PROGRAMA AMPLIADO DE INMUNIZACIONES - PAI

FORMATO: LISTA DE CHEQUEO CADENA DE FRIO PAI

INSTRUCCIONES

ITEMS INSTRUCCIÓN
Departamento Registrar el nombre del departamento en donde se realiza la aplicación de la lista
Municipio Registrar el nombre del municipio en donde se realiza la aplicación de la lista de
Nombre de la IPS - ESE Registrar el nombre de la IPS ó ESE en donde se realiza la aplicación de la lista
Fecha y hora Registrar la fecha (día, mes, año) y hora en que se aplica la lista de chequeo.
En cada una de las casillas relacionadas en la lista de chequeo, registrar según lo
REGISTRO encuentre en el momento de la visita.
Observaciones Registrar las observaciones que de a lugar con respecto al equipo.
Nombres y apellidos Registrar el nombre y apellido de quien realizó la visita y de quien la recibe.
Firmas Registrar las firmas de quien realizó la visita y de quien la recibe.
NIZACIONES - PAI

DENA DE FRIO PAI

a la aplicación de la lista de chequeo.

aplicación de la lista de chequeo.
a la aplicación de la lista de chequeo.
a la lista de chequeo.
equeo, registrar según lo que se

al equipo.
de quien la recibe.
a recibe.
 PROGRAMA AMPLIADO DE INMUNIZACIONES - PAI

FORMATO: LISTA DE CHEQUEO CADENA DE FRIO PAI

PROCESO: SUPERVISIÓN, SEGUIMIENTO Y EVALUACIÓN PROCEDIMIENTO O DOCUMENTO ASOCIADO: ASISTENCIA TÉCNICA

DEPARTAMENTO MUNICIPIO NOMBRE DE LA IPS-ESE FECHA Y HORA

AREA INTERNA DE ESTACIONAMIENTO VEHÍCULOS ÁREA MANEJO DE VACUNA

SI NO SI NO SI NO SI NO
ESPACIO FÍSICO TEMPERATURA IGUAL O
EL HUMO DE VEHÍCULOS AFECTA ÁREA DE SUFICIENTE SUPERIOR A 24ºC
TIENE
VACUNAS
INDEPENDIENTE MESA DE ACERO INOXIDABLE

RIESGOS EXTERNOS PISOS ÁREA MANEJO DE VACUNA

SI NO SI NO SI NO SI NO
INUNDACIÓN AIRE CONTAMINADO, POLUCIÓN LAVABLES ALFOMBRA
ESTRUCTURA EN MAL ESTADO ROEDORES, INSECTOS CONCRETO MADERA
BASURAS EROSIÓN
TECHOS ÁREA MANEJO DE VACUNA
SERVICIOS PÚBLICOS SI NO SI NO
CIELO RASO CON JUNTAS O
LAVABLES
SI NO SI NO UNIONES
AGUA POTABLE INTERNET CONCRETO CIELO RASO EN ICOPOR
ALCANTARILLADO TELEFONO
ELECTRICIDAD GAS MUROS ÁREA MANEJO DE VACUNA
SI NO SI NO
SEGURIDAD LAVABLES LADRILLO A LA VISTA
SI NO SI NO MADERA PAÑO O TELA
LOS INSUMOS DEL PAI ESTÁN EN CUARTOS
CUENTA CON SERVICIO DE VIGILANCIA CON LLAVE Y DE CIRCULACIÓN
RESTRINGIDA SOLO A PERSONAL DEL PAI GUARDA ESCOBAS ÁREA MANEJO DE VACUNA
SI NO SI NO
RECEPCIÓN TIENE MEDIA CAÑA
SI NO SI NO MADERA CEMENTO
CUMPLE LINEAMIENTOS DE ADECUADA
TIENE
ATENCIÓN AL USUARIO ARCHIVO
SI NO SI NO
SERVICIO DE BAÑO TIENE USA ESTANTERÍA
SI NO SI NO INDEPENDIENTE DEBIDAMENTE ARCHIVADO
TIENE INDEPENDIENTE
HAY AGUA FUNCIONA LA CISTERNA Y EL LAVAMANOS BODEGA JERINGAS, CAJAS Y TERMOS
SI NO SI NO
SALA DE REFRIGERADORES Y/O CUARTO FRÍO TIENE USA ESTANTERÍA
SI NO SI NO INDEPENDIENTE DEBIDAMENTE ALMACENADO
CABLES A LA VISTA EN PAREDES Y PISO ESPACIO FÍSICO SUFICIENTE
PORTALAMPARAS, TOMACORRIENTES Y CAPACIDAD DE ALMACENAMIENTO DE
APAGADORES EN BUEN ESTADO VACUNAS SUFICIENTE CONTROL DE TEMPERATURA REFRIGERADOR Y/O CUARTO FRÍO
SI NO SI NO
TIPO DE EQUIPOS EXISTENTES TIENE USA EL FORMATO DEL MPS
SE DILIGENCIA TODOS LOS CAMPOS SON
SI NO SI NO TODOS LOS DÍAS DILIGENCIADOS
REFRIGERADORES CON PIS O PQS AIRE ACONDICIONADO
PLANTA ELÉCTRICA CUARTO FRÍO TERMÓMETROS
CONGELADORES NEVERAS No. No.
INFRARROJO MÁXIMA-MÍNIMA
FUNCIONAMIENTO EQUIPOS MERCURIO BIMETÁLICO
SI NO SI NO INALÁMBRICOS
LIMPIOS CONTRATO MANTENIMIENTO
FICHAS TÉCNICAS HOJAS DE VIDA TERMOS
REFRIGERADORES CON REGULADOR DE
VOLTAJE UBICACIÓN ADECUADA No. No.
AOV GIOSTYLE
PERSONAL THERMOS (KING SEELEY) DOMETIC (ELECTROLUX)
SI NO SI NO APEX OTROS
MANEJA TERMOMETRO MÁXIMA-MÍNIMA CAPACITADO LOS ÚLTIMOS SEIS MESES
CONOCE PLAN CONTINGENCIA ENCUENTRA FÁCIL TODA LA INFORMACIÓN CAJAS TÉRMICAS
No. No.
SISTEMA GESTIÓN DE LA CALIDAD AOV CIP
SI NO SI NO THERMOS DOMETIC (ELECTROLUX)
LA INSTITUCIÓN TIENE SE APLICA EN EL PAI APEX OTRAS

OBSERVACIONES:

Versión 1 Código: SS-FOR-012 Página: 3 de 4

Vigencia: 01/08/2014
NOMBRE Y APELLIDO DE QUIEN SUPERVISA FIRMA DE QUIEN SUPERVISA NOMBRE Y APELLIDO DE QUIEN FIRMA DE QUIEN RECIBE LA VISITA
RECIBE LA VISITA

CONTROL DE CAMBIOS (Aplica solo para el documento original, el cual reposará en la Coordinación Nacional del PAI)
VERSION FECHA DESCRIPCIÓN DE MODIFICACIÓN
1 8/1/2014 Primera versión

Elaboró: Revisó Aprobó:

Grupo Gestión de la Calidad - PAI Diego Alejandro García Londoño Diego Alejandro García Londoño
Ministerio de salud y Protección social Coordinador PAI - MSPS Coordinador PAI - MSPS

Versión 1 Código: SS-FOR-012 Página: 4 de 4

Vigencia: 01/08/2014