FAKULTAS KEDOKTERAN UKRIDA

(UNIVERSITAS KRISTEN KRIDA WACANA)

Jl. Terusan Arjuna No.6 Kebon Jeruk – Jakarta Barat

KEPANITERAAN KLINIK
STTUS ILMU PENYAKIT KANDUNGAN
FAKULTAS KEDOKTERAN UKRIDA
Hari / Tanggal Ujian / Presentasi Kasus :…………………….
SMF ILMU KEBIDANAN
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH TARAKAN

Nama : Gebby Aresta Tanda Tangan

NIM : 112016402
……………………
..
Dr. Pembimbing / Penguji : dr. Edwin Perdana, Sp.OG
……………………
..

IDENTITAS PASIEN :

Nama : Ny. TKH Nama suami : Tn. A

Umur : 57 tahun Umur : 62 tahun
Pendidikan : SMA Pendidikan : SMA
Agama : Kristen Agama : Kristen
Suku/Bangsa : Jawa Suku/Bangsa : Jawa
Alamat : Kp. Sawah Witana, Alamat : Kp. Sawah Witana,
Kembangan Kembangan
 G7P6A1

I. ANAMNESIS
Diambil dari : Autoanamnesis Tanggal : 15 April 2017 Pukul : 09.00 WIB
1. Keluhan Utama
Tonjolan lewat jalan lahir sejak 1 tahun SMRS
2. Riwayat Perjalanan Penyakit
Ny. TKH usia 57 tahun dirujuk dari RS Sumber Waras ke RSUD Tarakan dengan
keluhan terdapat tonjolan pada jalan lahir sejak 1 tahun SMRS. Pasien datang dengan
keluhan terdapat tonjolan pada jalan lahir sejak 1 tahun SMRS. Pasien mengeluhkan
seperti ada yang mengganjal. Awalnya pasien tidak merasa terganggu dengan tonjolan
tersebut karena tonjolan tersebut berukuran kecil, tetapi lama-kelamaan tonjolan
tersebut semakin membesar. Selama satu bulan terakhir ini, pasien merasa terganggu
oleh adanya tonjolan tersebut, sehingga pasien datang memeriksakan diri ke RSUD
Tarakan pada 15 April 2017. Pasien mengatakan bahwa tonjolan tersebut tidak sakit,
dapat bertambah besar terutama jika setelah mengejan, tetapi dapat mengecil apabila
pasien tiduran, tonjolan tersebut juga dapat dimasukan lagi ke lubang kemaluan,
tonjolan dirasakan lembek dan terlihat berwarna kemerahan. Pasien mengeluhkan
sejak satu bulan belakangan terdapat rasa nyeri pinggang, dan akan berkurang atau
hilang bila dalam posisi berbaring. Selain itu pasien juga mengeluhkan tidak dapat
menahan buang air kecil bila batuk. Pasien mengaku buang air besar tidak lancar.
Keluarnya cairan, lendir ataupun darah dari kemaluan disangkal oleh pasien. Pasien
mengatakan bahwa pasien memiliki riwayat kehamilan sebanyak 7 kali, dengan
riwayat abortus sebanyak 1 kali pada kehamilan yang ke 3. Pasien melahirkan 6
orang anak, dimana 5 orang anak dilahirkan malalui persalinan normal dan 1 orang
anak yaitu anak ke 7 melalui operasi sectio caesaria. Pasien mengatakan bahwa ia
sering mengangkat barang berat. Pasien mengatkan bahwa ia sudah menopause sejak
kurang lebih sejak 4 tahun yang lalu.
3. Riwayat Haid
Haid pertama :14 tahun
Siklus : teratur, siklus 28 hari/bulan
Lama haid : 4-5 hari
Jumlah : setara dengan 2 kali ganti pembalut dalam sehari
4. Riwayat Perkawinan
Kawin : sudah
Kawin : 1 kali Dengan suami sekarang sudah 37 tahun
5. Riwayat Obstetrik
Riwayat kehamilan : G7P6A1
 Anak pertama : Laki-laki, 37 tahun, lahir spontan, berat lahir 2.700 gram
  Anak kedua : Perempuan, 36 tahun, lahir spontan, berat lahir 2.500 gram
 Anak ketiga : Abortus
 Anak keempat: Laki-laki, 27 tahun, lahir spontan, berat lahir 2.700 gram
 Anak kelima : Laki-laki, 24 tahun, lahir spontan, berat lahir 2.700 gram
 Anak keenam : Laki-laki, 22 tahun, lahir spontan, berat lahir 2.800 gram
 Anak ketujuh : Laki-laki, 20 tahun, lahir melalui sectio caesaria, berat lahir
3000 gram
Ny. TKH memiliki riwayat 7 kali kehamilan, 6 kali melahirkan, dan 1 kali abortus.
Pasien melahirkan anak pertama berjenis kelamin laki-laki pada tahun 1980 melalui
persalinan normal dengan berat badan lahir bayi 2.700 gram, persalinan kedua pada
tahun 1981 dimana pasien melahirkan anak kedua berjenis kelamin perempuan
melalui persalinan normal dengan berat lahir bayi 2.500 gram. Pada kehamilan ketiga
terjadi abortus pada tahun 1983. Persalinan keempat pada tahun 1990 pasien
melahirkan bayi berjenis kelamin laki-laki melalui persalinan normal dengan berat
lahir bayi 2.700 gram. Selanjutnya persalinan kelima pada tahun 1993 dengan
melahirkan bayi berjenis kelamin laki-laki melalui persalinan nroma dengan berat
lahir bayi 2.700 gram. Persalinan keenam pada tahun 1995 melahirkan bayi berjenis
kelamin laki-laki melalui persalinan normal dengan berat badan lahir bayi 2.800
gram. Dan persalinan ketujuh pada tahun 1997 melahirkan bayi berjenis kelamin laki-
laki melalui operasi section caesaria dengan berat badan lahir bayi 3.000 gram.
6. Riwayat Kontrasepsi
Pasien tidak memiliki riwayat penggunaan KB sebelumnya.
7. Riwayat Penyakit Dahulu
Pasien memiliki riwayat penyakit darah tinggi sejak 10 tahun yang lalu, dan rutin
mengonsumsi obat hipertensi. Penyakit jantung, kencing manis, alergi, ataupun asma
disangkal oleh pasien.
8. Riwayat Penyakit Keluarga
Ayah pasien memiliki riwayat hipertensi sejak 20 tahun yang lalu.
9. Riwayat Sosial Ekonomi
Pasien seorang ibu rumah tangga, sehari-hari sering melakukan aktivitas berat, seperti
memompa air dan menggendong cucu. Tidak ada riwayat berganti-ganti pasangan.
Pasien tidak memiliki kebiasaan merokok dan mengonsumsi alkohol. Pasien tidak
memiliki riwayat konsumsi obat-obatan sebelumnya.

II. PEMERIKSAAN JASMANI

1. Pemeriksaan Umum
Keadaan umum : tampak sakit sedang Keadaan gizi : normal
Kesadaran : compos mentis Kontak psikik : tampak
Suhu : 36,4 derajat celcius tenang
Berat badan : 54 kg Kelenjar limfe : tidak
 Tekanan darah : 130/90 mmHg membesar
Frekuensi nadi : 83 x/menit Kepala : normocephal,
Frekuensi napas : 20 x/menit tampak uban,
Tinggi badan :160 cm rambut tidak
Kulit : sawo matang rontok
Muka : simetris, lesi (-), pucat (-)
hiperemis
Mata : konjungtiva tidak anemis, Telinga: normotia,
sklera tidak ikterik, reflex mukosa tidak
cahaya +/+ hiperemis
Hidung : sekret -/-, darah (-), mukosa Mulut/gigi : simetris,
tidak hiperemis tidak
tampak
Leher : nyeri tekan (-), kelenjar getah kelainan
bening tidak membesar Dada : simetris,
Jantung : BJ I-II normal, murmur (-), gallop (-) bagian
tertinggal (-)

Paru-paru : vesikuler +/+, ronkhi (-), wheezing (-)

Punggung : tidak dilakukan
Refleks : biseps (+/+), patella (+/+), achiles (+/+)
Penimbunan lemak : tidak dilakukan
Ekstremitas : akral hangat, edema (-), capillary refill time < 2 detik
Sensibilitas : tidak dilakukan
Pertumbuhan rambut : hitam, merata
Kumis : tidak ada
Ketiak : tidak dilakukan
Pubis : merata
Betis : simetris, deformitas (-)
2. Payudara
Inspeksi : areola hitam, tegak, payudara simetris kanan kiri, tidak tampak retraksi
Palpasi : tidak dilakukan
3. Pemeriksaan Perut
Inspeksi : bekas operasi sectios caesaria (+), lesi (-) pelebaran pembuluh
darah (-)
Palpasi : supel, nyeri tekan (-), nyeri lepas(-), massa (-)
Perkusi : timpani
Auskultasi : bising usus (+)

III. PEMERIKSAAN GINEKOLOGIK

1. Inspeksi : tampak massa uterus mencapai introitus vagina, bentuk
 bulat, warna merah muda, discharge (-)
2. Palpasi : teraba massa, konsistensi kenyal, nyeri tekan (-)
3. Dengan spekulum : tidak dilakukan
4. Pemeriksaan bimanual : massa dapat dimasukkan, nyeri goyang (-), massa adneksa
(-), nyeri (-)

IV. LABORATORIUM (Data sekunder, diberikan sebelum pemeriksaan kasus)

Hematologi rutin
Hb 12.2 13 – 16 g/dl
Ht 36.6 40 – 48 %
MCV 77.2 82 – 93 fl
MCH 25.7 27 – 31 pg
MCHC 33.3 32 – 36 g/dl
Leukosit 6.9 5 – 10 10^3/ µl
Trombosit 291 150 – 400 10^3/ µl

Hemostasis
BT 02:00 < 02:00 menit
CT 13:00 < 12:00 menit

V. RESUME
Ny. TKH, 57 tahun, datang dengan keluhan terdapat tonjolan pada jalan lahir sejak 1
tahun SMRS. Pasien mengeluhkan seperti ada yang mengganjal. Awalnya pasien tidak
merasa terganggu dengan tonjolan tersebut karena tonjolan tersebut berukuran kecil,
tetapi lama-kelamaan tonjolan tersebut semakin membesar. Selama satu bulan terakhir
ini, pasien merasa terganggu oleh adanya tonjolan tersebut. Pada pemeriksaaan fisik
didapatkan kesadaran compos mentis, keadaan umum tampak sakit ringan, status gizi
normal, dengan IMT 21.09, tanda-tanda vital dan status generalis tidak ada kelainan.
Hanya saja pada tekanan darah hasilnya lebih tinggi dari normal yaitu 130/90 mmHg,
dimana pasien memang memiliki riwayat penyakit hipertensi. Pada pemeriksaan
ginekologik tampak massa uterus mencapai introitus vagina, berbentuk bulat, warna
merah muda, dan tidak terdapat discharge, pada palpasi teraba tonjolan, konsistensi
kenyal, dan tidak terdapat nyeri tekan. Pada pemeriksaan bimanual massa dapat
dimasukkan dan tidak terdapat nyeri. Pasien mengatakan bahwa tonjolan tersebut tidak
sakit, dapat bertambah besar terutama jika setelah mengejan, tetapi dapat mengecil
apabila pasien tiduran, tonjolan tersebut juga dapat dimasukan lagi ke lubang kemaluan,
tonjolan dirasakan lembek dan terlihat berwarna kemerahan. Pasien mengeluhkan sejak
satu bulan belakangan terdapat rasa nyeri pinggang, dan akan berkurang atau hilang bila
dalam posisi berbaring. Selain itu pasien juga mengeluhkan tidak dapat menahan buang
air kecil bila batuk. Pasien mengaku buang air besar tidak lancar. Pasien adalah seorang
ibu rumah tangga, sering melakukan aktivitas berat dan mengerjakan pekerjaan rumah
 tangga, dan menggendong cucu. Riwayat hipertensi (+). Multiparitas per vaginam (+),
riwayat sectio caesaria (+) pada anak ketujuh, menopause sejak 4 tahun yang lalu. Tidak
ada riwayat penggunaan KB.

VI. DAFTAR MASALAH (termasuk diagnosis dan diferensial diagnosis)

Ny. TKH berusia 57 tahun dengan riwayat kehamilan G7P6A1 didiagnosis prolapsus uteri
grade II. Dengan diagnosis banding prolapsus uteri grade III.

VII. RENCANA PERMULAAN

a. Rencana diagnosis : konsul uroginekologis
b. Rencana terapi : terapi lebih lanjut dan tindakan operatif
c. Rencana pendidikan : tidak dianjurkan mengangkat beban berat atau melakukan
aktivitas fisik atau rumah tangga yang berat

VIII. PROGNOSIS
Ad vitam : ad bonam
Ad fungtionam : dubia ad bonam
Ad sanationam : dubia ad bonam