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1, Nº 15
Brasília, setembro de 2016
Uso Racional de Medicamentos: fundamentação em condutas
terapêuticas e nos macroprocessos
da Assistência Farmacêutica
Artrite reumatoide:
novas opções terapêuticas
Luiz Fernando de Souza Passos*
Resumo
Artrite reumatoide é doença inflamatória crônica que acomete articulações e órgãos internos, com potencial
de causar deformidades e incapacidade. Nos últimos anos as opções para seu tratamento aumentaram conside-
ravelmente. Difundiu-se o uso de metotrexato e surgiram novos medicamentos que interferem diretamente nos
processos biológicos que mantêm a inflamação ativa e determinam a cronicidade da doença. O objetivo deste
fascículo é trazer a pacientes, familiares e profissionais de saúde uma visão concisa, mas atualizada e fundamen-
tada, a respeito do tratamento da artrite reumatoide.
Luiz Fernando de Souza Passos é Médico pela Universidade do Estado do Rio de Janeiro (UERJ), Doutor em Biotecnologia pela Universidade Federal do Amazonas
*
(UFAM) e atua como Professor Associado em Clínica Médica e Reumatologia no Curso de Medicina da UFAM. Currículo completo disponível em: http://lattes.cnpq.
br/4230544141006141
ocorrer no estômago; no rim, diminuição de função acar- mero final informativo5. “Ciência é transformar fenômenos
reta retenção de sal e água, elevação de ureia e creatinina em números” diz o aforisma que se repete desde os tempos
e diminuição de diurese. Pacientes idosos, hipertensos e de Isaac Newton. O escore de atividade mais utilizado na
cardiopatas são particularmente sensíveis a esses efeitos. artrite reumatoide é o chamado DAS28, pelo qual se afere
Dentre os grupos citados no Quadro 1, alguns não são periodicamente dor e edema em 28 articulações, além de
mais utilizados, devido a efeitos adversos mais frequentes elementos laboratoriais. Para acessar a progressão de de-
(AAS, butazona, indometacina). AAS ainda é usado para formidades, há escores radiológicos. Durante muitos anos,
inibir a adesividade plaquetária na profilaxia de fenômenos órgãos internacionais, como o ACR (American College of
trombóticos arteriais. AINEs de meia vida curta, como o Rheumatology), consideraram satisfatória melhora de 20%
ibuprofeno, têm a vantagem de depuração mais rápida e nos escores de atividade, o que é pífio para doentes graves
limitação de efeitos adversos. AINEs com meia vida maior, e insensível a mudanças em doentes com atividade leve.
como os oxicanos, têm maior comodidade posológica Hoje, na era pós-metotrexato e dos biológicos, o objetivo
(administração a cada 24 horas). é atingir meta absoluta (treat to target) e não meta per-
Duas enzimas distintas, localizadas em loci cromossô- centual. Usando-se o DAS28, que vai de zero a 9,4 pontos,
micos diferentes, fazem a síntese de prostaglandinas: ciclo- considera-se baixa atividade se menor que 3,2 e remissão
-oxigenase 1 e 2 (COX1 e COX2). A primeira é constitutiva se igual ou inferior a 2,6.
(ocorre de forma contínua em rim, estômago), e a segunda Evidências clínicas sólidas recomendam a adminis-
é indutiva (só é produzida na vigência da inflamação). tração de DMARDs assim que o diagnóstico de artrite
Havia expectativa de que inibição seletiva de COX2 pelos reumatoide recente (menos que 6 meses) estiver estabe-
coxibes resultasse em menores efeitos adversos, mas essa lecido6. Em casos avançados, o diagnóstico é muito fácil,
hipotética vantagem não teve impacto clínico, inclusive pela hipertrofia dos tecidos articulares e deformidades
ocasionando expressiva cardiotoxicidade. típicas. Entretanto, em fases iniciais a confirmação pode
ser difícil, pois outras doenças mimetizam seu quadro
Medicamentos modificadores do curso da clínico. Os elementos semióticos fundamentais incluem
doença dor e edema em múltiplas articulações, geralmente com
simetria e envolvimento das mãos; permanência desses
Há medicamentos que atuam sobre células do sistema sintomas por tempo igual ou maior que seis semanas;
imune e substâncias por elas produzidas. Agem mais na e alguns elementos laboratoriais (indicadores de infla-
causa do que na consequência da doença inflamatória e mação, fator reumatoide, anticorpos contra peptídeos
têm a capacidade de induzir remissão de doença em médio citrulínicos). Entidades internacionais sistematizaram
e longo prazos, a isso devendo sua denominação. Corri- e pontuaram esses elementos, constituindo critérios
queiramente são conhecidos como DMARDs (do inglês diagnósticos, úteis em pesquisa e prática clínica7. Artrite
disease modifying anti-rheumatic drugs). Nesse grupo se reumatoide deve ser diferenciada de osteoartrose, outras
incluem metotrexato, hidroxicloroquina, leflunomida, doenças autoimunes (lúpus, espondiloartrites) e algumas
sulfassalazina, minociclina. Presume-se que atuem em viroses de curso autolimitado, cujos sintomas desapare-
etapas precoces e causais da inflamação – seriam imu- cem espontaneamente após alguns dias ou semanas, não
nomoduladores – e não em etapas tardias como AINEs e necessitando tratamento de longo prazo. Exemplos dessas
esteroides. Como são fármacos de depósito, impregnam viroses são rubéola, chikungunya, zika, Ross River vírus
tecidos corporais por longo tempo (meses), daí a demora (endêmico na Austrália) e viroses por oropouche e mayaro
no inicio de ação (até atingir níveis de impregnação) e na (endêmicos na Amazônia), parvovírus B-19 e arbovírus
perda de ação (até atingir depuração completa). Outra (transmitido por mosquitos).
hipótese é que modulem o microbioma – universo de A ideia de usar medicamentos para tratamento de
bactérias e vírus que povoam o corpo humano em mu- longo prazo da artrite reumatoide não é nova. Na primeira
cosas e pele. Curiosamente, todos os DMARDs têm ação metade do século XX, sais de ouro eram usados indis-
antibiótica ou antimetabólica. criminadamente como panaceia em múltiplas doenças,
Clinicamente, atenuam a doença, reduzem o consumo inclusive tuberculose. Emergiu a impressão de que alguns
de sintomáticos e evitam deformidades articulares no lon- pacientes com artrite reumatoide melhoravam, e os sais
go prazo. Para observar esse efeito modulador, existe uma de ouro passaram a ser opção terapêutica aceita na época.
métrica própria – escores clínicos ou índices de atividades De forma similar, observou-se que uso de cloroquina para
que pontuam parâmetros clínicos e laboratoriais, com nú- profilaxia de malária associava-se a melhora de artrite, e
assim antimaláricos entraram no grupo dos DMARDs. anticorpo monoclonal contra essa molécula-chave, o qual
Também sulfassalazina, fármaco inventado (metade sulfa, deverá ter a capacidade de inibi-la. Essa inibição desmonta
metade salicilato) com a ingênua expectativa de tratar todo o processo inflamatório que estava em andamento
febre reumática, acabou figurando como DMARD. D-pe- e ocorre a melhora clínica, muitas vezes surpreendente.
nicilamina, ciclosporina-A e azatioprina também já foram Seguir-se-ão etapas de ensaios em animais e humanos, até
usadas como DMARDs. Tais medicamentos entraram em o ensaio clinico randomizado pelo qual se terá evidência
desuso com o advento de metotrexato, de eficácia muito formal de eficácia e segurança. O cenário hoje é paradoxal.
superior, melhor tolerância, e com suporte de ensaios Há 30 anos, o reumatologista padecia pela escassez
clínicos bem desenhados. de remédios para tratar seus pacientes. Agora os fárma-
Metotrexato constitui-se em verdadeiro divisor de cos são tantos, que se torna difícil decidir qual deve ser
águas, a partir do qual a remissão da artrite reumatoide escolhido. São tantas as moléculas-alvo disponíveis e suas
tornou-se meta factível8. Foi desenvolvido nos anos 1950 variáveis farmacotécnicas, tantos os fabricantes interessa-
como antagonista de ácido fólico. Foi o primeiro medica- dos e os interesses de mercado que o profissional tem de
mento usado na quimioterapia do câncer – coriocarcinoma recorrer a estudos metodologicamente confiáveis e suas
e certas formas de leucemia. Só nos anos 1980 é que foi meta-análises ou diretrizes de instituições idôneas, com
empregado em psoríase e depois em artrite reumatoide, estabelecimento de graus de evidência que fundamentem
com doses muito menores que as usadas em oncologia, o as recomendações. Tem ainda o profissional de discriminar
que sugere que sua ação não se dê por morte de células, ensaios randomizados patrocinados pela indústria, que
mas por modulação do sistema imune. Esse medicamento raramente expõem os dois contendores face a face, pois
tem farmacologia complexa. É administrado por vias oral é menos arriscado cotejar metotrexato em monoterapia
ou subcutânea. Uma vez absorvido, liga-se a moléculas de com placebo como controle.
ácido glutâmico que se associam sob a forma de poliglu- O espaço intersticial é o campo de ação dos biológicos,
tamato e assim é armazenado no fígado e outros tecidos. pois, sendo proteínas, anticorpos e receptores solúveis,
Como fármaco de depósito, tem farmacocinética lenta, e não conseguem atravessar a membrana celular e chegar
a dose de manutenção pode ser semanal (de 7,5 a 25mg) ao citoplasma das células. Alvos citoplasmáticos como
ou quinzenal. A via subcutânea evita o caráter errático tirosinocinases e fosfocinases das cascatas de sinalização,
da absorção intestinal. A tolerância é excelente, exceto fatores de transcrição, receptores citoplasmáticos e outros
em situações de acúmulo por fatores idiossincráticos, elementos devem ser inibidos ou bloqueados por pequenas
quando podem ocorrer leucopenia, úlceras em mucosas e moléculas de síntese, com a mesma avidez e afinidade
hepatotoxicidade. Exige monitorização de transaminases e que os monoclonais. Esse universo de novas moléculas
hemograma. Pequena suplementação de ácido fólico (5mg tem regras próprias quanto à denominação: monoclonais
por semana) minimiza esses efeitos, mas doses maiores terminam em mab (infliximabe, tocilizumabe); receptores
antagonizam a ação do fármaco. solúveis terminam em cepte (etanercepte, abatacepte);
Leflunomida é outro DMARD com eficácia demons- pequenas moléculas inibitórias terminam com inib (ema-
trável9. Age por mecanismo antimetabólico, interferindo tinibe, tofacitinibe).
com a síntese das pirimidinas. Também é fármaco de Várias moléculas-alvo têm sido estudadas na artrite
depósito com depuração lenta. Mielotoxicidade, hepa- reumatoide: fator de necrose tumoral alfa (TNFα); inter-
totoxicidade e teratogenicidade são pontos que exigem leucina-6; molécula de coestímulo CD28 do linfócito T; e
atenção. A dose padrão para adultos é de 20mg por dia. molécula CD20 do linfócito B.
Fator de necrose tumoral (TNF) é o protótipo de molé-
Novas opções terapêuticas na artrite cula pró-inflamatória. Produzido por macrófagos e células
reumatoide dendríticas a partir de estímulos nociceptivos, ativa me-
canismos oxidativos lisossomais, favorecendo a digestão
A revolução tecnológica vivida em áreas como citolo- de patógenos. Em células vizinhas, endotélios e leucócitos,
gia, imunologia, química de síntese e ciências farmacêu- estimula moléculas de adesão, migração e agregação celu-
ticas determinaram mudanças na estratégia de desenvol- lar, elementos patognomônicos da inflamação; em células
vimento de novos fármacos. Primeiro identifica-se uma da resposta imune adaptativa, T e B, promove ativação; à
molécula importante, chave na patogênese da doença. distância, age em hipotálamo (febre, sonolência) e fígado
Muitas são as moléculas candidatas, pois o sistema imune (reatores de fase aguda). Com todas essas prerrogativas,
é múltiplo e redundante. Em seguida, desenvolve-se um seu bloqueio confirmou potente ação anti-inflamatória.
Quatro monoclonais anti-TNF são registrados – inflixi- por tofacitinibe tem efeito imunodepressor e demonstrou
mabe, adalimumabe, golimumabe e certulizumabe; e um resposta benéfica em ensaios randomizados em pacientes
receptor solúvel – etanercepte. O espectro de efeitos clíni- com artrite reumatoide12. Seu registro é recente, e não há
cos e efeitos adversos são extremamente similares entre os experiência suficiente com esse medicamento.
cinco produtos. Não há elementos que priorizem um em Vale citar que, como são produtos biológicos já inte-
detrimento de outro. Não há ensaios randomizados face ragindo com tecidos próprios do organismo humano, a
a face (comparando diretamente um a outro). tolerância costuma ser excelente, excetuando-se os efeitos
Interleucina-6 em tudo se assemelha ao TNF, mostran- decorrentes da função biológica bloqueada (usualmente
do a redundância inerente ao sistema imune. Tem ação imunossupressão e infecções oportunísticas) e reações
parácrina e telócrina, potente efeito sobre endotélios e transfusionais.
leucócitos e ação pirogênica. Tem ação prioritária na forma • Risco de infecção. É inerente a todos os imunossu-
sistêmica da artrite idiopática juvenil. É bloqueada pelo pressores. Considerar o risco de tuberculose latente,
monoclonal tocilizumabe, com evidencia de efetividade monitorando dados epidemiológicos, PPD e radio-
em comparação a metotrexato. grafia de tórax13. Fazer tratamento de TB latente se
CD-28 é molécula de coestímulo constitutiva da mem- necessário. Após 1 mês de tratamento, os biológicos
brana do linfócito T. É acionada pelas moléculas CD-80 podem ser iniciados.
e CD-86 presentes na célula apresentadora de antígeno. • Insuficiência cardíaca congestiva. Inibidores de TNF
Dá a ignição ao linfócito T, que imediatamente lança têm efeito desfavorável na vigência de insuficiência
em sua membrana a molécula CTLA4 que interrompe a cardíaca congestiva14. Optar por monoclonal não TNF.
ignição, pois consome todas as moléculas CD-80 e CD- • Hepatite B. a) Vírus ativo (HBsAg+, transaminases
86, uma vez que tem 100 vezes mais afinidade por elas elevadas) – tratar a hepatite e só depois entrar com
do que CD-28. A partir de então, o linfócito T mantém biológicos; b) Vírus inativo (HBcAg+, HBsAg-) –
sua ativação por outros estímulos (IL-2, ICOS-ligante e iniciar biológico, se indicado.
citocinas específicas das respostas Th-1, Th-2 e Th-17). • Hepatite C. Paciente já tratado ou em tratamento –
Uma maneira de bloquear o linfócito T seria bloquear a iniciar biológicos, evitar DMARDs hepatotóxicos.
ignição mediada por CD-28. Um monoclonal anti-CD28 Paciente não tratado – iniciar tratamento do HCV e
traria o risco de estimular ao invés de bloquear. A solução da artrite reumatoide, podendo usar inibidor TNF.
foi produzir uma forma solúvel recombinante do receptor Evitar DMARDs hepatotóxicos.
CTLA4, que bloqueia CD-80 e CD-86, antes que possam
acoplar-se a CD-28. Esse receptor solúvel é o abatacepte, Recomendações de condutas
que demonstrou eficácia e segurança em ensaios na artrite
reumatoide10. Não se objetiva aqui revisar exaustiva e sistematica-
CD-20 é molécula de membrana exclusiva do linfócito mente a literatura, cobrindo ensaios clínicos realizados
B. O monoclonal rituximabe liga-se a ela, e ocorre morte com DMARDs, monoclonais e outros biológicos nos
celular por apoptose ou citotoxicidade mediada por anti- últimos 10 ou 20 anos, e as respectivas recomendações
corpo. Com a depleção B, verificou-se resposta clínica na terapêuticas. Para tal, recomendam-se o Consenso Bra-
artrite reumatoide11. O efeito é mais duradouro que com sileiro de Artrite Reumatoide15 e as diretrizes publicadas
bloqueadores de TNF e IL-6; poderá haver retomada da pelo American College of Rheumatology16. Apresenta-se,
atividade inflamatória após 6 ou 12 meses, com o repovo- apenas, um sumário.
amento da população B. Artrite reumatoide é tida como
doença Th-1 e Th-17; então como explicar benefício pela Conclusão
depleção B? Uma explicação seria o fato de o linfócito
B ser excelente célula apresentadora de antígeno e estar Nos últimos 15 anos surgiram novos medicamen-
presente em abundância no tecido sinovial hipertrofiado. tos para tratamento de artrite reumatoide, incluindo os
Outros alvos estão em fase adiantada de investigação, chamados fármacos biológicos e pequenas moléculas
como IL-17, IL-23, moléculas de adesão, metaloproteina- inibidoras de sinalização citoplasmática. Esses recursos,
ses e outras citocinas reguladoras. associados a estratégias positivas (metas terapêuticas fixas,
Tofacitinibe fecha o elenco dos novos agentes terapêuti- visando remissão da doença), têm trazido importante
cos para artrite reumatoide. É pequena molécula com afini- melhora nas condições de vida dos pacientes com artrite
dade estrutural pela Janus-cinase, molécula de sinalização reumatoide, diminuindo o número dos que apresentam
citoplasmática de células imunes. Inibição de Janus-cinase deformidades graves e incapacidade funcional
OPAS/OMS – Representação Brasil 5
Apresentação
Artrite reumatoide: novas opções terapêuticas
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