B.

Konsep Dasar Askep

1. Pengkajian

a. Data Subyektif

1) Sakit pada daerah operasi pemotongan

2) Perasaan malu akan kecacatan

3) Perasaan tidak berdaya

4) Ungkapan penolakan untuk bergerak

5) Ungkapan rasa takut kehilangan kemandirian

b. Data obyektif

1) Tampak meringis kesakitan

2) Tampak merintih

3) Tampak sedih, menarik diri dan putus asa

4) Tampak melindungi luka amputasi dan tampak berhati -hati dalam bergerak,

menolak upaya bergerak

5) Tampak gelisah

6) Tampak mengalami gangguan koordinasi gerak

7) Ada luka amputasi

8) Terpasang drain

Masalah keperawatan yang mungkin muncul :

1) Nyeri Akut

2) Ansietas

3) Kerusakan mobilitas fisik

4) Kerusakan integritas jaringan

5) Gangguan perseptual (perubahan rasa keseim bangan)

6) Gangguan citra tubuh

7) Sindrome Kurang perawatan diri

8) Resti perubahan perfusi jaringan perifer

9) Resti infeksi

10)Resti kekurangan volume cairan

2. Diagnosa keperawatan

Diagnosa keperawatan yang muncul berdasarkan prioritas menurut berat

ringannya masalah :

a. Nyeri Akut berhubungan denagn trauma saraf ditandai dengan pasien tampak

meringis dan merintih.

b. Ansietas berhubungan dengan kehilangan bagian tubuh ditandai dengan

pasien gelisah

c. Kerusakan mobilitas fisik berhubn gan dengan kehilangan tungkai dan

gangguan perseptual (perubahan rasa keseimbangan) ditandai dengan pasien

berhati-hati dalam bergerak, menolak untuk bergerak.

d. Kerusakan integritas jaringan berhubungan dengan kehilangan bagian tubuh

sekunder dari amp utasi

e. Gangguan citra tubuh berhubungan dengan kehilangan bagian tubuh ditandai

dengan pasien mengungkapkan rasa tidak berdaya, merasa malu

g. Risiko perubahan perfusi jaringan perifer berhubungan dengan edema

jaringan

i. Risiko infeksi berhubungan dengan kerusakan kulit dan jaringan

j. Risiko kekurangan volume cairan berhubungan dengan perdarahan.

3. Perencanaan
No Diagnosa Tujuan Intervensi Resional
Keperawatan
1 2 3 4 5
1 Nyeri akut Setelah diberikan 1. Catat lokasi dan 1. Membantu dalam
berhubungan askep diharapkan nyeri intensitas nyeri evaluasi kebutuhan
dengan trauma pasien berkurang/ (skala 0-10). dan keefektifan
saraf ditandai terkontrol dengan Selidiki intervensi.
dengan pasien kriteria evaluasi perubahan Perubahan dapat
tampak meringis - Menyatakan nyeri karakteristik mengindikasikan
dan merintih hilang nyeri, contoh terjadinya
- Tampak rileks dan kebas, kesemutan. komplikasi, contoh
mampu beristirahat nekrosis/infeksi.
dengan tepat 2. Tinggikan bagian2. Mengurangi
- Menyatakan yang sakit dengan terbentuknya
pemahaman nyeri meninggikan kaki edema dengan
fantom dan metode tempat tidur atau peningkatan aliran
untuk menggunakan balik vena,
menghilangkannya bantal/guling menurunkan
untuk amputasi kelelahan otot dan
tungkai atas. tekanan
kulit/jaringan.
Catatan: Setelah 24
jam pertama dan
pada tak adanya
edema, puntung
mungkin meluas
dan datar.
3. Terima kenyataan3. Mengetahui
sensasi fantom tentang sensasi ini
tungkai yang memungkinkan
biasanya hilang pasien memahami
dengan sendirinya fenomena normal
dan banyak alat ini yang dapat
akan dicoba untuk
1 2 3 4 5
menghilangkan nyeri. terjadi segera atau
beberapa minggu
pascaoperasi. Mekipun
sensasi biasanya
membaik sendiri,
beberapa individu
mengalami
ketidaknyamanan
untuk beberapa
bulan/tahun. Catatan:
Fantom nyeri tidak
teratasi dengan obat
nyeri tradisional.
 TENS telah diperbaiki
untuk penghilangan
efektif jangka pendek,
selain itu untuk
mengatasi puntung
dan masalah prostese.
4. Berikan tindakan 4. Memfokuskan
kenyamanan (contoh kembali perhatian,
ubah posisi sering, meningkatakn
pijatan punggung) dan relaksasi, dapat
aktivitas terapeutik. meningkatkan
Dorong penggunaan kemampuan koping
teknik manajemen dan dapat menurunkan
stres terapeutik. terjadinya nyeri
Dorong
1 2 3 4 5
Penggunaan teknik fantom tungkai.
manajemen stres
(contoh latihan napas
dalam, visualisasi,
pedoman khayalan)
dan sentuhan
terapeutik.
5. Berikan pijatan 5. Meningkatkan
lembut pada puntung sirkulasi, menurunkan
sesuai toleransi bila tegangan otot.
balutan telah dilepas.
6. Selidiki keluhan nyeri6. Dapat
lokal/kemajuan yang mengindikasikan
tak hilang dengan terjadinya sindrom
analgesik kompertemen,
khususnya cedera
traumatik. (Rujuk ke
DK: Fraktur; DK:
Perfusi Jaringan,
perubahan perifer,
risiko tinggi terhadap,
hal. 766).
7. Kolaborasi dalam 7. Menurunkan
pemberian obat sesuai nyeri/spasme otot.
indikasi, contoh Catatan: ADP
analgesik, relaksan menentukan obat tepat
otot. Instruksi pada waktu yang mencegah
ADP.
1 2 3 4 5
fluktuasi nyeri
sehubungan dengan
tegangan/spasme.
8. Pertahankan alat8. Memberikan
TENS bila rangsangan saraf
 menggunakan terus menerus, blok
transmisi sensasi
nyeri.
9. Berikan 9. Mungkin digunakan
pemanasan lokal untuk meningkatkan
sesuai indiaksi relaksasi otot,
meningkatkan
sirkulasi, dan
membantu perbaikan
edema.
2 Ansietas Setelah diberikan 1. Kaji tingkat 1. Hal ini diperlukan
berhubungan askep diharapkan kecemasan untuk ketepatan
dengan kehilangan cemas pasien intervensi
bagian tubuh berkurang/hilang
ditandai dengan dengan kriteria
pasien gelisah evaluasi :
- Pasien mampu
memahami keadaannya
saat ini
- Pasien mampu
mendiskusikan tentang
gambaran diri dan hal-
hal positif yang akan
dilakukan
1 2 3 4 5
2. Jelaskan setiap 2. Takut akibat
prosedur dan tindakan ketidaktahuan dapat
keperawatan/medik mendukung
meliputi alasan- terjadinya stress.
alasannya dan
pentingnya bagi pasien
3. Identifikasi kekuatan 3. Ini dapat
support sistem yang mengurangi
ada pada klien kecemasan dan
kesedihan pasien
4. Berikan HE tentang 4. Persiapan prostesis
persiapan untuk yang tepat sangat
prostesis penting untuk
meyakinkan bahwa
pasien akan mampu
menjalani kembali
kelangsungan
hidupnya dengan
bantuan prostesis.
5. Kerjasama dengan tim5. Rehabilitasi
rehabilitasi untuk lengkap pasien yang
memberikan dukungan mengalami
pada pasien. amputasi
memerlukan usaha
yang terpadu dari
seluruh tim
rehabilitasi (ahli
bedah ortopedi,
perawat, fisiotris,
ahli
1 2 3 4 5
prostesis,
fisioterapis, dan
terapi akupasi)
untuk membantu
pasien
menjalankan
penyesuaian yang
memuaskan
terhadap prostesis.
3 Kerusakan mobilitas Setelah diberikan 1. Berikan 1. Memberikan
fisik berhubungan askep diharapkan perawatan kesempatan untuk
dengan kehilangan kerusakan mobilitas puntung secara mengevaluasi
tingkat dan gangguan fisik tidak terjadi teratur, contoh penyembuhan dan
perseptual dengan kriteria inspeksi area, komplikasi
(Perubahan rasa evaluasi : bersihkan dan (kecuali ditutup
keseimbangan) - Menyatakan keringkan, dan dengan prostese
ditandai dengan pemahaman situasi tutup kembali cepat). Penutupan
 pasien berhati-hati individual, program puntung dengan puntung kedalam
dalam bergerak, pengobatan dan balutan elastik bentuk kerucut
menolak untuk tindakan keamanan atau belat udara, untuk
bergerak - Menunjukkan atau berikan memudahkan
keinginan penyusut puntung memasang
berpartisipasi dalam (kaus kaki prostese. Catatan:
aktivitas stokckinette Udara penekan
- Mempertahankan barat), untuk mungkin lebih baik
posisi fungsi seperti ”kelambatan” karena
dibuktikan oleh prostese. Ukur memungkinkan
adanya kontraktur lingkarannya inspeksi luka.
- Menunjukkan secara periodik. Pengukuran
tehnik/prilaku yang dilakukan untuk
memampukan memperkirakan
tindakan aktivitas. usia-pengisutan
untuk meyakinkan
1 2 3 4 5
kecocokan yang tepat
terhadap kaus kaki dan
prostese.
2. Segera tutup kembali 2. Edema akan terjadi
puntung dengan dengan cepat dan
balutan elastis, rehabilitasi dapat
tinggikan bila gips melambat.
berubah posisi
”segera/dini” secara
tak disengaja.
Siapkan penggunaan
gips ulang.
3. Bantu latihan 3. Mencegah kontraktur,
rentang gerak khusus perubahan bentuk,
untuk area yang sakit yang dapat terjadi
dan yang tak sakit dengan cepat dan dapat
mulai secara dini memperlambar
pada tahap pasca penggunaan prostese.
operasi
4. Dorong latihan 4. Meningkatkan
aktif/isometrik untuk kekuatan otot untuk
paha atas dan lengan membantu
atas pemindahan/ambulasi.
5. Berikan gulungan 5. Mencegah rotasi
untuk paha sesuai eksternal puntung
indikasi tungkai bawah
1 2 3 4 5
6. Instruksikan pasien 6. Menguatkan otot
untuk berbaring ekstensor dan
dengan posisi mencegah
tengkurap sesuai konstraktur fleksi
toleransi sedikitnya pada panggul
dua kali sehari dengan
bantal di bawah
abdomen dan puntung
ekstremitas bawah.
7. Waspadai tekanan 7. Penggunaan bantal
bantal di bawah dapat menyebabkan
ekstremitas bawah kontraktur fleksi
terhadap puntung atau permanen pada
memungkinkan ABL panggul dan posisi
tungkai untuk dependen puntung
menggantung secara menganggu aliran
dependen di samping vena dan dapat
tempat tidur atau meningkatkan
kursi. pembentukan
edema.
8. Tunjukkan/bantu 8. Membantu
teknik pemindahandan perawatan diri dan
penggunaan alat kemandirian pasien.
mobilitas, contoh Teknik pemindahan
trapeze, kruk, atau yang dapat
walker. mencegah cedera
abrasi/kulit karena
”lari cepat”.
1 2 3 4 5
9. Bantu dengan 9. Menurunkan
ambulasi potensial untuk
cedera. Ambulasi
setelah amputasi
tungkai bawah
tergantung pada
waktu pemanasan
prostese. Sebagai
contoh, (1)
pemasangan segera
pascaoprasi: plester
kaku dari balutan
Paris dipakai pada
puntung dan
dipasang tonggal
dan kaki buatan.
Beban badan mulai
24-48 jam. (2)
Pemasangan dini
pascaoperasi: beban
badan tidak terjadi
sampai 10-30 hari
pascaoperasi. (3)
Pemasangan lambat:
lebih umum pada
area yang tidak
mempunyai fasilitas
untuk pemasangan
prostese segera/dini
atau bila kondisi
puntung dan/atau
pasien
1 2 3 4 5
menghindari pilihan ini.
Catatan : amputasi
ekstremitas atas pada
awal dapat
mempengaruhi rasa
pasien terhadap
keseimbangan yang
perlu
pengawasan/bantuan
ambulasi.
10. Bantu pasien 10. Membantu
melanjutkan latihan meningkatkan
otot praoperasi sesuai perbaikan rasa
kemampuan/bila keseimbangan dan
diizinkan turun kekuatan kompensasi
tempat tidur; contoh bagian tubuh.
pasien harus (saat
memegang kursi
untuk keseimbangan)
melakukan lahitan
pengencangan
abdominal dan
menekuk lutut:
berdiri pada telapak;
berdiri pada ibu jari
kaki.
1 2 3 4 5
11. Instruksikan pasien 11. Pengerasan puntung
dalam latihan dengan sentuhan kulit
pengkondisin dan perubahan umpan
puntung melawan balik saraf yang
bantal pada walnya, dipotong untuk
kemudian berlanjut membantu
pada permukaan penggunaan prostese.
yang keras.
12. Rujuk ke tim 12. Memberikan bentuk
rehabilitasi, contoh latihan/program
terapi fisik dan aktivitas untuk
kejuruan memenuhi kebutuhan
dan kekuatan
individu, dan
mengidentifikasi
mobilitas fungsional
membantu
meningkatkan
kemandirian.
Penggunaan diri
prostese sementara
meningkatkan
aktivitas dan
meningkatkan
kesehatan
umum/pandangan
positif. Catatan :
konseling
kejuruan/latihan
ulang juga mungkin
diidentifikasikan.
1 2 3 4 5
13. Berikan tempat13. Menurunkan
tidur busa tekanan pada
kulit/jaringan yang
dapat menganggu
sirkulasi, potensial
risiko iskemia
jaringan/krusakan.
4 Kerusakan integritas Setelah diberikan 1. Kaji kulit untuk1. Memberikan
jaringan Askep diharapkan luka terbuka, informasi tentang
berhubungandengan kerusakan integritas benda asing, sirkulasi kulit dan
kehilangan bagian jaringan tidak terjadi kemerahan, masalah yang
tubuh sekunder dari dengan kriteria perdarahan, mungkin
amputasi evaluasi : perubahan disebabkan oleh
- Menyatakan warna, kelabu, alat dan/atau
ketidaknyamanan memutuh pemasangan
hilang gips/beba atau
- Menunjukkan transaksi, atau
prilaku/tehnik untuk pembentukan
mencegah kerusakan edema yang
kulit/memudahkan membutuhkan
penyembuhan sesuai intervensi medik
indikasi lanjut.
- Mencapai 2. Mesase kulit 2. Menurunkan
penyembuhan luka dan penonjolan tekanan pada area
sesuai tulang. yang peka dan
waktu/penyembuhan Pertahankan risiko
lesi terjadi tempat tidur abrasi/kerusakan
kering dan kulit.
bebas kerutan.
Tempatkan
bantalan
air/bantalan lain
bawah
siku/tumit
sesuai indikasi.
1 2 3 4 5
3. Ubah posisi 3. Mengurangi
dengan sering. tekanan konstan
Dorong pada area yang
penggunaan sama dan
trapeze bila meminimalkan
mungkin risiko kerusakan
kulit. Penggunaan
trapeze daat
menurunkan abrasi
pada siku/tumit.
5 Gangguan perseptual Setelah dibedikan 1. Berikan KIE pada1. Nyeri gantom akan
(perubahan rasa askep diharapkan pasien tentang dirasakan pasien
keseimbangan) pasien tidak nyeri fantom amputasi selama 2
berhubungan dengan mengalami gangguan sampai 3 bulan, dan
kehilangan bagian keseimbangan dengan dapat
tubuh ditandai kriteria evaluasi: mengakibatkan
dengan pasien - Pasien mampu pasien kehilangan
tampak mengalami memahami nyeri keseimbangannya.
gangguan koordinasi fantom
gerak - Mampu menjaga
keseimbangan
2. Bantu pasien 2. Sensasi tersebut
untuk menimbulkan
menyesuaikan perasaan bahwa
persepsinya ekstremitasnya
tentang sensasi masih ada dan
atau nyeri fantom mungkin tergerus,
kram atau terpuntir
dengan posisi
abnormal.
1 2 3 4 5
3. Jaga pasien tetap 3. Rehabilitasi intesif
aktif untuk dapat awal dan
mengurangi desensitisasi
terjadinya nyeri puntung dengan
fantom pijatan mantap akan
sangat membantu
mengurangi nyeri
fantom. Teknik
distraksi dan
aktivitas sangat
membantu,
situmulasi saraf
elektro transkutan
(TENS), ultrason
atau anastesia lokal
dapat memberikan
pengurangan nyeri
fantom.
6 Gangguan citra Setelah diberikan 1. Kaji/perimbangkan1. Pasien yang
tubuh berhubungan askep diharapkan persiapan pasien dan memandang
dengan kehilangan citra tubuh pasien pandangan amputasi amputasi sebagai
bagian tubuh tidak terganggu pemotongan hidup
ditandai dengan dnegan kriteria atau rekonstruksi
pasien evaluasi : akan menerima diri
mengungkapkan rasa- Pasien mampu yang baru lebih
tidak berdaya, berdaptasi cepat. Pasien
merasa malu. - Menyatakan dengan
penerimaan pada amputasitraumatik
situasi diri yang
mengenai mempertimbangkan
perubahan konsep amputasi menjadi
diri yang akut
- Membuat rencana
nyata untuk
adaptasi peran
baru/perubahan
peran
1 2 3 4 5
akibat kegagalan
tindakan berada
pada risiko tinggi
gangguan konsep
diri.
2. Dorong ekspresi 2. Ekspresi emosi
ketakutan, perasaan membantu pasien
negatif, dan mulai menerima
kehilangan bagian kenyataan dan
tubuh realitas hidup tanpa
tungkai.
3. Beri penguatan 3. Memberikan
informasi kesempatan untuk
pascaoprasi termasuk menanyakan dan
tipe/lokasi amputasi, mengasimilasi
tipe prostese bila informasi dan mulai
tepat (segera, menerima perubahan
lambat), harapan gambaran diri dan
tindakan fungsi, yang dapat
pascaoperasi, membantu
termasuk kontrol penyembuhan.
nyeri dan rehabilitas.
4. Kaji derajat 4. Dukungan yang
dukungan yang ada cukup dari orang
untuk pasien terdekat dan teman
dapat membantu
proses rehabilitasi.
1 2 3 4 5
5. Diskusikan persepsi 5. Membantu
pasien tentang diri dan mengartikam
hubungannya dengan masalah sehubungan
perubahan dan dengan pola hidup
bagaimana pasien sebelumnya dan
melihat dirinya dalam membantu
pola/peran fungsi yang pemecahan masalah,
biasanya. sebagai contoh, takut
kehilangan
kemandirian,
kemampuan bekerja,
dan sebagainya.
6. Dorong partisipasi 6. Meningkatkan
dalam aktivitas sehari- kemandirian dan
hari. Berikan meningkatkan
kesempatan untuk perasaan harga diri.
memandang/merawat Meskipun penyatuan
puntung menggunakan puntung dalam
wkatu untuk gambaran diri dapat
menunjukkan tanda memerlukan waktu
 positif penyembuhan. berbulan-bulan atau
bahkan bertahun-
tahun, melihat
puntung dan
mendengar
pernyataan positif
(dibuat dengan cara,
waktu yang normal)
dapat membantu
pasien dalam
penerimaan
1 2 3 4 5
7. Dorong/berikan 7. Teman senasib yang
kunjungan oleh orang telah melalui
yang telah diamputasi, pengalaman yang
khususnya seseorang sama bertindak
yang berhasil dalam sebagai model peran
rehabilitasi. dan dapat
memberikan
keabsahan
pernyataan juga
harapan untuk
pemulihan dan masa
depan normal.
8. Berikan lingkungan 8. Meningkatkan
yang terbuka pada pernyataan
pasien untuk keyakinan/nilai
mendiskusikan masalah tentang subjek positif
tentang seksualitas. dan mengidentifikasi
kesalahan
konsep/mitos yang
dapat mempengaruhi
penilaian situasi.
9. Perhatikan perilaku 9. Mengidentifikasi
menarik diri, tehan
membicarakan diri berduka/kebutuha
tentang hal negatif, untuk intervensi.
penggunaan
penyangkalan atau terus
menerus melihat
perubahan nyata/yang
diterima
1 2 3 4 5
10. Diskusikan 10. Dibutuhkan pada
tersedianya masalah ini untuk
berbagai sumber, membantu
contoh konseling adaptasi lanjutan
psikiatrik/seksual, yang optimal dan
terapi kejuruan. rehabilitasi
7 Kurang perawatan Setelah diberikan 1. Diskusikan tingkat1. Mungkin dapat
diri berhubungan Askep diharapkan fungsi umum (0-4) melanjutkan
dengankehilangan pasien mampu sebelum timbul aktivitas umum
bagian tubuh, memenuhi kebutuhan awitan/eksaserbasi dengan
kerusakan perseptual ADL nya dengan penyakit dan melakukan
sekunder dari kriteria potensial perubahan adaptasi yang
amputasi Evaluasi : yang sekarang diperlukan pada
- Mampu diantisipasi. keterbatasan saat
melaksanakan 2. Pertahankan ini.
aktivitas perawatan mobilitas, kontrol 2. Mendukung
diri pada tingkat yang terhadap nyeri dan kemandirian
konsisten dengan program latihan fisik/emosional
kemampuan
individual
- Mendemontrasikan
perubahan
tehnik/gaya hidup
untuk memenuhi
kebutuhan perawatan
diri
1 2 3 4 5
- Mengidentifikasikasi 3. Kaji hambatan 4. Menyiapkan untuk
sumber-sumber terhadap partisipasi meningkatkan
pribadi/komunikasi yang dalam perawatan diri. kemandirian, yang
dapat memenuhi Identifikasi/rencana akan meningkatkan
kebutuhan perawatan untuk mofdifikasi harga diri.
diri. lingkungan.
5. Konsul dengan ahli 6. Berguna untuk
terapi ekupasi. menentukan alat
bantu untuk
memenuhi
kebutuhan
individual mis.,
memasang kancing,
menggunakan alat
bantu memakai
sepatu,
menggantungkan
pegangan untuk
mandi pancuran.
7. Atur evaluasi 8. Mengidentifikasi
kesehatan di rumah masalah-masalah
sebelum pemulangan yang mungkin
dengan evaluasi dihadapi karena
setelahnya. tingkat
ketidakmampuan
aktual. Memberikan
lebih banyak
keberhasilan usaha
tim dengan orang
lain yang ikut serta
dalam.
1 2 3 4 5
perawatan, mis.,
tim terapi okupasi
9. Atur konsul 10. Mungkin
dengan lembaga membutuhkan
lainnya, mis., berbagai bantuan
pelayanan tambahan untuk
perawatan rumah, persiapan situasi di
ahli nutrisi. rumah
8 Risiko tinggi Setelah diberikan 1. Awasi tanda vital.1. Indikator umum
perubahan perfusi askep diharapkan Palpasi nadi status sikulasi dan
jaringan perifer perubahan perfusi perifer, perhatikan keadekuatan
berhubungan dengan jaringan tidak terjadi kekuatan dan perfusi.
edema jaringan dengan kriteria kesamaan.
evaluasi :
- Nadi perifer teraba
- Kulit hangat/kering
- Penyembuhan luka
tepat waktu
2. Lakukan 2. Edema jaringan
pengkajian pascaoperasi,
neurovaskuler pembentukan
periodik, contoh hematoma, atau
sensasi, gerakan, balutan terlalu
nadi, warna kulit ketat dapat
dan suhu. menganggu
sirkulasi pada
puntung,
mengakibatkan
nekrosisi jaringan.
1 2 3 4 5
3. Inspeksi alat 3. Kehilangan darah
balutan/ drainase, terus menerus
perhatikan jumlah mengindikasikan
dan karakteristik kebutuhan unuk
balutan. tambahan
penggantian cairan
dan evaluasi untuk
gangguan koagulasi
atau intervensi bedah
untuk ligasi
perdarahan.
4. Berikan tekanan 4. Tekanan langsung
langsung pada sisi pada perdarahan
perdarahan, bila dapat diteruskan
terjadi perdarahan. dengan penggunaan
Hubungi dokter balutan serat
dengan segera. pengaman dengan
baluran elastis bila
perdarahan
terkontrol.
5. Evaluasi tungkai 5. Peningkatan insiden
bawah yang tak pembentukan
dioperasi untuk trombus pada pasien
adanya inflamasi, dengan penyakit
tanda Homan positif. vaskuler perifer
sebelumnya/
perubahan diabetik.
1 2 3 4 5
6. Kolaborasi dalam 6. Mempertahankan
pemberian cairan IV/ volume sirkulasi untuk
produk darah sesuai memaksimalkan
indikasi perfusi jaringan
7. Gunakan kaus kaki 7. Dapat meningkatkan
antiembolitik/pengurut aliran balik vena
untuk kaki yang tak menurunkan
dioperasi. Berikan pengumpulan vena dan
antikoagulan dosis risiko tromboflebitis
rendah sesuai indikasi
8. Awasi pemeriksaan 8. Indikator
laboratorium, contoh : hipovolemia/dehidrasi
Hb/Ht; PT/APTT yang dapat menganggu
perfusi jaringan.
Mengevaluasi
kebutuhan/keefektifan
terapi antikouglan dan
mengidentifikasi
terjadinya komplikasi,
contoh pascatraumatik
KID.
1 2 3 4 5
9 Risiko infeksi Setelah diberikan 1. Pertahankan teknik1. Meminimalkan
berhubungan askep diharapkan antiseptik bila kesempatan
dengan kerusakan infeksi tidak terjadi mengganti introduksi bakteri.
kulit dan jaringan dengan kriteria balutan/merawat 2. Deteksi dini
evaluasi : luka. terjadinya infeksi
- Tanda-tanda infeksi2. Inspeksi balutan danmemberikan
tidak ada luka, perhatikan kesempatan untuk
- Menunjukkan karakteristik intervensi tepat
penyembuhan tepat drainase waktu dan
waktu mencegah
- Tidak terjadi demam komplikasi lebih
serius (contoh,
osteomielitis)
3. Pertahankan 3. Hemovac, drain
patensid an Jackson-Pratt
pengosongan alat membantu
drainase secara membuang
rutin. drainase,
meningkatkan
penyembuhan luka
dan menurunkan
risiko infeksi.
4. Tutup balutan 4. Mencegah
dengan plastik bila kontaminasi pada
menggunakan pispot amutasi tungkai
atau bila bawah
inkontinensia
1 2 3 4 5
5. Buka puntung 5. Mempertahankan
terhadap udara, kebersihan,
pencucian dengan meminimalkan
sabun ringan dan air kontaminasi kulit
setelah permbalutan dan meningkatkan
dikontraindikasikan. penyembuhan kulit
yang lunak/kulit
rapuh
6. Awasi tanda vital 6. Peningkatan
suhu/takikardia
dapat menunjukkan
terjadinya sepsis.
7. Ambil kultur 7. Mengidentifikasi
luka/drainase dengan adanya
tepat.Kolaborasi infeksi/organisme
dalam pemberian khusus. Antibiotik
antibiotik sesuai spektrum luas
indikasi. dapat digunakan
secara profilaktik,
atau terapi
antibiotik mungkin
disesuaikan
terhadap organisme
khusus,
10 Risiko tinggi Setelah diberiakn 1. Catat karakteristik 1. Darah merah cerah
kekurangan askep diharapkan drainase (warna menandakan
volume carian kekurangan volume darah yang keluar, adanya perdarahan
berhubungan cairan tidak terjadi volume) arterial akut
dengan perdarahan dengan kriteria
evaluasi :
1 2 3 4 5
- Pasien akan 2. Awasi tanda vital 2.
Perubahan TD dan
menunjukkan bandingkan dengan nadi dapat
perbaikan hasil normal pasien
digunakan untuk
keseimbangan caraian sebelumnya memperkirakan
dan dibuktikan oleh 3. Catat respon besarnya kehilangan
haluaran urine adekuat fisiologis individual
darah secara kasar
dengan berat jenis pasien terhadap 3.Sintomatologi dapat
normal perdarahan, seperti :
berguna dalam
- TTV stabil perubahan mental, mengukur
- Membran mukosa kelemahan, gelisah,
berat/lamanya
lembab ansietas, pucat, episode perdarahan.
- Turgor kulit baik berkeringat, Memburuknya
- Pengisian kapiler baik takipnea, gejala dapat
peningkatan suhu. menunjukkan
berlanjutnya
perdarahan atau
tidak adekuatnya
penggantian cairan.
4. Kolaborasi dalam 4. Penggantian cairan
memberikan tergantung pada
cairan/darah sesuai derajat hipovolemia
indikasi dan lamanya
perdarahan (akut
atau kronis
tambahan volume
albumin jika pasien
hipovolemia.