HISTORIA CLÍNICA

⸭ Es un documento médico odontológico legal.

⸭ Es la base de la prevención.
⸭ Es confidencial y obligatorio.
⸭ Puede ser físico o electrónico.
⸭ Anamnesis exhaustiva, objetivo y organizada.
⸭ Refleja la relación de empatía profesional-paciente.
⸭ Contiene toda la información referente a la salud del paciente desde su
concepción hasta la llegada inicial y sus controles posteriores.
⸭ Debe ser única y servir como fuente de información.

*Mala práctica médica= El no cumplir con los 10 puntos de la H.C

*Al examen físico se observa que lo referido (observación) ¨paciente refiere que¨

*Síntomas: Subjetivo (paciente)

*Signos: Objetivo – lo que se ve (médico y paciente)

Se define como el conjunto ordenado, completo, secuencial, preciso y permanente de

métodos y procedimientos de los que se vale el evaluador para observar los signos y
síntomas de un paciente para elaborar un diagnóstico.

Siempre evaluar ¨HABITUS EXTERIOR¨ es decir evaluar todos los habitos y como se
desenvuelve la persona

IMPORTANTE
⸭ Deberá permitir realizar estudios estadísticos, solo al revisar su contenido.
⸭ La codificación para el MSP es a través del #CI.
⸭ El interrogatorio puede ser directo o indirecto.
⸭ Nunca persuadir (No insistir en lo que quiero escuchar)

CARACTERÍSTICAS
⁕ Integral
⁕ Clara
⁕ Precisa
⁕ Objetiva
 ⁕ Breve

ESQUEMA DE ELABORACIÓN
অ Datos de filiación o demográficos
অ Numeración y fecha
অ APP, APF, APSP
অ Alergias, cirugías (cicatrices)
অ Malformaciones
অ Antecedentes gineco-obstétricos
অ Motivo de consulta
অ Evaluación de la enfermedad
অ Examen físico general y por aparatos
অ Observación

ANTECEDENTES PERSONALES
† Infancia, adolescencia, adulto, adultos mayores
† Hábitos: -Tóxicos: drogas, café, té, tabaco, alcohol, ansiolíticos …………
(producen xerostomia), anabólicos.
-Fisiológicas: deportes, alimentación, vivienda.
† Antecedentes patológicos: sistémicos, locales (TODAS)
† Antecedentes traumatológicos.
† Antecedentes Gineco obstétricos: período gestacional, enfermedades de
trasmisión sexual.
† Antecedentes quirúrgicos, transfusiones de sangre.
† Alergias: alimenticias, medicamentosa, urticarias, atopia.
† Tipo de sangre.

Nota:
⸭ Especificar cronología de presentación y tiempo de evolución.
⸭ Tratamiento médico y adhesión o no a este.

ANTECEDENTES FAMILIARES
† Grado de consanguinidad: Padres, hermanos, tíos, abuelos, hijos.
† Causa de fallecimiento.
† Enfermedades sistémicas degenerativas y metabólicas.
 † Antecedentes de trastornos psico afectivos.

MOTIVO DE CONSULTA
অ Antecedentes de la enfermedad actual.
অ Cronología
অ Desde cuándo (tiempo: agudo o crónico)
অ Síntomas iniciales: identificación, localización, características, intensidad.
অ Síntomas actuales: identificación, localización, características, intensidad.
অ Evolución de la enfermedad (progresión)
অ Causa aparente
অ Síntomas asociados.

IMPORTANTE
Siempre deberá colocarse una nota de observación en caso de que lo manifestado, no
concuerde con lo observado, debemos de ver si el paciente se pone nervioso o miente
cuando preguntamos.

Siempre deberá empezar con: el paciente refiere en caso de interrogatorios y según lo

observado, en caso de examen físico.

EXAMEN FÍSICO
⁕ Inspección general.
⁕ Aspecto, constitución, actitud, orientación, marcha
⁕ Toma de S.V: PA, Temperatura . (es cuantificable), FC, FR
⁕ Parámetros de seguimiento: peso, talla
⁕ Inspección local: piel y mucosas
⁕ Cabeza, tórax, aparato respiratorio, cardiovascular abdominal, genitourinario,
sistema nervioso, osteo muscular.

EXÁMENES COMPLEMENTARIOS
 Laboratorio: sangre, bioquímicos, electrolitos, hormonales, especiales.
 Rayos X: locales, panorámicas.
 Ecografías.
 EKG
 Otros: especifique.
DIAGNÓSTICO/TRATAMIENTO
⁕ Presuntivo: sale de la H.C
⁕ Diferencial: se compara/analiza
⁕ Definitivo: se llega por los exámenes Complementarios

Plan terapéutico: medidas generales o de sostén -tratamiento farmacológico.

Seguimiento.

DIAGNÓSTICO
 Es la conclusión final a la que se llega posterior al análisis de los datos clínicos
en corroboración con los exámenes de laboratorio y/o gabinete.
 Nunca se debe desestimar un dato
 Siempre valorar los antecedentes médicos bucales.
 Básico el examen intra y extra oral.

RECORDAR
Todo documento legal debe ser firmado para que tenga validez, por lo tanto, la H.C
debe ser firmada y colocado el número de cedula de identidad de paciente. En casos de
analfabetos o discapacitados se registrará la huella dactilar, recordar que esto debe ser
muy claro

En caso de niños deberá haber un adulto tutor que se tomara la responsabilidad del niño
si existe alguna complicación