PROGRAM STUDI S1 KEPERAWATAN

STIKes PATRIA HUSADA BLITAR

PENGKAJIAN KEPERAWATAN PADA ANAK

1. RIWAYAT KESEHATAN
A. Identitas Pasien
1). Nama : An. V
2). Alamat : urek-urek godanglegi
3). Nomor telepon :-
4). Tempat tanggal lahir / usia : Malang/ 20 oktober 2016
5). Suku : Jawa
6). Jenis Kelamin : Perempuan
7). Agama : Islam
8). Tanggal Pengkajian : 22 Oktober 2018
B. Identitas Penanggung jawab
1). Nama : Tn. Y
2). Alamat : Urek-urek gondanglegi
3). Usia :-
4). Hubungan dengan pasien : Ayah
C. Keluhan Utama
Ibu pasien mengatakan masih batuk , panas
D. Riwayat Penyakit Sekarang

ibu pasien mengatakan anaknya sakit batuk, panas sejak 2 minggu yang lalu kemudian di
bawa berobat ke bidan dan mendapatkan obat namun tidak ada hasilnya, pada saat
berkunjung ke rumah nenek nya yang di pakisaji disarankan untuk di bawa ke Puskesmas
pakisaji lalu disana di periksa dan di rawat inap selama 5 hari namun anaknya tidak
kunjung sembuh lalu pada hari sabtu tanggal 20 oktober 2018 anaknya di rujuk untuk
mendapatkan perawatan lebih intensif ke RSUD Kanjuruhan Kepanjen.

Riwayat kesehatan keluarga :

Ibu pasien mengatakan suaminya adalah perokok aktif

E. Riwayat Masa Lalu

1). Kehamilan (Ibu) :

Pasien anak perempuan dari P3003 Ab000, Ibu pasien mengatakan selama hamil
pasien tidak ada keluhan apapun, hanya mual muntah biasa pada trimester
pertama, selama hamil Ibu pasien rutin memeriksakan kehamilannya ke Bidan
setempat. Ibu pasien tidak mengkonsumsi obat apapun selama hamil dan juga tidak
mengkonsumsi jamu tradisional apapun.
 2). Persalinan :
Ibu pasien mengatakan pasien lahir secara spontan dibantu oleh Bidan, tidak ada
masalah selama proses persalinan

3). Kelahiran ( berat badan, panjang badan):

ibu pasien mengatakan saat melahirkan putrinya ini berat badannya 3500 gram dan
panjang nya 49 cm

4). Penyakit, operasi, atau cedera sebelumnya:

Ibu pasien mengatakan belum pernah masuk RS seperti ini

5). Alergi :
Ibu pasien mengatakan anaknya tidak mempunyai alergi apapun

6). Genogram :

Kerangan :
Laki-laki
Perempuan
Tinggal satu rumah
Hubungan persaudaraan
Pasien
Keturunan

7). Obat-obatan :
Selama sakit anaknya di periksakan ke bidan dan obat-obatan yang biasanya dapat
adalah antibiotik dan terkadang ibunya membelikan pimtrakol

8). Imunisasi :
ibu pasien mengatakan bahwa anaknya di imunisasi lengkap selama ini dan tidak
pernah absen selama ke posyandu

9). Pertumbuhan dan perkembangan

Motorik kasar :
Mampu mengikuti gerakan
Motorik Halus :
Mampu membuat tangan bersentuhan
 Kemampuan bahasa :
Ibu pasien mengatakan anaknya sudah bisa memanggil ayah ibunya, menirukan bunyi-
bunyi, mampu berteriak, mampu tertawa
Sosialisasi dan kemandirian :
Ibu klien mengatakan klien sudah mulai bisa merespon dan mengamati jika dipanggil,
klien sudah bisa berdehem dan tersenyum, klien sudah mampu menumpu badan.

2. PENGKAJIAN FISIK (Head to toe)

A. Keadaan umum:
Agak lemah

B. Antropometri
BB : 12 kg
TB : 70 cm
Lingkar kepala : 40 cm
Lingkar dada : 52 cm
Lingkar lengan : 16 cm

C. Tanda-tanda Vital.
1). Suhu : 37,6 oC
2). Nadi : 112 x/menit
3). Pernapasan : 39 x/menit

D. Kulit
Akral hangat
Turgor kulit kembali <2 detik
E. Struktur aksesori
1). Rambut :
2). Kuku :

F. Nodus Limfe
tidak ada pembesaran
G. Kepala
Mata :
Konjungtiva anemis, sklera tidak ikterik, pupil isokor
Hidung :
Terdapat pernafasan cuping hidung
Telinga :
Bersih tidak ada serumen
Mulut :
Mukosa bibir lembab, mulut bersih
H. Leher
tidak ada pembesaran kelenjar tiroid

M. Dada
Paru
Inspeksi : terdapat retraksi dinding dada
Palpasi : nyeri tekan (-)
Perkusi : sonor
Auskultasi : ronchi di berbagai lobus
Bunyi Abnormal :-

Jantung
Inspeksi :
Palpasi :
Perkusi : pekak
Auskultasi : tidak ada suara tambahan
Bunyi Abnormal :-

O. Abdomen
Inspeksi : simetris
Palpasi : tidak ada massa
Perkusi : timpani
Auskultasi : peristaltik usus 14 x/menit
Bunyi Abnormal :-

P. Genitalia
tidak terpasang cateter, memakai pampers

Q. Punggung dan Ekstremitas

terpasang IVFD D5 I/4 NS 7 tpm pada tangan kanan
 R. Pemeriksaan Penunjang
Hasil laboratorium tanggal 21 okt 2018
Pemeriksaan Hasil Satuan Nilai rujukan
Hematologi
Hemoglobin 9,9 g/dl 10.8-15.6
Hematokrit 30,9 % 33-45
Indeks eritrosit
MCV 59,8 Fl 74-102
MCH 19,1 Pg 23-34
MCHC 32,0 g/dl 28-36
Eritrosit 5,17 Juta/cmm 4,0-5,0
Lekosit 19.710 Sel/cmm 6.000-13.500
Trombosit 975.000 Sel/cmm 229.000-553.000
Hitung jenis lekosit
Eosinofil 3,1 % 1-5
Basofil 1,7 % 0-1
Neutrofil 48,2 % 25-60
Limfosit 48.2 % 25-50
Monosit % 1-6

Hasil foto thorax tanggal 21 oktober 2018

Kesimpulan :
TB Paru
Efusi pleura dextra

S. Terapi

NAMA OBAT RUTE DOSIS

INVD D5 ¼ NS IV 7 tpm
Cefriaxone IV 2X600 mg
Norages IV 3x120 mg
Genta IV 1x48 mg
Eritromicin Oral 1x180 mg
Nebul ventolin 1,2 cc 4x/hari +chest
fisioterapi

ANALISA MASALAH

NO DATA ETIOLOGI MASALAH

 KEPERAWATAN
1. DS : Bakteri berlebih di bronkus Bersihan jalan nafas
Ibu pasien mengatakan anaknya tidak efektif
masih batuk Proses peradangan
DO :
 Keadaan umum agak Akumulasi sekret di
lemah bronkus
 Kesadaran kompos mentis
 Batuk (+) Penumpukan sekret
 Terdapat sputum (+)
 Ronchi
 RR : 39 x/menit
 Hasil foto thorax : TB paru
+efusi pleura dextra

2. DS : Bakteri berlebih di bronkus Hipertermi

Ibu pasien mengatakan anaknya
panas Proses peradangan
DO :
 Suhu : 37.6 o C Kompensasi tubuh
 Nadi : 112x/menit
 Akral hangat Suhu tubuh meningkat

DIAGNOSA KEPERAWATAN
1. Bersihan jalan nafas tidak efektif
2. Hipertermi
3.
4.
 INTERVENSI KEPERAWATAN
No Diagnosa NOC NIC
1. bersihan jalan NOC : NIC :
nafas tidak efektif  Respiratory status : Airway suction
Ventilation  Pastikan kebutuhan oral / tracheal suctioning
 Respiratory status :  Auskultasi suara nafas sebelum dan sesudah suctioning.
Airway patency  Informasikan pada klien dan keluarga tentang suctioning
 Aspiration Control  Minta klien nafas dalam sebelum suction dilakukan.
Kriteria Hasil :  Berikan O2 dengan menggunakan nasal untuk memfasilitasi
 Mendemonstrasikan suksion nasotrakeal
batuk efektif dan suara  Gunakan alat yang steril sitiap melakukan tindakan
nafas yang bersih, tidak
 Anjurkan pasien untuk istirahat dan napas dalam setelah
ada sianosis dan dyspneu
kateter dikeluarkan dari nasotrakeal
(mampu mengeluarkan
 Monitor status oksigen pasien
sputum, mampu bernafas
dengan mudah, tidak ada  Ajarkan keluarga bagaimana cara melakukan suksion
pursed lips)  Hentikan suksion dan berikan oksigen apabila pasien
 Menunjukkan jalan nafas menunjukkan bradikardi, peningkatan saturasi O2, dll.
yang paten (klien tidak Airway Management
merasa tercekik, irama  Identifikasipasienperlunyapemasanganalatjalannafasbuatan
nafas, frekuensi  Lakukanfisioterapi dada jikaperlu
pernafasan dalam rentang  Keluarkansekretdenganbatukatausuction
normal, tidak ada suara  Auskultasisuaranafas, catatadanyasuaratambahan
nafas abnormal)  Lakukansuction
 Mampu  Berikanbronkodilator bila perlu
mengidentifikasikan dan  BerikanpelembabudaraKassabasahNaClLembab
mencegah factor yang  Aturintakeuntukcairanmengoptimalkankeseimbangan.
dapat menghambat jalan  Monitor respirasi dan status O2
nafas
 Saturasi O2 dalam batas
normal
 Foto thorak dalam batas
normal
2. Hipertermi NOC: NIC :
Thermoregulasi 1. Monitor suhu sesering mungkin
kreiteria hasil: 2. Monitor warna dan suhu kulit
 Suhu 36 – 37C 3. Monitor tekanan darah, nadi dan RR
 Nadi dan RR dalam 4. Monitor penurunan tingkat kesadaran
rentang normal 5. Monitor WBC, Hb, dan Hct
 Tidak ada perubahan 6. Monitor intake dan output
warna kulit dan tidak ada 7. Berikan anti piretik:
pusing, merasa nyaman 8. Kelola Antibiotik
9. Berikan cairan intravena
10. Kompres pasien pada lipat paha dan aksila
11. Tingkatkan sirkulasi udara
12. Tingkatkan intake cairan dan nutrisi
13. Monitor TD, nadi, suhu, dan RR
14. Catat adanya fluktuasi tekanan darah
15. Monitor hidrasi seperti turgor kulit, kelembaban membran
mukosa)
 IMPLEMENTASI DAN EVALUASI KEPERAWATAN

Tgl No. Dx Jam Implementasi Evaluasi

23 OKT 1 11.00 1. memonitor keadaan umum, dan S:
2018 WIB TTV Ibu Pasien mengatakan anaknya masih batuk
2. Melakukan pemeriksaan fisik O:
3. Berkolaborasi dengan tim medis  Keadaan umum agak lemah
dalam pemberian terapi :  Kesadaran kompos mentis
Nebul ventolin 1,2 cc +chest  Batuk (+)
fisioterapi  Terdapat sputum (+)
 Ronchi
 RR : 39 x/menit
 SPO2 : 99%
 Hasil foto thorax : TB paru +efusi pleura dextra
A:
Masalah belum teratasi
P:
Lanjutkan intervensi
24 okt 1 10.00 1. Mengausultasi suara nafas S:
2018 WIB 2. Menganjurkan untuk memposisikan Ibu pasien mengatakan batuk berkurang
semi fowler O:
3. Memberikan nebul 1,2 cc +chest  Keadaan umum agak lemah
fisioterapi  Kesadaran kompos mentis
 Batuk (+)
 Terdapat sputum (+)
 Ronchi
 RR : 40 x/menit
 SPO2 : 99%
A:
Masalah blum teratasi
P:
Lanjutkan intervensi

Tgl No. Dx Jam Implementasi Evaluasi

23 okt 2 13.00 1. mengukur TTV dan S:
2018 WIB memonitor pernafasan Ibu pasien mengatakan panas anaknya naik turun
2. memberikan injeksi O:
ceftriaxone 600 mg norages  Suhu : 37.6 o C
120 mg, genta 28 mg  Nadi : 112x/menit
3. memberikan pendidikan  Akral hangat
kesehatan tentang A:
penangan dan pencegahan Masalah belum teratasi
broncopnemonia P:
Lanjutkan intervensi

24 okt 2 11. 1. mengukur TTV dan S:

2018 00 memonitor pernafasan Ibu pasien mengatakan anaknya sudah tidak panas
2. memberikan injeksi O:
ceftriaxone 600 mg norages  Suhu : 36.6 o C
120 mg, genta 28 mg  Nadi : 122x/menit
 Akral dingin
A:
Masalah teratasi
P:
Hentikan intervensi