ASUHAN KEPERAWATAN PASIEN NY.

S
DENGAN OPEN FRAKTUR OS. DIGITI I PEDIS SINISTRA
DI RUANG VIP RSUD KABUPATEN KLUNGKUNG
TANGGAL 27 FEBRUARI s.d 1 MARET 2018

Nama Mahasiswa : I Gusti Ayu Intan Adriana Sari

Tempat Praktek : Ruang VIP RSUD Kabupaten Klungkung
Tanggal Pengkajian : Selasa, 27 Februari 2018

I. Identitas Diri Klien

Nama : Ny. S
Tempat/Tanggal Lahir : Klungkung, 30 Maret 1965
Umur : 52 Tahun
Jenis Kelamin : Perempuan
Pendidikan : S1
Pekerjaan : Guru
Alamat : Sengguang
Tanggal MRS : 27 Februari 2018
Sumber Informasi : Pasien, keluarga pasien, dan RM No. 223947
Agama : Hindu
Status Perkawinan : Menikah
Suku : Bali
Lama Bekerja : kurang lebih 29 tahun
KELUHAN UTAMA :
Pasien mengeluh nyeri pada kaki kiri
RIWAYAT PENYAKIT :
Pasien datang ke RSUD Kabupaten Klungkung pada tanggal 27 Februari 2018, yang
sebelumnya masuk UGD RSUD Kabupaten Klungkung untuk menerima perawatan segera,
karena pasien mengeluh mengalami nyeri pada kaki bagian kiri karena sempat terpleset dirumah.
Nyeri (+), mual (-), muntah (-), pingsan (-). Dilakukan pengkajian nyeri PQRST didapatkan
hasil, yaitu P : Pasien mengatakan nyeri timbul saat kaki kirinya digunakan untuk berjakan, Q :
Pasien mengatakan kualitas nyerinya yaitu seperti ditusuk-tusuk, R : Lokasi nyeri pasien yaitu di
ibu jari kaki kiri dan nyerinya tidak menyebar, S : Skala nyeri 5, T : Nyeri dirasakan saat
digunakan untuk berjalan dan akan dirasakan sewaktu-waktu. Setelah dilakukan pengkajian dan
pemeriksaan radiologi didapatkan diagnose medis Ny. S yaitu Open Fraktus Os. Digiti I Pedis
Sinistra, maka diberikan terapi rawat luka, reposisi, dan hecting di UGD, RL 14 tpm, cefotaxime
19 gram @8jam rute IV, ceftriaxone 1gr @12jam rute IV, ketorolac 1amp @8jam rute IV,
Ranitidin 1amp @12jam rute IV, dan Tetagam Injeksi. Pasien mengatakan sebelumnya dirinya
pernah mengalami operasi pada kaki bagian kiri dikarenakan kecelakan hebat sehingga kaki
bagian kirinya sangat rentang terkena cidera. Pasien dirawat di ruang VIP atas RSUD Klungkung
pada 27 Februari 2018 pukul 07.30 Wita.
1. Keluarga terdekat yang dapat dihubungi adalah suaminya
Pekerjaan : Pensiunan PNS
Alamat : Sengguan
Pendidikan : S1
2. Alergi : Tidak ada
Tipe :-
Reaksi :-
Tindakan : -
3. Kebiasaan : Pasien mengatakan tidak memiliki kebiasaan merokok, meminum alkohol,
dan mengonsumsi obat-obatan
4. Obat-obatan : cefotaxime 19 gram @8jam rute IV, ceftriaxone
1gr @12jam rute IV, ketorolac 1amp @8jam rute IV, dan Ranitidin
1amp @12jam rute IV
Lamanya : Saat menerima perawatan di Rumah Sakit
Sendiri :-
Orang lain (resep) : Resep dokter
5. Pola Nutrisi
Frekuensi/Porsi makan : Sebelum dan selama sakit pasien dapat makan tiga kali sehari
dan menghabiskan satu porsi penuh yang terdiri dari nasi, sayur, dan lauk
Berat badan : 70 kg Tinggi Badan : 160 cm
Jenis makanan : Sebelum dan selama sakit jenis makanan yang dikonsumsi Ny. S yaitu
jenis padat terdiri dari nasik, sayur, dan lauk serta snack sebagai selingan
Makanan yang disukai : -
Makanan tidak disukai : -
Makanan pantangan : -
Nafsu makan : Sebelum dan selama sakit nafsu makan pasien tidak berubah sama seperti
biasnya, pasien dapat makan dengan baik sehingga nafsu makan stabil
Perubahan BB 3 bulan terakhir : tetap
6. Pola eliminasi :
a. Buang air besar
Frekuensi : Sebelum dan selama sakit pasien mengatakan kurang lebih BAB satu
hari sekali
Warna : Sebelum dan selama sakit pasien mengatakan warna BAB nya kuning
normal
 Waktu : Pasien mengatakan sebelum dan selama sakit BAB pasien biasanya di
pagi hari
Konsistensi : Padat normal
b. Buang air kecil
Frekuensi : Keluarga pasien mengatakan sebelum dan selama sakit rata rata perhari
buang air kecil sebanya 3-5 kali sehari
Bau : aroma khas
Warna : Kuning normal
7. Pola tidur dan istirahat :
Waktu tidur (jam) : Sebelum dan selama sakit pasien mengatakan biasanya tidur
pada pukul 22.00 s.d 05.00 wita dan tidur siang biasnya pukul
14.00 wita.
Lama tidur/hari : sebelum dan selama sakit pasien tidur kurang lebih 10 jam
Kebiasaan pengantar tidur : -
Kebiasaan saat tidur :-
Kesulitan dalam hal tidur : -

8. Pola aktivitas dan latihan

a. Kegiatan dalam pekerjaan : Pasien bekerja sebagai guru TK
b. Olah raga : sebelum sakit pasien
mengatakan biasanya melakukan olahraga ringan
di sekitar rumahnya sedangkan Selma sakit pasien
mengatakan tidak melakukan olahraga karena nyeri
yang dirasakan
c. Kegiatan di waktu luang : Pasien beristirahat saat waktu luang
d. Kesulitan/keluhan dalam hal ini : pasien mengatakan susah atau terbatas dalam
beraktivitas karena nyeri pada kakinya jika dipakai berjalan sehingga pasien hanya
terbaring di tempat tidur, pasien juga nampak meringis karena rasa nyeri pada
kakinya sehingga kesuliatan dalam beraktivitas
9. Pola kerja :
a. Jenis pekerjaan : Guru Lamanya : kurang lebih 29 tahun
b. Jumlah jam kerja : kurang lebih 5 jam dari pukul 08.00 s.d 12.00 wita
c. Jadwal kerja : Senin s.d sabtu
d. Lain-lain : Ny. S mengurus rumah tangga
 II. Riwayat Keluarga
Genogram :

NY. S

Keterangan :

: Laki-laki

: Perempuan

X : Meninggal

: Tinggal satu pekrangan

: Menikah

: Garis Orang Terdekat

: Pasien
Penjelasan genogram
Tn. M berumur 57 tahun memiliki orang tua yang sudah meninggal dan memiliki satu adik
perempuan yang masih hidup. Ny. S berumur 52 tahun, orang tua Ny. S juga sudah meninggal.
Ny. S merupakan anak pertama dan memiliki tiga adik, adik pertama dan terakhir berjenis
kelamin perempuan sedangkan adik kedua berjenis kelamin laki-laki. Tn.M dan Ny.S menikah
memiliki tiga orang anak yang semua berjenis kelamin perempuan. Ny.S memiliki hubungan
paling dekat dengan suaminya, semua masalah pasti akan diceritakan ke suaminya. Tn.M, Ny.S
dan ketiga anak perempuannya tinggal dalam satu rumah. Kini Ny.S dirawat di Ruang VIP
RSUD Klungkung dengan keluhan nyeri pada kaki kiri dengan diagnose medis Open Fraktur Os.
Digiti I Pedis Sinistra.
III. Riwayat Linkungan
1. Kebersihan Lingkungan
Saat pengkajian dilakukan, Ny. S mengatakan lingkungan rumahnya terhindar dari polusi
maupun bahaya yang lainnya. Ny. S juga mengatakan ruangan yang ditempati saat ini juga
bersih dan rapi
2. Bahaya
Saat pengkajian dilakukan, Ny.S mengatakan bahwa di lingkungannya tidak terdapat bahaya
apapun, baik itu dalam bentuk kejahatan maupun dalam bentuk kesehatan
3. Polusi
Saat pengkajian dilakukan, Ny. S mengatakan bahwa di lingkungan rumahnya tidak terdapat
polusi apapun, selokan bersih.
IV. Aspek Psikososial
1. Pola pikir dan persepsi
a. Alat bantu yang digunakan :
[x] kaca mata [x] alat bantu pendengaran
b. Kesulitan yang dialami :
[x] sering pusing
[x] menurunnya sensitifitas terhadap panas dingin
[x] membaca/menulis
2. Persepsi diri
  Hal yang dipikirkan saat ini : Saat pengkajian dilakukan, Ny. S mengatakan bahwa
dirinya memikirkan status kesehatannya dan kelansungan keluarganya
 Harapan setelah menjalani perawatan: Saat pengkajian dilakukan, Ny.S mengatakan
dirinya dapat berjalan dan beraktivitas seperti biasanya dan tidak merasakan nyeri
disekitar kaki bagian kiri
 Perubahan yang dirasakan setelah sakit : Pasien mengtakan bahwa dirinya merasa
jenuh hanya menghabiskan waktunya di tempat tidur, tidak beraktivitas sepertinya
karena nyeri yang dirasakan
3. Suasana hati : Saat pengkajian pasien nampak gelisah dan cemas yang terlihat dari
raut wajahnya
4. Hubungan/komunikasi :
a. Bicara
[v] jelas
[v] relevan
[v] mampu mengekspresikan
[v] mampu mengerti orang lain
bahasa utama: Indonesia
bahasa daerah: Bali
b. Tempat tinggal
[v] bersama orang lain, yaitu suami dan anaknya
c. Kehidupan keluarga
1) Adat istiadat yang dianut : Bali
2) Pembuatan keputusan dalam keluarga : berdasarkan suara terbanyak
3) Pola komunikasi : baik
4) Keuangan : [v] memadai [ ] kurang
d. Kesulitan dalam keluarga :
[-] hubungan dengan orang tua
[-] hubungan dengan sanak keluarga
[-] hubungan dengan suami/istri
5. Kebiasaan seksual
a. Gangguan hubungan seksual disebabkan kondisi sebagai berikut :
[-] fertilitas [-] menstruasi
 [-] libido [-] kehamilan
[-] ereksi [-] alat kontrasepsi
b. Pemahaman terhadap fungsi seksual :
Saat pengkajian, pasien mengatakan sudah paham mengenai organ dan fungsi
seksual tubuh.
6. Pertahanan koping
a. Pengambilan keputusan
[ ] sendiri
[v] dibantu orang lain; yaitu istri dan anaknya
b. Yang disukai tentang diri sendiri :
Semangat dan selalu ingat berdoa agar segera diberi kesembuhan dan kesehatan
dalam hidup
ii. Yang ingin dirubah dari kehidupan :
Pasien mengatakan berhati-hati saat beraktivitas agar tidak terjadi cidera lagi.
iii. Yang dilakukan jika sedang stress :
[v] pemecahan masalah [ ] cari pertolongan
[ ] makan [ ] makan obat
[ ] tidur
[ ] lain-lain (misalnya marah, diam dll) sebutkan ..............................
7. Sistem nilai – kepercayaan
a. Siapa atau apa yang menjadi sumber kekuatan : Tuhan
b. Apakah Tuhan, Agama, Kepercayaan penting untuk anda :
[v] ya [ ] tidak
c. Kegiatan Agama atau Kepercayaan yang dilakukan (macam dan frekuensi)
Sebutkan : sembahyang menurut hari dan penanggalan
d. Kegiatan Agama atau Kepercayaan yang ingin dilakukan selama di rumah sakit,
Sebutkan: berdoa untuk kesembuhannya.

V. Pengkajian Fisik
A. Vital Sign
Tekanan darah: 110/70 mmHg
 Suhu : 36
Nadi : 80 x/menit
Pernafasan : 18 x/menit
B. Kesadaran : compos mentis GCS : 15 (Eye : 4; Verbal : 5; Motorik : 6)
C. Keadaan umum :
 Sakit/ nyeri : Nyeri Akut
 Skala nyeri :5
 Nyeri di daerah : Kaki kiri
 Status gizi : normal
BB : 70 Kg TB : 160 cm
 Sikap : tenang
 Personal hygiene : bersih
 Orientasi waktu/ tempat/ orang : tidak terganggu, pasien tidak mengalami
disorientasi
D. Pemeriksaan Fisik Head To Toe
1. Kepala
 Bentuk : mesochepal
 Lesi/ luka :-
2. Rambut
 Warna : hitam
 Kelainan :-
3. Mata
 Penglihatan : normal
 Sklera : tidak ikterik
 Konjungtiva : anemis
 Pupil : isokor
 Kelainan :-
4. Hidung
 Pembau : normal
 Sekret/ darah/ polip :-
 Tarikan caping hidung : Tidak
5. Telinga
 Pendengaran : 1. normal
 Sekret/ cairan/ darah : tidak
6. Mulut Dan Gigi
 Bibir : kering
 Mulut dan tenggorokan : normal
 Gigi : penuh/normal
7. Leher
 Pembesaran tyroid : tidak
 Lesi : tidak
 Nadi karotis : teraba
 Pembesaran limfoid : tidak
8. Thorax
 Jantung : 1. nadi 80 x/ menit, 2. kekuatan: kuat
3. irama : teratur
 Paru : 1. frekwensi nafas : teratur
2. kwalitas : normal
3. suara nafas : vesikuler
4. batuk : tidak
5. sumbatan jalan nafas : -
 Retraksi dada : tidak ada
9. Abdomen
 Peristaltik usus : ada; 8 x/menit
 Kembung : tidak
 Nyeri tekan : abdomen tidak sakit jika ditekan
 Ascites : tidak ada
10. Genetalia
 Pimosis :-
 Alat Bantu :-
 Kelainan :-
 11. Kulit
 Turgor : normal
 Laserasi :-
 Warna kulit : 1. normal (sawo matang)
12. Ekstrimitas
 Kekuatan otot :
Kanan Kiri
555 555

555 444

 ROM : ROM pasien terganggu saat menggerakan kaki bag

 Hemiplegi/parese : tidak ada kekakuan
 Akral : hangat
 Capillary refill time : < 2 detik
 Edema : tidak ada
 Kaki kiri pasien nampak bekas luka operasi, ibu jari kaki kiri pasien terdapat
jaitan yang belum dibuka dan kaki kiri pasien bagian dorsalis pedis nampak
bengkak
13. Data pemeriksaan fisik neurologis
i. Kranium (Inpeksi,Palpasi,Perkusi,Auskultasi, Transiluminasi, dll) : dalam
batas normal
ii. Korpus Vertebra (Inpeksi, Palpasi, Perkusi, Mobilitas, dll) : dalam batas
normal

1. Tanda-tanda perangsangan selaput otak

a. Kaku kuduk (-)
b. Tanda kaki Brudzinski (-)
c. Tanda kernig (-)
d. Tanda leher Brudzinski (-)
2. Motorik (tenaga, tonus, koordinasi, gerakan involunteer, langkah dan gaya jalan)
a. Tenaga
Kanan Kiri
 555 555

555 444

b. Tonus
Kanan Kiri
Normal Normal

Normal Menurun

3. Refleks (fisiologik, patologik)

a. R. Fisiologis
Biseps (kanan : + kiri : ++)
Triseps (kanan : + kiri : ++)
Radius (kanan : - kiri : +)
Ulna (kanan : - kiri : +)
b. R. Statokinetik
Leri (kanan : + kiri : +)
Grewel (kanan : + kiri : +)
Mayer (kanan : + kiri : +)
4. Koordinasi ( Normal)
Gerak involunter (Normal)
Langkah dan gaya jalan (langkah dan gaya jalan hati-hati)
5. Fungsi Luhur
GCS: E4, V5, M6
6. Program Terapi
 Perawatan Luka
 IVFD RL 14 tpm
 Cefotaxime 19 gram @8jam rute IV
 Ceftriaxone 1gr @12jam rute IV
 Ketorolac 1amp @8jam rute IV
 Ranitidin 1amp @12jam rute IV
 Tefagam injeksi
VI. Data Penunjang
1. Hasil pemeriksaan darah lengkap pada tanggal 27 Februari 2018 pukul 10.06 Wita
yang dilakukan di Instalasi Laboratorium Patologi Klinik RSUD Klungkung
didapatkan hasil pemeriksaan sebagai berikut.
Nama Test Hasil Unit Nilai Rujukan
Leukosit 6.8 10e3/uL 4.6~10.2
Eritrosit 4.50 10e6/uL 3.80~6.50
Hemoglobin 12.5 g/dL 11.5~18.00
Hematokrit 37.9 % 37~54
 MCV 84.2 fL 80~100
MCH 27.8 Pg 27~32
MCHC 33.0 % 31~36
RDW-CV 16.2 * % 11.5~14.5
Trombosit 323 10e3/uL 150~400
MPV 7.4 * fL 7.8~11.0
Lymp % 27.4 % 20~40
MID % 10.7 * % 1.7~9.3
Gran % 62 % 77~100
Lymp# 1.90 10e3/uL 0.60~5.20
MID# 0.7 * 10e3/uL 0.10~0.60
Gran# 4 10e3/uL 2.0~6.5
2. Hasil pemeriksaan rontgen pada kaki kiri Ny.S pada tanggal 28 Februari 2018 yang
dilakukan di Instalasi Radiologi RSUD Klungkung, didapatkan hasil :
Foto Pedis kiri AP/Oblique
 Tampak fraktur head Phalang medial dengan displacemen fragmen distal ke
anteromedia digiti 1
 Celah sendi tidak melebar di luar lesi
 Densitas dan trabekulasi normal
 Tampak soft tissue swelling sekitar fraktur
B. ANALISA DATA
Data Fokus Analisis Masalah
DS : Trauma lansung, trauma tidak Nyeri Akut
Pasien mengatakan nyeri pada kaki
lansung, kondisi patologis
kirinya setelah terpleset dirumahnya,
Fraktur
pasien juga mengatakan kaki kirinya
sebelumnya pernah dioperasi karena Pergeseran fragmen tulang
mengalami kecelakaan hebat.
DO : Nyeri Akut
- Pasein tampak cemas dan
gelisah
- Pasien tampak meringis jika
kaki kirinya disentuh
- Skala nyeri pasien yaitu 5
- Ibu jari pasien tampak di jahit
- Kaki kiri pasien tampak
membengkak
- Kaki kiri pasien tampak luka
bekas operasi
- P : Pasien mengatakan nyeri
 timbul saat kaki kirinya
digunakan untuk berjakan
Q : Pasien mengatakan kualitas
nyerisnya yaitu seperti ditusuk-
tusuk
R : Lokasi nyeri pasien yaitu di
ibu jari kaki kiri dan nyerinya
tidak menyebar
S : Skala nyeri 5
T : Nyeri dirasakan saat
digunakan untuk berjalan
- Hasil pemerikssaan radiologi
yaitu Tampak fraktur head
Phalang medial dengan
displacemen fragmen distal ke
anteromedia digiti 1.
DS : Trauma lansung, trauma tidak Gangguan mobilitas
Pasien mengatakan sulit beraktivitas
lansung, kondisi patologis fisik
atau aktivitasnya terbatas karena rasa
Fraktur
nyeri yang timbul jika kakinya
digerakan dan di gunakan berjalan, Diskontinunitas tulang
pasien juga mengatakan cemas saat
Perubahan jaringan sekitar
berjalan bergerak
DO :
 Pasien nampak hati-hati saat Pergeseran fragmen tulang
berjalan
 Pasien nampak bedrest dan Deformitas

aktivitas lebih banyak di tempat Gangguan fungsi ekstremitas

tidur
 Pasien nampak sulit untuk Gangguan mobilitas fisik

berjalan dan bergerak

 Tenaga
Kanan Kiri
555 555
 555 444

 Tonus
Kanan Kiri
Normal Normal

Normal Menurun

- Skala nyeri pasien yaitu 5

- Ibu jari pasien tampak di jahit
- Kaki kiri pasien tampak
membengkak
- Kaki kiri pasien tampak luka
bekas operasi
- P : Pasien mengatakan nyeri
timbul saat kaki kirinya
digunakan untuk berjakan
Q : Pasien mengatakan kualitas
nyerisnya yaitu seperti ditusuk-
tusuk
R : Lokasi nyeri pasien yaitu di
ibu jari kaki kiri dan nyerinya
tidak menyebar
S : Skala nyeri 5
T : Nyeri dirasakan saat
digunakan untuk berjalan
 Hasil pemerikssaan radiologi
yaitu Tampak fraktur head
Phalang medial dengan
displacemen fragmen distal ke
anteromedia digiti 1.
DS : Trauma lansung, trauma tidak Gangguan integritas
Pasien mengatakan nyeri saat
lansung, kondisi patologis kulit
beraktivitas sehingga aktivitasnya
fraktur
lebih banyak di tempat tidur
DO :
Diskontinunitas tulang
 Kaki kiri pasien nampak
 bengkak pada bagian dorsalis Perubahan jaringan sekitar
pedis
Laserasi kulit
 Pasien nampak tirah baring
dan sulit beraktivitas Gangguan integritas kulit
 Pasien nampak meringis
karena nyerinya
 Ibu jari pasien nampak ada
jahitan yang belum dibuka
 Pasien nampak sulit untuk
berjalan dan bergerak
 Tenaga
Kanan Kiri
555 555

555 444

 Tonus
Kanan Kiri
Normal Normal

Normal Menurun

- Skala nyeri pasien yaitu 5

- Ibu jari pasien tampak di jahit
- Kaki kiri pasien tampak
membengkak
- Kaki kiri pasien tampak luka
bekas operasi
- P : Pasien mengatakan nyeri
timbul saat kaki kirinya
digunakan untuk berjakan
Q : Pasien mengatakan kualitas
nyerisnya yaitu seperti ditusuk-
tusuk
R : Lokasi nyeri pasien yaitu di
ibu jari kaki kiri dan nyerinya
tidak menyebar
S : Skala nyeri 5
 T : Nyeri dirasakan saat
digunakan untuk berjalan
- Hasil pemerikssaan radiologi
yaitu Tampak fraktur head
Phalang medial dengan
displacemen fragmen distal ke
anteromedia digiti 1.

C. DIAGNOSA KEPERAWATAN DAN PRIORITAS MASALAH

1) Nyeri akut berhubungan dengan agen pencendera fisik yaitu trauma ditandai dengan
pasien mengeluh nyeri pada kaki kirinya, pasien nampak cemas dan gelisah, pasien
nampak meringis saat kaki kirinya di sentuh, skala nyeri 5, ibu jari pasien dijahit, tampak
luka bekas operasi, P : Pasien mengatakan nyeri timbul saat kaki kirinya digunakan untuk
berjakan, Q : Pasien mengatakan kualitas nyerisnya yaitu seperti ditusuk-tusuk, R :
Lokasi nyeri pasien yaitu di ibu jari kaki kiri dan nyerinya tidak menyebar, S : Skala nyeri
5, T : Nyeri dirasakan saat digunakan untuk berjalan, dan Hasil pemerikssaan radiologi
yaitu Tampak fraktur head Phalang medial dengan displacemen fragmen distal ke
anteromedia digiti 1.
2) Gangguan mobilitas fisik berhubungan dengan trauma ditandai dengan Pasien
mengatakan sulit beraktivitas atau aktivitasnya terbatas karena rasa nyeri yang timbul jika
kakinya digerakan dan di gunakan berjalan, pasien juga mengatakan cemas saat berjalan
bergerak, pasien nampak hati-hati saat berjalan, pasien nampak bedrest dan aktivitas lebih
banyak di tempat tidur, pasien nampak sulit untuk berjalan dan bergerak, kekuatan
motorik pasien menurun, tonus otot menurun, dan skala nyeri pasien 5
3) Gangguan integritas kulit berhubungan dengan penurunan mobilitas ditandai dengan
Pasien mengatakan nyeri saat beraktivitas sehingga aktivitasnya lebih banyak di tempat
tidur, kaki kiri pasien nampak bengkak pada bagian dorsalis pedis, pasien nampak tirah
baring dan sulit beraktivitas, pasien nampak meringis karena nyerinya, ibu jari pasien
nampak ada jahitan yang belum dibuka, pasien nampak sulit untuk berjalan dan bergerak,
gerak motorik pasien menurun, tonus otot pasien menurun, dan skala nyeri pasien 5.
D. RENCANA KEPERAWATAN
No. Dx Tujuan Intervensi
1. Setelah diberikan asuhan keperawatan NIC Label : Pain Management
asuhan keperawatan selama 2x24 jam 1. Kaji secara komprehensip
 nyeri yang dirasakan klien berkurang
dengan indicator :
NOC label : Pain Control
Kriteria hasil :
1. Klien melaporkan nyeri
berkurang
2. Klien dapat menggunakan
teknik non farmakologis
Pain Level
1. Klien melaporkan nyeri
berkurang
2. Ekspresi wajah klien tidak
menunjukkan nyeri
3. Klien tidak gelisah
2 Setelah dilakukan asuhan keperawatan
selama 3x24 jam diharapkan pasien
dapat berkativitas dengan indikator
NOC:
Joint movement : active
Mobility level
Kriteria hasil:
1. Klien meningkat dalam aktivitas
fisik
2. Mengerti tujuan dari
peningkatan mobilitas
3. Memverbalisasikan perasaan
dalam meningkatkan kekuatan
dan kemampuan berpindah
3 Setelah dilakukan asuhan keperawatan NIC
terhadap nyeri termasuk lokasi,
karakteristik, durasi, frekuensi,
kualitas, intensitas nyeri dan faktor
presipitasi
2. Observasi reaksi
ketidaknyaman secara nonverbal
3. Gunakan strategi komunikasi
terapeutik untuk mengungkapkan
pengalaman nyeri dan penerimaan
klien terhadap respon nyeri
4. Ajarkan cara penggunaan
terapi non farmakologi (distraksi,
guide imagery,relaksasi)
5. Kolaborasi pemberian
analgesik
NIC
Exercise therapy : ambulation
1. Kaji kemampuan pasien dalam
mobilisasi
2. Ajarkan pasien tentang teknik
ambulasi
3. Latih pasien dalam pemenuhan
kebutuhan ADLs secara mandiri
sesuai kemampuan
4. Dampingi dan bantu pasien saat
mobilisasi dan bantu penuhi
kebutuhan ADLs ps.
5. Berikan alat Bantu jika klien
memerlukan.
6. Ajarkan pasien bagaimana merubah
posisi dan berikan bantuan jika
diperlukan
 selama 2 x 24jam, mencegah terjadinya Pressure management
1. Jaga kebersihan kulit agar tetap bersih
kerusakan pada kulit dan jaringan
dan kering.
didalamnya
2. Monitor kulit akan adanya
NOC
Tissue integrity : skin and mucous kemerahan.
Insision site care
membranes
3. Membersihkan, memantau dan
Kriteria hasil
1. Integritas kulit yang baik bisa meningkatkan proses penyembuhan
dipertahankan (sensai, elastisitas, pada luka yang ditutup dengan jahitan,
temperature, hidrasi, pigmentasi) klip atau straples
2. Perfusi jaringan baik 4. Monitor tanda dan gejala infeksi pada
3. Menunjukkan pemahaman dalam
area insisi
proses perbaikan kulit dan 5. Bersihkan area sekitar jahitan atau
mencegah terjadinya cedera straples
6. Ganti balutan pada interval waktu
berulang
4. Mampu melindungi kulit dan yang sesuai atau biarkan luka tetap
mempertahankan kelembaban kulit terbuka (tidak dibalut) sesuai program

E. PENATALAKSANAAN
Tgl/Jam No. Dx Implementasi Respon Paraf
27/2/2018
08.00 Wita 1,2,3 Mengkaji keadaan umum dan DS : Pasien mengatakan nyeri pada
keluhan utama pasien kaki sebelah kirinya karena
terpleset di rumah, pasien juga
mengatakan memiliki riwaya
operasi pada kaki kirinya karena
mengalami kecelakaan hebat
DO : Pasien nampak meringis karena
nyeri, pasien nampak gelisah dan
cemas, pasien terpasang IVFD RL
14 tpm, ibu jari pasien nampak
dibaluti kasa, dan keadaan umum
pasien lemah
08.15 Wita 1 Mengkaji secara komprehensip DS : P : Pasien mengatakan nyeri
terhadap nyeri termasuk lokasi, timbul saat kaki kirinya
 karakteristik, durasi, frekuensi,
kualitas, intensitas nyeri dan
faktor presipitasi
08.25 Wita 1 Mengobservasi reaksi
ketidaknyaman secara
nonverbal
08.30 Wita 1 Mengajarkan cara penggunaan
terapi non farmakologi
(distraksi, guide
imagery,relaksasi)
10.00 Wita 2 Mengkaji kemampuan pasien
dalam mobilisasi
10.20 Wita 2 Mengajarkan pasien tentang
teknik ambulasi
digunakan untuk berjakan
Q : Pasien mengatakan kualitas
nyerinya yaitu seperti ditusuk-
tusuk
R : Lokasi nyeri pasien yaitu di
ibu jari kaki kiri dan nyerinya
tidak menyebar
S : Skala nyeri 5
T : Nyeri dirasakan saat
digunakan untuk berjalan
DO : Pasien nampak meringis dan
pasien dan lemas
DS : -
DO : Pasien nampak cemas, gelisah,
dan pasien nampak menjaga
area nyerinya
DS : -
DO : Pasien nampak mengikuti
peragaan perawat dalam terapi
non farmakologis
DS :
Pasien mengatakan untuk saat ini
belum berani untuk beraktivitas lebih
DO :
Pasien tampak meringis jika kaki
kirinya digerakan
DS :
Pasien mengatakan akan merasakan
nyeri pada kaki ketika berjalan
DO :
Pasien nampak mendengarkan

13.30 Wita 1 Mengkaji secara komprehensip
terhadap nyeri termasuk lokasi,
karakteristik, durasi, frekuensi,
kualitas, intensitas nyeri dan
faktor presipitasi
14.00 Wita 1 Melakukan delegasi pemberian
obat analgesic berupa :
- Ketorolac 3x1
- Tetagam injeksi
14.30 Wita 3 Membersihkan, memantau dan
meningkatkan proses
penyembuhan pada luka yang
ditutup dengan jahitan
14.40 Wita 3 Memonitor kulit sekitar trauma
akan adanya kemerahan.
kemerahan di kaki sekitar fraktur
15.00 Wita 3 Mengganti balutan pada interval DS : -
waktu yang sesuai
pengarahan dari perawat tentang
teknik ambulasi
DS :
P : Pasien mengatakan nyeri pada
kakinya muncul ketika digerakan
berlebihan
Q : pasien mengatakan nyerinya terasa
seperti ditusuk-tusuk
R : Pasien mengatakan nyeri terasa
sakit disekitar kaki kiri
S : Skala nyeri pasien 5
T : Pasien mengatakan nyeri terasa
sewaktu-waktu
DO :
Pasien nampak meringis
DS :
pasien bertanya fungsi obat yang
diberikan
DO :
Pasien nampak kooperatif saat
diberikan obat
DS : -
DO :
Kaki pasien nampak dijahit dan kasa
yang membaluti pasien nampak
dipenuhi darah
DS :
Pasien mengatakan kakinya bengkak
DO :
Kaki pasien terlihat bengkak dan
DO :

19.00 Wita 1 Mengobservasi reaksi
ketidaknyaman secara
nonverbal
19.30 Wita 1 Menggunakan strategi
komunikasi terapeutik untuk
mengungkapkan pengalaman
nyeri dan penerimaan klien
terhadap respon nyeri
22.00 Wita 1 Melakukan delegasi dalam
pemberian obat yaittu ketorolac
3x1 secara IV
28/2/2018
08.00 Wita 1,2,3 Mengkaji keluhan dan keadaan DS :
umum pasien
08.15 Wita 1 Mengkaji secara komprehensip
terhadap nyeri termasuk lokasi,
karakteristik, durasi, frekuensi,
kualitas, intensitas nyeri dan
Pasien nampak meringis saat balutan
lukanya dibersihkan dan diganti
menggunakan kasa steril
DS : -
DO :
Pasien nampak meringis dan selalu
menjaga daerah kaki yang terasa nyeri
DS :
Pasien mengatakan sewaktu-waktu
merasakan nyeri seperti ditusuk-tusuk
tetapi pasien dapat menerimanya dan
melakukan tarik napas dalam
DO :
Pasien nampak antusias saat diajak
berkomunikasi dan berdiskusi
DS :
DO :
Pasien kooperatif saat diberikan obat
dan pasien bersiap-siap untuk istirahat
dan tidur
Pasien mengatakan rasa nyerinya
sudah berkurang dan pasien sudah
ingin berlatih berjalan tetapi masih
ingin dibantu oleh keluarganya.
DO :
Pasien nampak sedikit cemas dan ibu
jari kaki pasien dibalut oleh kasa
DS :
P: Pasien mengatakan rasa nyerinya
akan timbul ketika disentuh dan
digerakan secara berlebih
 faktor presipitasi Q : Pasien mengatakan kualitas
nyerinya seperti ditusuk-tusuk dan
rasa nyerinya tidak menyebar
R: Pasien mengatakan rasa nyeri
disekitar kaki kirinya
S : Skala nyeri 3
T : Nyerinya timbul sewaktu-waktu

DO :
Pasien nampak gelisah
08.20 Wita 2 Melatih pasien dalam DS : -
pemenuhan kebutuhan ADLs DO :
secara mandiri sesuai Pasien memperhatikan perawat saat
kemampuan menjelaskan

08.25 Wita 2 Mendampingi dan membantu DS :

pasien saat mobilisasi dan bantu pasien mengatakan akan
penuhi kebutuhan ADLs ps. membersihkan dirinya sendiri secara
mandiri
DO :
Pasien nampak mencoba
08.30 Wita 3 Membersihkan, memantau dan DS :
meningkatkan proses Pasien mengatakan sudah tidak
penyembuhan pada luka yang nyaman dengan balutan lukanya
ditutup dengan jahitan, klip atau DO :
straples Pasien nampak tidak nyaman dan
balutan lukanya terlihat berisi sedikit
darah
08.35 Wita 3 Mengganti balutan pada interval DS : -
waktu yang sesuai atau biarkan DO :
luka tetap terbuka (tidak wajah pasien nampak meringis saat
dibalut) sesuai program luka dibersihkan dan mengganti
 balutan luka pasien
14.00 Wita 1 Melakukan delegasi pemberian DS : -
obat yaitu, ketorolac 1x3 DO :
melalui IV Pasien kooperatif
15.00 Wita 2 Mengajarkan pasien tentang DS : -
teknik ambulasi DO :
Pasien nampak mendengarkan
penjelasan perawat
15.30 Wita 2 Mengajarkan pasien bagaimana DS : -
merubah posisi dan berikan DO :
bantuan jika diperlukan Pasien mendengarkan penjelasan
perawat dan mengajukan pertanyaan
16.00 Wita 3 Membersihkan, memantau dan DS : -
meningkatkan proses DO :
penyembuhan pada luka yang Balutan luka pasien terdapat sedikit
ditutup dengan jahitan, klip atau darah
straples

16.15 Wita 3 Monitor tanda dan gejala DS :

infeksi pada area insisi Pasien mengatakan merasakan nyeri
ketika disentuh dan pasien
mengatakan tidak merasa panas pada
lukanya
DO :
Tidak nampak kemerahan dan kaki
pasien nampak tidak terlalu bengkak
16.30 Wita 3 Mengganti balutan pada interval DS : -
waktu yang sesuai atau biarkan DO :
luka tetap terbuka (tidak Pasien nampak meringis saat balutan
dibalut) sesuai program lukanya diganti

19.00 Wita 3 Menjaga kebersihan kulit agar DS : -

tetap bersih dan kering. DO :
Pasien kooperatif
22.00 Wita 1 Melalukan delegasi pemberian DS :-
obat yaitu ketorolac 3x1 secara DO :
IV Pasien kooperatif dan pasien siap-siap
untuk tidur
1 Maret 2018
08.00 Wita 3 Membersihkan, memantau dan DS : -
meningkatkan proses DO :
penyembuhan pada luka yang balutan pasien terdapat sedikit darah
ditutup dengan jahitan, klip atau
straples

08.15 Wita 3 Mengganti balutan pada interval DS : -

waktu yang sesuai atau biarkan DO :
luka tetap terbuka (tidak Balutan pasien sudah terganti
dibalut) sesuai program
10.00 Wita 1,2,3 Mengevaluasi keluhan dan DS :
keadaan umum pasien Pasien mengatakan rasa nyeri pada
kaki bagian kirinya sudah tidak terlalu
sakit lagi jika digunakan untuk
berjalan, pasien mengatakan sudah
bisa melakukan ADLs secara mandiri
tetapi saat berjalan masih dibantu oleh
alat dan orang lain, pasien juga
mengatakan jika rasa nyerinya timbul
dirinya akan menarik napas dalam
untuk mengurangi rasa nyerinya serta
pasien mengatakan dirinya akan
meningkatkan aktivitasnya
menggunakan alat bantu jalan dan
pasien mengatakan sudah mampu
mengganti balutan sendiri
DO :
Wajah pasien nampak tidak gelisah
 dan cemas, pasien nampak ingin
meningkatkan aktivitasnya, pasien dan
skala nyeri pasien yaitu 2
menggunakan pengkajian nyeri wong
baker face. Pasien mendengarkan
penjelasan tentang jadwal control.

F. EVALUASI
No. Dx Tgl /Jam Catatan perkembangan Paraf
1 1/3/2018 DS : Pasien mengatakan rasa nyeri pada kaki bagian
Pukul 10.00 kirinya sudah tidak terlalu sakit lagi jika
digunakan untuk berjalan dan pasien juga
mengatakan jika rasa nyerinya timbul dirinya
akan menarik napas dalam untuk mengurangi rasa
nyerinya
DO : Wajah pasien nampak tidak gelisah dan cemas
skala nyeri pasien yaitu 2 menggunakan
pengkajian nyeri wong baker face. Pasien
mendengarkan penjelasan tentang jadwal control
A : Semua tujuan tercapai
P : Intervensi dihentikan, pasien BPL
2 1/3/2018 DS : Pasien mengatakan rasa nyeri pada kaki bagian
10.00 kirinya sudah tidak terlalu sakit lagi jika digunakan
untuk berjalan, pasien mengatakan sudah bisa
melakukan ADLs secara mandiri tetapi saat
berjalan masih dibantu oleh alat dan orang lain,
pasien juga mengatakan jika rasa nyerinya timbul
dirinya akan menarik napas dalam untuk
mengurangi rasa nyerinya serta pasien mengatakan
dirinya akan meningkatkan aktivitasnya
menggunakan alat bantu jalan dan pasien
mengatakan sudah mampu mengganti balutan
 sendiri
DO : Wajah pasien nampak tidak gelisah dan cemas,
pasien nampak ingin meningkatkan aktivitasnya,
pasien dan skala nyeri pasien yaitu 2 menggunakan
pengkajian nyeri wong baker face. Pasien
mendengarkan penjelasan tentang jadwal control
A : Semua tujuan tercapai
P : Intervensi dihentikan, pasien BPL
3 1/3/2018 DS : Pasien mengatakan rasa nyeri pada kaki bagian
10.00 kirinya sudah tidak terlalu sakit lagi jika digunakan
untuk berjalan, pasien mengatakan sudah bisa
melakukan ADLs secara mandiri tetapi saat
berjalan masih dibantu oleh alat dan orang lain,
pasien juga mengatakan jika rasa nyerinya timbul
dirinya akan menarik napas dalam untuk
mengurangi rasa nyerinya serta pasien mengatakan
dirinya akan meningkatkan aktivitasnya
menggunakan alat bantu jalan dan pasien
mengatakan sudah mampu mengganti balutan
sendiri
DO : Wajah pasien nampak tidak gelisah dan cemas,
pasien nampak ingin meningkatkan aktivitasnya,
pasien dan skala nyeri pasien yaitu 2 menggunakan
pengkajian nyeri wong baker face. Pasien
mendengarkan penjelasan tentang jadwal control
A : Semua tujuan tercapai
P : Intervensi dihentikan, pasien BPL
 LEMBAR PENGESAHAN

Klungkung, Maret 2018

Mengetahui,
Pembimbing / CI Mahasiswa

…………………….................... IGA. Intan Adriana Sari

NIP. NIM. P07120216024

Mengetahui,
Pembimbing / CT

…………………………......................
NIP.