You are on page 1of 13

Format Asuhan Keperawatan

KLASIFIKASI DATA
NO. DATA SUBJEKTIF (DS) DATA OBJEKTIF (DO)
 Pasien mengeluh nyeri pada kaki; nyeri pada sendi seperti  TTV
tertusuk-tusuk TD : 120/80 mmHg
 Pasien mengeluh terjadi perdarahan pada sendi dan S : 36˚C
hidung R : 28 x/menit (takipnea)
 Pasien mengatakan tidak nafsu makan N : 110 x/menit (takikardi)
 Pasien mengatakan ada masalah dalam BAB dan  Kesadaran pasien Composmentis
BAKnya; yaitu terdapat darah dalam urin dan feses  Nyeri pasien skala 8
berwarna hitam  Pasien tampak mengalami perdarahan pada hidung dan
 Pasien mengatakan kalau adanya keterbatasan aktivitas; persendiannya
karena memakai tongkat dalam berjalan maka pasien  Terdapat Hematuria dan feses berwarna hitam
tidak dapat melakukan kegiatan yang membuatnya cepat  Pasien memakai tongkat dalam berjalan
lelah  Pasien tampak lemah dan sering tidak menghabiskan
makanannya

Buku Panduan Praktik Klinik Tahap Akademik Fakultas Keperawatan Unika De La Salle Manado
ANALISA DATA
Tanggal : 31 Mei 2018
Nama Mahasiswa : Fine C. Potalangi (17061133)
Angelina L. Siwu (17061078)
Inisial Klien : J.M
RS : Lasallian
NO. DATA (SIGNS & SYMPTOMS) PENYEBAB (ETIOLOGY) MASALAH (PROBLEM)

1 DS : Pendarahan Nyeri Kronis


 Pasien mengeluh nyeri pada
kaki; nyeri pada sendi seperti
tertusuk-tusuk Pembentukan sumbat Trombosit

DO :
 Nyeri pasien Trombosit melepaskan Tromboksan A2
P: Perdarahan pada sendi
Q: Tertusuk-tusuk
R: sampai pada area kaki yang Pembentukan benang fibrin
lain
S: 8
T: 5-10 menit Bekuan Fibrin

Defisit Faktor VIII dan Faktor IX

Gangguan Bekuan Darah

Buku Panduan Praktik Klinik Tahap Akademik Fakultas Keperawatan Unika De La Salle Manado
2 DS : Defisit Nutrisi
 Pasien mengatakan tidak nafsu
makan
DO :
 Pasien tampak lemah
 BB 50kg (kurang dari normal)
 IMT 18,36 kg/cm2
 Porsi makan pasien dihabiskan
hanya ½ dari porsi makan yang
disediakan
3 DS : Intoleransi aktivitas
 Pasien mengatakan kalau adanya
keterbatasan dalam melakukan
aktivitas mandiri karena memakai
tongkat dalam berjalan dan
melakukan aktivitas lainnya
DO:
 Pasien memakai tongkat dalam
berjalan

Buku Panduan Praktik Klinik Tahap Akademik Fakultas Keperawatan Unika De La Salle Manado
DIAGNOSA KEPERAWATAN
Nama Mahasiswa :Fine C. Potalangi (17061133)
Angelina L. Siwu (17061078)
Inisial Klien : J.M
RS : Lasallian
TANGGAL TANGGAL RASIONAL PENETUAN
PRIORITAS DIAGNOSA KEPERAWATAN (Rumus P-E-S)
DITEMUKAN TERATASI PRIORITAS
1 Nyeri kronis berhubungan dengan perdarahan sendi 31 Mei 2018 3 Juni 2018 Mengurangi tingkat nyeri
dan kekakuan yang ditimbulkannya. pada mobilitas sendi akibat
Yang ditandai dengan: pendarahan sendi yang juga
DS : dapat mengakibatkan
 Pasien mengeluh nyeri pada kaki; nyeri pada komplikasi yang
sendi seperti tertusuk-tusuk berkepanjangan pada
berbagai sistem tubuh dan
DO : pendarahan spontan dapat
 Nyeri pasien mengakibatkan syok
P: Perdarahan pada sendi hipovolemik yang dapat
Q: Tertusuk-tusuk mengancam jiwa pasien
R: sampai pada area kaki yang lain (Suprawati,2013)
S: 8
T: 5-10 menit
 Tampak meringis dan gelisah

2 Defisit nutrisi berhubungan dengan intake yang 31 Mei 2018 3 Juni 2018 Intake yang kurang akan
kurang dan peningkatan kebutuhan metabolisme. memperlambat proses
Yang ditandai dengan : penyembuhan, penurunan
DS : aktifitas, dan penurunan
 Pasien mengatakan tidak nafsu makan kinerja pada organ tubuh
DO : seperti ginjal juga dapat
 Pasien tampak lemah membuat berat badan
 BB 50kg (kurang dari normal) menurun karena kurangnya

Buku Panduan Praktik Klinik Tahap Akademik Fakultas Keperawatan Unika De La Salle Manado
 IMT 18,36 kg/cm2 asupan nutrisi dalam tubuh
 Porsi makan pasien dihabiskan hanya ½ dari porsi klien. (W.Handayani, 2010)
makan yang disediakan

3 Intoleransi aktivitas berhubungan dengan 31 Mei 2018 3 Juni 2018 Intoleransi aktifitas
ketidakmampuan tubuh dalam melakukan aktivitas. berakibat pada perubahan
Yang ditandai dengan : pola aktifitas harian klien
DS : yang dapat berhubungan
 Pasien mengatakan kalau adanya keterbatasan dengan psikis/ kejiwaan
aktivitas; karena memakai tongkat dalam berjalan klien karena keterbatasan
maka pasien tidak dapat melakukan kegiatan yang aktifitas yang dialami klien.
membuatnya cepat lelah (YP.Istanti, 2016)

DO :
 Pasien memakai tongkat dalam berjalan

Buku Panduan Praktik Klinik Tahap Akademik Fakultas Keperawatan Unika De La Salle Manado
RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN
Nama Mahasiswa : Fine C. Potalangi (17061133)
Angelina L. Siwu (17061078)
Inisial Klien : J.M
RS : Lasallian
Dx. Medis : Hemofilia
DIAGNOSA TUJUAN/KRITERIA PERENCANAAN
HARI/TGL
KEPERAWATAN HASIL INTERVENSI RASIONAL
Kamis 31 1.Nyeri kronis Tujuan : 1. Lakukan pengkajian nyeri 1.Perubahan atau karakter atau intensitas
Mei 2018 berhubungan dengan Setelah dilakukan tindakan komprehensif yang meliputi nyeri serta lokasi nyeri dapat
perdarahan sendi dan keperawatan selama 2 x 24 lokasi, karakteristik, onset/durasi, mengindikasikan terjadinya komplikasi atau
kekakuan yang jam, diharapkan masalah frekuensi, kualitas, atau beratnya perbaikan. (Margareta,Melisa.2013)
ditimbulkannya. nyeri teratasi (skala 3) nyeri atau faktor pencetus
Yang ditandai dengan: Kirteria hasil:
DS : -Pasien dapat mengenali
2.Pasien hemofilia mempunyai resiko
 Pasien mengeluh kapan nyeri akan terjadi 2. Lindungi pasien dari trauma
perdarahan spontan tak terkontrol sehingga
nyeri pada kaki; nyeri -Pasien dapat yang dapat menyebabkan
diperlukan pengawasan setiap gerakan yang
pada sendi seperti menggambarkan faktor perdarahan
memungkinkan terjadinya cidera.
tertusuk-tusuk penyebab
(Sindo.2015)
-Pasien dapat menggunakan
DO : tindakan pencegahan yang
 Nyeri pasien dianjurkan 3.Ajarkan prinsip-prinsip
P: Perdarahan pada manajemen nyeri 3.Menghindari terjadinya syok pada nyeri
sendi skala berat (Republika.2015)
Q: Tertusuk-tusuk
R: sampai pada area 4. Beri tahu dokter jika tindakan
kaki yang lain tidak berhasil atau jika keluhan 4.Agar dokter dapat membuat perencanaan
S: 8 pasien berubah signifikan dari untuk tindakan selanjutnya dan jika perlu
T: 5-10 menit pengalaman nyeri sebelumnya melakukan kolaborasi dengan tenaga medis

Buku Panduan Praktik Klinik Tahap Akademik Fakultas Keperawatan Unika De La Salle Manado
 Tampak meringis dan lain. (Suryaputra,Michele.2015)
gelisah

2.Defisit nutrisi
berhubungan dengan Tujuan :
Setelah dilakukan tindakan 1.Tentukan status gizi pasien dan 1.Mencegah kurangnya nutrisi atau asupan
intake yang kurang dan
keperawatan selama 2 x 24 kemampuan paisen untuk energi pada klien (Kiswari Rukman.2014)
peningkatan kebutuhan
metabolisme. jam, diharpkan masalah memenuhi kebutuhan gizi
Yang ditandai dengan : kekurangan nutrisi teratasi
DS : 2.Observasi klien selama dan
Kriteria Hasil: 2.untuk memenuhi tercukupnya kebutuhan
 Pasien mengatakan sesudah pemberian makan untuk
- Intake makanan dan nutrisi gizi pasien (Ritzer,George.2012)
tidak nafsu makan meyakinkan bahwa intake/asupan
DO : dapat terpenuhi
makanan yang cukup tercapai dan
 Pasien tampak lemah - Pasien memiliki
dipertahankan
 BB 50kg (kurang dari hasrat/keinginan untuk makan
normal) -Rasio berat badan klien
 IMT 18,36 kg/cm2 dapat meningkat 3.Ajarkan dan dukung konsep 3.Agar klien mengetahui pentingnya nutrisi
 Porsi makan pasien nutrisi yang baik dengan klien dalam membantu proses penyembuhan.
dihabiskan hanya ½ (Elsa Herlinda. 2015)
dari porsi makan
yang disediakan 4.Rundingkan dengan ahli gizi 4.Agar tidak terjadinya penurunan berat
dalam menentukan asupan kalori badan yang berlebihan dan memaksimalkan
harian yang diperlukan pasien intake nutrisi yang masuk untuk menambah
untuk meningkatkan berat badan berat badan dari klien (Riyawan.2013)

3.Intoleransi aktivitas Tujuan :


berhubungan dengan Setelah dilakukan tindakan
ketidakmampuan tubuh keperawatan selama 2 x 24 1.Pertimbangkan kemampuan 1.Agar perawat dapat mengetahui batas-
dalam melakukan

Buku Panduan Praktik Klinik Tahap Akademik Fakultas Keperawatan Unika De La Salle Manado
aktivitas. jam, diharapkan masalah klien dalam berpartisipasi melalui batas toleransi dari aktifitas fisik klien
Yang ditandai dengan : intoleransi aktivitas teratasi. aktivitas fisik sehingga perawat dapat mencegah terjadinya
DS : Kriteria hasil : cedera pada klien (Kartiningrum.2017)
 Pasien mengatakan -Kecepatan berjalan dapat
kalau adanya 2.Melatih klien agar dapat toleran terhadap
terpenuhi 2.Bantu klien untuk memilih
keterbatasan aktifitas (Khoiriyati.2016)
aktivitas; karena -Kekuatan tubuh bagian aktivitas dan pencapaian tujuan
memakai tongkat bawah dapat kembali melalui aktivitas yang konsisten
dalam berjalan maka -Pasien dapat mudah dalam dengan kemampuan fisik,
pasien tidak dapat melakukan aktivitas hidup fisiologis dan sosial
melakukan kegiatan harian
yang membuatnya 3.Membantu klien dalam memotivasi
3.Bantu klien untuk tetap fokus
cepat lelah dirinya agar tidak menitikberatkan pada
pada kekuatan yang dimilikinya
kelemahan yang dimilikinya dan tetap
DO : dibandingkan dengan
melakukan aktifitas dengan tidak merasa
 Pasien memakai kelemahannya
bahwa dirinya lemah karena penyakit yang
tongkat dalam
berjalan dideritanya (A.Rusdi.2013)
4.Berkolaborasi dengan ahli 4.Untuk membantu proses penyembuhan
terapis fisik dalam perencanaan klien atau program latihan pada aktifitas
dan pemantauan program klien (Z.Zubaidah.2015)
aktivitas.

Buku Panduan Praktik Klinik Tahap Akademik Fakultas Keperawatan Unika De La Salle Manado
IMPLEMENTASI DAN EVALUASI ASUHAN KEPERAWATAN
Nama Mahasiswa : Fine C. Potalangi (17061133)
Angelina L. Siwu (17061078)
Inisial Klien :J.M
RS/Ruangan :Lasallian/Melati

Nama
HARI/TGL DX KEP. JAM IMPLEMENTASI EVALUASI dan
TTD
Jumat, 1 juni 1/1, 1/2 08.00 1/1 Melakukan pengkajian nyeri komprehensif yang Hari/tgl: 1 Juni 2018
2018 meliputi lokasi, karakteristik, onset/durasi, frekuensi, Pukul : 15.00 wita
kualitas, atau beratnya nyeri atau faktor pencetus
Hasil: Pasien bersedia untuk dikaji
Dx.1 Nyeri kronis berhubungan dengan
perdarahan sendi dan kekakuan yang
1/2 Melindungi pasien dari trauma yang dapat
ditimbulkannya.
menyebabkan perdarahan
Intervensi 1
Hasil: Pasien menerima perlindungan dengan baik
S : Pasien mengatakan dapat semua yang
1/3 09.00 1/3 Mengajarkan pasien mengenai prinsip ditanyakan
manajemen nyeri (seperti mengajarkan teknik O: Pasien terlihat mengikuti semua
relaksasi otot) pertanyaan dan menjawabnya dengan baik
Hasil: Pasien mampu menerima dan mempraktekan A: Masalah teratasi
tekniknya walau belum terlalu baik P: Intervensi dihentikan
Intervensi 2
2/1, 2/2, 10.00 S : Pasien mengatakan kalau ia akan
2/1 Menentukan status gizi pasien dan kemampuan
2/3 menerima segala bentuk perlindungan
pasien untuk memenuhi kebutuhan gizi
O: Pasien tampak mengikuti arahan dengan
Hasil : Pasien mengatakan siap mengikuti segala
baik
perintah untuk pemenuhan nutrisinya
A: Masalah teratasi

Buku Panduan Praktik Klinik Tahap Akademik Fakultas Keperawatan Unika De La Salle Manado
P: Intervensi dihentikan
2/2 Mengobservasi klien selama dan sesudah Intervensi 3
pemberian makan untuk meyakinkan bahwa S : Pasien mengatakan mampu melakukan
intake/asupan makanan yang cukup tercapai dan teknik nyeri yang diajarkan
dipertahankan O: Pasien terlihat kewalahan melakukannya
Hasil: Pasien terlihat dapat makan sesuai anjuran A: Masalah belum teratasi
yang diberikan P: Intervensi dilanjutkan
Intervensi 4
2/3 Mengajarkan dan dukung konsep nutrisi yang S : Dokter mengatakan akan siap sedia
baik dengan klien kapanpun
Hasil: Pasien mendengar dan menyimak dengan baik O: Kolaborasi dapat dilakukan dengan baik
A: Masalah teratasi
1/4 , 2/4 11.00 1/4 Memberitahu dokter jika tindakan tidak berhasil P: Intervensi dihentikan
atau jika keluhan pasien berubah signifikan dari
pengalaman nyeri sebelumnya Dx.2 Defisit nutrisi berhubungan dengan
Hasil: Dokter mengatakan akan siap sedia intake yang kurang dan peningkatan
kebutuhan metabolisme.
Intervensi 1
2/4 Merundingkan dengan ahli gizi dalam
S : Pasien mengatakan dapat mampu
menentukan asupan kalori harian yang diperlukan
memenuhi kebutuhan nutrisinya
pasien untuk meningkatkan berat badan
O: Pasien tampak mendengar arahan dengan
Hasil : Ahli gizi dapat merespon dengan baik
baik
3/1, 3/2 12.00 A: Masalah teratasi
3/1 Mempertimbangkan kemampuan klien dalam
P: Intervensi dihentikan
berpartisipasi melalui aktivitas fisik
Intervensi 2
Hasil : Pasien terlihat belum terlalu mampu
S : Pasien mengatakan akan makan dengan
melakukan aktivitas fisik mandiri (seperti turun dari
baik
tempat tidur)
O: Pasien terlihat makan dengan baik namun

Buku Panduan Praktik Klinik Tahap Akademik Fakultas Keperawatan Unika De La Salle Manado
3/2 Membantu klien untuk memilih aktivitas dan harus dipantau oleh perawat
pencapaian tujuan melalui aktivitas yang konsisten A: Masalah belum teratasi
dengan kemampuan fisik, fisiologis dan sosial P: Intervensi dilanjutkan
Hasil: Pasien melakukan penyeleksian aktivitasnya Intervensi 3
dengan teliti S : Pasien mengatakan akan melakukannya
O: Pasien tampak menerima ajaran dengan
3/3 13.00 3/3Membantu klien untuk tetap fokus pada kekuatan baik
yang dimilikinya dibandingkan dengan A: Masalah teratasi
kelemahannya P: Intervensi dihentikan
Hasil: Pasien menerima dan mau melakukannya Intervensi 4
S : Ahli gizi mengatakan siap melakukannya
O: Ahli gizi melakukan pemantauan
3/4 14.00 3/4Melakukan kolaborasi dengan ahli terapis fisik A:Masalah teratasi
dalam perencanaan dan pemantauan program P: Intervensi dihentikan
aktivitas pasien.
Hasil: Ahli terapis fisik merespon dengan baik Dx.3 Intoleransi aktivitas berhubungan
pelatihan ini. dengan ketidakmampuan tubuh dalam
melakukan aktivitas.
Intervensi 1
S : Pasien mengatakan akan melakukannya
O: Pasien tampak masih perlu bantuan alat
untuk melakukan aktivitas
A: Masalah belum teratasi
P: Intervensi dilanjutkan
Intervensi 2
S : Pasien mengatakan dapat melakukan
penyeleksian aktivitasnya
O: Pasien tampak serius menyeleksi

Buku Panduan Praktik Klinik Tahap Akademik Fakultas Keperawatan Unika De La Salle Manado
aktivitasnya
A: Masalah teratasi
P: Intervensi dihentikan
Intervensi 3
S : Pasien meneriman dengan baik
O: Pasien tampak senang dengan anjuran ini
A: Masalah teratasi
P: Intervensi dihentikan
Intervensi 4
S :Ahli terapis fisik merespon akan
melakukan tindakan kolaborasi tersebut
O: Ahli terapis fisik terlihat melakukannya
A: Masalah teratasi
P: Intervensi dihentikan

Sabtu, 2 Juni 1/3 09.00 1/3 Mengajarkan pasien mengenai prinsip Hari/tgl: 2 Juni 2018
2018 manajemen nyeri (seperti mengajarkan teknik Pukul : 12.00 wita
relaksasi otot)
Hasil: Pasien mampu menerima dan mempraktekan
Dx. 1 Nyeri kronis berhubungan dengan
tekniknya dengan baik tapi masih perlu bantuan dari
keluarga perdarahan sendi dan kekakuan yang
ditimbulkannya.
S: Pasien mengatakan tidak lagi mengalami
2/2 10.00 2/2 Mengobservasi klien selama dan sesudah perdarahan yang berlebihan dan mengatakan
pemberian makan untuk meyakinkan bahwa rasa nyerinya mulai hilang
intake/asupan makanan yang cukup tercapai dan O: Skalah nyeri 3 (menurun)
dipertahankan A: Masalah teratasi
Hasil: Pasien terlihat dapat makan sesuai anjuran P: Intervensi dihentikan (namun dilatih terus
yang diberikan dengan baik tanpa pemantauan yang bersama keluarga dirumah)

Buku Panduan Praktik Klinik Tahap Akademik Fakultas Keperawatan Unika De La Salle Manado
ketat
Dx.2 Defisit nutrisi berhubungan dengan
3/1 11.00 3/1 Mempertimbangkan kemampuan klien dalam intake yang kurang dan peningkatan
berpartisipasi melalui aktivitas fisik kebutuhan metabolisme.
S: Pasien mengatakan kalau ia sudah mulai
Hasil : Pasien terlihat sudah mulai mampu
merasakan energinya kembali dan dapat
melakukan aktivitas fisik mandiri (seperti turun dari
mampu menghabiskan makanannya
tempat tidur dan pergi ke kamar mandi tanpa
O: BB pasien naik dari 50 kg menjadi 55 kg
menggunakan alat bantu)
A: Masalah teratasi
P: Intervensi dihnetikan

Dx.3 3 Intoleransi aktivitas berhubungan


dengan ketidakmampuan tubuh dalam
melakukan aktivitas.
S: Pasien mengatakan sudah mulai mampu
melakukan aktivitas yang sebelumnya tidak
dapat dilakukan walau belum terlalu baik
O: Pasien terlihat tidak memakai alat bantu
saat melakukan beberapa aktivitas
A: Masalah teratasi
P: Intervensi dihentikan

Buku Panduan Praktik Klinik Tahap Akademik Fakultas Keperawatan Unika De La Salle Manado