HISTORIAL CLINICO- NUTRICONAL

Fecha:_______________

DATOS PERSONALES:

Nombre:
____________________________________________________________________

Edad: __________ Sexo: __________

Fecha de Nacimiento: ___________________ Ocupación:

__________________________

Dirección:

_______________________________________________________________________
_____

Teléfono: _____________________________

Otros (Fax/E-mail): ___________________________________________________

 INDICADORES CLINICOS

ANTECEDENTES SALUD / ENFERMEDAD

PROBLEMAS ACTUALES

Diarrea: _____ Estreñimiento: _____ Gastritis: _____ Nauseas: ______

Vomito: _____ Pirosis: ______ Colitis: _____ Otros: ___________________________

Observaciones:
_______________________________________________________________________
_______________________________________________________________________

Padece una enfermedad diagnosticada: ______________________________________

Ha padecido alguna enfermedad importante: _________________________________

Toma algún medicamento_____ cual_______________________________________

Dosis_____________________ desde cuando _____________________

Toma: Laxantes_____ Diuréticos ____ Antiácidos ____ Analgésicos ____

Le han practicado alguna cirugía: _____________________________________

ANTECEDENTES FAMILIARES
Obesidad __ Diabetes __ HTA__ Cáncer __
ESTILO DE VIDA

Actividad:

Muy ligera ligera moderada pesada excepcional

Ejercicio:

Tipo ___________________ Frecuencia _________ Duración ________ ¿Cuándo

inicio? __________

Consumo de (frecuencia y cantidad):

Alcohol: _________ Tabaco: __________ Café: __________

INDICADORES DIETETICOS

COMIDAS EN CASA COMIDAS FUERA HORARIOS DE

DE CASA COMIDA
ENTRE SEMANA
FIN DE SEMANA

Quien prepara sus comidas ___________________________

Ha modificado su alimentación en los últimos 6 meses (trabajo, estudios o actividad)

SI__ NO __ Porque __________________ Como _________________________

Apetito: Bueno____ Malo ____ Regular ________

A que hora tienes mas hambre ________________

Alimentos que no le agradan / no acostumbra ___________________________

Alimentos que le causan malestar (especificar) ________________________________

Es alérgico o intolerante a algún alimento SI___ NO ___

Toma algún suplemento: SI__ NO __ Cual ____________ Dosis __________
Porque__________________

Que grasas utiliza en casa para preparar su comida:

_________________________________________________

Ha llevado alguna dieta especial __________ Cuantas ___________

Que tipo de dieta _________________ Hace cuanto _______________________

Por cuanto tiempo ________________________________

Porque razón ___________________________________