UNIVERSIDAD NACIONAL FEDERICO VILLARREAL

FACULTAD DE MEDICINA HUMANA

ESCUELA ACADÉMICO PROFESIONAL HIPÓLITO UNANUE

HISTORIA CLÍNICA
NEUMOLOGÍA
HOSPITAL NACIONAL HIPOLITO UNANUE
DR. JESÚS GONZALES.
MARIELA MINA RIVERA
2018
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FACULTAD DE MEDICINA HUMANA
ESCUELA ACADEMICO PROFESIONAL
HIPOLITO UNANUE

HISTORIA CLÍNICA
HOSPITAL NACIONAL HIPOLITO UNANUE

I. ECTOSCOPIA:
Edad y sexo aparente de acuerdo con edad 50 Años,
cronológica:
Fascie Dolorosa.
Posición característica: Decúbito dorsal.
Estado de Gravedad: Grave, con presencia de vías.
Signo destacado: Deshidratación, la presencia de un parche
supraclavicular derecha.

II. ANAMNESIS:

Tipo: Directa.
Confiabilidad: Alta.

1. FILIACIÓN:

Nombre: Eva Espinoza Elguera.

Edad: 40 años.
Sexo: Femenino
Raza: Mestiza.
Lugar de nacimiento:
Tomayquishua.
(Localidad/ Dist. / Prov. / Dpto.)
Fecha de nacimiento: 12/10/1978.
Procedencia: Huánuco.
Ocupación: Venta de abarrotes, independiente.
Grado de Instrucción: Primaria incompleta
Religión: Evangélica.
Estado civil: Casada.
Idioma: Castellano
Domicilio: Jr. Lopez Albujar S/N.
Teléfono: 926473483
Persona responsable: Gregorio Granizo Escobar (esposo)
Dirección persona responsable: Jr. Lopez Albujar S/N.
Forma de ingreso: Consultorio externo.
Fecha de ingreso: 17/09/18.
Fecha de Historia Clínica y hora: Viernes, 28 de setiembre del 2018. 10:00 am.
Cama 17
Pabellón D-I
Nombre de registradora: Mariela Mina Rivera

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2. ENFERMEDAD ACTUAL:

Tiempo de Enfermedad: 6 meses.

Forma de Inicio: Insidioso.
Curso de la enfermedad Progresivo.
Síntomas Principales:
Dolor torácico, tos crónica, disnea y baja de peso.
Relato y evolución cronológica de los síntomas:

Paciente mujer de 40 años, sin diagnostico anterior relevante.

Refiere que hace 6 meses, nota la presencia de un “bulto” en la región supraclavicular y
cervical de tórax derecho, negando dolor y fiebre. Acude al hospital de Huánuco y bajo el
diagnostico de un lipoma, se retira con tratamiento de antiinflamatorio del cual no refiere
nombre.
Hace 5 meses, nota la aparición de un dolor en el hemitórax derecho, intensidad 3/ 10, de
tipo lancinante, no irradia y manteniéndose presente en todo el curso de su enfermedad.
Hace 4 meses, refiere presentar tos sin expectoración, niega hemoptisis que exacerban el
dolor torácico. Manteniéndose como sintomático respiratorio en estos meses. Motivo por el
cual decide acudir al hospital de Huánuco, del cual le realizan diversos exámenes, del cual no
refiere, con resultados normales.
Hace 3 meses presenta dificultad al respirar cuando se dirige el mercado, pero que todavía
podría atender a sus familiares en su hogar.
Hace 1 mes, indica que el dolor torácico incrementa de intensidad (6/10), ahora acompañado
de una quemazón en el torax que es para ella un aviso de que el dolor esta por suceder,
acompañada con tos sin expectoración, y disnea (MRC tipo 3). Acude nuevamente al hospital
de su comunidad.
Hace 28 días, en el Hospital de Huánuco, le indican que su baciloscopia tiene los resultados
de BK (-), y que debe realizarse una RX de tórax y examen de orina.
Hace 20 días, le indican que existe una alteración en la Rx de tórax y presencia abundante de
leucocitos (15-20 por campo) y células epitelioides en la orina. No le dan más detalle, pero si
le indican que debe dirigirse a Lima para un mejor estudio.
Cabe indicar que, en estos últimos días, la paciente mostraba fatiga al ir en el hospital
movilizándose siempre en transporte (lo que antes no realizaba) a pesar que el hospital se
encontraba cerca de su hogar.
Hace 15 días, llega a Lima, e indico que tuvo dificultades económicas que le impidieron ir a un
hospital. Manteniéndose en reposo junto a la compañía de su hija.
Hace una semana, manifiesta incrementar la intensidad del dolor torácico (8/10) y
presentando falta de aire al bañarse y vestirse siento catalogada como un MRC tipo 4.
Hace 3 días, indica que el dolor ya no la deja dormir. La cual su hija decide llevarla al hospital
para su recuperación.
Es referido al área de Consultorio de Neumología del Hospital Nacional Hipólito Unanue,
desde donde pasa a nuestro servicio para la detección de su diagnóstico y su posterior
manejo. Así mismo, en su ingreso, se da cuenta que la ropa le está quedando más holgada.
Indicando que existe una leve presencia de baja de peso.

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FUNCIONES BIOLÓGICAS

 Apetito : Conservado.
Alimentación : 3 veces al día. Balanceada.

 Sed : Aumentada.
(1.5 L en el día, acompañado de bebidas con azúcar)

 Hábitos
Orina : Conservada, coloración amarillenta, olor sui generis
 (250ml/
Alimentación:
micción, 3Variado
veces al día y 1 por las noches).
 Intolerancia alimenticia: Zapallo
 Deposiciones : DeApetito:
caracteres conservados.
Incrementado
 Sed: Incrementado
 Sueño : Disminuido.

(Micro despertares, que indica la intolerancia al dolor).
 Catarsis intestinal: Conservada en color, olor y
 Estado de ánimo : Depresivo.

3. ANTECEDENTES

A. ANTECEDENTES PERSONALES GENERALES

Vivienda : Material Noble.

Servicios básicos : Luz (+) Agua (+) Desagüe (-)
Con 2 habitaciones para 6 personas.
Crianza de animales : 1 perro vacunado, 3 pollos.
Alimentación : Consumo escaso de frituras. Consumo
frecuente de verduras y frutas.

- Desayuno: 1 taza de leche, avena, quinua o avena con manzanas, 1 pan con
queso, mantequilla, mermelada o huevo.
- Media mañana: Frutas.
- Almuerzo: 1 plato de sopa de verduras o ensaladas, 1 plato de arroz con
pollo sancochado acompañado con papas.
- Media tarde: Ningún alimento.
- Cena: 1 plato de sopa de verduras, 1 vaso de avena con manzana.

Vestimenta : Adecuada. Acorde de estación.

Ingreso Económico : Independiente.
Ocupaciones Anteriores : No refiere.
Lugares de residencia anteriores : Niega.
Inmunizaciones : No recuerda.

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Hábitos nocivos
Refiere que nunca fumó, ni ingirió bebidas alcohólicas, ni sustancias toxicas. Debido a
que su religión (evangélica) se lo impide.

B. ANTECEDENTES PERSONALES FISIOLÓGICOS

Nacimiento
Tipo de parto : parto eutócico.
Peso : 3000 mg aproximadamente.
Crecimiento y maduración
Tipo de lactancia : Leche materna y complementos.
Lenguaje : Desarrollo adecuado.
Marcha : Al año.
Dentición : No refiere.
Desarrollo psicomotor : Hitos del desarrollo psicomotor sin alteraciones.

C. ANTECEDENTES PERSONALES SEXUALES

Menarquia : 11 años.
Menopausia : No definida, hace 6 meses sin periodo
menstrual.
Comienzo de relaciones sexuales : 16 años.
Última relación sexual : 64 años.
Número de parejas sexuales : 1.

RSTS: Si RSHSH: Niega RSCN: Niega.

Número de partos :4
Número de lactantes :4
Partos Prematuros : Niega.
Abortos : Niega.
Métodos anticonceptivos : Ampollas y pastillas, no recuerda el nombre del
medicamento

D. ANTECEDENTES PATOLÓGICOS

Enfermedades de la infancia : Niega

Enfermedades médicas : Niega.

Antecedentes alérgicos
 Inhalatorios : Niega
 Alimentarios : Niega
 Cutáneos : Niega
 Intolerancia a fármacos: Niega

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Antecedentes quirúrgicos
 Operaciones :
- Cirugía , 4 partos
- Extirpacion de nodulo ganglionar supra
clavicular
Transfusiones : Niega

Hospitalizaciones : Niega.

Medicación Habitual : No refiere.

E. ANTECEDENTES HEREDO-FAMILIARES
Padre : Fallecido a los 65 años, a causa de un derrame cerebral.
Madre : Viva, 84 años, aparentemente en buen estado de salud. No HTA, no
DM2, no asma bronquial, no TBC pulmonar.

Esposo : Aparentemente en buen estado de salud.

Hermanos : Aparentemente en buen estado de salud.

Hijo : Aparentemente en buen estado de salud.

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4. REVISION ANAMNÉSICA DE APARATOS Y SISTEMAS

Pérdida de cabello (
CABEZA Cefalea ( - ) Traumatismos ( - )
+)
Pérdida de visión Visión borrosa
Agudeza ( - ) Lentes ( - )
(-) (+)
OJOS Diplopía ( - ) Escotomas ( - ) Dolor ( - ) Inflamación ( - )

Secreción ( - ) Fotofobia ( - ) Epifora ( - )

Agudeza ( - ) Tinnitus ( - ) Vértigo ( - ) Dolor ( - )

OIDOS
Secreción ( - )

NARIZ Olfación ( - ) Secreción ( - ) Epistaxis ( - )

FARINGE Disfagia ( - ) Odinofagia ( - )

CUELLO Dolor ( - ) Rigidez ( - ) Nódulos ( + ) Bocio ( - )

MAMAS Tumoraciones ( - ) Secreciones ( - ) Mastalgia ( - )

APARATO
Tos ( - ) Hemoptisis ( - ) Expectoracion ( - ) Disnea ( - )
RESPIRATORIO
APARATO
Palpitaciones ( - ) Precordalgia ( + ) Edema ( - ) Claudicación (+)
CARDIOVASCULAR
Epigastralgia ( - ) Acolia ( - ) Nauseas ( - ) Vómitos ( - )
APARATO
Melena ( - ) Hematoquezia ( - ) Estreñimiento ( - ) Pirosis ( - )
GASTROINTESTINAL
Cólico biliar ( - ) Diarrea ( - ) Hematemesis ( - ) Dispepsia ( - )

Disuria ( - ) Incontinencia ( - ) Nicturia ( - ) Enuresis ( - )

APARATO GENITO
URINARIO Orinas espumosas
Coluria ( - ) Hematuria ( - ) Dolor lumbar ( - )
(-)
Alteración de Alteración de la
Mareos ( - ) Convulsiones ( - )
conciencia ( - ) conducta ( - )
SISTEMA
Paresias ( - ) Parestesias ( - )
NERVIOSO
Rigidez ( - ) Calambres ( - ) Dolor articular ( - )

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III. EXAMEN FÍSICO

1. IMPRESIÓN GENERAL

 ECTOSCOPIA
General : Aparente buen estado general.
Nutricional : Aparente buen estado nutricional.
Hidratación : Mal estado de hidratación.
Orientación : Orientada en persona, espacio, tiempo.
Fascie : Anémica.
Conciencia : Vigil.
 FUNCIONES VITALES:
Frecuencia cardiaca : 68x´.
Frecuencia respiratoria : 20x´.
Temperatura : 36.5 °C (axilar).
Presión : 120/80 mmhg. (Decúbito)
 SOMATOMETRIA:
Peso : Disminuido.
Talla : No evaluable.
Habito constitucional : Normosómico.
IMC : No evaluable.
Perímetro abdominal : No evaluable.
2. EVALUACIÓN POR REGIONES Y SISTEMAS

 CABEZA:

 Forma : Normocéfalica, no lesiones.

 Ojos : Pupilas foto reactivas a la luz, isocóricas, simétricos.
 Nariz : Pirámide nasal central sin lesiones, con moderada
pilosidad y vías aéreas permeables.
 Pabellón auricular– oídos: C.A.E permeable, buena implantación auricular.
 Boca : Labios con coloración marrón, mucosa oral seca,
lengua móvil, con falta de higiene, piezas dentales incompletas.
 Cuello : Cilíndrico, móvil, simétrico, masas ausentes.
No hay presencia de injurgitacion yugular

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 TEJIDO TEGUMENTARIO

 Piel : caliente, elástica, ictérico.

 Tumoraciones : Ausentes
 Cicatrices : Cicatriz en mejilla derecha.
 Tropismo : Conservado.
 T° piel : Aumentada en el tórax.
 Estado de hidratación: Mal estado de hidratación.
 Faneras:

o Cabello : no caída de cabello.

o Cejas : Presentes.
o Pestañas : Presentes.
o Barba : ausente.
o Bigote : escasa.
o Vellos : axilares conservado.
o Uñas : llenado capilar < 2segundos.
 Manos: sin alteraciones, lecho ungueal adecuado.
 Pies: sin alteraciones, ni micosis, ni edema.
o Varices : Presentes en la rodilla posterior derecha y en la parte
distal del muslo anterior izquierdo.

 TEJIDO CELULAR SUBCUTÁNEO

 Tejido Adiposo : Distribución central.

 Edemas : Ausentes.
 Nódulos : Ausentes.
 Tofos gotosos : Ausentes.
 Lipomas : Ausentes.

 TEJIDO LINFÁTICO

 No se palpan adenomegalias cervicales, axilares, ni supraclaviculares o

inguinales.

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 TÓRAX

 Aparato respiratorio
o Inspección
 Tipo de respiración : Toraco abdominal
 Frecuencia respiratoria : 16x´
 Profundidad respiratoria : Adecuada
 Simetría : Adecuada
 Masas : Ausentes
 Se encontró cicatrices pequeñas en zona retroesternal,
indicando que presenta prurito en esa zona
o Palpación
 Nódulos : Ausentes.
 Puntos dolorosos : Presentes.
 Vibraciones vocales : Conservada.
 Expansión
 Vértice : Adecuado
 Bases : Adecuado
 Elasticidad torácica : Conservada
o Percusión:
 Sonoridad conservada en el hemitórax izquierdo.
 Matidez en el hemitórax derecho.
o Auscultación
 Murmullo vesicular disminuido en ambos hemitórax a
predominio de las bases pulmonares, no se observa choque
de punta.
 Broncofonía: normal
 Pectoriloquia: Ausente
 Egofonía: Ausente
 Presencia de Roncantes en las bases del hemitórax derecho.

 Aparato cardiovascular
o Inspección
 No choque de punta
 Regurgitación yugular ausente
o Palpación
 Choque de punta
 No frémitos
o Percusión
 Matidez conservada
o Auscultación
 Ruidos cardiacos conservados
 No soplos

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 ABDOMEN

 Aparato gastrointestinal:
o Inspección
 Sin lesiones.
 Cicatriz umbilical central.
 Abdomen distendido.
 Ausencia de circulación colateral.
 Móvil a la respiración.
o Palpación
 Blando, depresible.
 No dolor a la palpación.
 No visceromegalias.
o Percusión
 Matidez.
o Auscultación
 Ruidos hidroaéreos presentes (10 RH/min).

 Aparato genitourinario: ------------

 LOCOMOTOR
Rangos articulares conservados.

 EXTREMIDADES INFERIORES
No evaluables.

 SISTEMA NERVIOSO
o Nivel de conciencia
 Despierto.
 Orientado en tiempo, espacio y persona.
o Pares craneales
I, II, III, IV, V, VI, VII, VIII, IX, X, XI, XII conservado sin alteraciones.
o Signos meníngeos
 Kernig : Negativo.
 Bruzinsky : Negativo.
o Glasgow: 15/15

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 Función motora
o Fuerza

5/5
5/5 5/5 5/5

5/5 5/5

5/5 5/5

5/5
5/5

o Trofismo: Conservado en miembros superiores.

o Tono muscular: Conservado en miembros superiores.

 Función sensitiva
o Superficial
 Táctil : Conservada
 Doloroso : Conservado
 Térmica : Conservado

 Marcha y coordinación
o No evaluable

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IV. DIAGNÓSTICO

4.1. DIAGNÓSTICO SINDRÓMICO

 Síndrome Dolor Torácico.
 Síndrome Disneico.
 Síndrome Anémico.

4.2. DIAGNÓSTICO ETIOLÓGICO

 Por causa infecciosa primaria (TBC)
 Por zona endémica (micosis pulmonar).
 Por causa desconocida (neoplasia maligna).

4.3. DIAGNÓSTICO PRESUNTIVO

 Descartar micosis pulmonar.
 Descartar neoplasia maligna.
 Descartar TBC pulmonar.

V. PLAN DE TRABAJO
5.1. PRUEBAS DE LABORATORIO
 HEMOGRAMA: Examen de Rutina, para evaluar si hay un proceso inflamatorio o
infeccioso por la presencia de leucocitos o segmentarios de manera significativa a
predominio de neutrófilos.
 PPD: Evaluar si tuvo o no infección de TBC silenciosa (latente).
 PCR:
 VSG:
 BACILOSCOPIA: Evaluar el cultivo de mycobacterium tuberculosis, descartar la
presencia de bacilos en muestra de esputo.
 TEST DE INMUNODIFUSIÓN PARA HONGOS: Es una herramienta simple para
determinar la presencia de micosis. Donde algunos agentes causales de
micosis profundas son Histoplasma capsulatum, Blastomyces dermatidis,
Coccidioides immitis y Aspergillus fumigatus.

5.2. PRUEBAS DE DIAGNOSTICO POR IMÁGENES

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 RX DE TORAX.
 TAC: Para un diagnostico definitivo, determinando el daño pulmonar y visualizar
algunos patrones propios cancer pulmonar.
 FIBROBRONCOSPIA: Nos permite visualizar directamente las modificaciones
patológicas de la tráquea y los bronquios, recogiendo muestras de secreciones
respiratorias, tejido bronquial o pulmonar o ganglios del mediastino.
5.3. PRUEBAS DE FUNCION PULMONAR.
 AGA
 ESPIROMETRÍA
 PRUEBA DE CAMINATA DE 6´
5.4. MUESTRA DE TEJIDO (BIOPSIAS)
 BIOPSIA BRONCOSCOPICA: Se extrae muestra muy pequeña del lado afectado del
pulmón, para poder obtener un dx preciso.

VI. COMENTARIO
 Igualmente, no se debe dejar de lado, la realización de los exámenes de rutina a todo
paciente como glucosa, T4 libre, TSH. Indicando el cuadro evolutivo que manifiesta el
paciente sobre esta enfermedad crónica.
 Reevaluar funciones vitales poniendo énfasis en el control de la presencia de fiebre,
diaforesis y hematemesis.

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