PONDOK PESANTREN

AL FURQON ‫ إندونيسيا‬- ‫غرسيك‬

SIDAYU – GRESIK - INDONESIA
Sekretariat : Srowo-Sidayu-Gresik- Jatim-Indonesia. 61153 Telp./Fax (031) 3949156

SURAT PERNYATAAN
Penanggung Jawab Biaya Belajar

‫بسم هللا الرحمن الرحيم‬

Saya yang bertandatangan dibawah ini :
Nama : ………………………………………........................................….
Pekerjaan : ………………………………………........................................….
Alamat : ………………………………………........................................……………………...
………………………………………...............................................................….
………………………………………..............................................................….

No Tlp : ……………………………………...... No WA : ……….............……………..

Menyatakan diri - dengan izin Alloh Ta’ala - sebagai penanggungjawab biaya belajar di Ma’had
Al Furqon Al Islami bagi santri:

Nama : ………………………………………………………………………………
Tempat/tgl lahir : …………………………………………….................………………

Dan menyatakan sanggup membayar biaya belajar pada setiap bulan Hijriyah. Harapan kami
semoga Alloh Ta’ala menerima amal kami sebagi amal sholih dan semoga santri tersebut
menjadi hamba Alloh Ta’ala yang sholih / sholihah yang taat beribadah kepada Alloh Ta’ala
mengikuti Rosul-Nya berbakti kepada orang tua dan bermanfaat bagi sesamanya.

Sidayu; …………………………. ……. M

Penanggung jawab biaya

( ____________________ )

Sidayu,  /  /  H
 /  /  M

Orang tua / Pengantar Santri Panitia

( _______________________ ) ( _______________________ ) ( _______________________ )

Nama Jelas Nama Jelas Nama Jelas