PENGKAJIAN AWAL

(Pasien Kelolaan Praktikum 1)

Hari dan tanggal pengkajian : Kamis, 18 Oktober 2018

A. Identitas Klien
1. Nama/nama panggilan : Ny. R
2. Tempat tanggal lahir/usia : Wates, 04 April 1964
3. Jenis Kelamin : Perempuan
4. Agama : Islam
5. Pelaku rawat : Tn. S (Suami)
6. Alamat : Tembalang
7. UPK/Dokter : Dokter RSUP dr. Kariadi Semarang
8. Diagnosis : Stroke
9. Diagnosis penyerta/metastase: Hipertensi
10. Tanggal Pengkajian : 26 Oktober 2018

B. Identitas Orang Tua/Wali/Pelaku Rawat Lain

Ibu Ayah Wali Perilaku Rawat
Lain
(Suami)
Nama: Nama: Nama: Nama: Tn. S
Usia: Usia: Usia: Usia: 60 tahun
Pendidikan: Pendidikan: Pendidikan: Pendidikan:
Pekerjaan: Pekerjaan: Pekerjaan: SMP
Agama: Agama: Agama: Pekerjaan: Sopir
Alamat: Alamat: Alamat: angkutan umum
No. telp: No. telp: No. telp: Agama: Islam
Alamat:
Tembalang
No. telp: -
C. Identitas Saudara Kandung
No Nama Usia Hubungan Kesehatan
1. Ny. W 60 tahun Kakak kandung Hipertensi
2. Tn. I 50 tahun Adik kandung Tidak memiliki
masalah
kesehatan
3. Tn. R 42 tahun Adik kandung Tidak memiliki
masalah
kesehatan

D. Genogram

Keterangan:

: Laki-laki. : Hubungan Perkawinan.

: Perempuan. : Hubungan Keluarga.

: Meninggal. : Tinggal Satu Rumah.

: Klien
E. Riwayat Kesehatan
Riwayat kesehatan sebelum pengkajian:
Klien mengatakan dulu sering merasa kesemutan pada tubuh
bagian kiri. Sudah di diagnosa stroke sejak 15 tahun yang lalu. Klien saat
ini sudah tidak mengonsumsi obat apapun sejak 2 tahun yang lalu karena
dirasa sudah tidak memulihkan keadaan kembali dan masalah ekonomi.
Pada 13 tahun yang lalu, tiba-tiba klien pusing dan tidak sadarkan
diri setelah kerokan. Lalu dibawa ke rumah sakit Kariadi dan ditangani
selama tiga minggu, tetapi tidak kunjung ada perubahan. Oleh karena itu
dibawa pulang dan dilakukan pengobatan alternatif seperti pijat di
Sumowono, mengkonsumsi jamu dan obat-obatan herbal. 2 tahun terakhir,
klien sudah berhenti mengkonsumsi obat dari dokter dan mulai berhenti
beralih ke pijat. Tetapi saat ini sudah tidak mengonsumsi obat apapun dan
tidak menggunakan pengobatan alternatif lainnya. Keluarga klien
mengatakan sudah pasrah terhadap penyakit yang diderita Ny. R.

Obat-obatan sebelumnya:
- Captopril 1 x 25 mg per hari

F. Pengkajian Fisik
1. Keadaan umum : Lemah
2. Kesadaran : Composmentis
3. Tanda-tanda vital :
a. Tekanan darah : 170/90 mmHg
b. Denyut nadi : 83 x/mnt
c. Suhu : 36,8 ᴼC
d. Pernafasan : 20 x/mnt
4. Berat badan : 48 kg
5. Tinggi badan : 154 cm
6. Kepala : Normocephal
7. Lingkar lengan : 21 cm
8. Keadaan rambut dan kebersihan kepala:
Inspeksi
a. Rambut kotor, terdapat ketombe. Klien terlihat sering
menggaruk kepala.
Palpasi
a. Kulit kepala berminyak dan kaku, tidak ada benjolan dikepala.
9. Muka
Inspeksi
a. Seperti muka topeng
b. Wajah datar
Palpasi
a. Tidak ada benjolan dibagian mula
Data lain:
a. -
10. Mata
Inspeksi
a. Palpebra
Edema : Tidak Ada
Radang: Tidak Ada
b. Sclera
Icterus : Tidak
c. Conjungtiva:
Radang : Tidak
Anemis: Tidak
d. Pupil
Reflex pupil terhadap cahaya : (+) langsung/ menyempit ketika
dikenai cahaya
b. Posisi mata : simetris kanan kiri
c. Gerakan bola mata : normal
 d. Penutupan kelopak mata: normal
e. Keadaan bulu mata: baik
f. Keadaan visus : 6/50
Palpasi
a. Tekanan bola mata: tidak ada benjolan pada bola mata
Data lain : -
11. Hidung dan sinus
Inspeksi
a. Posisi hidung : simetris
Data lain : rongga hidung bersih, tidak ada pernapasan cuping hidung
12. Telinga
Inspeksi
a. Posisi telinga : Simetris antara kanan dan kiri
b. Ukuran/bentuk: Normal
c. Aurikel : Vertikal, halus, kuat dan dapat digerakan.
d. Lubang telinga: Kotor, terdapat banyak serumen
e. Alat bantu : Tidak Ada
f. Pemeriksaan vestibuler: Normal
Palpasi
a. Nyeri tekan : Tidak Ada
b. Pemeriksaan uji pendengaran: Normal, dapat mendengar dengan
baik
Data lain : -
13. Mulut
Inspeksi
a. Gigi : Terdapat karies pada gigi geraham
b. Pemakaian gigi palsu: Tidak
c. Gusi : Tidak bengkak
d. Lidah : Putih, Kotor
e. Bibir : Tidak berwarna pucat, simetris/ tidak
merot, kering
 Data lain : -
14. Tenggorokan
a. Warna mukosa: Merah muda
b. Nyeri tekan : Tidak Ada
c. Nyeri menelan : Tidak Ada
15. Leher : JVP tidak ada pembesaran
16. Thorak dan pernafasan
Inspeksi :
a. Dada simetris
b. Tidak ada retraksi dada saat bernapas
c. Bentuk dan postur normal
d. Tidak ada pembengkakan
Palpasi:

a. Tidak ada pembesaran

b. Ekspansi simetris
c. Tidak ada nyeri tekan
Perkusi: Sonor
Auskultasi: Vesikuler
17. Abdomen:
Inspeksi :
a. Simetris kanan kiri
b. Tidak terdapat benjolan, kelainan umbilicus
Auskultasi :
a. Suara peristaltic usus 18x/menit
Perkusi : terdengan suara timpani
Palpasi : tidak teraba penonjolan, tidak nyeri tekan, dan tidak ada
massa.
18. Genitalia dan anus: penyebaran pubis merata, mukosa lembab, tidak
ada lesi.
19. Eliminasi BAK dan BAB:
 BAK : Ny. R BAK 6x/hari, dengan warna jernih
BAB : Ny. R BAB 2 hari sekali, tekstur lembek berwarna cokelat
Klien mengatakan sering malas ke kamar mandi dan tidak memakai
pempers.
20. Ekstremitas : 5 3
5 3

21. Status Neurologis:

GCS : E4M6V5
Pemeriksaan Saraf Kranial Keterangan
Nervus I Klien dapat membedakan kopi,
Olfactorius teh, sabun
Nervus II Klien dapat membaca dengan
Opticus kacamata, klien mampu membaca
namun kurang jelas
Nervus III, IV, dan VI Gerakan bola mata normal
Okulomotorius, Trochlearis dan dengan mengikuti gerakan tangan
Abdusen pemeriksa, ukuran pupil 3 mm,
refleks cahaya baik, dapat
membuka dan menutup mata
Nervus V Rahang dapat digerakkan ke
Trigeminus semua arah, saat memejam mata
dan diberi sentuhan kapas klien
dapat merasakannya
Nervus VII Wajah topeng dan datar
Fascialis
Nervus VIII Tidak ada gangguan
Vestibularis pendengaran, tetapi fungsi
vestibular tidak seimbang pada
 tangan kiri karena tidak dapat
menyentuh ujung jari dengan
mata tertutup
Nervus IX Klien mampu membedakan rasa
Glosofaringeus asin, manis.
Nervus X Refleks menelan klien baik
Vagus
Nervus XI Klien dapat mengangkat bahu
Aksesorius kanan dan kaki ksnsn. Untuk
mengangkat bagian kiri tubuh
masih dibantu dengan tangan
kanan
Nervus XII Lidah bisa digerakkan dari satu
Hipoglosus sisi ke sisi yang lain

G. Data Penunjang
Hasil pemeriksaan laboratorium maupun foto rontgen: -

H. Terapi saat ini: -

I. Kondisi Psikologis, Sosial dan Spiritual

Klien merasa kesepian, karena suaminya pergi bekerja dari pagi

hingga sore dan sudah mempunyai istri lagi. Kedua anak laki-lakinya tidak
tinggal satu rumah dikarenakan sudah berkeluarga dan yang satunya
sedang bekerja. Klien tinggal bersama suami dan istri barunya dan anak
perempuannya serta cucunya, namun mereka sibuk bekerja dan sekolah.
Ketika sore hari sepulang mereka bekerja dan sekolah langsung masuk ke
kamar masing-masing untuk beristirahat dan jarang sekali untuk mengajak
klien bercerita. Klien sering merasa rindu kepada anak sulungnya yang
bekerja di Jakarta dan selalu menangis ketika bercerita tentang anak
 sulungnya tersebut. Klien jarang sekali keluar rumah, hanya duduk di
dalam ruang tamu. Serta klien merasa pasrah terhadap cobaan yang
diberikan Tuhan.
J. Masalah Saat ini
Masalah pada klien paliatif yang sering dikeluhkan yaitu nyeri, masalah
fisik dan psikologi sosial, serta spiritual (IAHPC, 2016). Dan saat ini
masalah yang dialami Ny. R yaitu :
1. Gangguan Mobilitas Fisik
2. Gangguan personal hygiene
3. Kesepian
TINDAKAN SAAT KUNJUNGAN

1. Fisik
a. Medis : -
b. Keperawatan :
- Melakukan pengkajian keperawatan
- Melakukan latihan kekuatan otot pada pasien
- Mengedukasi pentingnya personal hygiene
- Membantu pemenuhan personal hygiene pasien
c. Fungsional : -
2. Psikologis
Memberikan dukungan serta motivasi kepada Ny. R dan keluarga agar tetap
semangat dalam melakukan latihan gerak otot serta memenuhi kebutuhan
perawatan diri pasien untuk mencapai peningkatan kualitas Ny. R.
3. Sosial
Hubungan dengan keluarga kurang baik. Ny. R sering melamun dan merasa
kesepian karena sering sendirian di rumah. Oleh karena itu, memotivasi klien
untuk mengalihkan melamun dengan banyak mengobrol dengan anaknya
maupun suaminya. Menganjurkan klien dan keluarga untuk meningkatkan
hubungan baik dengan meluangkan waktu untuk mengobrol.
4. Spiritual
Memotivasi kepada Ny.R dan keluarga untuk selalu berdoa kepada Tuhan
Yang Maha Esa agar selalu diberi kesehatan dan kekuatan untuk bertahan
dalam menjalani penyakit Stroke yang di deritanya serta melakukan ibadah
sesuai dengan keyakinannya.

TUJUAN ASUHAN

1. Jangka panjang
- Meningkatkan kualitas hidup pasien
- Meningkatkan kekuatan otot pasien
2. Jangka pendek
- Menjaga kulit tetap bersih
- Meningkatkan motivasi klien untuk melakukan latihan kekuatan otot
- Meningkatkan motivasi klien untuk melakukan pemenuhan perawatan
diri

RENCANA ASUHAN

a. Lakukan pengkajian kepada Ny.R

b. Latih gerakan latihan kekuatan otot pada pasien
c. Edukasi menegnai pentingnya kebutuhan perawatan diri
d. Libatkan keluarga dalam merawat pasien
e. Libatkan keluarga dalam pemenuhan kebutuhan psikis pasien dengan
bercerita-cerita agar pasien tidak kesepian
f. Motivasi klien dan keluarga agar tetap semangat dalam mejalani penyakit
yang stroke yang diderita Ny.R

MASALAH SAAT INI

1. Hambatan mobilitas fisik berhubungan dengan gangguan neuromuskular.

2. Defisit perawatan diri berhubungan dengan gangguan neuromuskular.
3. Risiko Kesepian
No. Tanggal/Jam Diagnosa Tujuan Tindakan TTD
Keperawatan

1. Kamis, 18 Hambatan Setelah dilakukan - Cek tanda-tanda

Oktober 2018 mobilitas fisik tindakan vital pasien sebelum
berhubungan keperawatan latihan.
dengan selama 3 kali - Kaji kemampuan
gangguan kunjungan klien ambulasi pasien dan
neuromuskular mampu kekuatan otot
melaksanakan pasien.
aktifitas fisik sesuai - Ajarkan teknik
dengan latihan kekuatan
kemampuanya otot yang aman
dengan kriteria kepada klien dan
hasil : keluarga.
- Dorong klien dan
 Kekuatan otot
beri penguatan
pasien
positif untuk
meningkat
berlatih mandiri dan
 Klien
rutin dalam batasan
menunjukan
aman.
peningkatan
kemandirian
 Klien melakukan
latihan otot
secara rutin dan
mandiri
4. Kamis, 18 Defisit Setelah dilakukan - Kaji kebersihan diri
Oktober 2018 perawatan diri tindakan pasien
berhubungan keperawatan - Bantu klien dalam
dengan selama 3 kali merencanakan
 gangguan kunjungan, kebutuhan personal
neuromuskular kebutuhan hygiene klien
perawatan diri - Motivasi klien
klien terpenuhi untuk mengetahui
dengan kriteria pentingnya
hasil : perawatan diri
- Libatkan keluarga
- Klien dapat
dalam pemenuhan
melakukan
kebutuhan
aktivitas
perawatan diri klien
perawatan diri
sesuai dengan
kemampuan
klien
- Klien
mengalami
peningkatan
motivasi untuk
merawat
dirinya.
- Klien terbebas
dari bau badan
dan menjaga
kebersihan.
- Klien dapat
memanfaatkan
keluarga untuk
memberikan
bantuan sesuai
kebutuhan
3. Kamis, 18 Risiko Setelah dilakukan - Identifikasi apa
Oktober 2018 Kesepian asuhan yang dirasakan oleh
berhubungan keperawatan klien
dengan isolasi selama 3 kali - Apresiasi setiap apa
sosial kunjungan, yang diungkapkan
diharapkan resiko oleh klien
kesepian pada klien - Sediakan waktu
dapat dicegah untuk mendengar
dengan kriteria keluhan klien
hasil : - Bantu klien dalam
menentukan hal apa
- Klien tidak
yang disukai dan
mengutarakan
ingin dilakukan
respon kesepian
- Klien tidak
menunjukkan
respon kesepian
LAPORAN KUNJUNGAN

Tanggal kunjungan : Kamis, 18 Oktober 2018

Perawat pelaksana : Cahya Tri Utami dan Elvera Andini

Hari/Tanggal Diagnosa Tindakan Keperawatan Evaluasi Rencana Tindak Lanjut

Kamis, 18 Oktober - Hambatan - Melakukan pengkajian DS: - Lakukan pemeriksaan
2018 mobilitas fisik keperawatan pada Ny. R - Klien mengatakan sudah pasrah tanda-tanda vital
Jam : 12.30 WIB berhubungan - Melakukan pemeriksaan tanda- terhadap penyakit stroke yang pasien
dengan gangguan tanda vital pasien dideritanya selama 15 tahun dan - Kaji kekuatan otot
neuromuskular. - Mengkaji kemampuan ambulasi sudah tidak menjalani pasien
- Defisit perawatan pasien dan kekuatan otot pasien pengobatan medis. - Ajarkan teknik latihan
diri berhubungan - Mengkaji kebersihan diri pasien - Klien mengatakan dapat kekuatan otot yang
dengan gangguan - Mengkaji psikis pasien berjalan dibantu dengan aman kepada klien
neuromuskular. - Memberikan tindakan tongkat. dengan media poster
- Risiko Kesepian keperawatan kesepian, seperti - Klien mengatakan malas untuk dan demonstrasi
berhubungan mengajak berbicara dan latihan gerak kekuatan otot latihan langsung
dengan isolasi mendengarkan keluhan klien - Klien mengatakan malas untuk - Dorong klien dan
sosial melakukan perawatan diri. memberi penguatan

- Klien mengatakan merasa positif untuk berlatih

mandiri dan rutin
 kesepian dan sering melamun dalam batasan aman

DO : - Edukasi klien
mengenai pentingnya
- TD : 170/90 mmHg
perawatan diri
HR : 8 x/mnt
- Bantu klien dalam
RR : 20 x/mnt
memenuhi perawatan
S : 36,7 OC
diri pasien
- Kekuatan otot :
- Motivasi klien untuk
5 2
melakukan perawatan
5 2 diri pasien

- Kebersihan diri :
Masih kurang, tidak rapi, kuku
klien panjang dan kotor, berbau
LAPORAN KUNJUNGAN

Tanggal kunjungan : Kamis, 25 Oktober 2018

Perawat pelaksana : Cahya Tri Utami dan Elvera Andini

Hari/Tanggal Diagnosa Tindakan Keperawatan Evaluasi Rencana Tindak Lanjut

Kamis, 25 Oktober - Hambatan - Melakukan pemeriksaan tanda- DS: - Lakukan pemeriksaan
2018 mobilitas fisik tanda vital pasien - Klien mengatakan akan tanda-tanda vital
Jam : 15.00 WIB berhubungan - Mengkaji kekuatan otot pasien melakukan latihan kekuatan otot pasien
dengan gangguan - Mengajarkan teknik latihan setiap hari - Kaji kekuatan otot
neuromuskular. kekuatan otot yang aman kepada - Klien mengatakan paham pasien
- Defisit perawatan klien dengan media poster dan mengenai pentingnya perawatan - Evaluasi latihan
diri berhubungan demonstrasi latihan langsung diri kekuatan otot yang
dengan gangguan - Mendorong klien dan memberi - Klien mengatakan senang telah diajarkan
neuromuskular. penguatan positif untuk berlatih setelah dipotong kukunya - Dorong klien dan
- Risiko Kesepian mandiri dan rutin dalam batasan - Klien mengatakan malas untuk memberi penguatan
berhubungan aman melakukan perawatan diri. positif untuk berlatih
dengan isolasi - Mengedukasi klien mengenai - Klien mengatakan merasa mandiri dan rutin
sosial pentingnya perawatan diri kesepian dan sering melamun dalam batasan aman
- Membantu klien dalam - Libatkan keluarga
memenuhi perawatan diri pasien DO : dalam pemenuhan
- Memotivasi klien untuk keperawatan diri klien
- TD : 160/90 mmHg
melakukan perawatan diri pasien - Anjurkan keluarga
HR : 88 x/mnt
untuk memakaikan
RR : 20 x/mnt
pempers klien
S : 36,9 OC
- Motivasi klien dan
- Kekuatan otot :
keluarga untuk
5 2
melakukan perawatan
5 2 diri pasien

- Klien kooperatif saat dilakukan

latihan

- Kebersihan diri :

Kuku klien tampak bersih

LAPORAN KUNJUNGAN

Tanggal kunjungan : Jumat, 2 November 2018

Perawat pelaksana : Cahya Tri Utami dan Elvera Andini

Hari/Tanggal Diagnosa Tindakan Keperawatan Evaluasi Rencana Tindak Lanjut

Kamis, 25 Oktober - Hambatan - Melakukan pemeriksaan tanda- DS: - Lanjutkan untuk tetap
2018 mobilitas fisik tanda vital pasien - Klien mengatakan setiap pagi melakukan latihan
Jam : 16.00 WIB berhubungan - Mengkaji kekuatan otot pasien melakukan latihan kekuatan otot secara mandiri setiap
dengan gangguan - Mengevaluasi latihan kekuatan yang telah diajarkan hari
neuromuskular. otot yang telah diajarkan - Klien mengatakan sudah bisa - Lanjutkan untuk tetap
- Defisit perawatan - Mendorong klien dan memberi memakai baju secara mandiri merawat diri dibantu
diri berhubungan penguatan positif untuk berlatih - Klien mengatakan merasa dengan keluarga
dengan gangguan mandiri dan rutin dalam batasan nyaman setelah melakukan - Motivasi klien dan
neuromuskular. aman perawatan diri keluarga untuk tetap
- Risiko kesepian - Melibatkan keluarga dalam - Klien mengatakan akan semangat dan
berhubungan pemenuhan keperawatan diri meningkatkan
dengan isolasi klien mencoba memakai pempers agar psikologis, sosial dan
sosial - Menganjurkan keluarga untuk tidak kerepotan dalam spiritual pasien.
memakaikan pempers klien melakukan eliminasi
- Memotivasi klien dan keluarga - Klien mengatakan akan
untuk melakukan perawatan diri melakukan perawatan diri setiap
pasien hari dengan dibantu oleh
keluarga

DO :

- TD : 160/80 mmHg
HR : 86 x/mnt
RR : 20 x/mnt
S : 36,8 OC
- Kekuatan otot :
5 3

5 2

- Klien kooperatif saat dilakukan

latihan

- Klien tampak memakai baju

 secara mandiri
- Kebersihan diri :

Klien wangi dan bersih