\CAJA NACIONAL DE SALUD “a Form. AVC - 08 ] IENTO DE. AFILIACIO} AUTORIZACION PARA RECID Caer Re TUSCON:, STB Srey AUREeACION PARA. ona N° 0058969 DISTINEA.A-LA DE ADSCRIFCION DATOS DEL —ASEGURADO Apellid® Paterno Apellido Matern Nombre 7 di ZARQIE _ SVEN GABRIEL | Nimero del Empleador | Regional de AdSeripcign Salrio Policonsultorio 03.66 3-0152 SANTA CRUZ 2ahh9.60 CQH Elasegurado Si. Q) No Qe fe) aretiiaa BS eee” gs ana n) esti (n) aytorizada(s) para | reqjir atencién médica en: OR DOS" HASES "A" PaHHL py Ph" cA) ears DONDE SE VA Sore SERVICIO | T T cena, ||| E a de Nacimiento APELLIDO PATERNO, MATERNO Y NOMBRE (S) | -CoDIGO | PARENTESCO ica xk | — | —__ e =a Ce a JONAL DE! ® t : j 1 SC 19-09. 2018 4 5 iar Fecha pio delhi ied ahi |\CAJA NACIONAL DE SALUD DEPARTAMENTO DE AFILIACION Form. AVC = 08 - Bs. 3.- Siesciowseoica tnnecionat, N° 0058970 Apellido Pateitio “Apellido Materno Nombre _Niimero de Asegurado FLORES _ JUAN GABRIEL -38-0212-Fd Numero del Empleador Regional Ly Salario. Policonsultorio 053-663-152 SANTA 25 kh9 60 Ci a Fe milba oe ORR TREBS AOR BBR RAY" NETL SR pues me APELLIDO PATERNO, MATERNO Y NOMBRE (Ss) ‘CODIGO PARENTESCO. KK FAUACION R yA NACION! t Sa SC 19609-2015, ® Cee Conmane, Dpto. de Afiliach , Viggn Marty e"%,Form. AVC - 08 aaa CAJA NACIONAL DE SALUD ae DEPARTAMENTO DE AFILIACIOW AUTORIZACION PARA RECIR Bs. 3.- frexcion nnpicn eva N° 0058972 DISTINTA.A LA DE-ADSCRIPCION DATOS DEL ASEGURADO Apellido Paterno Apellido Materno ‘Nombre Niimero de Asegurado _| DURAN ORTAS ~FERVANDO 82-1003_Dor ‘Niimero del Empleador ca aed Salario Policonsultorio | 03663-0152 SANTA CRUZ 18,849.79 CoM fe || El asegurado SI NO} 0, (s) D0 £0k n° ‘Continuacion se_ ree ) e$tdi (n) autorizado (s) para ra neo? UG VS PN SRR Lv ae oe nar SERVICIO APELLIDO PATERNO, MATERNO Y NOMBRE (8), CODIGO PARENTESCO [voy aIvo XOX q 8C 19-09. 2018 Lugar y Fecha Dpto. de Afiliacién, Vigencia y Cta. Individual