantung mengalami respons inflamasi sistemik
terjadi pada prosedur operasi jantung off pump, yang manifestasinya menyerupai sepsis. Kadar
sehingga tidak terdapat bukti yang mendukung klorida yang tinggi dapat mengganggu imunitas
pemberian koloid pada prosedur off pump lebih dan menghambat jalur anti inflamasi alami

●Anesthesia & Critical Care● Vol. 32 No. 1 Febuari 2014


68

Ni Luh Kusuma Dewi, I Made Adi Parmana

Tabel 1 Estimasi RAP Berdasarkan Diameter IVC dan Collapsibilty Index (IVCCI)
Diameter IVC IVCCI Estimasi RAP (mmHg)
Kecil atau normal (≤ 2.0 cm) >55% 0–5
35–55% 0–10
<35% Indeterminate
Besar (>2.0cm) >55% 0–10
35–55% 10–15
<35% 10–20
Sumber: De Backer dkk.26

sehingga akan meningkatkan angka infeksi Larutan fisiologis seimbang memiliki


pascabedah.13 kandungan elektrolit yang lebih mendekati
Atrial fibrilasi pascabedah terjadi pada 20– plasma dengan SID mendekati rentang fisiologis
30% pasien operasi jantung dan terdapat hubungan (versus SID 0 pada NaCl 0,9%). Ringer laktat
antara atrial fibrilasi awitan baru dan acute mengandung natrium dan klorida yang lebih
kidney injury (AKI). Pemberian suplementasi rendah dan memiliki SID yang lebih mendekati
magnesium merupakan prosedur rutin dalam plasma dibandingkan dengan NaCl 0,9%. Kalium
operasi jantung. Magnesium merupakan kation , kalsium dan laktat dapat ditambahkan kedalam
intrasel terbanyak kedua setelah kalium, oleh cairan kristaloid tersebut sehingga komposisinya
karena itu, pemeriksaan kadar magnesium plasma mendekati plasma atau dapat disebut sebagai
tidak menggambarkan kadar magnesium total cairan fisiologis.
dalam tubuh. Rasio magnesium intrasel: ekstrasel Banyaknya data yang menunjukkan efek
sebesar 15:1. Walaupun sekitar 60% magnesium negatif penggunaan NaCl 0,9% dan dengan
plasma berada dalam bentuk ionisasi, kebanyakan adanya alternatif larutan lain yang mudah didapat
laboratorium tidak mencantumkannya, sehingga dan murah, pemakaian NaCl 0,9% sebaiknya
yang dipergunakan sebagai patokan terapi adalah lebih dibatasi terutama pada pasien operasi
kadar magnesium total. Magnesium merupakan jantung.15
antagonis fisiologis kalsium, kadar magnesium Pemberian larutan kristaloid hipertonik akan
yang rendah dapat menyebabkan takiaritmia menyebabkan ekspansi volume intravaskuler dan
terutama torsades de pointes dan atrial fibrilasi. interstitial karena osmolalitas yang tinggi. Sifat
Atrial fibrilasi akan lebih sering terjadi bila ini memberi keuntungan pada pasien operasi
disertai hipokalemia. Terapi lini pertama atrial jantung yang menggunakan mesin pintas jantung
fibrilasi awitan baru adalah suplementasi kalium karena adanya perubahan kompartemen rongga
dan magnesium pada pasien dengan hemodinamik tubuh akibat peningkatan permeabilitas kapiler.
stabil, oleh karena itu penggunaan larutan IV Penelitian yang dilakukan oleh Jarvela dkk.,
yang mengandung kalium dan magnesium dapat pada 48 pasien pasca CABG mempergunakan
dipertimbangkan dalam operasi jantung.14,15 4 mL/kgBB salin hipertonik 7.5%, salin 0.9%

Tabel 2 Tanda-tanda Hipovolemia dengan Pemeriksaan Ekokardiografi Secara Statis


Modalitas Temuan
Dimensi ventrikel kiri yang kecil (saat diastol dan sistol)
M mode dan 2D Kontraktilitas ventrikel kiri hiperkinetik (kecuali pada kelainan miokard)
Diameter IVC yang kecil (<10mm) dan kolaps >50% pada saat inspirasi
Doppler Aortic Velocity Time Integral (AoVTI) menurun
Sumber: De Backer dkk.26

●Anesthesia & Critical Care● Vol. 32 No. 1 Febuari 2014


69

Manajemen Cairan pada Operasi Jantung

Tabel 3 Tanda–tanda Hipovolemia dengan Pemeriksaan Ekokardiografi Secara Dinamis


Modalitas Temuan
M mode dan 2D
Distensibility index (IVCDI) IVCDI ≥ 12% atau IVCVI > 18% memprediksi fluid
responsiveness
Variability index (IVCVI)
Doppler
Passive leg raising Peningkatan isi sekuncup >12%
Respiratory Variation Ao flow AoVmax ≥ 12% dan AoVTI ≥ 20%
Sumber: De Backer dkk.26

dan HES 120/0.7 menunjukkan bahwa salin efek positif albumin terhadap pemeriksaan
hipertonik meningkatkan plasma volume (PV), tromboelastogram tidak ditunjang secara
cardiac index (CI) dan extra cellular water konsisten dengan produksi drain dan kebutuhan
(ECW) selama 55 menit, sementara HES transfusi. Resiko perdarahan pada penggunaan
berat molekul (BM) kecil menunjukkan efek HES tidak hanya karena hemodilusi. Pemeriksaan
hemodinamik yang lebih lama dibandingkan tromboelastogram (TEG) menunjukkan adanya
dengan cairan salin hipertonik dan salin 0,9%.16 gangguan polimerasi fibrin dan penurunan kadar
faktor VII, vWF dan XII.2
Cairan Koloid
Penelitian yang dilakukan oleh Verheij dkk., pada Koloid dan Fungsi Ginjal pada Operasi
pasien operasi jantung didapatkan peningkatan Jantung
colloid oncotic pressure (COP) dan perubahan Hingga saat ini, belum ada publikasi penelitian
volume plasma yang bermakna pada kelompok secara prospektif dan acak mengenai efek koloid
albumin 5%, gelatin 4%, HES 6% dibandingkan terhadap fungsi ginjal pada pasien operasi
dengan NaCl 0,9%. Hasil yang diperoleh sesuai jantung, walapupun demikian ada sejumlah
dengan penelitian sebelumnya yang mendapatkan penelitian pada pasien bedah resiko tinggi dan
bahwa pemberian koloid dibandingkan salin 0,9% pasien sepsis atau syok sepsis.
akan memberikan perubahan yang lebih besar Penelitian yang dilakukan oleh Schortgen
secara bermakna terhadap rasio PV/jumlah infus dkk, yang meneliti efek HES 200/0.6 6%
dan CI. Verheij juga menilai profil keamanan dibandingkan dengan gelatin 4% pada 129 pasien
cairan yang dipergunakan terhadap pembentukan sepsis mendapatkan bahwa pemakaian HES
edema paru dan sistem koagulasi.17 200/0.6 dengan dosis maksimum 33 mL/kgBB
dan dosis kumulatif 80 mL/kgBB meningkatkan
Koloid dan Koagulasi pada Operasi Jantung kejadian gagal ginjal akut secara bermakna
Perdarahan merupakan masalah klasik yang dibandingkan dengan pemakaian gelatin 4%
sering dijumpai pada pasien operasi jantung, tanpa dosis maksimal. Namun demikian tidak
oleh karena itu efek koagulopati dari cairan yang terjadi peningkatan kebutuhan terapi pengganti
diberikan harus dipertimbangkan secara seksama. ginjal.18
Data yang ada menunjukkan bahwa pemakaian VISEP studi yang dilakukan oleh Brunkhorst
HES BM rendah pada pasien operasi jantung dkk., menunjukkan peningkatan insidens gagal
menyebabkan gangguan koagulasi yang lebih ginjal akut dan kebutuhan terapi pengganti ginjal
ringan dan menurunkan kebutuhan transfusi darah pada kelompok HES 200/0,5 dibandingkan
dibandingkan dengan HES generasi sebelumnya. dengan kelompok Ringer laktat. Dosis pemberian
Gelatin dan HES generasi baru memiliki efek HES pada penelitian ini 10% lebih tinggi daripada
yang serupa terhadap fungsi koagulasi, sementara dosis maksimal 20 mL/kgBB/hari.19
Walaupun memiliki metabolisme dan

●Anesthesia & Critical Care● Vol. 32 No. 1 Febuari 2014


70

Ni Luh Kusuma Dewi, I Made Adi Parmana

eliminasi yang lebih cepat dibandingkan sederhana dalam menilai kehilangan darah
HES generasi sebelumnya, pemakaian HES intraoperatif yaitu dengan cara menilai jumlah
generasi baru (130/0,4) di ICU juga memiliki darah yang diserap kasa, akumulasi darah di
risiko terjadinya peningkatan mortalitas dan lantai, kain penutup dan wadah suction. Baik
AKI, baik HES tersebut dilarutkan dalam salin operator ataupun anestesiologis cenderung untuk
ataupun larutan fisiologis. Filtrasi glomerular menghitung kehilangan darah lebih kecil dari
merupakan rute utama eliminasi. Pada gangguan yang sebenarnya.
fungsi ginjal yang berat (GFR<10 mL/mnt) Kecukupan resusitasi cairan intraoperatif
dosis pemberian perlu dikurangi. Sekitar 30% dinilai dengan mengintegrasikan berbagai
dari dosis total keluar ruang intravaskular dan variabel klinis seperti laju nadi, tekanan darah,
disimpan dalam sistem retikuloendotelial. Acute produksi urin, oksigenasi di arteri dan pH.
kidney injury pada pemakaian HES dikaitkan Takikardi merupakan indikator hipovolemia
dengan pinositosis metabolit HES oleh sel yang tidak sensitif. Pada pasien dengan anestesi
tubularis proksimal ginjal setelah proses filtrasi inhalasi yang dalam, pemeliharaan tekanan darah
di glomerulus. Peningkatan uptake oleh sel ginjal yang baik dapat menggambarkan kecukupan
terjadi seiringan dengan penurunan waktu paruh volume intravaskular. Pengukuran tekanan darah
plasma pada HES golongan baru.19 arteri secara invasif pada pasien operasi jantung
memberi hasil yang lebih akurat sekaligus
memberi akses untuk mengambil contoh darah
Pemilihan Titik Akhir Pemberian Cairan arteri. Keuntungan lainnya dapat menilai pola
Pada kondisi normal, kedua ventrikel berada pada tekanan sistolik saat pemberian ventilasi tekanan
bagian menanjak di kurva Frank-Starling sehingga positif.21
memberikan kapasitas cadangan bagi jantung saat Produksi urin biasanya menurun drastis saat
kondisi stres akut. Peningkatan preload (dengan hipovolemia sedang hingga berat. Oleh karena
fluid challenge) akan menghasilkan peningkatan itu produksi urin 0,5–1 mL/kgBB tanpa disertai
volume sekuncup secara bermakna. Sekitar 50% glukosuria atau pemberian diuretik pada saat
pasien syok sirkulasi akan berespons terhadap anestesi menggambarkan kecukupan perfusi
fluid challange. Perubahan komplians ventrikel ginjal.
kiri pasien operasi jantung menyebabkan posisi
pasien tersebut di dalam kurva Frank-Starling Pamarameter Statis
tidak dapat ditentukan berdasarkan preload Parameter statis diukur pada satu kondisi loading
(left ventricle end diastolic pressure, LVEDP) tertentu dan diasumsikan sebagai estimasi dari
saja. Pada kondisi tersebut, selain LVEDP, juga preload ventrikel. Parameter statis dapat diukur
penting untuk mengetahui fluid responsiveness.20 dengan cara sebagai berikut:20 mtekanan vena
Fluid responsiveness adalah respons sentral (central venous pressure,CVP)
perbaikan curah jantung setelah pemberian Hingga saat ini filling pressure menjadi
cairan. Fluid responder akan menunjukkan parameter standar pada praktek klinis untuk
perbaikan hemodinamik setelah penambahan menilai status volume dan titik akhir resusitasi.
cairan. Pada pasien operasi jantung penting Central venous pressure menggambarkan tekanan
untuk menentukan keseimbangan volume total, atrium kanan (right atrial pressure, RAP) yang
interstisial dan volume rongga ketiga. Pasien merupakan penentu utama dari right ventricular
yang mengalami peningkatan cairan interstitial filling, sehingga CVP dianggap sebagai indikator
akan lebih tepat untuk meningkatkan CO melalui preload ventrikel kanan. Berdasarkan asumsi
pemakaian vasoaktif dibandingkan bolus cairan tersebut CVP kerap dipergunakan sebagai
saja.20 pedoman dalam pemberian cairan. Survei yang
dilakukan di ICU pasca bedah jantung sebanyak
Penilaian Klinis Intraoperatif 87% mempergunakan CVP dalam monitoring
Estimasi visual merupakan metode paling terapi cairan, 84% menggunakan mean arterial
pressure (MAP) dan 30% mempergunakan

●Anesthesia & Critical Care● Vol. 32 No. 1 Febuari 2014


71

Manajemen Cairan pada Operasi Jantung

pulmonary artery occlusion pressure (PAOP). preload pada pasien CABG.23 Hipovolemia d1
Pada pasien operasi jantung dimana terjadi pasien ICU dan 21 pasien ICU pasca operasi
perubahan pada tonus vena, tekanan intratorakal jantung.25 Pasien dikategorikan sebagai volume
(positive end expiratory pressure), peningkatan responsive apabila terjadi peningkatan volume
pulmonary vascular resistance (PVR), komplians sekuncup > 20% setelah pemberian 500mL
dan geometri kedua ventrikel (regurgitasi cairan. Hasil yang diperoleh menunjukkan
trikuspid dan gagal jantung kongestif), maka LVEDA meningkat secara bermakna hanya
CVP tidak menggambarkan right ventricular pada kelompok volume responsive, sedangkan
end diastolic volume (RVEDP) secara akurat. PAOP meningkat secara bermakna pada kedua
Bahkan, RVEDP pasien operasi jantung tidak kelompok. Terdapat sejumlah penelitian lain yang
dapat merefleksikan posisi pasien dalam kurva gagal membuktikan bahwa LVEDA merupakan
Frank-Starling, oleh karena itu CVP tidak prediktor fluid responsiveness yang baik. Left
menggambarkan preload.20,21 ventricle end-diastolic area rendah tidak selalu
Pulmonary Artery Occlusion Pressure (PAOP) menggambarkan hipovolemia. Left ventricle
Saat diperkenalkan 30 tahun lalu, left ventricle end-diastolic area rendah dapat dijumpai pada
end diastolic pressure (LVEDP) dianggap kondisi gangguan pengisian karena berkurangnya
berhubungan langsung dengan left ventricle end komplians ventrikel (hipertrofi, iskemia), cor
diastolic volume (LVEDV), sehingga PAOP yang pulmonale akut (gagal jantung kanan akut)
mengukur LVEDP dianggap menggambarkan dan kelainan perikardium. Left ventricle end-
preload ventrikel kiri. Namun penelitian yang diastolic area merupakan indikator preload yang
dilakukan kemudian menunjukkan bahwa akurat akan tetapi tidak dapat memprediksi fluid
PAOP merupakan prediktor preload dan volume responsiveness.26
responsiveness yang buruk. Pulmonary artery
occlusion pressure memiliki kelemahan yang Diameter Vena Cava Inferior (IVC)
menyerupai CVP. Kurva pressure-volume dapat Pengukuran diameter IVC dan perubahannya
bergeser karena adanya perubahan komplians seiring pernapasan mempergunakan
ventrikel kiri. ekokardiografi dapat memprediksi preload
Penyebab perubahan komplians antara lain (tekanan atrium kanan, RAP) pada pasien yang
perubahan preload ventrikel kiri, afterload bernapas spontan atau fluid responsiveness pada
ventrikel kiri, massa ventrikel kiri dan kekakuan pasien dengan ventilasi mekanik. Saat inspirasi,
serat otot ventrikel. Kekakuan serat dapat dipicu pasien yang bernapas spontan mengalami
oleh: iskemia miokardium, sepsis, diabetes, penurunan tekanan intratorakal sehingga terjadi
obesitas, usia lanjut, takikardia, dialisis, dan pengisian darah ke rongga dada dan IVC kolaps.
kardioplegia. Selain itu kurva pressure-volume Kolaps inspirasi diperberat pada pasien dalam
ventrikel kiri juga dipengaruhi oleh pengisian kondisi hipovolemik. Collapsibility index
ventrikel kanan (interventricular septum (IVCCI) diukur melalui rumus Dmax-Dmin/Dmax.
dependency). Hanya penelitian yang dilakukan Berdasarkan diameter IVC dan IVCCI, maka RAP
oleh Bennet-Guerrero dkk., yang memperlihatkan dapat diperkirakan. Pengukuran diameter IVC
bahwa PAOP<10 mmHg dapat bertindak sebagai merupakan indikator CVP secara tidak langsung
prediktor peningkatan volume sekuncup pasca sehingga memiliki limitasi yang sama dengan
fluid challenge dengan sensitivitas sebesar 68% CVP.20,26
dan spesifisitas 79%.22 Penelitian ini dilakukan Parameter statis bukan merupakan prediktor
pada 19 pasien yang menjalani prosedur yang baik terhadap respons pemberian cairan
coronary artery bypass graft (CABG). Akan untuk pasien dengan kondisi gagal sirkulasi,
tetapi, penelitian lain tidak berhasil mendapatkan terutama pada pasien dalam ventilasi mekanik.
hasil yang serupa. Penelitian yang dilakukan Parameter dinamik lebih mempunyai kemampuan
oleh Wiesenack dkk. mempergunakan tehnik memprediksi fluid responsiveness pada pasien
transpulmonary thermodilution untuk menilai kritis.
parameter CVP dan PAOP sebagai indikator

●Anesthesia & Critical Care● Vol. 32 No. 1 Febuari 2014


72

Ni Luh Kusuma Dewi, I Made Adi Parmana

Parameter Dinamis dari gelombang arteri. Keuntungan dari


Parameter dinamis diukur dengan pemakaian PPV/SVV sebagai parameter volume
membandingkan kondisi sebelum dan sesudah responsiveness adalah metode ini secara dinamis
perlakuan untuk menilai preload ventrikel. memprediksi posisi pasien secara individu dalam
Sejumlah cara penilaian fluid reponsiveness kurva Frank-Starling dan tidak terpengaruh
menurut parameter dinamis dipengaruhi oleh oleh fungsi dan komplians ventrikel. Tehnik ini
kondisi pernafasan pasien. Parameter pada pasien sederhana dan mudah untuk dipergunakan baik di
dalam napas spontan Passive Leg Raising (PLR) kamar operasi atau ICU.26
Perasat ini dilakukan dengan cara mengukur Variasi respirasi aliran aorta (hanya pada
perubahan AoVTI, isi sekuncup dan curah jantung pasien dalam irama sinus). Pada pasien fluid
dari kondisi berbaring dengan posisi semi volar responder akan terlihat variasi pernapasan dari
45° menjadi berbaring dengan tungkai dinaikkan nilai AoVmax ³ 12% dan AoVTI ³ 20%. Penilaian
setinggi 45°. Perasat ini dapat meningkatkan menggunakan PW Doppler dari pandangan
cairan balik secara cepat sebanyak 300mL. 5 ruang dengan meletakkan sampel volume
Penilaian dilakukan dengan membandingkan disekitar katup aorta.26
parameter ekho tersebut saat awal dan 1 menit
setelah manuver. Peningkatan isi sekuncup ³ 12% Distensibility index
memprediksi fluid responsiveness.26 Dengan pemeriksaan TTE, penilaian dilakukan
Parameter pada pasien dalam ventilator pada vena cava inferior (IVC), sedangkan dengan
mekanik. Berlawanan dengan pernapasan TEE dilakukan penilaian pada vena cava superior
spontan, pada pernapasan dengan ventilator (SVC). Pada saat inspirasi mempergunakan
mekanik isi sekuncup akan meningkat pada ventilasi mekanik, IVC akan dilatasi maksimal
saat inspirasi dan akan berkurang saat ekspirasi. sedangkan SVC akan kolaps. Sebaliknya saat
Variasi pernafasan ini berguna untuk menentukan ekspirasi IVC akan kolaps dan SVC akan dilatasi
fluid responsiveness. maksimal. Pemakaian diameter IVC dan IVCCI
Stroke Volume Variation (SVV) dan Pulse pada pasien dengan ventilasi mekanik masih
Pressure Variation (PPV) prinsip pengukuran merupakan kontroversi sehingga tidak disarankan
SVV dan PPV berdasarkan fisiologi bahwa untuk dipergunakan.26
pernapasan tekanan positif secara intermitten Distenbility index IVC (IVCDI) ³ 18%
akan menghasilkan siklus perubahan kondisi (Dmax-Dmin/Dmin) memiliki sensitivitas 90%
loading ventrikel kiri dan kanan. Insuflasi dan spesifisitas 90% dalam memprediksi fluid
mekanik akan menurunkan preload dan responsiveness. Variability index IVC (IVCVI)
meningkatkan afterload ventrikel kanan hingga ≥ 12% memiliki predictive value > 90% dalam
titik minimum pada periode akhir inspirasi. memprediksi fluid responsiveness. Kedua
Penurunan SV ventrikel kanan saat inspirasi akan parameter ini belum divalidasi pada pasien
menyebabkan penurunan pengisian ventrikel dengan pressure support mode dimana usaha
kiri setelah dua atau tiga denyut jantung. Oleh inspirasi berubah ditiap napas. Sementara itu
karena itu penurunan preload ventrikel kiri akan distensibility index SVC ³ 36% (Dmax-Dmin/Dmin)
menurunkan SV ventrikel kiri dan akan mencapai memprediksi fluid responsiveness.26
nilai minimum pada periode ekspirasi. Siklus
perubahan SV ventrikel lebih besar apabila Simpulan
ventrikel berada pada bagian menanjak dari kurva
Frank-Starling. Berdasarkan fisiologi ini derajat Pengenalan kompartemen mana yang perlu
perubahan SV ventrikel kiri merupakan indikator diganti dan tipe cairan yang diberikan merupakan
dari biventricular preload dependence.20 hal penting untuk menyusun strategi penggantian
Parameter SVV diukur menggunakan cairan yang tepat karena memberikan pengaruh
pulse contour analysis dan variasi gelombang kuat pada morbiditas mayor dan minor
amplitudo dari pulse oximeter plethysmographic. pascaoperasi jantung.
Parameter PPV diukur menggunakan analisis Manajemen cairan perioperatif yang tidak

●Anesthesia & Critical Care● Vol. 32 No. 1 Febuari 2014


73

Manajemen Cairan pada Operasi Jantung

menggunakan alat monitoring adekuat dapat Shedding of the endothelial glycocalyx


menyebabkan risiko pemberian cairan berlebih during cardiac surgery: on pump versus off
atau kurang, karena untuk penentuan hipovolemia pump coronary artery bypass graft surgery. J
atau hipervolemia hanya berdasarkan klinis sulit Thorac Cardiovasc Surg. 2009;138(6):1445–
untuk dilakukan. 7.
12. Chowdhury A, Cox E, Francis S, dkk.
Daftar Pustaka A randomized controlled, double blind
crossover study on the effect of 2-L infusions
1. Perel P, Roberts I. Colloids versus of 0.9% saline and plasma-lyte(R) 148 on
crystalloids for fluid resuscitation in critically renal blood flow velocity and renal cortical
ill patients. Cochrane Database Syst Rev. tissue perfusion in healthy volunteers. Ann
2012;6:CD000567. Surg. 2012;256(1):18–24.
2. Shaw A, Raghunathan K. Fluid management 13. Kellum J, Song M, Almasri E. Hyperchloremic
in cardiac surgery. Anest Clin. 2013;31:269– acidosis increases circulating inflammatory
80. molecules in experimental sepsis. Chest.
3. Hahn RG. Volume kinetics for infusion fluids. 2006;130(4):962–7.
Anesthesiology. 2010;113(12):470–81. 14. Albahrani M, Swaminathan M, Phillips-Bute
4. Rhee P. Shock, electrolytes and fluids. Dalam: B, dkk. Postcardiac surgery complications:
Towsend CM, Penyunting. Sabiston textbook association of acute renal dysfunction
of surgery: the biological basis of modern and atrial fibrillation. Anesth Analg.
surgical practice. Edisi ke-17. Elsevier 2003;96(3):637–43.
Saunders: Philadelphia; 2012,66–119. 15. Neligan P. Monitoring and managing
5. Chappell D, Jacob M, Hofmann-Kiefer K, perioperative electrolyte abnormalities, acid
dkk. A rational approach to perioperative base disorders and fluid replacement. Dalam:
fluid management. Anesthesiology. Longnecker DE, Penyunting. Anesthesiology.
2008;109(4):723–40. Edisi ke -2. New York: McGraw Hill, Inc;
6. Finfer S, Bellomo R, Boyce N, dkk. A 2012,507–45.
comparison of albumin and saline for fluid 16. Jarvela K, Koskinen M, Kaukinen S, dkk.
resuscitation in the intensive care unit. N Eng Effect of hypertonic saline (7.5%) on
J Med. 2004;350(22):2247–56. extracellular fluid volumes compared with
7. Myburgh JA, Finfer S, Bellomo R, dkk. normal saline (0.9%) and 6% hydroxyethyl
Hydroxyethyl starch or saline for fluid starch after aortocoronary bypass graft
resuscitation in intensive care. N Eng J Med. surgery. J Cardiothorac Vasc Anesth.
2012;367(20):1901–11. 2001;15:210–5.
8. Perner A, Haase N, Guttormsen AB, dkk. 17. Verheij J, van Lingen A, Beishuizen A, dkk.
Hydroxyethyl starch 130/0.42 versus Cardiac response in greater for colloid than
Ringer’s acetate in severe sepsis. N Eng J saline fluid loading after cardiac or vascular
Med. 2012;367(2):124–34. surgery. Intensive Care Med. 2006;32:1030–
9. Woodcock TE, Woodcock TM. Revised 8.
starling equation and the glycocalyx model 18. Schortgen F, Lacherade JC, Bruneel F, dkk.
of transvascular fluid exchange: an improved Effect of hydroxyethylstarch and gelatin on
paradigm for prescribing intravenous fluid renal function in severe sepsis: a multicentre
therapy. Br J Anaesth. 2012;108(3):384–94. randomized study. Lancet. 2001;357:911–6.
10. Kozar RA, Peng Z, Zhang R, dkk. Plasma 19. Brunkhorst FM, Engel C, Bloos F, dkk.
restoration of endothelial glycocalyx in a Intensive insulin therapy and pentastarch
rodent model of hemorrhagic shock. Anesth resuscitation in severe sepsis. N Engl J Med.
Analg. 2011;112(6):1289–95. 2008;358:125–39.
11. Bruegger D, Rehm M, Abicht J, dkk. 20. Marik PE. Hemodynamic parameters to guide
fluid therapy. Tansfusion Alt Transfusion

●Anesthesia & Critical Care● Vol. 32 No. 1 Febuari 2014


74

Ni Luh Kusuma Dewi, I Made Adi Parmana

Med. 2010;11(3):102–12. parameters derived from a pulmonary artery


21. Habicher M, Perrino A, Spies C, dkk. catheter. J Cardiothorac Vasc Anaesth.
Contemporary Fluid Management in Cardiac 2001;15:584–8.
Anesthesia. J Cardiothorac Vasc Anesth. 24. Brock H, Gabriel C, Bibl D, dkk. Monitoring
2011;25(6):1141–53. intravascular volumes for postoperative
22. Bennett-Guerrero E, Khan RA, Moskowitz volume therapy. Eur J Anaesthesiol.
DM, dkk. Comparison of arterial systolic 2001;19:288–94.
pressure variation with other clinical 25. Tousignant CP, Walsh F, Mazer CD. The use
parameters to predict the response to fluid of transesophageal echocardiography for
challenges during cardiac surgery. Mt Sinai J preload assessment in critically ill patients.
Med. 2002;69:96–100. Anesth Analg.2000;90:351–5.
23. Wiesenack C, Prasser C, Keyl C, dkk. 26. De Backer, dkk. In: Hemodynamic
Assessment of intrathoracic blood volume monitoring using echocardiography in the
as an indicator of cardiac preload: single critically ill. Penyunting Springer-Verlag.
transpulmonary thermodilution technique Berlin Heidelberg; 2011:250–8.
versus assessment of pressure preload

●Anesthesia & Critical Care● Vol. 32 No. 1 Febuari 2014

You might also like