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TEMAS Y DEBATES

Los determinantes sociales de la salud. Una


perspectiva desde el Taller Latinoamericano de
Determinantes Sociales de la Salud, ALAMES*
Oliva López Arellano,a José Carlos Escuderob y Luz Dary Carmonac

Introducción XX, el desarrollo de un pensamiento innovador,


crítico y con base social en salud (Cohn, 2003),
El debate sobre los determinantes sociales de la que se refleja en la conformación de una
salud, recientemente propuesto por la corriente teórica, con raíces sociales profundas.
Organización Mundial de la Salud (OMS)1 para Esta corriente reivindica un quehacer científico
el análisis de las condiciones de salud en el comprometido con la transformación de las
mundo, no es un tema ni nuevo, ni ajeno en la condiciones de vida y trabajo de las poblaciones
medicina social y la salud colectiva y con la solución de los problemas de salud de
latinoamericanas. De hecho, estas corrientes de las clases populares (Waitzkin y col. 2001; Iriart
pensamiento en salud, parten de los y col. 2002).
planteamientos de la medicina social europea del
siglo XIX, que postulan que “la salud del pueblo Desde sus inicios, esa corriente de pensamiento
es motivo de preocupación social, que las médico-social, reconoce dos grandes objetos en
condiciones sociales y económicas tiene relación el estudio de la salud colectiva: 1) la distribución
en la salud y la enfermedad y que esta relación y los determinantes de la salud/enfermedad y 2)
debería ser motivo de investigación las interpretaciones, los saberes y las prácticas
científica (Rosen, 1985:81). especializadas en torno a la salud, la enfermedad
y la muerte. Se propone entender a la salud y a la
enfermedad (s/e) como momentos diferenciados
Las particularidades socio-históricas de América
del proceso vital humano, en constante cambio y
Latina posibilitaron en los años setentas del siglo

a
*Este texto es resultado de un acuerdo del Taller
Dra. Oliva López Arellano. Médica, maestra en Latinoamericano de Determinantes Sociales de la
medicina social y doctora en epidemiología; profesora- Salud de ALAMES, 29 de septiembre - 2 de octubre
investigadora, Maestría en Medicina Social y del 2008, ciudad de México, para llevar un documento
Doctorado en Ciencias en Salud Colectiva, Universidad de discusión del Taller a la reunión de la Comisión
Autónoma Metropolitana, Xochimilco; sobre los Determinantes Sociales de la Salud,
ALAMES Región México, A.C. Organización Mundial de la Salud, Londres, 7 - 9 de
Correo-e: oli@correo.xoc.uam.mx
b noviembre. Fue preparado con base en las ponencias:
Dr. José Carlos Escudero. Maestro en salud pública,
1 “Los determinantes sociales de la salud y la acción
La creación
diplomado de la Comisión
en estadísticas sobre
de salud, Determinantes
máster en
sociología. política. Una perspectiva desde la academia”, del
Sociales deExlajefe de (CDSS),
Salud Estadísticas de Saludende2004, por
propuesta
Argentina, grupo de la Maestría en Medicina Social (UAM-
el entoncesexDirector
investigador en ladeOMS,
General ex profesor
la OMS, Dr. Leeen la
UAM-X; profesor Xochimilco, México) y “Los determinantes sociales
Jong-wook, le da titular en las
un fuerte Universidades
impulso a esta de Lujan
y La Plata, Argentina; ALAMES, Región Cono Sur. de la salud y la acción política” de Mauricio Torres
c
Luz Dary Carmona Moreno. Directora de participación Tovar (Coordinador de la Región Andina de
social y atención al usuario, Secretaría de Salud, ALAMES).
Alcaldía Mayor de Bogotá; ALAMES, Región Andina. Envío de comentarios: oli@correo.xoc.uam.mx

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expresión en la corporeidad humana del modo especificidades y formas de articulación entre las
específico de apropiación de la naturaleza, bajo dimensiones señaladas (Granda y col. 1995). Por
una determinada forma de relaciones y otra parte, reconocer que la s/e está determinada
organización social y abre tempranamente la socialmente, implica un posicionamiento sobre
discusión en torno a la causalidad y la la configuración de la sociedad y una elección
determinación (Breilh y Granda, 1982; Laurell, teórica para explicar su dinámica. La decisión
1982). Se desarrolla una posición crítica frente a sobre la perspectiva teórica es crucial, pues
las visiones biomédicas y epidemiológicas desde ahí se reconstruye e interpreta la totalidad
convencionales que desarticulan a la s/e de los social, se hacen visibles los procesos sociales
procesos sociales, naturalizan lo social e esenciales y en el terreno metodológico, se
individualizan los fenómenos y cuyo proceder desarrollan aproximaciones que permiten
metodológico es propio de las ciencias naturales descifrar la realidad y reconstruir los grupos
(Laurell, 1994). humanos en los que se expresaría con mayor
claridad la dimensión social de la s/e y la
Al postular que la s/e se expresa en la historicidad de la biología ((Blanco, López y
corporeidad y la psique humana, que la gran Rivera, 2007).
mayoría de sus orígenes se ubican en procesos
sociales y que tanto éstos, como las expresiones La plataforma de esta perspectiva es de base
biológicas y psíquicas son históricas, construye materialista histórica y gramsciana, y reconoce
un objeto de conocimiento propio, que requiere que las formas de producción, consumo y su
comprender la relación entre los seres humanos, lógica distributiva -en donde el Estado2 tiene una
de éstos con la naturaleza humanizada; es decir, tarea esencial- son determinantes en la
la construcción de los individuos como seres configuración de los perfiles de salud,
sociales y a partir de ahí, reconocer diferentes enfermedad y muerte de los grupos sociales. En
planos de análisis y procesos que configuran las formaciones capitalistas, estos procesos
sistemas jerárquicos multidimensionales. Los esenciales de la reproducción social expresan la
procesos de determinación social no actúan contradicción histórica entre: propiedad privada,
como agentes biológicos-físicos-químicos en la producción colectiva y apropiación inequitativa
generación de la enfermedad, no tienen de la riqueza, que deviene en relaciones
especificidad etiológica, ni obedecen a una económicas de explotación y exclusión, en
mecánica de dosis-respuesta (Laurell, 1994). relaciones de poder profundamente asimétricas y
opresivas (López y Blanco, 2003). Las
Los determinantes sociales de la salud desigualdades sociales sintetizan estas
relaciones, antagonismos y contradicciones
El análisis del proceso salud/enfermedad y de económico-políticas e ideológicas, que se
otros procesos vitales (p.ej. nutrición, expresan en ejes de explotación, dominación,
sexualidad, reproducción), al tener una subordinación y exclusión múltiple: de clase,
dimensión material, manifestada en su expresión género, etnia/origen y generación, entre otros.
orgánica, biológica y social y una dimensión
subjetiva que se refiere a la interpretación y a la En todas las formaciones capitalistas se expresan
forma como se viven y enfrentan estos procesos estas desigualdades, más o menos exacerbadas
desde la intersubjetividad colectiva, debe dependiendo del momento de desarrollo del
elaborar teóricamente las dimensiones biológica capitalismo en cuestión. Sin embargo, la actual
y social, así como lo material y lo subjetivo fase de desarrollo capitalista deteriora en forma
(Doctorado en Ciencias en Salud Colectiva,
2002). 2
El estado entendido como un espacio de
condensación de una relación de fuerzas, como
Se requiere pues, de enfoques analíticos capaces regulador de las relaciones sociales y factor de
de ahondar en diferentes planos de cohesión en una formación social (Belmartino, 1992:
interpretación, que den cuenta de las relaciones, 123).

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acelerada la calidad de vida de las mayorías e ocupación de países soberanos, el uso de
impacta sobre cuatro procesos diferentes pero masacres y torturas como armas en esas guerras.
interrelacionados: el incremento de la pobreza, la
profundización de las desigualdades económico- En este proceso, la discusión sobre los
políticas, el deterioro ecológico y sus determinantes sociales de la salud y las
consecuencias en la salud y la ampliación de posibilidades de articular proyectos de
brechas sociosanitarias, que conforman transformación, pasan por comprender,
sociedades crecientemente polarizadas. cuestionar y modificar las relaciones capitalistas
de global-subordinación mundial que amplían a
En esta fase, conocida como globalización, el todo el planeta su capacidad de explotar,
capital impulsa proyectos de reordenamiento despojar, excluir y exterminar.
mundial basados en los preceptos de la economía
neoclásica y de la ideología neoliberal, tiene La perspectiva de la Comisión sobre los
entre sus características la primacía y movilidad Determinantes Sociales de la Salud
irrestricta del capital financiero, la
transnacionalización de las economías, en donde La formación de la Comisión sobre los
un grupo reducido de empresas definen la Determinantes Sociales de la Salud (CDSS), su
producción y el comercio mundial. El acelerado exhaustivo trabajo para reunir evidencias sobre
y desigual desarrollo científico-técnico posibilita los determinantes y las desigualdades en salud
la transformación y deslocalización de procesos (CDSS, 2008) y sus diversos informes temáticos
productivos, impone nuevos modos de uso y (CDSS, 2008), representan un avance en la tarea
exclusión de la fuerza de trabajo y la de hacer visibles las relaciones entre
hiperconcentración de recursos planetarios desigualdades sociales y desigualdades en salud.
(naturales, económicos, financieros, político- El trabajo de dar visibilidad e importancia a lo
militares, de conocimiento e información), con la social, en la producción de las condiciones de
exclusión masiva de poblaciones de los enfermedad, muerte y atención a la salud es
satisfactores esenciales para la vida (López y esencial, en momentos en que existe un
Blanco, 2007). predominio de las visiones gerenciales y
tecnocráticas para abordar y resolver los
La reorganización mundial, consolida un bloque problemas colectivos de salud enfermedad en el
de superpotencias, que erosiona los estados- mundo (OMS, 2000; OMS, 2001).
nación e impone a la mayoría de los países un
papel subordinado en lo económico, lo político y Asimismo, su interés por generar
lo social, cuya esencia es la global- recomendaciones que contribuyan a la reducción
subordinación a un orden planetario basado en de las desigualdades en salud y su insistencia en
las fuerzas del mercado. Se fortalecen los políticas que garanticen servicios esenciales con
espacios supranacionales de decisiones independencia de la capacidad de pago de las
económicas y políticas, se redefine la soberanía personas, constituye un contrapeso a las
de los países y se imponen megaproyectos propuestas que promueven la privatización de
sociales que cuestionan la funcionalidad de los bienes, recursos, servicios y de la vida misma
regímenes de bienestar, limitan el ejercicio de (BM, 1993; BM, 1994; BM, 2004).
los derechos económicos, sociales, culturales y
ambientales, reducen lo público, se apropian El informe final de la CDSS presenta una
privadamente de lo público-rentable y notable descripción de las desigualdades sociales
transforman los satisfactores esenciales para la y de salud, y posiciona en el debate mundial
vida, en mercancías. (López y Blanco, 2007). sobre la salud, el tema de los determinantes
Como parte de estos reacomodos se ha sociales, que con frecuencia es soslayado por la
observado un retorno a formas de conducta perspectiva de la “nueva salud pública” o
internacional que se creían superadas: guerras trivializado por las visiones ancladas en el
preventivas, guerras que se traducen en

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modelo biomédico (Jarillo, López y Mendoza, sanitaria sea un criterio de evaluación de la
2005). A decir de la CDSS: actuación de los gobiernos; que se cree
capacidad nacional para aplicar un régimen
“La mala salud de los pobres, el gradiente social impositivo progresivo; que se cumplan los
de salud dentro de los países y las grandes compromisos adquiridos aumentando la ayuda
desigualdades sanitarias entre los países están mundial hasta el 0,7% del PIB; que se evalúen
provocadas por una distribución desigual a nivel las consecuencias de los principales acuerdos
mundial y nacional del poder, de los ingresos, económicos mundiales, regionales y bilaterales
los bienes y los servicios y por las consiguientes en la equidad sanitaria; que se refuerce el
injusticias que afectan a las condiciones de vida liderazgo del sector público en la prestación de
de la población en forma inmediata y visible bienes y servicios básicos esenciales para la
(acceso a la atención sanitaria, escolarización, salud y en el control de artículos que dañan la
educación, condiciones de trabajo y tiempo libre, salud; que se aprueben y apliquen leyes que
vivienda, comunidades, pueblos o ciudades) y a promuevan la equidad de género; que se
la posibilidad de tener una vida próspera. Esa garantice la representación justa de todos los
distribución desigual de experiencias grupos de la sociedad en la toma de decisiones;
perjudiciales para la salud, no es en ningún caso que las Naciones Unidas hagan de la equidad
un fenómeno “natural”, sino resultado de una social un objetivo fundamental de los programas
nefasta combinación de políticas y programas de desarrollo mundial y utilicen un marco
sociales deficientes, arreglos económicos basado en indicadores de los determinantes
injustos y una mala gestión política. Los sociales para medir los progresos realizados.
determinantes estructurales y las condiciones de
vida en su conjunto constituyen los Con relación a la tercera recomendación de hacer
determinantes sociales de la salud, que son la medición y análisis del problema, se propone
causa de la mayor parte de las desigualdades que haya sistemas de datos de inequidades
sanitarias entre los países y dentro de cada país” sanitarias y de los determinantes sociales de la
(CDSS, 2008:14) salud, y mecanismos que aseguren que los datos
pueden ser interpretados y utilizados en la
La CDSS formula un conjunto de intervenciones elaboración de políticas, sistemas y programas
para garantizar que se lleven a cabo las tres más eficaces y que haya sensibilización y
principales recomendaciones que hace para formación en materia de determinantes sociales
subsanar las desigualdades en salud en una de la salud.
generación (CDSS, 2007).
Entre los actores que la CDSS convoca para
Con relación a la primera recomendación poner en operación estas estrategias, están como
referida a mejorar las condiciones de vida los principales actores los gobiernos y el sector
cotidianas propone: a) equidad desde el público; también se reconocen otros actores
comienzo de la vida; b) entornos salubres para como las instituciones y organismos de ámbito
una población sana; acceso a una vivienda de mundial, las autoridades nacionales y locales, la
calidad, acceso a agua salubre y a servicios de sociedad civil, las comunidades académicas, de
saneamiento, como derecho de todo ser humano; investigación y el sector privado; que deben
c) prácticas justas en materia de empleo y trabajo intervenir y prestar apoyo para que se concreten
digno; d) protección social a lo largo de la vida, las acciones (CDSS, 2007).
en una perspectiva universal; y e) atención de
salud universal. A los organismos multilaterales la CDSS les
pide coherencia intersectorial en la elaboración
Con relación a la segunda recomendación de de las políticas y la ejecución de las
luchar contra la distribución desigual del poder, intervenciones para lograr que aumente la
el dinero y los recursos, las estrategias más equidad sanitaria; a la OMS que potencie su
relevantes que plantea son que la equidad función directriz a través del programa de acción
sobre los determinantes sociales de la salud y la

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equidad sanitaria mundial; a las autoridades  Está ausente una elaboración teórica
nacionales y locales les pide coherencia en las explícita sobre la sociedad, por lo que la
políticas gubernamentales, intensificación de las definición de determinantes es
medidas que promuevan la equidad y el relativamente ambigua, pues hace
financiamiento; así como la medición, referencia a los determinantes
evaluación y formación; a la sociedad civil le estructurales sin desarrollarlos
pide intervenciones referidas a la participación suficientemente y a las condiciones de
en las políticas, la planificación y los programas, vida, que en conjunto constituyen los
evaluación y seguimiento del desempeño; al determinantes sociales de la salud.
sector privado le propone aumente su  Limita el problema de las desigualdades
responsabilidad, sus inversiones e investigación; sociales a un problema distributivo, en
y a las instituciones de investigación les pide donde la distribución injusta de bienes,
generar conocimiento sobre los determinantes ingresos, servicios y poder, afecta la vida
sociales de la salud y difundirlo. de las personas. Su crítica al orden social
se reduce a señalar que la mala
Esta mirada de acción de y entre los actores que distribución es tolerada e incluso
puede tener aspectos valiosos, tiene dos favorecida por normas, políticas y
inconvenientes que se expresaron en la prácticas sociales.
experiencia de tres años de trabajo desde las  La postura de reunir evidencia sobre los
organizaciones de la sociedad civil en la CDSS: factores sociales que generan
1) Las dificultades para generar objetivos desigualdades en salud, reproduce las
comunes y acciones concertadas entre diversos limitaciones del paradigma dominante en
actores, pues la participación de los gobiernos la epidemiología y la salud pública
frente al tema fue insuficiente y en América (Almeida, 2000; Breilh, 2003), pues
Latina se logró básicamente el compromiso de fragmenta la realidad en factores,
gobiernos progresistas. (ALAMES, CLOC, suponiendo que aislados mantienen su
RSST, 2006) y 2) que la CDSS desconoce a un capacidad explicativa y son susceptibles
actor central con gran capacidad política para de ser modificados.
incidir en las decisiones nacionales e  Los determinantes sociales, al ser
internacionales en el marco del proceso de convertidos en factores pierden su
globalización: las empresas transnacionales. dimensión de procesos socio-históricos,
Nunca como antes el capital a través de estas expresión de formas específicas de las
empresas había logrado ejercer un poder tan relaciones entre los hombres y de ellos
amplio. Nunca como antes el capital había con la naturaleza y, facilita su
podido imponer tan abrumadoramente sus simplificación al ser entendidos y
políticas, sus intereses y sus dogmas en el expresados como factores de riesgo,
mundo (Benach y Muntaner, 2005). Por lo cual, elecciones inadecuadas de estilos de vida,
no definir estrategias frente a este poderoso etc.
actor, resta enormes posibilidades a una acción  Expresa una visión limitada de la
que transforme los determinantes de las configuración, dinámica y momento de
inequidades sanitarias e impacte la desarrollo de las sociedades capitalistas,
concentración de poder económico, político y de por lo que genera recomendaciones
conocimiento que generan estas empresas. políticas abstractas para reducir las
desigualdades sociales, limitándose al
A partir de estas reflexiones, en el informe de la plano de “mejorar las condiciones de
CDSS se destacan un conjunto de problemas que vida” y “repartir recursos”.
desde nuestra perspectiva y a la luz de lo Recomendaciones sin contexto, reducidas
expuesto en los apartados anteriores, deben ser a resolver problemas de gerencia.
discutidos:  Están ausentes las reflexiones críticas y el
análisis sobre la fase actual de desarrollo
capitalista, sobre la globalización

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neoliberal y la recomposición sociales, pero es insuficiente para
geoestratégica del mundo, que impone un avanzar en la comprensión del origen
orden depredador y lesivo para la vida y la de los problemas, lo que Benach y
salud de los pueblos e impulsa procesos Muntaner señalan como “las causas, de
que ponen en riesgo la viabilidad del
las causas, de las causas” (Benach y
planeta (el cambio climático global, las
Muntaner, 2008).
guerras por recursos renovables y no
renovables y más recientemente las crisis
alimentaria y financiera) La acción política
 Existen silencios sobre problemas que
provocan destrucción, muertes masivas y Un elemento central que caracteriza a la
enorme sufrimiento a las poblaciones. Las corriente de la Medicina Social-Salud Colectiva
guerras imperiales, el genocidio y la Latinoamericana (MS-SC) (Granda, 2003) es
manipulación de las transnacionales entender a la salud como un asunto de orden
farmacéuticas y agroalimentarias, entre político, postura proveniente de los postulados
otros. de Virchow en el siglo XIX que comprendió la
 No se problematiza que la reducción de medicina como una ciencia social (Rosen, 1985)
las desigualdades sociales y de las y que muchos latinoamericanos retomaron y
desigualdades en salud tiene los límites profundizaron en la segunda mitad del siglo XX,
del capitalismo en general y de las llegando a sostener que “la medicina es una
formaciones capitalistas particulares. Es acción social y no existen acciones sociales que
decir, no se discuten las contradicciones puedan ser apolíticas” (Fergusson, 1983).
entre lo “políticamente correcto” como
preocuparse de la pobreza, proponer la En este sentido desde la MS-SC se asume que
reducción de brechas sociales y sanitarias los asuntos de la salud están vinculados con los
y simultáneamente defender ferozmente la asuntos políticos, es decir con las decisiones
economía de mercado. colectivas e individuales y por ende con las
 Se plantea la reducción de las relaciones de poder, que definen los cursos de
desigualdades en salud como un vida de los grupos sociales y sus procesos de
imperativo ético, sin embargo no hay una salud, bienestar, enfermedad y muerte. Asunto
discusión explícita sobre los principios y de biopolítica (Berlinguer, 2007), en tanto es la
valores de una ética de la salud y de la política en relación con la vida, que para la MS-
vida, que trascienda la perspectiva SC debe propiciar decisiones y acciones sociales
bioética, cuestione la tanatopolítica que que estén a favor de la dignidad, el bienestar, la
impera en el mundo globalizado y que salud y la justicia.
coloque el debate en el plano de la
biopolítica. La MS-SC reconoce que la noción de
 Presenta la actividad de los diversos determinantes sociales de la salud (DSS), posee
actores como un asunto de voluntades y una doble connotación en términos de lo
desconoce las relaciones de poder y las político. Por una parte, se incluye dentro de los
desigualdades entre ellos, e invisibiliza el determinantes de la salud a la dimensión política
papel de actores transnacionales con y por otra se asume que la modificación del
mucho peso sobre la salud y la conjunto de determinantes de la salud exige la
alimentación. acción política.
 En síntesis, el informe de la CDSS
cumple con amplitud su propósito de La MS-SC postula que la política actúa como
reunir evidencias sobre las determinante al definir la manera como se
desigualdades socioeconómicas y las distribuye el poder económico y social, al definir
desigualdades en salud y en destacar la aspectos macro que dan curso a políticas
económicas, sociales y de salud tanto en ámbitos
importancia de los determinantes
internacionales como nacionales y locales, que

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inciden directamente en la salud, la enfermedad fundamentales de estas inequidades y a la vez
y la atención de las poblaciones. proponer e impulsar acciones políticas que las
modifiquen, pero no mas que esto. Las
Según la MS-SC la política actúa para enfrentar estrategias que propone la CDSS para mejorar la
y transformar los DSS, en tanto se requieren calidad de vida son limitadas, aunque se
acciones y decisiones políticas que permitan reconoce un conjunto de propuestas que pueden
superar las desiguales distribuciones de poder atemperar el sufrimiento de las personas y
económico y social, determinantes de las contribuir a disminuir las inequidades en salud.
inequitativas condiciones de salud de los pueblos
(Benach y Muntaner, 2005). La CDSS apunta en gran medida a hacer
evidentes las inequidades en salud en el mundo,
De esta manera, la perspectiva de los DSS, según asunto importante y que se constituye en un
lo entiende la MS-SC se convierte en una punto de interés común con el campo de la MS-
herramienta útil para hacer visibles los aspectos SC; sin embargo, para la MS-SC y
estructurales que tienen que ver con la especialmente desde la Asociación
realización de la salud y dota de mayor Latinoamericana de Medicina Social (ALAMES)
contenido político al discurso sobre derecho a la como expresión político-organizativa, la apuesta
salud (como parte del conjunto de los derechos está en generar procesos políticos con diversos
económicos, sociales, culturales y ambientales), actores entre ellos: las poblaciones que se
dejando claro que su garantía pasa por cambios expresan a través de organizaciones y
estructurales en las formas como se organizan movimientos sociales, los gobiernos progresistas
las sociedades para producir y consumir; así y antineoliberales, los espacios académicos, para
como, por una distribución equitativa de los contribuir a fortalecer sus recursos de poder y las
recursos económicos, de poder y conocimiento capacidades políticas para incidir en las
para y entre los pueblos. distribución de los recursos de la sociedad.

Para la MS-SC, el vínculo entre los aspectos Para la MS-SC, los actores centrales del cambio
estructurales y la perspectiva de derechos aporta son los pueblos del mundo, a través de sus
herramientas a los procesos organizativos de organizaciones, movimientos y redes sociales y
exigibilidad de las obligaciones del Estado para políticas, en donde la perspectiva de los DSS se
transformar los DSS y garantizar el derecho a la considera una herramienta que permite ampliar
salud. Sin embargo, el alcance del informe de la la comprensión de las causas de las
CDSS es limitado, más aún en el contexto desigualdades injustas y enfrentar el actual
internacional actual, donde el papel modelo de globalización neoliberal,
preponderante en la toma de decisiones es de las configurando nuevas formas de desarrollo
empresas transnacionales y de los organismos económico y social, que no estén centradas en la
supranacionales (Banco Mundial, Fondo acumulación de capital, en el consumo, el
Monetario Internacional, Banco Interamericano individualismo y la destrucción de la solidaridad,
de Desarrollo, Organización Mundial del y que efectivamente garanticen los derechos
Comercio) que tienen enorme poder sobre el económicos, sociales, culturales y ambientales al
curso de las políticas públicas de salud. modificar las estructuras productivas y la
distribución inequitativa de la riqueza y el poder.
En este contexto adverso, la utilidad política de
lo impulsado por la OMS radica en que el Los retos
informe de la CDSS se constituye en una
oportunidad para denunciar globalmente el El agotamiento de esta fase capitalista de
conjunto de inequidades en salud que hoy día globalización neoclásica y neoliberal, como
persisten y posicionar en el debate mundial las modelo de sociedad, es también una crisis
desigualdades en la distribución de la riqueza, el política y teórica que requiere prácticas políticas
poder y el conocimiento como determinantes nuevas y capacidades renovadas de elaboración

Medicina Social (www.medicinasocial.info) - 329 - volumen 3, número 4, noviembre 2008


teórica. Un quehacer teórico y político que En esta perspectiva, enunciamos desde la MS-
posibilite el desarrollo de propuestas orientadas SC un conjunto de ejes de acción (teórica y
para la construcción de un mundo sin práctica), cuyo avance depende de la
explotación, sin dominación, sin discriminación movilización de múltiples actores y de una
y sin alienación (Sader, 2003). Es decir, las correlación de fuerzas favorable, en donde el
directrices de nuestro quehacer, deben inscribirse pensamiento y la práctica de la MS-SC debe
en una perspectiva anticapitalista y de darles contenido, para impulsar procesos que
emancipación. prefiguren y fortalezcan otras formas de
organización social e institucional :
Entre los retos que se consideran esenciales para
nuestro accionar político, se identifican los  Defensa del derecho a la salud
siguientes:  Defensa y ampliación de los derechos
económicos, sociales y culturales (No
 Fortalecer la reflexión crítica en los regresividad, exigibilidad y
espacios académicos y formar justiciabilidad)
profesionales (mediadores estratégicos)  Garantía de los satisfactores
con capacidades teóricas, competencias esenciales para la vida con
técnicas, comprometidos con la independencia de la capacidad de
transformación de las condiciones pago
colectivas de salud, enfermedad y  Políticas justas de protección al
atención, capaces de sumarse e impulsar empleo y trabajo digno
procesos de cambio (Granda, 2000).  Modificación equitativa de acuerdos
 Solidez teórica para caracterizar e comerciales
interpretar no sólo las contradicciones  Políticas fiscales progresivas y
de esta fase capitalista y sus redistributivas
consecuencias negativas sobre la calidad  Políticas sociales universalistas
de vida y la salud de las poblaciones  Protección social a lo largo de la vida
(ALAMES, 2007), sino las claves para  Sistemas universales de salud de base
comprender las nuevas formas de lucha pública.
antiimperialista en América Latina, el  Políticas ecológicas que sean
auge de movimientos sociales y sustentables
políticos, el ascenso de gobiernos
antineoliberales y en algunos casos Desde la MS-SC y ALAMES se apunta a un
abiertamente anticapitalistas y los cambio estructural en tanto el problema de
contenidos de las propuestas que las inequidades sociales y sanitarias está en
prefiguren otro orden social. la esencia misma de la sociedad capitalista.
 Articular el quehacer de diversos actores Se apuesta a fortalecer un movimiento
políticos, institucionales, académicos y
continental y global por la equidad en salud,
sociales, con agendas comunes en la
defensa y ampliación de los derechos inscrito en el marco amplio de las luchas
económicos, sociales, culturales y regionales y mundiales por el derecho a la
ambientales. salud, con formas de desarrollo justo, en
 Contribuir al desarrollo de propuestas donde haya una distribución equitativa de la
que respondan a las necesidades riqueza material, del poder político, del
colectivas en el corto plazo y que conocimiento, sin destrucción de la
simultáneamente contribuyan a la naturaleza. Sociedades que rompan con el
transformación social y a la modelo hegemónico de la concentración de
construcción de nuevas relaciones la riqueza y el énfasis en el consumo de
(Bustelo y Minujin, 1998). mercancías, como sinónimo de felicidad y
éxito.

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Lograr una modificación real sobre los Esto significa, que los desafíos teóricos y
determinantes sociales de las inequidades en metodológicos no solo implican el abordaje de
salud demanda la acción de múltiples actores, las relaciones entre lo biológico, lo psíquico y lo
que logren colocar la balanza de las fuerzas social, sino también los límites e insuficiencias
políticas a favor de la vida, el bienestar y la en la teoría social para comprender la relación
salud y se oponga a las fuerzas a favor de la entre individuo-colectividad; así como, la
acumulación, la exclusión, la enfermedad y la delimitación mas precisa de su campo y a las
muerte. Demanda animar los valores de la formas de aproximación a sus objetos (Almeida,
solidaridad, la cooperación, la protección de la 2001).
vida y el ambiente, en las agendas de la luchas
de los movimientos sociales y culturales, del La ampliación del campo y la reformulación
movimiento de las mujeres, de las particular de los objetos de estudio es un ámbito
organizaciones de los grupos originarios del de quehacer inacabado. Para enfrentarlo, es
continente, de las organizaciones de trabajadores necesario trascender la visión medicalizada y
y profesionales; de los partidos políticos forzar el “corrimiento” del campo hacia la salud
democráticos y progresistas y en la acción y a los momentos intermedios del proceso s/e;
pública de gobiernos progresistas locales y articular a la perspectiva de la determinación
nacionales. social, los planteamientos que rescatan la
importancia de la acción humana en la
Las agendas construcción de lo social y, redimensionan la
importancia de lo subjetivo.
La medicina social y la salud colectiva surgen
del reconocimiento de que los procesos de En los ámbitos de formación de personal de
salud/enfermedad, las representaciones de éstos salud y de investigación en salud, constituyen
y las respuestas sociales para enfrentarlos, espacios para actualizar y renovar los múltiples
expresan hechos histórico-sociales que atañen a aspectos y criterios con los que se asume la
los colectivos humanos y que, por tanto, es formación de profesionales de la salud; así
necesario explicar su determinación y como, las bases con la que se plantea, realiza y
distribución de estos procesos más allá de su valida la investigación.
causalidad próxima y del ámbito de la biología
(Granda, 2003). A pesar del considerable avance Actuar bajo la lógica de los determinantes
en la explicación de diversas formas de sociales de la salud, requiere la confluencia de
manifestación de la s/e, en el marco de los distintos cuerpos disciplinarios, por la
procesos particulares de reproducción social, no complejidad de los objetos de estudio, que no
se ha resuelto suficientemente la trama teórico- sólo atañen a la interpretación, sino que también
metodológica que fundamenta su propuesta tienen un sentido instrumental y de acción
(López y Peña, 2007). transformadora en las intervenciones políticas y
prácticas en salud, por lo que se requiere el
Entre sus retos está el continuar avanzando en impulso a campos comprehensivos, más que
descifrar los procesos de articulación/subsunción disciplinas. Se requiere transitar a propuestas de
entre lo social, lo ecológico y lo psico-biológico, formación e investigación, donde se abandone el
distanciándose de los modelos que explican la modelo de cuerpos disciplinarios estáticos y
s/e desde una plataforma biológica-natural o rígidos, a campos de conocimiento, al menos,
epidemiológica-probabilística y resolver la multidisciplinarios y en el mejor de los casos
discusión entre historia y naturaleza, biología y interdisciplinarios (Jarillo, López y Chapela,
sociedad, reconociendo que se trata de relaciones 2007).
insuficientemente comprendidas en el plano
epistemológico (Doctorado en Ciencias en Salud Desde nuestra visión, es urgente desarrollar una
Colectiva, 2002). perspectiva ética que permita guiar la toma de
decisiones en salud colectiva e iniciar un análisis

Medicina Social (www.medicinasocial.info) - 331 - volumen 3, número 4, noviembre 2008


riguroso de los principios potencialmente causas estructurales y las posibles vías de
aplicables a un campo de pensamiento y práctica superación;
en salud que no elude su carácter esencialmente  Contribuir a la acción de las
político. En este sentido, es deseable iniciar con organizaciones y movimientos sociales de
el examen de aquellos principios reconocidos salud retomando, profundizando y
como fundamentales en materia de análisis de la fortaleciendo sus propuestas de sistemas
ética política, como es el caso de los principios de salud universales e interculturales, que
de: a) solidaridad, b) responsabilidad, c) protejan los derechos de los trabajadores
precaución, d) protección y e) participación de la salud, La defensa de la salud en el
(López y Tetelboin, 2006) trabajo como un derecho; los
medicamentos como bienes públicos y el
La corriente MS-SC, como campo de acceso universal a los medicamentos
conocimiento y práctica, pretenden comprender esenciales; reconocimiento del agua como
y transformar los procesos de salud, enfermedad, un bien público y su disfrute como un
atención, cuidado. Sin embargo, no se trata de derecho humano; defensa de la soberanía
proponer un modelo interpretativo acabado, y la seguridad alimentaria de los pueblos;
inamovible y extrapolable a todo momento, oposición a la guerra y a la militarización
espacio y población. Se trata de una mirada de los pueblos (Representantes de la
crítica e innovadora ligada a un modo de sociedad civil a la CDSS-OMS, 2007);
entender la historicidad de las expresiones bio-  Trabajar con los gestores/trabajadores de
psíquicas humanas como síntesis de procesos la salud para que entiendan, acojan e
sociales e históricos más generales, recuperar sus impulsen la perspectiva de los DSS, bajo
múltiples dimensiones y formas de articulación y el entendido que son actores principales
apoyar procesos de transformación social. para la puesta en operación de cualquier
cambio en las políticas de salud;
Entre las tareas para la MS-SC y ALAMES se  Incidir en las plataformas programáticas
propone: de los partidos políticos democráticos y
progresistas, que posibilite incorporar esta
 Hacer un balance en relación a cómo la perspectiva y dar contenido a los
MS-SC ha utilizado políticamente los DSS ejercicios de gobierno que desarrollen
en la región de América Latina y hasta acciones integrales transectoriales;
donde ha logrado permear la gestión de  Trabajar con los gobiernos progresistas
los servicios de salud y los espacios de tanto locales como nacionales, para que el
gobierno locales y nacionales, con el diseño de las políticas públicas aborde la
propósito de reconocer aciertos y transformación de los determinantes
desaciertos en las estrategias de operación sociales;
de la perspectiva de DSS;  Demandar que la OMS y OPS retomen el
 Contribuir a traducir el discurso de los protagonismo mundial del campo de la
DSS a un lenguaje sencillo y a establecer salud, confronten a los organismos
claramente la relación entre DSS y financieros internacionales por las
derecho a la salud, lo que debe permitir políticas privatizadoras de salud que
que la agenda mundial y continental de los imponen e impulsen la orientación del
movimientos sociales en salud se amplíe y diseño de las políticas de salud desde la
fortalezca, al introducir elementos de perspectiva de los DSS y denuncien
análisis y de estrategias de orden enérgicamente las crecientes violaciones
estructural, pero a la vez también tácticos; éticas que se cometen en la verificación de
 Fortalecer los procesos académicos, de eficacia de medicamentos, elementos de
socialización del conocimiento y de diagnóstico y tecnología médica.
profundización de la investigación-acción
que sigan develando como se expresan las Para finalizar, es esclarecedor para la labor
inequidades en salud en el continente, sus política que se propone, el consenso que un

Medicina Social (www.medicinasocial.info) - 332 - volumen 3, número 4, noviembre 2008


conjunto amplio de organizaciones sociales del políticas públicas intersectoriales universales,
continente americano logró y que quedó integrales, equitativas y participativas”.
expresado en la denominada Carta de Brasilia.
(Movimientos y organizaciones sociales y Este es el horizonte común trazado, llegar a él
populares de las Américas, 2007) requiere ganar capacidad política de los sectores
progresistas y democráticos del continente para
“Es claro para los movimientos y organizaciones disputar el poder con quienes perpetúan las
de la sociedad civil presentes en la reunión, que distribuciones inequitativas.
la salud es un derecho humano universal, deber
del Estado, cuya realización precisa un conjunto Es claro que el poder desigual produce inequidad
de determinantes como la alimentación sana y de salud. Bajo esa premisa, la tarea central de la
segura; derecho al trabajo digno y valoración MS-SC esta en relación en seguir haciendo
del trabajo reproductivo; ingresos adecuados; evidente donde están las raíces estructurales de
acceso, uso y permanencia en la tierra; manejo la producción y distribución desigual del poder,
sustentable de los recursos naturales y la riqueza y los recursos culturales, de
renovables; vivienda digna con saneamiento conocimiento y ambientales, que generan
ambiental, participación ciudadana múltiples inequidades de clase, de género, de
democrática, acceso universal a los servicios de etnia/origen, generación y que afectan la salud y
educación y salud oportunos, humanizados, de plantear estrategias para enfrentarlas y
calidad y pertinentes culturalmente, políticas trasformarlas. Uno de los retos y deberes
publicas sociales inclusivas y relaciones sociales políticos de la MS-SC y de ALAMES es aportar
no sexistas ni racistas, con tolerancia cultural y en esta dirección.
religiosa, lo que a su vez expresa que tanto los
determinantes de la salud como el derecho a la Referencias.
salud son indivisibles e interdependientes.
ALAMES, Declaración de Salvador de Bahía,
En este contexto, se hace evidente que para Congresos IV Brasileño de Ciencias Sociales y
avanzar en la superación de las inequidades en Humanas en Salud, XIV de IAHP y X de ALAMES,
salud se requiere de manera fundamental 18 de julio, 2007, Brasil.
configurar modelos de desarrollo social y
económicos sustentables, garantes de los ALAMES, CLOC, RSST (2006). Informe final
derechos humanos, civiles, políticos, primera fase participación de la sociedad civil de
económicos, sociales, culturales, ambientales, América Latina en la dinámica de la CDSS.
sexuales y reproductivos; un modelo de Estado www.alamesgeneral.es.tl
que garantice dichos derechos; impulso a la
soberanía y seguridad alimentaria, que Almeida, Naomar (2000) La ciencia tímida. Ensayos
de deconstrucción de la epidemiología (Argentina:
erradique el hambre del continente,
Lugar Editorial/Universidad Nacional de Lanus).
promoviendo reformas agrarias que aseguren el
acceso, uso y propiedad de la tierra, posibilite
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