ASUHAN KEPERAWATAN

A. Kasus
Anak I berusia 13 tahun di bawa ke rumah sakit dengan keluhan panas tinggi
yang naik turun hingga 40 C selama 4 hari, anak juga mengalami
hematemesis, melena, terdapat bintik kemerahan. Hasil pemeriksaan : akral
teraba dingin, denyut nadi cepat dan lemah, hematokrit : 60 gr %.

B. Data Fokus
DS:
1. Ibu pasien mengatakan pasien panas tinggi yang naik turun hingga 40 C
selama 4 hari

DO:
1. hematemesis
2. melena,
3. terdapat bintik kemerahan
4. akral teraba dingin
5. denyut nadi cepat dan lemah
6. hematokrit : 60 gr %
7. Suhu 40 C

C. Analisa data

No Data Maslah Etiologi

1 DS: Hipertermi Penyakit
Ibu pasien mengatakan
pasien panas tinggi
yang naik turun hingga
40 C selama 4 hari

DO:
1. terdapat bintik
kemerahan
2. akral teraba
 dingin
3. denyut nadi
cepat dan lemah
4. hematokrit : 60
gr %
5. suhu 40 C
2 DS: Kekuranagn volume Kehilangan cairan
Ibu pasien mengatakan caiaran aktif
pasien panas tinggi
yang naik turun hingga
40 C selama 4 hari

DO:
1. hematemesis
2. melena,
3. akral teraba
dingin
4. suhu 40 C
5. denyut nadi
cepat dan lemah
6. hematokrit : 60
gr %

3 Factor resiko: Resiko syok

1. Ibu pasien Hypovolemik
mengatakan
pasien panas
tinggi yang naik
turun hingga 40
C selama 4 hari
2. hematemesis
3. melena,
4. terdapat bintik
kemerahan
5. akral teraba
 dingin
6. suhu 40 C
7. denyut nadi
cepat dan lemah
8. hematokrit : 60
gr %

D. Diagnosa keperawatan
1. Hipertermi b.d penyakit
2. Kekurangan volume cairan b.d kehilangan cairan aktif
3. Resiko syok Hypovolemik

E. Intervensi
Diagnose Tujuan dan
No intervensi
keperawatan Kriteria hasil
1 Hipertermi b.d NOC : NIC :
penyakit Thermoregulation Fever treatment
Kriteria Hasil : 1. Monitor suhu
1. Suhu tubuh sesering
dalam rentang mungkin
normal 2. Monitor IWL
2. Nadi dan RR 3. Monitor warna
dalam rentang dan suhu kulit
normal 4. Monitor tekanan
3. Tidak ada darah, nadi dan
perubahan RR
warna kulit dan 5. Monitor
tidak ada pusing, penurunan
merasa nyaman tingkat
kesadaran
6. Monitor WBC,
Hb, dan Hct
7. Monitor intake
dan output
8. Berikan anti
piretik
9. Berikan
pengobatan
untuk mengatasi
penyebab
demam
10. Selimuti pasien
11. Lakukan tapid
sponge
12. Berikan cairan
intravena
13. Kompres pasien
pada lipat paha
dan aksila
14. Tingkatkan
sirkulasi udara
15. Berikan
pengobatan
untuk
mencegah
terjadinya
menggigil

Temperature
regulation
1. Monitor suhu
minimal tiap 2
jam
2. Rencanakan
monitoring suhu
secara kontinyu
3. Monitor TD, nadi,
dan RR
4. Monitor warna
dan suhu kulit
5. Monitor tanda-
tanda hipertermi
dan hipotermi
6. Tingkatkan
intake cairan dan
nutrisi
7. Selimuti pasien
untuk mencegah
hilangnya
kehangatan
tubuh
8. Ajarkan pada
pasien cara
mencegah
keletihan akibat
panas
9. Diskusikan
tentang
pentingnya
pengaturan suhu
dan
kemungkinan
efek negatif dari
kedinginan
10. Beritahukan
tentang indikasi
terjadinya
keletihan dan
penanganan
emergency yang
diperlukan
11. Ajarkan indikasi
dari hipotermi
 dan penanganan
yang diperlukan
12. Berikan anti
piretik jika perlu

Vital sign
Monitoring
1. Monitor TD,
nadi, suhu, dan
RR
2. Catat adanya
fluktuasi
tekanan darah
3. Monitor VS saat
pasien
berbaring,
duduk, atau
berdiri
4. Auskultasi TD
pada kedua
lengan dan
bandingkan
5. Monitor TD,
nadi, RR,
sebelum,
selama, dan
setelah aktivitas
6. Monitor kualitas
dari nadi

7. Monitor
frekuensi dan
irama
pernapasan
8. Monitor suara
 paru
9. Monitor pola
pernapasan
abnormal
10. Monitor suhu,
warna, dan
kelembaban
kulit
11. Monitor sianosis
perifer
12. Monitor adanya
cushing triad
(tekanan nadi
yang melebar,
bradikardi,
peningkatan
sistolik)
13. Identifikasi
penyebab dari
perubahan vital
sign

2 Kekurangan volume NOC: NIC :

cairan b.d kehilangan 1. Fluid balance Fluid management
cairan aktif 2. Hydration 1. Timbang
3. Nutritional Status popok/pembalut
4. Food and Fluid jika diperlukan
Intake 2. Pertahankan
Kriteria Hasil : catatan intake
1. Mempertahankan dan output yang
urine output akurat
sesuai dengan 3. Monitor status
usia dan BB, BJ hidrasi (
urine normal, HT kelembaban
 normal membran
2. Tekanan darah, mukosa, nadi
nadi, suhu tubuh adekuat,
dalam batas tekanan darah
normal ortostatik ), jika
3. Tidak ada tanda diperlukan
tanda dehidrasi, 4. Monitor hasil lAb
Elastisitas turgor yang sesuai
kulit baik, dengan retensi
membran mukosa cairan (BUN ,
lembab, tidak ada Hmt ,
rasa haus yang osmolalitas urin
berlebihan )
5. Monitor vital
sign
6. Monitor
masukan
makanan /
cairan dan
hitung intake
kalori harian
7. Kolaborasi
pemberian
cairan IV
8. Monitor status
nutrisi
9. Berikan cairan
10. Berikan diuretik
sesuai interuksi
11. Berikan cairan
IV pada suhu
ruangan
12. Dorong
masukan oral
13. Berikan
 penggantian
nesogatrik
sesuai output
14. Dorong keluarga
untuk membantu
pasien makan
15. Tawarkan snack
( jus buah, buah
segar )
16. Kolaborasi
dokter jika tanda
cairan berlebih
muncul meburuk
17. Atur
kemungkinan
tranfusi
18. Persiapan untuk
tranfusi

3 Resiko syok NOC NIC

Hypovolemik Syok prevention
1. Syok prevention
2. Syok 1. Monitor status
management sirkulasi BP,
warna kulit, suhu
kulit, denyut
Kriteria Hasil : jantung, HR, dan
ritme, nadi
1. Nadi dalam batas
perifer, dan
yang diharapkan
kapiler refill.
2. Irama jantung
2. Monitor tanda
dalam batas yang
inadekuat
diharapkan
oksigenasi
3. Frekuensi nafas
jaringan
dalam batas yang
3. Monitor suhu
diharapkan
4. Irama dan pernafasan
pernapasan 4. Monitor input
dalam batas yang dan output
diharapkan 5. Pantau nilai
5. Natrium serum labor : HB, HT,
dalam batas AGD dan
normal elektrolit
6. Kalium serum 6. Monitor
dalam batas hemodinamik
normal invasi yng sesuai
7. Klorida serum 7. Monitor tanda
dalam batas dan gejala asites
normal 8. Monitor tanda
8. Kalsium serum awal syok
dalam batas 9. Tempatkan
normal pasien pada
9. Magnesium posisi supine,
serum dalam kaki elevasi
batas normal untuk
10. PH darah serum peningkatan
dalam batas preload dengan
normal tepat
10. Lihat dan
pelihara
kepatenan jalan
nafas
11. Berikan cairan IV
dan atau oral
yang tepat
12. Berikan
vasodilator yang
tepat
13. Ajarkan keluarga
dan pasien
tentang tanda
 dan gejala
datangnya syok
14. Ajarkan keluarga
dan pasien
tentang langkah
untuk mengatasi
gejala syok

Syok management

1. Monitor fungsi
neurotogis
2. Monitor fungsi
renal (e.g BUN
dan Cr : Lavel)
3. Monitor tekanan
nadi
4. Monitor status
cairan, input,
output
5. Catat gas darah
arteri dan
oksigen
6. dijaringan
7. Monitor EKG,
sesuai
8. Memanfaatkan
pemantauan
jalur arteri untuk
meningkatkan
akurasi
pembacaan
tekanan darah,
sesuai
9. Menggambar
 gas darah arteri
dan memonitor
jaringan
oksigenasi
10. Memantau tren
dalam parameter
hemodinamik
(misalnya, CVP,
MAP, tekanan
kapiler pulmonal
/ arteri)
11. Memantau faktor
penentu
pengiriman
jaringan oksigen
(misalnya, PaO2
kadar
hemoglobin
SaO2, CO), jika
tersedia
12. Memantau
tingkat karbon
dioksida
sublingual dan /
atau tonometry
lambung, sesuai
13. Memonitor gejala
gagal
pernafasan
(misalnya,
rendah PaO2
peningkatan
PaCO2 tingkat,
kelelahan otot
pernafasan)
14. Monitor nilai
laboratorium
(misalnya, CBC
dengan
diferensial)
koagulasi
profil,ABC,
tingkat laktat,
budaya, dan
profil kimia)
15. Masukkan dan
memelihara
besarnya
kobosanan
akses IV