SURAT PERNYATAAN

BERTAQWA KEPADA TUHAN YANG MAHA ESA

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : ………………………………………………………………..
Tempat / Tgl.Lahir : ………………………………………………………………..
Jenis kelamin : ………………………………………………………………..
Pekerjaan : ………………………………………………………………..
Alamat : ………………………………………………………………..
………………………………………………………………..

Menyatakan dengan sesungguhnya, bahwa saya bertaqwa kepada Tuhan Yang

Maha Esa.

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya tanpa paksaan

dan tekanan dari pihak manapun dan apabila ternyata pernyataan ini tidak
benar, saya sanggup dituntut sesuai ketentuan hukum yang berlaku.

Kemanggungan, ……………………………
Yang Membuat Pernyataan,

………………………………
 SURAT PERNYATAAN
MEMEGANG TEGUH DAN MENGAMALKAN PANCASILA, MELAKSANAKAN
UNDANG-UNDANG DASAR NEGARA REPUBLIK INDONESIA TAHUN 1945,
SERTA MEMPERTAHANKAN DAN MEMELIHARA KEUTUHAN NEGARA
REPUBLIK INDONESIA DAN BHINEKA TUNGGAL IKA

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : ………………………………………………………………..
Tempat / Tgl.Lahir : ………………………………………………………………..
Jenis kelamin : ………………………………………………………………..
Pekerjaan : ………………………………………………………………..
Alamat : ………………………………………………………………..
………………………………………………………………..

Menyatakan dengan sesungguhnya, bahwa saya memegang teguh dan

mengamalkan Pancasila, melaksanakan Undang-Undang Dasar Negara
Republik Indonesia Tahun 1945, serta mempertahankan dan memelihara
keutuhanNegara Republik Indonesia dan Bhineka Tunggal Ika.

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya tanpa paksaan

dan tekanan dari pihak manapun dan apabila ternyata pernyataan ini tidak
benar, saya sanggup dituntut sesuai ketentuan hukum yang berlaku.

Kemanggungan …………………………
Yang Membuat Pernyataan,

………………………………
 SURAT PERNYATAAN
BUKAN SEBAGAI PERANGKAT DESA, LEMBAGA
PEMBERDAYAAN MASYARAKAT DESA, KPMD, RUKUN WARGA
DAN RUKUN TETANGGA

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : ………………………………………………………………..
Tempat / Tgl.Lahir : ………………………………………………………………..
Jenis kelamin : ………………………………………………………………..
Pekerjaan : ………………………………………………………………..
Alamat : ………………………………………………………………..
………………………………………………………………..

Menyakan dengan sesungguhnya, bahwa saya bukan sebagai Perangkat Desa,

(LPMD) Lembaga Pemberdayaan Masyarakat Desa, KPMD, RT (Rukun
Tetangga) dan (RW) Rukun Warga.

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya tanpa paksaan

dan tekanan dari pihak manapun dan apabila ternyata pernyataan ini tidak
benar, saya sanggup dituntut sesuai ketentuan hukum yang berlaku.

Kemanggungan, …………………………
Yang Membuat Pernyataan,

………………………………
 SURAT PERNYATAAN
BERSEDIA DICALONKAN MENJADI ANGGOTA BPD

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : ………………………………………………………………..
Tempat / Tgl.Lahir : ………………………………………………………………..
Jenis kelamin : ………………………………………………………………..
Pekerjaan : ………………………………………………………………..
Alamat : ………………………………………………………………..
………………………………………………………………..

Menyatakan dengan sesungguhnya, bahwa saya bersedia dicalonkan menjadi

Anggota BPD Desa Kemanggungan Kecamatan Tarub Kabupaten Tegal.

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya tanpa paksaan

dan tekanan dari pihak manapun dan apabila ternyata pernyataan ini tidak
benar, saya sanggup dituntut sesuai ketentuan hukum yang berlaku.

Kemanggungan, ………………………………
Yang Membuat Pernyataan,

………………………………