SURAT GUGATAN

Perihal : Gugatan Wanprestasi

Kepada Yth.
Ketua Pengadilan Negeri Jakarta Selatan
Jl. Ampera Raya No.133, RT.5/RW.10, Ragunan, Ps. Minggu
Kota Jakarta Selatan

Dengan hormat,

Yang bertanda tangan di bawah ini, Aulivia Adjani, S.H., LL.M. advokat dan penasihat hukum
pada kantor pengacara Adjani and Partners berkantor di Jl. Cendrawasih 5 No.1-3, Jakarta
Selatan 14045 berdasarkan surat kuasa tertanggal 19 Oktober 2018 terlampir, bertindak untuk
dan atas nama Adisha Puspita, bertempat tinggal di Jl. Limau Asam 5 Gg. Manis No. 40B
Kelurahan Arah Timur kecamatan Melodi Indah Kota Bandung, dalam hal ini telah memilih
domisili di kantor kuasanya tersebut di atas, hendak mengajukan surat gugatan ini, selanjutnya
akan disebut PENGGUGAT.

Dengan ini hendak mengajukan gugatan kepada:

1. Dr. Andrea Kristy, Sp.BP-RE, selaku Dokter Spesialis Bedah Kulit di Rumah Sakit
Pondok Indah Beralamat di JL. Purnawarman no. 1, Tangerang Selatan. Selanjutnya
disebut sebagai TERGUGAT I

2. Dr. Maharani Santoso, Sp.KK, MM, FACS., selaku Presiden Direktur Rumah Sakit
Pondok Indah, beralamat di Jl. Pulo Mas Barat VI No. 20, Jakarta Selatan. Selanjutnya
disebut sebagai TERGUGAT II

Adapun yang menjadi dasar dan alasan diajukannya gugatan ini adalah sebagai berikut:
DALAM POSITA
1. Bahwa, pada tanggal 11 Januari 2018 PENGGUGAT tertarik melihat promo potongan
harga sebesar 25% untuk tindakan Zygoma reduction atau ‘Pengecilan tulang pipi’ di
RS Pondok Indah dari harian Kompas terbitan 11 Januari 2018;

2. Bahwa, pada tanggal 13 Januari 2018, penggugat datang ke Rumah Sakit Pondok Indah
untuk bertemu dengan TERGUGAT I untuk berkonsultasi mengenai tindakan
‘Pengecilan tulang pipi’ tersebut dan menentukan tanggal untuk dilakukannya tindakan
tersebut;

3. Bahwa tindakan ‘Pengecilan tulang pipi’ yang mendapatkan potongan harga sebesar
25% menggunakan Teknik Double-cut dan obat Diazepam yang mana memiliki efek
samping lebih tinggi dan jangka waktu pemulihan yang lebih lama dari teknik dan obat
yang lainnya;

4. Bahwa TERGUGAT I menjanjikan kalau Teknik Double-cut dan obat Diazepam

memberikan hasil yang lebih baik dan alami dari teknik dan obat lainnya dan juga
TERGUGAT I meyakinkan PENGGUGAT untuk melakukan tindakan yang
mendapatkan promo saja;

5. Bahwa tanggal 20 Januari 2018, PENGGUGAT datang ke Rumah Sakit Pondok Indah
untuk melakukan tindakan tersebut;

6. Bahwa 1 bulan setelah dilakukannya prosedur tersebut, PENGGUGAT mengalami

pembengkakan di pipi kanan dan pendarahan di bekas jahitan di pipi kiri hingga
membentuk lubang dengan diameter 2cm;

7. Bahwa setelah diperiksa lebih lanjut oleh TERGUGAT I, PENGGUGAT memiliki

alergi dengan obat Diazepam yang dihiraukan oleh TERGUGAT I karena menurut
TERGUGAT I Diazepam memiliki peluang kecil untuk menimbulkan alergi;

8. Bahwa PENGGUGAT meminta pertanggungjawaban kepada TERGUGAT II untuk

memperbaiki hasil dari tindakan yang dilakukan oleh TERGUGAT I namun
TERGUGAT II menolaknya bahwa kelalaian tersebut juga merupakan kesalahan
penggugat yang tidak menjelaskan tentang riwayat alerginya;
9. Bahwa PENGGUGAT tidak tahu dan tidak menyadari bahwa ia alergi terhadap obat
Diazepam;

10. Bahwa akibat perbuatan TERGUGAT I yang membujuk rayu beserta penjelasan begitu
meyakinkan yang ternyata tidak sesuai dengan apa yang dialami Penggugat, disertai
segala kesalahan dan kelalaian yang dilakukan oleh TERGUGAT I sehingga
mengakibatkan Penggugat mengalami penderitaan maupun kerugian cukup besar,
maka hubungan hukum antara TERGUGAT I dan TERGUGAT II sangat jelas serta
merupakan suatu rangkaian perbuatan causal (sebab akibat) terjadinya kerugian yang
dialami Penggugat. Oleh karena itu Para Tergugat secara tanggung renteng harus
mengganti kerugian yang dialami Penggugat;

11. Bahwa sebagai akibat adanya perbuatan melawan hukum yang telah dilakukan Para
Tergugat tersebut, Penggugat telah mengalami kerugian berupa:
1. Kerugian Materil
Bahwa selama Penggugat dirawat di RS Pondok Indah, Jl. Metro Duta Kav. UE,
RT.4/RW.14, Pd. Pinang, Kby. Lama, Kota Jakarta Selatan, biaya yang telah
dikeluarkan secara nyata sebesar Rp. 35.415.324,76.
Adapun perinciannya adalah sebagai berikut:
– Biaya Paket Zygoma reduction dan diluar Paket
Zygoma reduction: Rp26.149.848,00
– Biaya Administrasi, WT, Jasa Dokter Bedah dan
SPUIT 10 CC: Rp129.350,00
– Biaya Pembayaran Pelunasan Pasien: Rp9.136.126,76
——————————-
Total: Rp35.415.324,76.
(Tiga Puluh Lima Juta Empat Ratus Lima Belas Ribu Tiga
Ratus Dua Puluh Empat Koma Tujuh Puluh Enam Rupiah)
(Bukti P-2.A, Bukti P-2.B, Bukti P-2.C)

2. Kerugian Immateriil
- Bahwa Penggugat mengalami pengobatan yang panjang dan melelahkan;
- Bahwa telah terjadi beban psikologis yang sangat berat pada Penggugat, yang
semula segar bugar harus menerima kenyataan mengalami perdarahan hebat, serta
 mengalami kesakitan yang amat sangat. Semenjak melakukan tindakan Zygoma
reduction pada tanggal 20 Januari 2018 sampai saat ini, kondisi kesehatan
Penggugat belum pulih seperti semula, sehingga mengganggu kehidupan dan
pelaksanaan aktivitas Penggugat sehari-hari;
- Bahwa Penggugat mengalami penderitaan hebat akibat rasa kesakitan yang amat
sangat;
- Bahwa Penggugat pernah merasakan hal-hal yang hampir merenggut nyawanya
akibat kelalaian Tergugat I;
- Bahwa sampai saat ini Penggugat tidak mengetahui apa yang telah terjadi, bahkan
pada hal-hal yang menyebabkan Penggugat hampir saja meninggal dunia, sehingga
Penggugat sangat penasaran. Hal ini selalu menjadi beban pikiran bagi Penggugat;
- Bahwa Penggugat tidak dapat secara benar meneruskan pengobatan dan
pemeliharaan kesehatannya;
- Bahwa perbuatan Para Tergugat menimbulkan traumatik yang mendalam pada diri
Penggugat, bahkan sampai hari ini Penggugat masih dihantui oleh kejadian-
kejadian yang mencekam tersebut. Maka sangat beralasan kiranya Penggugat
menuntut ganti rugi sebesar Rp 300.000.000.000,00 (Tiga Ratus Milyar Rupiah),
mengingat kepercayaan yang diberikan Penggugat kepada Para Tergugat telah
mendapat perlakukan yang tidak sepatutnya.

12. Bahwa oleh karena gugatan ini didasarkan pada bukti-bukti otentik yang sulit dibantah
kebenarannya maka sangat beralasan kiranya putusan perkara ini dinyatakan dapat
dilaksanakan terlebih dahulu meskipun terdapat verzet, banding maupun kasasi.

Berdasarkan hal-hal yang telah diuraikan di atas, maka PENGGUGAT memohon kepada Ketua
Pengadilan Negeri Jakarta Selatan agar berkenan untuk memutuskan:

DALAM PETITUM:
1. Menerima dan mengabulkan gugatan PENGGUGAT untuk seluruhnya;

2. Menyatakan TERGUGAT I, dan TERGUGAT II telah melakukan PERBUATAN

WANPRESTASI;
 3. Menghukum TERGUGAT I, dan TERGUGAT II secara tanggung renteng untuk
membayar ganti kerugian materil kepada PENGGUGAT sebesar Rp. 35.415.324,76.
Dengan perincian;
- Biaya Paket Zygoma reduction dan diluar Paket
Zygoma reduction: Rp26.149.848,00
- Biaya Administrasi, WT, Jasa Dokter Bedah dan
SPUIT 10 CC: Rp129.350,00
- Biaya Pembayaran Pelunasan Pasien: Rp9.136.126,76
—————————
Total: Rp35.415.324,76.
(Tiga Puluh Lima Juta Empat Ratus Lima Belas Ribu Tiga
Ratus Dua Puluh Empat Koma Tujuh Puluh Enam Rupiah)

4. Menghukum TERGUGAT I, dan TERGUGAT II secara tanggung renteng untuk

membayar ganti kerugian imateril kepada PENGGUGAT, sebesar Rp.
300.000.000.000.00 (Tiga Ratus Milyar Rupiah);

5. Menyatakan putusan dalam perkara ini dapat dilaksanakan terlebih dahulu walaupun
ada upaya verzet, banding atau kasasi;

6. Memerintahkan TERGUGAT I, dan TERGUGAT II untuk membayar biaya perkara

yang timbul dalam perkara ini;

7. Menyatakan putusan ini dapat dijalankan terlebih dahulu (uitvoerbaar bij voorraad)
meskupun ada perlawanan banding, kasasi, maupun verzet;

Apabila Majelis Hakim Pengadilan Jakarta Selatan yang memeriksa dan mengadili perkara ini
berpendapat lain, mohon putusan yang seadil-adilnya (Ex Aequo et Bono).
Hormat Penggugat,

Aulivia Adjani__
 SURAT KUASA KHUSUS
NO. 374/FT/SDA/PDT/18
Yang bertanda tangan di bawah ini
Nama : Adisha Puspita
Pekerjaan : Karyawan Swasta
Alamat : Jl. Limau Asam 5 Gg. Manis No. 40B Kelurahan Arah Timur kecamatan
Melodi Indah Kota Bandung

Dalam hal ini memilih domisili hukum di kantor kuasa tersebut di bawah ini, menerangkan
bahwa memberi kuasa kepada Aulivia Adjani, S.H., LL.M. Advokat pada Kantor Hukum
Adjani & Partners yang beralamat di Jl. Cendrawasih 5 No.1-3, Jakarta Selatan 14045 yang
bertindak secara sendiri-sendiri maupun bersama-sama.

———————————————— KHUSUS ————–————————————

Untuk dan atas nama pemberi kuasa mengajukan gugatan di Pengadilan Negeri Jakarta
Selatan mengenai wanprestasi terhadap Dr. Andrea Kristy, Sp.BP-RE, selaku Dokter
Spesialis Bedah Kulit di Rumah Sakit Pondok Indah Beralamat di JL. Purnawarman no. 1,
Tangerang Selatan dan Dr. Maharani Santoso, Sp.KK, MM, FACS., selaku Presiden
Direktur Rumah Sakit Pondok Indah, beralamat di Jl. Pulo Mas Barat VI No. 20, Jakarta
Selatan.
Untuk itu penerima kuasa diberi hak untuk menghadap di muka Pengadilan serta badan–
badan kehakiman atau pembesar pembesar lainnya, mengajukan permohonan–permohonan
yang perlu, menjalankan perbuatan-perbuatan, atau memberikan keterangan – keterangan
yang menurut hukum harus dijalankan atau diberikan oleh seorang kuasa, menerima dan
menandatangani kuitansi – kuitansi, menerima dan melakukan pembayaran dalam perkara ini,
membalas segala perlawanan, mengadakan perdamaian dengan persetujuan pemberi kuasa
dan pada umumnya melakukan hal-hal yang dianggap perlu oleh penerima kuasa.
Surat kuasa ini diberikan dengan hak substitusi.
Jakarta, 19 Oktober 2018

Yang menerima kuasa, Yang memberi kuasa,

Materai
6000

Aulivia Adjani, S.H., LL.M. Adisha Puspita