Status Anak Revisi

FAKULTAS KEDOKTERAN (UNIVERSITAS KRISTEN KRIDA WACANA)

Jl. Arjuna Utara No.6 Kebon Jeruk - Jakarta Barat

KEPANITERAAN KLINIK
STATUS ILMU KESEHATAN ANAK
FAKULTAS KEDOKTERAN UKRIDA
Hari / Tanggal Ujian / Presentasi Kasus :
SMF ILMU KESEHATAN ANAK
RUMAH SAKIT : FAMILY MEDICAL CENTER, SENTUL

Nama Mahasiswa : Agnes Tanda Tangan

Nim : 112017027
..........................................

Dr. Pembimbing / Penguji: dr. Yorisye Septiana, Sp.A

IDENTITAS PASIEN

Nama lengkap : Esau Marodjahan Bakara Jenis kelamin : Laki Laki

Tempat / tanggaI lahir : Bogor, 29 Oktober 2016 Umur : 11 bulan 13 hari
Sukubangsa : Batak Agama : Kristen
Pendidikan : Belum Sekolah Alamat : KP Mandala Gang Murni
Hubungan dengan orang tua: Anak kandung Tanggal Masuk RS : 08 Oktober 2017

A. ANAMNESIS
Diambil dari : Autoanamnesis, tanggal: 12 Oktober 2017, Jam: 14.00

Keluhan utama:
Demam sejak 3 hari SMRS.

Riwayat Penyakit Sekarang:

Demam dirasakan naik turun sejak 3 hari SMRS. Demam dirasakan meningkat
terutama malam hari, namun tidak diberi obat penurun panas oleh ibunya. Demam tidak
diukur oleh pasien. Setiap dipaksakan untuk makan pasien akan muntah. Muntahan yang
keluar hanya berupa makanan yang dimakan, tidak ada darah. Pasien sudah 4 kali
muntah. Pasien merasakan nyeri di bagian ulu hati. Riwayat batuk, pilek, sesak napas,

1
 Status Anak Revisi

napas mengi, kejang, kuning, menggigil, berkeringat malam hari, nyeri kepala, nyeri
tekan pada pipi dan dahi, nyeri menelan, ruam merah di kulit, bintik-bintik merah di kulit,
nyeri perut kanan bawah, sulit BAB, BAB berdarah, gangguan berkemih, urin seperti teh,
mimisan, gusi berdarah, muntah darah, nyeri ulu hati, riwayat kebanjiran, pergi ke daerah
endemis disangkal oleh pasien.
Sejak 2 hari SMRS, demam semakin dirasakan meningkat dari hari sebelumnya
dan terus-menerus saat malam hari saja. Nafsu makan pasien menurun karena takut
muntah setiap kali akan makan. Nyeri ulu hati dan mual semakin dirasakan bertambah
oleh pasien. Riwayat batuk, pilek, sesak napas, napas mengi, kejang, kuning, menggigil,
muntah, berkeringat malam hari, nyeri kepala, nyeri tekan pada pipi dan dahi, nyeri
menelan, ruam merah di kulit, bintik-bintik merah di kulit, nyeri perut kanan bawah, sulit
BAB, BAB, berdarah, gangguan berkemih, urin seperti teh, mimisan, muntah darah, nyeri
ulu hati, riwayat kebanjiran, pergi ke daerah endemis disangkal oleh pasien.
Pada 1 hari SMRS saat pagi sampai sore hari demam pasien menurun, namun pada
malam harinya, pasien tiba-tiba merasakan demamnya semakin tinggi dibandingkan hari-
hari sebelumnya dan terus-menerus namun tidak diberi obat penurun panas. Pasien tidak
berani makan dan jarang minum. Buang air kecil dan besar berkurang dari hari-hari
sebelumnya. Keluhan nyeri ulu hati dan mual juga semakin bertambah setelah demam
naik daripada hari-hari sebelumnya. Pasien tidak kuat dengan demamnya yang terus-
menerus maka dibawa ibunya ke RS FMC karena ibu pasien takut anaknya mengalami
kejang setelah demam. Riwayat batuk, pilek, sesak napas, napas mengi, kejang, kuning,
menggigil, muntah, berkeringat malam hari, nyeri kepala, nyeri tekan pada pipi dan dahi,
nyeri menelan, ruam merah di kulit, bintik-bintik merah di kulit, urin seperti teh, BAB
berdarah, mimisan, muntah darah, nyeri perut kanan bawah, pergi ke daerah endemis
disangkal oleh pasien. OS mengaku pernah beberapa kali dalam seminggu terakhir
membeli makanan di pinggir jalan. Riwayat alergi makanan disangkal oleh pasien.

Riwayat Kelahiran (Birth History)

Anak dilahirkan dari Ibu berusia 31 tahun G3P3A0. Anak lahir di rumah sakit dalam
keadaan cukup bulan, lahir normal per vaginam, dibantu oleh bidan. Berat badan saat lahir
2800 gram, panjang badan 46,5 cm, dan anak menangis kencang segera setelah lahir. Tidak
ada komplikasi saat kehamilan maupun setelah melahirkan.

Riwayat Imunisasi

2
 Status Anak Revisi

(+) BCG, 1 kali 12 jam sejak lahir.

(+) Hep B, 3 kali. Yang pertama setelah lahir, kedua saat berusia 1 bulan, yang ketiga saat
usia 4 bulan.
(+) DPT, 5 kali. Saat usia 2 bulan, 4 bulan, 6 bulan, booster 18 bulan dan 5 tahun.
(+) Polio, 5 kali. Saatlahir, 2 bulan, 4 bulan, 6 bulan, booster 18 bulan dan 5 tahun.
(+) Campak usia 9 bulan.
Imunisasi dasar lengkap sampai dengan booster.

Riwayat Nutrisi ( Nutritional History):

Susu : ASI sampai 6 bulan, setelah itu susu formula sampai usia 3 tahun.
Makanan padat : Bubur lunak saat usia 5 bulan
Makanan sekarang : Nafsu makan : baik
Variasi : beragam (Nasi, tahu, tempe, daging ayam,
sayur-sayuran, telur dan susu)
Jumlah : cukup (1 piring setiap kali makan)
Frekuensi : 3 kali / hari

Riwayat Tumbuh Kembang (Developmental History):

Sudah dapat berjalan usia 13 bulan, mulai berbicara usia 20 bulan dan mulai berbicara lancar
usia 2,5 tahun. Sekarang duduk di kelas 5 SD, prestasi cukup baik, tidak pernah tinggal kelas
dan mampu mengikuti pelajaran yang diajarkan dengan baik. Sampai saat ini, tumbuh
kembang sesuai perkembangan usia anak 11 tahun.

Penyakit Dahulu ( Tahun, diisi bila ya ( + ), bila tidak ( - ) )

(- ) Sepsis (-) Meningoencephalitis (-) Kejang demam
(- ) Tuberkulosis (-) Pneumoni (-) Alergi lainnya
(- ) Asma (-) Alergi Rhinitis (-) Gastritis
(+) Diare akut. (-) Diare Kronis (-) Amoebiasis
(- ) Disentri (-) Kolera (-) Difteri
(- ) Tifus Abdominalis (-) DHF (-) Polio
(+) Cacar air (-) Campak (-) Penyakit Jantung Bawaan
(- ) Batuk rejan (-) Tetanus (-) ISK
(- ) Demam Rematik Akut (-) Penyakit Jantung Rematik (-) Kecelakaan
(- ) Glomerulonephritis (-) Sindroma Nefrotik (-) Operasi

3
 Status Anak Revisi

Riwayat Keluarga

Penyakit Ya Tidak Hubungan

Alergi 
Asma 
Tuberkulosis 
Hipertensi 
Diabetes 
KejangDemam 
Epilepsy 

Silsilah Keluarga (Family’s Tree)

Riwayat Sosial Personal (Socio-personal history)

Pasien tinggal di pemukiman padat penduduk, ia tinggal bersama orang tua dan
kedua kakaknya di sebuah rumah kontrakan yang tidak terlalu luas. Lingkungan sekitar
rumah bersih dan ventilasi rumah juga memadai, pergantian udara baik, tidak lembab, banyak
sinar masuk. Keluarga OS menggunakan air PAM untuk kebutuhan sehari-hari dan sumber
air minum berasal dari aqua galon. Tidak ada asap/debu di sekitar rumah. Tidak ada anggota
keluarga maupun tetangga yang sakit serupa, namun teman sekelas OS yang jajan
bersamanya di pinggir jalan juga mengalami sakit yang serupa. Kondisi kesehatan dan
sumber air di rumah OS baik. Lingkungan tempat tinggal OS bersih, kebersihan keluarga
bersih, MCK dan tempat pembuangan sampah berjarak 10 meter dari sumber air minum,
tempat pembuangan sampah diurus baik dan tidak berserakan, truk sampah datang rutin,.
Mereka menggunakan sumber air PAM dengan toilet bersih dan berada di dalam rumah
dekat dengan dapur di bagian belakang. Kebiasaan makan di rumah, kadang-kadang jajan

4
 Status Anak Revisi

di luar. Selalu mencuci tangan sebelum dan setelah makan. Mandi 2 kali sehari. Tidak ada
riwayat pergi keluar kota. Pasien kadang-kadang suka bermain di luar rumah.
ANAMNESIS SISTEM

Kulit
(-) Bisul (-) Rambut (-) Keringat malam
(-) Kuku (-) Kuning / Ikterus (-) Sianosis
Kepala
(-) Trauma (-) Sakit Kepala (-) Nyeri pada sinus
Mata
(-) Merah (-) Nyeri
(-) Sekret (-) Kuning/ikterus
(-) Trauma (-) Ketajaman penglihatan

Telinga
(-) Nyeri (-) Gangguan pendengaran (-) Sekret

Hidung
(-) Rhinnorhea (-) Tersumbat
(-) Nyeri (-) Gangguan penciuman
(-) Sekret (-) Epistaksis
(-) Trauma (-) Benda asing/foreign body

Mulut
(-) Bibir (-) Lidah
(-) Gusi (-) Mukosa

Tenggorokan
(-) Nyeri tenggorokan (-) Perubahan suara

Leher
(-) Benjolan (-) Nyeri leher

Thorax (Jantung/Paru-Paru)
(-) Sesak napas (-) Mengi
(-) Batuk (-) Batuk darah
(-) Nyeri dada (-) Berdebar-debar

Abdomen (Lambung/Usus)
(+) Mual (+) Muntah

5
 Status Anak Revisi

( -) Diare ( -) Konstipasi
(+) Nyeri epigastrium ( -) Nyeri kolik
( -) Tinja berdarah ( -) Tinja berwarna dempul
( -) Benjolan

Saluran kemih/Alat kelamin

(-) Disuria (-) Hematuria
(-) Eneuresis (mengompol)

Saraf dan otot

(-) Riwayat trauma (-) Nyeri (-) Bengkak

Ekstremitas
(-) Bengkak (-) Deformitas
(-) Nyeri (-) Sianosis

BERAT BADAN
Berat badan rata-rata (Kg) : 30kg
Berat tertinggi (Kg) : 30 kg, pada usia 11 tahun
Berat badan sekarang (Kg) : 28 kg, turun 2 kg dibandingkan sebelum sakit

PEMERIKSAAN FISIK
Dilakukan pada 18 April 2015 jam 20.30
Keadaan umum: tampak sakit sedang, kesadaran: compos mentis.
Tanda-tanda vital: TD = 110/70 mmHg, S = 38° C,
RR = 22/menit, HR = 100x/menit
Uji Bendung : Negatif
Antropometrik: Usia = 11 tahun 1 bulan
TB = 126 cm
BB = 40 kg
IMT = 25,1 (gizi normal)
BB/U = ada di SD -2 (Normal)
BB/TB= ada di SD -2 (Normal)
TB/U = ada di SD -2 (Normal)
Lingkar kepala 48 cm Lingkar lengan 22 cm

6
 Status Anak Revisi

Kulit : sawo matang, pertumbuhan rambut merata, ada jaringan parut di lengan atas bekas
imunisasi, lapisan lemak tipis, suhu teraba hangat, pigmentasi merata, tidak ada pelebaran
pembuluh darah.

Kepala : Normocephal, tidak ada lesi/benjolan, rambut warna hitam dengan distribusi merata
dan tidak mudah dicabut, wajah simetris dan pucat, tidak ada nyeri pada sinus paranasal.

Mata : konjungtiva tidak anemis, sklera tidak ikterik, tidak cekung. Kedudukan kedua bola
mata emetrop, pupil mata isokor kanan-kiri, refleks cahaya langsung dan tidak langsung baik.

Telinga : sekret (-), fistula (-), deformitas (-), rekfleks cahaya membran timpani (+)

Hidung : sekret (-), deformitas (-), penyumbatan (-), krepitasi (-), nafas cuping hidung (-)

Mulut :
Mukosa: hiperemis tidak ada
Bibir: kering
Lidah: kotor berselaput (coated tongue)
Tenggorokan: T1-T1 (normal), hiperemis tidak ada
Gigi : gigi lengkap, tidak ada pembengkakan gusi.

Leher : tidak ada massa/benjolan di leher, tidak ada pembesaran tiroid.

Thoraks :
Paru-paru
Inspeksi: simetris saat statis dan dinamis, tidak tampak kelainan pada dinding dada,
bentuk dada pectus pectinatum, retraksi (-)
Palpasi: nyeri tekan (-), benjolan (-), retraksi sela iga (-), massa (-), vokal fremitus
normal dan getaran kuat pada kedua paru
Perkusi: sonor pada semua lapang paru
Auskultasi: suara napas vesikuler, ronkhi (-), wheezing (-) pada kedua lapang paru

Jantung
Inspeksi: ictus cordis tidak terlihat
Palpasi: teraba ictus cordis di sela iga 4 midklavikularis kiri
Perkusi : - Batas kanan : ICS 4 linea sternalis dextra
- Batas kiri : ICS 5 linea midclavicularis sinistra
- Batas atas : ICS 2 linea parasternalis sinistra
Auskultasi: BJ I-II reguler, murmur tidak ada, gallop tidak ada

Abdomen :
Inspeksi: bentuk abdomen rata, tidak tampak benjolan
Palpasi: terdapat nyeri tekan pada epigastrium.
Hati: tidak teraba membesar
Limpa: tidak teraba membesar
Ginjal: ballotement negatif
Perkusi: timpani di seluruh lapang abdomen, tidakadanyeri ketok CVA
Auskultasi: bising usus hipoperistaltik

7
 Status Anak Revisi

Alat Kelamin tidak dilakukan pemeriksaan (tidak ada indikasi)

Colok Dubur  tidak dilakukan pemeriksaan

Ekstremitas (lengan & tungkai)

Tonus: normotonus
Massa: normal
Sendi: normal, deformitas (-)

Kekuatan : 5+ 5+ Sensori : + +
5+ 5+ + +

Edema : _ _ Sianosis: _ _
_ _ _ _

Akral hangat : + +
+ +

Pemeriksaan neurologi
Tingkat kesadaran : GCS 18 (E4 M6 V5)
Delirium : Ada
Orientsi tempat, waktu, orang : Orientasi sedang
Adanya tremor, korea, ataksia, dll : Tidak ada
Rangsang meningeal: kaku kuduk (-), Kernig (-), Brudzinsky (-), Laseque (-)

Saraf otak I : penciuman baik dapat membedakan bau bauan dengan baik.
Saraf otak II : Lapang pandang baik bisa melihat dari segala arah
Saraf otak III : gerak bola mata halus tidak ada hambatan gerak mata dan nistagmus
Saraf otak IV : gerak bola mata halus tidak ada hambatan gerak mata dan nistagmus
Saraf otak V : sensori daerah wajah baik, bisa merasakan rabaan dengan baik
Saraf otak VI : gerak bola mata halus tidak ada hambatan gerak mata dan nistagmus
Saraf otak VII : dapat tersenyum, meringis, menutup mata secara simetris
Saraf otak VIII: pendengaran baik tidak ada kelainan
Saraf otak IX : tidak terdapat deviasi uvula
Saraf otak X : disfonia(-), disfagia(-), refleks muntah (+)
Saraf otak XI : dapat mengangkat bahu secara simetris
Saraf otak XII : deviasi lidah (-)

8
 Status Anak Revisi

Uji koordinasi : pasien dapat menunjukan hidung dengan telunjuk secara bergantian tangan
kiri dan kanan

Refleks
Refleks Fisiologis Kanan Kiri
Refleks Tendon Dalam + +
Bisep + +
Trisep + +
KPR + +
APR + +
Refleks Patologis _ _
Refleks Primitif  

PEMERIKSAAN PENUNJANG
LABORATORIUM ( 18 April 2015 )
Darah :
- Hemoglobin : 12,8 g/dL
- Hematokrit : 37,8 %
- Leukosit : 4800/uL
- Trombosit : 270.000/MI

Uji Widal :
- Typhi O (+) 1/80
- Typhi H (+) 1/160
- Paratyphi A O (+) 1/80
- Paratyphi B O (-)
- Paratyphi C O (-)
- Paratyphi A H (+) 1/80
- Paratyphi B H (-)
- Paratyphi C H (-)

RINGKASAN (RESUME)

Anak perempuan berusia 11 tahun dengan keluhan demam 3 hari SMRS, demam
dirasakan meningkat terutama pada malam hari. Pasien juga mengeluh nyeri ulu hati disertai
mual dan muntah. Mual dan muntah sudah lebih dari 4 kali. Muntah tidak disertai darah.
Nafsu makan pasien menurun. Demam semakin parah dan nyeri ulu hati bertambah setelah
demam, serta buang air kecil dan besar berkurang 1 hari SMRS.

9
 Status Anak Revisi

Keadaan umum pasien tampak sakit sedang dan kesadaran compos mentis. Pasien
mengalami demam 38°C. Pada pemeriksaan didapatkan lidah kotor (coated tongue), nyeri
tekan epigastrium, lien tidak teraba dan tidak ada bintik perdarahan pada lengan.
Hasil uji widal dengan kenaikan titer Typhii dan Paratyphii 1/160 masih dalam
observasi dulu dalam waktu 1 minggu ke depan, jika di dapatkan kenaikan titer maka
dinyatakan (+).

DIAGNOSIS KERJA dan DASAR DIAGNOSIS

Suspek demam tifoid

Dasar diagnosis:
Demam yang dirasakan pasien sejak 3 hari SMRS meningkat terutama malam hari,
ketika diukur didapatkan hasil 38°C. Pada pemeriksaan fisik pasien juga ditemukan nyeri
epigastirum dan lidah kotor (coated tongue) yang merupakan manifestasi klinis dari infeksi
demam tifoid walaupun tidak patognomonik. Hasil pemeriksaan penunjang juga menunjukan
adanya leukopenia ringan. Manifestasi lainnya seperti nyeri epigastrium, mual, muntah
namun tidak disertai adanya pendarahan hidung dan bintik di lengan serta trombosit normal
sehingga dapat menyingkirkan diagnosa banding pada demam berdarah dengue. Tidak teraba
pembesaran limpa serta tidak ada riwayat keluar kota (terutama daerah endemis malaria) juga
dianggap dapat menyingkirkan diagnosa banding lainnya, yakni malaria.
Pada hasil uji widal didapatkan kenaikan titer 1/160 pada Tpyhii yang sedang
diobservasi bagaimana perkembangannya juga menentukan hasilnya nanti. Jika didapatkan
kenaikan titer dalam masa observasi tersebut pasien positif infeksi demam tifoid. Dianjurkan
untuk melakukan juga kultur darah yang belum sempat dilakukan pada pemeriksaan lanjutan
sehingga diagnosa kerja dapat ditegakan dengan benar.

DIAGNOSIS DIFERENSIALdan DASAR DIAGNOSIS DIFERENSIAL

1. Malaria : manifestasi yang umum berupa demam 4-7 hari yang menetap dan naik-
turun, sakit kepala serta adanya mual dan muntah. Pada pemeriksaan fisik dapat
ditemukan pembesaran limpa.
2. Demam berdarah dengue (DBD): manifestasinya dimulai dengan demam tinggi yang
mendadak 2-7 hari tanpa sebab yang jelas. DBD juga biasanya disertai keluhan mual,
bintik perdarahan pada lengan, epitaksis dan nyeri pada abdomen. Pada pemeriksaan
fisik ditemukan adanya pembesaran hati.

10
 Status Anak Revisi

PENATALAKSANAAN
Medikamentosa:
o IVFD asering 12 tetes per menit
o Kloramfenikol kapsul 4 x 500 mg
o Paracetamol tablet 3 x 500 mg
o Ondansetron 3 mg IV
Non-medikamentosa:
o Makan makanan yang lunak seperti bubur
o Tirah baring
Edukasi :
o Mencuci tangan sebelum dan sesudah makan
o Banyak minum air putih
o Istirahat yang cukup

Rencana pemeriksaan lanjutan :

 Kultur darah

PROGNOSIS
Advitam : Ad Bonam
Adfungsionam: Ad Bonam
Adsanationam: Ad Bonam

FOLLOW UP:
18 April 2015 jam 14:00
S: orang tua pasien mengatakan demam belum turun
O; TD: 120/70, T= 380C, N= 80 kali/ menit, R= 19 kali/ menit
A: Demam tifoid
P: lanjutkan terapi

19 April 2015
S: orang tua pasien mengeluh demam menurun
O: KU= CM, N: 90 kali/ menit, RR 22 kali/ menit, T= 37,60C, akral hangat
A: Demam tifoid
P: terapi dilanjutkan

11
Status Anak Revisi

12