UAEH

Escuela Superior de Tlahuelilpan

INTERROGATORIO
 El interrogatorio es la bases principal de la
atención medica, que conformará sin duda la
integración de un diagnóstico preciso.
El interrogatorio se realiza de manera:

– Directa
– Indirecta
– Mixta.
Reglas :
– Use un lenguaje sencillo
– Realice preguntas que reporten utilidad
– Formule preguntas en sentido afirmativo
– Que no sugieren la respuesta
– Evite preguntas cuya respuesta deje dudas
– Ordenado, metódico y completo
Lenguaje sencillo: si el paciente utilice términos médicos, investigue si
entiende su significado (disfagia por disnea).

Preguntas inútiles; – ¿Son sanos sus padres?

– ¿Viven aquí o fuera de México?
– Preguntas en sentido negativo;
¿No tiene sed?, ¿No tose

– Que no sugieran respuestas;

¿Los alimentos grasosos, le producen nauseas verdad?

Preguntas respuesta
deje dudas: – ¿Ha observado si su orina tiene arenillas?
En el interrogatorio el médico realizar lo siguiente: – Facilitar
– Repetir
– Aclarar
– Enfatizar
– Afrontar la situación
– Interpretar
- Dentro del interrogatorio, El lenguaje corporal juega un papel
muy importante.

- El médico se presenta con el paciente

- Antes de inicial el interrogatorio clínico, le pregunta el nombre al

paciente a sus familiares. (interrogatorio indirecto)

- El interrogatorio es en realidad un diálogo, lo que se define como

conversación entredós o más personas
No existen formularios o “machotes” pre-establecidos sobre el
interrogatorio que se apliquen de manera invariable.

Se debe establecer sin margen de error que cada paciente y situación

clínica es única e irrepetible, el orden y los mecanismos deben ser
únicos e irrepetibles.
Posterior a la ficha clínica (identificación), el
orden se establece entre paciente y médico de
acuerdo a la importancia o trascendencia de los
datos a investigar.
El dato inicial más importante es la identificación del
“Motivo de consulta", este marca el punto de partida
y el proceso del flujo mental del médico, para
investigar los datos suficientes, para llegar alas
posibilidades diagnosticas o las posibles hipótesis
que conducen al diagnostico(s).
 FICHA DE IDENTIFICACIÓN:
Ficha de identificación: - Nombre
- Género
- Edad
- Lugar de origen
- Fecha de nacimiento
- Estado civil
- Ocupación actual
- Religión
- Escolaridad
- Domicilio actual completo
- Familiar responsable
- Tipo de interrogatorio
- Fecha de elaboración de la historia clínica
 ANTECEDENTES HEREDITARIOS Y FAMILIARES
Describir todo padecimiento en línea directa del paciente (abuelos, padres,
hermanos, tíos y primos sanguíneos y Edad cronológica de aparición)

-Neoplasia,
- Enfermedades endocrino metabólicas,
- Enfermedades crónico degenerativas.(HTAS, DMT)
- Tuberculosis,
- VIH,
- Cardiopatías,
- Hematológicas,
- Alérgicas,
- Hepatitis,
- Etc.
 ANTECEDENTES PERSONALES PATOLÓGICOS
por orden cronológico:
- Enfermedad Infecta contagiosa: Exantemáticas, Virales, parasitarias bacterianas
micóticas etc.
- Enfermedad Crónica degenerativa: obesidad, Diabetes mellitus, Hipertensión
arterial. Artritis etc.
- Traumatológicos: luxaciones y fracturas óseas, cualquier agresión a
consecuencia de agentes físicos, químicos.
- Alérgicos: Medicamentos, alimentos, etc.
- Quirúrgicos: Tipo de operación, Fecha, presencia o no de complicaciones,
resultados.
- Hospitalizaciones previas: fecha y motivo de ingreso, resolvió su problema o
sufrió recaídas.
- Transfusiones: fecha, tipo de componente, cantidad, motivo y si se presentó
alguna reacción adversa.
- Toxicomanías o alcoholismo; fecha de inicio, habito de consumo, si ya lo ha
suspendió, cuánto tiempo lleva sin consumirlo.
ANTECEDENTES ANDROLÓGICOS Y GINECO-OBSTERICOS.

- Generales: Inicio de vida sexual, método de planificación familiar, orientación

sexual, si sostiene relaciones sexuales de alto riesgo, alteraciones de la libido,
si ha padecido enfermedades de transmisión sexual.

- Andrológicos específicos: priapismo, alteraciones de la erección y/o

eyaculación, secreción uretral, dolor testicular, alteraciones escrotales,
enfermedades de transmisión sexual.

- Gineco-obstericos específicos: Menarca, Ritmo, FUR, Telarca, Pubarca,

Gestas, Partos Cesáreas, Abortos, Dismenorreas.
ANTECEDENTES PERSONALES NO PATOLÓGICOS
Vivienda: Tipo urbano o rural, clase de servicio; agua, luz, drenaje, numero
de dormitorios y cuantas personas habitan. Hábitos higiénicos y dietéticos (
baño y cambio de ropa, cepillado dental, lavado de manos: frecuencia y en
que situaciones).

Dieta: Cuantas comidas realiza al día, respeta horarios, contenido de

carbohidratos, grasas, proteínas, fibra.

Zoonosis: convivencia con insectos, caninos, felinos y/o animales de granja,

etc.

Alcoholismo, tabaquismo u otras toxicomanías: (en caso de nunca

escribirán en este apartado como interrogados y negados).
Recreacion, viajes, trabajo…..
 -PADECIMIENTO ACTUAL.

- El motivo de consulta o internación es la carátula médica de la historia clínica

y debe tener como finalidad dar en pocas palabras.

- Deberá orientarse hacia el aparto o sistema afectado y la evolución del

padecimiento. Para ésta se deben consignar los signos y síntomas y su
cronología.

- En este apartado puede realizarse de dos maneras: libre tribuna (permitir que
el paciente diga todo lo relacionado a su padecimiento actual, o Dirigido
(realizar las preguntas del padecimiento que inferimos presenta nuestro
paciente).
 PADECIMIENTO ACTUAL.

En este apartado podemos realizarlo de dos maneras, libre tribuna o Dirigido.

Síntoma: fecha de inicio, causa aparente, fenómenos que lo aumentan o

disminuyen, síntomas asociados, evolución.

Signos: fecha de aparición , asociación con otros signos o síntomas, evolución

estado actual.
 INTERROGATORIO POR APARATOS Y SISTEMAS:
se interroga al paciente por cada uno de sus sistemas.
- Signos y síntomas generales: Fiebre, cefalea, astenia, adinamia y anorexia.
- Aparato cardiovascular
- Aparato respiratorio
- Aparato digestivo
- Sistema Nefro-urológico
- Sistema endocrino y metabolismo
- Sistema hematopoyético:
- Sistema nervioso:
- Sistema musculo esquelético
- Piel y tegumentos:
- Órganos de los sentidos-
- Esfera psíquica
 TERAPÉUTICA EMPLEADA
Se debe reportar el tratamiento aplicado previamente a la fecha en
que se realiza la historia clínica.

- Especificar el tiempo que duró el tratamiento y respuesta al

mimo al mismo, de igual manera la cronología.

- Describir los efectos adversos y síntomas asociados al

tratamiento, motivo de suspensión en su caso.
 ESTUDIOS DE LABORATORIO Y GABINETE.

Es necesario registrar los estudios de laboratorio y/o de

gabinete que se le han realizado al paciente, así como
comentar los resultados obtenidos de dichos estudios, si
se conoce por el paciente.