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Enfoque Biopsicosocial
PSICOM Editores
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Prefacio
“Ningún terapeuta ni, en realidad, nadie que tenga que tratar de manera práctica con los
seres humanos puede ir lejos sin alguna noción de fuerza de voluntad”.
Henry Murria.
Así, uno de los objetivos de la presente obra, como compilación profesional y científica
de los aportes de la Psicología de la Salud, es dar respuesta a las siguientes preguntas:
¿Cuáles son los factores piscosociales relacionados con la Diabetes Mellitus y, en
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particular, con el control de la glicemia? ¿Cómo apoyar a quienes padecen la enfermedad
y a su familia a entender, asimilar y controlar su enfermedad? ¿Cómo puede intervenir el
equipo de salud ante la Diabetes Mellitus de manera eficaz y efectiva? ¿Cuáles son los
factores psicosociales que promueven la prevención de la Diabetes Mellitus?
De este modo, en esta obra hemos integrado un cuerpo teórico - aplicado capaz de
explicar e integrar las perspectivas biológica, psicológica y social sobre la descripción y
explicación en la que se sustenta el entendimiento multidisciplinario de la enfermedad.
Así, hemos contemplado las aportaciones conceptuales que, desde hace ya varios años,
las corrientes psicológicas y de las ciencias de la salud han ido conformando sobre los
factores psicosociales concurrentes en la Diabetes Mellitus, intentando brindar un
planteamiento comprehensivo de la problemática tratada.
Con relación a la aplicación práctica de los conceptos - que también se define como
objetivo en este libro-, se busca una propuesta profesional, en la que los conocimientos
teóricos se concretan en técnicas, estrategias, instrumentos y procesos que se retoman
de investigaciones diversas de todas partes del mundo sobre la diabetes. Con la
propuesta se pretende favorecer la aplicación en la prevención, la educación, el
tratamiento y la rehabilitación, para ser considerados por psicólogos, además de otros
profesionales de la salud, en el diseño de planes de acción exitosos que contribuyan a
modificar, atenuar y/o prevenir aquellos obstáculos que entorpezcan el manejo y control
de la enfermedad.
Esta obra está dividida en seis apartados. En el primer capítulo se describe, a manera de
introducción, la perspectiva epidemiológica de la Diabetes y su relevancia como
pandemia mundial. En el segundo capítulo se abordan los procesos fisiológicos y su
explicación psiconeuroinmunológica relacionados con la Diabetes Mellitus. En el tercer
capítulo se describen los factores psicosociales ligados a la Diabetes, así como los
factores relativos a la prevención, promoción e intervención psicológica. En el cuarto
capítulo se retoman los modelos contemporáneos utilizados en la Psicología de la Salud
y su aplicación práctica en diversas investigaciones que abordan la Diabetes Mellitus
como objeto de estudio. En el quinto capítulo se definen los conceptos de estilo y calidad
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de vida y se describen con precisión respecto a la persona que padece Diabetes Mellitus,
así mismo se vinculan con factores como la ansiedad, la depresión, el estrés, patrones
comportamentales, entre otros, asociados a la presencia de la enfermedad. Finalmente,
en el capítulo seis, se traza una propuesta integradora que parte del Modelo
Biopsicosocial y el enfoque de la Psicología de la Salud para hacer un planteamiento de
mejora de la calidad de vida de la persona que padece Diabetes Mellitus, así como de
las personas a su alrededor.
ÍNDICE
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Prefacio
Fisiología de la Diabetes
Factores biológicos
Fisiopatología de la Diabetes
La asimilación de la glucosa
Aspectos clasificatorios
Tratamiento de la Diabetes
Psiconeuroinmunología y Diabetes
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Niveles de Intervención en Psicología y Salud
Familia y Diabetes
Modelo ADEF (Ambulatory Diabetic Education and Follow – Up) (Educación en Diabetes ambulatoria y
continua) [Anderson, GentherFrieger y Alogna, 1982], como base del manejo de la diabetes por etapas
Intervención del Psicólogo de la Salud en los Niveles de Responsabilidad del Modelo ADEF
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Modelo de Autoeficacia de Bandura
Factores protectores
Estrés e insulina
Modelo Transteorético
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Teoría de la Acción Planeada
Adherencia terapéutica
Bibliografía
CAPITULO 1
Desde hace aproximadamente noventa años, los patrones de la Diabetes Mellitus han
cambiado sustancialmente en los países desarrollados. Mientras que la prevalencia de
las enfermedades agudo – infecciosas ha disminuido de manera significativa debido a los
avances en la prevención y el tratamiento de dichos trastornos, así como en los cambios
ocurridos en el modelo de salud pública, de otra parte, se ha producido un incremento
considerable de las denominadas enfermedades prevenibles, tales como el cáncer, los
trastornos cardiovasculares y, evidentemente, la diabetes mellitus, entre otros (Brannon
y Feist, 2001).
Ahora bien, en este sentido se plantea el reto de evitar las complicaciones de la diabetes,
especialmente la hiperglucemia crónica asintomática, que consiste en niveles de glucosa
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por encima del rango normal (120 mg/dl) a causa de la deficiencia de insulínica y que no
representa ninguna señal. Corregirla, reducir su duración y sus efectos es el objetivo final
del tratamiento, en el que la nutrición es un elemento crucial. Sin embargo, el hecho de
que la enfermedad se mantenga sin presentar síntomas durante muchos años y que no
sea detectada a tiempo, hace que los pacientes desconozcan que la padecen, limita e
impide la búsqueda del tratamiento adecuado, y que aún sabiéndose enfermos, no
acudan a los servicios de salud o lo hagan de manera irregular. Por tratarse de un
padecimiento incurable, las personas con diabetes deben recibir tratamiento durante toda
la vida, lo que determina que con el tiempo la mayoría deserten, tengan poco apego al
mismo, hecho que conduce a un deficiente control metabólico de la enfermedad.
Según informes del Instituto Nacional de Salud Pública (INSP, 2002), México ocupa el
primer lugar en el mundo de muertes por diabetes, enfermedad íntimamente relacionada
con la obesidad. El 80% de los diabéticos del país tiene sobrepeso y el 30% de los obesos
tienen problemas para normalizar sus niveles de glucosa en sangre. Además de los
decesos ocasionados directamente por este mal, al menos la tercera parte de las muertes
por enfermedades del corazón están asociadas con la diabetes. El sobrepeso, como ya
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se mencionó, es determinante en la aparición de la diabetes; afecta el 8.6% de la
población mayor de 20 años, mientras que en las personas entre 50 y 60 años de edad
la prevalencia es de 22%. En cuanto a la mortalidad en México, pierden la vida por este
padecimiento más del doble de personas que en cualquiera de los países europeos,
razón por la que nuestro país se ubica en primer lugar en este rubro en el ámbito mundial.
Los pacientes con diabetes y obesidad mueren por diversos males asociados con
problemas del riñón, niveles de colesterol e hipertensión arterial, entre otros males. En
México, el 35% de la población adulta es obesa, pero en los estados del norte del país y
en Yucatán la prevalencia es de hasta 60%. Después están las zonas centro y sur de la
República, de ahí la importancia de abordar el problema del exceso de peso y ampliar la
promoción de la alimentación balanceada y el ejercicio físico.
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consulta, cumplir con las indicaciones médicas y llevar métodos de control metabólico
(glucemia, presión arterial, perfil de lípidos) para prevenir la aparición de complicaciones
crónicas. En caso de que éstas ocurran, el manejo incluye la participación de
especialistas (oftalmólogos, nefrólogos, neurólogos) y el uso de instalaciones y equipo a
un costo elevado. Podemos afirmar que el diagnóstico de padecer diabetes produce un
impacto importante en las personas, presentando una reacción emocional importante al
saber que padece una enfermedad incurable que durará toda la vida; además, implica
también cambios en el estilo de vida que impone esta enfermedad
CAPITULO 2
Los avances de la medicina han tenido un impacto en la práctica clínica. Con anterioridad
al desarrollo de fármacos eficaces, la figura del médico, y precedentemente la del
curandero, ejercía influencia terapéutica. Como lo expresa Matarazzo (1984), en
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ausencia de fármacos, la empatía, la compasión y la transmisión de sentimientos de
esperanza hacia los individuos enfermos constituían, con pocas excepciones, la única
terapia que los cuidadores de la salud pudieron ofrecer durante cientos de años a los
enfermos. Sin embargo, los avances farmacológicos y quirúrgicos en los siglos XIX y XX
permitieron que se olvidaran estos importantes aspectos de la relación médico-paciente,
y que ésta, junto con los aspectos psicológicos de la enfermedad, se desatendieran
enormemente (Oblitas Guadalupe y Becoña Iglesias, 2000).
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el resultado de complejas interacciones entre variables biológicas, psicológicas y
sociales, las cuales, conjuntamente explican las variaciones que se producen en el inicio,
la severidad y el curso de la misma (Engel, 1977).
El modelo señala que la exposición a un agente patógeno, por ejemplo, un virus o una
bacteria, no desemboca necesariamente en la infección y el desarrollo de enfermedad
por parte del individuo expuesto, sino que dependerá del grado de vulnerabilidad
inmunológica que éste presente; a su vez, esa mayor o menor vulnerabilidad estará en
relación con los hábitos de salud (dieta, tabaco, alcohol, práctica deportiva, horas de
sueño, etc.), el ajuste psicológico (por ejemplo, los niveles de estrés) y social
(disponibilidad de apoyo social entre otros) de cada individuo.
- Los psicólogos clínicos intentan aliviar a los individuos que demandan su ayuda, por
medio de los conocimientos psicológicos. En general, no se plantea el cambio del
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ecosistema, entre otras cosas por que no está a su alcance, salvo que se trate de niños
o adultos con actividad restringida.
- Los ecosistemas en los que el organismo está inmerso y el ambiente físico y social en
el que se mueve, determinan en gran parte, no sólo los comportamientos adaptativos
concretos, sino los sistemas generales de adaptación. Además, y ésta es la cuestión
importante, determinados ecosistemas producen/inducen sistemas de adaptación
específicos, inadecuados en otros ecosistemas o en un sistema más amplio.
cercana, barrio, ciudad o país, puede ser valorado respecto a la dimensión de “saludable".
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- La salud es el resultado del proceso de adaptación general de un individuo. Cuando la
evaluamos en un determinado individuo siempre lo hacemos con referencia a un
ecosistema con independencia de que lo explicitemos o no. Tomada como variable
dependiente del proceso de adaptación de un organismo, la salud oscila a través del
tiempo, con valores máximos y mínimos y depende de las variaciones del ecosistema y
del grado y rapidez de adaptación del individuo.
Ahora bien, claras diferencias se pueden encontrar entre el modelo biomédico y el modelo
bio-psico-social; entre las más relevantes se encuentran:
Los factores biológicos pueden ser tratados, mientras que, los factores psicológicos
suelen descuidarse. Además, los factores sociales son los que casi nunca se atienden
(rehabilitación, terapia ocupacional). Las intervenciones familiares hoy en día son las peor
atendidas de todas, aún cuando suelen ser las más efectivas.
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Figura 1. - Modelo biopsicosocial de la salud.
Fuente: Santacreu, J., Márquez, M.O. y Zaccagnini, J.L. (1989) Estudio sobre definición conceptual y
marco teórico para el desarrollo de intervención preventiva en drogadicción. Madrid: Comunidad
Autónoma de Madrid
Figura 2 - Factores determinantes del modelo biopsicosocial (Engel 1977, 1980, 1981).
Debido a que tales padecimientos resultan de un estilo de vida poco saludable y son no
infecciosos, el interés desde una perspectiva conductual cobra gran relevancia. Aquí, la
intervención psicológica toma un papel preponderante, pues el padecer enfermedades
crónico degenerativas implica la presencia / ausencia de diversas variables psicológicas,
comportamentales y actitudinales, que dan lugar a valoraciones específicas en la calidad
de vida de los individuos que las padecen.
Siendo así, resulta que la diabetes mellitus es una enfermedad crónica degenerativa que,
como se ha señalado, es uno de los problemas de salud pública más importante en
México y el mundo.
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La epidemiología analítica propone los siguientes objetivos para realizar investigación Commented [N2]: Parte de la medicina q trata las epidemias
Por otro lado, es importante señalar que las enfermedades crónico-degenerativas afectan
a todos los grupos socioeconómicos de la sociedad e imponen dos tipos de cargas: por
una parte, afectan la productividad de los individuos y su capacidad de generar ingresos
y, por la otra, originan un mayor consumo de servicios sociales y de salud, generalmente
de alto costo.
Cabe señalar que algunas enfermedades crónicas afectan diversos aspectos del estilo
de vida individuales, ya que conducen a realizar cambios permanentes o intermitentes en
actividades físicas, laborales o sociales. Posterior al diagnóstico de la enfermedad los
pacientes frecuentemente experimentan cambios emocionales como ansiedad, ira, temor
o negación. No obstante, el desequilibrio emocional da como resultado diversas variables
psicológicas, relacionadas con la personalidad y las estrategias de afrontamiento, y que
implican experiencias previas y el conocimiento acerca de la enfermedad.
Existen pocas investigaciones enfocadas a las emociones negativas producidas por las
enfermedades crónicas, aunque se sabe que contrariamente a lo que se esperaba,
algunas personas experimentan reacciones positivas, tales como gozo u optimismo
(Levy, Lee, Bagley y Lippman, 1998). Estas reacciones pueden ocurrir debido a que la
persona percibe a la enfermedad crónica como una “oportunidad”, de tal manera que
pueden reordenar sus prioridades y encuentran valor significativo en las actividades
cotidianas. Sin tener en cuenta el por qué suceden estas reacciones positivas, se ha
encontrado que benefician significativamente el control del padecimiento y en ocasiones,
como por ejemplo, en el caso del cáncer, la recuperación de la salud.
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Definitivamente la Psicología de la Salud surge no sólo para atender los efectos
potencialmente protectores de emociones positivas, sino que desarrolla estrategias que
integran diversas variables psicológicas, biológicas y sociales, aportando un
conocimiento integral de los padecimientos físicos y emocionales que implica a todos los
procesos salud-enfermedad. Por lo que a continuación se abordan los factores biológicos,
psicológicos y sociales de la diabetes mellitus de manera detallada.
Fisiología de la Diabetes Commented [N3]: Ciencia q estudia las funciones de los seres
orgánicos
Ya en un documento egipcio que data de hace 3.500 años, conocido como el Pairo de
Ebers, se hace referencia a un padecimiento caracterizado por la abundante producción
de orina. En el año 400 a. C., Sustrata, médico hindú, describió a un tipo de enfermos
que adelgazaban quedando extenuados, sin fuerzas, atormentados por la sed y que
desalojaban grandes cantidades de orina, que atraía a moscas y perros debido a su
característico sabor a miel.
Un descubrimiento fundamental, realizado por Von Mering y Minkowski hace más de 100
años, en 1889, fue que la extirpación del páncreas en el perro producía un cuadro muy
parecido a la diabetes mellitus del ser humano. En las siguientes décadas se hicieron
numerosas investigaciones sobre este órgano, que culminaron en 1921, cuando
Frederick Grant Banting y Charles Herbert Best, ambos médicos canadienses,
demostraron que la enfermedad obedecía a la insuficiente producción de una hormona
pancreática de naturaleza proteica a la que se le dio el nombre de insulina, es decir
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“sustancia de las islas o los islotes”, ya que es producida en unos conjuntos celulares que
se encuentran rodeados por células comunes del páncreas (Barnett y Owens, 1988).
Factores biológicos
Fisiopatología de la Diabetes
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Se puede decir, entonces, que los pacientes con diabetes padecen una insuficiencia en
la producción de la hormona. Su organismo, al no detectar niveles apropiados de insulina,
genera cantidades excesivas de glucosa a partir de las reservas, y la que se obtiene por
medio de la alimentación no se almacena y va a parar al torrente sanguíneo. Este exceso
de glucosa en la sangre se desecha a través de los riñones. El paciente manifiesta un
aumento excesivo, tanto en la producción de orina como en el consumo de líquidos, a su
vez que adelgaza rápidamente. De no estabilizarse esta condición, las reservas
obtenidas del glucógeno se agotan y entonces el organismo utiliza la energía que puede
obtener de convertir las grasas en azúcares, por lo que en el torrente sanguíneo va no
solamente glucosa, sino también una serie de cuerpos grasos que, como puede
suponerse, pueden influir seriamente en el aparato circulatorio.
Fig. 3 Fig. 4
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Fuente: Medlineplus (2004). Enciclopedia médica: Diabetes Mellitus.
[En Línea] URL http://www.nlm.nih.gov/medlineplus/spanish/endocrinosystemhormones.html
Revisado 19 de mayo de 2004.
Como se puede observar en la figura No. 3, el páncreas se sitúa entre el conducto biliar
y el estómago, donde la glucosa, que es el principal producto de la digestión de los
hidratos de carbono y la principal azúcar circulante, es la fuente de energía de consumo
inmediato, cuyo excedente se convierte en grasa, en forma de triglicéridos y se incorpora
al hígado como glucógeno. El nivel de glucosa en la sangre se denomina glucemia,
cuyos valores normales en ayunas oscilan entre 60–140 mg. /dl., pero es continuamente
variable dependiendo de su aporte y consumo, de acuerdo con una estricta
autorregulación fisiológica (Amigo Vázquez, Fernández y Pérez Álvarez, 1998).
Cabe señalar que sin un tratamiento adecuado, la diabetes puede causar daño a los
vasos sanguíneos grandes y pequeños (venas y arterias). Este daño puede ocasionar
problemas graves de los nervios, el corazón, los ojos y los riñones (Rickheim, Flader y
Carstensen (2000).
La asimilación de la glucosa
La energía necesaria para que el organismo funcione es proporcionada por los alimentos
que consumimos, los cuales están constituidos por hidratos de carbono, proteínas y
grasas. Cuando los derivados de estos compuestos, después de pasar por el estómago
llegan al intestino, son digeridos e incorporados a la circulación sanguínea; uno de esos
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derivados, la glucosa, constituye la principal fuente de energía para el metabolismo
celular.
Después de una comida, la glucosa inunda el torrente sanguíneo, en tanto que en otras
ocasiones no entra nada o casi nada de glucosa durante horas, o incluso días seguidos.
No obstante, la glucosa sanguínea permanece bastante constante. Tanto el exceso,
como la carencia de glucosa son peligrosos. Afortunadamente, el funcionamiento del
hígado se encarga de evitar estos extremos. Una vez que las células del organismo han
tomado la glucosa que necesitan para su buen funcionamiento, si hay glucosa de más,
el hígado la almacena en forma de glucógeno y, por el contrario, si no hay glucosa, libera
la necesaria de sus reservas.
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Pero el proceso de regulación de la glucosa no es tan sencillo. Para que la glucosa, que
viajará por la sangre, penetre las células, es necesaria la acción de una hormona que es
segregada por los Islotes de Langerhans del páncreas: la insulina. Sin insulina, o con un
páncreas deficiente, la glucosa producto de la digestión se queda en la sangre sin que
pueda llegar a las células.
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Como se observa en la figura 6, la insulina se adhiere a la membrana celular por medio
de los receptores de insulina, permitiendo la absorción de la glucosa. El proceso de
regulación de la glucosa es un proceso de retroalimentación. Los niveles altos de glucosa
en la sangre estimulan la secreción de insulina adicional y la concentración de azúcar,
baja. Si disminuye demasiado, la baja concentración de glucosa de la sangre que pasa
por el páncreas inhibe la secreción de insulina y el azúcar sanguíneo se eleva.
El ajuste se afina más aún por la participación de otra hormona, también secretada por
los islotes de Langerhans. Los islotes están formados por dos tipos de células diferentes
denominadas simplemente con las dos primeras letras del alfabeto griego: alfa y beta.
Las células beta son las que producen insulina y las alfa secretan una hormona llamada
glucagón. Éste tiene acción contraria a la insulina, de manera que contamos con dos
fuerzas hormonales que reaccionan en sentido opuesto a la concentración sanguínea de
glucosa. El glucagón es la hormona de “las necesidades de glucosa”, así como la insulina
es la hormona del “exceso de glucosa”. Ambas hormonas actúan en íntima relación,
formando una unidad funcional alfa-beta (glucagón-insulina), por lo que es posible
mantener la homeostasis metabólica, fundamentalmente de carbohidratos y de proteínas.
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Fuente: Díaz-Nieto, L. (1996). El autocontrol y la relajación en el tratamiento de la Diabetes
Mellitus Tipo II. Tesis de Maestría en Psicología Experimental: Facultad de Psicología, UNAM,
México pp 16.
Como se observa en la figura 7, las personas que padecen Diabetes tipo II pueden
presentar receptores de insulina que no funcionan apropiadamente, por lo que la glucosa
que penetra a la célula es mínima. Las células de los islotes responden a los cambios de
concentración de glucosa en la sangre produciendo más o menos de cada una de las dos
hormonas, de tal manera que el nivel de glucosa cambia en la dirección apropiada.
Aspectos clasificatorios
Al igual que otras enfermedades crónicas, la diabetes mellitus se clasifica en tres tipos
de diabetes, según Rickheim, Flader y Cartensen (2000):
A) CLASIFICACIÓN CLÍNICA:
1) Diabetes mellitus
a) No obeso.
b) Obeso.
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a) No obeso.
b) Obeso.
Por lo que se puede observar de la tabla No. 1, la diabetes mellitus tipo I (nomenclaturas
anteriores: insulino-dependiente, juvenil, diabetes de inicio en la juventud, diabetes con
tendencia a la cetoacidosis, diabetes inestable y diabetes lábil) se caracteriza por la
carencia total de insulina, se inicia en forma súbita, la mayoría de las veces en la infancia
o en la juventud. Aunque se considera que la diabetes tipo I presenta factores hereditarios
y ambientales heterogéneos, en la mayoría de los casos las determinantes genéticas
parecen ser las más importantes, como se concluye de la presencia de una alteración
inmunológica que ataca las células del páncreas; en estos pacientes la glucosa presenta
amplias fluctuaciones por lo que se le denomina también como inestable. Las personas
afectadas por este tipo de diabetes requieren forzosamente de la aplicación externa de
insulina.
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conocen con el nombre genérico de hipoglucemiantes orales. Este tipo de diabetes
representa el 90% del total de personas que padecen la enfermedad.
La descripción de los tipos de diabetes que son de interés para el presente texto
corresponden a los de diabetes mellitus, específicamente el tipo II. Debido a que la
diabetes tipo II representa uno de los problemas de salud pública más importantes en
México y el mundo, no sólo por la mortalidad, sino por la morbilidad, pues debido a sus
complicaciones provoca daños incapacitantes en un corto y largo plazo, lo que implica
enormes repercusiones sociales y económicas.
La diabetes tipo I es un padecimiento que comienza desde los inicios de la vida, por lo
que el individuo está obligado a tener un “estilo de vida” saludable desde los primeros
años, con el apoyo de la familia y el equipo de salud. Si bien la diabetes tipo I ha sido
objeto de diversas investigaciones clínicas y psicosociales, se sabe que es una
enfermedad que permite al individuo un desarrollo de habilidades de manera compleja
por medio de los hábitos de autocuidado. Sin embargo, no da lugar a crisis vitales tan
agudas en los individuos como en las personas que son diagnosticadas con diabetes tipo
II, quienes deben modificar su estilo de vida.
En el aspecto biológico, este tipo de diabetes resulta ser mucho más severa que la tipo II
debido a que la falta de producción de insulina o la alteración en las células beta del
páncreas produce daños microvasculares prematuros y riesgo de cetoacidosis diabética
desde temprana edad. Este tipo de diabetes representa sólo el 10% de la población que
padece la enfermedad y que es tratada, principalmente, mediante inyecciones de
insulina, educación en diabetes impartida a la familia y al individuo, tratamiento
farmacológico y habilidades de autocuidado.
En cambio, la diabetes tipo II ocurre comúnmente (alrededor del 90% del total de
personas que viven con diabetes son tipo II) después de los 40 años y se considera
menos severa que la tipo I, ya que el cuerpo produce insulina, la cual resulta no ser
suficiente para la metabolización de la glucosa o bien, la calidad de la misma es
deficiente. La mayoría de las personas con diabetes tipo II son obesos (alrededor del
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60%). Además, es una enfermedad más común en las mujeres y en individuos de bajos
niveles socioeconómicos (American Diabetes Association, 1999).
Hace varias décadas, la medicina psicosomática suponía que los factores psicológicos
predisponían a los individuos a desarrollar diabetes. En particular, la depresión o
ansiedad prolongada fueron señaladas como variables determinantes. Por otro lado, se
consideraba la personalidad caracterizada por la apatía, tendencias hipocóndricas,
tranquilidad y vulnerabilidad a la depresión (Dunbar, Wolfe y Riosh, 1936; Menninger,
1935, citados en American Diabetes Asociation, 1999). Las investigaciones actuales
indican que estos factores están relacionados indirectamente y no determinan el
comienzo de la enfermedad (Johnson, 1982).
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Edad de inicio. Antes de 15 años. 40 años y más.
*Las complicaciones crónicas en los dos tipos de diabetes son: retinopatía, nefropatía,
neuropatía y arterosclerosis, entre las más frecuentes; en la tabla se indica la diferencia en
cuanto a la contundencia y rapidez con la que se presentan dependiendo del tipo de
diabetes que se trate.
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Las variables comportamentales implicadas en la Diabetes Mellitus, incluyendo la
adherencia terapéutica, los hábitos de alimentación y las habilidades de autocuidado, son
exigencias comunes tanto en la diabetes tipo I como en la tipo II. Ahora bien, se ha
demostrado que si el plan de alimentación, el ejercicio y el autocuidado en la diabetes
tipo I se aprenden y se convierten en rutina desde los inicios de la vida, dichas habilidades
dependerán en gran medida del contexto social y el equipo de salud que está a cargo del
individuo.
▪ Polidipsia: consiste en que el diabético, para compensar la pérdida de agua por la orina,
tiene mucha sed, incluso por las noches.
▪ Poliuria: para que la glucosa pueda eliminarse por la orina, es necesario que se disuelva
en cantidades importantes en agua. Por esta razón el diabético orina en grandes
cantidades. A este efecto se le llama Poliuria.
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▪ Hiperglucemia: se acumulan grandes cantidades de glucosa en la sangre por la falta de
insulina. Las células piden “energía” y el organismo las envía desde los depósitos de
glucosa. A esta elevación del nivel de glucosa en la sangre se le denomina hiperglucemia.
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Con relación a las complicaciones que provoca la diabetes en el organismo, encontramos
las agudas y las crónicas (Universidad de Virginia Health System, 2004):
a) Complicaciones agudas:
b) Complicaciones crónicas:
Tratamiento de la Diabetes
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Por la naturaleza irreversible de sus causas, la diabetes mellitus es una enfermedad que
hasta la fecha no es “curable”; es decir, el individuo padecerá toda la vida el trastorno.
Sin embargo, es preciso señalar que esta alteración puede controlarse, siempre y cuando
se pongan en práctica una serie de medidas conductuales. Aunque el grado de control
que se puede lograr es variable, en la mayoría de los casos es suficiente para permitir
una vida relativamente normal. El objetivo fundamental en el manejo y tratamiento de la
diabetes, independientemente del tipo, es favorecer la utilización adecuada de glucosa
durante las 24 horas del día. Esto evita trastornos metabólicos secundarios y, con ello,
las complicaciones y el deterioro del estado general.
Son varios los aspectos que deben vigilarse para obtener un estado óptimo de bienestar,
que permitan al paciente desarrollar sus actividades habituales. De gran importancia es
el conocimiento, por parte del paciente, del por qué de su enfermedad, así como de cada
uno de los detalles relacionados con su control, tanto de los factores desencadenantes
como de las medidas adecuadas para corregir aquellas variaciones en su estado de
salud. Las medidas terapéuticas por llevar a cabo dependerán fundamentalmente del tipo
de diabetes de que se trate; existen, sin embargo, medidas que se pueden considerar
generales y aplicables a todos los casos, entre las cuales se encuentran el plan de
alimentación, el ejercicio físico y los medicamentos. A continuación se describen estos:
a) Plan de alimentación.
En principio, el ejercicio es tan importante para las personas sanas como para las
personas que padecen diabetes, pero en el caso de estos últimos es un útil factor de
reducción de glucosa sanguínea, a pesar de que aún no se conocen los mecanismos
exactos mediante los cuales aumenta la absorción de glucosa en el músculo.
c) Tratamiento farmacológico.
Para las personas que padecen diabetes tipo II, es probable que no se requiera la
administración de insulina, ya que suelen tener una capacidad latente de secreción de la
misma, los medicamentes indicados actúan sobre la síntesis y la liberación de ésta y
mejoran la absorción de la glucosa. En el caso de los individuos que padecen diabetes
tipo I, es indispensable la administración de insulina exógena por medio de inyecciones
periódicas.
38
Fuente: Medlineplus (2004). Enciclopedia médica: Diabetes Mellitus.
[En Línea] URL <
http://www.nlm.nih.gov/medlineplus/spanish/endocrinosystemhormones.html>
Revisado 19 de mayo de 2004.
d) Terapéuticas curativas.
Para más del 95% de los pacientes, y en relación con la situación socioeconómica de
México, las alternativas terapéuticas seguirán siendo las actuales y el éxito del
tratamiento dependerá de su motivación y del cumplimiento del esquema terapéutico
(Lerman Garber, 1994).
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Aún cuando las manifestaciones perjudiciales del estrés son reconocidas en la práctica
clínica de la diabetes, en la actualidad es un componente descuidado dentro de la
terapéutica médica para dicho padecimiento.
Ahora bien, uno de los principales problemas a los que se enfrenta el sector salud en los
países latinoamericanos, es la presencia de las enfermedades crónicas como la diabetes.
El equipo multidisciplinario debe tener la capacidad de comunicar abiertamente la
información que los pacientes requieren. Una necesidad básica en el tratamiento es el
proceso de comunicación donde se sustenta la esencia de los cambios conductuales, por
lo tanto, la actitud del receptor y sus características deben tomarse en cuenta al emitir un
mensaje encaminado a modificar conductas. De ahí que se puede afirmar que los
conceptos de salud y enfermedad se encuentran relacionados con un sistema de valores,
de tal forma que tratar de cambiarlos significa reestructurar todo un sistema conceptual
transmitido de generación en generación por medio del grupo familiar y otras instituciones
sociales (García, 1994).
En 1938, Heider mencionó que las personas tratan de desarrollar una concepción
orientada y coherente a su medio (buscan relaciones que les puedan ayudar a
comprender los acontecimientos dentro de su campo de observación). Y señala que en
la interpretación de los acontecimientos es importante tomar en consideración si el
fenómeno se le atribuye a factores causales, localizados en la persona o en el entorno
(citado en Ricci y Zani, 1990).
Desde entonces, las atribuciones han sido consideradas una respuesta a los
acontecimientos cotidianos de las personas y son una explicación empírica de los
sucesos individuales, es decir, constituyen una explicación causal externa (del ambiente)
o interna (de la persona) [Roesch y Weiner, 2001; Stewart 1989; Meyer, 1994]. De tal
modo que sirven como guía de futuras conductas y permiten llevar a cabo acciones para
mantener la salud después del diagnóstico, además que motiva a realizar acciones
preventivas en el mismo rubro.
Al respecto, se sabe que México es un país con gran acervo histórico y cultural. Algunos
ejemplos de entidades gnoseológicas reconocidas tradicionalmente son el espanto, el
mal de ojo, la pérdida del alma y el empacho. Los habitantes, desde épocas ancestrales,
41
han tenido diferentes maneras de solucionar los problemas de salud, ya sea con la ayuda
de tratamientos alternativos y prácticas que existen todavía a pesar de los avances de la
Modernidad y que se deben entender como el producto del conocimiento empírico de
experiencias colectivas de un modo de vida compartido e histórico (Garza, Berlanga,
Gómez Soto y García Morales, 2003). Por lo tanto, es necesario señalar que la aparición
de estas creencias no ha sido fortuita ni su desaparición es previsible, ya que son
productos de toda una cultura (Pelcastre, 1999).
Por ejemplo, se sabe que algunos enfermos de cáncer atribuyen su enfermedad, entre
otras causas, al tipo de personalidad o motivos religiosos: “Dios tiene una razón para esta
situación y yo tengo que aceptarlo…, es una oportunidad de ser mejor”… (Cook Gotay,
1985).
En un estudio realizado por Garza Berlanga, et. al. (2003) se encontraron las atribuciones
que hacen 350 pacientes al origen y las causas de la evolución de los síntomas de la
diabetes. En términos globales, el susto fue la atribución más frecuente, seguido por el
coraje, la herencia y los problemas familiares. Asimismo, existen personas que refieren
sentirse igual o peor que antes del diagnóstico, atribuyéndoselo principalmente a los
niveles de glucosa altos, diciendo:”es que se me subió el azúcar” o bien,”no tuve control
del azúcar”, lo cual pone de manifiesto que un grupo reconoce las consecuencias de
transgredir indicaciones médicas respecto al tratamiento y el autocuidado.
Cabe señalar que conocer las atribuciones relacionadas con la enfermedad facilita el
canal de comunicación, ayuda a explicar y entender el trastorno, proporciona un marco
referencial para futuras decisiones y conductas que pueden minimizar los resultados
negativos por que predicen conocimientos dirigidos al mantenimiento de la salud o
motivan hacia la realización de conductas preventivas (Roesch y Weiner, 2001). De ahí
42
se puede afirmar que las características psicosociales de las personas tienen influencia
en los cambios inmunológicos mediante la respuesta hormonal y cambios de conducta,
“haciendo” a una persona susceptible a enfermar. Por lo tanto, el “susto” puede
desencadenar una serie de reacciones bioquímicas y funcionar como el detonante de la
diabetes, de ahí que se le atribuya el origen de la enfermedad (Cohen y Herbert, 1996).
Por otra parte, se puede afirmar que en la atención de los pacientes es necesario tomar
en cuenta los puntos de vista acerca de la realidad en que se desenvuelven, ya que las
personas que habitan en comunidades rurales no necesariamente coinciden con los
pacientes de zonas urbanas, y hay que dirigir la atención hacia los primeros, pues son
ellos quienes viven la enfermedad desde una perspectiva mágica o culturalmente
determinada, aspectos que pocas veces se toman en cuenta con el objetivo de buscar
alternativas de solución a su problema (Mercado, Robles, Ramos, Moreno y Alcántara,
1999; Aguirre, 1994).
Si bien en cuestiones de salud, como en otros aspectos, la tendencia hacia una igualdad
de oportunidades será siempre imperfecta - pues si se tiene en cuenta el “principio de
eficacia” (es decir, las condiciones socio-materiales de existencia), la salud, las
expectativas, entre otras, de los más desfavorecidos - entonces deben verse
compensadas, y en parte solucionadas, por las aportaciones de los “más aventajados”.
Por lo tanto, la “tendencia hacia la igualdad” aunque es factible, resulta prácticamente
imposible. Esta larga marcha hacia la igualdad no consistiría en partir y competir todos
con las mismas reglas de juego, sino en asignar o redistribuir recursos para realzar las
posibilidades de los menos favorecidos compensando así sus desventajas.
Por lo tanto, es necesario definir la inmunología como la ciencia que estudia los procesos
moleculares y celulares implicados en la defensa de la integridad biológica del organismo,
identificando las sustancias propias y detectando las sustancias extrañas y su
destrucción. No obstante, la respuesta inmune es la reacción realizada por el sistema
inmunológico ante una agresión externa y agrupa todos los eventos de actuación frente
a cualquier agresión. La respuesta inmune puede ser: a) inespecífica y, b) específica.
▪ Respuesta inmune humoral. Se produce por los linfocitos B; éstos reconocen el antígeno
por medio de las inmunoglobulinas de la membrana.
44
▪ Células inmunocompetentes. Son los linfocitos T y B, células NK, macrófagos y
polimorfo nucleares y se encuentran por todo el organismo, especialmente en los
ganglios linfáticos y el bazo. En el adulto las células maduran en la médula ósea y el timo.
Las investigaciones con animales han ofrecido evidencias de la existencia de nervios que
conectan el SNC y el SI, de alteraciones neuroendocrinas que alteran funciones
inmunológicas inducidas y de la existencia de productos químicos llamados citocinas,
producidas por el SI, que atraviesan la barrera hematoencefálica y alteran las funciones
del SNC. Con relación a las variables psicológicas, se ha demostrado que puede
condicionarse a la respuesta inmune.
Fuente: Cohen S. y Herbert T. (1996) Psichological factors and physical disease from perspective of
human psychoneuroimmunology. Annual Review of Psychology, 47, 113-142.
46
características de personalidad, o que ocurren como producto de la adaptación o del
afrontamiento en las fases de eventos estresantes o estados emocionales negativos,
pueden tener influencia en la inmunidad. Por ejemplo, las experiencias negativas de una
persona afectarán algunos hábitos saludables, o bien, propiciarán conductas poco
saludables que pueden tener efectos inmunosupresivos (Cohen y Herbert, 1996).
El sistema inmunológico actúa como defensa ante múltiples enfermedades. Los estudios
muestran que existe una interrelación entre SNC y SI, pero no informan necesariamente
si se producen cambios en la susceptibilidad a enfermar. Es preciso, por tanto, estudiar
la relación entre factores psicológicos y la aparición y progreso de enfermedades
mediadas por el SI.
Para que se produzca la enfermedad no basta con la invasión del organismo por parte
del agente invasor. Debe darse que las defensas sean capaces de mantener dicho agente
inactivo, o eliminarlo. Es de esta forma como las variables psicológicas afectan la
inmunidad y pueden influir en la aparición, curso y desenlace de enfermedades mediadas
por el sistema inmune.
Los factores psicológicos pueden influir en la respuesta inmune mediante inervación con
precedencia directa del SNC o por mecanismos hormonales. Los cambios de conducta,
asociados a características de personalidad, a procesos de adaptación o de
afrontamiento frente a situaciones estresantes, o estados emocionales negativos también
pueden alterar la inmunidad. Por ejemplo, una persona ante problemas emocionales
puede fumar, alimentarse de forma inadecuada o desarrollar malos hábitos respecto al
sueño, lo cual puede tener consecuencias inmunosupresoras.
47
se observó que las personas que sufren más estrés, padecen mayor número de episodios
de enfermedad y por mayor tiempo secuelas del daño.
Por otro lado, se ha encontrado que existen las enfermedades auto inmunes, y que son
aquellas enfermedades en las que el sistema defensivo ataca el propio organismo (auto
anticuerpos) como en el caso de la artritis reumatoide, la diabetes tipo I, el lupus, la
enfermedad de Graves, la enfermedad inflamatoria intestinal y la esclerosis múltiple.
Numerosos estudios clínicos señalan que factores psicológicos, entre los que se incluyen
acontecimientos estresantes y ambientes menos “favorables – acogedores” desempeña
un papel en la aparición y empeoramiento de enfermedades autoinmunes.
En cuanto al desarrollo del cáncer, ahora se sabe que el Sistema Inmunológico juega un
papel primordial en la vigilancia y en la prevención del progreso y la diseminación
metástica de los tumores; las variables psicológicas que alteran la inmunidad pueden
verse implicadas y contribuir de alguna manera en la aparición y el progreso de tal
enfermedad. La actividad de las células NK es el punto de conexión más destacado entre
variables psicológicas y cáncer. Se presume su importancia al combinar hallazgos que
asocian variables psicológicas y actividad de las células NK, y la asociación entre
depresión de la actividad NK y el incremento de metástasis en modelos animales.
48
Resumiendo, la alteración de la función inmunológica durante la adultez puede estar
asociada a un incremento en el riesgo de desarrollar enfermedades infecciosas,
enfermedades autoinmunes o enfermedades crónicas en general. Esto es posible debido
a la interrelación entre la enfermedad y la disminución de la actividad en el sistema
inmune (Cohen y Herbert, 1996; Díaz Nieto, 1996).
A lo largo de las etapas del ciclo vital, el sistema inmune celular opera en niveles
diferentes. En la edad adulta la función del sistema reduce su eficacia, por lo que un
individuo podría ser propenso a infecciones virales y bacterianas, las cuales pueden
predisponer al desarrollo de enfermedades linfoproliferativas y subsecuentemente una
supresión de la función del sistema inmune.
49
modulación de algunas funciones fisiológicas y las reacciones psicológicas, así como la
interacción de las glándulas del sistema endocrino sobre la regulación del desarrollo de
respuestas inmunes (Manuck, Jennings, Rabin y Baum, 2000).
Como señala Lazorthe (1987), los conceptos sobre los mecanismos del cerebro han sido,
generalmente, el reflejo de la visión que en cada momento se tenía del universo. En el
siglo XVII se comparaba al cerebro y los nervios con un sistema hidráulico formado por
canales, pistones y bombas por los que pasaban los espíritus vitales que aportaban el
vigor a músculos y tejidos. Durante el siglo XVIII se comparaba al cerebro con un reloj
lleno de poleas y ruedas dentadas, probablemente por analogía al concepto mecánico
del universo de Newton. En el siglo XIX se creía que cada parte del cerebro tenía una
función y que las diferentes funciones cerebrales podían localizarse en diferentes
regiones. El descubrimiento de la electricidad condujo a comparar la fibra nerviosa con
un hilo eléctrico, el haz de fibras y el nervio con un cable eléctrico, y el influjo nervioso
con las atracciones y repulsiones eléctricas. Ya en el siglo XX, se comparó comúnmente
el cerebro con una máquina electrónica; sin embargo, esta comparación es insuficiente,
ya que los mecanismos del cerebro son esencialmente de orden químico. En la actualidad
se admite que el impulso nervioso es un mensaje bioeléctrico propagado a lo largo de
fibras nerviosas y que une el espacio que separa dos neuronas por medio de una reacción
química en la que se combinan las moléculas del neuromediador con las del receptor
post-sináptico. Hay que recordar que la célula nerviosa es una especie de célula
glandular.
Por lo tanto, la actividad del cerebro está controlada por neuromediadores que, como las
hormonas en el sistema endocrino, están constituidos por péptidos y polipéptidos
formados por el encadenamiento de moléculas y de ácidos aminados; las hormonas
50
obran a distancia del órgano que las ha segregado después de su transporte por vía
sanguínea. Por el contrario, los neuromediadores, expulsados por una terminación
nerviosa, obran sobre una o varias células nerviosas próximas (a excepción de la zona
posterior del bulbo y de la hipófisis que se conectan al torrente sanguíneo cerebral).
De hecho, la estrecha relación entre los sistemas nervioso y endocrino y el uso semejante
de mensajeros químicos para transmitir información, ha propiciado que se les considere
como una unidad que integra y coordina las actividades neuro-endocrino-metabólicas del
organismo. Por lo tanto, el concepto de sistema neuroendocrino se considera más preciso
para identificarlos. La estabilidad del medio interno y su continua adaptación a las
demandas del ambiente está regulada por dicho sistema (Díaz Nieto, 1996).
3) Por las venas que constituyen el sistema porta de la glándula hipofisiaria hacia el
hipotálamo y no únicamente en dirección opuesta, como antes se pensaba.
Los principales neuro-mediadores centrales conocidos fueron los que unen al hipotálamo
con la hipófisis (Lancranjan, 1980). La glándula hipofisiaria está unida al hipotálamo
mediante una especie de tallo y se encuentra formada por los dos lóbulos, el anterior, o
adenohipófisis, y el posterior, o neurohipófisis. A principios de siglo, los fisiólogos
reconocieron que la parte posterior de la hipófisis segregaba dos hormonas, la
vasopresina y la oxitocina, que afectan la reabsorción de agua desde el riñón a la
corriente sanguínea; además de las contracciones del útero durante el parto y la
secreción de leche durante la lactancia. Por otra parte, el lóbulo anterior de la hipófisis
controla la secreción y el funcionamiento de todas las glándulas endocrinas “periféricas”
(tiroides, gónadas y corteza adrenal), también controla las glándulas mamarias y regula
el crecimiento armonioso del individuo. Dicho control es ejercido a través de la secreción
51
de ocho hormonas que son sintetizadas en el hipotálamo, almacenadas en la
protuberancia media y liberadas en las venas porta de la hipófisis. En la tabla No. 3 se
explica la acción de cada una:
Neurohormonas Acción
hipotalámicas
Oxitocina.
52
TRF o TRH TSH (tiroestimulina)
FSH (foliculoestimulina)
LH (leutoestimulina)
MIF
Este factor es de interés por su relación con algunas hormonas que intervienen en el
funcionamiento del páncreas. En 1972, Guillemin Burgus aisló dicho factor hipotalámico.
La SRIF o somatostina inhibe, en la adenohipófisis, la secreción de la hormona
somatotrópica o somatohormona (STH) la, cual a su vez, inhibe muchas otras
secreciones endocrinas (insulina, glucagón, renina, secretina) algunas hormonas
intestinales, secreciones exocrinas gástricas, pancreáticas, salivales, así como la
53
secreción de acetilcolina de los plexos nerviosos. La comprobación de la acción de la
somatostatina sobre las hormonas pancreáticas ha conducido a buscarla fuera del
cerebro, y se le ha descubierto en el páncreas e incluso en el tubo digestivo. Tan
sorprendente hecho quedó pronto complementado por el descubrimiento, en el tubo
digestivo, de cierto número de hormonas que se encuentran presentes también en el
cerebro. Finalmente, la somatostatina tiene un efecto sobre el glucagón, cuya secreción
está en correlación con el descenso en la secreción de insulina (Ver figuras 9 y 10).
La manera en que estas inervaciones del páncreas (tanto simpáticas como para-
simpáticas) pueden modular la secreción de la insulina en la regulación normal del
metabolismo de los carbohidratos es a través de la estimulación de los receptores
adrenérgicos de las células beta del páncreas facilitando la secreción de la insulina y, por
el contrario, la secreción de insulina es inhibida por la activación de los receptores
adrenérgicos de las células alfa (Surwit, Feinglos y Scovern, 1983).
Además, el SNA tiene otros efectos metabólicos. La estimulación beta adrenérgica facilita
la conversión del glicógeno almacenado en el hígado a glucosa, así como, de las grasas
del tejido adiposo a ácidos grasos libre. La estimulación neurogénica del eje hipotálamo-
hipofisiario permite la secreción de cortisol de la corteza adrenal, lo cual eleva la glucosa
sanguínea a través de la disminución en la utilización de la glucosa en los tejidos
periféricos y promoviendo la producción de la misma lo que finalmente deteriora la
tolerancia a la glucosa. Dosis bajas de infusiones de adrenalina exógena (a niveles
54
comparables a aquellos encontrados en el estrés menor) pueden también afectar
adversamente la tolerancia a la glucosa o aumentar la glucosa en plasma, ya que su
acción es semejante a la del glucagón.
Es necesario considerar, en este contexto que en los efectos que forman parte de una
reacción general de alarma-defensa, característica de estados de estrés, se da una fuerte
movilización de energía que provoca una elevación aguda de los niveles de glucosa y de
los ácidos grasos libres, con el aumento en los niveles de colesterol, triglicéridos y
cuerpos cetónicos que alteran la estabilidad de la glucosa en la sangre y que el individuo
que padece diabetes, en muchas ocasiones no puede contrarrestar (Pearce, y Humphrey,
2001).
55
Fuente: Díaz-N.L. (1996). El autocontrol y la relajación en el tratamiento de la diabetes tipo II. Tesis
de maestría en Psicología experimental. Facultad de Psicología, UNAM. México, p. 27
Los beneficios de seguir estas recomendaciones, con frecuencia no son obvios para el
paciente y en el caso de que lo sean, como señala Bayés (1987), no basta con informar
sino que es necesario establecer las condiciones que contribuyan al cambio, es decir, la
información es necesaria pero no suficiente; por lo que el individuo se sitúa entre la
hiperglucemia (aumento de la glucosa en sangre) y la hipoglucemia (disminución de la
glucosa en sangre) sobre todo en la Diabetes tipo I. En el caso de la hiperglucemia se
sabe que puede ser responsable de numerosas secuelas de la enfermedad y que sus
57
síntomas son generalmente difíciles de reconocer aunque la glucosa esté marcadamente
elevada. Por otra parte, la hipoglucemia constituye una reacción autónoma que es
extremadamente adversa al paciente.
Al respecto Irvine, Cox y Gonder – Frederik (1992) examinaron el impacto del miedo a la
hipoglucemia en 69 adultos con diabetes tipo I; se les aplicaron evaluaciones de temor a
la hipoglucemia, de estrés percibido y de hemoglobina glucosilada (una prueba que
detecta niveles de glucosa por periodos prolongados). Los autores encontraron que los
puntajes de temor a presentar hipoglucemia, se correlacionaron positivamente con
síntomas físicos, estrés percibido y experiencias previas de hipoglucemia. Sin embargo,
el miedo o temor no se correlacionó significativamente con la evaluación de la
hemoglobina glucosilada, aún cuando fue significativamente alta para aquellos pacientes
que presentaban gran variabilidad y medidas bajas en sus mediciones de glucosa
sanguínea.
De ahí que, al menos en teoría, la regulación conductual de la actividad del SNA puede
contribuir al manejo médico de los dos tipos de diabetes. Para la persona con diabetes
tipo I, una reducción en la actividad autónoma puede disminuir el exceso en la producción
de glucosa por el hígado, así como la contribución potencial de una modulación en la
58
actividad del SNA para el tratamiento de la diabetes tipo I es mucho mayor; debido a que
la secreción de insulina está por sí misma en algún grado bajo el control autónomo, puede
ser de ayuda en el control de la glucosa sanguínea el aumento de la habilidad del
organismo para secretar insulina, así como por la disminución de la tendencia a liberar
glucosa adicional del hígado.
CAPITULO 3
59
interacción del personal de salud con el individuo. Además, intenta aclarar -por ejemplo-
por qué las personas fumadoras siguen siéndolo a pesar de saber que este hábito
incrementa el riesgo de cáncer y de enfermedades cardiovasculares (Latorre Postigo y
Beneit Medina, 1994).
Por otro lado, cabe mencionar que los profesionales de la salud han tenido la necesidad
de emplear constructos teóricos que reforman conceptos, como por ejemplo, las
creencias en salud, el locus de control, entre otros, desde los cuales se realiza el
“diagnóstico bio-psico-social” de la persona que padece alguna enfermedad. Estas
aplicaciones permiten estar en una mejor posición para negociar las prescripciones del
diseño hacia la mejoría de la calidad de vida, la adherencia al tratamiento y las
recomendaciones en general, para el cuidado de salud. A continuación se detallan los
aspectos antes señalados; primero como conceptos, posteriormente y de manera
particular, en el abordaje de la diabetes.
60
a) Capacitar a los mediadores de las redes socio-sanitarias de la comunidad para
desempeñar funciones de promoción de la salud y de prevención.
Ahora bien, los procedimientos, las técnicas y los instrumentos que utiliza el psicólogo
tienen un primer encuadre clasificador que viene determinado por el momento de la
intervención. La intervención psicológica ha desarrollado técnicas y estrategias eficaces,
especialmente dirigidas a cumplir los fines propios de cada uno de los distintos instantes
en los que se interviene. Una clasificación de dichos momentos se ofrece a continuación:
61
El nivel de prevención primaria tiene como objetivo modificar anticipadamente las
condiciones sociales y ambientales, así como las conductas de las personas que pueden
afectar negativamente a su salud a corto, mediano o largo plazo, y promover conductas
favorecedoras de la misma. De esta forma se pretende evitar la aparición de problemas.
La intervención en este primer momento suele llevarse a cabo en el ámbito comunitario,
aunque también se dirige a colectivos especiales o a grupos específicos de alto riesgo.
En teoría, como señala Rawls (1978) los “bienes sociales primarios", como la libertad, la
igualdad de oportunidades, la renta, la riqueza, el respeto de sí mismo, deberían ser
distribuidos a todos los individuos de un modo igual, equitativo. De ahí que se puede
afirmar que detrás de todos estos “bienes” se halla el derecho a la salud y, por lo tanto,
el derecho y el deber de promocionar y proteger la salud y prevenir la enfermedad a nivel
individual (sin culpar a la víctima) y colectivo. Por todo ello se piensa que la prevención
es, o debería ser, el fundamento sobre el cual se establecieran y después se
desarrollaran los “bienes sociales primarios” (citado en Nagel´s, 1979).
Ahora bien, afirmar esto no pasa de ser obvio y evidente, pero en la realidad no es sino
una utopía. Se trata de un derecho negado de forma sistemática, principalmente a los
más pobres. Ello no impide que los teóricos reconozcan que la desigualdad de
oportunidades debe aumentar las posibilidades de aquellos que tengan menos (Vélez,
2000).
62
Nivel de Prevención Secundaria (diagnóstico y tratamiento oportunos)
El objetivo del nivel de prevención secundaria es localizar y tratar lo antes posible los
trastornos cuya aparición no ha podido impedirse por medio de la prevención primaria.
Se trata pues, de identificar los trastornos en los momentos iniciales de su aparición o
incluso antes de ésta, cuando hay una previsión de que va a producirse con inminencia.
Esta detección precoz suele facilitar una intervención más temprana y con frecuencia,
con mejores expectativas de éxito.
c) Diagnóstico, si procede.
b) Observación conductual.
d) Tests.
f) Registros psicofisiológicos.
h) Encuestas.
Su objetivo es actuar sobre los trastornos que ya han sido objeto de tratamiento, para
prevenir recaídas y evitar posibles complicaciones posteriores. En el caso de los
trastornos crónicos también puede señalarse como meta el reducir o disminuir los efectos
negativos de éstos, con el objetivo de, aunque no sea posible curar el problema, mejorar
la calidad de vida. La prevención terciaria, tal y como se ha definido, asume en gran
medida el concepto clásico de rehabilitación.
La duración del tratamiento suele ser, por lo general, de cinco a cuarenta sesiones
(comúnmente a razón de una o dos por semana), pero también puede ser tan corto como
una sesión y tan largo como que lleve varios años. La duración más frecuente de una
sesión psicológica está entre media y una hora, pero también puede variar según las
circunstancias y la naturaleza de la terapia. En cuanto al formato de las sesiones, pueden
ir desde una relación colaboradora altamente estructurada hasta interacciones menos
estructuradas, así como consistir en construcciones sistemáticas de nuevas conductas,
en la promoción de manifestaciones emocionales, y en toda una variedad de maneras,
incluyendo las aplicaciones fuera de la clínica en contextos de la vida cotidiana.
Por otro lado, en el caso de la rehabilitación también se han demostrado los efectos
positivos del apoyo social En la mayor parte de los estudios realizados, el apoyo social
proporcionado por las redes naturales es un predictor positivo de una buena rehabilitación
entre personas discapacitadas, de forma que a mayores niveles de apoyo recibido
mayores niveles de mejora funcional. Algunas de las temáticas de este campo de
intervención en Psicología de la Salud se exponen a continuación, y serán detallados en
apartados posteriores:
▪ Informes neurológicos.
▪ Informes pedagógicos.
▪ Informes sociológicos.
68
No obstante, para decir qué tipo de programa o intervención puede implementarse, se
toma en cuenta lo que recomienda la OMS (1985) en el ámbito mundial para la atención
a personas con diabetes.
Algunos de los estudios que han tratado la relación entre el apoyo social y diferentes
enfermedades crónicas conceden especial importancia al hecho de que en esas
circunstancias los sujetos valoran de forma más marcada determinados tipos de apoyo
social; además es posible que ante un estresor concreto, sean más necesitadas,
requeridas o valoradas determinadas fuentes de apoyo social.
Si bien el apoyo social se refiere a aspectos muy diferentes de las relaciones sociales,
algunas veces se define en términos de la existencia o cantidad de relaciones sociales
en general, o en términos de un tipo particular de relación social como el matrimonio, la
amistad, o la pertenencia a una organización. En otras ocasiones, el apoyo social se
70
define en términos de la estructura de las relaciones sociales de la persona. En otras
ocasiones, todavía se define en términos del contexto funcional de las relaciones,
integrando el grado en el que las relaciones sociales implican elementos afectivos o
emocionales, instrumentales o de ayuda tangible, información, etc.
Por otro lado, existen las “Redes Sociales” cuyo término se usa a menudo para referirse
al conjunto de personas y/o grupos que interaccionan entre sí, y a la estructura de tales
interrelaciones. La “red social” de una persona consiste en el conjunto de todas aquellas
otras con las que mantiene contacto y que constituyen una forma de cuerpo social. Los
ejemplos más frecuentes son la familia, los vecinos, el grupo de amigos, el grupo de
colegas en el trabajo y grupos como el equipo de salud, etc. (World Health Organization
Staff, 2003)
Según Rodríguez Marín (1995), las redes sociales tienen fundamentalmente tres
funciones:
a) Ayuda: las acciones de los miembros de la red ayudan a la persona focal para que
pueda cumplir sus metas personales o para que pueda hacer frente a las exigencias de
una situación concreta. La ayuda puede ser tangible (por ejemplo, dinero) o intangible
(cariño y soporte emocional).
Los efectos del apoyo social pueden ser observados solamente en ciertos problemas
dominantes en momentos particulares, después de los cuales puede disminuir
rápidamente. Por ejemplo, la función amortiguadora del apoyo emocional sobre los
efectos depresivos de la experiencia de la enfermedad parece tener un impacto temporal
inicial que disminuye después. Ese impacto temporal se puede establecer fácilmente en
enfermedades en las que la persona puede “percibir” claramente el “momento de la
aparición de la enfermedad” como acontecimiento vital, tal como lo es la Diabetes. Aún
así las personas pueden tener una percepción reducida de, o ni siquiera ser conscientes
de, estar recibiendo el apoyo social.
72
El apoyo social que las personas reciben para mantener su estima y un nivel de auto
eficacia percibida, procede de muchas fuentes y probablemente constituye un
mecanismo central de la influencia social sobre el ajuste de la enfermedad.
El apoyo social puede contribuir a la salud, creando un ambiente promotor de salud que
mejore el bienestar y la autoestima de la persona; disminuye también la probabilidad de
que se produzcan acontecimientos estresantes en la vida de la persona y proporciona a
la persona información retrospectiva, confirmativa o no, de que sus actos están
conduciendo a las consecuencias anticipadas socialmente y saludablemente deseables.
73
Según Rodríguez Marín (1993) los resultados de estudios ponen de relieve que la medida
en que la persona está integrada dentro de su sistema de apoyo social es un factor crítico
en la mediación del impacto de los acontecimientos vitales estresantes.
Desde esta perspectiva, se hace necesario señalar que los grupos sociales de referencia
y de pertenencia juegan un papel tan importante como el contexto específico, cuando se
toman decisiones respecto a la búsqueda de ayuda profesional para el cuidado de la
salud. El primero, es aquel grupo en el que cada individuo está inmerso de acuerdo con
su situación geográfica, condición social y familiar, y el segundo, corresponde al grupo
en que las personas se desenvuelven con un objetivo en común, como lo son el grupo
de amigos, escolares y/o de trabajadores. Tales grupos constituyen lo que se denomina
un “sistema de referencia lego” (por contraposición al sistema de referencia experto) cuya
función se ejerce sobre la persona no sólo durante la fase de toma de decisiones, sino
también durante la fase de acción.
Se ha encontrado que las buenas relaciones sociales están asociadas con una
supervivencia mas larga de lo esperado sobre la base del pronóstico en pacientes con
cáncer terminal. Además, la disponibilidad percibida del apoyo social está negativamente
relacionada con el nivel de depresión entre adultos con diabetes.
Por supuesto, la influencia del apoyo social no siempre es positiva. Hay ejemplos de
influencia negativa, sobre todo en casos de comportamientos hiperprotectores por parte
de los miembros de la red de apoyo.
75
misma forma, la respuesta a este estado de desorganización dará lugar a conductas
adaptativas o disfuncionales (Latorre Postigo y Beneit Medina, 1994).
Familia y Diabetes
En el caso de la diabetes tipo II el equipo asistencial debe analizar los indicadores que le
permitan conocer de antemano las posibles respuestas disfuncionales, para poder así
prevenirlas y evitar que interfieran en la evolución de complicaciones. Estos indicadores
pueden ser los siguientes:
a) Factores de tensión derivados de los conflictos básicos de la etapa del ciclo vital que
se está viviendo en ese momento. Haley y Hoffman (1984) sostienen que los momentos
de entrada y salida de los miembros del sistema familiar son más sensibles para la
aparición de patologías.
A lo largo del ciclo vital familiar surgen distintos acontecimientos que actúan afectando la
homeostasis familiar y que exigen mecanismos de adaptación para su recuperación.
Dichos mecanismos adaptativos dependerán para su éxito de la existencia de una
correcta función familiar.
77
Si existen conflictos en la familia, lo más probable es que éstos se agudicen. A veces
está basada en la negación
La actitud del equipo asistencial consiste en intervenir dando información concreta y solo
lo que la familia pide escuchar. Además, debe indagar cómo esta situación les ha
afectado, actuando como marco de referencia y contención. Ha de estar atento a no
realizar intromisiones terapéuticas que puedan provocar el rechazo de las prescripciones
y orientaciones que se ofrecen.
Los riesgos que se corren en estos momentos, y a los que debe estar atento el grupo de
profesionales a cargo de la atención a la salud para intervenir y evitar así las respuestas
disfuncionales, son las siguientes:
2) La familia se organiza alrededor del vínculo establecido entre uno de los miembros y
el enfermo, evitando de esta forma que éste se haga cargo y participe de manera activa
en la medida de sus posibilidades, de sus propios cuidados de salud.
78
3) La aparición de efectos colaterales en otras áreas del sistema familiar den como
resultado la aparición de dificultades o el surgimiento de problemas de salud en otros
miembros de la familia.
d) El apoyo social que en este caso se refiere al contexto familiar y social general en el
que se desenvuelve el individuo, así como la integración o desintegración de dichos
sistemas en el curso de su vida o durante la evolución de la enfermedad.
Ahora bien, la aparición de la Diabetes sitúa al sistema familiar ante una situación nueva
e inesperada que trae consigo la carga emocional de una enfermedad que no se “cura”;
que precisa tratamiento para siempre; que exige medidas terapéuticas basadas en
cambios en los hábitos de vida, tanto en el sentido alimentario, como en el ejercicio físico
con las dificultades reales de adaptación que ello exige para el resto de los miembros de
la familia; con las complicaciones físicas (disfunción eréctil, retinopatía, neuropatía, etc.)
que pueden surgir, originando una incapacidad que sobrecarga aún más el sistema. La
familia procesará todo esto según su propio conjunto de creencias acerca de la
enfermedad y las experiencias previas que posea en el cuidado de personas que padecen
diabetes, sobre todo en relación con acontecimientos dramáticos e impactantes como
ceguera, amputaciones, gangrena, entre otras. Posteriormente pondrá en marcha los
recursos con los que cuente, su cohesión, su capacidad de adaptación y de apoyo y su
capacidad organizativa, buscando en caso de ser necesario apoyos extra familiares para
conseguir una correcta homeostasis que asegure un normal funcionamiento del sistema
familiar (De la Revilla, 1994).
El impacto de la diabetes sobre el adulto y la familia depende de la fase del ciclo vital en
la que se establezca el diagnóstico. En cualquiera de ellas, la respuesta frente a la
enfermedad que el individuo experimentará, de acuerdo con sus creencias previas y sus
expectativas, puede ser un sufrimiento relacionado con la enfermedad crónica o más aún,
con la pérdida de salud. Como consecuencia, se puede afirmar que en muy pocas
enfermedades está tan condicionado el éxito terapéutico de la actitud del individuo, de la
dinámica de la familia y de la relación con el equipo de salud, como en el caso de la
diabetes.
Un ejemplo es el caso de las parejas sin hijos que se plantearían la cuestión de tenerlos
o no, ya que a los padres les preocuparía que sus hijos puedan “heredar” la diabetes. En
caso de que fuera la mujer quien padece diabetes, le preocupará el posible impacto del
80
embarazo sobre su salud y la del bebé, además de la capacidad para cuidar de él. En el
caso de la Diabetes Gestacional se encuentra que con el impacto emocional que para la
familia supone una enfermedad que entienden “provocada” por el embarazo dará lugar
al miedo de las posibles consecuencias.
Por otro lado, el diagnóstico de diabetes en un hijo se vive como un cataclismo. Se Commented [N5]: Transformación o destrucción ej: tsunami,
avalanchas
provoca un clima de drama y abatimiento, de rechazo y agresividad. Provoca en los
padres reacciones emocionales intensas, incluyendo ansiedad, depresión y culpa, que
pueden llevar a una importante disfuncionalidad familiar (University of Massachussets
Medical Center, 2003).
La mayor parte de los estudios han sido realizados en familias de pacientes con diabetes
tipo I. En aquellas con jefes de familia que padece diabetes tipo II, se ha examinado cómo
la pareja resuelve la problemática producida por la enfermedad, las actitudes asumidas
por los pacientes de acuerdo con su grupo étnico, cómo se identifica el cuidado de la
81
diabetes de acuerdo con la educación proporcionada en las familias latinas, las
características de las familias y el manejo de la enfermedad, donde se comprueba que
cada una trata de diferentes maneras las emociones provocadas por la diabetes.
Además, existen diferencias en el cuidado otorgado al enfermo, dependiendo de su
género. A pesar de la diversidad de enfoques, no se han encontrado estudios que midan
la salud ni la capacidad familiar que determina el apoyo a la persona con diabetes para
resolver las consecuencias emocionales generadas por la enfermedad (Quiroz Pérez,
Castañeda Limones, Ocampo Barrio, Pérez Sánchez y Martínez García, 2002).
Por otro lado, se observa que el paciente diabético tipo II presenta disminución en el
aprendizaje verbal, en el razonamiento abstracto y ejecución psicomotora; en él se
manifiesta mayor estrés y 33% más depresión que en la población general (Vázquez,
Arreola, Castro, Escudero, Fiorelli, Gutiérrez, Junco, Islas, Lit–hitz, Méndez, Partida, Ávila
y Salazar, 1994; Valdés, Aldrete y Alfaro,1993). Para contrarrestar estas alteraciones, el
paciente diabético necesita compartir con otros su preocupación, reír, distraerse, redefinir
su situación, aceptar lo inevitable, hacer cosas espontáneas, buscar alternativas, en
algunos casos culpa a alguien o a algo, se apega a las indicaciones de la autoridad y se
auto acusa (siente lástima por sí mismo) [Beavers y Hampson, 1995]. Todo resulta más
fácil si la familia tiene suficiente salud – capacidad familiar; cualidad global sintomática
de:
Ahora bien, la salud como capacidad familiar tiene varios indicadores, entre los que se
encuentran:
a) Manejo del conflicto: conductas y aptitudes con las que se abordan los conflictos que
se presentan en la familia, ya sea de manera abierta o encubierta. Incluye conflictos no
resueltos, lucha, culpabilidad, discusión con negociación y aceptación de la
responsabilidad en la resolución de las situaciones conflictivas.
Cabe señalar que se desconoce si las familias de las personas con diabetes tienen la
suficiente salud – capacidad para cumplir con estos objetivos, en qué medida sirven de
soporte emocional para que el enfermo resuelva el duelo y qué tanta empatía y
solidaridad brindan para disminuir la depresión y el estrés al enfermo.
Resumiendo, el conocimiento por parte del equipo de salud que se hace cargo del
cuidado de la persona con diabetes, de la estructura de la familia, de su dinámica y
funcionamiento, de la etapa del ciclo vital familiar en que se encuentran y de los recursos
que para enfrentarse a las situaciones estresantes, le posibilitará convertir a la familia en
una auténtica “unidad de cuidados” que facilitará el correcto control integral y no sólo
metabólico de la persona diabética. Del mismo modo, le permitirá proteger a la familia de
situaciones disfuncionales que puedan desencadenarse por la aparición de la
enfermedad o de sus complicaciones.
84
en la prevención de los trastornos en cuya génesis la conducta es un eje etiológico
fundamental.
Así, algunos de los padecimientos más importantes de nuestro tiempo como el cáncer,
diabetes, los que se derivan de los accidentes de tránsito, los trastornos cardiovasculares
y el SIDA, entre otros, tienen en la prevención psicológica una importante y útil
herramienta para la reducción de su incidencia. No es exagerado afirmar, además, que
en muchos casos la intervención psicológica debe ser uno de los apoyos esenciales sobre
el que se asiente cualquier política responsable en estos y otros muchos trastornos.
85
complicaciones que existan. Lo óptimo en el nivel primario es disponer de un equipo de
diabetes completo.
En este sentido Knowles (1998) desarrolla una teoría según la cual, la eficacia del
aprendizaje se ve desde la perspectiva del paciente; define al adulto interesado en el
conocimiento de su enfermedad como un individuo independiente, motivado y
activamente envuelto en la interacción de enseñanza aprendizaje. Según este autor,
antes de iniciar algún tipo de programa deben realizarse los siguientes pasos:
En diferentes estudios resulta claro que el simple hecho de que los pacientes reciban la
información pertinente sobre su enfermedad no es garantía de que los conocimientos
adquiridos se apliquen en la práctica. Esto es consecuencia de que no se efectúa una
evaluación apropiada de los intereses y necesidades de las personas. La enseñanza
puede ser individual o en grupo; por lo general, la individual se inicia en el consultorio del
médico durante la primera visita, que debe ser el principio de una serie de entrevistas
86
individuales con el mismo médico y con el resto del equipo de profesionales. Estas
entrevistas han de complementarse con un programa de enseñanza - aprendizaje en
grupo en las que, después de valorar de manera individual a cada paciente, no sólo en
cuanto a su enfermedad, sino también en cuanto a sus necesidades y deseos de
aprender y a los conocimientos en cuanto a su enfermedad tenga, se le integra con un
grupo para desarrollar una experiencia educativa bien planeada.
87
La EPS puede ser de dos tipos: a) educación individual, y b) educación en grupos, Una
forma no excluye a la otra. La elección depende del momento, la situación y las
necesidades de los participantes:
A partir de este momento es necesario incluir la evaluación de los factores que influyen
en el modo de vida del individuo y, por tanto, en sus hábitos de salud, comportamientos,
problemas y necesidades.
1) Saber: es decir, que el paciente conozca los beneficios que le pueden aportar a su
enfermedad. Por lo tanto, la estrategia para transmitir estos conocimientos no es la misma
en una persona con alto nivel de instrucción que en una analfabeta.
89
grado de conocimientos y habilidades acerca de la enfermedad y su tratamiento que
forma parte del régimen terapéutico general.
Ya desde la década del 70, la educación de las personas con diabetes se venía
trabajando en Europa y Estados Unidos. En cambio, en los países latinoamericanos,
aunque en la mayoría de los centros hospitalarios se intenta educar a las personas con
diabetes y se establecen programas, cursos, clubes y grupos de enfermos, -unos mejores
organizados que otros-, se debe admitir que no se ha realizado un esfuerzo sistemático
y bien estructurado.
91
adaptación al manejo de la enfermedad (Lorenz, Bubb, Davis, Jacobson, Jannasch y
Krammer, 1996; Viner, McGrath y Trudinger, 1996).
Es importante señalar que los grupos de autocontrol tienen como objetivo lograr el
cuidado de la enfermedad para prevenir complicaciones agudas y crónicas. Según Durán
González, Bravo Fuerte, Hernández Rincón y Becerra Aponte (1999), el programa de
autocontrol se divide en tres etapas:
Sin embargo, lo anterior no significa que el grupo deba llevar primero la información
básica y después las otras dos etapas. Se deberán programar actividades que cubran
todos los aspectos de las tres etapas, esto con el fin de dar y recibir una atención integral
(biopsicosociales) dentro del grupo.
Las recomendaciones básicas que sugieren Durán, Rivera y Franco (2001) para que el
grupo de autocontrol tenga éxito son:
93
- Dar la información correcta e invitar a profesionales de la salud a exponer temas
complicados o difíciles de manejar para el grupo.
- Hacer sentir a los participantes como sus iguales y compartir el liderazgo. El grupo debe
concentrarse en el “nosotros”.
- Respetar los valores personales, la capacidad para actuar, así como guiar al grupo en
las soluciones de los problemas.
- Realizar actividades recreativas y fuera del espacio, tales como dinámicas grupales que
propicien la pertenencia al grupo.
Lo anterior, tiene como objetivo principal proporcionar toda la información útil sobre la
enfermedad y provocar la motivación necesaria de tal modo que el paciente ponga en
práctica los conocimientos adquiridos y, si es necesario, realice los cambios de conducta
y de estilo de vida que le permitan evitar o retrasar las complicaciones de la enfermedad
y desarrollar una vida normal.
94
personas tengan de la diabetes; por ello conviene que todos los profesionales que
intervengan como parte del personal de salud mantengan muy claros los objetivos de la
educación en diabetes y que estos sean concisos. Resumiendo, los objetivos son:
Los métodos que pueden utilizarse para llevar a cabo una propuesta de educación en
diabetes son múltiples, entre ellos tenemos a la palabra hablada y las técnicas de
pequeños grupos de discusión. La palabra escrita es otra forma de orientar, ya que se
obtienen múltiples apuntes o descripciones resumidas de la enfermedad proporcionadas
por organismos, instituciones o profesionales especializados, evitando abrumar al
paciente con publicaciones pues propiciarían confusión en la comprensión de los diversos
enfoques. Los recursos de apoyo audiovisual tienen ventajas que pueden ser de gran
utilidad en el desarrollo de cualquier programa.
Por otro lado, existen barreras para que el aprendizaje sea efectivo. Una de las más
importantes es el bajo nivel cultural de algunos pacientes, de ahí que el profesional se
esmere en proporcionar la información de la manera más clara posible. Hay también
barreras para que los pacientes puedan poner en práctica los conocimientos adquiridos,
esto se debe regularmente al régimen recomendado, pero con más frecuencia obedece
a razones de tipo económico, ya que el control estricto de la diabetes supone el uso de
materiales diagnósticos y terapéuticos costosos.
95
a) La afectiva (qué actitudes ha desarrollado la persona en relación con su estado de
salud).
Desde el Modelo ADEF, el abordaje de la diabetes, al igual que en otros, está basado
explícita o implícitamente en teorías diversas. En el año de 1979, el Proyecto de Control
Ambulatorio de diabetes, formado por una organización de enfermeras, dietistas y otros
profesionales de la salud, llevó a cabo una estrategia basada en el primer nivel de
atención a la salud en diabetes. Para empezar, se designó personal de salud adherido a
programas de educación, quienes fueron entrevistados y se encontró que algunos de
ellos intentaron transmitir conocimientos y habilidades con poca atención a las Teorías
del Aprendizaje, o con poco énfasis en la valoración sistemática de la influencia de las
actitudes en el manejo de la enfermedad.
96
sus circunstancias, ya que ellas son libres de elegir (o cambiar) los significados de estas
circunstancias.
Los diabéticos no eligen tener diabetes, así como no eligen su sexo, su lugar de
nacimiento, así como otras situaciones de la vida. Cada persona interpreta estas
circunstancias particularmente. La diabetes puede ser vista como un desastre, una carga,
un problema un reto o una oportunidad para cada individuo. Mucho dependerá de la etapa
del ciclo vital por la que atraviesa la persona.
El punto más importante es que las personas con diabetes tienen capacidad de redefinir
qué significa para ellos tener diabetes. Algunos psicólogos, incluyendo a Rogers, Maslow
y Cambs, contribuyeron a una teoría fenomenológica o desde – la perspectiva actual -
“saludable” de la conducta y el aprendizaje humano, la cual postula que los individuos
reaccionan ante el mundo tal y como ellos lo perciben.
El Modelo ADEF refleja una perspectiva amplia de dos maneras. En primera, la filosofía
del programa y en la segunda, el desempeño de los asesores de acuerdo con las
actitudes de los pacientes. En este caso se hace énfasis en la intervención de los
psicólogos de la salud.
97
En resumen, el programa está basado en estudios previos y es establecido sobre teorías
del aprendizaje y existencialistas para proporcionar a las personas con diabetes y a sus
familias, conocimientos y habilidades que han de influir en las actitudes hacia el
autocuidado.
Como se mencionó anteriormente, uno de los supuestos básicos del Modelo ADEF parte
del modo como una persona interpreta su enfermedad. A este respecto se señala que el
significado depende de varios factores, entre los que se encuentran:
98
La comunicación abierta y clara no es el único factor que determina el modo como se
define y controla una situación, aunque sea un factor clave. Si persiste la ambigüedad de
su situación, los sujetos pueden tratar de reducirla, e incrementar la precisión de sus
valoraciones comparándose con otros pacientes.
Ahora bien, el sistema ADEF consta de una escala de cinco niveles para valorar las
actitudes de los pacientes en términos del grado en que ellos se perciben responsables
de sus experiencias de vida y sobre todo del control de la enfermedad.
En primer lugar, es necesario mencionar que las actitudes son una categoría psicológica
compleja que se va formando como resultado de la actividad y se desarrolla a lo largo de
la vida del individuo. Desde una perspectiva de la Psicología Social el término se
relaciona a un motivo. La actitud se define como un sentimiento general positivo o
negativo (de estar a favor o en contra) hacia alguna persona, objeto o conducta. Este
concepto implica a la vez, la distinción entre actitud, creencia e intención o disposición
comportamental. Si la actitud representa la evaluación positiva o negativa hacia el objeto
en cuestión, la creencia representa la información, el conocimiento, el pensamiento o las
expectativas que se tienen sobre tal objeto. La intención comportamental se refiere, como
se ha dicho, a la disposición para comportarse de una forma determinada con respecto
al objeto.
Aceptando este entorno teórico, las actitudes están determinadas fundamentalmente por
las creencias acerca del objeto de la actitud. Así, el determinante directo de la actitud
hacia el comportamiento saludable serán las creencias sobre las consecuencias
99
previsibles de tal comportamiento protector/preventivo o promotor. La valoración de los
atributos, cualidades, características y/o consecuencias de los objetos, acciones y
acontecimientos se fundamenta en las metas establecidas y en el valor adjudicado a la
salud y a los propios atributos y consecuencias, dentro sistema de valores asumidos
(Rodríguez Marín, 1995).
Es necesario señalar que toda actitud también está constituida por los siguientes tres
componentes:
De hecho, las actitudes surgen y se modifican a lo largo de la vida, pero este proceso de
modificación tiene gran importancia en la práctica de la promoción y prevención en salud,
por lo que se hace necesario conocer los mecanismos básicos de formación y
modificación de las actitudes.
100
a) Nivel 1. Ocurre en el momento del diagnóstico y puede durar meses o años. La
persona puede llegar a expresar la frase: “Tener diabetes es fatal”. Los sentimientos que
se experimentan son de desesperación, impotencia, e irresponsabilidad.
e) Nivel 5. En este nivel, la gente sólo necesita tener herramientas para conseguir un
óptimo autocuidado. La actitud que toma la persona es optimista, ya que se conoce
mucho mejor la enfermedad. En este momento ya existen los hábitos de automonitoreo,
cuidado de los pies, ejercicio y plan de alimentación.
a) Nivel 1. En esta etapa la intervención se dirige a las personas con quien se relaciona
la persona que padece la enfermedad; generalmente debe estar dirigido a la familia. Trata
101
de manera especial, la información básica de la enfermedad, así como la necesidad de
disminuir el estrés que provoca esta nueva situación.
e) Nivel 5. En este nivel, las personas solamente necesitan herramientas para continuar
con el óptimo autocuidado. Estas herramientas se pueden proporcionar mediante planes
de educación y asesoría psicoterapéutica para el desarrollo de habilidades sociales, de
autocuidado y control de ansiedad o depresión, así como el reajuste del tratamiento
farmacológico de acuerdo con la evolución de la enfermedad.
Debido a que los individuos deben asumir el papel principal en el cuidado de su salud, la
adherencia al tratamiento de la diabetes representa un problema conductual único. Por
lo tanto, se requiere que cada persona junto con el equipo de salud y la familia se
involucre en aspectos relacionados con el control de la conducta, cambios dirigidos hacia
la higiene y la prevención de complicaciones comunes a la enfermedad, para que sean
capaces de realizar y mantener cambios conductuales que refuercen su tratamiento y
mejoren su condición (Díaz y Galán, 1999).
102
Algunos estudios controlados han evaluado los efectos de las intervenciones
psicosociales como el Modelo ADEF para adultos con diabetes encontrando que las
estrategias de automanejo y autocuidado de la enfermedad propician mejoras
significativas en el control glucémico, así como la reducción en hospitalizaciones
relacionadas con la diabetes y sus costos particularmente cuando estas intervenciones
incluyen técnicas individualizadas de cambio conductual como el autoregistro y
automonitoreo (Clement, 1995).
Por lo tanto es indiscutible que la motivación y la voluntad para tomar parte respecto al
control metabólico y el cambio comportamental son fundamentales para el autocuidado
y el óptimo resultado en la regulación de la glucosa en sangre (Peyrot, McMurry y Kruger,
1999). Incluso se ha demostrado que la exitosa comunicación de la información acerca
de la diabetes en el contexto de grupos y programas de educación tiene efectos positivos
(Langewitz, Wossmer, Iseli y Berger, 1997).
103
CAPITULO 4
Como se ha dicho anteriormente, la enfermedad crónica puede ser definida como aquel
trastorno orgánico funcional que obliga a una modificación del modo de vida del paciente
y que es probable que persista largo tiempo. Una gran variedad de factores ambientales
(entre los que se incluyen los hábitos y estilos de vida, la contaminación ambiental, el
estrés, la accidentalidad entre otros) junto con los factores hereditarios, pueden estar
implicados en la etiología de estas enfermedades. Además, cualquier enfermedad aguda
puede llegar a cronificarse por diversas causas.
A lo largo de este capítulo se considerarán los problemas generales que plantean las
enfermedades crónicas al campo de la Psicología de la Salud, centrando la atención en
las alternativas propuestas por esta disciplina en las reacciones psicológicas que este
tipo de trastornos produce en las personas.
105
Cabe afirmar que la salud humana está seriamente influida, cuando no determinada, por
los factores psicológicos y sociales. Las expectativas de eficacia personal percibida
constituyen un importante factor por su significación para la sensación de adecuación y
competencia personal que pueden resultar decisivos en el proceso salud-enfermedad.
Por eso, en el mundo moderno, en los países con niveles aceptables de salud, el factor
humano se ha convertido en elemento sustancial, no sólo para prolongar los años de
existencia, sino para incrementar sensiblemente la calidad de ésta. En tal sentido la
responsabilidad individual se convierte en factor central para el incremento,
mantenimiento, restablecimiento u optimización del estado sanitario de la persona en
cualquier momento del proceso salud-enfermedad.
Para explicar lo anterior, puede ser muy útil hablar de la autoeficacia o eficacia personal
percibida, un concepto desarrollado por el prestigioso psicólogo Albert Bandura (1995)
que se refiere al “sentimiento de adecuación, eficiencia y competencia” que tienen las
personas en su afrontamiento de los retos y amenazas que, inevitablemente, se
presentan en la vida de cualquier persona. Quien se percibe como “autoeficaz” no siente
que los acontecimientos dominarán inexorablemente su existencia, sino que tiene control
sobre los acontecimientos; sabe que siempre habrá la posibilidad de cambiar, para bien,
aquello que produce malestar o insatisfacción. Por ello, las personas autoeficaces no
esperan a que transcurran los acontecimientos, sino que se anticipan a las
consecuencias, con la firme creencia de que podrán cambiar aquello que lacere su salud
y bienestar. Son también personas optimistas, que centran su cosmovisión en el lado
106
positivo de la existencia y no se dejan aplastar por las circunstancias adversas, aunque
no por ello dejan de percatarse de lo nocivo de estas.
A diferencia de las anteriores, las personas con pobre expectativa de eficacia personal
se perciben a sí mismas como desvalidas e incapaces de ejecutar algún tipo de control
sobre los eventos que amenazan la calidad de su existencia y, en consecuencia, su
postura ante estos es pasiva y de desesperanza, al pensar que cualquier esfuerzo para
cambiar la situación existente será inútil. En su discurso, de corte fundamentalmente
pesimista, es frecuente escuchar la expresión “¿para qué,...?, ¡si de todas maneras,...!”,
en la que se aprecia una postura de rendición, incluso antes de empezar cualquier batalla.
Es como si siempre estuvieran esperando el fracaso, tanto, que su propio desempeño
fatalista las lleva a fracasar. Se pone de manifiesto eso que la literatura llama “auto
cumplimiento de profecía” (Liss, Waller, Kennard, McIntire, Capra y Stephens, 1998).
a) Los logros de la actividad, dado que en la medida que se va obteniendo éxito en las
diferentes actividades que se realizan, se acrecienta la confianza en sí mismo y la
sensación de competencia personal que caracterizan a una persona autoeficaz y
viceversa: en la medida que la persona experimenta el fracaso y la decepción, estos le
conducen a configurar expectativas de pobre auto eficacia personal.
En resumen, la autoeficacia no es más que uno (aunque no por ello menos importante)
de los múltiples factores psicológicos y sociales que están presentes en el proceso salud-
enfermedad y que puede resultar decisivo a la hora de lograr la salud, la calidad de vida
y el bienestar de una persona.
Ahora bien, cabe mencionar que existe un concepto ligado a la autoeficacia respecto al
manejo de la diabetes: el autocontrol. El control “percibido” está estrechamente
relacionado con la “autoeficacia percibida” que implica la propia capacidad personal para
controlar los acontecimientos que afectan a la vida (en este caso, relacionados con la
salud).
Existen estudios como el de Littlefield, Rodin, Murray y Craven (1990), en los que se
describe la autoeficacia percibida por las personas que padecen diabetes y las variables
de autoeficacia que son el automonitoreo, las habilidades de autocuidado y la adherencia
al tratamiento. No obstante, se ha encontrado que la valoración subjetiva que el individuo
hace respecto a las conductas de salud, así como la creencia de tener la capacidad de
realizarla son predictoras para la adherencia terapéutica (Ott, Greeging, Parardy,
Holderby y DeBell, 2000; Kavanagh, Gooley, Wilson, 1993), siendo que la “expectativa
109
de los resultados” y la “expectativa de autoeficacia” permiten la adaptación y una buena
calidad de vida de las personas que padecen diabetes (Aalto, Uutela y Aso, 1997).
Por otra parte, cabe señalar que las enfermedades crónicas y la autoeficacia no sólo se
aplican en el aspecto terapéutico, sino también en los antecedentes conductuales a la
aparición de la enfermedad. Esto quiere decir que la autoeficacia es un concepto aplicable
a todos los individuos en condiciones favorables en salud y en el contexto en que se
desenvuelven ya que también dependerá de las habilidades y características personales,
la percepción de su capacidad a desarrollar todas sus potencialidades, para el
mejoramiento de su salud o bien, para la consecución de la superación personal.
Por otro lado, los conceptos de vulnerabilidad y mecanismo protector han sido definidos
según Frías Osuna (2000) como la capacidad de modificar las respuestas que tienen las
personas frente a las situaciones de riesgo. El concepto de vulnerabilidad da cuenta, de
alguna forma, de una intensificación de la reacción frente a estímulos que en
circunstancias normales conduce a una desadaptación. Lo contrario ocurre en las
circunstancias en las cuales actúa un factor de atenuación el que es considerado como
mecanismo protector. De esto se desprende que vulnerabilidad y mecanismo protector,
más que conceptos diferentes, constituyen el polo negativo o positivo de uno mismo. Lo
esencial de ambos conceptos es que son sólo evidentes en combinación con alguna
variable de riesgo.
El segundo aspecto por precisar tiene que ver con el significado de los conceptos de
riesgo y de factores protectores. La cuestión que surge es si estos conceptos deben ser
considerados universales, o si más bien están ligados a las características de las
personas. Lo anterior tiene relación con el hecho de que el significado de determinado
acontecimiento estresor para las personas, es dependiente de las capacidades cognitivas
y emocionales de cada una de ellas. Posiblemente sea necesario considerar las
características de las personas para lograr una adecuada comprensión de los factores
y/o procesos que las protegen o bien aumentan su vulnerabilidad (ver fig. 12).
Al respecto se puede afirmar que una misma variable puede actuar bajo distintas
circunstancias, tanto en calidad de factor de riesgo como de protector. Es así como, por
ejemplo, para un adulto el hecho de perder el trabajo puede dar lugar a una depresión y,
sin embargo, el hecho de estar desempleado por un tiempo prolongado puede actuar
como factor de protección con relación a otros acontecimientos vitales amenazantes.
112
Fuente: San Martín, H. (1999). Tratado de Salud. México: Prensa
Mexicana.[1]____________________________________________
1. Los factores predisponentes son las características particulares del individuo que lo hacen vulnerable
o que lo inducen a actuar de forma inadecuada.
2. Los factores precipitantes son los que desencadenan la enfermedad para la cual las bases
fisiopatológicas están establecidas.
Factores protectores
El concepto de factor protector alude a las influencias que modifican, mejoran o alteran
la respuesta de una persona a algún peligro que predispone a un resultado no adaptativo.
Sin embargo, esto no significa en absoluto que ellos tengan que constituir experiencias
positivas o benéficas, con respecto a las que difieren en tres aspectos cruciales:
3) Un factor protector puede no constituir una experiencia en absoluto, sino una cualidad
o característica individual de la persona. Las niñas, por ejemplo, parecen menos
vulnerables que los niños ante diferentes riesgos psicosociales, por ejemplo, el consumir
drogas a temprana edad y el tabaquismo (Guzmán Saldaña y García Cruz, 2006).
Por estas razones, este autor indica que la búsqueda debería dirigirse inicialmente a los
mecanismos situacionales y del desarrollo que den cuenta del modo en que estos
procesos operan, que hacia factores o variables asociadas con los procesos de
vulnerabilidad y protección.
De ahí que, tanto la vulnerabilidad como la protección son procesos interactivos. Ambos,
más que ser atributos permanentes o experiencias, son procesos que se relacionan con
momentos claves en la vida de una persona. Resulta de mayor precisión utilizar el término
mecanismo protector cuando una trayectoria que era previamente de riesgo, gira en
dirección positiva y con una mayor probabilidad de resultado adaptativo. De igual modo,
un proceso será considerado de vulnerabilidad cuando una trayectoria previamente
adaptativa se transforma en negativa. Por estos motivos no es suficiente afirmar, por
ejemplo, que el ejercicio físico o la autoeficacia son protectores (aunque lo son); debemos
preguntarnos cómo estas cualidades se desarrollaron y cómo cambiaron la trayectoria de
vida y de allí concluir que son, de hecho, positivos. Es preferible referirse más a procesos
protectores que a ausencia de vulnerabilidad, en aquellas situaciones en que los
mecanismos involucrados en la protección parecen ser distintos a aquellos involucrados
en los mecanismos de riesgo (Santacreu, Márquez, y Rubio, 1997).
Según Werner (1993), los factores protectores operarían por medio de tres mecanismos
diferentes:
115
a) Modelo compensatorio: los factores estresantes y los atributos individuales se
combinan aditivamente en la predicción de una consecuencia, y el estrés severo puede
ser contrarrestado por cualidades personales o por fuentes de apoyo.
Algunos autores como Scarr (1985), Bradley, Whiteside, Mundfrom, Casey, Kelleher y
Pope (1994), han enfatizado en la importancia que tiene al trabajar con la pobreza, o bien,
en otras situaciones que han sido descritas como adversas, el distinguir entre variables
de riesgo distales que no afectan directamente al sujeto, pero que actúan por medio de
mediadores, y las variables de riesgo proximales que interactúan directamente con el
sujeto. De acuerdo con Baldwin, Baldwin y Cole (1992), los términos distal y proximal
deberían entenderse como los extremos de un continuo en el que, por ejemplo, algunas
variables distales son más propiamente distales que otras (citado en Rolf, Masten,
Cicchetti, Nuechterlein y Weintraub, 1992).
Así, existiría una cadena causal que comienza con la variable distal, por ejemplo:
pobreza, actuando mediante sus consecuencias sobre las variables mediadoras, como
puede ser la ansiedad, para afectar al individuo por medio de una o más variables
proximales, por ejemplo, irritabilidad a consecuencia de falta de dinero y, por ende, falta
de medicamentos. Por lo tanto, se señala que los factores distales, que han sido
denominados macrosociales por autores como Bronfrenbrenner (1979), no afectarían
directamente al individuo, pero tendrían un efecto sobre algunos de los procesos o
comportamientos que ocurren a nivel proximal.
116
La importancia que adquiere este aspecto psicosocial, radica en el hecho de que un
proceso de intervención puede tener como objetivo viable la modificación o el refuerzo
de algunas las variables proximales, por medio de los mediadores, pudiéndose alcanzar
a este nivel resultados positivos. No ocurre lo mismo con los factores distales, quedando
éstos más bien en manos de las decisiones políticas de tipo macrosocial, y no sujetos a
intervenciones psicosociales específicas.
Del mismo modo, es relevante subrayar el hecho de que las variables proximales
asociadas a un resultado exitoso en un ambiente distal de alto riesgo pueden no ser las
mismas que las asociadas al éxito en ambientes de bajo riesgo, puesto que ambos
ambientes constituyen un contexto distinto para el operar de las familias. Al respecto se
ha observado que, por ejemplo, la competencia cognitiva de sujetos de familias en
ambientes de alto riesgo se asociará a prácticas de crianza más restrictivas y autoritarias,
que aquellas observadas en familias pertenecientes a ambientes de bajo riesgo con niños
cognitivamente competentes.
Del mismo modo, incentivar lo que sería una autoconfianza razonable para un individuo
en un ambiente de bajo riesgo podría abrumar las capacidades de adaptación de un
sujeto en un ambiente de alto riesgo. Para comprender realmente los procesos familiares
es esencial reconocer la naturaleza del ambiente.
Por otro lado, Richters y Weintraub (1992) destacan la necesidad de diferenciar entre lo
que denominan riesgo estadístico y vulnerabilidad. A modo de ejemplo, ellos señalan que
aún cuando las cifras estadísticas indiquen que entre el 25 y 30% de los hijos de padres
que desarrollan enfermedades cardiovasculares desarrollan complicaciones cardiacas y
vasculares, esta cifra nada indica respecto de los riesgos que una situación de este tipo
implica para los hijos.
Según Luthar Suniya (1993), tan importante como lo anterior resulta el reconocer que no
es posible identificar con exactitud los factores proximales que afectan un determinado
resultado, o demostrar concluyentemente las variables que constituyen factores de
riesgo.
1) Los que reducen el impacto del riesgo, de dos maneras: a) alterando el significado que
éste tiene para el individuo, o b) modificando su participación en la situación de riesgo.
118
2) Los que reducen la probabilidad de las reacciones negativas en cadena, es decir,
aquellas que se dan luego de haber estado expuestos a la situación de riesgo y que
perpetúan los efectos del mismo.
4) Las experiencias o momentos claves en la vida de una persona, que son capaces de
crear oportunidades de desarrollo adaptativo, y que marcan continuidad en la trayectoria
vital del individuo.
Como señalan Costa y López (1989), si hasta la década del 80 prevenir en salud pública
equivalía a inmunizar a la población susceptible contra las enfermedades transmisibles y
adoptar medidas de saneamiento ambiental, desde ahora mismo supondrá también, y
cada vez más, cambiar los comportamientos y cambiar los escenarios y contextos en que
aquellos tienen lugar.
En definitiva, se puede señalar que los modelos del déficit tienen en común: a) los
aspectos humanos más importantes que son aquellos desviados y anormales, b) estas
características desviadas se supone que son manifestaciones de un estado patológico
localizado dentro del individuo y c) la causa del estado intraindividual, sea sobrenatural,
120
física o psíquica, que ha tenido lugar en algún tiempo pasado. Se supone que estas
premisas básicas sirven para el mantenimiento del sistema de valores socialmente
establecidos y la estructura social existente.
b) El énfasis que se hace en los estilos de vida positivos (esto es, en la inmunogénesis
conductual) y en la conducta del sujeto, bien sea en la protección y promoción de la salud,
bien en la prevención de la enfermedad.
Estrés + Vulnerabilidad
Incidencia de
desórdenes -------------------------------------------------
psicológicos =
Estrategias
+ Apoyo social + Autoestima
de afrontamiento
Probabilidad de
desorden en la -------------------------------------------------------------------
población =
En este caso se trata de: a) posibilitar cambios en el ambiente que reduzcan los
estresores y eliminen los factores de riesgo, b) establecer no sólo prácticas de
socialización y de efectuar una mayor disponibilidad de fuentes de apoyo social, sino
también de adecuadas oportunidades para la asociación. Todo ello conllevaría una
disminución de la probabilidad de que miembros de las comunidades afectadas
desarrollen trastornos psicológicos.
122
El Modelo de Competencia (en inglés empowerment) tiene el propósito de lograr que las
familias (padres e hijos) tengan un mayor control de sus vidas y de su salud, y se plantea
como un enfoque alternativo de prestación de servicios para afrontar adecuadamente las
condiciones de especial vulnerabilidad que un entorno cambiante, cada vez menos
controlable, que coloca a las familias y a los servicios de apoyo. En este contexto, el
diálogo se contempla como un criterio estratégico para su implantación y desarrollo y se
asienta, además, sobre la base de un objetivo compartido que es promover el desarrollo
saludable de los individuos.
Para Trower (1982) la competencia está configurada por atributos sociales, conductuales,
emocionales y cognitivos complementados por creencias y expectativas explícitas o
123
implícitas de la persona acerca de su “acceso a” y “habilidad para” implementar aquellos
atributos (citado en Curran y Monti, 1992).
Para Harre y Secord (1972) el individuo competente es aquel que puede hacer uso de
los recursos personales y ambientales para lograr un buen resultado evolutivo; responde
a fuerzas contrarias de naturaleza externa y es capaz de gobernar y dirigir su propia
conducta. Sin embargo, hablar de una persona competente en general tal vez sea algo
abstracto; además, la competencia es un constructo multidimensional. Así, por ejemplo,
se habla de “competencia cognitiva”, “competencia social”, e incluso, como ya se señaló,
de “competencia de salud” y de “competencia ambiental” (esto es, la habilidad de las
personas para tratar con sus ambientes inmediatos de una manera estimulante y efectiva)
[Stelle, 1980].
124
d) Modelo comunitario y grupal: se trata de estimular el que las comunidades y los grupos
de individuos se esfuercen por la excelencia y busquen soluciones permanentes a los
problemas.
Así, el diseño de comunidades competentes puede ser considerado como una adecuada
estrategia para prevenir la enfermedad y promover la salud. No obstante, existen autores
como Pancer y Nelson (1990) que señalan que la conducta competente depende, entre
otros aspectos de: a) la motivación y habilidad para involucrarse en actividades de alto
nivel, tales como tomar la iniciativa, ser responsables o analizar el funcionamiento de
organizaciones y sistema políticos; b) la disposición para involucrarse en actividades
cargadas de valor, como esforzarse por influenciar lo que sucede en la organización y
sociedades propias; c) la disposición y habilidad para contribuir a un clima de apoyo social
y alentar a otros para que intenten formas nuevas de hacer las cosas; d) la comprensión
apropiada de cómo la organización y la sociedad en que uno vive y trabaja proporciona
percepciones apropiadas del rol; y e) la comprensión apropiada de los conceptos que se
relacionan con el funcionamiento de organizaciones (por ejemplo, riesgo, eficiencia,
liderazgo, riqueza, democracia, entre otras).
Ahora bien, Norris, Engelgau y Venkat Narayan (2001) sostienen que la eficacia del apoyo
psicológico es evidentemente positiva en el corto plazo; sin embargo, son poco
consistentes los resultados en el largo plazo.
125
Particularmente respecto a la diabetes, la investigación se ha enfocado en los programas
de educación en diabetes con poca atención a los aspectos de barreras en el tratamiento
y alteraciones psicológicas (Skinner, 2002). Más aún, en los pacientes con trastornos
psicológicos severos es escaso el apoyo en programas educacionales en diabetes
(Whittemore, Kanner, Singleton, Hamrin, Chiu y Grey, 2002; Doherty, Hall, James,
Roberts y Simpson, 2000; Méndez y Belendez, 1997; Anderson, Funnell, Butler, Arnold,
Fitzgerald y Faste, 1995).
Asignar de manera específica y operativa las tareas por realizar; proporcionar señales y
claves para conductas específicas; adaptar el régimen de tratamiento a las necesidades
específicas del paciente; elaborar contratos que definan las contingencias en caso de
cumplimiento y, alternativamente de incumplimiento, practicar gradualmente y en fases
sucesivas las conductas a implantar; así como emplear el modelado y el refuerzo
diferencial en el entrenamiento de nuevas conductas (Fernández Rodríguez, 1991).
126
Es uno de los procedimientos más sencillos que se pueden utilizar en el intento de
mejorar la adherencia en diabéticos. La aplicación de instrucciones escritas sobre la
ejecución diaria de ciertas conductas del tratamiento (inyección diaria de insulina,
seguimiento de la dieta, controles de glucosa y cuidado de los pies), y un programa de
reforzamiento consistente en un sistema de economía de puntos por el cumplimiento
diario de los objetivos, incrementa satisfactoriamente la adherencia a los aspectos del
tratamiento seleccionado (p. e. Kawakami, Araki, Takatsuka, Shimizu e Ishibashi, 1999).
Una importante barrera para la adherencia, está relacionada con una forma inadecuada
de responder a las presiones sociales e interpersonales para romper el régimen (en
especial la dieta), así como la negativa connotación social que implica ser calificado
“como un enfermo con muchas limitaciones”. Para muchos pacientes diabéticos estas
situaciones son de alto riesgo en el cumplimiento del régimen y una fuente de tensión y
conflictos emocionales. Por esta razón, el entrenamiento en el manejo de esas
situaciones favorece la adherencia al tratamiento, al actuar sobre una de sus barreras.
Ayudan a crear la “rutina” que requiere la condición de la enfermedad. Gross (1982) llevó
a cabo un estudio en el que participaron cuatro niños diabéticos de entre 10 y 12 años de
edad. El entrenamiento consistió en seis sesiones de grupo que se centraban en la
presentación de un material escrito, discusión del mismo y realización de ejercicios de
modelamiento y juego de roles. El material informativo incluía la discusión de los
principios más importantes del análisis de conducta (reforzamiento, extinción, castigo,
moldeamiento, autocontrol y contratos conductuales). Los ejercicios de juego de roles
planteaban aplicaciones de lo tratado anteriormente. Tras el entrenamiento, los sujetos
elaboraban un proyecto de auto-regulación de régimen diabético.
127
Se refiere a un cambio progresivo de la conducta, según un “criterio cambiante”. En el
estudio realizado por Shafer, Glasgow y Mc Caul (1982) participaron tres adolescentes
diabéticos de entre 16 y 18 años de edad. La fijación de objetivos implicó que cada sujeto,
sus padres y el terapeuta discutieran la manera menos problemática en que podrían ser
integrados los requerimientos del tratamiento en el estilo de vida del paciente,
estableciendo para ello metas diarias y semanales graduales; además, se establecieron
contratos conductuales entre el sujeto y sus padres, quienes administraron la entrega de
reforzadores (actividades y comidas especiales).
128
los individuos en el estado de salud. Esta influencia es comúnmente aceptada en el
sentido de considerar que tanto el comportamiento como los modos de ser y relacionarse
de las personas, emanan exclusivamente de su organización biológica. La psicología ha
demostrado que es útil y científicamente factible establecer un nuevo modo de interpretar
la vida humana, basado en el reconocimiento de la existencia de una interacción
dialéctica entre los factores biológicos, psicológicos y sociales. Desde esta perspectiva,
la adaptación a la enfermedad se concibe como un nivel de equilibrio y ajuste
biopsicosocial de cada individuo en su contexto; la intervención psicológica permite que
el proceso adaptativo sea llevadero y superado (p. e. DeVries, Snoek y Heine, 2004;
Ismail, Winkley, y Rabe-Hesketh, 2004; Albright, Parchman y Burge, 2001; Kramer,
Ledolter, Manos y Bayless, 2000; Pierrot, McMurry y Kruger, 1999).
Para Lazarus y Folkman (1986), el estrés psicológico es “una relación particular entre el
individuo y el entorno que es evaluado por éste como amenazante o desbordante de sus
recursos y que pone en peligro su bienestar”. De ahí que el estrés es un proceso psico-
biológico complejo con tres componentes principales: a) una situación inicial en la que se
produce un acontecimiento que es potencialmente perjudicial o peligroso (acontecimiento
estresante o estresor), b) el acontecimiento es “interpretado“como peligroso, perjudicial
o amenazante; el sujeto lo percibe y valora como tal, independientemente de sus
características objetivas y, c) surge una activación del organismo, como respuesta ante
la amenaza.
129
b) Evaluación secundaria: las personas evalúan sus recursos y opciones de
afrontamiento (físico, social, psicológico y material) frente al estresor. Por ejemplo, se
tiene acceso a seguridad social y recursos económicos para adquirir los medicamentos
y acudir a las consultas.
Por tal razón, la valoración como situación estresante aporta el significado de:
d) Amenaza: daños o pérdidas que no han ocurrido todavía, pero se prevén de forma
más o menos inminente.
Los tipos fundamentales de estresores pueden ser positivos o negativos. Entre los
internos se encuentran: a) los psicosociales, como los recuerdos, pensamientos,
sensaciones y b) biológicos, como el malestar físico, enfermedad, lesión, entre otros.
Entre los externos se encuentran:
130
De tal modo que la respuesta de estrés es la manifestación del sujeto ante el estresor
con la intención de adaptarse a la situación. Por lo tanto, pueden ser psicosociales o
conductuales y representarse por medio de las estrategias de afrontamiento, y las
fisiológicas, que son la activación o respuesta inespecífica del organismo y se
representan mediante de tres ejes: a) psico-neurofisiológico, b) psico-neuroendocrino y
c) psico-inmunológico.
Así mismo, Lazarus y Folkman (1985) aportan un concepto que permite entender los
procesos psicológicos de adaptación y estrés. Se trata de las estrategias de
afrontamiento. El afrontamiento es la traducción de “coping”, que implica la acción de
afrontar, de hacer frente a un enemigo, un peligro, una responsabilidad, etc. Es un
conjunto de respuestas cognitivas o conductuales ante la situación estresante ejecutadas
por el individuo para manejarla y/o neutralizarla, para reducir de algún modo las
cualidades aversivas de tal situación.
131
estrés; la segunda es la centrada en la emoción que intenta regular la respuesta
emocional que aparece como consecuencia del estrés.
Por otro lado, las respuestas de afrontamiento según su eficacia pueden ser adaptativas
y desadaptativas. Las primeras reducen el estrés al tiempo que promueven estados de
salud (ejercicio físico, relajación, alimentación adecuada, etc.) y las segundas reducen el
estrés a corto plazo pero con importante deterioro para la salud (abuso de alcohol y/o
drogas, fumar, aislamiento social, etc.)[Rodríguez Marín, 1995].
Selye (1956) plantea que el Síndrome General de Adaptación o estrés consta de tres
fases: a) fase de alarma, b) fase de resistencia y, c) fase de agotamiento o claudicación.
En la primera (reacción de alarma) se presentan los cambios orgánicos durante la
presencia del estresor y corresponde a la respuesta de “lucha o huida”, cuya función es
movilizar los recursos del organismo mediante el sistema simpático adrenal; tiene efectos
sobre el organismo, como el aumento en la tensión arterial, la glucogenolisis y la liposis;
además, disminuye la secreción de insulina y aumenta la secreción de ACTH
(acetilcolina, hormona del crecimiento), de hormona tiroidea y de esteroides
adrenocorticales” (Valdés y Flores, 1985).
132
Posteriormente se da la tercera fase (exhaustiva, agotamiento o claudicación), en la
que es raro que se presente el estrés emocional. La enfermedad orgánica se torna muy
probable y puede ocurrir en un extremo la muerte.
De acuerdo con el Síndrome General de Adaptación (SGA) que planteó Selye (1956), los
trastornos psico-fisiológicos aparecen cuando el período de resistencia se mantiene, lo
que produce un deterioro de la energía y los recursos fisiológicos adaptativos del
organismo, con el agotamiento resultante de los órganos, que lleva a la aparición de un
trastorno como consecuencia del desgaste natural producido por la tensión continua o
excesiva.
Por ello es necesario señalar que las emociones como la ansiedad, el miedo, la tristeza,
la culpa o la alegría son componentes básicos de la condición humana y juegan un papel
importante en una función adaptativa y necesaria para la supervivencia de la persona.
c) En el aspecto fisiológico: alta activación del sistema nervioso autónomo que trae
consigo una serie de cambios fisiológicos como taquicardia, mareos, sudoración, rubor,
tensión en el estómago y dificultades respiratorias.
Los procesos emocionales han sido estudiados principalmente a partir del concepto de
adaptación, cuyo origen se encuentra en los planteamientos de Darwin, quien
manifestaba que las demandas del medio ambiente son las que determinan la adaptación
de los organismos vivos; por ello, la adaptación garantiza la resistencia ante los efectos
133
nocivos de las presiones del exterior y asegura su supervivencia; por el contrario, la no
adaptación implica la destrucción, muerte o pérdida del sujeto.
Orte y March (1996) refieren que la inadaptación se presenta en tres niveles: a) primero
hay un sujeto que presenta deficiencias respecto a las características de un entorno
concreto; b) segundo, un sujeto que presenta deficiencias respecto a las exigencias o
expectativas del mismo sujeto y, finalmente c) tercer nivel, un sujeto con deficiencias que
se encuentra en un entorno también deficitario.
Así, la capacidad de ajuste consiste en la habilidad para resolver y afrontar las tensiones
y problemas con un mínimo de alteración, por lo cual deberán tomarse en cuenta las
consecuencias inmediatas y mediatas de la conducta. De esta manera, el ajuste involucra
tanto la realidad externa del individuo (su medio ambiente), como sus habilidades
psicológicas, determinadas tanto por sus características biológicas y sus experiencias
particulares, como por la apreciación o interpretación que el individuo hace de ellas.
135
Factores que intervienen en la adaptación
Son diversos los factores que intervienen en la calidad de la adaptación. Entre ellos se
encuentran el nivel de tolerancia ante la demora en la satisfacción de necesidades del
individuo, la cual se desarrolla mediante la socialización; por otro lado, la flexibilidad de
los individuos para poder cambiar la fuente de satisfacción de sus necesidades y la
posibilidad de buscar en forma continua la satisfacción de dichas necesidades, ya que la
persona no tendrá muchos logros si abandona sus metas cuando se le presentan
obstáculos.
Mechanic (1983) considera que el ajuste depende del grado de preparación de las
personas para enfrentar los cambios y las adversidades de la vida. El ajuste incluye tres
dimensiones: a) la primera se refiere a que las personas pueden dirigirse hacia diversas
metas, ambiciones, deseos, los cuales varían en grado de compromiso y motivación; b)
la segunda considera que las habilidades de las personas para lograr sus metas
dependen de sus capacidades y habilidades de afrontamiento y de las herramientas que
han adquirido a lo largo de su vida para poder manejar ciertas situaciones y; c) la tercera
postula que es inevitable que ante dificultades o aspectos inciertos el proceso de
afrontamiento o su anticipación evoque en el individuo ciertas dudas, ansiedades,
miedos, fracasos o frustraciones.
Existe, por lo tanto, una relación entre ajuste y afrontamiento, entendiendo por
afrontamiento el esfuerzo cognoscitivo y conductual desarrollado para manejar
demandas específicas en situaciones que, de acuerdo con la evaluación del individuo,
rebasan sus recursos. En el caso de la diabetes, se refiere a las exigencias del
autocuidado, el tratamiento farmacológico y el control glucémico.
Muchas de las enfermedades crónicas afectan todos los aspectos de la vida de los
pacientes (Burish y Bradley, 1983). En estos trastornos existe una fase inicial crítica en
la que los pacientes sufren importantes alteraciones en sus actividades cotidianas, tal y
como sucede también en el caso de las enfermedades agudas. Con posterioridad, el
136
curso del trastorno crónico implica, en mayor o menor medida, cambios en la actividad
física, laboral y social de los pacientes. Además, los individuos que sufren una
enfermedad crónica deben asumir psicológicamente el papel de paciente crónico y
adaptarse así a un trastorno que puede durar toda la vida. A continuación se describen
las fases del proceso de adaptación a las enfermedades crónicas:
c) Retraimiento (negación)
137
Es necesario señalar que las estrategias evitativas de afrontamiento pueden ser positivas
para el enfermo y pueden ayudarle a la adaptación momentánea. Pero, si continúa
utilizándolas, los efectos pueden tornarse finalmente negativos para la adaptación y para
su calidad de vida (Rodríguez Marín, 1995).
d) Aceptación
Es necesario señalar que los individuos que padecen diabetes deben tomar decisiones
sobre su cuidado y tratamiento, promover su propia rehabilitación, reducir las
probabilidades de complicaciones futuras y ajustar el estilo de vida y relaciones sociales
a su nueva situación de enfermedad; además, se está en manos del propio paciente y
del personal de salud que apoya esta labor, sobre todo una vez que ya se ha estabilizado.
138
▪ Conflictos de dependencia - independencia.
▪ Ansiedad, y depresión.
▪ Manipulación aunada a la agresividad y culpabilidad. Commented [N6]: Poner de acuerdo cosas distintas
▪ Descuido en la apariencia relacionado con la baja estima (tanto hacia su persona como
hacia los demás).
Según Durán González et.al. (1999), la persona que padece diabetes busca la causa de
su “nuevo” estado. La mayoría de las personas que padecen diabetes se culpan a sí
mismas y otros delegan toda la culpa a los familiares y/o médicos; esto se ve claro cuando
mencionan “yo siempre fui muy sano”. Sean o no ciertos, dichos sentimientos hieren
psíquica y orgánicamente a la persona y a la familia.
Muchas personas prefieren no tener contacto o intercambio social con otras personas,
desarrollan hostilidad, desconfianza, depresión, ansiedad y/o desesperación. Por lo
general, rechazan la ayuda no solicitada y pueden también estar combinados los
sentimientos de culpabilidad con ira y negación de la enfermedad. Asimismo, como se
observan en la figura 13, todas aquellas variables conductuales y psicológicas que se
ponen en juego durante la adaptación a la enfermedad deben ser abordadas mediante
recursos internos y externos para evitar problemas no resueltos o bien, problemas de
salud aunados al padecimiento y que de algún modo deberían ser prevenidos. Desde la
perspectiva ecológica conductual del ajuste, es necesario identificar las necesidades,
orientando la vista a puntos específicos como el apoyo social, el estrés y la intervención
del equipo de salud, para movilizar los recursos psicológicos y disminuir alteraciones
conductuales físicas y emocionales que repercuten en la salud del individuo.
140
Fuente: Edmunson, E. D.; Bedell, J. R.; Archer, R. P. y Gordon, R. E. (1982). Integrating skill building and
peer support in mental health treatment: The early intervention and community network development
projects. En M., Costa y E., López. (1985) Salud Comunitaria. Barcelona: Martínez Roca.
141
La relación que existe entre el estrés y los factores psicosociales con disminución de la
respuesta a la inmunidad hiperactividad cardiovascular y modulación del sistema
neuroendocrino, está siendo estudiada, como se ha señalado, por una ciencia
denominada “Psiconeuroinmunología”.
Los avances que ha tenido esta ciencia son de vital importancia para una especialidad
basada en el humanismo médico que aplica un enfoque biopsicosocial. No obstante, el
término estrés fue introducido por el médico fisiólogo Hans Seyle (1976), de Montreal y
no tenía traducción al español; originalmente se refirió a las reacciones inespecíficas del
organismo ante estímulos tanto psíquicos como físicos, que involucran procesos
normales de adaptación (eustréss), así como anormales (distress). Los estudios de Seyle
se hicieron a partir del “Síndrome General de Adaptación” (SGA) descrito como la
respuesta general de organismo a estímulos “estresantes”.
Si los estímulos son muy intensos, se repiten frecuentemente o persisten por mucho
tiempo, se satura la capacidad de adaptación y se presenta la desadaptación,
alterándose la homeostasis orgánica.
Por otro lado, existen las respuestas generales durante la Fase de Resistencia al Estrés
y que se da una vez que se agota la fase de alarma; en caso de que persista el estresor,
aparecen estas respuestas mediadas por neurotransmisores secretadas a nivel
hipotalámico estimulados desde la corteza cerebral y modulados por el sistema límbico,
como se puede observar en la figura 15.
143
Las principales modificaciones se encuentran en (Ver figura 16):
144
Fuente: Solomon, G. F. (2001). Psiconeuroinmunología: sinopsis de su historia, evidencia y
consecuencias. Segundo Congreso Virtual de Psiquiatría. Interpsiquis, 2001. Mesa Redonda:
Psicosomática.
Por un lado, en un estudio realizado en diez mil personas mayores de 40 años con
enfermedad de arterias coronarias, se encontró que cuando la ansiedad se unía a
problemas psicosociales y familiares, se potenciaban las relaciones entre angina y
factores fisiológicos como cambios en el EKG, altos niveles de colesterol e incrementos
en la presión arterial sistólica. Las personas de sexo masculino con enfermedad
145
cardiovascular asociada a dificultades psicosociales experimentaron una reducción
importante en su angina cuando tenían parejas que los apoyaban (Cohen, Tyrell y Smith,
1991).
Sin embargo, las consecuencias adaptativas determinadas tanto por la evaluación como
por el afrontamiento, hacen referencia al funcionamiento social del individuo, a sus
valores, su estado de bienestar y a su salud. La relación de identidades tanto individuales
como sociales, provoca cierto grado de confusión entre las personas y los sistemas
sociales y crea en algunos casos conflictos en el individuo, lo que trae como resultado el
estrés. No obstante, en ciertos casos el estrés provoca que las personas desarrollen otros
recursos adaptativos; de tal forma que las personas que se adaptan favorablemente a las
diversas situaciones estresantes cuentan con un mayor dominio de habilidades para
ajustarse a tales acontecimientos (Lazarus y Folkman, 1986).
De este modo, uno de los aspectos que afectan a la adaptación es el estrés, el cual hace
referencia a la presión que una persona experimenta y que está en función de cómo
perciba esa presión el individuo, en el caso del diagnóstico de determinada enfermedad
crónica se habla de estrés con connotaciones aversivas, productoras de emociones
negativas (básicamente ira, ansiedad o tristeza).
Estrés e insulina
146
Es importante reconocer que la mayor parte de los componentes del plan de atención de
la diabetes mellitus tipo II exigen que la persona adquiera nuevos hábitos y costumbres.
El desconocimiento por parte del médico de los métodos de terapia conductual, sus
indicaciones y eficacia, puede constituir uno de los factores más importantes para explicar
que el control metabólico no se obtenga en muchos pacientes. A continuación se describe
paso a paso esta técnica.
También se encontró que los niveles de glucosa pueden ser controlados con una
intervención psicológica oportuna en diabéticos tipo II, no insulino dependientes, apoyada
con intervención médica adecuada, sobre todo si el participante puede controlar
147
fenómenos que elevan los niveles de la glucosa. También que pueden existir personas
diagnosticadas como diabéticos tipo II, que una vez han aprendido la técnica del
autocontrol y la relajación profunda, pueden volver a un estado de "no" diabetes, en el
sentido de mantener estables, sin ayuda de hipoglucemiantes, mediciones de glucosa en
sangre no mayores a los 110 mg/ml. de sangre.
Por lo tanto, se requiere que cada persona involucre aspectos relacionados con el control
de su conducta, cambios dirigidos hacia su higiene y la prevención de complicaciones
comunes a su enfermedad, para que sea capaz de realizar y mantener cambios
conductuales que refuercen su tratamiento y mejoren su condición.
El modelo transteorético se desarrolló con base en el análisis sobre todo los cambios de
conducta de personas con adicciones. No se conocen estudios clínicos sobre la
aplicación del modelo en pacientes diabéticos, no obstante, debido a su utilidad para
modificar conductas específicas, podría recurrirse a su empleo para mejorar la habilidad
de las personas en relación con el cumplimiento de varias de las recomendaciones
incluidas en su plan terapéutico. Al subrayar que la adopción o modificación de una
conducta es un proceso dinámico que implica ciclos a través de varias etapas, el modelo
sirve también para reconocer que el progreso entre una etapa y otra se vincula al empleo
de diferentes procesos de cambio de conducta.
148
Este modelo proporciona, por lo tanto, una guía para determinar cuándo es más probable
que los pacientes respondan a los diferentes componentes de los programas de
educación sobre diabetes. La necesidad radica en abordar las enfermedades desde un
modelo que fragmente los procesos de adaptación, para que una vez integrados lleven a
cabo la oportuna intervención del personal de salud. Las etapas que conforman el modelo
son las siguientes:
149
Es importante reconocer que en los individuos que padecen la enfermedad crónica se
pueden encontrar diferentes etapas de cambio para diversas conductas. La información
y las instrucciones a la persona deben diseñarse de acuerdo con la etapa en que éste se
encuentra para cambiar cada conducta. Puede constituir un error ofrecer un programa
orientado a la acción de una persona en fase de precontemplación o, por el contrario, dar
una explicación técnica a una persona que se encuentra en la fase de acción. Finalmente,
el modelo puede facilitar que los médicos acepten cualquier grado de movimiento hacia
el objetivo como un resultado significativo; por ejemplo, sí una persona todavía no adopta
una rutina de ejercicio regular, puede representar un resultado palpable y empezar a
considerar con toda seriedad llevarlo a cabo (Lerman Garber, 1994).
Por lo tanto, es necesario definir las conductas de salud que incluyen todos aquellos
comportamientos que promueven o potencian un estado de salud general, como por
ejemplo, seguir una dieta equilibrada o hacer ejercicio físico. Las conductas de salud se
caracterizan por ser inestables y, hasta cierto punto, autónomas. La autonomía o
independencia de las conductas de salud hacen referencia a la escasa o nula relación
entre distintas conductas en una misma persona. Es decir, el hecho de que un individuo
no lleve a cabo una determinada conducta de salud no predice en modo alguno la
existencia de otras (Mechanic, 1983). Una persona que controla su nivel de glucosa en
150
la sangre, no necesariamente cuida su higiene bucal o lleva a cabo revisión periódica de
sus pies.
Es importante señalar también que los hábitos de salud tienen que ver con las conductas
relacionadas con un estilo de vida sano que está firmemente establecido y arraigado en
el repertorio comportamental del individuo, y que se pone en marcha de una forma
automática, esto es, sin que exista una clara conciencia de ello. Por lo tanto, es necesario
decir que los hábitos se desarrollan inicialmente en tanto que son reforzados por
determinadas consecuencias positivas, pero con el tiempo aparecen con independencia
de los procesos de reforzamiento, siendo mantenidos por factores ambientales con los
que habitualmente se asocian. Estos hábitos de salud son muy resistentes al cambio. De
ahí que una de las características de los hábitos de salud es que se adquieren, se
mantienen y se extinguen según las leyes del aprendizaje (Hunt et. al., 1989).
Según Celentano (1991), entre estos dos tipos de conductas existen diferencias que a
continuación se describen en la tabla No. 4.
de enfermar.
Población Grupos de riesgo Población sana y con riesgo.
Agente Ejecutor informado Colaborador informado
sanitario
(Atención primaria (Equipo de salud).
a la salud).
Otros factores relacionados son los valores asociados a una cultura particular o a un
grupo socioeconómico. Son normas más o menos explícitas que incluyen valores y
definiciones del papel que juegan respecto a la comunidad. Por ejemplo: en el caso de
los protestantes, la insulina y las transfusiones de sangre no son permitidas, aún en casos
de vida o muerte, lo que provoca serias complicaciones a mediano y corto plazo en las
personas que padecen diabetes.
152
También se encuentran los factores sociales que se refieren a las influencias del grupo.
Un ejemplo claro es la presión que ejercerá una familia en reuniones o eventos
especiales, al pedirle a la persona que padece diabetes consumir alimentos no
recomendables para su padecimiento.
El último de los aspectos sociales es el acceso al sistema sanitario y resulta evidente que
participar en grupos de educación y someterse a todos los exámenes preventivos, como
lo son el fondo de ojo, el análisis de orina, serán conductas que dependen del modelo y
tipo de asistencia a los que la persona diabética puede acceder (Kiecolt-Glaser, McGuire,
Robles y Glaser, 2002).
El hecho de reconocer o interpretar un síntoma como tal, implica tener conciencia de ello
y depende, entre otras cosas, de lo que en términos cognitivos significa saliencia del
síntoma y hace referencia a su carácter de novedad, así como a la presencia del estímulo
diferente al resto de las señales corporales que continuamente se están recibiendo. Otro
factor del cual dependerá esta categorización, es el conjunto de factores ligados a las
experiencias previas con la enfermedad y quizá con los rasgos y dimensiones de la
personalidad, actitudinales y motivacionales (Belloch, 1989, citado en Ibáñez y Belloch).
153
d) Factores cognitivos o comportamentales. Son las creencias, actitudes y hábitos,
factores que propician ciertas conductas en salud y conductas de riesgo
significativamente, la creencia de que un comportamiento puede contribuir a evitar una
enfermedad, así como también la sensación de vulnerabilidad ante la enfermedad. Estos
factores son abordados detenidamente en los apartados siguientes.
Ahora bien, entre las propuestas teóricas más usadas para predecir cambios en los
comportamientos están la de creencias, la teoría sociocognitiva, de acción razonada y
comportamiento planeado, el transteorético de etapas de cambio y de locus de control en
Salud (Cabrera, Tascón y Lucumí, 2001).
Por medio de la utilización del MCS se estimula el uso en la práctica de las variables y Commented [N7]: Modelo de creencias de la salud
Aún cuando existen variantes en dicho modelo, en la tabla 7 se presentan los más
utilizados de acuerdo con la base metodológica del mismo.
Como puede observarse en la tabla 5, las variantes al MCS dan más peso a algunos
comportamientos que a otros, pero se centran en la información que se brinda y en la
percepción de amenaza ante la enfermedad y/o en generar expectativas de autoeficacia.
155
Factores que determinan la conducta de salud
Según el MCS, los factores que determinan la conducta de salud son a) la percepción de
amenazas sobre la propia salud y b) las creencias de los individuos sobre la posibilidad
de reducir esas amenazas. A continuación se describen estos aspectos:
Las creencias sobre la posibilidad de reducir la amenaza están en función de otros dos
factores:
156
Resumiendo, el MCS, desarrollado inicialmente por Rosenstock (1966) y continuado por
Becker, 1972; Becker y Maiman, 1975; Becker, Maiman, Kirscht, Haefner y Drachman,
1977, entre la década de los setenta, predice que la conducta se da como resultado de
un conjunto de creencias centrales que van redefiniéndose con el tiempo; las creencias
originales son la susceptibilidad percibida de la enfermedad, el coste implicado en llevar
a cabo el comportamiento, los beneficios involucrados en realizar el comportamiento e
indicadores para la acción. En la figura 17 se esquematiza el MCS.
Ahora bien, algunas críticas que se le hacen a este modelo son: a) que se centra en un
procesamiento racional de la información, b) da gran énfasis a aspectos individuales (deja
de lado los factores sociales y ambientales), c) no aclara las interrelaciones entre factores
sociales, culturales y personales, d) descuida los factores emocionales tales como el
miedo, e) los factores alternativos pueden predecir las conductas de salud (expectativas,
autoeficacia) y, f) tiene una aproximación poco dinámica en cuanto a las creencias
antropológicamente encontradas respecto a la salud.
Por otro lado, en cuanto a la identificación, se origina la fuerza motivadora que lleva a las
personas a actuar de una cierta manera y no de otra ante la misma situación.
Encontramos la denominada Teoría del Locus de Control, que constituye una explicación
del lugar o foco (interno o externo) en el cual se ubica el núcleo que refuerza la realización
157
de las conductas o acciones de los sujetos. Rutter (1979) señala que la adquisición y
desarrollo de habilidades, y conocimientos en general está estrechamente ligado al
reforzamiento que recibe el individuo.
Las investigaciones han pretendido confirmar la hipótesis respecto a que los sujetos con
locus de control interno serán más proclives a practicar comportamientos de salud que
los externos, puesto que perciben o creen que los resultados dependen de su propio
comportamiento y no del azar. En términos generales, se constata que los sujetos que
presentan locus de control interno tienden a buscar más información acerca de las
conductas más adecuadas para la salud, aunque ello no siempre se correlacione positiva
y significativamente con el hecho de que, además, practiquen dichas conductas
(Stricklan, 1978).
a) Locus de control interno para la salud, que evalúa la creencia de que se puede
controlar la propia salud por medio de ciertos comportamientos.
158
c) Locus de control debido al azar, según el cual la propia salud depende de factores
absolutamente incontrolables y azarosos (por ejemplo, “si me tengo que resfriar, me
resfriaré haga lo que haga”).
Los resultados de la aplicación del instrumento a la población mostraron que los sujetos
incluidos en el primer factor (locus de control interno) son los que buscan más información
especializada y muestran mayor predisposición para mantener su salud, aunque como
ya se señaló, esto no significa que lleven a cabo conductas saludables. De ahí que las
creencias sobre los posibles resultados de las conductas son un componente central de
la actitud hacia la salud; pero en la toma de decisión de llevar a cabo una conducta,
también juegan un papel importante las creencias o expectativas sobre la medida en que
podemos controlar o no el que tales consecuencias se produzcan, y las creencias sobre
nuestra capacidad de ejecutar los comportamientos en cuestión. Al primer tipo de
creencia se le ha denominado “locus de control de salud“, al segundo, “eficacia percibida”
(Wallston, 1992).
Tal como se ha mencionado, las expectativas sobre los resultados han sido incorporadas
aquí como componentes de las actitudes hacia la conducta, distinguiéndose como locus
de control. Por lo tanto, se puede concluir que el concepto locus de control de Rotter
(1966) se refiere básicamente a las creencias causales acerca de la relación entre
acciones y resultados y no a la eficacia personal.
159
Por otro lado, existen particularmente algunas interrogantes respecto a la manera de
actuar de las personas que viven con diabetes, ya que se puede preguntar: ¿qué
características pueden predecir que una persona con diabetes presente el tipo de
conducta asociada al autocuidado?; o ¿es posible propiciar dicho comportamiento
identificando donde se origina y el papel que juegan en ello el equipo de salud y el estilo
de vida del entorno en que se encuentra?
La teoría que permite dar alguna respuesta a este asunto es la “Teoría de la Acción
Razonada” de Fishbein y Ajzen (1975) [TAR], la cual versa sobre la posibilidad de
predecir probabilísticamente la intención que el sujeto tiene de efectuar una conducta en
específico, a partir de la identificación de sus creencias particulares, sus actitudes
características y el papel que en su vida representan la presiones de índole social.
Como ya se sabe, la actitud es una predisposición valorativa del sujeto, que puede llevar
a experimentar en el individuo un sentimiento hacia un objeto determinado, lo que puede
conllevar a que realice cierta conducta. Las actitudes son resultantes del aprendizaje
social, pero también pueden originarse en creencias de la persona. La TAR adquiere una
relevancia significativa aquí, puesto que expone la posibilidad de predecir la intención del
sujeto de realizar una conducta particular.
El segundo factor está visto como el resultado de creencias, puesto que la persona
desarrolla sus propias normas subjetivas a partir de las creencias acerca de qué
individuos o grupos influyen su actuar. Es entonces, donde los psicólogos intervienen
para que a través de la información se modifiquen las creencias, actitudes y
comportamientos.
Según Fishbein y Ajzen (1975) en su teoría de Acción Razonada (TAR), varios factores
anteceden y explican el comportamiento humano. Concretamente, esta teoría trata de
explicar las conductas que están bajo control consciente de los individuos a partir de los
distintos determinantes que la preceden y la explican. Para estos autores el determinante
inmediato de la conducta no es la actitud propiamente dicha, sino la intención de
realizarla. A su vez, la intención de conductas tiene dos precursores que la explican; uno
estrictamente individual, como es la actitud acerca de la conducta, y otro de carácter
colectivo y social, que hace referencia al contexto sociocultural del individuo, llamado
norma subjetiva. (Morales, Moya, Rebolloso, Fernández-Dols, Huici, Marques, Páez y
Pérez, 1994; Ajzen, 1986; Fishbein y Ajzen, 1975). Tanto la actitud como la norma
subjetiva están determinadas por otros factores que las anteceden y que nos ayudan a
comprender la conducta. Por lo que se refiere a la actitud, ésta viene determinada por
cada una de las creencias que la persona posee respecto al objeto (sea cosa, persona o
institución) y la evaluación positiva / negativa realizada hacia cada una de las creencias.
Esta evaluación es el componente afectivo de la actitud, determinando la motivación y la
fuerza de la intención de la conducta.
162
Se pueden poseer las distintas creencias pero éstas, por sí solas, no conducen a la
acción. Una evaluación alta de las mismas por parte de un individuo indica la importancia
que tienen para él y el logro del compromiso con ellas. Las creencias varían en función
de su origen; distintos procesos pueden intervenir en la formación de las mismas. Así, las
creencias pueden conformarse a partir de los siguientes procesos:
b) La experiencia indirecta con el objeto de actitud, por medio de la cual se otorgan los
mismos atributos a dicho objeto por la similitud que guarda con otros objetos con los que
se ha tenido una experiencia directa previa. Las creencias configuradas a partir de este
proceso se denominan creencias inferenciales.
Respecto a la norma subjetiva, se asevera que ésta viene determinada, por la percepción Commented [N8]: Declarar q una cosa es cierta. Afirmar,
asegurar
de las creencias que tienen las otras personas significativas acerca de la conducta que
el individuo debe realizar y por la motivación del individuo para satisfacer las expectativas
que las otras personas tienen sobre él. En este sentido, el proceso diferencial de
formación de creencias contribuye a que cada una de ellas tenga un peso según cada
individuo y objeto de actitud.
Aunque se posea una actitud favorable hacia una conducta, la probabilidad de llevarla a
cabo va a depender, entre otros factores, de la percepción de control por parte del
individuo sobre esa conducta. Así, la percepción de que pueda llevar con éxito la
conducta se basa en la creencia de control, sin la cual difícilmente se manifestará la
conducta aunque poseamos una actitud muy favorable hacia ella.
Por lo tanto, particularmente en la diabetes se puede describir que una persona puede
tener una actitud muy favorable hacia la diabetes, y más específicamente, hacia el
mantenimiento de un control de alimentación favorable para el control de niveles de
glucosa, pero si la persona percibe que tiene poca capacidad de planear su menú, ya sea
por que considere que no tiene la accesibilidad económica o aptitudes hacia la
preparación de dichos alimentos, puede interferir en su decisión de planear su
alimentación, por lo que esta conducta saludable no será realizada.
Por lo tanto, es posible observar que este tercer elemento incorporado a la TAR, la
“percepción de control”, está conformado, tanto por variables internas (percepción de
capacidad, habilidad de acción), como por variables externas (oportunidad de acción,
obstáculos, tiempo, cooperación, etc.) La inclusión de este tercer determinante ayuda a
mejorar el pronóstico de la conducta. El efecto de la percepción de control sobre la
conducta puede ser directo o indirecto.
Así, en primer lugar, ésta puede incidir en la intención de conducta modulando el efecto
que los antecedentes comentados (actitud y norma subjetiva) tienen sobre la intención o
164
puede incidir directamente en la intención de llevar a cabo una conducta sin considerar
los antecedentes de dicha intención. En segundo lugar, la percepción de control es un
factor independiente de predicción de la conducta. Así, pueden existir distintas
situaciones en las que, a pesar de que exista intención de realizar determinada conducta,
ésta no sea llevada a cabo por que algún tipo de obstáculo interfiere en la consecución
de tal deseo. En estos casos, se puede observar que la percepción de control actúa
directamente sobre la conducta, modificándola o inhibiéndola (Ajzen, 1986).
De ahí que la percepción de control está integrada tanto por un conjunto de variables
externas al individuo (por ejemplo, la oportunidad de acción, el tiempo o momento en que
la conducta ha de realizarse, la necesidad de otras personas para realizar la acción o los
obstáculos que éstas puedan interponer para que dicha acción no sea llevada a término)
como por variables internas (por ejemplo, la percepción de la habilidad para llevar a cabo
la acción, es decir, la percepción de eficacia).
Resumiendo, la TAP de Ajzen y Fishbein (1980) abarca tres aspectos del cambio
conductual: 1) la intención comportamental es el resultado de actitudes hacia la acción
aunadas a la norma subjetiva, 2) las creencias normativas sobre las expectativas que los Commented [N9]: unificar
demás tiene hacia la conducta del individuo y, 3) la motivación para cumplir está
modulada por la relación entre las creencias normativas y su ejecución.
Mientras que algunas críticas que se hacen a la Teoría de la Acción Razonada son: 1)
que las relaciones entre motivación y conducta son escasos, 2) no se específica el peso
de los distintos componentes ni su interacción, y 3) no incluye otros elementos que han
mostrado influir en las acciones (la conducta pasada por ejemplo); y por lo cual se
propuso la TAP (ver figura 19).
165
Modelo Ecológico de Bronfrenbrenner (1976)
Este modelo permite evaluar e intervenir en todas aquellas variables que inciden directa
o indirectamente sobre la persona que padece diabetes; es decir, los factores que van a
ser decisivos a la hora de que el sujeto se adapte a su enfermedad y que en muchas
ocasiones se olvidan cuando se planifica y se realiza cualquier intervención o
investigación. La revisión efectuada del Modelo Ecológico del Modelo de Bronfrenbrenner
se ofrecía en décadas anteriores como uno de los más amplios y eficaces para abordar
la problemática en el campo de la salud pública, como lo son la diabetes y el cáncer.
166
Uno de los inconvenientes encontrados es que los postulados del mismo hacen
referencia al desarrollo fundamentalmente psicológico y han sido aplicados y
desarrollados básicamente por disciplinas como la Psicología Evolutiva o la Psicología
de la Educación, aunque son fácilmente trasladables a las aplicaciones de la Psicología
de la Salud respecto al abordaje de la diabetes mellitus tipo II.
De estas premisas surge lo que Bronfrenbrenner (1976, 1977a, 1977b, 1979, 1992)
denomina el ambiente ecológico, entendido como un conjunto de estructuras seriadas
que son: a) Microsistema, b) Mesosistema, c) Exosistema y d) Macrosistema, cada una
de las cuales se esquematiza en la figura 20:
167
Figura 20 - Modelo Ecológico de Bronfrenbrenner.
Microsistema
168
padecen diabetes, habrá que evaluar y considerar las siguientes cuestiones, además de
valorar su actual estado psicológico:
Fuente: Torrico, L. E., Santín, V. C., Andrés, V. M., Menéndez, Á. S. y López, M. (2002). El Modelo
Ecológico de Bronfrenbrenner como marco teórico de la Psicooncología. Anales de Psicología, 8,
(1), 45-59.
b) Cada uno de los medios citados (familia, amigos, trabajo, escuela, hospital,
consulta, asociaciones, otros pacientes) han de desglosarse en multitud de
variables y factores que interaccionan e influyen en el sujeto directamente. Algunas
de ellas son las características de personalidad, actitudinales y conductuales de los
sujetos implicados en los diferentes entornos. En el la figura 20.1 se observa la
169
variabilidad de aspectos que se deben contemplar, tanto en la evaluación, como en el
tratamiento del individuo que padece diabetes. Éstos forman parte de sus ambientes más
cercanos, en los que se desarrolla cotidiana y habitualmente y que tendrán un peso
decisivo en el control de la enfermedad o en su adaptación a la evolución de la misma.
e) La relación que el enfermo establece con otros pacientes puede ser decisiva en
el ajuste y la adaptación que tenga ante el diagnóstico y/o tratamientos. Este tipo
de interacciones pueden ser positivas (caso de algunos grupos de educación y de ayuda
mutua en el tratamiento de la diabetes) o negativas, como algunas de las que se entablan
en el ámbito hospitalario, donde suelen relatarse los historiales y las incidencias en la
evolución de la enfermedad por parte de otros pacientes y donde el afectado suele ser
informado de síntomas y pronósticos que, en muchos casos, poco tienen que ver con su
caso. En la medida de lo posible deberíamos neutralizar aquellas informaciones erróneas
que se le estén proporcionando al sujeto y valorar el impacto que pueden tener en él.
170
la información y comunicación sean fluidas, facilitará, en gran medida, que la persona
pueda expresar sin reservas sus dudas y temores, de tal forma que adquiera un
conocimiento real y objetivo sobre su problema metabólico, las posibilidades de
tratamiento existentes y el entrenamiento en las habilidades de autocuidado. Facilitar a
la persona estos datos le ayuda a mantener ciertos elementos de control sobre la
situación y, por ende, hace descender sus niveles de ansiedad y/o angustia (Durá, 1990).
De igual manera, se considera que se puede disminuir el riesgo de trastornos psicológicos
y mejorar la adaptación de estos pacientes y su familia, si se potencia un adecuado
manejo de la información (McQuellon y Hurt, 1997).
Es evidente que para conocer hasta qué punto la persona ha transformado su conducta
y emociones en función del nuevo rol que ha asumido (o le ha obligado a asumir el
entorno), debemos valorar tanto las nuevas percepciones y/o reacciones psicológicas de
la persona, como los del ambiente que le rodea. De nada servirá que el paciente quiera
171
seguir desempeñando las funciones y actividades que había realizado hasta el momento,
si la familia lo “destituye” y le asigna una posición más pasiva de la que hasta ahora
desarrollaba. Así, la persona ve transformado su “rol ecológico”, que en la mayoría de los
casos se hace sin contar con él, observando cómo sus funciones familiares, laborales,
sociales, culturales han sido cambiadas, invalidadas o reemplazadas.
172
Fuente: Torrico, L. E., Santín, V. C., Andrés, V. M., Menéndez, Á. S. y López M. (2002). El Modelo
Ecológico de Bronfrenbrenner como marco teórico de la Psicooncología. Anales de Psicología,
8, (1), 45-59.
h) El apoyo social recibido por parte de todos los entornos en los que está inmersa
la persona que padece diabetes tipo II. De hecho, ésta es una de las variables que ha
tomado en consideración la Psicología de la Salud como uno de los factores que más
influye y determina la manera en que el paciente afrontar su enfermedad (Flórez, 1999),
entendiendo que puede mediar en la respuesta que dé a la misma (Flórez, 1999; Salas,
2001), aumentar o disminuir su calidad de vida (Ashing, 1999; Flórez, 1999; Matthews,
Aikens, Helmrich, Anderson, Herbst y Waggoner, 1999; Herranz y Gavilán, 1999; Danoff,
1998; Daniels y Guppy, 1997; Morales, Granada, Guerrero, Penedo y Muñoz, 1997), o el
manejo de sus niveles de estrés (Fernández Ríos, Torres y Díaz, 1992; Die Trill, 1996;
Solomon, 2001). En sentido positivo podemos encontrar cómo hay familias y/o amigos
que exhortan al paciente a que siga con sus relaciones sociales (saliendo como
habitualmente lo hacía) así como en el trabajo, en la medida de sus posibilidades. Se ha
demostrado, pues, que este tipo de apoyos sociales son altamente benéficos para las
personas que padecen enfermedades crónicas como el cáncer y la diabetes, ya que
suelen disminuir los niveles de estrés que experimentan (Herranz y Gavilán, 1999).
Mesosistema
173
Según Bronfrenbrenner, el mesosistema “comprende las interrelaciones de dos o más
entornos en los que la persona en desarrollo participa activamente (familia, trabajo y vida
social). Es, por tanto, un sistema de microsistemas. Se forma o amplía cuando la persona
entra en un nuevo entorno” (Bronfenbrenner, 1979, p. p. 44). Es decir, vendría a
representar la interacción entre los diferentes ambientes en los que está inmerso el
sujeto. En el paciente que padece diabetes influyen igualmente las relaciones existentes
entre los microsistemas que le rodean, los más significativos y las interconexiones que
pueden establecerse entre ellos. En este nivel se deben evaluar tres bloques de
interrelaciones: a) las vinculadas al flujo de información; b) las relacionadas con la
potenciación de conductas saludables y c) las asociadas con el apoyo social. Entre las
que merecen una especial atención se encuentran:
a) El flujo de información:
174
esperanzas o transmitiéndole actitudes derrotistas ante su pronóstico. Por ello se debe
valorar el grado de concordancia que existe entre estos entornos.
Por último se encuentra el grado y tipo de comunicación e información entre los pacientes
del grupo y/o consulta que son compañeros del individuo y la familia y/o amigos. Como
anteriormente se señalaba, las informaciones que se reciben en las clínicas pueden ser
muy esperanzadoras o muy derrotistas. Es importante establecer qué información ha
adquirido la familia en el contexto hospitalario por parte de otros enfermos, para valorar
el grado en que ésta puede afectar al paciente.
175
la persona adopte conductas de alto riesgo para la evolución de su enfermedad (bares,
restaurantes, lugares de ocio, entre otros).
3) El apoyo social que ofrece el hospital y/o asociaciones a la familia del paciente. La
familia del enfermo también se siente afectada tras el diagnóstico, llegando a ser tan
estresante para los familiares como para el enfermo, lo cual puede obstaculizar el apoyo
que podrían proporcionar a éste (Koop, 1995). En algunos casos, el soporte instrumental
será de vital importancia para que la familia pueda adaptarse a la nueva situación, (casos
en los que se necesita atención de los servicios sociales) y éste determinará las
reacciones que se generen entre los familiares y, por ende, las que puedan transmitir al
paciente (sensación de estorbo, de carga pesada, de inutilidad).
Este tipo de apoyo se hace más necesario en aquellas familias compuestas por personas
mayores en las que las conductas de cuidado hacia el individuo que padece la
enfermedad, dada la edad, se hacen muy difíciles de llevar a cabo y donde la ayuda
externa es imprescindible. De ahí que establecer el nivel de soporte emocional y/o
instrumental que tienen los familiares por parte de las instituciones y/o asociaciones para
hacer frente a esta situación sea esencial (Torrico et al, 2002).
Desde otra perspectiva se encuentra el apoyo social que ofrecen los amigos a la familia
del paciente. En este caso el apoyo que se espera es de tipo emocional, es necesario
que los familiares se vean arropados y comprendidos por su entorno social de forma que
también ellos cuenten con la oportunidad para poder expresar sus miedos, dudas e
inseguridades.
176
mantener la “normalidad” en su vida y evitaría la tan comentada estigmatización de estas
personas (García Girón, Fernández Pérez, Gómez Navarro y Salinas Hernández, 1996;
Hersh, 1984, citado en De Vita, Hellman y Rosenberg, 1999).
Exosistema
Las características específicas de cada uno de los contextos antes mencionados son:
2. La historia previa:
177
Muerte en el pasado, de forma desagradable, y por la misma enfermedad de otros
miembros de la familia a los que el sujeto ni siquiera conoció.
3. La satisfacción en las relaciones que el individuo tenga con los miembros del
personal de salud:
La atención recibida en un servicio donde el personal cuente con los recursos necesarios
para afrontar las necesidades de los usuarios disminuirá la ansiedad, ya que se sentirán
apoyados tanto a niveles técnicos como humanos, incluso le facilitará el quehacer
profesional. Esto repercutirá positivamente en el trato y la adhesión al tratamiento por
parte de los pacientes.
Figura 20.3 - Exosistema que rodea al individuo que padece Diabetes Tipo II.
Fuente: Torrico, L., Santín, V., Andrés, V., Menéndez, Á. y López, M. J. (2002). El
Modelo Ecológico de Bronfrenbrenner como marco teórico de la Psicooncología.
Anales de Psicología, 18, (1), 45-59.
Macrosistema
2. Las actitudes que el sujeto percibe en sus entornos cotidianos están, en buena
parte, en función de la creencia más general que la sociedad tenga de la enfermedad,
sustentada en gran medida por el tratamiento que le dan los medios de comunicación.
Como se señala, el paciente diabético tiene que enfrentarse a una enfermedad silenciosa,
progresiva, pero también ha de hacer frente al significado socio-cultural que el término
“diabetes” lleva implícito.
179
3. Las políticas gubernamentales y de servicios de salud determinan qué áreas
sanitarias se establecen como prioritarias (tanto en el ambiente preventivo, asistencial y
de investigación). En gran medida, la calidad de la atención médica y psicológica que
reciban los individuos estará en función de estas variables.
Es necesario señalar que la asistencia integral que propone la aplicación del Modelo
Ecológico hace imprescindible contemplar elementos bio-psico-sociales, teniendo en
consideración que en la medida de lo posible, incluir esos elementos diferenciales de
cada macrosistema favorecerá tanto la adaptación mental y emocional del paciente como
la evolución adecuada de su enfermedad.
a) Metas y racionalidad, que afirma: “los hombres son más felices cuando se proponen
metas y se esfuerzan por alcanzarlas racionalmente”. Las principales son: supervivencia,
felicidad (perseguida de una o varias maneras: aprobación y afecto, éxito o competencia
personal en diversos asuntos, así como bienestar físico, emocional o social.
181
La personalidad del individuo que padece la enfermedad puede verse fragmentada al
sentirse incompetente para lograr un bienestar físico a una actividad, así como la lucha
por sobrevivir a determinadas complicaciones y riesgos en el curso de dicha enfermedad.
Es decir, las personas que sufren por defender filosofías vitales centradas en perseguir
sus metas personales de modo exigente, absolutista e irracional, así como, aquellas
personas que se perciben más felices, en general buscan sus metas de modo poco
exigente; anti-absolutista, preferentemente racional.
A) Acontecimiento Enfermedad.
El modelo de la terapia racional emotiva propone que el proceso que lleva a producir la
“conducta”, la “salud” o el “trastorno emocional” es distinto, ya que propone:
A B C
182
Belief –
Acontecimientos
Creencia
Temporal Consecuencia
Racional
Espacial
Irracional
Así, no son los acontecimientos, por lo general (salvo eventos externos o internos
extremos, por ejemplo, desastres naturales), los que producen las consecuencias
conductuales, emocionales y cognitivas. Más bien, el propio sujeto, aplicando su proceso
de valoración personal sobre esos eventos, es quien en última instancia produce esas
consecuencias a los eventos.
De este modo, la ansiedad producida por las creencias irracionales tiene un impacto
directo sobre el estado de salud general, y por tanto, aumento o disminución de niveles
de glucosa en sangre, ya que se activan o inhiben los procesos relacionados a la
regulación de secreción de insulina y de absorción de glucosa.
Es necesario señalar que la TRE implica actitudes valorativas (creencias) de los sucesos
y las personas que rodean al individuo o que él mismo experimenta, por lo que en el
manejo de la diabetes tipo II existe la posibilidad de enseñar a la persona a comprender
que la enfermedad puede estar siendo evaluada de una manera fatalista, demasiado fría,
apática, insensible o negada, lo cual obstaculiza la adherencia al tratamiento.
Albert Ellis (1997) propone el uso de la orientación terapéutica Racional Emotiva para
detener la baja tolerancia a la frustración de sí mismo y las quejas acerca de la
discapacidad, independientemente de que hayan sido exteriorizadas o no. Además, el
uso de la filosofía de la autoaceptación, que consiste en enseñar a las personas a re-
evaluar solo sus sentimientos y acciones sobre la discapacidad o enfermedad y a evitar
relacionarlos con el valor de sí mismo, su esencia y su ser. Mediante la TRE se sigue ese
principio y sobre todo, se da a conocer que el cumplimiento de los deseos y las metas
pueden manejarse racionalmente a partir de las situaciones en que se ha fallado, o la
circunstancias en sí de enfermedad.
183
La descripción de los métodos cognitivos que frecuentemente se usan con las personas
que tienen enfermedades crónicas son: la racionalización, el debate de la ansiedad, la
depresión y la autocompasión.
Cabe señalar que Francis, Grogan, Ardí y Jenson (1990), aplicaron una técnica de
intervención de Terapia Racional Emotiva con el objetivo de disminuir las
hospitalizaciones por cetoacidosis diabética en adolescentes y mostraron favorablemente
niveles glucémicos que evitaron la hiperglucemia recurrente, logrando disminuir la
incidencia de hospitalización.
De acuerdo con las variables, los factores y las alternativas descritas a lo largo de este
capítulo, se pueden enunciar direcciones investigativas que aporten nuevas perspectivas
a la Psicología de la Salud. Dado que es necesario indagar la efectividad de
intervenciones cognitivo conductuales aplicadas para mejorar la atención proporcionada
a personas que padecen cualquier tipo de enfermedad crónica, se busca también
optimizar la calidad de vida, por lo que a continuación se retoman los conceptos de estilo
y calidad de vida en las enfermedades crónicas haciendo énfasis en las implicaciones
psicosociales de la Diabetes Mellitus.
CAPITULO 5
184
Estilo, calidad de vida y diabetes
Ciertamente, algunas enfermedades son más amenazantes que otras, por cuanto
implican discapacidad, dolor o amenaza de muerte. Es así que cuanto mayor sea la
amenaza percibida de la enfermedad, tantos mayores serán las dificultades de
adaptación de la persona que enferma. También algunas características personales
como la edad, el sexo, la clase social, las creencias religiosas, el nivel de autoestima y
de autoeficacia percibida previos a la enfermedad influyen en el proceso de adaptación.
Por eso se puede afirmar que las personas capaces de adaptarse a la enfermedad
crónica tienen recursos psicológicos para mantener su autoestima, encontrar un sentido
a la enfermedad y mantener la esperanza, teniendo la capacidad de poner en marcha las
estrategias de afrontamiento adecuadas ante los problemas con que se enfrente
(Rodríguez Marín, 1995).
Por lo tanto, el estudio de los estilos de vida supone la consideración de los parámetros
sociales y culturales que rigen una determinada comunidad. Dada esta necesidad de
185
contextualizar la diversidad de estos comportamientos, resulta difícil plantear una
definición única de lo que se entiende por estilo de vida. En este sentido, McAlister (1981)
propone como estilo de vida saludable, aquel comportamiento que promueve un
desarrollo humano óptimo y gratificante, la actividad física regular y las prácticas
nutricionales y de higiene adecuada. Los comportamientos de seguridad y la reducción
del consumo de drogas serían ejemplos de este tipo de conductas promotoras. En
definitiva, un estilo de vida sano sería aquel que contribuye positivamente a la salud de
la persona y, por lo tanto, a su calidad de vida (Salleras, 1989).
Sin embargo, también se cuenta con acercamientos alternativos, por ejemplo, Cathelat
(1990), hace casi veinte años intentaba redefinir el concepto de estilo de vida desde una
dimensión social. Según el autor, el estudio de dichos estilos debería prestar especial
atención a las formas de socialización de los individuos y los roles que desempeñan. En
este sentido, la cultura sanitaria compartida por una comunidad es fundamental para
entender los discursos de salud y poder que se establecen socialmente y que condicionan
las alternativas de solución de los gobiernos a las necesidades sanitarias. Sobre la cultura
sanitaria española, Rodríguez y De Miguel (1990) señalan dos características que nos
son propias: moralismo y tradicionalismo, y que respaldan un sistema sanitario basado
en un concepto de salud individualista.
En este orden de prioridades, la llamada Psicología social de la salud se perfila como una
disciplina básica que dispone de un nivel de análisis y explicación apropiados para
comprender los comportamientos asociados a la salud e intervenir sobre éstos, formando
parte de la planificación de recursos y estrategias de promoción de la salud (Costa y
López, 1985). La educación para la salud sería una de las bases estratégicas, siempre
que informe, motive y ayude a la población a adoptar y conservar prácticas y estilos de
vida saludables, facilite los cambios ambientales necesarios para la consecución de estos
objetivos y encauce la formación de los profesionales y su papel dentro de la investigación
e intervención en la comunidad (Salleras, 1988).
Ahora bien, muchos problemas de salud contemporáneos parecen más de origen social
que individual y se relacionan con las políticas nacionales y locales establecidas; de aquí
se desprende que la creación de una política de salud que apoye cambios de estilo de
vida es una parte muy importante del nuevo enfoque de sanidad. La forma en que la
gente se comporta, el tipo de alimentos que ingiere, sus hábitos de ejercicio, el cuidado
que tiene de sus dientes, los cigarros y el alcohol que consumen, influyen de un modo
decisivo en su estado de salud. El estilo de vida en general, con el que viven los individuos
y los riesgos a los que se exponen, condiciona sus posibilidades de enfermar y morir
antes de lo previsible.
188
grupos informales. El sujeto también tiende a imitar modelos sociales, que se promueven
por los medios de difusión o comunicación social. El estilo de vida no sólo puede formarse
espontáneamente, sino como resultado de decisiones conscientes de los hombres, que
aspiran a perfeccionarse y a perfeccionar la sociedad; el estilo de vida puede favorecer,
al mismo tiempo, la consolidación de algunos altos valores y, aún más, su difusión social.
El trabajo es otro elemento esencial del estilo de vida, ya que ocupa más o menos
cantidad de tiempo, dicta un determinado ritmo de vida, consume energía física y psíquica
del hombre, e influye en sus concepciones y criterios. Además, se relaciona con otras
esferas de la vida del individuo, entre las que se encuentran:
▪ El presupuesto.
Según Sánchez López (1997) el término estilo de vida se considera una aplicación del
estilo psicológico (categoría supraordinal en la organización de la personalidad, que se
define como un conjunto de modalidades del funcionamiento psicológico observables que
están en la cúspide del sistema jerárquico que constituye la personalidad, organizan e
integran el resto de los niveles, traspasan los sistemas cognitivo y afectivo-motivacional,
hacen alusión a diferencias más cualitativas que cuantitativas, se expresan mediante
dimensiones más que categorías discontinuas, proporcionan unidad y coherencia al
comportamiento de un sujeto o de un grupo de sujetos, Sánchez Cánovas y Sánchez
López, 1999). Se conceptualiza al primero como el conjunto de soluciones estratégicas
que adopta el individuo para poder cumplir sus planes y objetivos globales.
Respecto al estilo de vida, Gil Roales (1998) señala que se pueden identificarse tres
aproximaciones al concepto, considerándolo en primer lugar de una forma genérica,
como una moral saludable que cae bajo la responsabilidad del individuo o bajo una
mezcla de responsabilidad del individuo y de la administración pública, según el ámbito
cultural en el que se esté inmerso. En este aspecto, Singer (1982) lo define como una
forma de vivir o la manera en la que la gente se conduce con sus actividades día a día,
mientras que Ardell (1979) lo aplica a la salud, delimitándolo como aquellas conductas
sobre las que un individuo tiene control y que incluyen todas las acciones que afectan a
los riesgos para la salud. De forma genérica, Oblitas (2004) ha dividido al estilo de vida
en dos: a) Estilo de vida saludable con dos dimensiones que califican como: 1)
sobriedad, definida por comportamientos que implican no fumar, tomar alimentos
saludables, abstinencia del alcohol, etc., y 2) actividad o dimensión definida por la
participación en deportes y ejercicio regular, mantenimiento de un Índice de Masa
Corporal, etc. b) Estilo de vida libre caracterizado por comportamientos totalmente
contrarios al anterior: consumo de alcohol, de tabaco, toma de alimentos no saludables
190
y despreocupación por la apariencia física, entre otros. En segundo lugar, se considera
un estilo de vida socializado, referido no sólo a cuestiones de hábitos personales, sino
que también incluye la forma como las sociedades organizan el acceso a la información,
la cultura y la educación. Esta dimensión social entiende al estilo de vida como
interacciones entre la responsabilidad individual y la política que se asume, considerando
además elementos como la salud a nivel epidemiológico (pobreza, desempleo, etc.),
condiciones de vida, entre otros. La tercera aproximación se refiere al enfoque
pragmático, que contempla la evidencia empírica a partir de la cual que demuestra que
para la salud ciertas formas de hacer, decir y pensar parecen ser mejores que otras. Esta
aproximación aborda aspectos relacionados con las pautas del comportamiento cuyo
efecto es la promoción de la salud. En este sentido, Millar y Millar (1993) proponen la
distinción entre: 1) Conductas de detección de enfermedades, que por sí mismas no
permiten que la persona mejore su salud; y 2) Conductas de promoción de la salud, cuyo
objetivo es contrario al de la anterior.
191
beneficios psicológicos (estabilidad emocional y mejoramiento del autoconcepto y la
autoestima).
▪ Igualmente la educación para la salud debe promover el uso del cinturón de seguridad
en automóviles, el casco de seguridad, etc.
192
f) Desarrollo de comportamientos de auto observación:
▪ Lograr que la gente siga las prescripciones de salud es uno de los grandes retos que el
sistema de salud tiene planteado.
La adopción de los comportamientos saludables que deben formar parte del estilo de vida
han sido materia de un gran volumen de investigaciones psicológicas, las cuales arrojan
modelos con diversos grados de potencialidad para predecir las variables
verdaderamente efectivas que requieren ser incluidas en las labores de educación para
la salud; entre estos modelos se destacan los cognoscitivo-sociales (Conner y Norman,
193
1995) dentro de los cuales se encuentran el Modelo de Creencias en Salud, la Teoría de
la Acción Razonada-Acción Planeada, la Teoría de la Motivación para la Protección, y la
Teoría de la Autoeficacia; los modelos derivados de la investigación en Comunicación
Persuasiva (Wallack, 1990), como el Modelo KAP (conocimientos, actitudes, prácticas);
y los Modelos de Etapas (Weinstein, Rothman y Sutton, 1998), como el Proceso de
Adopción de Precauciones y el Modelo Transteórico (Prochaska y Di Clemente, 1982).
Ahora bien, desde esta perspectiva se pone de manifiesto que la satisfacción vital es un
factor importante, ya que resume la calidad de vida de la persona y se relaciona con otras
variables de la personalidad, tales como la autoestima, el neuroticismo, entre otras (Costa
y McRae, 1996).
194
En los últimos treinta años el interés por el concepto de calidad de vida ha aumentado
sustancialmente; sin embargo, este concepto aún no tiene un respaldo generalizado, no
obstante parece existir un respaldo generalizado respecto a dos puntos centrales: el
carácter subjetivo del concepto y su estructura multidimensional (Bobes, 1993, citado en
Nieto Munuera, Abad Mateo, Esteban Albert y Tejerina Arreal, 2004).
195
24 facetas (p. e. dolor y disconformidad, fatiga y energía, sentimientos positivos,
seguridad física y protección, entre otros) [Angermeyer, Kilian y Meils, 1999].
Por su parte, el SF-36 (Medical Outcomes Study Short - Form 36) es un instrumento de
auto evaluación que consta de 36 apartados agrupados en ocho escalas: salud general,
vitalidad, función física, rol físico, dolor corporal, función social, rol emocional y salud
mental. Además, considera dos medidas globales: el componente físico (funcionamiento
físico, rol físico, dolor, salud general y vitalidad) y el componente mental (funcionamiento
social, rol emocional, salud mental, salud general y vitalidad) [Nieto Munuera, Abad
Mateo, Esteban Albert y Tejerina Arreal, 2004].
Por otro lado, respecto a la relación entre la calidad de vida y la enfermedad, se sabe que
toda enfermedad tiene un efecto global inespecífico sobre la calidad de vida de la persona
enferma, determinando su impacto sobre las funciones generales del individuo y
capturando la variedad de las disfunciones asociadas a la mayor parte de las
enfermedades.
196
psicológico y la ejecución de actividades. No obstante, se incluyen también el
funcionamiento y apoyo social como predictores de dicha calidad de vida. Es decir, la
consideración global que integra la consideración fragmentaria que se ha tenido desde la
perspectiva de la atención a la salud tradicionalista.
Según Rodríguez Marín (1995) la calidad de vida en los individuos que padecen una
enfermedad crónica en la perspectiva de un constructo multidimensional abarca los
siguientes aspectos:
197
Los datos no señalan que existan estados patológicos o trastornos mentales
diagnosticables, sino más bien una forma de estrés específica.
Ahora bien, la calidad de vida del enfermo crónico depende, como se puede observar en
la figura 22, de su nivel de adaptación a la enfermedad, al tratamiento y a los efectos de
una y otro. El enfermo crónico debe afrontar los aspectos estresantes (demandantes,
desequilibradores) de la enfermedad, para conseguir restablecer (o quizás establecer)
una vida de la mejor calidad posible, que implica una buena “situación de adaptación”.
Ahora bien, la calidad de vida del individuo incluye un nivel de conocimientos respecto a
la enfermedad, las habilidades sociales y la sensación de bienestar de sí respecto a los
niveles de glucosa en la sangre. El concepto de calidad de vida implica un juicio subjetivo,
sería un error sostener que la calidad de vida depende del nivel socioeconómico o estatus
de la persona, ya que se ha encontrado que no se necesitan demasiados recursos
económicos para alcanzar una calidad de vida “saludable”.
Aunque se ha probado que la calidad de vida está definida por las complicaciones que el
individuo presenta en un momento determinado (p. e. Rose, Fliege, Hildebrandt, Schirop,
y Klapp, 2002; Rubin y Peyrot, 1999; Trief, Grant, Elbert y Weinstock, 1998; Wu, Saintfort,
Tomar, Tolios, Fryback, Klein y Klein, 1998) también se toma como referencia la
frecuencia y gravedad de los síntomas de la diabetes (p. e. Riveros, Cortazar-Palapa,
Alcázar y Sánchez Sosa, 2005; Weinger y Jacobson, 2001).
La calidad de vida en las personas que padecen diabetes puede ser medida de manera
confiable (p. e Weinger y Jacobson, 2001; Polonsky, 2000; Rubin y Peyrot ,1999; Bott,
Muhlhauser, Overmann y Berger, 1998; Trief, Grant, Elbert y Weinstock, 1998; Wu,
Sainfort, Tomar, Tollios, Fryback, Klein y Klein, 1998; Richmond, 1996). Ya desde hace
varios años se han desarrollado instrumentos que permiten la medición de variables
psicológicas relacionadas con la diabetes tales como la calidad de vida, el manejo del
estrés y el afrontamiento (Angermeyer, Kilian y Meils, 1999).
Los estudios han mostrado que la calidad de vida en los adultos con diabetes tiene un
impacto positivo por el incremento de la actividad física y el adecuado soporte social y
emocional (Glasgow, Ruggiero, Eakin, Dryfoss y Chobanian, 1997). Así que la mejoría
de la calidad de vida también ha sido demostrada después de la intensificación de
regímenes de insulina que es un efecto atribuido a los pacientes muy flexibles en
actividades físicas y buen desempeño en el plan de alimentación (Chantelau, Schiffers,
199
Schutze y Hansen, 1997). De lo anterior se deduce que la calidad de vida en ocasiones
también se ve afectada por la presencia de alteraciones psiquiátricas y complicaciones
en la salud (Aalto, Uutela y Aro, 1997; Jacobson, de Groot y Samson, 1997) así también
como por el cumplimiento físico y los problemas acerca del futuro (Bott, Muhlhauser,
Overmann y Berger, 1998).
Por otra parte, en un estudio realizado por Rose, Fiege, Hidebrandt, Schirop y Klapp
(2002) cuyo objetivo fue conceptualizar las variables psicológicas que influyen en la
calidad de vida y el control metabólico de las personas que padecen diabetes, se
comprobó que las metas del tratamiento para evitar complicaciones están íntimamente
relacionadas y que interactúan de manera bidireccional, de tal forma que el control
metabólico permite una buena calidad de vida y asimismo la calidad de vida define el
óptimo o deficiente control de los niveles de glucosa en la sangre.
200
Las variables de personalidad que se han relacionado con medidas inmunológicas y de
riesgo son: baja motivación, estilo pesimista y represión. La baja motivación representa
un riesgo para la poca adherencia a los tratamientos; el afrontamiento pesimista reduce
los niveles altos de ansiedad y, por último, la represión / negación representa una
estrategia de afrontamiento ante información amenazadora y se caracteriza por la
negación o minimización del malestar de emociones negativas. Los “represores”
reaccionan ante estímulos estresantes con mayor activación autonómica que las
personas que informan mayores niveles de ansiedad o malestar.
Esta etapa se extiende hasta los años cincuenta. A partir de entonces Friedman y
Rosenman (1974) realizan un primer ensayo empírico serio para definir un constructo
psicológico concreto y mostrar que las conductas o estilos personales de comportamiento
contemplados en el mismo son factores de riesgo de enfermedad coronaria. La
publicación del libro de divulgación Type A behavior and your Herat, y las dos reuniones
de expertos celebradas en 1977 y 1978, constituyen hechos fundamentales en el
desarrollo de la teoría de este patrón de conducta.
201
La tercera etapa se caracteriza por un intento de redefinir las conductas y los constructos
psicológicos contemplados dentro del PCTA y de relacionarlos con los modelos y teorías
psicológicas existentes. Eysenck (1981) sería el mayor exponente de este período, quien
descompone el PCTA en sus dimensiones de neuroticismo y extraversión. Las personas
Tipo A, definidas por sus puntuaciones altas en neuroticismo y extraversión, se
caracterizan por una tendencia a considerar algunos objetos de alto contenido emocional
como la causa más importante de sus tensiones negativas e infidelidad. Estas personas
se ven afectadas por una mayor incidencia de enfermedades coronarias y crónicas.
Las cuatros teorías que explican la conducta tipo A se describen a continuación: a) según
Glass (1977) la conducta tipo A es vista como respuesta de afrontamiento emitida para
controlar las amenazas actuales o potenciales de pérdida de control; b) de acuerdo con
Sherwitz, Bretón y Leventhal, (1978) el PCTA se caracteriza porque la persona se auto-
implica más en las situaciones que aquellas que no muestran este patrón de conducta;
202
Las teorías recogidas asumen que el patrón de conducta tipo A es un comportamiento
aprendido, probablemente en la infancia, y existen datos que apoyan la manifestación
fisiológica de respuestas específicas en este tipo de comportamiento. Una de ellas es el
estudio de Krantz, Arabian, Davia y Parker (1982), quienes se basan en que las personas
con PCTA tienen una presión sanguínea sistólica más elevada que las de tipo B, incluso
bajo anestesia general, lo que implica verse libres de la influencia de la conciencia.
Además, han planteado la hipótesis de que puede haber una tendencia genética a
mostrar una reactividad fisiológica exagerada en las personas con PCTA. La doble
influencia, genética y ambiental en el origen del PCTA o de alguno de sus componentes,
parece confirmarse en el trabajo de Pedersen, LIchtensein, Plomin, DeFaire, McClearn y
Matthews (1989); en este trabajo se comenta que el PCTA parece mantener cierta
estabilidad a lo largo de los años, pero se incrementa notoriamente con el paso de la
adolescencia a la madurez y desciende también, de forma significativa, en los últimos
años de la vida, de manera que la distribución que muestra en su desarrollo es la de una
“U” invertida (Dielman, Butchart y Moss, 1990).
La literatura indica que hay un patrón conductual llamado conducta tipo A asociado a
problemas principalmente coronarios, por lo que es importante detectar la presencia de
dicho patrón conductual en la población para prevenir los trastornos coronarios que
pueden llevar a la muerte, o bien, los problemas de tipo psicológico que acarrea ese tipo
de conducta.
Según Jenkins, Zizanski y Rosenman (1974), la conducta tipo A se caracteriza por los
síntomas presentados en párrafos anteriores (una extrema competitividad, motivación de
logro, agresividad – algunas veces contenida con esfuerzo –, apresuramiento,
impaciencia, inquietud, hiperalerta, explosividad en el habla, tensión en los músculos
203
faciales, sensación de estar bajo presión del tiempo y en desafío con la responsabilidad).
Así, las personas que tienen este patrón usualmente se entregan a su vocación o
profesión, pero descuidan otros aspectos de sus vidas. Sin embargo, no todas las
características de este síndrome tienen que darse en una persona para que sea
clasificada como poseedora del mismo, no obstante, los estudiosos están de acuerdo en
que para que se pueda considerar a la conducta como tipo A, deben existir tres
componentes básicos que son: a) la urgencia de tiempo, b) competencia por el logro y c)
hostilidad. Las características de dicho patrón son las mismas para hombres y mujeres,
aunque inicialmente sólo se atribuían a los varones, pero con las recientes
investigaciones se acuerda que también el sexo femenino las presenta.
De esta manera, se observa que las personas consideradas como tipo A son conscientes,
intensamente responsables, inflexibles, establecen altos grados de ejecución porque
necesitan vencer sus récordes anteriores en calidad y rapidez; sus fuentes de
gratificación son por lo general su trabajo y vocación competitivas; prefieren ser
respetadas por lo que hacen y no por lo que son. Mantienen su autovaloración, su
necesidad de competencia y valor social por su gran productividad; anhelan el poder o
liderazgo aunque lo niegan cuando se les pregunta directamente. La necesidad de
autocontrol es una característica clave de la personalidad tipo A, porque si se ven frente
a la amenaza de pérdida de control de alguna cosa o persona a su alrededor, reaccionan
de manera apresurada y demandante. Asimismo, estas personas siguen una línea de
pensamientos diferentes o acciones aparentemente simultáneas (polifactia). A esto se
suma su expresión y postura vigilante, que los hace verse alerta, listos para moverse.
Son compulsivos para hacer sus deberes, luchan por eliminar barreras y aunque no
parecen fatigados, muchas veces se ven malhumorados.
Por lo tanto, la ansiedad es más fácilmente detectada en las personas tipo A, pero ellas
creen inhibir sus expresiones de hostilidad o agresividad cuando se demoran o fracasan;
además, en las situaciones de trabajo este tipo de personas se sienten frustradas con
mayor frecuencia, indican que su capacidad es superior a la de sus supervisores y
subordinados, que pueden derrotar cualquier obstáculo, aunque en situaciones de
repetida demora o derrame emocional revelan su inseguridad y sentimientos de
204
inferioridad. También hacen enérgicos movimientos, gestos de tensión e inician
movimientos abruptamente: aprietan las manos o puños cuando están tensos, sacuden
la mano con un fuerte apretón y activo movimiento al saludar; al estar sentadas se ven
nerviosas, dan golpecitos con los pies o utilizan los nudillos de una manera rítmica; juegan
con una pluma o sacuden la pierna dando la impresión de un exceso de energía en su
cuerpo, lo cual evidencia su inquietud e impaciencia.
Un estudio longitudinal realizado por Lane, McCaskill, Ross, Feinglos y Surwit (1993), los
altos niveles de neurosis y diversos rasgos de personalidad como la ansiedad, el enojo,
la agresividad, la depresión y la vulnerabilidad fueron asociados con un control glucémico
limitado. Los participantes del estudio (n=105) acudieron a un programa de intervención
de entrenamiento en el manejo del estrés y control metabólico durante un año. Ninguno
de los participantes incluía en su tratamiento insulina y tampoco habían recibido algún
tipo de atención psicológica o psiquiátrica a lo largo de su vida. Los datos se recolectaron
por medio del Inventario de Personalidad NEO-PI-R (NEO- Psychological Assesment
Resources, que contiene 240 oraciones descriptivas que son completadas sobre la
escala de 5 puntos durante 30 minutos. Los rasgos de personalidad que se miden son:
En los resultados también se arrojó que los niveles de glucosa altos (hiperglucemia)
estuvieron asociados con mayores niveles de neurosis, fases de ansiedad, enojo y
depresión. Por otra parte, las emociones negativas que incluyen la preocupación, la
frustración, el enojo, la culpabilidad, la tristeza y la desesperanza fueron más frecuentes
en pacientes con niveles bajos de glucosa en la sangre. Además, se demostró que las
205
personas descritas como tranquilas, relajadas, calmadas y de temperamento accesible
resultaron ser menos controladas, ya que es baja su adherencia al tratamiento debido a
que la enfermedad les resulta poco amenazante.
Por otro lado, en un estudio realizado en México por Díaz Nieto (1996), se probó un
programa de autocontrol de la diabetes en que se observó el impacto combinado del
entrenamiento en técnicas de autocontrol conductual y relajación en personas con
diabetes tipo II. En dicho estudio se mostró una disminución estadísticamente significativa
en el grupo de prueba, en relación con la ansiedad y el control glucémico. No obstante,
también se investigó la correlación entre la conducta tipo A y el control glucémico, donde
no se encontró correspondencia significativa.
Existen otros estudios, como el de Rose et.al. (2001), en el que se ha utilizado esta escala
para probar la estrategia de afrontamiento que ha mostrado una buena consistencia.
Respecto a la Escala de Satisfacción Médica, ésta se estructuró a partir de una entrevista
(The Medical Interview Satisfaction Scale, MISS) [ Wolf, Putman, James y Stiles, 1978]
que examina la valoración que hacen los pacientes de su relación con el médico, tomando
en cuenta los niveles de confianza en la consulta y el tiempo que el médico otorga a cada
paciente. No obstante, el cuestionario no toma en cuenta la valoración del paciente en la
calidad del tratamiento. Además, se han usado las escalas de “empatía, competencia e
información” respecto a las características del médico y del equipo de salud en general,
donde se encuentran resultados satisfactorios para el trabajo multidisciplinario.
Adherencia terapéutica
Asegurar el cumplimientos de las prescripciones y más aún, lograr que los pacientes auto
regulen las condiciones del tratamiento para mantener dentro de la normalidad los niveles
de glucemia, son los objetivos y la mayor preocupación de cualquier programa
diabetológico. Las estrategias han girado en torno a la educación o al cambio de conducta
de las personas diabéticas (<biblio>).
▪ Llevar a cabo las conductas adecuadas, para mantener un buen estilo de vida
(alimentación, ejercicio, manejo de estrés).
▪ Evitar comportamientos que conlleven un riesgo para la salud (fumar, beber alcohol,
etc.).
209
Fuente: Costa, M. y López, E. (1989). Salud comunitaria. Barcelona: Martínez
Roca, pp. 42-50.
Debido a lo anterior se puede afirmar que las personas parecen estar mejor capacitados
para tomar medicamentos prescritos que para observar las recomendaciones en cuanto
a la dieta y el ejercicio regular o atender diversas actividades de autocuidado (como la
vigilancia doméstica de las concentraciones de la glucosa sanguínea).
Por otro lado, según Rodríguez (2002) las bases para atender a las personas con
enfermedades crónicas son las siguientes:
4. La capacidad del paciente para vigilar y responder ante los cambios ocasionados por
la enfermedad mejora su capacidad para adaptarse a esta.
210
5. La identificación conjunta de problemas (médicos, psicólogos y pacientes).
7. Fijar metas.
8. Planeación.
En los últimos años se ha revalorado el apego, no sólo desde la perspectiva del médico,
sino también tomando en cuenta a los pacientes y se han propuesto otros términos para
211
describir el grado de aproximación de las expectativas del paciente con las expectativas
del médico (Leichter, 2005).
212
▪ Demográficos: edad, sexo, escolaridad, estatus socioeconómico, estado civil, tipo de
atención médica (seguridad social, consulta privada), creencias religiosas, factores
culturales, lugar de residencia.
▪ Enfermedad crónica.
213
▪ Baja competencia en los médicos.
Las principales dificultades para la adhesión al tratamiento diabetológico tienen que ver
con múltiples condiciones ligadas al estilo o condiciones de vida de las personas que
habitualmente se escapan al análisis y al control médico. La adhesión o apego al
tratamiento se define como la conducta del individuo que coincide con la prescripción
médica, en términos de tomar los medicamentos, seguir el plan de alimentación o
transformar su estilo de vida.
215
f) La ausencia de conocimientos y habilidades específicas para el adecuado
seguimiento del tratamiento. Los estudios sobre la falta de adhesión en la diabetes
evidencian suficientemente este aspecto.
Ahora bien, los problemas relacionados con el seguimiento del tratamiento y, por tanto,
con el propio ajuste metabólico, son un asunto fundamentalmente conductual, sujeto a la
evaluación e intervención psicológica, además de la médica. No todos los hospitales y
centros de salud cuentan con una unidad de educación diabetológica debidamente
equipada; en la mayoría de los casos, los pacientes reciben de los profesionales de la
salud numerosas recomendaciones e instrucciones para el tratamiento, pero los aspectos
específicamente conductuales apenas si son adecuadamente abordados (Jiménez
Jiménez, 1998).
Según Rodríguez Saldaña (2002), los problemas identificados por pacientes con diabetes
para seguir las indicaciones en otros estudios son:
Según Wright, (1993), las estrategias para mejorar el apego al tratamiento consisten en:
a) Educar a los médicos sobre la importancia del apego, ya que es mejor evitar los
problemas de la adherencia que enfrentar las consecuencias posteriormente al
presentarse complicaciones, de tal modo que al escribir la receta se continúe con la
aclaración de dudas, se inicie una alianza, escuchando a la persona, se aprecie su punto
de vista y, finalmente, se dé por terminada la consulta.
c) Simplificar el tratamiento.
d) Vigilar que las repuestas sean adecuadas, así como que las indicaciones sean claras
para el paciente.
217
la comunicación clara y directa también influyen en la adherencia y en el afrontamiento
emocional de la enfermedad (Clark, 1998; Grey, et.al. 1998; Delameter y Cox, 1994).
Aunque se ha probado la influencia de programas de educación para la salud y diabetes
que promueven cambios conductuales (hábitos y conductas de salud) que a su vez
modifican las estrategias de afrontamiento (Kawakami, Araki, Takatsuka, Shimizu e
Ishibashi, 1999; Grey, et.al. 1998), por otra parte, se observa que el controlar el propio
comportamiento no es sólo una función de la evaluación de la propia ejecución, como ya
se mencionó, sino también de la relación de esa ejecución con un marco de referencia
social. En este sentido las personas tienden a utilizar la evaluación de opiniones y
habilidades de otras personas como fuente de información que puede producir cambios
en la conducta.
CAPÍTULO 6
218
historia personal, experiencias, aprendizaje e interacciones, todo lo que introduce a su
vez, cambios estructurales en la personalidad.
Desde esta perspectiva, la salud y la enfermedad del ser humano no se conceptúan como
situaciones inevitables prefijadas, sino como procesos complejos en los que intervienen,
a distintos niveles causales, factores psicológicos, sociales y biológicos. Así, la persona
es considerada como un agente activo tanto en los procesos de salud, como en los de
enfermedad.
Los psicólogos dedicados al campo de la salud han tenido que invertir la práctica en
demostrar y delimitar el espacio profesional en los diversos centros de atención a la salud
de los niveles en que se han insertado. El trabajo de la psicología en las instituciones de
salud sólo se hace posible al existir órganos que coordinen, regulen y brinden una
metodología de acción que planifiquen y evalúen todas las actividades relativas a la
atención psicológica que se efectúe en dicha situación.
Los aportes que la Psicología de la salud hace con relación a las intervenciones en
enfermedades crónicas consiste proporcionar atención integral a pacientes, familiares y
personal que asiste a instituciones médicas. Esto se logra por medio de tres frentes: 1)
la aplicación de técnicas de intervención individuales y grupales; 2) la constitución del
trabajo de manera multidisciplinaria en los diferentes servicios que se otorgan, esto con
el objetivo de elevar el bienestar y la satisfacción de los servicios recibidos respecto a la
salud física y psicológica; 3) mediante la selección, evaluación y facilitación de programas
219
y recursos humanos para ejecutar labores necesarias en los tres niveles de atención
(primario, secundario y terciario).
Por lo tanto, se puede afirmar que los factores de riesgo permiten un abordaje preventivo
de la salud. Sin embargo, las investigaciones en esta temática han estado enmarcadas
por el positivismo. Su propia denominación (factor), así como la metodología de su
investigación, son ilustrativas del nivel analítico y factorial que caracterizan a estos
estudios, por lo que se puede afirmar que dicho modelo está agotado, pues se han
establecido las correlaciones estadísticas entre los comportamientos de riesgos y las
enfermedades con bastante precisión.
Los instrumentos psicológicos que desarrollan los sujetos sobre sus propias capacidades
es la estrategia para controlar los riesgos para su salud. En este sentido, el sujeto tiende
a cumplir un papel activo con su participación en el control de los factores de riesgo y del
padecimiento. En otras palabras, la promoción se realiza por medio de la información que
se brinda a la población acerca de las conductas que contribuyen a disminuir los riesgos
y la vulnerabilidad a sufrir ciertos padecimientos como la diabetes tipo II.
220
Como ya se ha señalado a lo largo de los capítulos anteriores, la atención integral de las
personas que padecen diabetes debe basarse en teorías que sean aplicables en su
abordaje, con el objetivo de optimizar las metas y los recursos de cada individuo en la
prevención y control de la misma, ya que se ha demostrado en investigaciones recientes
que los factores psicosociales tienen enormes repercusiones en el manejo de la
enfermedad (Rose, et.al., 2002; Delameter, Jacobson, Anderson, Cox, Fisher, Lustman,
Rubin y Wysocki, 2001 ).
221
desarrollo de intervenciones psicosociales efectivas que permitan ayudar a los pacientes
a mejorar las conductas de autocuidado y control glucémico, reduciendo así el riesgo de
complicaciones y aumentando su calidad de vida. Incluso se ha comprobado que aquellas
intervenciones basadas en teorías y técnicas permiten un mayor y mejor manejo de la
enfermedad en el nivel clínico y psicosocial que aquellos que no cuentan con técnicas o
programas de autocontrol definido (Fishbein y Ajzen, 1975).
222
vida poco saludable que predisponen a determinados padecimientos, especialmente a
síndromes metabólicos y cardiovasculares como la hipertensión, la enfermedad coronaria
y, desde luego, la diabetes.
En este sentido, Ibáñez (1990) ya advierte del peligro que se corre de no entender, en
ocasiones, las reacciones depresivas de los pacientes como simples reacciones
emocionales reactivas a nivel fisiológico o normal y adaptativa ante el impacto del
diagnóstico, más que como una patología psicológica y/o psiquiátrica necesaria de
tratamiento.
224
Existen investigaciones que examinan el papel del estrés (Mooy, De Vries, Grootenhuis,
Bouter y Heine, 2000; Surwit, Mc Cubbin, Mc Gee, Gerstenfield y Feinglos, 1986) en la
etiología de la diabetes tipo II (Manuck, Jennings, Rabin y Baum, 2000; Cohen y Herbert,
1996). Por ejemplo, estudios experimentales realizados en ratones muestran que el
ambiente estresante interactúa con la obesidad al promover intolerancia a la glucosa
(Surwit, Feinglos, Livingston, Khun y McCubbin, 1984). Esta respuesta de hiperglucemia
al estrés es atenuada por fármacos ansiolíticos que puede deberse a un
condicionamiento (clásico) (Surwit, Mc, Cubbin, Livingsnton y Feinglos, 1985). Recientes
estudios en humanos apoyan la idea de que el estrés puede incrementar el riesgo de la
diabetes tipo II (Mooy, de Vries, Grootenhuis, Bouter y Heine, 2001). Además, se ha
comprobado que la respuesta de hiperglucemia provocada por el estrés se atenúa por
medio de ansiolíticos (Surwit, Mc Cubbin, Livingston y Feinglos, 1995).
Desde esta perspectiva la intención puede ser medida en niveles de autoeficacia, ya que
la responsabilidad individual se convierte en factor central para el incremento,
mantenimiento, restablecimiento u optimización del estado de salud de la persona en
225
cualquier momento del proceso salud-enfermedad (Littlefield, Craven, Rodin, Danemon,
Murria y Rydall, 1990). En otras palabras, el ser humano se convierte en responsable y
protagonista principal de su propia salud, gracias al interés que el equipo de salud
demuestra en relación con las estrategias de promoción y de educación para la salud,
para la potenciación de los recursos existente en personas con una postura activa y
optimista ante la vida o bien, como en el deterioro de la salud en personas con una
postura derrotista y pesimista ante ella.
Para explicar lo anterior puede ser muy útil hablar de la autoeficacia o eficacia personal
percibida, un concepto desarrollado por el prestigioso psicólogo Albert Bandura (1977),
quien lo refiere como el “sentimiento de adecuación, eficiencia y competencia” que tienen
las personas en su afrontamiento de los retos y amenazas que, inevitablemente, se
presentan en la vida de cualquier persona. Quien se percibe como “autoeficaz” siente, no
que los acontecimientos dominarán inexorablemente su existencia, sino que tiene control
sobre los acontecimientos y que siempre habrá la posibilidad de cambiar, para bien,
aquello que produce malestar o insatisfacción.
226
tiene que en el microsistema se encuentra la relación entre conductas y las propiedades
físicas del espacio y la situación, es decir, “el aquí y el ahora”. No obstante, el
microsistema se ve modificado al momento del diagnóstico cuando comienza a asistir a
clínica y centros de atención, y que tienen peso decisivo en el control de los factores de
riesgo. En caso de existir la enfermedad, los entornos tendrán un impacto vinculado en
la evaluación que hagan de la enfermedad y en las relaciones interpersonales nuevas en
las que el paciente se desenvuelve.
227
la atención integral a la diabetes, con un impacto en los tres niveles de intervención en
salud (primario, secundario y terciario).
3. El considerar la manera como la persona percibe el ambiente, más que como pueda
existir en la realidad objetiva y/o presuponga el observador, evitará la infra o
supravaloración de determinadas reacciones psicológicas.
Por otro lado, la mayor desventaja que presenta este Modelo es la complejidad que
imprime al diseño de una investigación, al instar al control de un mayor número de
variables y respetar, en la medida de lo posible, que se desarrollen en ambientes
naturales (por ejemplo, en la casa de los enfermos), no clínicos o controlados (consulta
psicológica, hospital), mediante técnicas menos restrictivas como son los cuestionarios
y/o inventarios psicológicos, dando preferencia a la observación.
228
Paralelamente, en el nivel de atención secundario y de prevención secundaria las
acciones se encaminan al trabajo con familias de personas que padecen diabetes y con
las personas recientemente diagnosticadas (menos de tres meses) con el objetivo de
sensibilizar y motivar al conocimiento, manejo y control de la enfermedad, así como la
prevención de complicaciones.
Cabe mencionar que el objetivo de las intervenciones de promoción de salud con base
en teorías como el Modelo de Creencias en Salud (Rosenstock, 1966), la Teoría de
Acción Razonada (Fishbein y Ajzen, 1975) y la Teoría de la Acción Planeada (Ajzen y
Fishbein, 1980), es lograr que las personas autoeficaces y competentes no esperen a
que transcurran los acontecimientos, sino que se anticipen a las consecuencias con la
firme creencia de que podrán cambiar aquello que lacere su salud y bienestar (Littlefield,
et. al., 1990).
229
personas con “locus de control interno” expresan la creencia de que su salud está más
determinada por su propia conducta. De otra parte, las personas con “locus de control
externo” creen que su salud está determinada por factores externos. En el estudio de
Woldridge et.al. (1992) el locus de control fue considerado como una creencia en salud y
se le nombró “Locus de control de la Diabetes”.
b) Por otra parte, en caso de que exista una baja percepción de los costos o de los
beneficios, el equipo de salud debe: 1) enfatizar que si los esfuerzos para el control de la
diabetes no se realizan ahora, el dolor, el gasto financiero y otros problemas pueden ser
el precio que pagado más adelante, 2) destacar que los beneficios del control metabólico
(prevención de complicaciones) provocan el incremento en el bienestar de la salud física
y del mejoramiento de la autoestima, 3) centrar la atención en aspectos psicológicos
como el estrés para sensibilizar al paciente acerca de que el control emocional es un
factor determinante en sus niveles glucémicos; y 4) ayudar al paciente a percibir las
barreras específicas para su autocuidado (costos y accesibilidad entre otros).
230
mantener un aprendizaje constante de habilidades así como de las prácticas de
autocuidado en el sitio de consulta.
231
externos (en este caso la diabetes), ocasionando respuestas específicas relacionadas
con el temor la ansiedad y la depresión.
Un enfoque personológico del apoyo social podría destacar el papel del sujeto en la
construcción del mismo, su amplitud, estabilidad y consistencia. Estos aspectos pueden
ser investigados como constituyentes del estilo de vida.
232
Este modelo permite la comprensión de las acciones de salud en función de las creencias
individuales respecto a cuatro dimensiones subjetivas: a) percepción de la susceptibilidad
(amenaza) a padecer la enfermedad, b) percepción del grado de gravedad de las
complicaciones, c) valoración de las conductas de salud como reductoras de la amenaza
y, d) percepción de los beneficios y barreras psicológicas, físicas y económicas para la
realización de conductas en salud.
Por ejemplo, se sabe que las personas con patrón “A” (Lane, McCaskill, Ross, Feinglos,
y Surwit, 1993) son vulnerables a las enfermedades cardiovasculares, mientras que las
de patrón “C” tienen más probabilidades de contraer enfermedades neoformativas
(Temoshock y Heller, 1981). Se han descrito otros estilos de afrontamiento (Scheier y
Carver, 1985); sin embargo, la identificación de los comportamientos holísticos y estables
en que los mismos se objetivan, resultan de interés para la profundización en las
potencialidades del sujeto en el manejo de la enfermedad. Todo ello resulta posible por
medio del estudio del estilo de vida. En tal sentido la investigación de los constituyentes
del estilo de vida que actúan como estilos de afrontamiento resulta una alternativa
investigativa. El enfoque personológico del estilo de vida (Rose, et. al. 2002) puede
resultar útil en el estudio desde una nueva perspectiva integradora y holística, de los
factores asociados al proceso de salud y enfermedad, tales como el apoyo social, los
afrontamientos y el riesgo.
Hace aproximadamente una década, Glasgow (1995) intentó resumir algunos de estos
factores como “características del paciente” y “características clínicas” que determinan la
“etapa del cuidado”, llevando a cabo “conductas de salud” así como la “relación médico-
paciente”. Desde esta perspectiva se afirma que la personas que padecen diabetes están
inmersas en una compleja red de agentes que interactúan y que se ilustran a continuación
en la Figura 24.
233
Fuente: Rose, M.; Fliege, H.; Hildebrandt, M.; Schirop, T. y Klapp, B. (2002). The network
of psychological variables in patients with Diabetes and their importance for quality of life
and metabolic Control. Diabetes Care, 25 (1): 35-42.
Según Rose, et. al. (2002) existen pocas investigaciones relacionadas con el tipo y
calidad de la relación médico-paciente, la personalidad del médico, así como la
234
especialización de los equipos de atención a la diabetes, o bien, el tipo de institución o
clínicas que puedan resultar exitosos para el manejo de la enfermedad. De ahí que los
pocos estudios (Gras, Kell, Osborn, Bausell, Corcoran, Moskoeitz y Fleming (1998)
Pringle, Stewart, Coupland, Williams, Allison y Sterland (1993) Siebert, Lipsett, Greenblatt
y Silverman (1993) accesibles y la experiencia clínica de cada individuo sugieren que los
componentes mencionados al inicio de este párrafo tienen un impacto directo en el logro
de las metas terapéuticas previamente descritas (adherencia al tratamiento, control
metabólico y calidad de vida).
235
236
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