UNIVERSIDAD NACIONAL FEDERICO VILLARREAL

FACULTAD DE MEDICINA HUMANA

ESCUELA ACADEMICO PROFESIONAL
HIPOLITO UNANUE

HISTORIA CLÍNICA
INSTITUTO NACIONAL CARDIOVASCULAR
“Carlos Alberto Peschiera Carrillo”
INCOR-ESSALUD
I. ECTOSCOPIA:
Edad y sexo aparente de acuerdo con edad 40 años, masculino.
cronológica:
Fascie o posición característica: Fascie Anémica. Posición sentada.
Estado de Gravedad: No grave.
Signo destacado: Disnea, fatigabilidad.

II. ANAMNESIS:

Tipo: Directa.
Confiabilidad: Buena.

1. FILIACIÓN:

Nombre: Cabrera Cerna, Jorge Rafael.

Edad: 43 años.
Sexo: Masculino.
Raza: Mestiza
Lugar de nacimiento: Cajamarca/Lima.
(Localidad/ Dist./ Prov./ Dpto.)
Fecha de nacimiento: 13/04/1948
Procedencia: Lima.
Ocupación: Chofer
Grado de Instrucción: Primaria Completa
Religión: Católica.
Estado civil: Casado.
Idioma: Castellano
Domicilio: Lima.
Teléfono: 976060345
Persona responsable: Anahi Cabrera. (Hija)
Forma de ingreso: Derivado.
Fecha de ingreso y hora: 21/05/18

2. ENFERMEDAD ACTUAL:

Tiempo de Enfermedad: 1 mes y 4 dias

Forma de Inicio: Insidioso.
Curso de la enfermedad Progresivo.

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Síntomas Principales:
Disnea, edema, palpitaciones.

Relato y evolución cronológica de los síntomas:

Paciente con diagnóstico de Estenosis Aortica severa realizada hace 5meses, se muestra
asintomático con cardioversión en reposo, palpitaciones y disnea de grado CF II.
Ingresa de forma electiva para probable tratamiento quirúrgico.
Al examen físico presentó una disminución del segundo ruido cardiaco, soplo sistólico de
estenosis aortica, con movimientos simétricos, donde se observa ulceras, edemas en MMII.
Se palpa pulsos periféricos disminuidos en zona poplítea y pedal.

3. ANTECEDENTES

A. ANTECEDENTES PERSONALES GENERALES

Vivienda : Material (Cemento-ladrillos).

Servicios básicos : Luz (+) Agua (+) Desagüe (+)
Con 6 habitaciones para 7 personas.
Crianza de animales : No refiere
Alimentación : 3 veces al día.
Vestimenta : Adecuada.
Estado de conservación: Buena
Viajes Anteriores : No precisa.
Lugares de residencia anteriores : No precisa
Inmunizaciones:

PROGRAMA DE INMUNIZACIONES
Vacunas de la infancia: BCG(+);Pentavalente acelular (+); Sarampión, rubéola,
parotiditis (+);
Fiebre Amarilla: (+) Hepatitis B: (+)
Influenza: (+) Otros: No precisa.

B. ANTECEDENTES FISIOLÓGICOS

Nacido de parto: Normal.

Desarrollo psicomotor: Caminó al año.

C. ANTECEDENTES SEXUALES

1era RS : 25 años U° RS : 40 años #PS :1

RSHSH : 0 RSCN : 0
Método anticonceptivo : Niega

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D. ANTECEDENTES PATOLOGICOS

ENFERMEDADES O CIRUGIAS INICIO TERMINO COMENTARIO

HTA - - -
ERC - - EN DIALISIS
Tuberculosis - - -
ACV - - -
Antecedentes de Sangrado - - -
Hepatitis - - -

Alergias :Ninguna
Grupo Sanguineo : o+
Alergias a medicamentos : ninguna.
Medicina de uso frecuente : AAS 100 g / 24 horas.
Acido fólico 25mg/dia
Lipiton 100 mg c/24h
Habitos Nocivos :

HABITOS NOCIVOS CANTIDAD INICIO TERMINO

Alcohol ----- ------ -----
Tabaco ------ ------ -----
Drogas ----- ----- -----

E. FACTORES DE RIESGO CORONARIO:

Hipertensión Arterial : Niega.
Tabaquismo : Niega
Diabetes Mellitus : Niega.
Dislipidemia : Niega.
Hiperuricemia : Niega.
Obesidad : Niega.
IMA previo : Niega.
Personalidad Tipo A : Niega.
Sedentarismo : Su anterior trabajo.
Stress : No muy marcado.

F. ANTECEDENTES CARDIOVASCULARES

Fiebre reumática y/o Secuelas : Niega.

Infarto de Miocardio : Niega.
Arritmias : Niega.
Cardiopatía Congénita : Niega.
Intervención Quirúrgica : Apendicectomia, HNP lumbar.

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G. ANTECEDENTES FAMILIARES
G.1. Madre(+)
Enfermedades : HTA.
Fallecimientos : edad, causa
Alergias : no recuerda.
G.2. Padre (+)
Enfermedades : diabético.
Hábitos nocivos : fumador.
Alergias : no recuerda.
G.3. Conyugue (+)
Enfermedades : Ninguna.
Hábitos nocivos : Ninguna.
Alergias : Ninguna.
G.4. Hijos
Estado de Salud : saludable.
Enfermedades : Ninguna.
Habitos nocivos : Ninguna.
Alergias : Ninguna.

4. FUNCIONES BIOLOGICAS

Apetito : Disminuido.
Sed : Conservada
Orina : Sin alteraciones.
Deposiciones : Sin alteraciones.
Sudoración : Conservada.
Sueño : Conservado .
Estado de ánimo : Estable.

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III. EXAMENES AUXILIARES REALIZADOS

3.1. EKG:

Conclusión: Hipertrofia Ventricular Izquierda

Sobrecarga sistólica

3.2. ECO-DOPP

Descripción: (12/04/17) Informe ecocardiograma transecográfica.

Válvula Aortica: Bicúspide, con apertura A-P, disminuida y
calcificada.

Conclusión: Estenosis Aortica severa.

3.3. RADIOLÓGICO:

Conclusión: Agrandamiento de VI.

IV. PRESUNCIÓN DIAGNÓSTICA

DIAGNÓSTICO 1: Síndrome de Estenosis Aórtica

Signos, síntomas y resultados relacionados: Disnea esfuerzo, fatigabilidad.
Calcificación Valvular Aórtica. S

DIAGNÓSTICO 3: Síndrome Edematoso

DIAGNÓSTICO 4: Síndrome disneico.