Planning

Summary of Database Cue and Clue Problem List Initial DX

Dx Tx Monitoring Edukasi
Identitas: Tn. BS/56 th  Sesak nafas yang Congestive  O2 nasal 3 lpm  Keadaan umum  Menjelaskan kepada keluarga
KU: sesak napas dirasakan terus Sesak nafas Heart Failure  Foto Thoraks  IVFD RL 10 tpm pasien pasien mengenai kondisi
RPS: menerus terutama saat saat istirahat NYHA IV  BNP/NT-pro  Injeksi furosemid 10  Elektrolit pasien saat ini bahwa saat ini
Keluhan dirasakan sejak 2 hari istirahat dan memberat yang BNP mg  -KONSUL pasien mengalami gagal
SMRS saat melakukan memberat  Ekokardiografi  ISDN 5 mg SL SP.JP jantung
 Sesak nafas terus-menerus dan aktivitas saat  CPG 4x75 mg  Menjelaskan kepada keluarga
memberat sejak 1 hari SMRS  Sesak nafas & batuk melakukan  Aspilet 2x80 mg pasien mengenai pemeriksaan
 Sesak nafas dirasakan saat yang muncul pada aktivitas  Spironolakton 1x25 penunjang yang akan
istirahat & memberat saat malam hari mg dilakukan serta terapi yang
melakukan aktivitas menyebabkan tidak  Captopril tab 2x25 telah diberikan
 Pasien tidak bisa tidur karena bisa tidur mg  Menjelaskan kepada keluarga
sesak nafas & batuk yang muncul  Tidur dengan bantal pasien bahwa penyakit ini
pada malam hari yang ditumpuk adalah penyakit kronis yang
 Pasien tidur dengan bantal yang  Nyeri dada sebelah kiri dapat mengganggu banyak
ditumpuk seperti ditusuk-tusuk fungsi organ
 Nyeri dada sebelah kiri seperti yang menembus ke  Menjelaskan penyakit ini
ditusuk-tusuk yang menembus ke belakang dan menjalar membutuhkan pengobatan
belakang dan menjalar ke tangan ke tangan kiri yang lama dan rutin
kiri  Mual  Menjelaskan kepada keluarga
 mual(+), muntah(-), sesak nafas  Tidak disertai dengan untuk tidak membeli obat tanpa
dengan suara ngik ngik (-) muntah, sesak nafas instruksi dari dokter
 BAB dan BAK dalambatas normal dengan suara ngik ngik  Menjelaskan bahwa pasien
RPD:  Tensi 130/100 jangan melakukan aktivitas
 HT (+) sejak 2 tahun lalu pasien  Sklera ikterik yang berat dan berlebihan
rutin control  Esktremitas posterior  Menjelaskan bahwa pasien
 Penyakit jantung (+) sejak 6 bulan edema minimal harus control rutin dan
yang lalu dan rutin kontrol  OT/PT : 59/46 pengobatan seumur hidup
 DM(-)
 Asma (-)
 Sakit ginjal (-),
RPK:
 HT: tidak diketahui
RPO:
-Pasien minum obat anti hipertensi
dan obat jantung

Pem Fisik:
KU: tampak sakit sedang
Kes: CM, 4-5-6
Vital Sign:
 TD kanan: 130/100 mmHg
 TD kiri : 130/100 mmHg
 N: 81x/m, teratur
 RR: 30x/m
 T: 36, 1◦ C
 SpO2 : 95%
Status general :
Mata : konjungtiva anemis -/-, sclera
ikterik +/+

Thorax:
Pulmo
I: simetris
P: fremitus raba (+)
P: sonor
A: Ves +/+, Rh -/-, Wh -/-
Cor
I: IC terlihat
P: IC teraba
P:
Batas jantung kanan: parasternal
line dextra ICS IV
Batas jantung kiri: linea axilaris
anterior sinistra ICS VI
A: S1S2 tunggal, e (-), g (-), m (-)
Abdomen:
I: datar
A: BU (+) N
P: timpani
P: supel, nyeri tekan (-), BU Normal
Bruit abdomen negatif

Extremitas:
Atas: akral hangat (+), oedem (-)
Bawah: akral hangat (+), oedem
(+/+) minimal

Urine output : normal

Px Penunjang:
Laboratorium:
 Hb: 14,7gr/dl
 Eritrosit: 5.28 juta/mm3
 Leu: 8.1 ribu/mm3
 Hct: 43,4 %
 Tromb: 224 ribu/mm3
 GDA: 83 mg/dl
 BUN/ urea: 47,7 mg/dl
 Creatinin: 0,89
 OT/ PT: 59/46 u/l
 Troponin : negatif

 n II, N III, N IV, N V,N VI,NXI

,N VII ,N XII (dalam batas normal)

Kekuatan anggota gerak

Anggota gerak atas 5/5
Anggota gerak bawah 5/5

EKG
EKG :
HR :