Universitatea de Stat de Medicina si Farmacie ‘Nicolae Testemitanu’

Departamentul Medicina Interna

Disciplina Cardiologie

Şef disciplină Cardilogie Valeriu Revenco

Conducătorul grupei- Conferenţiar Universitar, Silvia Filimon

Foaie de observaţie clinică a pacientului

Grama Ion

Diagnostic Clinic: Cardiopatie Ischemică. Angină pectorală de efort. Clasa

funcțională II NYHA. Hipertensiune aretrială gr.III cu evoluţie in crize,IC II
(NYHA) risc adiţional înalt. Obezitate gr.I ( OMS).

Curator: student Tarpan Iurie

Grupa 1412

Chişinau, 2018
 I. DATELE DE PASAPORT:
Numele de familie, prenumele: Grama Ion
Virsta: 63ani
sexul: Masculin
Domiciliul: Transnistria
Profesiunea si Specialitatea: Sofer, la moment nu activeaza
Data internării: 11.05.2018
Ora: 09.00
Unitatea medicala de trimitere: internat prin indreptare.

Diagnostic de internare: Cardipoatie Ischemica. Angină Pectorală Instabilă.

Hipertensiune arterială gr.III, evoluţie in crize, risc adiţional înalt. Urgenţă
hipertensivă .

Diagnostic Clinic: Cardiopatie Ischemică.Angină Pectorală de efort. Clasă

funcțională II (NYHA). Hipertensiune aretrială gr.III cu evoluţie in crize,IC II
(NYHA) risc adiţional înalt. Obezitate gr.I (OMS).

ANAMNEZA

II. ACUZELE BOLNAVULUI:

Principale:

- angina crescendo, mai intensa, cu durata mai mare a crizei si crize

din ce in ce mai frecvente, care apar la efort fizic mic si obliga la un
consum mare de nitroglicerina;
 Durere in regiunea precordială, apărută In repaus cu sediul in regiunea
retrosternală, care iradiază în umărul sting şi de-a lungul marginii interne a
membrului superior stăng, pană la ultimele două degete, uneori către mana
dreaptă sau bilateral, spre gît, mandibule, arcada dentara şi omoplat. Nu
cedau la Nitroglicerina.
  Crizele de durere sunt însoţite de palpitaţii
 Dispenee inspiratorie in repaus
 Anxietate
 Transpiraţii abundente

Generale:
 cefalee
 vertij in poziţie ortostatica
 slăbiciune generală,
 greaţă, senzaţie de rău
 micşorarea capăcitatii de muncă
 inrăutaţirea calitaţii vieţii

III. ISTORICUL ACTUALEI BOLI ( Anamnesis Morbi)

Se consideră bolnav din anul 1989, cind au aparut primele simptome ca astenie,
tulburari de vedere si auditive, si sa adresat la medicul de familie, unde in urma
analizelor efectuate si a valorilor repetate a tensiunii arteriale de 150/95 mmHg a
fost diagnosticat cu Hipertensiune arteriala gr.I, bolnavul a fost luat la evidenta
medicul prescriindui-se tratament corespunzator.
In anul 2000 Comisia Vitalitaţii i-a stabilit Gr.II de invaliditate din cauza
Hipertensiunii Arteriale.
Bolnavul pe parcursul anilor trecea control medical clinic si de laborator la
policlinica de circumscriptie rimind tratament ambulator si stationar cu ameliorari
si imbunatatiri.
La data de 11.05.2018 pacientul a fost internat in IMSP ‘Institutul de
Cardiologie’ cu acuze ca dureri retrosternale intense in repaus, cu durata pina la
20-30 minute, cu raspuns tardiv la administrarea repetata a Nitroglicerinei,
Dispenee inspiratorie in repaus, Criza hipertensiva 220/160 mmHg, iritabilitate,
anxietate. A urmat tratament cu Kardiket, Nifedipin, Bisoprolol, in crize
hipertensive Captoril.

IV. ANAMNEZA VIETII (Anamnesis Vitae)

 a. Date biografice succinte:
Condiţiile de viaţa in copilărie au fost favorabile,cu un regim alimentar fără
carenţe sau excese, s-a dezvoltat conform virstei.
b. Conditiile de munca
A inceput activitatea de muncă la vîrsta de 18 ani. Pe parcursul activitatii de
munca nu a avut un regim de respectare a orelor de muncă şi odihnă. Nu a practicat
activitate fizică.
c. Antecedente personale fiziologice
Bolnavul descrie maturizarea sexuala cu dezvoltarea caracterlor secundare
secundare masculine conform vîrstei.
Deprinderi Nocive:
Bolnavul a fumat aproximativ 25 de ani, in prezent nu fumeaza. Consuma alcool
moderat, droguri nu a utilizat anterior. Bolnavul face abuz de sare, zahar, substante
tonizante (Cafea, Fanta, Coca-Cola). Alte deprinderi dăunatoare pacientul neaga.

d. Antecedente personale patologice:

 In anamneza se mentioneaza interventii chirurgicale : (hernie
strangulanta,interventie la articulatia genunchiului drept).
 Boli cu transmitere sexuală, boli infecţioase si parazitare (TBC, dizinterie) in
antecedente pacientul neagă.
 Nu a fost in contact cu bolnavi de TBC si nu s-a deplasat in localitaţi
epidemiologice nefavorabile.

e. Anamneza Alergologica:
Alergii la medicamente, vaccinuri, seruri, produse alimentare pacientul neaga.
Manifestari alergice precum: uriticaria, prurit cutanat, edeme localizate sau difuze,
accese de astm, şoc – nu mentionează
Anamneza de asigurare sociala:
Menţine poliţa de asigurare obligatorie, iar din an.2000 de gr.II de invaliditate.
f. Antecedente eredo-colaterale:
Nu menţioneaza predispunere familială la patologiile de care suferă. In anamneza
nu sunt patologii ereditatare.
V. Factorii de Risc:
  Bărbat
 Vîrsta- 63 ani
 Hipertensiune arteriala gr.III cu evoluţie în crize
 Colesterol total- 6,5
 Supraponderal (Indicele masei corporale- 33kg/m2)
 Activitate Fizică Redusă
 Consumul de alcool
 Regim alimentar incorect
 Fost fumator !!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!
 Factori psiho-emoţionali
 sexul masculin, estrogenii ar avea rol protectiv
virsta inaintata
agregarea familiala prin obiceiuri alimentare si ereditate poligenica
factori dietetici: consumul caloric excesiv (zaharuri rafinate, grasimi saturate, alcool), zona
geografica (consum de apa nedura cu carente in microelemente)
obezitatea
fumatul
sedentarismul
factori sociali (profesiunile cu responsabilitati crescute, grad inalt de stres).

VI. STAREA PREZENTĂ (Status praesens)

1. Inspecţia generală:

 Starea generala a bolnavului: Starea generală de gravtate medie.

Pacientul se autodeserveste, se dezbraca la nevoie usor.
 Constiinta bolnavului: clară (se orientează usor in spaţiu si timp,
raspunde la intrebari adecvat. Semne de inhibiţie a constiinţei
(delir,excitaţie, confuzie) nu s-au menţionat.
 Pozitia bolnavei este activ, se autodeserveste singur, insă cu dificultate.
 Faciesul prezinta tarsături specifice: Are aspect uscaţiv, obosit, pielea feţei
hieremiată, in colţurile gurii nu se consată stomatită angulară, semene de
iritare, trimsus nu se mentioneaza.
 Tipul constituţional hiperstenic
 Conformatia corpului Talia- 160cm
Masa corpului-84 kg
 Tegumentele si mucoasele vizibile: pielea feţei hiperemiată
 Umiditatea scazută, elasticitatea pielii scazută,
 Erupţii, depigmentaţie, leziuni de grataj nu sunt prezente
 Ulceraţii, fistule, cicatrice, xantome nu sunt prezente
 Fanere: pilozitate de tip masculin, redus. Parul este uscat, fara luciu,
fragil, usor se fringe si cade, cu fire de par alb.
 Unghiile sunt striate, haşurate, fragile, cu dereglări distrofice.La
unghiile de la picioare sunt prezente modificări distrofice,stratificate,
fara semne de micoză.
 Ţesutul adipos: supraponderal, Indicele Masei Corporale 33kg/m 2 )
Regiuni de depunere mai exagerată a ţesutului celular subcutanat se
oberva in regiunea abdominală, coapse, braţe.
 Sistemul ganglionar limfatic: Occipitali,auriculari, mastoidieni nu se
palpează. Ganglionii submandibulari, mentonieri au o forma si
consistenţă obişnuita, nedureroşi la palpare. Nodulii
laterocervicali,supraclaviculari,axilari, cubitali,inghinali, poplitei nu se
palpează, au consistenţa obisnuită, neconcrescuti, nedureroşi la palpare.
 Capul Este proporţional fără proeminari osoase. La apăsarea punctelor
dureroase in regiunea feţei (maxilare, frontale, sinusurilor şi apofizelor
mastoidiene) nu se determină.
 Gitul Este proporţional, se observă riduri de virsta. Deformaţii la
nivelul gitului lipsesc. Pulsaţia patologică a arterelor carotide şi
turgescenţa venelor nu se evidentiază.
 Sistemul muscular Gradul de dezvoltare, tonusul este subdezvoltat
conform virstei. Nu se determină dureri in timpul palpării sau induraţii.
Sunt prezente atrofii a musculaturii membrelor, muschilor pectoral,
abdominali.
 Oasele Au o configuraţie externă normală fără modificări distrofice,
dureri la palpare si precuţie nu se depistează.
 Sistemul articular: configuraţiile articulaţiilor fără modificări
paltologie grave. Miscările active şi pasive in articulaţiile examinate
sunt puţin dureroase, şi sunt limatate in volumul mişcărilor, crepitaţie
nu se depistează, dureri la palpare nu se determină.
 1. APARATUL RESPIRATOR

ACUZE:
a. Dispnee (inspiratorie, expiratorie, mixta) la momentul interogării
pacientul neagă, poate apărea la un efort moderat (ridicarea a 2-3 etaje
pe verticală, 300 metri mers pe jos)
INSPECŢIA:
a. Secreţii nazale, dereglări ale respiraţii, puncte dureroase in regiunea
fetei nu sunt prezente
b. Nasul: in respiraţie aripile nazale nu participă, herpes nazal sau
eliminări din nas nu sunt prezente.
c. Vocea: este diminuată, nu este ragusită.
d. Cutia toracică: Tip hiperstenic, fosetele supra- si subclaviculare nu sunt
pronunţate. Ambele hemitorace participă uniform in actul de respiraţie.
Nu se depistează retracţii proeminente.
e. Tipul repsiraţiei: abdominal
f. Amplitudinea si ritmul miscărilor respiratorii toracice sunt reduse
Frecvenţa mişcarilor respiratorii- 18/min
Palparea:
a. La palparea toracelui puncte dureroase nu s-au depistat;
b. Toracele este puţin elastic cu regiditate antero-posterioară şi lateral;
c. Unghiul epigastral este obtuz ceea ce confirmă tipul hiperstenic al toracelui;
d. Transmiterea vibraţiilor vocale- simetric, bilateral, obişnuit, fără modificări;
e. Ambele hemitorace participa uniform in actul de respiraţie;
Percuţia:
a. Percuţia comparativă: relevă sunet clar pulmonar pe regiuni simetrice ale
cîmpului pulmonar
b. Percuţia topografică:
1.Limitele pulmonare DREAPTA STINGA
apexiene
Anterioara 3,5cm superior de 3.5cm superior de
claviculă claviculă
Posterior Procesus spinosus 7 Procesus spinosus 7
2.latimea cimp.Kroning 4 cm 4 cm
 Limitele pulmonare DREAPTA STINGA
inferioare dupa liniile
topografice clasice
Parasternală Spatial intercostals V
Medioclaviculară Coasta IV
Axilara anterioară Coasta VII Costa VII
Axilara medie Coasta VIII Coasta VIII
Axilara posterioară Coasta IX Coasta IX
Scapulară Coasta X Costa X
Paravertebrală Apofiz.spinala vrt Th Apofiz.spinala vrt Th
XI XI
Mobilitatea bazei 7cm 7cm
pulmonare pe linia
axilară medie

Auscultatia:
I Zgomote fundamentale:
a) Caracterul repiraţiei: murmur vezicular diminuat, din cauza amplitudinii
reduse a miscărilor respiratorii;
b) Respiraţia aspră – nu este prezentă
c) Suflu tubar patologic – nu este prezent
d) Respiratia bronhoveziculară- nu sunt modificari patologice, se auscultă in
locurile tipice fiziologice: anterior deasupra sternului şi in regiunea
superioară a toracelui, iar posterior la nivelul vrt. C7, in regiunea superioară a
spaţiului interscapular paravertebral indeosebi la nivelul vrt. Th III-IV,
e) Suflu amforic- nu s-a depistat
II Zgomote Supraadaugate:
a) Raluri uscate atit umede nu s-au depistat
b) Crepitaţii, frotaţii pleurale,frotaţia pleuro-pericardiaca nu s-a depistat
c) Bronhofonia – este obisnuită, nemodificată bilateral pe proţiuni simetrice ale
toracelui

2. Sistemul Cardiovascular
Acuzele:
 Durere in regiunea precordială cu sediul durerii in regiunea retrosternală, care
iradiază în umărul sting şi de-a lungul marginii interne a membrului superior
 stăng, pană la ultimele două degete, uneori către mana dreaptă sau bilateral,
spre gît, mandibule, arcada dentara şi omoplat.
 Crize de durere sunt însoţite de palpitaţii
 Dispenee inspiratorie in repaus
 Iritabilitate
 Anxietate
 Fatigabilitate
 Transpiraţii abundente

Inspecţia:
a) Inspecţia regiunii gîtului: dans arterial, turgescenţa sau dilatarea venelor
jugulare, puls venos pozitiv-neaga;
b) Inspecţia regiunii precordiale: bombarea toracelui in regiunea precordială
nu s-a depistat, şocul apexian nu se evidentiază vizual.;
c) Pulsatii in alte regiuni: lingă stern, retracţie sistolică în sediul şocului
apexian sau în fosa jugulară nu s-au depistat;
d) Pulstaţii în epigastru – lipsesc;

Palparea:
A. Caracteristica socului apexian:
Sediul- spaţiul intercostal V, cu 0,5 lateral de linia medioclaviculară
Aria (latimea)- de aproximativ 2 cm
Amplituda (inaltimea)- scăzută
Puterea (rezistenţa)- slabă
Este sincron cu puls periferic
B. Socul cardiac nu se depistează
C. Alte senzaţii palpatorii in regiunea precordială şi pe vasele sangvine mari (
freamat de catar diastolic pe apex si sistolic in regiunea vaselor sangvine mari,
de galop)- nu s-au depistat;

Percuţia:
Matitatea relativă cardiacă:
 a. Limita dreaptă +2cm de la marginea dreaptă a sternului la nivelul spaţiului
intercostal IV
b. Limita stingă- la nivelul intersecţiei liniei medioclaviculare cu spaţiul
intercostal V, cu deplasare spre stinga
c. Limita superioară- la nivelul coastei a III pe linia parasternală stingă

Matitatea absolută cardiacă:

a. Limita dreaptă – la marginea stingă a sternului la nivelul costelor IV-VI
b. Limita stingă – cu 1.5cm lateral de limita relativă stingă
c. Limita superioară- la nivelul coastei a IV

Laţimea pediculului vascular: Dimensiunile pediculului vascular în spaţiul

intercostal 2 constituie 5 cm

Configuratia inimii pe spaţiile intercostale

Sp.intercostal DREAPTA STINGA

I Marginile sternului Marginile sternului

II Mariginile sternului Marginile sternului
III +1cm lateral de marginea +1cm lateral de marginea
sternului sternului
IV +2cm lateral de stern Linia parasternală
V +1.5 lateral de stern Linia medioclaviculară

Auscultaţia:
Zgomote cardiace ritmice, atenuate,
Zgomote supraadăugate nu se auscultă.
a. Zgomotele cardiace in toate focarele ( mitral, tricuspidian, aortal, pulmonar,
punctul Erbah) - ritmice
b. Accentele zgomotului II pe aortă
c. Dedublări sau scindări ale zgomotelor sau ale suflurilor cardiac – nu s-au
depistat
d. Frecvenţa bătăilor cardiace =60 b/min
 Examinarea vaselor sangvine:
 Inspectia regiunilor topografice ale arterelor carotide, radiale, femurale,
popliteee, arterelor regiunii dorsale a labiei piciorului – pulsatii
patologice nu s-au depistat;
 Caracteristica pulsului pe arterele radiale:
1.frecventa pulsului- 60b/min
2.ritmul -uniform
3. forma- obisnuita, nemodificata
4.presiunea-puls moale
5.umplerea-puls plin moderat
6.aplitudinea- puls de amplitudine obisnuita

 Deficit de puls (masurind paralel cu asistenta FCC si Pulsul nu s-a

determinat deficit de puls)
 Inspectia vaselor sangvine capilare periferice (la stergerea fruntii,
apasarea usoara a degetului, incit la mijlocul ei ramine o mica pata
palida) – puls capilar (alterarea ritmica a hiperemiei si palorii)- nu s-au
depistat;
 Auscultatia arterelor carotid- lipsa suflurilor sistolice pe artere
 Inspecţia venelor- nu s-a evidenţiat turgescenta si pulsaţia venelor
gitului
 La inspecţia venelor superficiale ale membrelor inferioare nu s-a
depistat varice, hiperemia locala a tegumentelor,dureri pronuntaţe la
palpare;
 Auscultaţia venelor- fenomene acustice nu s-au depistat;
 Zgomotul de drimbă nu s-a determinat;

Tensiunea arteriala:
TA stinga S/D = 180/120 Hg pe stinga
TAdreapta S/D = 170/110 Hg pe dreapta
 3. Aparatul digestiv

Acuze:

a. Durere in regiunea epigatrica sau in alte zone ale abdomenului,

Simptome dipeptice – la momentul curaţiei pacientul neagă
b. Apetitul este normal, nu prezintă aversiune faţa de unele alimente
c. Pierdere in pondere – Neagă
d. Deglutitia libera la trecerea alimentelor lichide si solide. Uneori
mentioneaza fenomenul de garguiment

Inspecţia
Cavitatea bucală fără miros fetid din gură, mucoasa de culoare roz, fără
ulceraţii,alte pete (de exemplu pete Filatov) – nu s-au depistat
Limba: culoarea roză-pală, starea papilelor si umiditatea este obisnuită,
fisuri, ulceraţii, depuneri, saturnism nu s-au depistat.
Starea gingiilor: palide cu semne atrofice fără secreţii purulente
Inspecţia vălului palatin: mucoasa este de o culoare pal-roz, amigdalele
atrofiate
Abdomenul:simetric, nedeformat cu cicatrice in urma apendicectomiei,
participă în actul de respiraţie, nu se detemina prezenţa colateralelor
venoase, şi altor formaţiuni.
Circumferinţa abdomenului (la nivelul ombilicului)-120 cm
Palparea

Palpare superficială
 Abdomenul este suplu, indolor la palparea, prezenţa infiltratelor, tumorilor,
divergenţa muşhilor drepţi ai abdomenului la palpare nu s-a evidentiat
 Evidenţierea semnelor de iritare a peritoneului nu s-au depistat; simptomul
Sciotkhin-Blumberg - negativ.
 Hernii a peretelui abdominal (liniei albe, ombilicale, inghinale, femurale) nu
s-au depistat

Palpaţia profundă după Obrazţov – Strajesco

 Colonul sigmoid la palpare cilindric, moale, mobil, cu suprafaţa netedă,
 dureros la palpare
 Cecul cilindric, indolor, moale, cu suprafaţă netedă.
 Sectorul teminal al ileonului cilindric, indolor, moale, cu suprafaţă netedă.
 Colonul ascendent cilindric, indolor, moale, cu suprafaţă netedă, puţin mobil.
 Colonul descendent cilindric, indolor, moale, cu suprafaţă netedă, puţin mobil
 Fenomenul de garguiment la momentul palparii nu s-a depsitat
 Palparea curburii mari a stomacului preventiv determinată prin metoda de
auscultaţie + percuţie şi palparea pilorului nu s-a reusit

Percutia:
 La percuţie s-a determinat sunet timpanic în toate regiunile abdomenului.
 În cavitatea abdominală nu se determină lichid liber sau încapsulat.

Auscultaţia
 La auscultaţie se determină garguimentul intestinal
 Frotaţie peritoneală nu s-a determinat

Ficatul
Inspecţia: Proeminenţă sau pulsaţie în rebordul costal drept şi hipocondrul drept nu
se determină

Percuţia: limitele ficatului la rebordul costal:

Dimensiunile după Kurlov:

 Linia medioclaviculara: între punctul 1 şi 2 - 11 cm;
 Linia mediana: între punctul 3 şi 4 - 9 cm
 Linia rebordului costal sting : între punctul 3 şi 5 - 8 cm.

Palparea : ficatul nedureros, suprafaţa palpabila a ficatului marginea ascuţita si
neteda ;
Auscultaţia La auscultaţie suflu nu se detrmină
Vizica Biliară
Palpator şi Percutor Vizica biliara nu se determină
Pancreasul
Palpare: nu se palpează
 SISTEMUL URINAR
Acuze: Dureri în regiunea lombară lipsesc. Micţiunea liberă, indoloră. Incontinenţă
de urină sau retenţie- nu acuză. Cantitatea urinei este obisnuită, culoarea obisnuită-
mentionează pacientul. Diureza nocturnă: o dată pe noapte.
Inspecţia Edeme ale feţei şi pleoapelor nu sînt. La inspecţia regiunii lombare eritem
şi tumefiere nu se determină la momentul inspecţiei.
Palparea La palpaţia bimanuală rinichii nu se determină semne de nefroptoza,
senzaţii dureroase lipsesc .Palparea regiunii suprapubice şi pe traiectul ureterelol
fara modificări patologice
Percuţia : Semnul de tapotament (Giordano)- negative bilateral

SISTEMUL HEMATOPOIETIC
Acuze: Pacietul nu prezintă acuze specifice la momentul curaţiei

Inspecţia:
Starea tegumentelor şi mucoaselor vizibile pal-roze. Icter diateze hemoragice nu
s-au depistat.
Modificari patologice a unghiilor (deformaţie, haşurate, fragile) sunt striate,
haşurate, fragile, cu dereglări distrofice.La unghiile de la picioare sunt prezente
modificări distrofice,stratificate, fara semne de micoză.
Tumefierea gâtului, regiunii axilare, subclaviculare şi inghinale (limfoadenopatii) nu
s-au depistat.
Prezenţa proeminenţei în partea stângă a abdomenului (splenomegalie) nu s-a
depistat.

Palparea
Ganglionii limfatici nu sunt măriţi in dimensiuni
Palparea splinei: la palpare este indolora; consistenta, forma, mobilitatea obisnuita
Nu s-a determinat splenomegalie.

Percuţia
Senzaţie de durere la percutarea oaselor tubulare si plate nu s-au depistat

Auscultaţia
Evidenţierea frotaţiei splenice nu s-a depistat la auscultatia hipocondrului
sting
 SISTEMUL ENDOCRIN

 Acuze : Pacietul nu prezintă acuze specifice la momentul curaţiei

 Inspecţia:Regiuni de depunere mai exagerată a ţesutului celular subcutanat

se oberva in regiunea abdominală, coapse, braţe.Simptome de virilism la
femei nu s-au determinat.Acromegalie si Faţa "în lună plină" nu s-au
depistat.Pilozitate redusa, semn de hipertrihoza sau alopetie nu s-au depistat.

 La inspectia glandei tiroide nu s-au determinat modificari, semne de

hipertreoidism si tireotoxicoza.
Palparea Palpator glanda tiroidă nu se determină.
Auscultaţia Deasupra tiroidei sufluri, zgomote nu se determină.

STAREA NEURO-PSIHICĂ ŞI ORGANELE DE SENSIBILITATE

Conştiinţa: clară (pacientul se orientează in timp şi spaţiu), stări de excitare (delir,
halucinaţii) sau de blocare, inhibare a conştiinţei (obnubilaţie, comă, sopor,
stupor)-la momentul curaţiei nu prezintă

Dispoziţia pacientului la momentul interogării este echilibrat, semne de: apatie,

iritabilitate, nu s-au evidenţiat.

Somnul: pacientul menţionează un somn instabil, superficial, rareori insoţit de

visuri, avînd uneori dificultăţi de adormire si trezire precoce in orele (4-6)
dimineaţa si deseori cu senzaţie de oboseală după.
Cefalee apare uneori spontan însoţită de majorarea tensiunii arteriale, cu
localizare mai frecventă în regiunea occipitală.

Bolnavul acuză zgomot, vuiet in urechi periodic îndeosebi la salturile

hipertensionale.

În ultima perioadă menţioneaza scăderea memoriei. Bufeuri de caldură bolnavul

nu prezintă. Dureri pe traiectul trunchiurilor nervoase nu menţionează.
Convulsii: convulsii cronice, tremurici pacientul nagă. Mişcările în membre sunt
coordonate limitate in volum, nedureroase. Pacientul nu menţionează parastezii,
anestezii, senzaţie de răcire a membrelor. Sensibilitatea : tactilă, dureroasă, de
temperatură in momentul interogării este pastrată. Starea văzului este diminuată,
nu prezintă cataract. Auzul este puţin diminuat. Vorbirea neafectată puţin
încetinită.

DIAGNOSTICUL PRELIMINAR

Pe baza datelor obiective şi subiective colectate de la pacient:

Acuzele principale a pacientului:

 Durere in regiunea precordială cu sediul durerii in regiunea retrosternală, care
iradiază în umărul sting şi de-a lungul marginii interne a membrului superior
stăng, pană la ultimele două degete, uneori către mana dreaptă sau bilateral,
spre gît, mandibule, arcada dentara şi omoplat.
 Crize de durere sunt însoţite de palpitaţii
 Dispenee inspiratorie in repaus
 Iritabilitate
 Anxietate
 Fatigabilitate
 Transpiraţii abundente
Generale:
 cefalee
 vertij in poziţie ortostatica
 slăbiciune generală, oboseală
 greaţă, senzaţie de rău
 micşorarea capăcitatii de muncă
 inrăutaţirea calitaţii vieţii

Din istoricul actualei boli:

Se consideră bolnav din anul 1989, cind au aparut primele simptome ca astenie,
tulburari de vedere si auditive, si sa adresat la medicul de familie, unde in urma
analizelor efectuate si a valorilor repetate a tensiunii arteriale de 150/95 mmHg a
 fost diagnosticat cu Hipertensiune arteriala gr.I, bolnavul a fost luat la evidenta
medicul prescriindui-se tratament corespunzator.
In anul 2000 Comisia Vitalitaţii i-a stabilit Gr.II de invaliditate din cauza
Hipertensiunii Arteriale.
Bolnavul pe parcursul anilor trecea control medical clinic si de laborator la
policlinica de circumscriptie rimind tratament ambulator si stationar cu ameliorari
si imbunatatiri.
La data de 11.05.2018 pacientul a fost internat in IMSP ‘Institutul de
Cardiologie’ cu acuze ca dureri retrosternale intense in repaus, cu durata pina la
20-30 minute, cu raspuns tardiv la administrarea repetata a Nitroglicerinei,
Dispenee inspiratorie in repaus, Criza hipertensiva 220/160 mmHg, iritabilitate,
anxietate. A urmat tratament cu Kardiket, Nifedipin, Bisoprolol, in crize
hipertensive Captoril.

În baza examenului obiectiv:

Starea generală a pacietului de gravitate medie, tegumente roz-pal. Palpator şocul
apexian în spaţiul intercostal sting V, situate cu 0,5 cm lateral de linia
medioclaviculară. Suprafaţa şocului apexian aproximativ- 2 cm cu amplituda
(inalţimea)- scăzută, puterea (rezistenţa)- slabă sincron cu pulsul. La ascultaţia
cordului: zgomote cardiace ritmice, atenuate, zgomotele cardiace in toate focarele
( mitral, tricuspidian, aortal, pulmonar, punctul Erbah) – ritmice,se auscultă
accentuarea zgomotului II pe aortă. FCC-60 TA stînga S/D = 180/120 Hg, TA
dreapta S/D = 170/110 Hg pe dreapta.

În baza datelor expuse ulterior stabilim diagnosticul prezumtiv:

Cardiopatie Ischemică. Sindrom Coronarian Acut. Angină Petorală agravată.
Hemibloc de ram drept al fascicolului Hiss. Hipertensiune Arteriala gr.III, risc
adiţional înalt. Urgenţă hipertensivă 220/160 mmHg . ICC III (NYHA). Obezitate
gr. I (OMS).
 PLANUL EXPLORĂRILOR DE LABORATOR, INSTRUMENTALE
ŞI SUPLIMENTARE
Pentru confirmarea diagnosticului preliminar de sindrom se indică
următorul plan de investigări paraclinice:

A. Examenul clinic de laborator minim obligatoriu pentru bolnavul de

staţionar:

1. EKG- se va evalua prezenţa modificarilor de segment ST şi/sau indei T in

contextulclinic sugestiv ischemiei de miocard:
 Subdenivelarea orizontală a segmentului ST>0,5 şi/sau inversia undei T
sau mai multe derivaţii
 Supradenivelarea segmentului ST in două sau mai multe derivaţii
 Hemibloc de ram drept al fascicolului Hiss
2. Analiza biochimica a sîingelui- se vor aprecia Biomarkerii pentru necroza
miocardică:
 Troponinele T cardiaca-specifică (norma>0.04u/c) sau Troponina I
cardiacă- specifică ( sunt crescute de peste 20 de ori in IMA decăît
valoarea de rapaus)
 CFK-MB (creatininfosfokinaza fracţia MB)- la internare la 12ore/24ore
 Glucoza, colesterolul, trigliceridele,Na, K, ureea, acidul uric,ASAT,
ALAT, LDH.
3. Analiza generală a sîngelui- determinarea prezenţei sau absenţei semnelor de
hipercoagubilitate, anemie
4. Analiza generală a urinei- detereminarea prezenţei sau absenţei afecţiunilor
renale
5. EcoCG- se va determina grosimea pereţilor ventriculari hipertrofiaţi, Fracţia
de ejecţie, evidenţierea semnelor de regurgitare la nivelul Valvei Mitrale
(datorate hipertrofiei). Pentru excluderea altor patologii.
6. Radiografia cutiei toracice- poate arăta modificări a cordului, vaselor
pulmonare, parenchimului pulmonar.
7. Holterul - sa inregistreze activitatea cordului doar cand este anormala. La
sfarsitul monitorizarii, datele vor fi analizate, evidentiind episoade ischemice
care nu dau simptome..
8. Coronarografia- aceasta arată dacă vasele care irigă cordul sunt ingustate sau
au plăci de aterom complicate si este utilă in prevenţia unui infarct
9. Recomandări specifice- Corecţia hipercolesterolemiei, hiperglicemiei (la
diabetici)
10. Consultaţia neurologului
11. Consultaţia oftalmologului

REZULTATELE EXAMENULUI PARACLINIC

1. EKG:
Ritm sinusal cu frecvenţa contracţiilor cardiace-75b/min, Axa electrica a
cordului- deviere spre stînga, Hipertrofie de Ventricol Stîng, Bloc incomplet
de ram drept al fascicolului Hiss.

2. Analiza biochimica a sîngelui:

Creatinina 0,06 mmol/l

Acid uric 479 mmol/l
Glucoza 6,0 mmol/l
ALAT 22 u/l
ASAT 21 u/l
Colesterol Total 6,5 mmol/l
Trigliceride 2,28 mmol/l
Potasiu 4,4mmol/l
Sodiu 142mmol/l

3. Analiya generala a urinei

Cantitatea 100,0ml
Culoarea Galben pai
Transparenţa Transparent
Densitatea 1028
Reacţia Bazică
Leucocite 2-3
Epiteliocite ----
Mucozităţi ++
Bacterii --
4. Analiya generala a sîngelui

Indicii Rezultatul
Hemoglobina 135g/l
Eritrocite 5*1012/l
Indicele cromatic 0,79
Trombocite 300*109/l
 Leucocite 8,3*109/l
2%
Nesegmentate
55%
segmentate
2%
Eozinofile
bazofile 0%
Limfocite 34%
Monocite 7 %
VSH 20 mm/h

Diagnostic Clinic

În baza acuzelor principale a pacientului:

 Durere in regiunea precordială cu sediul durerii in regiunea retrosternală, care
iradiază în umărul sting şi de-a lungul marginii interne a membrului superior
stăng, pană la ultimele două degete, uneori către mana dreaptă sau bilateral,
spre gît, mandibule, arcada dentara şi omoplat.
 Crize de durere sunt însoţite de palpitaţii
 Dispenee inspiratorie in repaus
 Iritabilitate
 Anxietate
  Fatigabilitate
 Transpiraţii abundente
Generale:
 cefalee
 vertij in poziţie ortostatica
 slăbiciune generală, oboseală
 greaţă, senzaţie de rău
 micşorarea capăcitatii de muncă
 inrăutaţirea calitaţii vieţii

Din istoricul actualei boli:

Se consideră bolnav din anul 1989, cind au aparut primele simptome ca astenie,
tulburari de vedere si auditive, si sa adresat la medicul de familie, unde in urma
analizelor efectuate si a valorilor repetate a tensiunii arteriale de 150/95 mmHg a
fost diagnosticat cu Hipertensiune arteriala gr.I, bolnavul a fost luat la evidenta
medicul prescriindui-se tratament corespunzator.
In anul 1998 Comisia Vitalitaţii i-a stabilit Gr.II de invaliditate din cauza
Hipertensiunii Arteriale.
Bolnavul pe parcursul anilor trecea control medical clinic si de laborator la
policlinica de circumscriptie rimind tratament ambulator si stationar cu ameliorari
si imbunatatiri.
La data de 11.05.2018 pacientul a fost internat in IMSP ‘Institutul de
Cardiologie’ cu acuze ca dureri retrosternale intense in repaus, cu durata pina la
20-30 minute, cu raspuns tardiv la administrarea repetata a Nitroglicerinei,
Dispenee inspiratorie in repaus, Criza hipertensiva 220/160 mmHg, iritabilitate,
anxietate. A urmat tratament cu Kardiket, Nifedipin, Bisoprolol, in crize
hipertensive Captoril.

În baza examenului obiectiv:

Starea generală a pacietului de gravitate medie, tegumente roz-pal. Palpator şocul
apexian în spaţiul intercostal sting V, situate cu 0,5 cm lateral de linia
medioclaviculară. Suprafaţa şocului apexian aproximativ- 2 cm cu amplituda
(inalţimea)- scăzută, puterea (rezistenţa)- slabă sincron cu pulsul. La ascultaţia
cordului: zgomote cardiace ritmice, atenuate, zgomotele cardiace in toate focarele
( mitral, tricuspidian, aortal, pulmonar, punctul Erbah) – ritmice,se auscultă
accentuarea zgomotului II pe aortă. FCC-60 TA stînga S/D = 180/120 Hg, TA
dreapta S/D = 170/110 Hg pe dreapta.

În baza datelor paraclinice:

1. EKG:
Ritm sinusal cu frecvenţa contracţiilor cardiace-75b/min, Axa electrica a
cordului- deviere spre stînga, Hipertrofie de Ventricol Stîng, Bloc incomplet
de ram drept al fascicolului Hiss.
2. Analiza biochimica a sîngelui:
Care ne indică nivelul crescut al Biomarkerilor cardiaci
 CK-MB (cretinfosfokinaza fracţia MB) crescută cu debut în primele
12-24ore şi revine la normă 48-72 ore
 ASAT crescută la 18-36 ore (norma- 48mmol/l)
 Nivelul Colesterolului -6,5mmol/l.
În baza celor relatate ulterior putem expune diagnosticul clinic:
Cardiopatie Ischemică. Hipertensiune aretrială gr.III cu evoluţie in crize,IC I
(Killip) risc adiţional înalt. Obezitate gr.I ( OMS).

Diagnostic diferenţial
Diagnosticul diferenţial al tabloului clinic la pacienţii cu Angina Pectorala
agravata se face în principal cu:
 Angina Pectorala de efort
 Infarct Miocardic Acut
 Pericardită
 Disecţia de Aorta
  Anemia
 Pneumotorax
 Ulcer Peptic

Parametri Angina Pectorală de Efort Angina Pectorală

Agravată
-Durere retrosternală constictivă, -Durere retrosternala de
Acuze
care nu dureaza mai mult de 5- pumnal, care dureaza mai
10min, fatigabilitate, stari mult de 20 de min,
presincopale. anxietate, ameţeli,
-Cedeaza rapid la Nitroglicerina slabiciuni marcate
-Greu cedeaza la
Nitroglicerina
-Este caracteristic poziţia Starea generala a
Examen Obiectiv
pacientului: ,,Poziţia pacientului de gravitate
spectatorului de vitrina,, medie, puls diminuat,
-paloare a tegumentelor zgomote cardiace retmice,
-transpiraţii atenute
-EKG:norma
EKG modificari de segment ST -EKG: Subdenivelare ST,
Examen paraclinic
Tip ischemic, Supradenivelare ST,
EKG de efort Modificarea T
Holter monitorizarea Pacientului -Creșterea nivelurilor
24ore serice a Biomarkerilor
cardiaci ( troponina T, I ;
creatinkinaza fracția MB)
VSH-mărit CK-MB crescute
Teste biologice
Proteina C reactivă- crescută Troponinele crescute
VSH, PCR - crescute
Aspirina Anticoagulante
Tratament
B-Bloconate - heparina
Blocanți canelolor de Calciu -HMMM
Nitrați -hirudina
Nitrați
 B-Blocante
Antagoniști de Calciu
PCI, CABG

Tratament
Tratamentul conservator
Corectia factorilor de risc este prima intentie a medicului:
normalizarea tensiunii arteriale
echilibrarea diabetului zaharat
combaterea dislipidemiei prin evitarea alimentelor bogate in colesterol
(creier, rinichi, ficat, unt, smintina, untura, oua, ciocolata). La nevoie se
asociaza medicatie anticolesterolemiana.

Dieta si stilul de viata

schimbarea locului de munca daca acesta presupune stress sau eforturi fizice
excesive
renuntarea la sporturile care predispun efort fizic major
combaterea obezitatii: grasimi sub 30% din necesarul caloric, grasimi
animale sub 2/3 din totalul grasimilor
suprimarea fumatului, deoarece nicotina are efect nociv triplu: spasm
coronarian, creste necesarul de O2 miocardic si scade eficienta medicatiei
antianginoase
evitarea stresului
combaterea sedentarismului si antrenament fizic dozat in raport cu toleranta
evitarea consumului de alcool peste 30 ml/zi care ar avea un efect nociv
triplu: aport caloric suplimentar, efect hiperkinetic, efect toxic pentru fibra
miocardica

Stilul de viață la pacienții dupa accese de Angină Pectorală Agravată:

Prevenirea anginei se realizează prin modificarea stilului de viaţă, iar mǎsurile pot ameliora simptomele pacienţilor care au
deja angină. Acestea includ:

• Renunţarea la fumat.
 • Monitorizarea şi controlul altor afecţiuni cum ar fi: hipertensiunea arterială, colesterolul ridicat şi diabetul zaharat.

• Dieta sănătoasă şi o greutate corporală normală.

• Reducerea stresului.

Zilnic 13.05.2018
Starea generala a pacientului de gravitate medie. Dinamica pozitiva: durerea
s-a redus, dispneea s-a micșorat, cefaleea s-a ameliorat. Edeme periferice nu
sunt prezente. Ob-v.: fața hiperemiată, curate umede.În plămîni murmur
vezicular. Zgomotele Cardiace ritmice, atenuate. FCC 60b/min, TA TA
stinga S/D = 180/120 Hg pe stinga; TAdreapta S/D = 170/110 Hg pe dreapta;
Limba umedă, crată. Abdomenul moale indolor la palpare, ficatul splina nu se
palpeaza.

Pacientul primește tratament, conform foii de indicație.

16.05.2018
Starea generala a pacientului de gravitate medie. Dinamica pozitiva: dispneea
s-a redus, durerea s-a micșorat. Edeme periferice nu prezintă. Ob-v.: fața
hiperemiată, curate umede.În plămîni murmur vezicular. Zgomotele Cardiace
ritmice, atenuate. FCC 60b/min, TA TA stinga S/D = 160/90 Hg pe stinga;
TAdreapta S/D = 160/90 Hg pe dreapta; Limba umedă, crată. Abdomenul
moale indolor la palpare, ficatul splina nu se palpeaza
Pacientul primește tratament conform foii de indicație.

 Epicriza
Pacientul Grama Ion, internat in IMSP ‘Institutul de Cardiologie’pe data
1105.2018 cu urmatoarele acuze ca: durere in regiunea precordială, apărută
în repaus cu sediul in regiunea retrosternală, care iradiază în umărul sting şi
de-a lungul marginii interne a membrului superior stăng, pană la ultimele
două degete, uneori către mana dreaptă sau bilateral, spre gît, mandibule,
arcada dentara şi omoplat. Nu cedau la Nitroglicerina. Crizele de durere sunt
însoţite de palpitaţi. Dispenee inspiratorie in repaus. Anxietate,transpiraţii
abundente.
 În baza acuzelor pacientului, istoricul actualei boli, examenului clinic, datelor
de laborator a fost stabilit Diagnostic Clinic defenitiv de:
Cardiopatie Ischemică. Angină pectorală de efort. Clasa funcțională II
NYHA. Hipertensiune aretrială gr.III cu evoluţie in crize,IC II (NYHA) risc
adiţional înalt. Obezitate gr.I ( OMS).

Pacientul a primit următorul tratament:

Enap-10 mg 1past/2ori pe zi
Kardiket-20mg 1past/2 ori pe zi
Verospiron - 25 mg 1past dimineața