Laporan kasus ujian |1

LAPORAN KASUS

I.IDENTITAS

Nama : Ny. winni

Jenis kelamin : Perempuan
Perkejaan : Guru
Umur : 28 tahun
Alamat :
Status : Menikah
Agama : Islam
Pendidikan terakhir : S1
Suku : Banjar
Tanggal Masuk : 22 September 2018
Tanggal pemeriksaan : 3 Oktober 2018
Ruangan : Seruni
Nomor medic : 1.40.29.02

II. ANAMNESIS
Keluhan Utama : Sulit menelan

Riwayat penyakit sekarang :

Riwayat Penyakit Dahulu :

1. Riwayat penyakit Asma : disangkal

2. Riwayat alergi obat : disangkal
3. Riwayat trauma : disangkal
4. Batuk-batuk lama : disangkal
5. Riwayat hipertensi : disangkal

1
 Laporan kasus ujian |2

6. Penyakit diabetes : yang ditandai sering lapar dan sering haus

,banyak kencing disangkal.
7. Penyakit autoimun tiroiditis : yang ditandai dengan adanya benjolan
dileher (gondokan) disangkal
8. Penyakit rheumatoid arthritis : yang ditandai dengan nyeri sendi disangkal
9. Penurunan berat badan : disangkal.

Riwayat Penyakit Keluarga :

Riwayat Kebiasaan
Aktifitas pasien sehari-hari adalah bekerja sebagai guru. Pasien tidak
merokok, pasien tidak mengkonsumsi alkohol dan pasien jarang melakukan
berolahraga.

III.PEMERIKSAAN FISIK
Keadaan umum : Tampak sakit sedang
Kesadaran : composmentis
GCS : E4M6V5
Status vitalis :
 Tekanan darah = 120/80 mmHg
 Nadi = 88x/mnt,
 Suhu = 36,9ºC,
 Pernapasan = 20x/mnt

Status interna :
Kepala dan leher
- Kepala : Normochepal

2
 Laporan kasus ujian |3

- Mata : Konjungtiva anemis (-/-), sklera ikterik (-/-)

- Hidung : epistaksis (-/-).
- Telinga : cairan,darah (-/-).
- Mulut : stomatitis (-)
- Leher : Pembesaran KGB (-), jvp Normal.

Thoraks
Paru
- Inspeksi : simetris, retraksi dinding dada (-/-)
- Palpasi : tidak dapat dilakukan (pasien tidak sadar)
- Perkusi : sonor pada kedua lapang paru
- Auskultasi: vesikuler (+/+), rhonki (-/-), wheezing (-/-)

Jantung
- Inspeksi : iktus kordis terlihat pada ICS 5 midclavikula sinistra
- Palpasi : iktus kordis teraba pada ICS 5 midclavikula sinistra
- Perkusi : Batas kanan jantung ICS 4, linea parasternalis dextra
- Batas kiri jantung ICS 4, line amidclavikularis sinistra
- Auskultasi : BJ I-II ireguler, murmur (-), gallop (-)

Abdomen
- Inspeksi : bentuk datar
- Auskultasi : BU (+) normal.
- Perkusi : timpani
- Palpasi : supel, nyeri tekan (-), nyeri epigastrium (-), hepar, lien,
tidak teraba.
Ekstremitas
- Atas : akral hangat, CRT < 2 detik, edema (-/-), sianosis (-/-)
- Bawah : akral hangat, CRT < 2 detik, edema (-/-), sianosis (-/-)
Status Neurologis :
Kesadaran : composmentis

3
 Laporan kasus ujian |4

Rangsang Meningeal :
- Kaku Kuduk : (-)
- Lasegue sign : tidak terbatas/ tidak terbatas
- Kernig sign : tidak terbatas/tidak terbatas
- Brudzinski I : (-)
- Brudzinski II : (-)
- Brudzinski III : (-)
Saraf cranial :
1. Nervus Olfaktorius

Dextra Sinistra

Daya pembau Normosmia Normosmia

2. Nervus Optikus
Dextra Sinistra
Tajam Penglihatan Normal Normal
Lapang Pandang Normal Normal
Pengenalan Warna Normal Normal
Funduskopi
Papil edema Tidak dilakukan
Arteri:Vena

3. Nervus Okulomotorius
Dextra Sinistra
Ptosis + +
Gerakan Bola Mata
Baik Baik
 Medial
Baik Baik
 Atas
Baik Baik
 Bawah

Ukuran Pupil Pupil bulat isokor Ø ODS 3 mm

4
 Laporan kasus ujian |5

Refleks Cahaya
+ +
Langsung
Refleks Cahaya
+ +
Konsensual

4. Nervus Trokhlearis
Dextra Sinistra
Gerakan Mata
Baik Baik
Medial Bawah

5. Nervus Trigeminus
Menggigit Normal
Membuka mulut Normal
Sensibilitas
 Oftalmikus + +
 Maksilaris + +
 Mandibularis + +
Refleks kornea + +
Refleks bersin Tidak dilakukan

6. Nervus Abdusens
Dextra Sinistra
Gerakan mata ke lateral + +

7. Nervus Facialis
Dextra Sinistra
Mengangkat alis - -
Kerutan dahi + -

5
 Laporan kasus ujian |6

Menutup mata + +
Tersernyum - -
Daya pengecap 2/3
Tidak dilakukan
depan

8. Nervus Vestibulochoclearis
Dextra Sinistra
Tes Romberg Tidak dilakukan
Tes bisik Normal Normal
Tes Rinne
Tes Weber Tidak dilakukan
Tes Schwabach

9. Nervus Glosofaringeus & Nervus Vagus

Arkus faring Gerakan simetris
Daya Kecap Lidah 1/3 belakang Tidak dilakukan
Uvula Letak di tengah
Menelan Pasien kesulitan ketika menelan ludah
Refleks muntah Tidak dilakukan

10. Nervus Assesorius

Dextra Sinistra
Memalingkan kepala Baik Baik
Mengangkat bahu Baik Baik

11. Nervus Hipoglosus

Sikap lidah Tidak ada deviasi

6
 Laporan kasus ujian |7

Fasikulasi -

Tremor lidah -

Atrofi otot lidah -

Kesimpulan :

Pemeriksaan Motorik
Anggota Gerak Atas
Dextra Sinistra
Bentuk Tidak ada deformitas
Kontur Otot Eutrofi Eutrofi
Kekuatan 5 5 5 5
Reflex Bisep + +
Reflex Trisep + +

Anggota Gerak Bawah

Dextra Sinistra
Bentuk Tidak ada deformitas
Kontur Otot Eutrofi Eutrofi
Kekuatan 5 5 5 5
Reflex Patella + +
Reflex Achilles + +

Refleks Patologis
Dextra Sinistra

7
 Laporan kasus ujian |8

Babinski - -
Chaddocck - -
Oppenheim - -
Gordon - -
Schaeffer - -
Gonda - -
Hoffman Trommer - -

Pemeriksaan Sensorik
Dextra Sinistra
Rasa Raba
- Ekstremitas Atas + +
- Ekstremitas Bawah + +
Rasa Nyeri
- Ekstremitas Atas + +
- Ekstremitas Bawah + +
Rasa Suhu
- Ekstremitas Atas Tidak dilakukan
- Ekstremitas Bawah

Tes pita suara : (+) Suara pasien berangsur-angsur menurun dan menghilng
ketika menghitung 1-20

IV.RESUME
Seorang pasien datang ke poli saraf RSUD Waled dengan keluhan kedua
kelopak mata terasa berat dan menutup sendiri yang di alami sejak 1 tahun yang
lalu. Pasien juga mengeluhkan terkadang melihat benda atau bayangan menjadi
dua, bicara serak, sulit menelan, leher bagian belakang terasa berat dan cepat lelah
jika beraktifitas dan pulih kembali setelah istirahat gejala berkurang pada pagi
hari dan membaik jika siang hari.

8
 Laporan kasus ujian |9

Dari pemeriksaan fisis didapatkan ptosis bilateral dan diplopia parese nervus III,
parese N.VII bilateral tipe perifer,pasien sulit menelan (disfagia) parese nervus X,
Tes pita suara (+) disatria.

V.DIAGNOSIS KERJA
Myasthenia gravis umum ringan

VI.DIAGNOSA BANDING
- Lambert Eaton Syndrom
- Bells palsy
- Oftamoplegi eksternaprogresif

VII. ANJURAN PEMERIKSAAN

- Progstigmin tes
- Foto polos thorax PA
- Pemeriksaan Antibody AchR

VIII.TERAPI

IX. PROGNOSA
Qua Ad Vitam :Bonam
Qua Ad Sanationem :Bonam