BERITA ACARA UJIAN

Pada hari ini ……………… tanggal … bulan ……. tahun ……… telah dilaksanakan uji proposal
Skripsi/Skripsi Program D IV Keperawatan Peminatan ………………………………….Jurusan
Keperawatan Poltekkes Surakarta :

Nama : ………………………………………………………………………………………………………………………
NIM : ……………………………………………………………………………….........................................
Judul : ……………………………………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………………………………………………

Dengan susunan penguji :

1. Nama : …………………………………………………………………………………………………………………………
N I P : …………………………………………………………………………………………………………………………
Jabatan : Penguji I

2. Nama : …………………………………………………………………………………………………………………………
N I P : …………………………………………………………………………………………………………………………
Jabatan : Penguji II

3. Nama : …………………………………………………………………………………………………………………………
NIP : …………………………………………………………………………………………………………………………
Jabatan : Penguji III

Hasil uji proposal Skripsi/Skripsi, mahasiswa tersebut diatas dinyatakan TIDAK LULUS / LULUS.
Dengan rincian nilai :

PENGUJI I Nilai :

PENGUJI II Nilai :

PENGUJI III Nilai :

Nilai Rata-rata

Mahasiswa tersebut masih perlu/tidak perlu melakukan revisi proposal Skripsi/Skripsi sesuai
dengan yang disarankan para penguji.

Demikian berita acara ini dibuat, agar dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Surakarta,...................................................

1. Penguji I : ............................................................... ............................................

2. Penguji II : ............................................................... .............................................

3. Penguji III : ............................................................... ..............................................

Catatan : coret yang tidak perlu