Professional Documents
Culture Documents
No Izin:
Lokasi Konstruksi : Tanggal Mulai Proyek :
Direktur Proyek : Perkiraan Durasi :
Kontraktor Kerja : Tanggal Izin Kadaluarsa :
Supervisor : Telepon :
YA TIDAK AKTIVITAS KONSTRUKSI YA TIDAK KELOMPOK RISIKO
PENGENDALIAN INFEKSI
KELAS I 1.
2
3.
KELAS II 1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
KELAS 1.
III 2.
Tanggal 3.
4.
5.
6.
Paraf 7.
8.
9.
10.
KELAS 1.
IV 2.
3.
4.
5.
6.
Tanggal
7.
28 Mei 8.
2017 9.
10.
11.
Paraf 12.
13.
Petugas 14.
yang 15.
membuat
Persyaratan Tambahan:
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
________________ _____________
Tanggal / / Paraf Tanggal / / Paraf
Pengecualian/Tambahan terhadap izin ini tercantum
pada memorandum yang dilampirkan.
Izin diminta oleh : Izin disahkan oleh: Ketua Komite PPIRS
Tanggal : Tanggal:
Ttd
Direktur