STATUS KEDOKTERAN KELUARGA

FAKULTAS KEDOKTERAN

UNIVERSITAS KRISTEN INDONESIA

STATUS PASIEN

FASILITAS PELAYANAN KESEHATAN : Puskesmas Kecamatan Duren Sawit

NOMOR REKAM MEDIS : 12/233

DATA ADMINISTRASI ( 05 Januari 2017 )

Diisi oleh : Dafrosa Bertila E.Namang (1061050079)

PASIEN KETERANGAN
Nama Rosita
Umur 30 Tahun
Alamat Jl.I Gusti Ngurah Rai, Rumah kontrakan
Kampung Sumur Rt 14/17 no.8
Kelurahan Klender, Kecamatan
Duren Sawit

Jenis Kelamin Perempuan

Agama Islam
Pendidikan SMA
Pekerjaan Ibu RT
Status Perkawinan Menikah
Kedatangan yang ke – 1 Pasien datang sendiri
Telah diobati sebelumnya Tidak
Alergi obat Disangkal
Sistem pembayaran BPJS
DATA PELAYANAN

Anamnesis (dilakukan secara auto anamnesis)

• Alasan Kedatangan / Keluhan Utama

Batuk Berdarah

• Keluhan Lain / Tambahan

Demam , Lemas, Mual, Keringat malam hari, Nafsu makan berkurang, Berat badan
menurun.

• Riwayat Perjalanan Penyakit Sekarang

Pasien datang ke puskesmas dengan keluhan Batuk disertai keluarnya darah sejak 3
minggu sebelum datang ke puskesmas. Pasien mengatakan darah yang keluar bersamaan
dengan dahak dan berwarna merah terang. Sekali batuk Banyaknya darah sekitar
sepertiga telapak tangan. Pasien mengatakan setiap kali batuk, selalu disertai dengan
keluarnya darah. Pasien awalnya merasakan demam yang tidak terlalu tinggi sejak 1
minggu sebelum datang ke puskesmas, Demam biasanya muncul pada sore dan malam
hari dan selalu disertai dengan munculnya keringat pada malam hari. Pasien juga
mengeluhkan badan lemas dan nafsu makan yang menurun sejak 5 hari sebelum ke
puskesmas.Kadang-kadang pasien merasakan sesak pada malam hari dan nyeri dada
tetapi tidak menjalar ke bahu atau punggung. Pasien belum pernah berobat sebelumnya
dengan keluhaannya saat ini. Alergi makanan dan obat-obatan disangkal. BAK dan BAB
tidak ada keluhan.

• Riwayat Penyakit Dahulu

 Pasien menyangkal adanya riwayat batuk lama.. Riwayat kencing manis dan Hipertensi
disangkal. Tidak ada riwayat benturan atau cedera kepla seblumnya.Pasien juga tidak
pernah dirawat di Rumah sakit.

• Abdomen
• Inspeksi
• Pergerakan abdomen simetris kanan dan kiri saat bernafas
• Perut tampak mendatar
• Keadaan pusar tidak menonjol
• Tidak terlihat vena yang melebar
• Tidak terdapat massa
• Tidak terdapat perubahan warna kulit
• Tidak terdapat adanya striae, tidak terdapat sikatriks, tidak terdapat selulit.
• Auskultasi:
• Bising usus (+) 4x/menit
• Tidak terdengar bunyi clapotage
• Perkusi:
• Bunyi timpani pada bunyi perkusi usus di empat kuadran abdomen
• Tidak ada nyeri ketok
• Palpasi:
• Tidak ada tahanan (defense muscular)
• Tidak ada massa di empat kuadaran
• Tidak adanya nyeri tekan dan lepas di empat kuadaran.
• Hepar dan Limpa tidak teraba

SISTEM URINARIA
• Regio CVA
• Inspeksi: tidak terlihat massa di kanan dan kiri
• Perkusi: tidak tedapat nyeri ketok di daerah kanan dan kiri
• Palpasi: tidak terdapat ballottement di kanan dan kiri
• Regio Suprapubik
• Inspeksi: tampak mendatar
• Palpasi: Tidak ada nyeri ketok, tidak ada massa
• Perkusi: Perubahan bunyi dari timpani ke pekak
• Regio Genitalia Eksterna: tidak dilakukan karena tidak ada indikasi
• Regio Perineum dan Anal: tidak dilakukan karena tidak ada indikasi

EKSTREMITAS
 • Ekstremitas Superior
• Inspeksi:
• Kulit: tidak terdapat kemerahan, fistel, luka, jaringan parut
• Tidak terdapat benjolan
• Tidak terdapat edema

Lampiran Status Pasien

Status sosial pasien dapat diukur dengan menggunakan APGAR Keluarga.

Penelitian: Bila pertanyaan-pertanyaan yang dijawab :

Selalu = Poin 2 .

Kadang-kadang = Poin 1

Hsampir tidak pernah =Poin 0

APGAR Keluarga

No Fungsi Uraian Skor

1 Adaptasi Saya puas bahwa saya dapat kembali pada keluarga 2
( teman – teman ) saya untuk membantu pada waktu
sesuatu menyusahkan saya
2 Hubungan Saya puas dengan cara keluarga (teman-teman ) saya 2
membicarakan sesuatu dengan saya dan
mengungkapkan masalah dengan saya
3 Pertumbuhan Saya puas dengan cara keluarga (temsn-teman) saya 2
menerima dan mendukung keinginan saya untuk
melakukan aktivitas atau arah baru
4 Afeksi Saya puas dengan cara keluarga (teman-teman) saya 2
mengekspresikan afek dan berespons terhadap emosi-
emosi saya ,seperti marah,sedih atau mencintai
5 Pemecahan Saya puas dengan cara teman-teman saya dan saya 2
menyediakan waktu bersama-sama.

Analisa Hasil :

Skor 8-10 : Fungsi Sosial Normal

Skor 5-7 : Fungsi Sosial Cukup

Skor 0-4 : Fungsi Sosial Kurang / Suka Menyendiri

Progress Report

Pertemuan ke - 1 Home Visit ke-1 Home Visit ke-2

Anamnesis dan Pasien datang ke puskesmas Pasien masih batuk Pasien masih
Pemeriksaan dengan keluhan Batuk disertai berdarah, Demam, batuk tetapi agak
Fisik keluarnya darah sejak 3 Keringat malam hari, berkurang,tidak
minggu sebelum datang ke mual, Nafsu makan ada darah
puskesmas. Pasien berkurang.Pasien mash lagi.Demam (-
mengatakan darah yang susah tidur,dalam ).Keringat malam
keluar bersamaan dengan sehari 4-5 jsm.Obat dan Sesak Napas
dahak dan berwarna merah diminum teratur tetapi berkurang. Pasien
terang. Sekali batuk keluhan belum tidak sulit tidur
Banyaknya darah sekitar membaik.BAB dan lagi, napsu
sepertiga telapak tangan. BAK (dbn) makan mulai
Pasien mengatakan setiap kali membaik. Obat
batuk, selalu disertai dengan Pemeriksaan Fisik: diminum secara
keluarnya darah. Pasien Kes: CM teratur.
awalnya merasakan demam KU:TSS Pemeriksaan
yang tidak terlalu tinggi sejak TD: 110/80 mmhg Fisik:
1 minggu sebelum datang ke Kes: CM
N : 75x/menit
puskesmas, Demam biasanya Ku: TSS
muncul pada sore dan malam RR: 20 x/menit TD: 120/80
hari dan selalu disertai N: 84x/m
S: 26,5 0c
dengan munculnya keringat RR: 19 x/m
pada malam hari. Pasien juga Thorax : BND S: 36,4
mengeluhkan badan lemas Vesikuler, Ronkhi +/-, Thorax : BND
dan nafsu makan yang Wheezing-/- vesikuler, Rhonki
menurun sejak 5 hari sebelum +/-,Wheezing -/-
ke puskesmas.Kadang-kadang
pasien merasakan sesak pada
malam hari dan nyeri dada
tetapi tidak menjalar ke bahu
atau punggung. Pasien belum
pernah berobat sebelumnya
dengan keluhaannya saat ini.
Alergi makanan dan obat-
obatan disangkal. BAK dan
BAB tidak ada keluhan

Pemeriksaan Fisik:
Kes: CM
Ku: TSS
TD: 110/70
N: 72x/m
RR: 21x/m
S: 36,9
Thorax: BND vesikuler,
Rhonki +/-, Wheezing -/-
 DOKUMENTASI

Tampak Depan

Halaman Depan

Ruang Tamu/Keluarga
Kamar Tidur

Dapur

Toilet