Metodologías sugeridas para

la investigación de accidentes
y enfermedades
Equipo 4
Higiene y seguridad industrial
4IV72
LOS 5 ¿POR QUÉ?
Método para Identificar y resolver
problemas
Consiste en:
Creada por la empresa Ante un problema, pregúntale la causa, y la
“Toyota” causa de la causa……hasta tener 5 causas
A menudo la quinta es el origen.
A: Problema

¨¿Por qué
B: ¿Por qué de A?
¨¿Por qué
Causa de la raíz
C: ¿Por qué de B?

¨¿Por qué
D: ¿Por qué de C?
¨¿Por qué

E: ¿Por qué de D?
 Incidente de fuego categoría B
Línea de descarga de solvente en el área de manufactura de resina
13/06/2018
 Incidente de fuego categoría B
Línea de descarga de solvente en el área de manufactura de resina
13/06/2018
Descripción del incidente:
• El operador #1 estaba en el proceso de llenar un tambor con Acetato de
butilo para enjuagar la bomba.
• El tambor se colocó a lado de la línea de descarga de solvente entre los
reactores 5 y 6 y se insertó una lanza en el tambor a través de la apertura del
tapón de dos pulgadas
• El operador #1 se dirigió al cuarto de control de resina, para iniciar con el
proceso de llenado
• Momentos después de iniciar el proceso, el operador escucho un sonido
fuerte y volvió al área donde vio un fuego.
Acciones inmediatas después del evento
inicial:

El operador #2 estaba caminando desde el área de la sala de

descanso hacia el área de resina en el primer piso.
• Antes de llegar al primer piso escuchó un fuerte ruido y luego al
cruzar la puerta, vio el fuego.

El operador #2 intento apagar el fuego con un extintor portátil.

• Apagar el fuego no tuvo éxito y cuando el fuego continuó
creciendo el operador #2 dejó el área

El sistema de rociadores empezó a operar

• El operador #2 activo la alarma de nube de vapor de la salida.
• El sistema de alarma de nube de vapor, cerró la válvula de
Acetato
• La alarma de nube de vapor requirió de la evacuación de planta
 Investigación:

La temperatura del exterior en el

El Acetato se había cargado en un
tambor vacío que anteriormente
contenía alcohol isopropílico
momento del evento fue de
aproximadamente 63 °F, que Aproximadamente 104 libras
fueron cargadas (de acuerdo a la
estaba por debajo del punto de
lectura del medidor) antes del
inflamación del Acetato, pero por
incendio.
encima de punto de inflamación
del alcohol (54°F)

No se encontró evidencia de que el tambor estuviese conectado a

tierra, no se fijaron las abrazaderas y no se observaron pinzas cerca El tubo de inmersión
del área. El carrete de puestas a tierra más cercano era de tipo
manual (es decir, que requiere de un operador para replegar estaba correctamente
manualmente la abrazadera dentro del carrete, no era un carrete conectado a tierra.
autor retráctil)

La parte inferior del tambor fue
empujada debido a la presión
interna
El agua penetró en la
El daño a los equipos e
alimentación eléctrica del
instalaciones por causa del fuego
almacenamiento de resina y cerró
fue mínimo.
el almacenamiento de resina.
 Causa Preliminar

La investigación ha demostrado que el tambor no estaba conectado a

tierra. Con base en una revisión de la evidencia, la Fuente de ignición
fue la electricidad estática

El tambor era un conductor aislado y una chispa era más probable

desde el tambor hasta el tubo de inmersión conectado a tierra.
También es posible que la chispa pudiera haber sido desde la
superficie del liquidó hasta el tubo de inmersión con conexión a
tierra, pero eso es menos probable.

El material involucrado en el evento inicial fue muy probablemente el

alcohol que era el contenido previo del tambor.

La generación de estática era más probable a partir de la descarga de

Acetato en el tambor con una velocidad aproximada de 20 pies /
segundo.

La ruptura del tambor se considera posible con una presión potencial de 8

bares, con una ignición de un vapor inflamable a una concentración
estequiométrica. Los tambores estándar podrían fallar alrededor de 5 bares.
 Actualizar el Actualizar la
Utilizar el presentación de
procedimiento Considerar
incidente para entrenamiento
reforzar la
Mejorar el
entrenamiento Aprendizaje
de unión y
conexión a tierra
incluir la práctica
de unión y
actual, para
importancia de incluir más
las buenas unión y donde se incluya conexión a tierra
orientación de la
conexión a una guía dentro las
prácticas de etapa 2 de
unión y conexión tierra: adecuada para “Reglas que
entrenamiento
a tierra.
probar las salvan vidas”.
abrazaderas. de seguridad
contra incendios.
 Diagrama de Ishikawa
• 1960´s Kaoru Ishikawa.
• Ayuda a levantar las causas-raíces de un problema, analizando todos los
factores que involucran la ejecución del proceso.
• Tiene en cuenta todos los aspectos que pueden haber llevado a la ocurrencia
del problema.
 ¿Cómo se hace?

Definir Dibujar una Mediante Dividir Definir

problema flecha una lluvia causas sub-causas
horizontal de ideas identificadas
Paso 1

Paso 2

Paso 3

Paso 4

Paso 5
hacia la considerar
derecha, posibles
colocando causas del
en la punta problema
de la flecha
el problema
 Método del árbol de causas
Recolección
de
información

Construcción del
árbol

Administraci
ón de la
información
• Hechos: unidad de información, dato concreto y objetivo.
• Interpretaciones: evalúa datos desde un cuerpo de conocimientos aceptados
como normas.
• Juicios de valor: Subjetivo desde la escala de valores personales.