UNIDAD ACADEMICA CIENCIAS DE LA SALUD Y BIENESTAR

FACULTAD DE SICOLOGÍA CLÍNICA

Nombre:
Rosa Llivisupa

Ciclo:
Octavo “A”

Maestro:
Dra. Dixiana del Carmen Planche

Taller:
Actualización de Conocimientos

Tema:
HISTORIA CLÍNICA

Fecha:
30/10/2018

Cuenca- Ecuador
1. Datos generales

• Iniciales
• Sexo
• Edad
• Escolaridad
• Origen y procedencia
• Ocupación
• Estado civil
• Religión
• Iniciales de los padres y/o responsable, edad, escolaridad, ocupación, estado
civil

2. Motivo de consulta

• Es la razón por la que el paciente busca o es referido al servicio profesional.

• Es la preocupación que lleva a los padres de un niño a buscar consulta.
• Se escribe en forma breve, textual y entrecomillada y se hace referencia de
quien informa y de su relación con el paciente.

3. Historia del problema actual

• Se refiere al curso del padecimiento, expuesto en el motivo de consulta, desde
su inicio hasta el momento actual; cuándo y cómo empezó a manifestarse y a
qué acontecimientos se asocia su aparición.

4. Historia personal (historia escolar y social)

• Datos del periodo pre, peri y postnatal (condiciones anteriores al embarazo,

parto)
• Desarrollo psicomotor
• Lenguaje
• Alimentación
• Hábitos de sueño

Historia o perfil social

• Relación del paciente con personas fuera del grupo familiar o escolar
• Habilidades o limitaciones y preferencias en cuanto a relaciones sociales.

Historia escolar
• Edad en la que inició en la escuela
• Adaptación
• Relación con los maestros y compañeros
• Comportamiento

5. Personalidad básica (Pre mórbida)

• Descripción de las características psicológicas del paciente de acuerdo a la
información obtenida en la Anamnesis, entrevistas y observaciones realizadas.
6. Historia familiar
• Estructura familiar (miembros que componen la familia y conviven con el
paciente).
• Dinámica familiar (relaciones e interacciones que se establecen entre cada uno
de los miembros y el paciente).
• Actitudes de la familia frente a otros ambientes del paciente.

Genograma:
• es una representación gráfica (en forma de árbol genealógico) de la
información básica de, al menos, tres generaciones de una familia.
• Incluye información sobre su estructura, los datos demográficos de los
miembros y las relaciones que mantienen entre ellos.

Análisis de las pruebas aplicadas

• Antecedentes
• Aspectos médicos
• Psicológicos
• Obstétricos
• Traumáticos

7. Examen mental
• Parte de la entrevista psiquiátrica (y apartado de la historia psiquiátrica) que
explora y recoge el estado emocional y el funcionamiento y la capacidad
mental del paciente.
• Como mínimo, suele incluir: el comportamiento y las reacciones emocionales
durante la entrevista; el contenido del pensamiento; el estado de conciencia
del paciente y su capacidad de percibir e interpretar el ambiente y de
comprender correctamente su situación actual; y la impresión del entrevistador
sobre la veracidad del paciente o la capacidad para referir su situación
correctamente.
• Resultado del examen mental (evaluación de las funciones psicológicas)
• Apariencia general y actitud
• Estado de conciencia
• Estado de ánimo
• Actividad motora
• Asociación y flujo de ideas y características del lenguaje
• Contenido de ideas
• Sensorium
• Memoria
• Pensamiento

8. Impresión clínica
• Se formula luego del análisis de la información obtenida.

9. Focalización:
• se refiere a la identificación de los diferentes problemas (listado) que el caso
presenta en la totalidad de esferas que competen a su vida personal y de
 relación social. Las diferentes esferas de la vida son: esfera del sujeto, familiar,
escolar, social, laboral.

10. Jerarquización: establecimiento de prioridades ante los diferentes problemas

referidos en las diferentes esferas.

11. Diagnóstico

12. Fundamentación de la impresión clínica o el diagnóstico

13. Plan de orientación psicológica

14. Fundamentación de la orientación psicológica

a. Objetivo del tratamiento:

 Qué se persigue alcanzar mediante la atención, sobre qué aspectos o áreas y

cómo se va a intervenir.
 Frecuencia y duración de las sesiones.
 Además de la frecuencia y duración se debe incluir el tiempo estimado que
durará el tratamiento

b. Técnicas a emplear

Técnicas elegidas de acuerdo a las características del caso y orientación terapéutica.

c. Abordaje a nivel de los distintos ambientes del paciente.

 Familiar.
 Escolar.
 Social.

15. Conclusiones y recomendaciones