BAB IV

ASUHAN KEPERAWATAN KASUS

An. S berusia 15 bulan beralamat Wringinpitu,Mojowarno diantar kedua orang

tuannya ke RSUD Jombang pada tanggal 14 Januari 2018 dengan keluhan batuk,
panas ± 3 hari dengan tingkat kesadaran alert (composmentis) Saat dilakukan
pemeriksaan fisik didapatkan TD : 100/70, RR: 32 , N : 142xmenit, S: 40oC, BB :
5,4 kg

4.1 PENGKAJIAN
1. Biodata Pasien
Nama : An.A
Umur : 10 tahun
Jenis Kelamin : laki-laki
Alamat : kepuh kembeng mojoagung
Tgl. MRS : 08-10-2018
Tgl. Pengkajian : 08-10-2018 21:00
Diagnosa Medis : GEA , dehidrasi, nyeri
2. Penanggung Jawab
Nama : Tn. w
Pekerjaan : wiraswasta
Alamat : kepuh kembeng mojoagung
Hubungan dengan pasien : ayah kandung
4.1.1 Riwayat Keperawatan
a. Keluhan Utama :
BAB cair 4x, nyeri perut
b. Riwayat Penyakit Sekarang
Ibu pasien mengatakan sejak ±10 hari yang lalu pasien mengeluh
sakit perut pada tanggal 30 september 2018 di bawa ke bidan
puskesmas belimbing kamis 4 oktober 2018 di beri obat tapi
tidak ada perubahan nyeri perut tambah parah BAB 6x mual,
muntah 2x pasien dibawa ke rumah sakit pada tanggal 08 oktober
2018 jam 10.00, rawat inap pav.seruni jam 14.00.

44
 c. Riwayat Kesehatan Dahulu
Pasien mengatakan tidak mempunyai riwayat asma, alergi
terhadap telur.
d. Riwayat Tumbuh Kembang
Pasien tidak mempunyai gejala atau riwayat keterlambatan
tumbuh kembang.
1. Pertumbuhan fisik
TB : 154 cm BB: 50
2. Perkembangan motorik
Menyukai olahraga sepak bola dan game online, dapat
menulis, membaca.
3. Perkembangan komunikasi
Anak sudah mampu berfikir tentang kehidupan, membantu
neneknya di warung.
4. Perkembangan seksual
Mengerti tentang berubahan seks sekunder, mulai menyuikai
lawan jenis.
5. Perkembangan emosi
Pasien akan marah jika permintaan yang paling dia inginkan
tidak di kabulkan.
6. Perkembangan sosial
berteman baik dengan teman sebayanya.
7. Perkembangan Bicara
Pasien mampu berbicara dengan baik dan mampu memahami
makna pembicaraan orang lain.
8. Perkembangan Psikososial
Ibu pasien mengatakan anaknya penurut, membantu
neneknya di warung.
e. Riwayat Imunisasi
Waktu IMUNISASI Frekuensi
pemberian
0-7 hari HB0 1

45
 1 Bulan Bcg, Polio 1 1
2 Bulan DPT-HB-Hib 1, Polio 1
3 bulan DPT-HB-Hib 2, Polio 3 1
4 Bulan DPT-HB-Hib, Polio 4,
1
IPV
9 Bulan Campak 1
18 Bulan DPT-HB-Hib 1
24 Bulan Campak 1

f. Riwayat Nutrisi
Tidak memiliki riwayat gizi kurang, memiliki gizi lebih
sebelum sakit.

4.1.2 Pengukuran TTV

 Keadaan umum : lemah
 Kesadaran : Composmentis GCS : 4,5,6
 TD :110/80 mmHg
 N : 96 x/menit
 RR : 20 x/menit
 Suhu : 36,8 oC
 BB sebelum sakit : 53 kg BB sakit : 50 KG
 TB : 154
4.1.3 Pemeriksaan Persistem
a. Sistem Pernapasan
Anamnesa : Tidak mengalami sesak nafas
 Hidung:
Inspeksi : Tidak ada nafas cuping hidung, tidak ada secret,
tidak ada odema.
 Mulut
Inspeksi : Mukosa bibir kering, pucat
 Leher
Inspeksi : tidak ada pembesaran tyroid

46
 Palpasi : tidak ada nyeri tekan, tidak ada bendungan vena
jugularis.
 Faring :
Inspeksi : Tidak ada oedem, tidak ada tanda-tanda
inflamasi
 Area dada:
Inspeksi : Simetris,tidak ada retraksi dinding dada
Palpasi : tidak ada nyeri tekan
Perkusi : sonor - -
Auskultasi :vesikuler - -

b. Cardiovaskuler Dan Limfe

Anamnesa: tidak ada keluahan
 Wajah
Inspeksi : konjungtiva merah muda (tidak anemis)
 Leher
Inspeksi : tidak ada pembesaran tyroid
Palpasi : tidak ada nyeri tekan, tidak ada bendungan vena
jugularis.
 Dada
Inspeksi : Bentuk dada simetris
Palpasi :letak ictus kordis ( ICS 5,)
Perkusi : tidak ada tanda - tanda bunyi redup.
Auskultasi : Bj1 Bj2 tunggal , tidak ada suara tambahan
abnormal
 Ekstrimitas Atas
Inspeksi : Tidak sianosis dan tidak ada clubbing finger
Palpasi : CRT<2 detik, suhu akral hangat
 Ekstrimitas Bawah
Inspeksi : Tidak clubbing finger, tidak sianosis,
Palpasi : Suhu akral hangat, pitting odem tidak ada.

47
c. Persyarafan
Anamnesis : tidak ada keluhan
Pemeriksaan nervus (diperiksa jika ada indikasi dengan kelainan
persyarafan):

Pemeriksaan rangsangan selaput otak

a. Kaku kuduk : normal
b. Tanda kernig : tungkai bawah membentuk sudut 135°
terhadap tungkai atas
c. Tes laseque : normal

Tingkat kesadaran (kualitas):

Pasien dalam keadaan sadar (composmentis)
Tingkat kesadaran (Kuantitas) :
GCS
Eye : 4 (dapat membuka mata spontan)
Motorik : 6 (dapat bergerak sesuai perintah)
Verbal : 5 (orientasi baik, orang tempat dan waktu)

Pemeriksaan fungsi luhur :

Pemeriksaan fungsi luhur normal
d. Perkemihan-Eliminasi Uri
BAK
Frekuensi : ± 5-8 x/hari
Warna : Kuning
Lain-lain : Jernih
BAB
Frekuensi : ±3x/hari
Warna : Kuning
Lain –lain : Lembek / cair
Perempuan :
Genetalia eksterna
Inspeksi : tidak odema, tidak ada tanda–tanda infeksi

48
 Palpasi : tidak benjolan, tidak nyeri tekan.
Kandung kemih:
Palpasi : tidak ada tahanan lunak diatas sympisis pubis

e. Sistem Pencernaan-Eliminasi Alvi

Pola makan pasien 3x sehari dengan nasi lauk dan sayur dengan
rekuensi ±8x per hari dengan minum susu dan air putih
Mulut
Inspeksi : mukosa bibir lembab
Lidah
Inspeksi : lidah merah muda
Abdomen (dibagi menjadi 4 kuadran)
Inspeksi : tidak ada benjolan
Auskultasi : bising usus meningkat
Perkusi : hipertympani
Palpasi : tidak nyeri

Kuadran I:
Hepar :tidak nyeri tekan (normal), tidak teraba hepar
Kuadran II:
Gaster :tidak nyeri tekan (normal)
Lien : tidak nyeri tekan (normal)
Kuadran III:
Tidak nyeri tekan (normal)
Kuadran IV:
Tidak nyeri tekan (normal)
f. Sistem Muskuloskeletal & Integumen
Keadaan kulit : kemerahan
Kekuatan otot : 2 2

49
 2 2
2: Gerakan aktif namun tidak dapat melawan gravitasi

g. Sistem Endokrin dan Eksokrin

Kepala
Inspeksi : distribusi rambut jarang , rambut merah jagung
Palpasi : ubun ubun sedikit cekung
Leher
Inspeksi : Jvd flat ( Jugularis Vein Distention Flat )
Genetalia
Inspeksi : tidak ada gejala infeksi
Palpasi : tidak ada benjolan/ nyeri tekan
Ekstremitas bawah
Inspeksi : tidak ada luka
Palpasi : pitting odem (-)
h. Sistem Reproduksi
Anamnesa : tidak ada keluhan
Axilla
Inspeksi : tidak adanya benjolan
Palpasi : tidak adanya benjolan
Genetalia :
Inspeksi : tidak ada gejala infeksi
i. Persepsi sensori :
Anamnesa :
Mata
Inspeksi : konjungtiva merah muda
Kornea : normal berkilau/simetris
Iris dan pupil : normal
Lensa : bening
Penciuman (Hidung)

50
  Inspeksi : tidak ada nafas cuping hidung, tidak
ada secret, terpasang NGT

DATA PENUNJANG
Hb : 113 Eritrosit :4.250 Na
Leukosit : 33.200 Trombosit : 463.000
HCl : 34,1 Ce : Gas

4.1.4 Diagnosa Keperawatan

Diagnosa yang Mungkin Muncul
1. Defisit Nutrisi Kurang Berhubungan Dengan Tidak Adekuatnya Intake
Dan Output Yang Berlebihan.
2. Gangguan Tumbuh Kembang berhubungan dengan kelainan jantung
bawaan.
3. Defisit pengetahuan orang tua berhubungan dengan penyakit kronis.
4.1.5 Diagnosa Prioritas
Defisit Nutrisi Kurang Berhubungan Dengan Tidak Adekuatnya Intake
Dan Output Yang Berlebihan.

D.0019
NS.
Defisit Nutrisi
DIAGNOSIS
Kategori : Fisiologis
Subkategori: Nutrisi dan Cairan
Asupan nutrisi tidak cukup untuk memenuhi kebutuhan metabolism
DEFINITION:

 Ketidakmampuan menelan makanan

PENYEBAB  Ketidakmampuan mencerna makanan
 Ketidakmampuan mengabsorbsi nutrien
 Peningkatan kebutuhan metabolisme

51
  Faktor ekonomi (mis. Finansial tidak mencukupi)
 Faktor psikologis (mis. Stress, keengganan untuk makan
Gejala dan Tanda Mayor Gejala dan Tanda Minor
 Subyektif : -  Subjektif
- Ibu klien mengatakan pola makan - Nafsu makan menurun
klien 3x sehari dengan nasi dan  Objektif
sayur dengan frekuensi ±8x per - Berat badan menurun minimal 10%
hari. dibawah rentang ideal
- Minum susu ASI dan susu - Mukosa bibir lembab
formula serta air putih - Akral hangat
 Objektif - Mata sedikit cowong
- Berat badan menurun minimal - Diare
10 % dibawah rentang ideal - TTV :
- BAK TD : 100/70 mmHg
 Frekuensi : ±5- 8x /hari N : 120 x/menit
 Warna : kuning RR : 28 x/menit
 Lain – Lain : Jernih Suhu : 38 oC

 BAB BB : 5,4 kg

 Frekuensi : ±3x/hari PB : 69 cm

 Warna : kuning - Lab: Hb : 113 , Leukosit : 33.200,

HCl : 34,1, Eritrosit :4.250 , Trombosit
 Lain-lain : lembek/cair
: 463.000.

52
  Stroke
 parkinson
 Mobius syndrome
 Cleft lip
 Cleft palate
 Amyotopic lateral sclerosis
 Kerusakan neuromuskular
KONDISI YANG TERKAIT

 Luka bakar
 Kanker
 Infeksi
 AIDS
 Penyakit Crohn’s
 Enterokolitis
 Fibrosis Kistik
Ns. Diagnosis (Specify):
DIAGNOSIS

Client
Defisit Nutrisi
Diagnostic
Related to:
Statement:
Gangguan Genetik

53
 4.1.6 Rencana Keperawatan

Diagnosa NIC NOC

keperawatan Intervesi Aktifitas Outcome Indikator

Defisit Nutrisi Pengajaran Observasi: Perkembangan Anak  Anak dapat duduk tanpa
berhubungan stimulasi bayi 9-12 1. Minta orang tua mendemonstrasikan DEFINISI : sokongan
dengan Tidak bulan teknik yang sudah di pelajari selama Periode penting  Anak dapat mencoba untuk
Adekuatnya DEFINISI : pengajaran perkembangan fisik, berdiri
Intake Dan mengajarkan Rasional : mengetahui perkembanagan kognitif dan psikososial  Anak berusaha melangkah
Output Yang kepada orang tua/ dari anak dan melakukan evaluasi anak usia 12 bulan. sendiri
Berlebihan. pemgasuh untuk Mandiri  Dapat meniru vokalisasi
menyediakan 1. Memberitahukan perkembangan normal
aktivitas sensori bayi.
yang sessuai Rasional : mengetahui indikator bayi
perkembangan normal.
untuk 2. Instruksikan orang tua untuk melakukan
meningkatkan aktivitas yang mendukung pergerakan dan
perkembangan dan atau menimbulkan stimulasi sensori.
pergerakan pada Rasional : merangsang perkembangan
sembilan Bulan dari sistem sensori bayi.

54
sampai 12 bulan 3. Instruksikan orangtua untuk memandu
pertama kehidupan. bayi/pergelangan tangan dengan posisi
tangan diatas kepala.
Rasional : melatih otot kaki bisa kuat
untuk berjalan
4. Meminta orang tua untuk menyiapkan
teknik menghindari cidera/kecelakaan
dengan mendudukan bayi didampingi
dengan bahan empuk disampingnya.
Rasional : menghindari cidera serius.
5. Instruksikan orang tua untuk
mengucapkan kata-kata kepada bayi dan
meminta bayi untuk mengulangnya
kembali.
Rasional : merangsang kemampuan
verbal bayi.
Health Education:
Berikan informasi kepada orang tua untuk
gizi seimbang serta manfaanya.
Kolaborasi:
Kolaborasi pemberian obat dengan tim medis.

55
56
4.1.7 IMPLEMENTASI

No No diagnose Tanggal/ jam Tindakan Paraf

1. Defisit Nutrisi 15 Januari 1. Memberitahukan ibu bahwa bayi
berhubungan 2018/ 10.30 usia 9-13 bulan sudah bisa
dengan Tidak merangkak, berjalan dan makan
Adekuatnya sendiri.
Intake Dan 10.30 2. Meminta kepada orang tua untuk
Output Yang teratur memberikan makanan
Berlebihan. sayur-sayuran dan buah-buahan
seperti :
Pisang,pepaya,jeruk,apokat,bayam
,dll
10.45 3. Meminta kepada orang tua untuk
mengajari cara duduk dengan
memberikan bantuan dan
memberi bantal disekitarnya.
4. Mengajari ibu untuk
10.50 memeluk/mendekap bayi sambil
diajarkan berdiri dan berjalan, 1-2
langkah lalu istirahat.
5. Mengajari ibu cara memberikan
ASI yang benar, yaitu setelah ASI
10.55 habis harus dilepas dari
putingnya.
Meminta ibu untuk memberi susu
formulai sebagai susu tambahan
ASI.
6. pemberian obat :
- injeksi ka-En 3B infusion 550
cc/24 jm
07.00 - Cole Lab DL
- Injeksi paracetamol 5 cc
57
4.1.8 EVALUASI

NO Hari
NO HASIL PARAF
DIAGNOSA Tgl/ Jam
1 Defisit 15 Januari S : Sudah tidak mengalami diare
Nutrisi 2018/ 19.00 Motorik kasar : tidak bisa
berhubungan merangkak, tidak bisa berdiri dan
dengan Tidak berjalan, tidak bisa duduk, Verbal :
Adekuatnya belum bis amenyebutkan kata.
Intake Dan Mengeluh Batuk.
Output Yang O : Respon sosial lambat
Berlebihan. Kontak mata terbatas, Nafsu
makan menurun, Lesu, TTV :
TD : 100/70 mmHg
N : 120 x/menit
RR : 28 x/menit
Suhu : 38 oC
BB : 5,4 kg
PB : 69 cm
A : Masalah belum teratasi
P : Lanjutkan Intervensi :
pengajaran stimulus dan observasi
perkembangan

58
 BAB V
PENUTUP

5.1 Kesimpulan

Dari hasil penerapan proses keperawatan yang kelompok lakukan dengan masalah Diare
dapat ditemukan 3 diagnosa keperawatan yang muncul yaitu:

1. Defisit Nutrisi berhubungan dengan Tidak Adekuatnya Intake Dan Output Yang
Berlebihan.
2. Gangguan Tumbuh Kembang berhubungan dengan kelainan jantung bawaan.
3. Defisit pengetahuan orang tua berhubungan dengan penyakit kronis.
Setelah Perencanaan keperawatan disusun, dalam pelaksanaan keperawatan, kelompok
dapat melaksanakan semua rencana keperawatan yang telah disusun Dalam melaksanakan
tindakan keperawatan kelompok bekerjasama dengan klien, keluarga, dan perawat ruangan.
Selain itu, implementasi keperawatan tersebut disesuaikan dengan kondisi dan fasilitas ruangan
perawatan klien.

5.2 Saran

b. Bagi Institusi

Diharapkan dapat menambah koleksi bacaan di perpustakaan sehingga mudah dalam

pembuatan tugas.

c. Bagi Rumah Sakit

Diharapkan data ini dapat menjadi referensi dalam pembuatan asuhan keperawatan
yang mengacu pada standar SNL (Standard Nursing Language) yang dianjurkan oleh
NANDA.

59
 DAFTAR PUSTAKA

Sudaryat,2007. Kapita Selekta Gastroenterologi Anak Edisi 7.Jakarta :CV.Sagung Seto.

Kemenkes
R1.2011.http://www.depkes.go.id/download.php?file=download/pusdatin/buletin/buletin-diare.pdf.
diakses tanggal 10-01-2018

NIC (Nursing Intervention Classification)

NOC (Nursing Outcomes Classification)

SDKI