GALENDE – PSICOFARMACOS Y SALUD MENTA 1,4,5,Y6

Capítulo 1
Fundamentos de la Psiquiatría y razón moderna
La psiquiatra y una historia crítica:
En la década de los años sesenta surge la denominada “antipsiquiatría”, por una parte con
Basaglia en Italia, con Lain y Cooper en Inglaterra, poco después con T. Sasz y con un
movimiento de denuncia que se extiende rápidamente por los países de Europa y EE.UU. Sin
duda que todos estos movimientos tuvieron eficacia en poner en el debate social la cuestión de los
manicomios, la legislación sobre enfermos mentales que los legitimaba y las políticas de salud que
los incluían administrativamente, a la vez que se mantenía la atención psiquiátrica en un espacio
diferencial, no integrada a la red de servicios de salud. En Argentina, en esa década y hasta la
llegada de la última dictadura militar, un movimiento que integró a psiquiatras, psicoanalistas,
psicólogos, terapistas ocupacionales de los hospitales psiquiátricos y colonias, liderados de
alguna manera por la Federación Argentina de Psiquiatras (FAP) y la Confederación de
Psicólogos de la República Argentina (COPRA), tomó muchas de las consignas de estas
denuncias e impulsó una crítica profunda al sistema de atención psiquiátrica del país, sus once
colonias de alienados y más de cuarenta hospitales psiquiátricos a lo largo y ancho de su
territorio. Por entonces unos 30.000 pacientes permanecían internados en esas instituciones.
Esta crítica a los fundamentos es esencial también para entender doblemente; por una parte, las
formas actuales del poder de la psiquiatría y el movimiento, sin duda regresivo, hacia el viejo
positivismo; y por otra parte su papel en la vida social, especialmente la aceptación social de la
medicalización del malestar subjetivo en las nuevas problemáticas del sufrimiento mental.
En el caso que nos ocupa, los fundamentos del conocer y el hacer de la psiquiatría y la salud
mental, una posición crítica es necesariamente Interdisciplinaria. Se trata de que los fenómenos
de los cuales nos ocupamos en salud mental, y se ocupan los psiquiatras, responden a relaciones
complejas y a determinaciones múltiples.
La psiquiatría en la razón moderna y su crisis
La psiquiatría surge en el seno de lo que llamamos “razón moderna”, ésta le otorga no sólo los
modos intelectuales de pensar sino a la vez el marco práctico en el cual, basándose en esta
razón, se desarrollan acciones de dominación y control sobre todo aquello, y todos aquellos, que
no eran comprendidos o capturados en sus principios. Para la razón moderna el desafío del
conocimiento ha sido a la vez el desafío de la dominación. Pero a la vez, consideraré a esta razón
en su crisis decir, en cómo a lo largo del siglo XX sus supuestos fundamentales fueron siendo
transformados por efecto de la crítica y por el surgimiento de otras formas intelectuales de pensar
y comprender.
La psiquiatría logró estos mismos parámetros: ser considerada naturalmente como una legalidad
del pensamiento sobre lo psíquico anormal, a la vez que se aceptó la nominación como
“enfermedad natural” del malestar o el trastorno mental. Ingresó así al conocimiento común y al
lenguaje cotidiano de la gente, la enfermedad como categoría natural de la anormalidad, que
también naturalmente debe responder al saber de los médicos.
Suponer que el concepto no construye la realidad sino que sólo "descubre” la norma contenida en
ella, aun la conocida fórmula hegeliana según la cual "todo lo real es racional, todo lo racional es
real”, lleva a la psiquiatría a la creencia de que el trastorno mental está "desde siempre allí", en la
naturaleza de la organización cerebral, y es el "progreso” del conocimiento quien lo va
descubriendo, definiendo sus lógicas propias, inherentes a su naturaleza preexistente. Se ignora
así que las lógicas que rigen el funcionamiento mental y las normas que regulan las formas del
pensar y el comportamiento humano, son siempre epocales, dependen de los momentos de la
historia, de los contextos sociales, de la cultura propia de un tiempo y un espacio social, quienes
establecen los parámetros de significación y valoración con que el hombre se relaciona con las
normas de su sociedad, con las cosas de su mundo y consigo mismo.
En el contexto de la razón moderna y en el optimismo de la ciencia positivista, se construye la
anormalidad como enfermedad y se definen los parámetros para su "tratamiento”.
El juego del poder y la dominación se instalan inevitablemente, como lo podemos observar en
muchos de los encuentros entre paciente y médico cuando está en juego el encierro o la
imposición del tratamiento. El psiquiatra tiene como misión, es el mandato social mismo de su
función, la necesidad de dominar la situación y al otro para afirmar la propia seguridad, la personal
a veces, pero siempre la del dominio del concepto, asegurar que el otro se someterá a mi saber y
a mi actuar. Desear que el enfermo adquiera "conciencia de su enfermedad”, se hace necesario
ya que es el indicador de mi dominación y mi seguridad. Todo lo que no es subordinado a los
parámetros y valores de esta razón está amenazado de exclusión, encierro o aniquilación.
Si algo cuestiona esencialmente la pretensión de objetividad de la razón moderna es esta ilusión
de totalidad, de hacer presente en todos y cada uno de los ámbitos del saber una misma razón
universal. Como si todos los conocimientos debieran responder a sus criterios de objetividad y
medida, a pesar de las evidencias en contrario en todo el campo de las ciencias humanas. Sólo se
puede avanzar negando, excluyendo o aniquilando toda otra forma de razón o conocimiento. La
otredad, el extraño, no ha sido un desafío intelectual a la razón sino su enemigo. Y todo enemigo,
para justificar conceptualmente su aniquilación, debe ser malo: pensamiento primitivo (se niega a
la razón y a su progreso); irracional; místico; inferior; salvaje. Especialmente al retraso, porque la
racionalidad moderna confía de manera absoluta en el tiempo del progreso, no entiende que el
tiempo de una sociedad, y aun del individuo, es también construido por el pensar y el actuar
humano, no proviene de ningún desarrollo histórico que haya fijado previamente la línea general
del devenir.
Su lógica naturalista los aleja de la experiencia concreta, de la que habla Einstein, aquella en la
que sólo es posible investigar, conocer y comprender el sufrimiento mental, en el encuentro con
quien lo sufre, el semejante con quien nos relacionamos y con quien intentamos construir en
común algún sentido para su trastorno. La posición objetivista hace que el conocimiento no surja
de este encuentro, de la experiencia concreta con el otro, sino del prejuicio de un campo natural,
en una lógica causal que no puede sino ser reduccionista. La crisis de la racionalidad clásica ha
significado también una puesta en crisis de la racionalidad moral y social formalmente análoga al
procedimiento positivista en las ciencias sociales, que se habían sustraído de los sistemas de
referencia éticos y políticos de los individuos. En el caso de la psiquiatría definir valores como
"verdadero”, "falso", "justo”, "cruel”, humano o inhumano, términos que impregnaron el lenguaje de
la crisis y el giro hacia Salud Mental, no consiste más que volver a situar al conocimiento más
próximo a lo que los hombres sienten y juzgan en la forma de su vida.
Del positivismo a la corporación médico-psiquiátrica
Encontrar un contacto más directo con la experiencia del encuentro con el sufriente, abrir los
enigmas, aceptar el no saber, el del paciente acerca de las razones de su malestar y el nuestro
sobre lo mismo, para crear las condiciones que hagan más posible esta construcción de un
conocimiento, cuyo pasaje es siempre de la ininteligible a lo inteligible, de lo incomprensible para
el lenguaje a la comprensión. El recurso fácil a.la “explicación” causal y natural, sin razones
ciertas, no hace más que suspender el saber y prolongar la ignorancia. La cuenta de esta
ignorancia la paga en general el paciente.E insisto en algo dicho: no existe verdad objetiva y error
subjetivo. Lo que venimos viendo es que no es posible excluir al sujeto de la experiencia en la
evaluación objetiva de sus resultados. Sin embargo, tanto la experiencia emocional, afectiva, del
paciente y sus propias significaciones, como la comprensión subjetiva del psiquiatra, no entran sin
embargo en el conocimiento formal.
Los psicofármacos actuales no constituyen tampoco prueba alguna sobre la causa del trastorno.
Aun si éste obedeciera a razones biológicas, será aceptable un conocimiento que nos ayudará a
comprender el papel de lo físico en la producción y sostén de la dolencia, ya que como señalé
antes ningún trastorno mental obedece a una sola causa sino a una red compleja de
determinaciones.Lo que está en juego es abandonar la idea positivista de causalidad, que ha
confundido por dos siglos a la psiquiatría, para entender lo que he llamado una red compleja de
determinaciones, que solo podemos conocer ateniéndonos a la experiencia del paciente y su
valoración, al afecto y la emoción que nos vincula en la experiencia de comprender, remitido a la
historia vivencial en la que sólo el relato del paciente da cuenta de las razones que pueden
llevarnos a una "verdad histórica”.
El poder del positivismo en la actual medicalización del malestar
psíquico
Si la ansiedad, la tristeza profunda, la imposibilidad de conciliar el sueño, la inquietud y
desatención de los niños, las obsesiones y las dudas que afectan a mujeres y hombres de nuestro
tiempo se logra definir que son "procesos patológicos”, no importa tanto si se lo atribuye al
cerebro, a lo medioambiental o a la sociedad, nadie podrá en su sano juicio pedirle a la gente
común que no trate de librarse de él por medio de algún remedio.
La deconstrucción de la institución psiquiátrica develó al mismo tiempo los juegos entre el poder
de las disciplinas, su papel como aparatos ideológicos (Althusser), su función social de
disciplinamiento y control (Foucault).

Emiliano Galende
“Psicofármacos y Salud Mental”

Capítulo 2: Construir la disciplina

La creación de una medicina para el espíritu

La obra de Foucault menciona el surgimiento de esta disciplina en manos de los médicos como
resultado de las necesidades de lograr un mayor control de la vida social durante la revolución
francesa. Hegel menciona la alienación para comprender el papel del otro en la formación de la
conciencia de sí, la psiquiatría se valdrá de ese concepto del certificado de alienación para
decretar el encierro de los trastornados o inadaptados.
Esquirol es considerado el “padre de la psiquiatría”. Con el, se logra que la psiquiatría vive esta
doble vida: pretende ser una disciplina con sus teorías basadas en el lenguaje de la medicina,
pero oculta a su vez que sus prácticas reales constituyen un código moral de disciplinamiento,
que, dio lugar a los procedimientos más irracionales en el trato asilar de los enfermos. Desde esta
primera legitimidad, se constituye la psiquiatría médica, también miedo al poder del psiquiatra
quien podía disponer, frente a la anormalidad, su encierro compulsivo, sin apelación ni defensa. El
diagnóstico de la locura vino asociado al temor social del psiquiatra.
La psiquiatría, en el tiempo de su surgimiento la política y las disciplinas sociales de entonces,
tenían como eje la fijación de los límites entre lo normal y lo anormal, el adaptado y el transgresor:
éste es el contexto social en el cual se define la identidad del semejante y se excluye al semejante
pero diferente.

El valor del performativo para la construcción social de la psiquiatría

F. Recanati utiliza y amplía el concepto de la lingüística del performativo (son enunciados que
describen una determinada acción y su enunciación equivale al cumplimiento de esa acción),
muestra este valor de construcción social de significados cuando el concepto está ligado a la
institución disciplinaria y a la autoridad. La estrecha relación entre el valor performativo y las ideas
sociales, demuestra a la institución como productora eficaz de un poder normativo que actúa
sometiendo a los individuos a ciertas prácticas legitimadas por la institución y ejecutadas por sus
miembros autorizados, bajo la amenaza, de sufrir sanciones o consecuencias.
Los enunciados del paciente son siempre constativos, describen para su interlocutor una situación
vivencial, los enunciados del psiquiatra reúnen la nominación y la acción basada en la autoridad
de quien los pronuncia. Los enunciados performativos constituyen lo que Bourdieu denomina
“dominación simbólica” que sostiene la intervención del psiquiatra. Existe un rechazo o una
resistencia a esta dominación. La dominación simbólica que efectúa el performativo, el nombrar
tranquiliza y el sometimiento al saber del otro trae la calma de un abandono de la lucha por el
sentido. La fuerza entre el paciente y especialista depende del “capital simbólico” y esto establece
una asimetría necesaria para el reconocimiento de la autoridad del psiquiatra y el saber
disciplinario por parte del paciente.
La eficacia de nombrar tal sufrimiento como enfermedad, es inseparable del acto institucional,
porque es la institución y su aceptación y reconocimiento social la que genera las condiciones que
deben ser cumplidas para que esta magia de las palabras que nombran la enfermedad pueda
cumplirse: el o los títulos del especialista (a la vista de su consultorio).
“No hay poder simbólico sin una simbólica del poder”: los atributos simbólicos, la competencia
lingüística, las señales o símbolos de pertenencia a una clase social. Para Foucault, esta
autoridad no proviene de sus conocimientos, ni del reconocimiento científico de sus teorías, sino
de su eficacia para el dominio y el control de la anormalidad.
La disciplina estructura la percepción de los agentes sociales en el mundo social, los significados
sociales, sobre estos se produce el reconocimiento y la aceptación social, y es de este
reconocimiento que se autorizan sus practicantes.
A la ya señalada demarcación en el campo social del límite y la diferencia entre sano y enfermo,
entre normal y anormal, se agrega otro límite, entre el saber legitimado y el saber legítimo, el de
los no reconocimiento, el de las llamadas así “prácticas alternativas”.

¿Por qué la hegemonía del performativo de la psiquiatría?

Diversas disciplinas se han organizado y han logrado incluirse en el campo de la salud mental,
estas no han generado el poder performativo institucional de que goza la psiquiatría, lo cual las
pone en desventaja para ser de verdad una alternativa disciplinaria. Deben someterse a intervenir
como prácticas subsidiarias de un campo.
El poder de nominación, base de la función y del poder performativo, y la fijación de los límites,
permanecen bajo la autoridad de la psiquiatría médica. Es función de la ciencia social establecer
“una teoría del efecto de teoría”, es deconstruir el aparato institucional.
Cada agente de la institución psiquiátrica ejerce la representación de ésta frente a la sociedad,
adquiere el poder de hablar en nombre de la disciplina que él encarna, identificado a la función
social que esta cumple: “el cuerpo profesional”.
La institución disciplinaria es la base y el principio de legitimación de la autoridad que ejercen cada
uno de los especialistas que la componen. Estar legitimado en el acceso y el uso de los
instrumentos de expresión, como parte de la autoridad de la institución, es lo que “hace la
diferencia”, toda la diferencia, entre el psiquiatra “legítimo” y los impostores, aquellos que realizan
prácticas similares pero sin legitimación ni autoridad. Aun frente a prácticas similares, el valor
performativo, es decir, la capacidad y la eficacia de nombrar y actuar construyendo la realidad de
la enfermedad, no está contenido en el discurso sino en la relación de este discurso con la
autoridad de la institución.
Es en el acto, en el hacer psiquiátrico y la autorización recibida, poder de autoridad de la
institución, que se consuma el poder simbólico de la psiquiatría y su producción y reproducción
social.

Un disco basado en la autoridad

El acto psiquiátrico no puede prescindir de la reproducción social de la autoridad de la disciplina.

Lo específico del discurso de autoridad profesional del especialista, reside en el hecho de que no
es necesario que el sentido de su acto sea comprendido; en la mayor parte de los casos no es
comprendido por el paciente sin que por esto el individuo lo resista o se atenúe su poder. La
condición para que este poder de autoridad se cumpla es que quien lo ejerce sea reconocido
como designado para esa función. Este reconocimiento de que sea realizado por la persona
autorizada, legitimada para realizarlo.
El lenguaje de la autoridad no logra dominar más que a condición del reconocimiento y la
colaboración del paciente, y para esto son necesarias las condiciones sociales, la legitimación
institucional y aceptación de su función social. Este desconocimiento de los mecanismos sociales
e institucionales de la disciplina son los que en última instancia sostienen el principio de autoridad.

La autorización de la institución construye la autoridad del especialista

Para que el ritual funcione y opere es necesario de entrada que el mismo sea recibido y creído
como legítimo. Se trata de comprenderlo dentro del funcionamiento de la institución en el plano
social, entendiendo que es la institución psiquiátrica quien lo consagra y lo acredita como tal.
Lo esencial de la titulación en el plano social es el conjunto de atributos a su persona y las
atribuciones sociales que produce el acto de consagración institucional como acto legitimante de
categorización.
El acto institucional produce ese doble efecto: establece esa línea a diferenciación absoluta que
divide de un lado a un sujeto de saber, del otro lado un objeto de conocimiento. La cuestión de la
creencia en la objetividad de la enfermedad no es producida por la teoría, sino por aquello que
Bourdieu llama “el efecto de la teoría”, por el acto institucional, la creencia y la aceptación social
en la autoridad de la institución.

Construir la realidad “objetiva” de la enfermedad

Todo acto de institución deviene en un acto de derecho, consistente en afirmar con autoridad
social una verdad que tiene fuerza de ley, como acto de conocimiento que ya no precisa ser
fundamentado, como todo acto de poder simbólico, basado en su reconocimiento previo, “produce
la existencia en la realidad de eso que enuncia”.
Es este discurso de la institución el que construye la objetivación en el mismo discurso del
psiquiatra. El efecto de conocimiento o la creencia, depende también del reconocimiento y la
creencia social en la objetividad de la enfermedad, identificando realidad y objetividad como algo
“natural”.
Lo arbitrario del objetivismo es que entiende que en sus representaciones se representa la
realidad objetiva, ignorando que es el sujeto mismo del discurso del conocimiento, en sus
enunciados, el que construye la realidad “objetiva” que enuncian y conocen, por la eficacia propia,
performativa, de aquello que la representación representa. El subjetivismo, privilegia la
representación, propia de lo que el sujeto construye con sus enunciados. Ambas posiciones sobre
la causalidad son subjetivistas, ambas se proponen como interpretaciones performativas, que, los
llevará a buscar las pruebas empíricas que demuestren objetivamente su posición.
Las representaciones de disciplinas como la psiquiatría no es recepcionada por el valor de la
verdad de sus enunciados, su presencia como institución social produce su propia verificación al
lograr imponer la creencia colectiva en su conocimiento. En el campo social, la teoría es a la vez
un programa de percepción, se sustenta en el objetivo de imponer un modo de ver y comprender
la realidad o cualquier sector de ella.

La lucha por la hegemonía simbólica

Las disciplinas sociales no pueden comprenderse por la coherencia interna de sus enunciados o
por los valores epistemológicos de sus construcciones. Es la estructura misma del campo de la
psiquiatría quien regula las formas de expresión y el acceso al ordenamiento formal de sus
enunciados. El psiquiatra es portador de la palabra de autoridad, encargado de someter a las
normas de lo normal. El medio por el cual las producciones simbólicas, como las de la psiquiatría,
participan directamente de las condiciones sociales de su reproducción, es porque ejercen su
efecto más específico sobre lo social a través de lo que se ha visualizado y conceptualizado como
“violencia simbólica”.
Un rasgo esencial de la psiquiatría es la heterogeneidad de sus conceptos, las contradicciones y
superposición en sus distintas nosografías (cuando se reconoce una enfermedad y se describe en
función de causas, manifestaciones y evolución). La disciplina produce tanto en sus especialistas
como en los individuos de la sociedad.
Tanto el psiquiatra como el paciente hacen su descripción de las manifestaciones del sufrimiento,
la intervención del lenguaje especializado, su expresión, dirigida a la transformación necesaria de
los enunciados del paciente al lenguaje de la disciplina, se trata de pasar de lo indecible o
innombrable por el paciente a lo que es decible y nombrable.
El valor de un discurso institucional, ideológico, aun cuando incluya aportes de otras ciencias, se
basa en el desconocimiento colectivo y en la creencia.
La violencia simbólica es por otra parte constitutiva de todo discurso ideológico, actúa en tanto
desconocimiento que reclama y exige su reconocimiento, se ejerce en la medida donde logra
destinatarios que lo recepciona y reconocen como este discurso impone. Una producción
ideológico es exitosa si es capaz de situar como error “ideológico” a los otros saberes que puedan
oponérsele.

Capítulo 4
La exigencia de comprender.
Una nueva perspectiva para comprender al sujeto:

Ese sujeto de la razón, que se ha mostrado escindido y por lo mismo estallado en múltiples
instancias que nos obligan a entenderlo como resultado de una dinámica irresoluble de fuerzas
en lucha que nunca logran constituirse en unidad, entender esto, que no hay en la conciencia del
hombre una capacidad de totalización de su experiencia y su realidad, se acompañó en los
últimos 50 años con una crisis más amplia en la cual se evidencia que junto a la de la conciencia
se puso en crisis la idea misma sobre la verdad. Para el conjunto de las ciencias humanas y
desafío ha sido cómo incluir al sujeto en sus investigación.
La cuestión es saber cómo integrar en sus análisis la subjetividad de aquellos que observan y
construyen hipótesis sobre la conducta del otro. Es decir, saber cómo definir las condiciones de
representatividad, ya que la representación no es nunca copia del objeto, es siempre una relación
con el que se representa. Creo que la gran cuestión planteada por Freud es justamente que la
verdad es siempre construcción y que está construcción se produce siempre en un campo de
alteridad, es decir, de a dos, no de uno, ya que nunca es representación objetiva de algo exterior
al sujeto que la produce.
Se rompe así con la idea develamiento de la verdad en las teorías que solamente le entendieron
cómo quitar los pelos de los falsos para tener a una verdad objetiva. La verdad es para Freud
construcción en el seno de una experiencia con el otro.
La comprensión transformadora en la práctica terapéutica y en la interdisciplina:
Quienes trabajamos en Salud Mental asumimos un doble desafío: la comprensión de quién
tratamos de ayudar en su sufrimiento mental o en los cuidados de su mejor capacidad de salud y
bienestar; y la comprensión del conjunto de disciplinas con las que interactuamos en este campo a
fin de comprender la complejidad de las múltiples determinaciones de la vida del sujeto. En
ambos casos comprender y transformar el sufrimiento y transformarnos en nuestra propia y parcial
percepción de mismo. En el caso de la atención que dispensamos a nuestros pacientes
comprender es la herramienta en la cual se basa todas nuestras posibilidades de transformar el
sufrimiento y avanzar hacia la salud ; enseguida trataremos de visualizar cómo ese comprender
nos implica en la misma transformación como sujetos de esa experiencia.
Esto es que la comprensión transformadora consiste en un sujeto capaz de “pensar sus
pensamientos” coma aceptar sus desvíos y sus engaños, reconocer la dimensión de
desconocimiento, de un “no saber total” sobre su comportamiento y por lo tanto de un sujeto
dispuesto interrogarse y a reconocer y aceptar las consecuencias transformadoras de interrogarse
a sí mismo.
Las disciplinas sociales cuya legitimidad proviene de la autoridad de la institución, la comprensión
deviene de una doxa fija que excluye, rechaza, toda nueva interrogación. Sólo se suma, se agrega
su saber, aquello que está en concordancia, es análogo a lo ya sabido o supuesto.
Toda comprensión transformadora debe encontrarse con resistencias específicas, no constituye
más que una ilusión pensar que mediante una denuncia, duda radical o la destrucción absoluta del
edificio conceptual, se pueda lograr una transformación de su fundamentos. Se debe pasar por un
proceso largo y complejo, enfrentar una por una las razones de una posición que va desde los
sujetos practicantes, la institución, la legitimidad jurídica, la legitimación social, hasta el aporte
actual de las neurociencias y la asociación entre profesionales e industria farmacéutica. El trabajo
de la crítica, repitamoslo, está dirigido a lograr principios racionales fundados en la verdad, no
puede desviarse hacia ideas reguladoras ni formulaciones corrientes, nuevos prejuicios, utopías
regresivas o fundaciones arbitrarias de algo nuevo. El trabajo de la crítica no es la destrucción de
lo existente sino en razón de la construcción de una alternativa del pensamiento más próximo a la
verdad.
El comprender desde la experiencia del psicoanálisis:
La comprensión trata de un saber comunicable, de un desentrañar en la relación misma entre
paciente y especialista los obstáculos, los desvíos, que opone el yo y que sólo resultarán eficaces,
transformadores, si el mismo sujeto logra vencer sus resistencias y generar la certeza en esta
verdad, la construción de nuevos significados de sus síntomas o de su repetición. La teoría central
análisis es avanzar con la comprensión de esas resistencias,insisto, las de paciente en tanto se
juegan en el inconsciente de su conflicto. No por esto dejamos afuera las resistencias de
terpeuta, implicado también, consciente e inconscientemente en la producción de esa
comprensión nueva, pero quiero resaltar que la resistencia que juegan en el síntoma no son
iguales a las del analista en el trabajo a la comprensión, estás pertenecen por entero a la
estructura misma de funcionamiento de lo psíquico inconsciente y de la represión.
El paciente no es entonces la causa sino el efecto psíquico de la neurosis, se trata del resultado
complejo la represión y su mantenimiento tanto por la resistencia del yo como por las imposiciones
de súperyo, qué aportan la energía psíquica necesaria para impedir inconscientemente que la
represión sea superada. esta actividad del yo y del súperyo lo que en el análisis expresa como
resistencia, lo que Freud denominó “contrainvestiduras”, impidiendo avanzar hacia la comprensión
por la conciencia de las razones de su angustia y sufrimiento.
En el marco de la experiencia analítica la comprensión logra modificaciones cuando, a través de
las movilizaciones de cargas de energía y contra cargas ( afecto, emociones, etc) establecer vías
de comunicación entre lo recibido y la conciencia, enciende la luz y la fuerza de las resistencias,
algún modo la fuerza de la resistencia especialmente las contrainvestiduras del super yo. la
transferencia, como sustrato emocional y afectivo de la relación con el analista ( puedo agregar,
aspecto y la emoción del analista por el paciente) crean las condiciones para que la experiencia
del sufrimiento y del goce del síntoma, el no saber, el limite de su comprensión, abran el camino
a la transformación.
Este camino a la comprensión transformadora que pensamos es el eje de intervención en Salud
Mental, se propone como una coherencia entre la teoría sobre el sufrimiento mental y la práctica
de una comprensión que no aplicación de un saber pleno y constituido, sino el de un saber que se
construye en la misma relación entre terapeuta y paciente.
Se trata más bien de que en este indagar sobre lo vivido, en este hacer presente en la
transferencia y por medio de la palabra, se hace posible una nueva composición en los
“recuerdos encubridores”, las fantasías, las reelaboraciones sucesivas de los mismo. Esta
construcción nueva es lo que llamamos “verdad histórica”. Lo que construimos entre paciente y
analista.
El saber que el analista produce a través de la comprensión y del cual depende su eficacia, está
siempre del lado del paciente. El conocimiento del analista no es más que una palanca para
movilizar en el paciente ese saber.Summit a llevar al sujeto a una posición que nunca existió en el
yo, no es recuperar un yo anterior a la represión, sino superar la compulsión a la repetición,
liberarlo de las ataduras del súper yo, hacerlo más libre de actuar sobre su propia vida. La
comprensión es creación de algo nuevo, no es aclaración de la verdad de algo pasado.
Comprender en todas las prácticas en salud mental
Podemos sintetizar estos parámetros sobre la base de tres elementos: el afecto, la experiencia del
sujeto y la memoria. Esto es común, o debería serlo, a todas las formas de relación terapéutica
que se proponga operar sobre la base de la comprensión. Entiendo que estos tres elementos son
a su vez la base de una relación coherente y racional entre la teoría y la práctica terapéutica,
único modo de entender nuestra intervención como una praxis con intención transformadora.
Con el afecto entiendo la consideración de la emoción y la sensibilidad presente en sujeto y base
de la relación que establece con su terapeuta. Es necesario tener en cuenta que la significación
que el sujeto ha construido para los avatares de su existencia, los sentidos imaginarios que ha
estructurado ciertas razones de su pensar, están siempre basados en su experiencia sensible y
debemos aceptar que es el terreno de su propia posibilidad de comprensión. Con la experiencia
del sujeto, siempre está en juego la totalidad de la mente, y esto hace que cualquier sufrimiento
mental implica al conjunto de la vida y de la experiencia del sujeto. En este conjunto, la
experiencia subjetiva siempre es a un mismo tiempo la de sí mismo, su cuerpo, la cultura en que
habita y el conjunto de su vida social. Se trata no de oposición sino de elaboración, de un trabajo
que solo puede ser eficaz si parte de la propia experiencia del sujeto.
El tercer elemento es la memoria, es decir, la historia del sujeto en la cual es posible situar las
razones de su malestar actual. La memoria del sujeto juega el papel central a la hora de otorgar
sentido a la vida y sus vicisitudes.
Una nueva situación del campo de Salud Mental

Es en este nuevo campo cultural y social en el cual creo se van a plantear desde ahora los
problemas del sufrimiento y la salud mental. Estas nuevas fuerzas son las que seguramente
reordenarán muchas de las prácticas que hasta aquí hemos sostenido. El mayor obstáculo, la
mayor dificultad para un desarrollo coherente de los principios de la salud mental, dada la
funcionalidad que ha tomado con los valores del consumo y la comprensión del malestar subjetivo
que efectúa la cultura actual, lo encuentro en la psiquiatría biologista, de allí mi insistencia a lo
largo del libro.

Capítulo 5
Los fundamentos de Salud Mental
Entiendo que el desafío mayor que tiene hoy Salud Mental está dado por lograr esta coherencia
epistemológica y metodológica, que sistematice su campo teórico y práctico, y que genere la
consistencia necesaria en su comprensión teórica de los problemas que trata, a fin de hacer
posible la transmisión de la experiencia y dé, los conocimientos producidos. Es posible pensarlo
bajo la idéa de la construcción de una transdisciplina, pero los problemas a resolver son las
contradicciones, los antagonismos y los conflictos que se plantean entre las varias disciplinas que
intervienen, especialmente entre el modelo médico de la psiquiatría positivista y la orientación
social del conjunto de las estrategias comunitarias.
Continuidad y cambios en la historia de la disciplina
Podemos a este efecto diferenciar al menos cuatro "momentos", que van desde antes de su
aparición en la medicina, hasta los años sesenta del siglo pasado en que comienza a difundirse
las propuestas de Salud Mental .¡Digo “momentos”, no períodos, concepto que implica una cierta
comprensión lineal del desarrollo corno progreso. Como veremos, esos momentos pueden
situarse en sus fechas, en los cuales dominan ciertos criterios de comprensión, algunas teorías y
sus prácticas, pero en cierto modo no se trata de una superación de un momento a otro, sino de
dominancias transitorias que hacen que los principios de comprensión y las prácticas que se
realizan son en gran parte simultáneas.1 No existen paradigmas en psiquiatría (Kuhn), porque
ésta no ha sido ni es una "comunidad científica”, sino más bien una articulación entre la definición
social y política de un problema social existente que afecta a determinados individuos, los
trastornos psíquicos.
1) En lo que llamamos "momento político cultural”, la medicina mental ha querido situar los modos
míticos o religiosos de comprensión de la locura, como si la nueva disciplina no fundara en ningún
mito sus propias consideraciones, sino sobre una razón científica. Lo primero y fundamental es
que durante más de tres mil años, a pesar de que tal existente era reconocido, la humanidad
pudo convivir con estas personas trastornadas buscando comprenderlas dentro de los parámetros
de su cultura, mítica, religiosa o filosófica. A nadie se le ocurrió construir un orden jurídico
diferente al que regulaba las relaciones entre individuos sin manifestaciones de locura, ni existía
una disciplina única que sistematizara un conocimiento sobre la locura, como tampoco una
institución o especialistas que los trataran.
El momento “médico-positivista" se inicia con la Revolución Francesa, por primera vez surge la
idea de la "asistencia” a cargo del Estado, reemplazando á la caridad y la beneficencia. Desde
entonces , asistencia y pobreza están unidos y se extiende a toda la población necesitada: niños
huérfanos, madres solteras, desocupados, ancianos y locos. El asilo mantiene esa
indiferenciación entre locura y pobreza. La locura y el delito pasan a ser de orden público, el
Estado se hace cargo de estos sujetos con el fin de proteger a la sociedad de su presencia. Desde
entonces, enfermedad mental o delito, son las opciones para- quienes no responden a las normas
del comportamiento o de la Ley. Sobre esta asunción del problema del trastorno mental por el
Estado,
bajo criterios de filosofía política, no médicos, es que se asume, la decisión de la separación del
loco de la sociedad, su vigilancia y control. El lenguaje positivista cambia, hoy se hablaría de
redes neuronales, de sinapsis y de neurotransmisores, pero la postulación es la misma: se trata
de razones y causas externas al sujeto y a su dominio. Este es el núcleo de todo pensamiento
positivista en psiquiatría.
El tercer momento está dado por una verdadera crisis del pensamiento psiquiátrico positivista,
cuyo liderazgo mayor por entonces lo ostentaba Kraepelin. Este momento, que denomino "la
influencia de la psicopatología" por la importancia que tuvo la aparición del texto de K. Jaspers en
1913, “Psicopátología General”, inaugural de la fenomenología en psiquiatría y de la
compresibilidad, es a su vez complejo y resultado de una serie de hechos que coincidían en
cuestionar desde diferentes ángulos los criterios y las prácticas de la psiquiatría. En definitiva lo
que está en cuestión es que la patología psíquica no se logra vincular con la anatomía del
cerebro, más allá del valor para la neurología de la relación del daño de la estructura como causa
de determinados trastornos neurológicos. Se difunde todo un movimiento que plantea por primera
vez la atención de los enfermos mentales por fuera de la institución manicomial. Lo cierto es que
estos debates tuvieron consecuencias prácticas. Las prácticas asilares de los psiquiatras se vieron
poco a poco cuestionadas e ingresan a los establecimientos, por primera vez, los trabajadores
sociales que se hacen cargo de la situación de los pacientes. Desde 1915 todos los hospitales
psiquiátricos de EE.UU. debían contar con al menos un trabajador social especializado en
psiquiatría, cuya labor no era asistencial sino política Y de integración social. Recordemos que el
trabajo social surge en EE.UU., junto al movimiento de Higiene Mental, los primeros psicoanalistas
y los psiquiatras que se oponían a las prácticas del asilo.
Por cierto que a la llegada de la Salud Mental, también estaba presente todo el sistema de
servicios y prácticas de la psiquiatría positivista: el consultorio externo en los hospitales o
privados, la internación en hospital psiquiátrico y las colonias de rehabilitación. Las prácticas
siguieron siendo las mismas, aun cuando la llegada de los modernos psicofármacos ha permitido
atenuar los tratamientos físicos, el encierro y la cronificación de las largas permanencias en esos
estáblecimientos. Nadie puede dudar de la eficacia y utilidad de estos fármacos, en ellos muchas
personas encuentran alivio a sus malestares, en el caso de los psicóticos muchos han podido
retornar a sus familias, o evitar una internación prolongada gracias a los nuevos neurolépticos. El
problema es la ideología positivista que retornó junto a ellos, la de que es posible actuar sobre el
cerebro, modificar o alterar por medios artificiales los mecanismos biológicos, sin atender al
sujeto,a su afecto y sensibilidad, a su experiencia y a su memoria.
Por ultimo "momento de la Salud Mental", que arranca en los años cincuenta del siglo pasado con
diversos procesos de reforma en distintos países de Europa y que habrán de converger luego en
una sistematización de estas experiencias y propuestas y recomendaciones de los organismos
internacionales de salud basadas en ellas.
En todo este movimiento se afirma un reconocimiento acerca de que el problema del manicomio
es social y político, de derechos y de ciudadanía, no es un problema intrapsiquiátrico, por lo cual
se debe resolver “desde afuera” de la psiquiatría. Así se comienza una apertura a la entrada de
otras disciplinas y de otros profesionales a las prácticas y a los hospitales psiquiátrico.
Los destinos de la propuesta de Salud Mental
Se optó entonces no por la fundación de un ámbito nuevo, algo que prometía la nueva
denominación de "Salud Mental”, en los modos de comprender el sufrimiento mental y en los
modos prácticos de actuar, sino por la reforma progresiva de lo existente. Como toda reforma que
enfrenta estas resistencias en cada país los comprometidos con esta propuesta debieron negociar
cada paso de la reforma, dando lugar a híbridos que simplemente sumaban prácticas
contradictorias y hasta antagónicas.
Un factor positivo en los procesos de reforma ha sido la incorporación de otros profesionales a la
atención. Los psicólogos, trabajadores sociales, enfermeros preparados para la atención de estos
pacientes, los terapistas ocupacionales, incorporan un modo de comprender y un trato con los
pacientes diferente al tradicional de los psiquiatras. Se comunican más y mejor con las familias,
vinculan más fácilmente los problemas del paciente con su situación social, y por esta vía
restituyen muchos de los caracteres subjetivos del padecimiento., De modo general estos
profesionales reflejan los servicios los otros problemas de los pacientes en tratamiento (la relación
con sus familias, la ausencia o los conflictos con las mismas, el empleo y la capacidad para
integrarse socialmente, los problemas de la vivienda, la participación comunitaria, la existencia de
amigos o sostenes afectivos, el logro de subsidios o pensiones, etc.). De esta comprensión más
amplia del sufrimiento se desprenden modos de comprensión diferentes que llevan a
intervenciones más integrales con la familia, el grupo, la cultura y la vida social. De hecho sus
intervenciones son siempre a través de la palabra y el diálogo, lo cual instala los síntomas del
sufrimiento en un terreno de mayor humanidad y mejor eficacia, La dificultad está en que, dada la
ausencia de una coherencia en el conjunto de las prácticas, cada uno se dedica a una parte del
problema, lo cual genera contradicciones a la hora de orientar de manera unificada los
tratamientos, especialmente cuando está en juego la integración del paciente a su vida social, eje
y esencia de todos las intervenciones en salud mental.
Se trata de construir sobre la base de lo que se ha comprendido como esencial en los procesos de
determinación del trastorno psíquico. Es aquí donde juega un papel central el eje de la integración
social mencionado. Es en base a este principio de atención que se deben crear los servicios
adecuados para este objetivo. Es obviamente contradictorio proponer el cuidado de la integración
social del paciente y luego separarlo de su familia, aislarlo de sus amigos, alejarlo de sus grupos o
comunidades. Esta contradicción es equivalente a actuar a favor de la enfermedad.
Creo, y espero sea comprendido el porqué del empeño en analizar en profundidad la psiquiatría
positivista a lo largo de este trabajo, ya que entiendo está en ella el mayor de los riesgos para los
principios, las categorías de comprensión y las estrategias asistenciales de la Salud Mental.
Esta nueva relación se asienta en un ideal social, en el cual mucho tiene que ver la publicidad, de
creer que hay un saber para el malestar de la existencia y que ese saber se expresa en el
medicamento adecuado para cada uno de los síntomas del sufrimiento de la existencia, de la
intimidad y de los comportamientos. El anhelo de este ideal parece realizado por estas prácticas,
cuya similitud con la medicina no está dado más que por el uso de medicamentos, en tanto la
oferta, hecha en nombre de un saber "científico” del especialista, abarca todos los aspectos de la
gestión cotidiana de la vida, aquello que el hombre normal realizaba hasta hace poco bajo su
propia responsabilidad, bajo su reflexión y en relación con su entorno social.
El programa de Salud Mental

Los procesos de reforma pretenden actuar en varios niveles implicados en el modelo de atención.
Éstos son: en primer lugar el cambio disciplinario, la inclusión de otras disciplinas en condiciones
de igualdad y cooperación, momento interdisciplinario como pasaje a la construcción de un campo
unificado por la transdisciplina: en segundo lugar se debe abrir el campo de las teorías: en tanto
se trata de un sector de la salud las teorías no son exclusivamente médicas, los aportes de la
sociología, las psicologías, el psicoanálisis, la antropología, el trabajo social, la enfermería y sus
criterios de cuidados, son esenciales a la hora de construir un conocimiento más racional del
sufrimiento mental y su devenir histórico y cultural; en tercer lugar se reformula el papel de los
profesionales y sus incumbencias, para avanzar hacia la constitución de equipos formados por
diferentes profesionales y cuidadores, que definen sus funciones en el proceso de atención no
sólo por su pertenencia disciplinaria sino por la integración de los cuidados que deben dispensar a
las personas que atienden o a los programas que gestionan; en cuarto lugar se deben redefinir las
prácticas y el valor de cada una en el caso singular, bajo la tendencia de la comprensión, la
intervención a través de la palabra y la participación del paciente, la familia y, cuando es posible,
de la comunidad; por último se deben diseñar los servicios adecuados a esta perspectiva global
de comprensión de los problemas.
Los objetivos de la desinstitucionalización
Al menos tres cuestiones están establecidas: es posible la desinstitucionalización sin abandono de
los pacientes ni la derivación de la responsabilidad a las familias; es factible la coordinación entre
la política general de salud mental y la política presupuestaria del proceso, esto es, los resultados
muestran que el factor presupuesto no es un obstáculo; también la experiencia ha demostrado la
capacidad de la red de servicios comunitarios para atender estos procesos e integrar a los
pacientes a sus dispositivos de rehabilitación.
Todo esto es posible y hay suficiente experiencia en cómo hacerlo, los problemas surgidos no han
sido precisamente económicos, de presupuesto, se necesita decisión y firmeza política en su
implementación, compromiso social y profesional con mejorar la vida de las personas internadas,
acuerdos en que los problemas psicopatológicos pueden ser atendidos de otra manera cuando se
integran a servicios más racionales, en el mayor grado de libertad posible, potenciando todo lo
que resulte posible la autonomía de las personas, y, esencialmente con respeto a sus derechos y
a su dignidad como semejantes.

Las necesidades y los obstáculos de la formación de los profesionales

Retomo esto ya dicho para afirmar que la totalidad de los pasos de este proceso y sus logros
dependen enteramente de una práctica de equipo y de las relaciones que se establecen en el
funcionamiento conjunto. Por esto mismo es esencial la igualdad de funciones, es decir, que cada
uno pueda asumir la tarea para la cual se sienta más capacitado y motivado, y también es
esencial la igualdad en las incumbencias; la única jerarquización del equipo debe surgir de las
capacidades y los logros transdisciplinarios.
La integración social debe visualizarse en dos ámbitos, qué tradicionalmente eran claramente
percibidos en sus rasgos propios pero que en el desarrollo actual de la sociedad y el
empobrecimiento de los vínculos sociales, tienden a borrarse en la especificidad de su
funcionamiento. Estos dos niveles, siguiendo en parte a lo postulado por Habermas, son la
integración social sistémica, es decir las formas de integración al sistema social global, y la
integración socio comunitario, en la que se sostienen las interacciones prácticas entre los
individuos y se adquieren las habilidades sociales elementales. Uno de los primeros sentidos de la
exclusión social es justamente un quedar afuera de los derechos y obligaciones de ciudadanía y
por lo mismo de los sistemas normativos del ciudadano común.

Lo esencial de estos dos niveles complementarios de integración social consiste en que debe
haber entre ellos una armonía simbólica, es decir que el cuerpo de normas del sistema local no
altere ni trasgreda las normas y leyes del sistema social. Uno de los efectos más visibles de la
marginalidad es justamente la discordancia entre las normas locales y las sistémicas, individuos o
grupos que se desmarcan del sistema social. Las estrategias de intervención comunitaria tienen
como meta final la recuperación de las condiciones de ciudadanía del paciente. Para esta meta es
necesario recorrer el camino de lo local, es decir, establecer relaciones inmediatas, que sean
estables y tengan continuidad. La llamada "contención social” consiste justamente en contar con
estas relaciones cercanas: de pareja, de amistad, de vecindad, de compañerismo. De allí la
conveniencia de la empresa social, de la integración de pacientes en las organizaciones vecinales,
en los clubes del barrio o la villa, en los Centros de Jubilados, en los grupos políticos o sociales
locales, etc.

Capítulo 6
La Política de Salud Mental.
Hay que reconocer un encuentro entre una demanda social y cultural que reclama respuestas
rápidas y efectivas que alivien el creciente malestar subjetivo de la existencia y ía oferta a gran
escala, y con estrategias publicitarias efectivas, por parte de los psiquiatras y la industria
farmacéutica, de eliminar el malestar a través del medicamento) Esto está construyendo un
imaginario social específico en el cual se comprende todo malestar como anomalía o enfermedad
y por lo mismo, la solución médica de la pastilla adecuada.
La Política de Salud Mental

En suma, lo que está planteado es qué',el éxito de una política de Salud Mental dependerá en su
mayor parte de que esté incluida en la agenda política del Gobierno como parte de su proyecto,
sólo desde allí se puede integrar a las diferentes áreas de gobierno con la sociedad civil y sus
organizaciones. La decisión política del gobierno de incluir a la Salud Mental como área necesaria
para la integración social, el mejoramiento de la calidad de vida de la población, requiere que
exista previamente un reconocimiento de los problemas de salud mental del país y también la
convicción racional de que estos problemas afectan a los procesos de integración de la sociedad.,
al resguardo de condiciones de dignidad y derechos humanos básicos. Éste debe ser asumido por
el poder político y reflejarse como demanda de la sociedad. Desde el comienzo el problema queda
definido cómo "problema político y de derechos ciudadanos", evitando el circuito cerrado de la
sola discusión entre profesionales, que tienden a recaer sobre sus diferencias y disputas de
escuela o disciplina. Es imprescindible entender e instalar en todos, especialmente en las
organizaciones de la sociedad civil, la idea de que los problemas de salud mental son problemas
de toda la sociedad, no de incumbencia exclusiva de los especialistas y los técnicos de salud.
La política en Argentina
Al igual que sucedió en otros lugares y épocas, no son argumentos científicos, razones
profesionales o creencias disciplinarias, lo que sostiene esta resistencia activa, sino intereses
personales, de grupo o corporación, cuya razón mayor está en los juegos del poder y la fuerza y
no en los argumentos^). Resulta difícil de desentrañar las fuentes de su poder, lo cierto es que he
escuchado en varias oportunidades a políticos interesados en los proyectos de reforma, decir que
no pueden tocar esos poderes porque temen al manejo posterior de los conflictos que habrán de
surgir. De esta manera, los legítimos intereses del personal del sistema de atención, que merecen
ser atendidos y protegidos, al igual que los de los pacientes y las familias, quedan enredados y
obscurecidos por esta otra maraña de intereses y fuerzas que imponen el statu quo.
Si en Argentina puede estimarse que en salud general las personas se hacen cargo
personalmente de un cincuenta por ciento del gasto total en salud, el llamado “gasto de bolsillo",
cifra un tanto mayor si incorporamos los llamados prepago y el salario diferido de la cuota de las
obras sociales, en el caso de salud mental los gastos de la atención se dividen en dos polos: el de
los pobres y los hospitales psiquiátricos, está a cargo del Estado y representa el setenta por ciento
del gasto total. En estas condiciones, como es obvio, se hace sentir la falta de una política
nacional en Salud Mental, a la vez que se hace evidente lo difícil que es producirla en un sistema
dividido en subsectores, que produce tamañas desigualdades e inequidades.
Creo que la vía para lograr avanzar hacia este objetivo de la integración nacional de los cuidados
de salud mental, bajo principios comunes y estrategias acordadas, pasa porque logremos instalar
los problemas de la salud mental en la agenda política y sea reconocido como una de los ejes de
la integración social de los ciudadanos y parte inescindible de las políticas sociales. Desde ese
reconocimiento seguramente existen hoy los conocimientos necesarios, las experiencias ya
concretadas, los recursos humanos adecuados y el acompañamiento de la sociedad civil, para
concretar en el país un sistema de atención unificado bajo principios y estrategias de atención
más sensibles y eficaces para encarar los actuales problemas del trastorno psíquico.
La política de Salud Mental frente a nuevos problemas

Hoy por hoy las propuestas de salud mental son las únicas con las que contamos para
contrarrestar este avance, ellas están centradas en la comprensión de los procesos subjetivos,
situándolos en el terreno de la vida social y la cultura, y se proponen formas de abordarlos
conjuntamente entre la población y los servicios que se le prestan. Éste es un terreno humano de
la intención de comprender, de la consideración de la subjetividad del que sufre el malestar, de la
palabra y el diálogo como instrumento para recuperar capacidades de pensamiento y de reflexión.
La solución del malestar no consiste en suprimirlo por medios artificiales, sino de entenderlo en
todas las dimensiones del sujeto y su experiencia de la vida. Los psicofármacos representan un
avance en la posibilidad de atenuar los dolores del malestar subjetivo, aun cuando no los
resuelven, y es legítimo que los individuos apelen a ellos para aligerar el peso de su existencia.
Naturalmente esta demanda de solución existe y sería absurdo no comprenderla y atenderla. Pero
junto a esto se produce la engañosa situación de la medicalización. La estrategia de mercado de
los laboratorios, y la de muchos psiquiatras, consiste en incluir estos malestares bajo la categoría
de las enfermedades, es decir, producir la definición de los problemas en el campo médico para
utilizar los prestigios (y los temores) de la medicina para ampliar esta demanda.Comprender en
todas sus dimensiones la nueva producción cultural, entender que en ella se deciden los procesos
de subjetivación de las personas, es decir, sus modos de sentir y construir los significados y
valores de su vida, hacer visible las condiciones reales de la vida social actual y sus
consecuencias en los malestares subjetivos personales y en lo incierto de la vida en común, es lo
que a una política racional de salud mental puede permitirle elaborar estrategias adecuadas para,
al menos, intervenir racionalmente en el cuidado de las personas más vulnerables a estos
procesos, y contribuir desde los cuidados de la salud mental a la integración de la sociedad.