FORMAT PENGKAJIAN KEPERAWATAN

KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH MAHASISWA UNSRIT

KEPERAWATAN
NAMA MAHASISWA YANG MENGKAJI: NIM:

UNIT :………………………………………………………….TGL PENGKAJIAN

:……………………………………….

RUANG/KAMAR:…………………………………………………………..WAKTU PENGKAJIAN:…………………………………..

TGL MASUK RS :…………………………………………………………….Auto Anamnese : 

Allo Anamnese : 

I. IDENTIFIKASI
A. KLIEN
NAMA INITIAL : Tn.AP
TEMPAT /TGL LAHIR(UMUR) : 13 Februari 1962 Umur: 56 tahun
JENIS KELAMIN :  LAKI-LAKI PEREMPUAN
STATUS PERKAWINAN : Kawin
JUMLAH ANAK :2
AGAMA/SUKU : Kristen Protestan
WARGA NEGARA :  INDONESIA ASING
BAHASA YANG DIGUNAKAN :  INDONESIA

 DAERAH Sulawesi Utara

ASING……………………………………………………………….

PENDIDIKAN : SMA

PEKERJAAN : Kulih Bangunan

ALAMAT RUMAH : Kakaskasen 3

B. PENANGGUNG JAWAB

NAMA : Ny. S
ALAMAT : Kakaskasen 3
HUBUNGAN DENGAN KLIEN : Istri

II. DATA MEDIK 

1
 A. DIKIRIM OLEH : UGD DOKTER PRAKTEK
B. DIAGNOSA MEDIK :
Katarak Senilis
 SAAT MASUK :

 SAAT PENGKAJIAN :

III. KEADAAN UMUM

A. KEADAAN SAKIT : sedang
B. ALASAN : duduk
C. KELUHAN UTAMA : Nyeri Kepala
D. RIWAYAT KELUHAN UTAMA: Nyeri di bagian kepala sangat terasa dengan skala : 3
dialami
kurang lebih selama 1 tahun
E. KELUHAN YANG MENYERTAI: Penglihatan kabur , mata berair
F. TANDA-TANDA VITAL”
1. KESADARAN:
 Kualitatif :  Compos mentis somnolens Coma
Apatis Soporocomateus
 Kuantitatif :
Skala Coma Glasgow :
 Respon Motorik : 6 Jumlah
 Respon Bicara : 5
 Respon membuka mata : 4 15
Kesimpulan :
 Flaping Tremor/asterixis :  Positif negative

2. TEKANAN DARAH : 150/100 mmhg

MAP : mmhg
Kesimpulan :
3. SUHU : 37 0C Oral  Axillar Rectal
4. NADI : 62x / menit
5. PERNAPASAN : Frekuensi 17 x/menit

Irama :  Teratur Kusmaul Cheynes-

stokes

Jenis : Dada Perut



G. PENGUKURAN :
1. Lingkar Lengan Atas : ………………………..cm
2. Lipat kulit Triceps :…………………………cm
3. Tinggi Badan : 164 cm Berat Badan : 55 kg

2
 I.M.T( Indeks massa Tubuh ): 20,45 kg/ m2
Kesimpulan : Kriteria kisaran berat badan normal
Catatan :

H. GENOGRAM :

I. GENOGRAM :

56 thn

: Laki-laki

: Perempuan

: Garis Pernikahan

: Garis Keturunan

: Klien

3
 : Tinggal Serumah

: Meninggal

: Meninggal

IV. PENGKAJIAN POLA KESEHATAN (11 GORDON)

A. KAJIAN PERSEPSI KESEHATAN-PEMELIHARAAN KESEHATAN

Riwayat Penyakit Yang Pernah Dialami:
Kapan Catatan
Pasien pernah mengalami
Kecelakaan 5 thn lalu
Kecelakaan , dan mengalami
Luka ringan dibagian lutut
kaki kanan,
tetapi tidak melakukan

4
 Pemeriksaan ke dokter
hanya
Mengkonsumsi obat warung
.

1. DATA SUBJEKTIF
a. Keadaan sebelum sakit
-Pasien bekerja sebagai buruh bangunan , setiap melakukan pekerjaan
pasien tidak menggunakan alat pelindung diri yaitu kacamata.
-Pasien 5 bulan terakhir merasakan nyeri pada bagian kepala hilang timbul
dan pasien tidak pernah memeriksakan kondisi pasien kedokter, pasien
hanya mengkonsumsi obat warung secara tidak teratur.
-Pada umur kira-kira 20-35 thn pasien sering mengkonsumsi minuman
beralkohol

b. Keadaan sejak sakit

-Pasien merasakan nyeri yang sangat terasa dibagian kepala hilang timbul,
setelah melakukan pemeriksaan di dokter keluarga , dan dilakukan
pemeriksaan tanda-tanda vital ternyata tekanan darah pasien tinggi yaitu
150/100 mmHg , hal ini juga yang mengakibatkan penglihatan pasien
menjadi kabur.
-Dokter memberikan resep obat untuk meringankan rasa nyeri dikepala
,dokter memberikan dosis selama 3 hari.
-Pasien mengkonsumsi obat yang diresepkan dokter secara teratur , setelah
3 hari mengkonsumsi obat secara teratur rasa nyeri kepala pasien pun
berkurang , akan tetapi penglihatan pasien masih kabur, Kemudian pasien
melakukan pemeriksaan kembali ke dokter keluarga ,dan di lakukan
pemeriksaan tanda-tanda vital tekanan darah pasien 130/80 mmHg, setelah
menjelaskan keluhan pasien , dari dokter keluarga pun memberikan rujukan
kepada pasien untuk pemeriksaan selanjutnya ke poli mata untuk
mengetahui penyebab dari penglihatan kabur.
-Setelah melakukan pemeriksaan di poli mata pasien di diagnosa oleh dokter
terkena penyakit katarak senil, sehingga pasien diharuskan untuk melakukan
tindakan operasi pengangkatan katarak, diharapkan setelah dilakukan
operasi pasien dapat melihat kembali dengan sempurna.
- Pasien dan keluarga bertanya-tanya tentang peyakit katarak

2. DATA OBJEKTIF
a. Observasi
 Kebersihan rambut : Bersih
 Kulit Kepala : Bersih
 Kebersihan Kulit : Bersih
 Higiene rongga mulut : Bersih
 Kebersihan genitalia : Bersih

5
  Kebersihan anus : Bersih
TANDA/SCAR VAKSINASI :  BCG  Cacar

B. KAJIAN NUTRISI METABOLIK

1. Data Subjektif
a. Keadaan sebelum sakit :
 Makan
 Frekuensi : 3 x sehari
 Jenis : Nasi, ikan, sayur
 Porsi :1
 Minum
 Frekuensi : 6-7 gelas /hari
 Jenis : Air putih
 Jumlah : 1200-1400 cc
b. Keadaan sejak sakit:
 Makan :
 Frekuensi : 3 x sehari
 Jenis : Nasi, ikan, sayur
 Porsi :1
 Minum :
 Frekuensi : 6-7 gelas /hari
 Jenis : Air putih
 Jumlah : 1200-1400 cc
Cat: -Sebelum sakit pasien gemar minum kopi
-Sejak sakit kebutuhan kebutuhan cairan 1200-1400 cc

2. Data Obyektif
a. Observasi
 Intake
 Output
b. Pemeriksaan Fisik
 Keadaan Rambut : Bersih
 Hidrasi kulit : Tidak ada masalah , kembali cepat kurang dari 3
detik
 Palpebrae : Normal
 Conyungtiva : Normal, warna :merah muda
 Sclera : Normal
 Hidung : Simetris Sekret : -
 Rongga mulut :Bersih Gusi : Tidak ada masalah
 Gigi Geligi : Lengkap Gigi palsu :-

6
  Kemampuan mengunyah keras : baik
 Lidah : Bersih Tonsil : T1 = Normal
 Pharing : Tidak ada masalah
 Kelenjar getah bening leher : Tidak ada masalah
 Kelenjar parotis :Tidak ada masalah
 Kelenjar tyroid : Tidak ada masalah
 Abdomen
 Inspeksi : Bentuk : Simetris, tidak kembung
Bayangan vena : Tidak ada masalah
Benjolan vena : Tidak ada masalah
 Auskultasi : Peristaltik 24 x/menit
 Palpasi : Tanda nyeri umum : Tidak ada masalah
Massa :-
Hidrasi kulit : Tidak ada masalah
Nyeri tekan: R.Epigastrica Titik
Mc.Burney
R.Suprapubica R.Illiaca
Hepar : Tidak ada masalah, bunyi redup
Lien : Tidak ada masalah, bunyi Timpani
 Perkusi :
Ascites : Negatif


Positif ,Lingkar perut ............/.........../...........cm

 Kelenjar limfe inguinal : Tidak ada pembengkakan

 Kulit :
o Spider naevi :  Negatif Positif

o Uremic frost : Negatif Positif



o Edema :  Negatif Positif

o Icterik :  Negatif Positif

o Tanda Radang :Tidak ada masalah

 Lesi : : Tidak ada Lesi

c. Pemeriksaan Diagnostik
 Laboratorium:
Hb : 16 gr/dL
Gula Darah :
Natrium, Kalium :

 Lain-lain

7
 d. Terapi :

C. KAJIAN POLA ELIMINASI

1. Data Subyektif
a. Keadaan Sebelum sakit :
 BAB
 Frekuensi : 1-2 x /hari
 Warna : Coklat , Lembek
 Bau : Bau Khas
 Jumlah : 200 gr
 Minum
 Frekuensi : 5-6x / hari
 Warna : Kuning Bening
 Bau : Bau Khas
 Jumlah : 1200 cc
b. Keadaan sejak sakit :
 BAB
 Frekuensi : 2 x /hari
 Warna : Coklat , Lembek
 Bau : Bau Khas
 Jumlah : 200 gr

 Minum
 Frekuensi : 6x / hari
 Warna : Kuning Bening
 Bau : Bau Khas
 Jumlah : 1200 cc

2. Data Obyektif
a. Observasi
BAB & BAK tidak ada masalah, normal seperti sebelum sakit
b. Pemeriksaan Fisik
 Peristaltik usus : 24 x/menit
 Palpasi Suprapubica: kandung kemih Penuh  Kosong
 Nyeri ketuk ginjal : Kiri  Negatif Positif
Kanan  Negatif Positif
 Mulut Uretra : Tidak ada masalah
 Anus :
 Peradangan :  Negatif Positif
 Fissura :  Negatif Positif

8
  Hemorhoid :  Negatif Positif

 Prolapsus recti :  Negatif Positif

 Fistula ani :  Negatif Positif

 Masa tumor :  Negatif Positif

c. Pemeriksaan diagnostik
 Laboratorium :
Urine : Normal, jumlah : 1200-1500 cc
Feses : Normal, jumlah 100-400 gr

 Lain-lain

d. Terapi : ...................................................................................................................
................................................................................................................................
.................................................................................................................................
.................................................................................................................................

D. KAJIAN POLA AKTIVITAS DAN LATIHAN

1. Data Subyektif
a. Keadaan sebelum sakit :
- Pasien bekerja sebagai buruh bangunan
- Pasien pergi ketempat kerja dengan berjalan kaki
- Pasien jarang berolahraga karena pekerjaannya
b. Keadaan sejak sakit
Pasien sudah tidak dapat melakukan aktifitas seperti biasanya karena
kesehatanNya terganggu

2. Data Objektif
a. Observasi
 Aktivitas harian :
 Makan 0
 Mandi 0: Mandiri
0
 Berpakaian
0 1: bantuan dengan alat
 Kerapihan 0
2 : bantuan orang
 Buang air besar
0
3 : bantuan orang dan alat
 Buang air Kecil 0
4 : Bantuan penuh

9
  Mobilisasi di tempat tidur 0

 Ambulasi : mandiri
 Postur tubuh : Tegak
 Gaya jalan : Normal
 Anggota gerak yang cacat : Tidak ada masalah
 Fiksasi : tidak ada alat fiksasi
 Tracheostomie : Tidak ada masalah

b. Pemeriksaan fisik
 JVP : 2 cmH2O. Ksimpulan
 Perfusi pembuluh perifer kuku : Normal, tekan kuku kurang dari 2
detik warna Merah muda
 Thoraks dan Pernapasan
 Inspeksi : Bentuk thorax : Simetris kiri dan kanan
Stridor :  Negatif Positif
Dyspnoe d”Effort :  Negatif Positif

Syanosis  Negatif Positif

 Palpasi : Vokal fremitus getaran kedua paru normal
 Perkusi :  Sonor Redup Pekak
Batas paru hepar : ICS – 4 kanan
Kesimpulan :
 Auskultasi : Suara Nafas : Vasikuler
Suara Ucapan : Vokal Fremitus
Suara Tambahan : Tidak ada masalah
 Jantung
 Inspeksi: Ictus Cordis : Getaran lembut
Klien menggunakan alat pacu jantung  Negatif
Positif
 Palpasi : Ictus cordis :
Thrill :  Negatif Positif
 Perkusi : Batas atas jantung : Iga ke
Batas kanan jantung: Iga ke
Batas kiri jantung : Iga ke
 Auskultasi: Bunyi jantung II A : Tertutup Katup Aorta berbunyi
“Dup”
Bunyi jantung II P : Tertutup Katup Pulmonalis
berbunyi “Dup “
Bunyi jantung I T :Tertutup Katup Trikuspidalis
berbunyi “lub”
Bunyi jantung I M :Tertutup Katup Mitral berbunyi
“lub”

10
 Bunyi jantung III Irama Gallop :  negatif
Positif

Murmur :  Negatif Positif, Tempat

:....................
Grade
:....................
HR : 62 x/menit
Bunyi Aorta :  Negatif Positif

Arteri Renalis:  Negatif Positif

Arteri Femoralis :  Negatif Positif
 Lengan dan Tungkai
 Atrofi otot :  Negatif Positif, Tempat:.........................
 Rentang gerak :
 Mati sendi : Tidak Ada Masalah
 Kaku sendi : Tidak Ada Masalah
 Uji Kekuatan otot :

Tangan Kanan : 5 Tangan Kiri : 5

Kaki Kanan :5 Kaki Kiri :5

 Reflex Fisiologik : Normal

 Reflex Patologik : Babinski,Kiri  Negatif Positif
Babinski Kanan,  Negatif Positif
 Clubing jari-jari :  Negatif Positif
 Varices Tungkai :  Negatif Positif
 Columna Vertebralis
 Inspeksi : Kelainan bentuk Tidak ada masalah
 Palpasi : Nyeri tekan  Negatif Positif
 N III-IV-VI : Pandangan mata kanan kabur
 N VIII Romberg Test :  Negatif Positif
 N XI : Normal
 Kaku Kuduk : Normal
c. Pemeriksaan Diagnostik
 Laboratorium

 Lain-lain

11
 d. Terapi :
……………………………………………………………………………………………………………………………
…
……………………………………………………………………………………………………………………………
….
…………………………………………………………………………………………………………………………….
.
……………………………………………………………………………………………………………………………
….
E. KAJIAN POLA TIDUR DAN ISTIRAHAT
1. Data Subyektif
a. Keadaan sebelum sakit:
 Tidur
 Pagi : Beraktifitas
 Siang : 1-2 Jam
 Malam : 6-7 Jam
b. Keadaan sejak sakit :
 Tidur
 Pagi : Beraktifitas
 Siang : 1-2 Jam
 Malam : 6-7 Jam

Cat : - Sebelum Sakit : Jumlah kebutuhan tidur 9 jam / hari

- Sejak Sakit : Jumlah kebutuhan tidur 7 jam /hari , pola istirahat

terganggu karena tidak mencapai kebutuhan pada
umumnya.

2. Data Obyektif
a. Observasi :
 Ekspresi wajah mengantuk : Negatif Positif


 Banyak menguap :  Negatif Positif

 Palpebrae Inferior berwarna gelap : Negatif Positif



b. Terapi
…………………………………………………………………………………………………………………………….
.
…………………………………………………………………………………………………………………………….
.

12
 …………………………………………………………………………………………………………………………….
.

F. KAJIAN POLA PERSEPSI KOGNITIF

1. Data Subyektif
a. Keadaan sebelum sakit
-Sebelumnya pasien tidak pernah memeriksa kesehatan matanya ke puskesmas
dan pasien tidak pernah menggunakan alat bantu penglihatan karena pasien
belum mengetahui penyakit katarak yang deritanya.
-Pasien merasa tidak nyaman dengan nyeri kepala yang hilang timbul
-Dengan mengatasi nyerinya pasien hanya mengonsumsi obat warung seperti
paramex
b. Keadaan Sejak sakit :
Pasien mengatakan merasakan nyeri di bagian kepala hilang timbul dan
penglihatannya kabur
2. Data Obyektif
a. Observasi
- Tidak menggunakan alat bantu penglihatan
- Klien dapat berkomunikasi dengan baik ( normal )
- Pasien masih mengenal orang-orang disekitarnya
b. Pemeriksaan Fisik
 Penglihatan
 Cornea : Tidak ada masalah
 Visus : 20/40 Ft , Tidak normal
 Pupil : Bulat sentral
 Lensa mata : Berubah menjadi keruh dan
buram
seperti kaca susu
 Tekanan Intra Ocular( TIO) :
 Pendengaran
 Pina : Tidak ada masalah
 Canalis : Tidak ada masalah
 Membran Tympani : Tidak ada masalah
 Tes Pendengaran : Tidak ada masalah
 Pengenalan rasa posisi pada gerakan lengan dan tungkai
 NI : Baik
 N II : Penglihatan Kabur
 N V Sensorik : Baik
 N VIII Pendengaran : Baik
 Tes Rombeg : Baik
c. Pemeriksaan Diagnostik
 Laboratorium

13
  Lain-lain

d. Terapi
……………………………………………………………………………………………………………………………
…
…………………………………………………………………………………………………………………………….
.
……………………………………………………………………………………………………………………………
…

G. KAJIAN POLA PERSEPSI DAN KONSEP DIRI

1. Data Subyektif
a. Keadaan sebelum sakit :
-Pasien sbelumnya melakukan pekerjaan dengan baik
-Pasien dapat berinteraksi baik bersama keluarga dan orang lain karena fisik
tidak terganggu
b. Keadaan Sejak sakit :
- Harga diri rendah
- Pasien merasa pekerjaanya terganggu
- Pasien merasa tidak percaya diri dengan penyakit yang di derita
2. Data Obyektif
a. Observasi
 Kontak mata : Terganggu
 Rentang perhatian : Terganggu
 Suara dan cara berbicara : Tidak ada masalah
 Postur Tubuh : Tidak ada masalah
b. Pemeriksaan Fisik
Kelainan Bawaan yang nyata : Tidak ada masalah
Abdomen : Bentuk : Simetris
Bayangan vena : Tidak ada masalah
Bayangan massa: Tidak ada masalah
 Kulit : Lesi kulit : Tidak ada lesi
 Penggunaan Protesa : Hidung Payudara

Lengan Tungkai

H. KAJIAN POLA PERAN DAN HUBUNGAN DENGAN SESAMA

1. DataSubyektif
a. Keadaan sebelum sakit :
- Hubungan dengan keluarga baik

14
 - Sangat ramah dengan orang-orang disekitar
b. Keadaan sejak sakit :
-Istri dan anak menjaga
-Banyak yang datang menjenguk

I. KAJIAN POLA REPRODUKSI-SEKSUALITAS

1. Data Subyektif
a. Keadaan sebelum sakit :
Jumlah anak : 2

b. Keadaan sejak sakit :

Istri sangat memperhatikan suami

2. Data Obyektif
a. Observasi
Tidak ada masalah

b. Pemeriksaan Fisik
Tidak ada masalah

c. Pemeriksaan Diagnostik
 Laboratorium

 Lain-lain

d. Terapi :
…………………………………………………………………………………………………………………………….
.
……………………………………………………………………………………………………………………………
…

J. KAJIAN MEKANISME KOPING DAN TOLERANSI TERHADAP STRES

1. Data Subyektif
a. Keadaan Sebelum sakit :
Pasien mengatakan yang membuat dia marah ketika anak-anaknya berkelahi,
tetapi istri pasien selalu menenangkan pasien
b. Keadaan sejak sakit :
Pasien mudah menyesuaikan diri dengan lingkungan baru dan sering
berinteraksi dengan pasien lainnya

15
 2. Data Obyektif
a. Observasi
Tidak ad masalah
b. Pemeriksaan Fisik
 Tekanan Darah : Berbaring : mmHg
Duduk : 130/80 mmHg
Berdiri : mmHg
Kesimpulan Hipotensi Ortostatik :  Negatif Positif
 HR : 62 x/menit
 Kulit : Keringat dingin : Tidak ada masalah
Basah : Tidak ada masalah

c. Terapi
……………………………………………………………………………………………………………………………
…
…………………………………………………………………………………………………………………………….
.

K.KAJIAN POLA SISTEM NILAI KEPERCAYAAN

1. Data Subyektif
a. Keadaan sebelum sakit :
-Pasien Beragama Kristen Protestan
-Pasien rajin beribadah setiap hari minggu, sering mengikuti ibadah kolom, kaum
bapa, pasien juga sering berdoa
b. Keadaan sejak sakit :
Pasien tidak bisa mengikuti ibadah lagi seperti biasa karena kesehatannya
terganggu , tetapi pasien selalu berdoa

2. Data Obyektif
a. Observasi
Sering membaca firman Tuhan di Alkitab

Nama dan Tanda Tangan yang Mengkaji

( )

16
 KLASIFIKASI DATA
NO DATA SUBYEKTIF DATA OBYEKTIF
DS: DO:
1.
-Pasien mengeluh nyeri kepala saat -wajah klien tampak meringis.
melakukan aktifitas berat dan nyeri
mereda setelah klien minum obat.
Ttv :
Tekanan darah : 150/100 Mmhg
Suhu : 37oC
Respirasi : 17x/menit
Nadi : 62x/menit
Pasien mengatakan : - Lensa mata tampak berubah menjadi
- Penglihatan tampak berkabut buram seperti kaca susu
2.
- Fotophobia - Setelah dilakukan pemeriksaan Tn A.P
- Diplopia pada satu mata disertai mengalami ketajaman penglihatan
dengan pengeluaran air mata yang menurun
terus-menerus
- Pandangan lebih jelas pada malam
hari
- Klien tidak bisa membaca dan
hanya melihat samar-samar
- Klien terganggu dengan matanya
- Klien tidak dapat beraktivitas
seperti biasa
3. -Klien mengatakan pada matanya
-Penglihatan kabur
penglihatan terjadi penurunan
- sensitive terhadap cahaya
ketajaman
- Klien mengatakan tidak - pasien dan keluarga mengatakan
4. belum mengerti tentang
mengetahui tentang penyakitnya
penyebab,proses serta penanganan
penyakit katarak .

17
PATOFLOW /PENYIMPANGAN KDM

KATARAK

18
 ANALISA DATA
NO DATA ETIOLOGI MASALAH
1. DS: Nyeri berhubungan
dengan nyeri kepala
-Pasien mengeluh nyeri
kepala saat melakukan
aktifitas berat dan nyeri
mereda setelah klien
minum obat.
Ttv :
Tekanan darah : 150/100
Mmhg
Suhu : 37oC
Respirasi : 17x/menit
Nadi : 62x/menit
DO:
- -wajah klien tampak
meringis.

Ds : Gangguan sensori perseptual Hambatan mobilitas

2.
Pasien mengatakan : fisik
- Penglihatan tampak
berkabut
- Fotophobia
- Diplopia pada satu
mata disertai dengan
pengeluaran air mata
yang terus-menerus
- Pandangan lebih jelas
pada malam hari
- Klien tidak bisa
membaca dan hanya
melihat samar-samar
- Klien terganggu dengan

19
 matanya
- Klien tidak dapat
beraktivitas seperti biasa

Do :
- Lensa mata tampak
berubah menjadi buram
seperti kaca susu
- Setelah dilakukan
pemeriksaan Tn A.P
mengalami ketajaman
penglihatan menurun

3. DS: Usia perkembangan (fisiologis) Resiko tinggi terhadap

-Klien mengatakan pada cedera b/d pandangan
matanya penglihatan kabur
terjadi penurunan
ketajaman
DO:
- Penglihatan kabur

4. DS: Kurang pengetahuan

-Klien mengeluh tentang tentang b.d
terbatasnya informasi
kondisi penglihatannya
tentang penyakit
-Klien mengatakan tidak

mengetahui tentang

penyakitnya.

DO:

- pasien dan keluarga

bertanya-tanya tentang

20
penyebab,proses serta

penanganan penyakit

katarak .

21
 PRIORITAS DIAGNOSA KEPERAWATAN

NAMA/UMUR : Tn. A.P / 56 thn

RUMAH SAKIT : bethesda tomohon
RUANG/KAMAR : X
NO DIAGNOSA KEPERAWATAN NAMA JELAS
Nyeri berhubungan dengan nyeri kepala
1.
DS:
-Pasien mengeluh nyeri kepala saat melakukan
aktifitas berat dan nyeri mereda setelah klien minum
obat.
Ttv :
Tekanan darah : 150/100 Mmhg
Suhu : 37oC
Respirasi : 17x/menit
Nadi : 62x/menit
DO:
-wajah klien tampak meringis.

Gangguan persepsi sensori-perseptual penglihatan

2.
berhubungan dengan gangguan penerimaan
sensori/status organ indra penglihatan berhbungan
dengan
Ds :
Pasien mengatakan :
- Penglihatan tampak berkabut
- Fotophobia
- Diplopia pada satu mata disertai dengan
pengeluaran air mata yang terus-menerus
- Pandangan lebih jelas pada malam hari
- Klien tidak bisa membaca dan hanya melihat
samar-samar
- Klien terganggu dengan matanya

22
 - Klien tidak dapat beraktivitas seperti biasa

Do :
- Lensa mata tampak berubah menjadi buram seperti
kaca susu
- Setelah dilakukan pemeriksaan Tn B mengalami
ketajaman penglihatan menurun

3. Resiko tinggi terhadap cedera b/d pandangan kabur

DS:
-Klien mengatakan pada matanya penglihatan terjadi
penurunan ketajaman
DO:
- Penglihatan kabur

4. Kurang pengetahuan tentang b.d terbatasnya

informasi tentang penyakit
DS:
-Klien mengeluh tentang kondisi penglihatannya

-Klien mengatakan tidak mengetahui tentang

penyakitnya.

DO:

- klien bertanya Tanya tentang penyebab,proses serta

penanganan penyakit katarak

23
 ASUHAN KEPERAWATAN

DI UNIT RAWAT INAP RS:………………………..

NAMA PASIEN :Tn. A.P RUANGAN: NO RM :………………………………

Tgl Diagnosa Tujuan Intervensi Rasional Tgl/ Implementasi Tgl/J Evaluasi
/Ja Keperawatan jam am
m
01/ Nyeri Setelah dilakukan 1.Pantau dan catat 1. Adanya tanda Tgl Tgl S: klien mengatakan nyeri
06/ berhubungan intervesi selama tanda-tanda awal
20
awal nyeri sering 01/0 01/0 berkurang.
dengan nyeri 1-2 jam nyeri kepala,
18 kepala diharapkan penurunan, lokasi, terjadi pada pasien 6/20 6/20 O : wajah klien tampak
Rasa nyeri lamanya, dan tanda-
migren sehingga 18 18 meringis.
DS: berkurang tanda lainnya
-Pasien mengeluh dapat Jam Jam Dengan skala 3.
nyeri kepala saat
diidentifikasi 08.0 12.0 KU : compos mentis
melakukan
aktifitas berat dan upaya pencegahan 0 0 Ttv :
nyeri mereda
wib wib Tekanan darah : 150/100
setelah klien
minum obat. 2. Anjurkan pasien 2. Mengetahui - Mmhg
Ttv : untuk mencatat
reaksi pemberian Suhu : 37oC
Tekanan darah : perkembangan
150/100 Mmhg tingkat nyeri obat apakah ada Respirasi : 17x/menit
Suhu : 37oC
perubahan Nadi : 62x/menit
Respirasi :
17x/menit penurunan tingkat A : masalah belum
Nadi : 62x/menit
nyeri terataasi
DO:
-wajah klien P : intervensi di lanjutkan.

24
 tampak meringis. 3. Anjurkan pada 3. Menghindari - Pantau dan catat tanda-
klien untuk tanda awal nyeri kepala,
stimulus nyeri dan
mengurangi aktivitas penurunan, lokasi,
yang berat dan meningkatkan lamanya, dan tanda-tanda
menambah waktu lainnya
rasa nyaman
istirahat
- Anjurkan pasien untuk
mencatat perkembangan
tingkat nyeri
4. Kolaborasi 4. Mengurangi
pemberian obat: - Anjurkan pada klien
rasa nyeri skala
aspirin dengan untuk mengurangi aktivitas
metoklopramid ringan hingga yang berat dan menambah
waktu istirahat
sedang dan rasa
mual.

-Kolaborasi pemberian
obat:
aspirin dengan
metoklopramid

Setelah dilakukan Tgl Tgl

2. Gangguan sensori 1. Tentukan S : klien mengatakan
intervesi selama
persepsi(penglihat ketajaman 1. Untuk 01/0 01/0 mengalami penglihatan
3x24 jam
an) berhubungan penglihatan, mengetahui kabur
diharapkan 6/20 6/20
dengan gangguan kemudian catat keadaan pasien O : - lensa mata berubah
gangguan sensori
penerimaan apakah satu atau dua serta 18 18 menjadi keruh dan buram
sensori/status persepsi dapat mata terlibat, mengidentifikasi seperti kaca susu
diatasi Jam Jam
organ indra observasi tanda- lebih lanjut Ttv :
penglihatan tanda disorientasi. kebutuhan pasien 08.0 12.0 Tekanan darah : 150/100
Ds :
0 0 Mmhg

25
 Pasien mengatakan : 2. Orientasikan klien 2. Meningkatkan wib wib Suhu : 37oC
- Penglihatan tampak tehadap lingkungan. keamanan
berkabut Respirasi : 17x/menit
- Fotophobia
mobilitas dalam
- Diplopia pada satu lingkungan Nadi : 62x/menit
mata disertai dengan A : masalah belum teratasi
pengeluaran air mata 3. Pendekatan dari 3. Komunikasi P : Lanjutkan Intervensi
yang terus-menerus sisi yang tak yang disampaikan - - Kaji kemampuan klien
- Pandangan lebih
jelas pada malam hari
dioperasi, bicara dapat lebih mudah
dalam mobilisasi
- Klien tidak bisa dengan menyentuh. diterima dengan
membaca dan hanya jelas
melihat samar-samar
- Klien terganggu - Bantu klien untuk
4. Perhatikan tentang 4. Cahaya kuat
dengan matanya
- Klien tidak dapat
suram atau menyebabkan rasa menggunakan tongkat saat
beraktivitas seperti penglihatan kabur tak nyaman
berjalan dan cegah
biasa dan iritasi mata, setelah
Do : dimana dapat terjadi penggunaan tetes terhadap cedera
- Lensa mata tampak bila menggunakan mata dilator
berubah menjadi
buram seperti kaca
tetes mata.
susu - -Dampingi dan bantu
1.
- Setelah dilakukan
pemeriksaan Tn B
klien saat mobilisasi dan
mengalami ketajaman bantu penuhi kebutuhan
penglihatan menurun
kegiatan sehari-hari klien

Setelah dilakukan 1. Diskusikan apa

Resiko tinggi 1. Penjelasan Tgl Tgl S :-Klien mengatakan pada
intervesi selama yang terjadi tentang
dengan diskusi
3. terhadap cedera 3x24 jam kondisi paska operas 01/0 01/0 matanya penglihatan
bersama akan
diharapkan pembatasan aktifitas,
b/d pandangan lebih efektif bagi 6/20 6/20 terjadi penurunan
Resiko tinggi penampilan, balutan
pasien untuk
kabur terhadap cedera mata 18 18 ketajaman
mengetahui
dapat teratasi
DS: kondisi dirinya Jam Jam O:- Penglihatan kabur

26
 -Klien 08.0 12.0 Ttv :
2. Beri klien posisi 2. Posisi Tekanan darah : 150/100
mengatakan pada 0 0
bersandar, kepala menentukan
Mmhg
matanya tinggi, atau miring ke tingkat wib wib
sisi yang tak sakit kenyamanan Suhu : 37oC
penglihatan terjadi
sesuai keinginan pasien.
Respirasi : 17x/menit
penurunan
3. Batasi aktifitas 3. Aktivitas Nadi : 62x/menit
ketajaman
seperti menggerakan berlebih mampu A : masalah belum teratasi
DO: kepala tiba-tiba, meningkatkan
P : intervensi di lanjutkan
menggaruk mata, tekanan intra
-Penglihatan - Anjurkan keluarga klien
membongkok okuler mata.
kabur membantu menata
lingkungan yang nyaman

Setelah dilakukan 1. Kaji tingkat 1. tingkat

Kurang Tgl Tgl S : Klien mengatakan tidak
intervesi selama pengetahuan klien pengetahuan perlu
4.
pengetahuan 3x24 jam di kaji agar dalam 01/0 01/0 mengetahui tentang
diharapkan memberikan
tentang b.d 6/20 6/20 penyakitnya.
klien mengetahui informasi
terbatasnya tentang kesehatan kita 18 18 O : klien bertanya Tanya
penyakitnya mampu
informasi tentang Jam Jam tentang penyebab,proses
menyesuaikan
penyakit sesuai dengan 08.0 12.0 serta penanganan penyakit
tingkat
DS: 0 0 katarak
pengetahuan atau
-Klien mengeluh
pendidikan wib wib A : Masalah Teraatasi
tentang kondisi
penglihatannya 2. agar klien P : Intervensi dihentikan
2. Ketahui tentang
-Klien pencegahan dan mengerti atau
mengatakan tidak penularan penyakit. paham tentang

27
mengetahui penyakit yang di
tentang deritanya
penyakitnya.
DO: 3. Beri kesempatan agar klien dapat
pada klien atau terbuka dan mau
- klien bertanya keluarga untuk menanyakan apa
Tanya tentang bertanya. yang mereka tidak
penyebab,proses ketahui
serta penanganan 3
penyakit katarak 4. Beritahu tentang 4. agar klien
pentingnya obat- mengetahui
obatan untuk tentang
kesembuhan klien pentignnya obat-
obatan untuk
kesembuhannya

28
 CATATAN PERKEMBANGAN

NAMA/UMUR :Tn. A.P

RUANG/KAMAR : X
Diagnose
No Implementasi Evaluasi
Keperawatan
1. Nyeri berhubungan Tgl 01/06/2018 Jam 12.00 wib
dengan nyeri kepala Jam 08.00 wib S: klien mengatakan nyeri
-memantau dan mencatat tanda tanda berkurang.
awal nyeri
O : wajah klien tampak
kepala,penurunan,lokasi.lamanya,dan
meringis.
tada tanda lainnya.
-mencatat perkembangan tingkat Dengan skala 3.
nyeri
KU : compos mentis

-menganjurkan untuk mengurangi Ttv :

aktivitas yang berat dan menambah
Tekanan darah : 150/100
waktu istirahat.
Mmhg

-mengkolaborasikan pemberian obat Suhu : 37oC

aspirin dengan metoklopramid
Respirasi : 17x/menit

Nadi : 62x/menit

A : masalah belum
terataasi

P : intervensi di lanjutkan.

- Pantau dan catat tanda-

tanda awal nyeri kepala,
penurunan, lokasi,
lamanya, dan tanda-tanda
lainnya

- Anjurkan pasien untuk

mencatat perkembangan
tingkat nyeri

- Anjurkan pada klien

untuk mengurangi aktivitas
yang berat dan menambah
waktu istirahat

29
 -Kolaborasi pemberian
obat:
aspirin dengan
metoklopramid

2. Hambatan mobilitas Jam 08.00 wib Jam 12.00

fisik. -menentukan ketajaman penglihatan
dan mencatat apakah 1 atau 2 mata
terlibat.
-mengorientasikan pasien terhadap
lingkungan,stap,orang lain di
areanya.
S : klien mengatakan
mengalami penglihatan
kabur
O : - lensa mata berubah
menjadi keruh dan buram
seperti kaca susu
Ttv :
Tekanan darah : 150/100
Mmhg

Suhu : 37oC

Respirasi : 17x/menit

Nadi : 62x/menit

A : masalah belum teratasi

- P : Lanjutkan Intervensi

- - Kaji kemampuan klien

dalam mobilisasi

- Bantu klien untuk

menggunakan tongkat saat
berjalan dan cegah
terhadap cedera

- -Dampingi dan bantu

klien saat mobilisasi dan
bantu penuhi kebutuhan
kegiatan sehari-hari klien

3. Resiko tinggi Jam 08.00 wib Jam 12.00

30
 terhadap cedera b/d -menganjurkan kluarga klian menata S :-Klien mengatakan pada
pandangan kabur lingkungan yang nyaman matanya penglihatan
terjadi penurunan
ketajaman

O:- Penglihatan kabur

Ttv :

Tekanan darah : 150/100

Mmhg

Suhu : 37oC

Respirasi : 17x/menit

Nadi : 62x/menit

A : masalah belum teratasi

P : intervensi di lanjutkan

- Anjurkan keluarga klien

membantu menata
lingkungan yang nyaman

Kurang
S : Klien mengatakan tidak
4. pengetahuan jam 08.00 wib
mengetahui tentang
tentang b.d -Memberi pendekatan kesehatan
penyakitnya.
terbatasnya
(penyuluhan tentang penyakitnya.
informasi tentang O : klien bertanya Tanya
penyakit tentang penyebab,proses
-mengetahui tentang cara
serta penanganan penyakit
pencegahan dan penularan penyakit.
katarak

-memberi kesempatan pada klien A : Masalah Teraatasi

atau keluarga untuk bertanya
P : Intervensi dihentikan

31
 BAB V
PENUTUP
A. Kesimpulan
Katarak adalah setiap keadaan kekeruhan pada lensa yang dapat terjadi akibat hidrasi
(penambahan cairan) lensa, denaturasi protein lensa, atau terjadi akibat kedua-duanya.
Kekeruhan ini dapat mengganggu jalannya cahaya yang melewati lensa sehingga pandangan
dapat menjadi kabur hingga hilang sama sekali. Penyebab utama katarak adalah usia, tetapi
banyak hal lain yang dapat terlibat seperti trauma, toksin, penyakit sistemik (seperti diabetes),
merokok dan herediter. Prevalensi katarak adalah pada usia 65 tahun. ada banyak faktor yang
akan memperbesar resiko terjadinya katarak. Faktor-faktor ini antara lain adalah paparan sinar
ultraviolet yang berlebihan terutama pada negara tropis, paparan dengan radikal bebas, merokok,
defesiensi vitamin (A, C, E, niasin, tiamin, riboflavin, dan beta karoten), dehidrasi, trauma,
infeksi, penggunaan obat kortikosteroid jangka panjang, penyakit sistemik seperti diabetes
mellitus, genetik dan myopia.

B. Kritik dan Saran

 Makalah ini jauh dari sempurna, untuk itu kami mengharapkan kritik dan saran yang membangun.
 Semoga makalah ini dapat bermanfaat bagi pembaca, khususnya mahasiswa/i Fakultas Kesehatan
Prodi S1 Keperawatan.

32
 DAFTAR PUSTAKA
Nurarif Huda Amin, Kusuma Hardhi. (2013). Aplikasi Asuhan Keperawatan Berdasarkan
Diagnosa Medis & Nanda NIC-NOC edisi revisi jilid 2, Jakarta : Mediaction Publishing

Long, C Barbara. 1996.Perawatan Medikal Bedah : 2.Bandung. Yayasan Ikatan Alumni

Pendidikan Keperawatan Pajajaran

Sjamsushidajat & wim de jong.1997.buku ajar ilmu bedah. EGC : jakarta.

Brruner & suddarth,2005. Keperawatan medikal bedah edisi 2, jakarta : EGC

33