- Para el estadio IVB, considere la terapia hormonal con o sin XRT paliativo.

- La terapia hormonal puede incluir: Megace (40-160 mg al día); se ha observado un RR del 88% con un CR del 50%
(88). También se pueden considerar los inhibidores de la aromatasa y los agonistas de la hormona liberadora de
gonadotropina (GnRH). La terapia de reemplazo de estrógeno puede aumentar la probabilidad de recurrencia. Para la
enfermedad recurrente, se observó una tasa de respuesta del 33% con ifosfamida y doxorubicina. Los inhibidores de
la aromatasa también se pueden considerar en estos tumores.
- Radiación: hay datos que muestran que el 33,3% de las recidivas son solo pélvicas, si no se administró XRT adyuvante,
por lo que se puede considerar la XRT pélvica.

 ESS de alto grado: se caracteriza por células pequeñas con citología de alto grado, necrosis frecuente y actividad mitótica enérgica
(> 10 MF / 10 HPF). HGESS puede contener áreas de LGESS convencionales. La terapia adyuvante se basa en la etapa.

o Etapa 1: observar o considerar la quimioterapia.

o Etapa II, IIl: considerar quimioterapia y / o EBXRT.
o Etapa IVA: quimioterapia y / o EBXRT.
o Estadio IVB: quimioterapia con / sin EBXRT paliativo.

 Los sarcomas uterinos no diferenciados (UUS) se caracterizan por células con características citológicas de alto grado que
carecen de cualquier parecido con las células estromales en el endometrio proliferativo o cualquier otro tipo específico de
determinación. La terapia adyuvante se basa en la etapa: la quimioterapia debe considerarse con un solo agente o agentes de
combinación para incluir: doxorubicina, ifosfamida, cisplatino, gemcitabina y docetaxel. Las respuestas a la quimioterapia pueden
ocurrir pero a tasas bajas.

o Etapa I: observar o considerar la quimioterapia.

o Etapa II, III: considerar la quimioterapia y / o la EBXRT dirigida al tumor.
o Etapa IVA: quimioterapia y / o EBXRT.
o Estadio IVB: quimioterapia con / sin EBXRT paliativo.

 El sarcoma uterino de la OMS 2003 clasifica ESS como una categoría en sí mismo, eliminando LG y HG. HG se denomina sarcoma
endometrial no diferenciado. Esto es ligeramente diferente de la terminología NCCN (97).

 Adenosarcoma: representa el 1% de los sarcomas uterinos. La edad media de diagnóstico es de 50 años. El sangrado anormal es
común y el examen con espéculo puede visualizar un tumor en el 50% de los casos. Estos son tumores mixtos con estroma
sarcomatoso y epitelio benigno con un pronóstico favorable a menos que exista un crecimiento excesivo del sarcomatoso o una
invasión estromal. Se tiñen para CD10 y expresan ER / PR. La enfermedad extrauterina ocurre en el 20% de los casos, la
estadificación es apropiada y se debe considerar la BSO. Estas son neoplasias malignas de bajo grado, y si se repiten, hágalo
localmente. Aquellos con crecimiento excesivo del sarcomatoso pueden tener metástasis a distancia. 20% puede recurrir más de 5
años después de la cirugía. Existe un mayor riesgo de recurrencia si hay una invasión profunda del miometrio. Se puede considerar
la XRT adyuvante y la quimioterapia para los subconjuntos de crecimiento excesivo del sarcomatoso en la invasión estromal
profunda. La ifosfamida, más doxorrubicina y / o cisplatino o gemcitabina más docetaxel han producido algunas respuestas para la
enfermedad metastásica o recurrente. Considere XRT y quimioterapia para el crecimiento excesivo del sarcomatoso, elementos
heterólogos o invasión estromal profunda. Factores pronósticos: la etapa es el factor pronóstico más importante; la profundidad de
la invasión miometrial, LVSI, grado, histología, tamaño del tumor, edad del paciente y estado del receptor hormonal pueden afectar
el resultado (Tablas 2.22-2.24).

5Y SUPERVIVENCIA. Tabla 2.22 LMS uterina 5 YS. Escenario. Localizado Regional. Distante. LMS, leiomiosarcoma; YS, año de
supervivencia. Tabla 2.23 UES uterina 5 YS. Escenario. Localizado Regional. Distante. ESS, sarcoma estromal endometrial; YS,
año de supervivencia. Tabla 2.24 Sarcoma uterino indiferenciado 5 YS. Escenario. Localizado Supervivencia indiferenciada (%).
Distintiva. SEGUIR. Cada 3 meses durante los primeros 2 años. Cada 6 meses durante los próximos 3 años. Exámenes anuales
posteriores. El examen físico y pélvico debe ocurrir en cada visita. Las pruebas de Papanicolaou no se han encontrado para aumentar
la detección de recurrencia. La tomografía computarizada del tórax / abdomen / pelvis puede ocurrir cada 3 a 6 meses durante 2 a
3 años, luego cada 6 meses durante los próximos 2 años, y luego anualmente para sarcomas de alto grado. ENFERMEDAD
RECURRENTE. Recurrencia local en la vagina o pelvis con TC negativa del tórax / abdomen / pélvica: Si se realizó una prueba
previa de TCR: exploración quirúrgica y resección con / sin IOXRT con / sin terapia sistémica o terapia sistémica o reirradiación
dirigida al tumor

Si no hay XRT anterior: exploración quirúrgica con resección y / o IOXRT. También se puede ofrecer XRT dirigida por tumor con /
sin terapia sistémica. Metástasis a distancia aislada: si es resecable: considere la resección o la terapia ablativa y considere la terapia
sistémica postoperatoria con / sin EBXRT. Si no se puede resecar: considere la terapia sistémica y / o el EBXRT dirigido al tumor o
la terapia de ablación local. Si hay una respuesta, se puede considerar la resección quirúrgica. En caso de enfermedad diseminada:
terapia sistémica con / sin radioterapia paliativa u Best careing support. ESTUDIOS NOTABLES EN SARCOMA. ESS: en una revisión
retrospectiva, en general hubo una recurrencia del 64%. El PFS a 10 años fue del 43%, con un OS del 85%. Los que recibieron TRH
tuvieron una ORR del 27% y el 53% tenía una enfermedad estable con una TTP mediana de 24 meses, el 89% de los que no tenían
BSO recurrían, el 55% que tenía una BSO no reaparecía, el 32% tenía LVSI, por lo que la LND podría ser beneficioso (89). Otro
estudio retrospectivo evaluó los estadios I y II del SEE. No hubo recaídas en aquellos que recibieron XRT adyuvante, 13 de 30
recaídas si no se administró XRT. Por lo tanto, el EBXRT pélvico puede mejorar el control local, pero puede no afectar el OS (90).
GOG 277: este fue un ensayo de fase III, doble ciego, controlado con placebo en pacientes con leiomiosarcomas uterinos
metastásicos, metastásicos, no susceptibles de quimioterapia. Se incluyeron 107 pacientes, 54 se asignaron al azar a gemcitabina-
docetaxel más placebo y 53 a gemcitabina-docetaxel más bevacizumab. La acumulación se detuvo temprano por inutilidad. El grupo
de gemcitabina-docetaxel-placebo en comparación con el grupo de gemcitabina-docetaxel-bevacizumab tuvo una SSP mediana de
6.2 meses y 4.2 meses, respectivamente (HR 1.12; p. 58). Las respuestas objetivas se observaron en un 31,5% en el grupo de
gemcitabina - docetaxel - placebo y en un 35,8% en el grupo de gemcitabina - docetaxel - bevacizumab. La media de 8,6 meses vs
8,8 meses. La mediana de SG fue de 26.9 meses frente a 23.3 meses (HR 1.07; p 0.81). PALETA: pacientes elegibles con sarcoma
de tejido blando metastásico (STS) (todos los sitios) en un ensayo multicéntrico, internacional, doble ciego, controlado con placebo
en fase III que no presentaba angiogénesis, y que habían fallado al menos un régimen que contenía antraciclina, fueron elegibles .
Un total de 369 pacientes fueron asignados al azar (246 pazopanib, 123 placebo), 2: 1 para recibir 800 mg de pazopanib una vez al
día o placebo hasta la progresión del tumor, la toxicidad inaceptable, la muerte o la solicitud del paciente. La mediana de edad fue
de 56 años. La mediana de duración del seguimiento en la fecha de corte clínico fue de 15 meses. El punto final primario fue PFS.
La PFS se prolongó significativamente con pazopanib (mediana de 20 versus 7 semanas; HR 0,31; IC del 95%: 0,24-0,40; p <0,0001).
El análisis interino para la SG mostró una mejoría no estadísticamente significativa (NS) de pazopanib versus placebo (mediana:
11,9 frente a 10,4 meses; HR 0,83; IC del 95%: 0,62-1,09). Las toxicidades principales de grado 3 a 4 en el brazo de pazopanib
versus placebo fueron, respectivamente: fatiga (13%, 6%), hipertensión (7%, nula), anorexia (6%, nula), diarrea (5%, 1%),
tromboembólica eventos (grados 3-5) (3%, 2%), disminución de la fracción de eyección del ventrículo izquierdo (FEVI) de más del
15% (8% y 3%).

158, 159, 160

Por lo tanto, el pazopanib es un fármaco activo en pacientes con STS metastásico pretratados con antraciclina, con un aumento en
la mediana de la SLP de 13 semanas (92). SAR-3007: un análisis de subgrupos de pacientes con LMS uterino recurrente después
de la quimioterapia previa que evaluó la trabectedina versus dacarbazina (DTIC). Este estudio de fase III asignó al azar en una
manera 2: 1 577 pacientes con LMS y liposarcoma; 140 pacientes con LMS uterino estaban en el brazo de trabectedina versus 81
LMS uterinos en el grupo DTIC. La dosis fue de 1.5 mg / m2 como una infusión de 24 horas cada 3 semanas versus DTIC 1 g / m2
IV cada 3 semanas. La PFS fue de 4,2 meses versus 1,5 meses, mientras que la OS fue de 13,4 versus 12,9 para trabectedina
versus DTIC respectivamente (93). Estudio 309: este ensayo asignó al azar a 452 pacientes con sarcoma a eribulina 1,4 mg / m2
por vía intravenosa los días 1 y 8 a 21 días o DTIC 850-1200 mg / m2 por vía intravenosa a 1 día de los 21 días hasta la progresión.
228 pacientes fueron aleatorizados a eribulin y 224 pacientes recibieron DTIC. La SG en el grupo DTIC fue una mediana de 13,5
meses en comparación con 11,5 meses en el grupo de eribulina (IC 95%: 10,9-15,6; HR 0,77; IC 95%: 0,62-0,95; p = 0,0169). Los
efectos adversos se observaron en el 97% de aquellos en el grupo con DTIC y en el 99% en el grupo con eribulina (94). De los
ensayos PALETTE y EORTC 62043: se revisaron 44 pacientes con sarcoma uterino que fueron tratados con pazopanib; 61.3%
fueron sometidos a tratamiento intensivo con más de dos líneas de quimioterapia; El 11% tuvo una respuesta parcial. La mediana
de la SLP fue de 3 meses, la mediana de la SG fue de 17.5 meses. La respuesta al pazopanib fue similar para el sarcoma uterino
en comparación con el STS no uterino (95).
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236.

/-/ 165, 166,167

CARACTERISTICAS. El cáncer de vulva representa del 3% al 5% de todos los cánceres genitales femeninos y el 1% de todas las
neoplasias malignas en las mujeres. En 2017, hay 6,020 casos nuevos y 1,150 muertes pronosticadas. La edad promedio en el
momento del diagnóstico es de 65 años, aunque tiende a ser más joven. Las características clínicas incluyen prurito, ulceración o
masa. La localización más frecuente de las lesiones es la de los labios mayores (40%), los labios menores (20%), la región periclitoral
(10%) y el área perineal (15%). La vía de diseminación es por extensión directa, embolización linfática a los ganglios inguinales o
diseminación linfática o hematógena a sitios distantes. Los factores de riesgo son multifactoriales: la edad mayor de 70 años, el
estatus socioeconómico más bajo, la hipertensión, la diabetes, la displasia o el cáncer del tracto genital anterior, la inmunosupresión
y la infección por el virus del papiloma humano (VPH) aumentan el riesgo de cáncer vulvar. Vulvar SIL / displasia es el estado
precanceroso y el 76% de los pacientes con HSIL vulvar son positivos para el VPH. Existe una tasa de 22% de enfermedad invasiva
subclínica en HSIL vulvar, generalmente de 1 mm DOI (31). Metástasis en los ganglios linfáticos de la ingle (NL): la metástasis
subclínica de LN puede ocurrir en el 10% al 36% de las ingleses normalmente palpados (1). La estadificación clínica claramente
subestima a los pacientes. Por el contrario, el 20% de los LN agrandados palpablemente son patológicamente negativos; El 28% de
los pacientes con LN en la ingle positiva tendrá LN pélvico positivo. El riesgo de metástasis ganglionar está relacionado con la
profundidad de la invasión y el tamaño del tumor. El riesgo de LN positivos con 1 mm de DOI es mínimo en menos del 1%. Para un
DOI de 2 mm, el riesgo es del 7% al 8%. Para un DOI de 3 mm, el riesgo es del 12% al 17%. Para un DOI de 5 mm, existe un riesgo
del 15% al 17% de metástasis LN. El riesgo de metástasis de LN por el tamaño de la lesión es significativo: para un tamaño de 0 a
1 cm, existe un riesgo de 7.7% de LN positivos; para una lesión de 2 cm, el riesgo es del 22%; para una lesión de 3 cm, el riesgo es
del 27%; y para una lesión de 5 cm, el riesgo es del 35% al 40% (2). HISTOLOGÍA. El carcinoma de células escamosas representa
el 85% de todos los cánceres de vulva. Otros tipos histológicos son el carcinoma de células basales, el adenocarcinoma, el sarcoma
y el carcinoma verrugoso y el melanoma. El melanoma maligno representa el 5% de los cánceres de vulva. Hay cuatro subtipos
histológicos de melanoma: diseminación superficial, lentigo, acral y nodular. La enfermedad de Vulvar Paget tiene subtipos cutáneos
y no cutáneos (vejiga / colorrectal). El adenocarcinoma invasivo subyacente está presente en 4 a 17% de los casos; Entre el 30% y
el 42% de los pacientes pueden tener, o desarrollarán posteriormente, un adenocarcinoma en otra localización no vulvar, como la
mama, el recto, el colon o el útero.

Calificación: La clasificación de FIGO es el sistema de calificación más comúnmente utilizado y es el siguiente: G1: Bien diferenciado.
G2: Moderadamente diferenciado. G3: pobre o indiferenciado. La clasificación de GOG en el cáncer de vulva es ligeramente diferente
a la de otros tumores. Los tumores G1 están bien diferenciados, los tumores G2 están compuestos por menos de un tercio de las
células G3. Los tumores G3 están compuestos por más de un tercio y menos de la mitad de las células G3, mientras que los tumores
G4 tienen más de la mitad de los tumores compuestos por células G3. La profundidad de la invasión se mide desde la unión epitelio-
estromal de la papila dérmica más superficial adyacente hasta el punto más profundo de la invasión. TRABAJO DE
PRETRATAMIENTO. El tratamiento previo al tratamiento incluye un examen físico con una evaluación cuidadosa de la vagina y el
cuello uterino. El cinco por ciento de las lesiones invasivas son multifocales. La biopsia para el diagnóstico debe ocurrir en el centro
de cualquier área sospechosa. Se pueden obtener imágenes con CT, MRI o PET si se sospecha de LN inguinal o pélvica. Se debe
obtener una radiografía de tórax, así como pruebas de laboratorio estándar. La EUA con cistoscopia puede ayudar a determinar el
grado de afectación de la uretra en una lesión anterior. La proctoscopia puede ser útil para determinar la afectación anorectal si hay
una lesión grande que incide en el triángulo perineal posterior. Se ha demostrado que la tomografía computarizada de emisión de
fotón único con CT (SPECT / CT) para la detección de ganglios linfáticos centinelas (SLND, por sus siglas en inglés) mejora la
disección de SLN mediante la localización anatómica tridimensional preoperatoria. En las imágenes preoperatorias, se demostró que
la SPECT / TC identificaba más SLN (media 8,7 LN por paciente) versus linfoscintigrafía (media 5,9) y llevó a una alta resolución
espacial y localización anatómica. También identificó un drenaje linfático aberrante en el 17,5% de los pacientes. Se encontraron
ganglios linfáticos centinela aberrantes en los siguientes lugares: 31,7% pélvico 2% paravesical 7,5% paraaórtico, 2% glúteo. La
sensibilidad para todos los que se sometieron a LND inguinal completa fue 100% NPV 100%, la tasa de FN fue 0%. Las distancias
de disección se calcularon a partir de ASIS o sínfisis basada en SPECT / CT (3). Si los LN de la ingle parecen positivos, se puede
considerar una FNA antes de un LND de la ingle. Si la citología de la FNA es positiva, se debe considerar la extirpación quirúrgica
agresiva de LN voluminosos porque las dosis habituales de EBXRT no son adecuadas para controlar la enfermedad de gran volumen.
No es necesario realizar una LND completa a la luz de las LN voluminosas; en su lugar, retire la enfermedad voluminosa y marque
el área con hemoclips antes de XRT. Si los LN son fijos y no resecables, considere la quimioterapia neoadyuvante y la XRT. El
tratamiento para el melanoma es una tomografía computarizada (TC) del tórax / abdomen / pelvis, RMN del cerebro, LDH y PET de
referencia. La información sobre la mutación del gen BRAFV600E se debe obtener a través de IHC en el tumor. PUESTA EN
ESCENA. El cáncer de vulva se clasifica quirúrgicamente y la FIGO lo actualiza por última vez en 2009. FIGO modifica los sistemas
de estadificación y las categorías TNM se han definido para que correspondan a las etapas de FIGO; sin embargo, existen diferencias
notables entre la estadificación de FIGO y la estadificación AJCC para el estado de ganglio linfático positivo (Tabla 2.25) (Tabla
2.26A-D).

Tabla 2.25 Estadificación FIGO 2009: Carcinoma de la Vulva. Etapa FIGO. Descripción. Tumor confinado a la vulva y / o periné. Las
lesiones multifocales deben designarse como tales. Lesiones de 2 cm o menos, confinadas a la vulva y / o periné, y con invasión
estromal de 1.0 mm o menos. Lesiones de más de 2 cm, o cualquier tamaño con invasión del estroma de más de 1,0 mm, confinadas
a la vulva y / o perineo. Tumor de cualquier tamaño con extensión a estructuras perineales adyacentes (tercio inferior / distal de la
uretra, tercio inferior / distal de la vagina, anal involuntario) con ganglios negativos. Tumor de cualquier tamaño con o sin extensión
a estructuras perineales adyacentes (tercio inferior / distal de la uretra tercio inferior / distal de la vagina, compromiso anal) con
ganglios linfáticos inguino-femorales positivos. Una metástasis LN> = 5 mm. Una o dos metástasis LN cada una <5 mm. Dos o más
metástasis LN> = 5 mm. Tres o más metástasis LN <5 mm. LN (s) con extensión extranodal. Tumor de cualquier tamaño con
extensión a cualquiera de las siguientes estructuras o estructuras distantes: Tumor que invade dos tercios superior / proximal de la
uretra, dos tercios superior / proximal de la vagina, mucosa vesical o mucosa rectal, o se fija al hueso pélvico. Metástasis LN regional
fija o ulcerada. Metástasis a distancia (incluyendo metástasis de LN pélvica). Fuente: Federación Internacional de Ginecología y
Obstetricia.

Tabla 2.26A AJCC 8ª Edición: Categoría T El tumor primario no puede ser evaluado. Tumor confinado a la vulva y / o periné. Las
lesiones multifoca deben ser designadas como tales. La lesión más grande o la lesión con la mayor profundidad de invasión será la
lesión objetivo identificada para abordar la etapa pT más alta. La profundidad de invasión se define como la medición del tumor
desde la unión epitelio-estromal de la papila dérmica más superficial adyacente hasta el punto más profundo de invasión. Lesiones
de 2 cm o menos, confinadas a la vulva y / o periné, y con invasión estromal de 1.0 mm o menos.
Lesiones de más de 2 cm, o cualquier tamaño con invasión del estroma de más de 1,0 mm, confinadas a la vulva y / o perineo.
Tumor de cualquier tamaño con extensión a estructuras perineales adyacentes (tercio inferior / distal de la uretra, tercio inferior /
distal de la vagina, compromiso anal). Tumor de cualquier tamaño con extensión a cualquiera de los siguientes dos tercios superior
/ proximal de la uretra, dos tercios superior / proximal de la vagina, mucosa de la vejiga o mucosa rectal, o fijados al hueso pélvico.

168,169,170

Tabla 2.26B AJCC 8ª Edición: N Categoría. Los LN regionales no pueden ser evaluados. No hay metástasis regionales de LN.
Células tumorales aisladas en LN (s) regionales no mayores de 0.2 mm. Metástasis regionales de LN con una o dos metástasis de
LN cada una <5 mm, o una metástasis de LN> = 5 mm. Una o dos metástasis LN cada una <5 mm. Una metástasis LN> = 5 mm.
Metástasis regionales de LN con tres o más metástasis de LN, cada una de <5 mm, o dos o más metástasis de LN> = 5 mm, o LN
(s) con extensión extranodal. Tres o más metástasis de LN cada una <5 mm. Dos o más metástasis de LN cada una> = 5 mm. LNs
con extensión extranodal. Metástasis LN regional fija o ulcerada. LN, ganglio linfático. Incluye micrometástasis N1mi y N2mi.
Tabla 2.26C AJCC 8ª Edición: Categoría M. No hay metástasis a distancia (no M0 patológica; use M clínica para completar el grupo
de la etapa). Metástasis a distancia (incluyendo metástasis de LN pélvica).

Tabla 2.26D AJCC 8ª Edición: Agrupación por etapas. Fuente: De Amin MB, Edge SB. (2017). AJCC Cancer Staging Manual 8ª
edición Chicago, IL: American Joint Committee on Cancer. Con permiso.

El melanoma se clasifica quirúrgicamente de manera similar. Hay algunos métodos diferentes de puesta en escena. La etapa es el
factor pronóstico más importante. La puesta en escena de Breslow es utilizada por el AJCC porque es más reproducible y mejor
para lesiones ulceradas.

Etapa: nivel de Clark Intraepitelial. Dermis papilar. Rellena las papilas dérmicas. Capa reticular. Grasa subcutánea.

La puesta en escena de Chung ha reemplazado a la puesta en escena de Clark porque no tomó en cuenta que la piel vulvar no
soporta el vello y contiene menos tejido subcutáneo. Tabla de agrupamiento por etapas 2.27D. Evaluación de la tasa mitótica: una
tasa mitótica más alta es proporcional al crecimiento y la diseminación (Tablas 2.27A-E y 2.28).

Tabla 2.27A AJCC 8ª Edición Estadificación: Melanoma T Categoría. Espesor. Estado de ulceración. TX: no se puede evaluar el
grosor del tumor primario (el diagnóstico fue por legrado). T0: no hay evidencia de tumor primario (se desconoce completamente la
regresión primaria). Desconocido o no especificado. Sin ulceración. Con ulceración, sin ulceración. Tis: (melanoma in situ).
Desconocido o no especificado. Sin ulceración. Con ulceración. Desconocido o no especificado. Sin ulceración. Con ulceración.
Desconocido o no especificado. Sin ulceración. Con ulceración.

Tabla 2.27B AJCC 8ª Edición Estadificación: N Categoría. Presencia de metástasis en tránsito, satélite y / o microsatélite. Número
de LN (s) reglonales involucrados en el tumor. Nodos regionales no evaluados (SLND no realizado, nodos regionales eliminados
previamente por razones no relacionadas. Excepción: no se requiere la categoría N patológica para los melanomas T1, use cN. No
hay metástasis regionales. Un nodo o tumor en tránsito, satélite y / o metástasis de microsatélites sin nodos con tumor. Una LN
clínicamente oculta (es decir, detectada por SLND).
Una LN detectada clínicamente. No hay enfermedad regional de LN. Dos o tres ganglios tumorales involucrados o metástasis en
tránsito, satélite y / o microsatélite con un nodo tumoral afectado. Dos o tres clínicamente ocultos (.e., Detectados por SLND). Dos o
tres, al menos uno de los cuales se detectó clínicamente. Uno clínicamente oculto o clínicamente detectado. Cuatro o más nodos
con tumor o metástasis en tránsito, satélite y / o microsatélite con dos o más nodos con tumor, o cualquier número de nodos
enmarañados sin o con satélite en tránsito y / o metástasis con microsatélite. Cuatro o más clínicamente ocultos (es decir, detectados
por SLND). Cuatro o más, al menos uno de los cuales se detectó clínicamente, o la presencia de cualquier número de nodos
enmarañados. Dos o más clínicamente ocultos o clínicamente detectados y / o presencia de cualquier número de nodos
enmarañados. LN, ganglio linfático; SLND, disección de ganglios linfáticos centinela.

/-/ 171,172,173

Tabla 2.27C AJCC 8ª Edición Estadificación: Categoría M Criterio M / sitio anatómico. No hay evidencia de metástasis a distancia.
Evidencia de metástasis a distancia. Metástasis a distancia en la piel, tejidos blandos, incluidos los músculos y / o LN no regional.
Metástasis a pulmón distante con o sin M1 a sitios de enfermedad. No grabado o no especificado. No elevado. Elevado. Metástasis
a distancia de sitios viscerales que no son del SNC con o sin sitios de enfermedad M1a o M1b. No elevado. Elevado. Metástasis a
distancia del SNC con o sin sitios de enfermedad M1a, M1b o M1c. Normal Elevado. Sufijos para la categoría M: (0) LDH no elevado,
(1) LDH elevado. No se utiliza ningún sufijo si LDH no se registra o no se especifica.

Tabla 2.27D AJCC 8ª Edición Estadificación: agrupación de estadios clínicos (cTMN). Entonces el grupo de estadio clínico es.

Tabla 2.27E Estadificación AJCC 8ª Edición: Agrupación de Etapa Patológica (pTNM). Entonces el grupo de la etapa patológica es.
Fuente: De Amin MB, Edge SB. (2017). AJCC Cancer Staging Manual 8ª edición Chicago, IL: American Joint Committee on Cancer.
Con permiso.

Tabla 2.28 5Y Supervivencia (YS) para Melanoma. 5YS para Melanoma 5 YS tasa de 95%. Tasa de 5 YS de aproximadamente el
91%. Tasa de 5 YS de 77% -79%. 5 yS tasa de 63% -67%. 5 años de tasa de 45%. (T1-4aN1aM0) tiene una tasa de 5 YS del 70%;
(T1-4aN2aM0) Tasa de 5 YS del 63%. (T1-4bN1aM0) o (T1-4bN2aM0) tienen una tasa de 5 YS de 50% -53%; (T1-4aN1bM0) o (T1-
4aN2bM0) tienen una tasa de 5 YS de 46% -59%. (T1-4bN1bM0); (T1-4bN2bMO); o> = 4 LN metastásicos, LN enmarañados o met
(s) / satélite (s) en tránsito tienen una tasa de 5 YS de 24% -29%. (M1a) tiene una tasa de 5 YS de 19%; (M1b) tiene una tasa de 5
YS del 7%, (M1c) tiene una tasa de a5Ys del 10%.

TRATAMIENTO. El manejo de células escamosas y adenocarcinomas ha sido una escisión radical amplia (hemi / vulvectomía
radical) con un margen bruto de 1 cm a 2 cm con ingle (S) LND. Para las lesiones que invaden menos de 1 mm de profundidad, se
puede omitir la ingle LND. Si la lesión es lateral (a más de 2 cm de la línea media), se puede omitir la disección de la ingle contralateral.
Si la lesión está en la línea media, o dentro de 2 cm de una estructura de la línea media, se debe realizar una SLND inguinal bilateral.
/-/ páginas 174,175,176

Lesiones T1 en etapa temprana y <= 4 cm T2: Menos de 1 mm DOI: resección local amplia. DOI superior a 1 mm: resección local
radical o vulvectomía radical modificada con ingle SLND. Lesiones T2 y T3 más grandes: obtenga imágenes de radiología para
evaluar el estado de LN. Si es radiológicamente negativo: puede ofrecer EBXRT a tumor primario / ingle / pelvis con quimioterapia
concurrente con platino o Realización completa de LND: - Si LN positivo: EBXRT a tumor primario / ingles / pelvis con quimioterapia
concurrente con platino. Si es negativo: EBXRT para el tumor primario y EBXRT selectivo para ingerir LN con quimioterapia con
base de platino concurrente. Después de completar la quimiorradiación neoadyuvante: se indica una biopsia del lecho tumoral para
confirmar la respuesta patológica completa, o es apropiada la resección del tumor residual con amplios márgenes quirúrgicos. Si los
márgenes patológicos siguen siendo positivos, considere la resección, EBXRT adicional y / o quimioterapia. Si no se puede resecar,
se puede considerar EBXRT adicional, y / o terapia sistémica, o la mejor atención de apoyo. Si el LN inguino-femoral voluminoso
está presente con una lesión T3 no resecable: la resección del LN voluminoso antes del inicio de la quimiorradiación puede realizarse
o la quimiorradiación sola. Para lesiones de T4a: se puede considerar una vulvectomía radical con LND inguinal bilateral o una
exenteración pélvica. Quimioterapia de combinación neoadyuvante y XRT + - LND. Enfermedad metastásica más allá de la pelvis:
cualquier T, cualquier N, M1. EBXRT para el control locorregional y / o la quimioterapia para el control y la paliación de los síntomas,
o la mejor atención de apoyo. Manejo de un SLN positivo: EBXRT con quimioterapia con cisplatino concurrente para las ingles y la
pelvis completa (WP). LND inguinofemoral bilateral completo. Manejo de LN positivo de LND inguinofemoral completa: XRT
adyuvante y quimioterapia con cisplatino si: Más de 2 LN son positivos. Más de 1 LN es positivo con metástasis de tamaño de más
de 2 mm o la participación de LN extracapsular está presente. La quimioterapia de combinación neoadyuvante y la XRT se consideran
tratamiento inicial en lesiones T2 más grandes, así como en las lesiones T3 y T4. Estos pacientes pueden tratarse con ingle 50.4 Gy
ingle y WP-XRT con cisplatino concurrente de 40 a 50 mg / m2 por semana. Se puede realizar una ingle LND / SLND antes de XRT,
y si se puede omitir WP XRT negativo y campos de XRT adaptados al tumor primario, incluida la posible terapia en la cara. Se debe
realizar una evaluación quirúrgica posterior al tratamiento con resección de tumor residual y / o LND inguinal.

La LN fija o ulcerada se puede resecar quirúrgicamente con XRT para seguir; o si no es resecable, quimiorradiación preoperatoria
con resección postoperatoria de cualquier enfermedad macroscópica residual. El triángulo femoral está bordeado anatómicamente
por el ligamento inguinal superior, el músculo sartorio lateralmente y el músculo aductor largo medialmente. El sitio de incisión para
la ingle LND comienza 2 cm por debajo de una línea trazada entre el ASIS y el tubérculo púbico. Se conserva el colgajo de piel. El
colgajo superior se disecciona hacia el ligamento inguinal. Se retira el tejido portador de LN, que está unido al ligamento inguinal, y
se deben ligar los vasos circunflejos superficiales y epigástricos superficiales. Luego se disecciona el colgajo inferior. La vena safena,
que atraviesa el aspecto medial del triángulo, debe conservarse y sus afluentes deben ligarse. Si se encuentra que una LN inguinal
ipsilateral es positiva en la patología final para un tumor unilateral, se debe considerar el manejo de la ingle contralatera l. Las
opciones incluyen la disección de la ingle contralateral, inguinal bilateral adyuvante y XRT pélvica, o una combinación de LND inguinal
contralateral y si es negativa, ingle unilateral / XRT pélvica. El riesgo de LN positiva contralateral con LND inguinal ipsilateral negativa
es de entre 0,4% y 2,6%. GOG 74 demostró un riesgo del 2,4% de LN positivo contralateral aislado en tumores de 2 cm o menos de
tamaño. Si el DOI era inferior a 5 mm, se produjo metástasis LN contralateral en 1,2% (4). Se han encontrado LN positivos
contralaterales en el 0,9% de los pacientes si el tumor tenía menos de 2 cm de ancho (5). En otro estudio, se demostró una tasa del
1,8% de LN contralaterales positivas si se encontró que los LN de la ingle ipsilateral eran negativos. En ningún paciente se
encontraron LN de ingle positivo contralateral si el tumor tenía menos de 2 cm de ancho y la invasión era menos de 5 mm (6). La
LND de la ingle centinela puede potencialmente disminuir la extensión y la tasa de complicaciones de la LND de la ingle. La inyección
secuencial combinada de Technetium-99m (99m Tc), albúmina radiomarcada y colorante azul en el tumor primario, seguida de
centelleo intraoperatorio, ha demostrado ser lo suficientemente sensible y específica para la identificación del ganglio centinela. Si
la sección congelada es positiva para metástasis LN, se debe realizar una LND inguinal bilateral completa. Radiación sin finalización
LND está bajo investigación. Las indicaciones para realizar una SLND son: Examen clínico negativo de la ingle e imágenes. Tumor
unifocal primario. Tamaño del tumor menor a 4 cm. No hay cirugía vulvar previa para tener alterado el flujo linfático. Existe una
relación entre el estado del margen y la recurrencia. Heaps et al (7) informaron sobre el estado del margen: si hay menos de 8 mm
de tejido libre de tumor fijo en la resección, 13 de 23 pacientes recurrieron localmente, mientras que si los márgenes fueron mayores
de 8 mm, solo 8 de 112 pacientes recurrieron . Por lo tanto, para la reescisión de márgenes positivos o cercanos, y / o el adyuvante
XRT a la vulva puede disminuir la tasa de recurrencia local. Los pacientes tratados con XRT adyuvante tuvieron una tasa de
recurrencia del 44% frente a los observados que tuvieron una tasa recurrente del 75% (8). El grosor del tumor mayor de 5 mm
tumoral> 4 cm de tamaño o LVSI, también puede ser una indicación de adyuvante local XRT. La ingle adyuvante y WP-XRT están
indicadas para las etapas 3B, 3C y 4A de FIGO. Se debe considerar la quimioterapia de cisplatino de radiosensibilización
concurrente.

Existen complicaciones de una vulvectomía radical e ingle LND. La tasa de infección de la herida es del 29%. La tasa de ruptura de
la herida es del 38% para la cirugía de triple incisión en comparación con el 68% para la resección en bloque. El linfedema ocurre a
una tasa de 7% a 19%. Los linfocitos se producen a una tasa del 7% al 28%. Celulitis o linfangitis pueden ocurrir debido a be ta
estreptococos. Los antibióticos profilácticos están justificados en pacientes con linfedema crónico y si son propensos a la celulitis.
También pueden ocurrir lesiones nerviosas o parestesias. Los carcinomas de células basales rara vez son metastásicos. El
tratamiento es con biopsia por escisión para incluir un margen mínimo de 1 cm y sin LND. El carcinoma verrugoso es un tumor de
bajo grado que es localmente invasivo y rara vez hace metástasis. El tratamiento es la extirpación radical amplia. La radioterapia
generalmente se evita debido a las preocupaciones sobre la transformación agresiva y la metástasis. Los sarcomas vulvar también
se tratan con escisión radical amplia. La quimioterapia combinada y la XRT pueden ayudar en el manejo de la enfermedad. Los
pacientes con melanoma vulvar deben someterse a una escisión radical amplia con SLND inguinal bilateral. Existen datos que
sugieren que la cirugía radical versus la escisión local amplia no produce diferencias en la supervivencia general (SG) (9). La LND
en el melanoma vulvar es de indicación pronóstica solamente; No es terapéutico. La eliminación de los nodos agrandados es un
tratamiento adecuado. Márgenes: el margen quirúrgicamente deseado para la enfermedad in situ es de 0,5 mm; para un tumor de 1
mm de espesor, un margen de 1 cm; para lesiones de 1,01 a 2 mm de espesor, margen de 1 a 2 cm; para lesiones de 2,01 a 4 mm
de espesor, un margen de 2 cm; y para una lesión de más de 4 mm de espesor, un margen de 2 cm. La mayoría de los fracasos son
distantes. La etapa AJCC es el factor pronóstico más importante. La terapia adyuvante para el melanoma vulvar puede ser
quimioterapia de agente único, que incluye dacarbazina, temozolomida, cisplatino, vinblastina o paclitaxel. La quimioterapia de
combinación puede consistir en cisplatino y paclitaxel. Los agentes biológicos se pueden utilizar con fármacos citotóxicos estándar
o solos. Los productos biológicos incluyen ipilimumab, alfa-interferón y vemurafenib. Enfermedad de Paget: para la enfermedad de
Paget vulvar no cutánea, no hay beneficio para una resección extensa o vulvectomía profunda. Tratamiento: para la cutícula vulvar
de Paget, la resección quirúrgica es el pilar. Otros tratamientos son: Cirugía: se recomienda una resección amplia simple, con un
margen negativo clínico de 1 cm. Las tasas de respuesta van del 33% al 70%. El riesgo de recurrencia es alto en un 58% en general.
Si los márgenes son negativos, el riesgo es del 18% al 38% y si el rango positivo es del 45% al 61%. La sección congelada de los
márgenes no se ha encontrado para ser mejor que la inspección visual (falso - negativo rte 35% -38%). El estado del margen de la
sección permanente tampoco predijo la recurrencia: con 33% de recurrencia si los márgenes negativos versus 40% de recurrencia
si los márgenes positivos (10). Radioterapia: tasa de respuesta del 62% al 100% con una tasa de recurrencia del 0% al 35%.
Quimioterapia tópica con bleomicina o 5FU: tasa de respuesta del 57% al 100%, con una tasa de recurrencia del 25%. Eventos
adversos: dolor, descamación húmeda, reacciones alérgicas.

/-/177,178,179

Terapia fotodinámica: ácido 5-aminolevulínico con longitudes de onda de luz. Tasa de respuesta del 14% al 50%, con una tasa de
recurrencia del 38% al 56%. Terapia con láser: tasa de respuesta del 53% al 75% con una tasa de recurrencia del 67%. Imiquimod:
tasa de respuesta del 52% al 80%, tasa de recurrencia del 19%. REAPARICIÓN. El riesgo de recurrencia local es cerca de los
márgenes quirúrgicos. Hay datos que confirman que un margen fijo de 8 mm (un margen fresco de 1 cm) es adecuado para disminuir
la recurrencia local del 50% si los márgenes eran menores de 8 mm, y el 0% si los márgenes eran mayores de 8 mm. Los márgenes
quirúrgicos de 2 cm aún se recomiendan, pero si la anatomía no lo permite (márgenes uretrales, anales o vaginales que
comprometerían significativamente la función), un margen de 1 cm puede ser adecuado (7). Farias-Eisner et al (11) analizaron la
escisión local radical y la LND para los cánceres de vulva en estadios I y II, y encontraron que la escisión local radical tenía la misma
supervivencia que las tratadas más radicalmente con vulvectomía, y el estado de LN tuvo el mayor impacto en la supervivencia (98%
OS si se identificaron nodos negativos vs. 45% si se encontraron nodos positivos). Para la recidiva local, se debe realizar una escisión
radical con LND inguinal bilateral completa si no se realizó previamente. Si la ingle LN fue previamente irradiada y clínicamente
negativa en el momento de la recurrencia, se recomienda la resección de la recurrencia vulvar sola. Si los márgenes son negativos,
se puede considerar la observación o XRT adicional. Si los márgenes son positivos y LN es negativo, se puede considerar una nueva
escisión o EBXRT con o sin braquiterapia XRT + - quimioterapia. Si los márgenes son negativos y LN es positivo, entonces se debe
ofrecer quimiorradiación concurrente, y si los márgenes son positivos y LN es positivo, se debe considerar EBXRT con / sin
braquiterapia y quimioterapia concurrente. Si la re-escisión radical está contraindicada o rechazada, se recomienda EBXRT con o
sin braquiterapia y quimioterapia simultánea. Esto puede ser seguido por la resección quirúrgica del tumor residual si está presente.
Las recurrencias perineales aisladas pueden curarse el 75% del tiempo con cirugía de rescate. Si la recurrencia es central y regional,
se puede considerar una exenteración pélvica. Si se detecta una recurrencia nodal inguinal: se puede realizar una resección de la
LN involucrada o una LND completa, seguida de quimiorradiación concurrente, si no se realizó previamente. Si la recurrencia d e la
ingle es fija o grande, se debe ofrecer quimiorradiación concurrente. Si hay una recurrencia nodal pélvica aislada: se puede
considerar la resección y / o debe ofrecerse quimioradiación concurrente. Si se identifican metástasis a distancia en el estudio
integral, se debe considerar la quimioterapia paliativa y / o EBXRT. Para la recurrencia de LN en el melanoma, la patología debe
confirmarse mediante una biopsia y las imágenes también deben obtenerse con PET / CT o CT del tórax / abdomen / pelvis. Si la
recurrencia de LN está en la ingle, la cuenca de LN completa se debe diseccionar si no se realizó previamente, y se debe resecar el
LN ampliado. Si se realizó una LND anterior, la eliminación del propio nodo es adecuada. Si la enfermedad está completamente
resecada, se puede ofrecer XRT, interferón alfa y / o un ensayo clínico. Si la enfermedad no es resecable, se puede ofrecer terapia
sistémica, XRT o un ensayo clínico. Si hay LN superficiales clínicamente positivos o hay tres o más LN positivos, se debe considerar
LND ilíaco y obturador.
SUPERVIVENCIA. La supervivencia 2Y (YS) para pacientes con cáncer vulvar no melanoma con LN inguinal positiva es del 68%, y
para aquellos con LN pélvica positiva es del 23% (Tabla 2.29). SEGUIR. Cada 3 meses durante los primeros 2 años. Cada 6 meses
durante los próximos 3 años. Visitas anuales a partir de entonces. PRUEBAS NOTABLES. GOG 36: este estudio de patología
quirúrgica evaluó a 637 pacientes con cáncer de vulva, todos los cuales tenían tumores de menos de 5 mm DOI. Se estudiaron los
factores de riesgo para recidiva local y metástasis de LN. Los factores de riesgo multivariantes que fueron predictivos de metástasis
en la ingle LN fueron: tamaño del tumor menor de 2 cm (18.9% + LN) mayor que 2 cm (41.6% + LN). Los predictores independientes
de metástasis en la ingle LN fueron: grado tumoral, LVSI, profundidad de invasión, edad y LN fija o ulcerada. Un examen de ingle
clínicamente negativo tuvo una tasa de falsos negativos de 23.9%. Aquellos pacientes en GOG 36 que se identificaron con LN
inguinales positivos se asignaron al azar a GOG 37 (12,13). GOG 37: este estudio identificó 114 pacientes con LN inguinal positiva
después de una vulvectomía radical y LND inguinal bilateral, y los asignó al azar a un LND pélvico ipsilateral o a XRT inguinal y
pélvica. El XRT se dosificó a 45 a 50 Gy. El 5% recurrió en el grupo XRT y el 24% recurrió en el grupo pélvico LND. El 2 YS fue del
68% para los tratados con XRT inguinal y pélvica, en comparación con el 54% de los que recibieron la LND pélvica. El número de
LN positivos influyó en la supervivencia: un LN positivo produjo un 80% de OS, mientras que 4 o más positivos tuvieron un 27% de
OS. La incidencia de LN pélvicos positivos si los LN inguinales fueron positivos fue del 28%. Hubo una incidencia del 9% de
recurrencia vulvar local en ambos brazos. Se realizó un análisis de seguimiento (15): el 6 YS para los pacientes que recibieron XRT
fue del 61% en comparación con el 41% para los que recibieron la LND pélvica. El 6 YS para muertes relacionadas con el cáncer
fue del 51% en comparación con el 29% para los grupos XRT pélvicos versus LND pélvicos, respectivamente (HR, 50.49). Los
factores de mal pronóstico fueron: LN clínicamente sospechosos o fijos, o más de dos LN inguinales positivos. Una relación de 20%
de LN positivos a LN totales se asoció con metástasis contralaterales, recaída y muerte relacionada con el cáncer, por lo tanto, el
límite para recomendar XRT 44% de los pacientes en el brazo de XRT murieron por otras causas. La tasa real de mortalidad
específica por enfermedad de 3Y fue del 25% (14).
Tabla 2.29 Cáncer de Vulvar 5 YS por Etapa

GOG 74: este estudio evaluó quirúrgicamente los resultados de 143 pacientes con tumores vulvares en etapa temprana que se
sometieron a una LND inguinal superficial con una vulvectomía radical modificada. En general, el 7% desarrolló recurrencias aisladas
de la ingle, y de las que tuvieron una recurrencia en la ingle, el 91,7% murió. La mediana de tiempo hasta la recurrencia en la vulva
fue de 35.9 meses y 7 meses para la recurrencia en la ingle. El tiempo medio de supervivencia después de la recurrencia fue de
52,4 meses para la recurrencia de la vulva y 9,4 meses para la recurrencia de la ingle. Este estudio es criticado por un alto número
de tumores de grado 3 (28%) y de las nueve recurrencias de la ingle, tres estaban en una ingle no diseccionada (pacientes que
rechazaron la disección de la ingle) (4,16). GOG 88: debido a que los pacientes en GOG 37 con LN inguinal positiva tuvieron
resultados favorables con XRT, se cuestionó si era necesaria una LND inguinal si se investigaba el XRT profiláctico. Este estudio
evaluó a 50 pacientes después de una vulvectomía radical y los asignó al azar a la ingle profiláctica XRT o a la ingle LND. En este
estudio, 0 de 25 pacientes recurrieron si se realizó una LND, seguida de XRT para LN positivo (de los cuales el 20% fue efectivamente
positivo), versus una recurrencia de 18.5% si la XRT profiláctica de ingle fue administrada a una ingle no diseccionada, por lo tanto
, un estado desconocido de LN. Las críticas de este estudio fueron: subdosificación de las ingleses ya que el punto de prescripción
de la dosis fue de 3 cm y en la revisión, la profundidad promedio del vaso fue de 6,1 cm (rango 2-18,6 cm) con un IMC promedio de
25,6 (17,18). GOG 101: este estudio de fase II evaluó 73 pacientes con enfermedad T3 o T4 tratados con quimioterapia neoadyuvante
y XRT. La dosis total de XRT fue de 47,6 Gy administrada en fracciones de 1,7 Gy como un régimen de dosis dividida
hiperfraccionada de 23,8 Gy BID durante 4 días y diariamente durante 6 días con un descanso de 2 semanas, con dos ciclos
simultáneos de cisplatino 50 mg / m2 día 1 y 5-FU 1,000 mg / m2 días 1 a 4 dada la semana 1 de cada curso de XRT. 69 de las 71
mujeres se convirtieron a un estado resecable, con 68 pacientes con capacidad urinaria y fecal, el 47% (33 de 71) tenía un CCR y
el 70% de ellos eran RCP. El 2,8% se mantuvo irresecable. Hubo un OS del 55%. Se realizó un estudio complementario de GOG
101 para pacientes con LN inguinal positiva no resecable (nódulos N2 / 3); 38 de 40 pacientes se volvieron resecables, y 15 de 37
pacientes se sometieron a RCP. En total, 29 de los 38 pacientes tenían control local de su enfermedad. Recurrieron 19 pacientes: 9
localmente y 8 distantes (19,20). GOG 205: este estudio de fase II evaluó 58 pacientes con enfermedad T3 o T4 tratados con
quimioterapia neoadyuvante y XRT. XRT se administró a 57.6 Gy con cisplatino semanal concurrente a 40 mg / m2. La resección
quirúrgica fue seguida por tumor residual (o biopsia para confirmar CCR), el 64% de los pacientes tenía un CCR (37 de 58) y el 78%
de ellos tenía una RCP. En este estudio, no hubo hiperfraccionamiento, ni interrupción a mitad del tratamiento ni 5-FU. El manejo de
la ingle LNs en estos estudios fue estandarizado. LN de ingle clínicamente negativos o resecables se sometieron a LND de ingle
antes del tratamiento neoadyuvante. Si hubo LN inguinal no resecable, la disección inguinal se realizó después de la terapia
neoadyuvante (21). GOG 173: en este estudio, 452 pacientes elegibles con un tamaño de tumor> = 2 cm,> = 6 cm, y con menos de
1 mm de invasión se sometió a vulvectomía radical con la ingle mapeo linfático. Se realizaron 772 disecciones inguinales. Se identificó
un centinela LN (SLN) en 418 de 452 pacientes. Las metástasis LN se encontraron en 132 de 418 pacientes (31,6%). El SLN fue
positivo en 121 de 418 pacientes. Se encontró que 11 (8,3%) pacientes con SLN negativo tenían LN positivos identificados en la
patología de disección completa final (por lo tanto, 132 pacientes con SLN total positivo).

/-/180,181,182, 183

El 23% de los pacientes verdaderos positivos se detectaron mediante análisis de inmunohistoquímica (IHC) de la SLN. La
sensibilidad de la disección de SLN fue de 91.7% y la FNPV fue de 3.7% (90% de confianza superior = 6.1%). En pacientes con
tumores de menos de 4 cm, la tasa de falsos negativos fue del 2% (22). GOG 195: 137 pacientes fueron evaluables para el análisis
de linfedema después de la aleatorización para recibir cierre con sutura versus sellante de fibrina aplicado en la herida seguido de
cierre con sutura. La incidencia de linfedema de grado 2/3 fue del 67% en el brazo de cierre suturado y del 60% en el brazo de
sellador de fibrina; por lo tanto, no se encontró ningún beneficio para el sellador de fibrina. La incidencia de linfedema se correlacionó
fuertemente con la infección inguinal y no aumentó en aquellos que recibieron XRT adyuvante (23). DiSaia et al recomendaron omitir
la LND profunda para disminuir la morbilidad sin comprometer la supervivencia. Se revisaron retrospectivamente 50 pacientes en
estadio I con ganglios superficiales negativos. No se realizó LND profunda. No hubo recidivas después de 12 meses (24). GROINSS-
V-1 / GOG 270 GROningen Estudio internacional sobre nódulos centinela en el cáncer de vulvar: este estudio evaluó 403 pacientes.
Se realizaron 623 disecciones inguinales. Todos los tumores eran mayores de 1 mm DOI, unifocales, escamosos y de menos de 4
cm de tamaño con LN clínicamente negativa. En todos los pacientes se realizó una vulvectomía radical y LND en la ingle centinela.
El seguimiento fue de 35 meses. Se utilizó una combinación de marcador radiactivo y tinte azul. El 67% tenía SLN negativo, el 32.9%
tenía un SLN positivo. De 259 pacientes con enfermedad vulvar unifocal y ganglio centinela negativo (mediana de tiempo de
seguimiento, 35 meses), a 6 se les diagnosticó recurrencia inguinal, con una tasa de falsos negativos del 2,3%. La tasa de 3 YS fue
del 97%. La tasa de DSS de 3Y para pacientes con metástasis de SLN mayores de 2 min fue de 69.5%, el DSS de 3Y de la metástasis
de SLN menor de 2 mm fue de 94.4%. La morbilidad a corto plazo disminuyó en los pacientes con SLN en comparación con aquellos
pacientes con un ganglio centinela positivo que se sometieron a una linfadenectomía inguinofemoral completa. La ruptura de la
herida en la ingle fue de 1 1.7% versus 34.0%, y la celulitis ocurrió en 4.5% contra 21.3%. La morbilidad a largo plazo también fue
menor, con erisipelas recurrentes que se produjeron a una tasa del 0,4% frente al 16,2%, y el linfedema de las piernas se observó
en el 1,9% frente al 25,2% de los pacientes. GROINSS V - I 10Y de seguimiento: la mediana de seguimiento fue de 105 meses. La
tasa de recurrencia global fue del 37,2% a los 5 años, con una media de tiempo de 27 meses. La tasa de recurrencia local fue del
27,2% a los 5 años y del 39,5% a los 10 años después del tratamiento primario. La tasa de recurrencia de la ingle aislada primaria
fue del 4,1% y la recidiva a distancia fue del 2%. En pacientes con LNG, la recidiva inguinal aislada fue del 2,5%. La tasa de
recurrencia local para pacientes con LNN fue del 24,6% a 5Y y del 36,4% a 10Y. En pacientes con SLN +, la recurrencia inguinal fue
del 8% y la recurrencia distante del 6,8% a los 5 y 10 años. La recurrencia local fue de 33.2% a 5Y y de 46.4% a 10Y. SLN: los
pacientes tenían 5 y 10 años de DSS de 93.5% y 90.8% en comparación con los pacientes de SLN + de 75.5% y 64.5%. Para todos
los pacientes, el DSS 10Y disminuyó de 90.4% a 68.7% para la recidiva local. Para los pacientes con SLN, el DSS 10Y disminuyó
del 96.1% al 80.8%, y los pacientes con SLN, el DSS 10Y disminuyó del 77.7% al 44.6% para la recidiva local (2526). Estudio
internacional GROningen sobre los ganglios centinela en el cáncer de vulva (GROINSS-V) II NCTO1500512: los pacientes elegibles
se someten a una vulvectomía radical planificada y LND centinela. Estos son pacientes con tumores unifocales de menos de 4 cm
de tamaño y menos de enfermedad N3.

Pacientes sin compromiso patológico de LN son sometidos a observación. Los pacientes con menos de 2 mm de compromiso de LN
se someten a XRT. Los pacientes con una implicación significativa de la LN se someten a linfadenectomía inguinofemoral y XRT con
o sin quimioterapia de acuerdo con las pautas institucionales. Resultados pendientes. AGO-CaRE-1 (quimioterapia y radioterapia en
el cáncer epitelial de la vulva): este fue un estudio retrospectivo de cohorte multicéntrico en Alemania, desde 1998 hasta 2008, que
revisó 1,618 pacientes con cáncer de vulva primario de células escamosas en estadio IB y superior. De los pacientes, 1,249 tenían
estadificación de la ingle quirúrgica y estado LN conocido y se analizaron más a fondo. De los 1.249 pacientes, 447 (35.8%) tenían
metástasis LN (N +). La mayoría de los pacientes con N + tenían uno (172 [38.5%]) o dos (102 [22.8%]) ganglios positivos. La PFS
3Y de los pacientes con N + fue del 35,2% y la del sistema operativo fue del 56,2% en comparación con el 75,2% y el 90,2% en
pacientes con ganglios negativos (N-). 244 (54.6%) pacientes con N + recibieron terapia adyuvante, de los cuales 183 (40.9%)
tuvieron XRT dirigida a las ingles (+ - otros campos). Las tasas de SSP y SG de 3Y en estos pacientes fueron mejores en comparación
con los pacientes N + sin tratamiento adyuvante (PFS: 39.6% vs. 25.9%, cociente de riesgo [HR] 0.67; intervalo de confianza del
95% [CI]: 0.51-0.88; p = 0.004; OS: 57,7% frente a 51,4%; HR 0,79; IC del 95%: 0,56 a 1,11 p = 0,17). Este efecto fue
estadísticamente significativo en el análisis multivariable ajustado por edad, ECOG PS, estadio FIGO, grado, profundidad de invasión
y número de nodos positivos (SLP: HR 0,58; IC del 95%: 0,43-0,78; p <0,001; OS: HR 0,63 ; IC del 95%: 0.43-0.91; p = 0.01). Por lo
tanto, la XRT adyuvante se asoció con un mejor pronóstico en pacientes con ganglios positivos; sin embargo, los resultados después
del adyuvante XRT siguen siendo malos en comparación con los pacientes con ganglios negativos. La quimiorradiación adyuvante
debe mejorar la terapia más allá de la XRT sola (27). Impacto de la quimioterapia adyuvante además de la XRT para el cáncer de
vulva con ganglios positivos: un análisis de la Base Nacional de Datos de Cáncer (NCDB). Se revisaron un total de 1.792 pacientes:
el 26,3% recibió quimioterapia adyuvante además de la XRT y el 76,6% tuvo uno a tres pacientes con LN. La mediana de
supervivencia no ajustada con y sin quimioterapia adyuvante fue de 29.7 y 44 meses, p = 0.001. La administración de quimioterapia
adyuvante produjo una reducción del 38% en el riesgo de muerte (HR 0,62; IC del 95%: 0,48-0,79; p <0,001) para los pacientes con
cáncer de vulva con ganglios positivos en el NCDB. Se realizó un análisis ajustado de la propensión y fue capaz de mostrar una
mejoría significativa en 3Y OS de 53.9% versus 46.9% en pacientes que recibieron quimiorradiación (28). GOG 279: este es un
ensayo de fase II de aproximadamente 52 pacientes que evaluaron cisplatino y gemcitabina junto con IMRT para el tratamiento del
carcinoma de células escamosas localmente avanzado de la vulva. Los pacientes elegibles son cánceres de células escamosas T2
a T3, N0 a N3 no susceptibles de resección quirúrgica primaria. Se realiza un tratamiento previo con SLND o disección de la ingle.
Los pacientes serán tratados con una dosis total de 64 Gy IMRT en la vulva y 50 Gy en la ingle no maligna o 60 Gy en el LN
involucrado (> 3 + LN, compromiso extracapsular o márgenes cercanos) concordante con gemcitabina 50 mg / m2 y cisplatino 40
mg / m2 semanal durante XRT. La resección quirúrgica de la enfermedad residual se programa entre 6 y 8 semanas después de la
terapia. Los resultados están pendientes. La reducción de LN clínicamente implicada seguida de XRT (en comparación con la LND
completa de la ingle o SLND seguida de XRT para enfermedad con ganglios positivos) tuvo menos complicaciones. No hubo un
aumento en las recidivas de la ingle o cambios en la SG en 68 pacientes (29).
Vemurafenib es un anticuerpo contra el receptor BRAF. La mutación V600E ocurre en algunos melanomas y activa constitutivamente
el gen BRAF. En un ensayo aleatorizado de 675 pacientes con melanoma metastásico no tratados en estadio IIIc o IV que fueron
positivos para BRAF V600E, se comparó vemurafenib con dacarbazina. Se administró vemurafenib a 960 mg por vía oral dos veces
al día y dacarbazina a 1.000 mg / m2 por vía intravenosa cada 3 semanas. El OS de 6 meses fue del 84% en el grupo de vemurafenib
y del 64% en el grupo de dacarbazina. Las tasas de respuesta fueron del 48% para vemurafenib y del 5% para dacarbazina (30).
RTM-0905: un ensayo de fase II de dasatinib 70 mg PO BID en pacientes con c-KIT positivo con melanoma de mucosa, sacra y
vulvovaginal localmente avanzado o no resecable localmente o en estadio IV. Resultados pendientes.

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/-/184,185,186
Cáncer de vagina. CARACTERISTICAS. El cáncer vaginal representa del 1% al 2% de todas las neoplasias malignas del tracto
genital femenino. La edad media al diagnóstico es de 60 años. La mayoría de los cánceres vaginales son lesiones metastásicas de
otros sitios, como el cuello uterino, el útero, la mama, la enfermedad trofoblástica gestacional y el tracto gastrointestinal (GI). Los
cánceres vaginales primarios se encuentran comúnmente en el tercio superior de la vagina, a menudo en el fórnix posterior. Hay
4,810 casos nuevos con 1,240 muertes estimadas para 2017. Los síntomas incluyen flujo vaginal, sangrado vaginal, tenesmo, dolor
pélvico, irritación de la vejiga y plenitud pélvica. Si el paciente tiene antecedentes de cáncer uterino, cervical o vulvar, la lesión vaginal
se considera un cáncer recurrente, a menos que se demuestre lo contrario por una patología discriminatoria o hayan transcurrido
más de 5 años desde el diagnóstico previo. Los factores de riesgo para el cáncer vaginal incluyen la infección por el virus del papiloma
humano (VPH), la irritación vaginal crónica, el tratamiento previo para el cáncer cervical, la CIN previa y un historial de exposición
intrauterina al DES. Se usó DES desde 1940 hasta 1971. La adenosis vaginal y el adenocarcinoma vaginal son características de la
exposición. Otras representaciones físicas son una cerviz cervical. El riesgo de carcinoma de células claras 1: 1,000 con
antecedentes de DES. La edad pico en el momento del diagnóstico fue de 19 años. La vigilancia para las mujeres que estuvieron
expuestas a DES en el útero incluye al menos exámenes ginecológicos anuales con citología cervicovaginal (y colposcopia según
se indique) para que se realicen de manera indefinida. La vía de diseminación es directa, linfática o hematógena. La vía de
diseminación linfática depende de la localización de la lesión. Si la lesión está en los dos tercios superiores de la vagina, la metástasis
a menudo se dirige directamente a los ganglios linfáticos pélvicos (LN). Si la lesión se encuentra en el tercio inferior de la vagina, la
metástasis puede ser a menudo en los LN inguinal-femorales y / o en los ganglios linfáticos pélvicos. La diseminación hematógena
a menudo ocurre tarde en el proceso de la enfermedad. El factor pronóstico más importante es la etapa de la enfermedad. La edad
también es un factor importante. Los melanomas y los sarcomas tienen el peor pronóstico. Las lesiones de la vagina distal tienden
a tener un peor pronóstico que las lesiones proximales. El tamaño inferior a 3 cm tiene un mejor pronóstico que si mide más de 5
cm. El estado de LN también confiere pronóstico, con una supervivencia a 5 años (YS) de 33% para LN positivos, en comparación
con 56% para LN negativos. ENTRENAMIENTO PRE-TRATAMIENTO. El tratamiento previo al tratamiento es la colposcopia de todo
el tracto genital y el examen físico. El diagnóstico se realiza mediante biopsia, a menudo guiada con colposcopia. Puede ser
necesario realizar un examen bajo anestesia con cistoscopia y proctoscopia.
Estos procedimientos también pueden ayudar con la puesta en escena inicial. La radiografía de tórax, la pielografía intravenosa
(PIV), la cistoscopia, la proctoscopia y el enema de bario son estudios de diagnóstico aprobados por la FIGO. Las imágenes por
tomografía computarizada, resonancia magnética y TEP pueden ayudar a evaluar la extensión de la enfermedad y ayudar en la
planificación del tratamiento. HISTOLOGÍA. El 80% de los cánceres vaginales son de histología de células escamosas. 5% a 9%
son adenocarcinomas. El melanoma maligno representa del 2,8% al 5% de las neoplasias vaginales. Los melanomas vaginales se
encuentran con más frecuencia en el tercio inferior de la vagina. El rabdomiosarcoma generalmente se encuentra como la variante
botrioide del rabdomiosarcoma embrionario y es el tumor maligno más común de la vagina en bebés y niños; El 90% de los pacientes
son menores de 5 años. En el examen clínico, las masas edematosas en forma de uva pueden sobresalir de la vagina. La perla
histológica es la presencia de una capa de cambium debajo de un epitelio vaginal intacto. También se puede encontrar
leiomiosarcoma, y esto puede ocurrir en mujeres con antecedentes de radioterapia (XRT). PUESTA EN ESCENA. La estadificación
continúa siendo clínica, siguiendo de cerca los parámetros del cáncer cervical (Tablas 2.30A-D). Tabla 2.30A AJCC 8ª Edición:
Categoría T El tumor primario no puede ser evaluado. No hay evidencia de tumor primario. Tumor confinado a la vagina. Tumor
confinado a la vagina, que mide <= 2.0 cm. Tumor confinado a la vagina, que mide> 2,0 cm. Tumor que invade los tejidos
paravaginales pero no en la pared lateral de la pelvis. Tumor que invade los tejidos paravaginales pero no en la pared pélvica, mide
<= 2.0 cm. Tumor que invade los tejidos paravaginales pero no en la pared pélvica, mide> = 2,0 cm. Tumor que se extiende a la
pared lateral de la pelvis y / o que afecta al tercio inferior de la vagina y / o causa hidronefrosis o insuficiencia renal. Tumor que
invade la mucosa de la vejiga o el recto y que se extiende más allá de la pelvis verdadera (el edema bulloso no es evidencia suficiente
para clasificar un tumor como T4).

Tabla 2.30B AJCC 8ª Edición: N Categoría. Los LN regionales no pueden ser evaluados. No hay metástasis regionales de LN.
Células tumorales aisladas en LN (s) regionales no mayores de 0.2 mm. Metástasis pélvica o inguinal de LN.

Tabla 2.30C AJCC 8ª Edición: Categoría M. Criterios m. No hay metástasis a distancia. Metástasis distante.
Tabla 2.30D AJCC 8ª Edición: Agrupación por etapas. Fuente: De Amin MB, Edge SB. (2017). Manual de estadificación del cáncer
AJCC 8ª edición. Chicago, IL: Comité Conjunto Americano sobre el Cáncer. Con permiso.

Si hay afectación clínica del cuello uterino o la vulva, el tumor debe clasificarse como cáncer cervical o vulvar primario,
respectivamente; Los tumores limitados a la uretra deben clasificarse como cánceres de uretra.

TRATAMIENTO. El tratamiento depende de la ubicación y la profundidad de la lesión, la etapa del cáncer y las comorbilidades
médicas.

/-/187,188,189,190

El tratamiento para células escamosas o adenocarcinomas en el estadio I que involucran los dos tercios superiores de la vagina
puede incluir una histerectomía radical con vaginectomía superior y LND, o una vaginectomía superior y parametrectomía con LND
si el útero se ha extirpado previamente. La XRT sin cirugía tiene resultados equivalentes. La quimioterapia concurrente basada en
platino ha sido adoptada para seguir las pautas del cáncer cervical. Si está involucrado el tercio inferior de la vagina, los campos de
radioterapia de haz externo (EBXRT) deben incluir las ingles. La dosis es de 50.4 Gy EBXRT hasta un total de 80 a 85 Gy con
braquiterapia intersticial o de Traje Fletcher. El tratamiento para los estadios II, III y IV es XRT definitivo con quimioterapia con base
de platino concurrente. Si el tamaño de la lesión es de 2 cm o más, se puede considerar que la resección quirúrgica optimiza
potencialmente la XRT. La XRT generalmente incluye EBXRT y terapia intracavitaria o intersticial hasta una dosis total de 85 a 90
Gy. Si está involucrado el tercio inferior de la vagina, también se deben irradiar las ingles. El tratamiento para el melanoma es la
resección quirúrgica radical si es posible. No se ha encontrado que la cirugía exenterativa proporcione un beneficio de supervivencia
adicional. La quimioterapia con terapia biológica puede proporcionar beneficios adyuvantes. El tratamiento del rabdomiosarcoma
suele ser multimodal con una terapia que consiste en resección quirúrgica, XRT y quimioterapia sistémica. Los agentes de uso
común son vincristina, actinomicina y ciclofosfamida. Otro régimen es la ciclofosfamida, la doxorubicina y la dacarbazina. El
leiomiosarcoma se trata con resección quirúrgica radical y la consideración de XRT adyuvante y / o quimioterapia. ENFERMEDAD
RECURRENTE. Si se identifica una enfermedad recurrente, debe emplearse un estudio metastásico completo. Si solo se confirma
la enfermedad local, se puede realizar una escisión local amplia o una vaginectomía parcial (radical). Si se identifica una enfermedad
central, se puede considerar una exenteración pélvica. Si hay metástasis a distancia, se puede considerar la quimioterapia con o sin
XRT (Tabla 2.31).

SUPERVIVENCIA.

Tabla 2.31 Cáncer de vagina 5Y Supervivencia por etapa.

SEGUIMIENTO

Se recomiendan exámenes físicos y pélvicos: una prueba de Papanicolaou puede ayudar a detectar la recurrencia, pero a lo sumo
cada año. Cada 3 meses durante los primeros 2 años. Cada 6 meses durante los próximos 3 años. Exámenes anuales posteriores.

Enfermedad trofoblástica gestacional. CARACTERISTICAS. La enfermedad trofoblástica gestacional (GTD) describe un grupo de
tumores que surgen a partir de células trofoblásticas. Este suele ser el resultado de un evento de fertilización anormal e incluye
embarazo molar, coriocarcinoma, tumor trofoblástico del sitio placentario (PSTT) y tumor trofoblástico epitelial (ETT). El embarazo
molar hidatidiforme ocurre en aproximadamente 1 de cada 1,000 embarazos en América del Norte. Las características clínicas de
un lunar son el sangrado vaginal en el primer trimestre o al comienzo del segundo trimestre; tamaño uterino grande para las fechas;
quistes de teca-luteína ováricos (observados en el 46% de los pacientes, 2% de los cuales pueden torcerse); preeclampsia temprana
menos de 20 semanas (12% -17%); hipertiroidismo debido a la similitud entre la subunidad alfa de las hormonas gonadotropina
coriónica humana (hCG) y la hormona estimulante de la tiroides (TSH); hiperemesis gravídica (20%); paso de vesículas por vagina;
y problemas respiratorios debidos a embolias tumorales o aumento de progesterona (27%). Los factores de riesgo para un embarazo
molar incluyen la edad (<20 años o> 40 años), antecedentes de un lunar anterior y etnia asiática. La OMS ha clasificado la GTD en
dos estados: premaligno y maligno. Los tumores premalignos son los lunares completos y parciales. Los tumores malignos son el
lunar invasivo, el coriocarcinoma gestacional, la ETT y la PSTT. Dentro de los tumores malignos se encuentran las categorías de no
metastásicas y metastásicas. Dentro de la categoría metastásica se encuentran las enfermedades metastásicas de alto riesgo y las
metastásicas de alto riesgo. Existe un mayor riesgo de un segundo lunar después de un primer embarazo molar. Esto suele ser
paternalmente relacionado. El riesgo de otro embarazo molar aumenta de 1 de cada 1,000 a 1 de cada 100. Hay un síndrome de
mola hidatidiforme recurrente familiar (FRHM). Este es un trastorno autosómico recesivo con mutaciones en NLRP7 (en el 70% de
los casos) o KHDC3L (5% de los casos) que resulta en un lunar diploide completo de origen biparental. Un lunar y un feto han sido
diagnosticados a una tasa de 1 de cada 100,000 embarazos. Hay datos que sugieren un 40% de probabilidad de un nacimiento vivo.
La GTD persistente se diagnostica en el 55% de estos pacientes y el 22,7% tiene enfermedad metastásica. Existe un mayor riesgo
de hemorragia, preeclampsia y enfermedad metastásica. El embarazo debe interrumpirse si se producen estas complicaciones
potencialmente mortales. Los tumores de otros sitios primarios pueden producir hCG. Se deben realizar estudios genéticos en
tumores de pacientes que son refractarios a las terapias comunes de primera línea y de rescate para descartar el coriocarcinoma no
natal.

HISTOLOGIA. Los lunares completos y parciales se diagnostican generalmente en el momento de la evacuación uterina. La
histopatología es el principal método diagnóstico. Otros embarazos / fetos anormales pueden confundirse con un lunar parcial. Estos
incluyen Turners Beckwith-Wiedemann y los síndromes de Edward. Un lunar completo no tiene componentes fetales. Además, las
vellosidades placentarias son hidrópicas (o edematosas) sin vasculatura identificable. Se considera que el origen de este lunar
proviene de la fertilización de un ovocito anuclear con dos espermatozoides o un espermatozoide que se duplica, por lo que todo el
ADN nuclear es paterno (generalmente diploide con un cariotipo 46XX), mientras que el ADN mitocondrial es maternal. La hibridación
in situ de fluorescencia (FISH) puede confirmar el diagnóstico. La tasa de GTD persistente después de un lunar completo es del 15%
al 20%. Se cree que el origen del lunar parcial se debe a la doble fertilización de un óvulo por dos espermatozoides, o la duplicación
de un cromosoma paterno que resulta en triploidía con un contenido de ADN paternal a materno de 2: 1. Se pueden ver los
componentes fetales, junto con la vasculatura fetal y las vellosidades hidrópicas. FISH puede ayudar con el diagnóstico si es
necesario y la inmunohistoquímica puede agregar información con tinción positiva para p57 KIP2. Las técnicas citogenéticas, que
incluyen el análisis de ADN de las bandas cromosómicas y el polimorfismo de la longitud del fragmento de restricción (RFLP), han
permitido patrones cromosómicos para la diferenciación de embarazos molares parciales y completos. La tasa de GTD persistente
después del lunar parcial es de 0.5% a 5% (Tabla 2.32). El coriocarcinoma ocurre en 1 de 20,000 embarazos y es inherentemente
una enfermedad de alto riesgo en el momento del diagnóstico, independientemente de la metástasis. Debe ser tratado
agresivamente. El 50% de los tumores sigue un término de gestación, el 20% ocurre después de las gestaciones molares (tanto
parciales como completas) y el 25% ocurre después de un aborto espontáneo o electivo. Estos tumores tienen ploidías diversas e
inespecíficas y son altamente malignos. Tanto citotrofoblastos como sincitiotrofoblastos están presentes, predominando los
sincitiotrofoblastos, pero no hay vellosidades coriónicas. La metástasis ocurre con frecuencia en el pulmón (80% con síntomas como
hemoptisis o disnea), vagina (30% con sangrado), cerebro (10% con déficits neurológicos focales, cefalea, efecto de masa) e hígado
(10% de dolor, hemoperitoneo) . Tabla 2.32 Clasificaciones de embarazo molar con características. Característica. Vellosidades
edematosas hidatidiformes. Hiperplasia trofoblástica. Embrión. Capilar velloso. Edad gestacional al momento del diagnóstico. Beta
hCG título mlU / mL. Potencial maligno. Mole completo. Mole parcial. Cariotipo Tamaño para las fechas: Pequeño. Grande.

/-/191,192,193

PSTT puede seguir un término gestación, un aborto no molar, un lunar completo y, en teoría, un lunar parcial. Estos tumores son en
su mayoría diploides y producen cantidades muy bajas de beta hCG, así como de suero de lactógeno placentario humano (HPL).
Esto se debe a la presencia de células citotrofoblasto intermedias. Hay una mayor proporción de beta hCG libre. Estos tumores se
tiñen para HPL, glicoproteína B1 y Ki-67. Los PSTT crecen lentamente y pueden verse años después de cualquier tipo de embarazo.
Puede producir un síndrome nefrótico o hematuria. El pronóstico depende del tiempo hasta el diagnóstico; si se presenta menos de
4 años desde el embarazo, el pronóstico es mejor que si es más tarde. La puntuación de FIGO no se utiliza para determinar el
tratamiento de la PSTT. Estos tumores presentan metástasis pulmonares en 10-29% de los casos y 10% de los pacientes desarrollan
metástasis durante el seguimiento. Se recomienda el tratamiento con histerectomía y la conservación del ovario con LND no afecta
de manera adversa los resultados. Se recomienda quimioterapia adyuvante para: enfermedad metastásica (también extirpar
quirúrgicamente el sitio del tumor primario) y para factores de pronóstico adversos, como el intervalo desde el último embarazo
conocido más de 2 años, miometrial profundo Invasión, necrosis tumoral, recuento mitótico superior a 6/10 HPE. Los regímenes de
quimioterapia recomendados son: EMA-EP o paclitaxel / cisplatin-paclitaxel / etopósido doblete. La GTD inactiva es el estado de
hCG beta elevada sin hCG hiperglicosilada documentada. Nunca ha habido un caso documentado de GTD inactivo con un nivel de
hCG beta superior a 230 mIU / mL. En este estado de enfermedad, el lunar residual carece de una población de células
citotrofoblásticas. Por lo tanto, no hay producción de hCG hiperglicosilada y, como resultado, no hay invasión. Normalmente la masa
residual de tejido muere después de 6 meses. En el 10,4% de los casos, sin embargo, la GTD inactiva puede activarse y conducir a
una enfermedad trofoblástica persistente. Por lo tanto, cuando se detecta un hCG hiperglicosilado, el paciente debe ser tratado con
quimioterapia. Esto es similar a un tumor de potencial maligno bajo. Hay algunos datos que sugieren la espera de tratamiento hasta
que se detecte un nivel umbral de hCG beta de 3,000 mIU / mL (1,2). El tumor trofoblástico epitelioide (ETT) es un subtipo
extremadamente raro derivado de células trofoblásticas intermedias de tipo coriónico. El tratamiento es mejor con histerectomía y
disección de LN. Se recomienda la quimioterapia además de la cirugía para la enfermedad metastásica (después de la extirpación
del sitio del tumor primario) y para los factores pronósticos adversos, como el intervalo desde el último embarazo conocido más de
2 años, la invasión miometrial profunda, la necrosis tumoral, el recuento mitótico mayor que 6 / 10 HPF. EMA-EP o el doblete
paclitaxel / cisplatin-paclitaxel / etopósido son opciones de quimioterapia. DIAGNÓSTICO. El diagnóstico de un lunar es por
ultrasonido y nivel sérico de beta hCG. Mola hidatidiforme invasiva / GTD ocurre generalmente después de la evacuación de un lunar
completo o mole parcial. El diagnóstico de un lunar / GTN invasivo se hace si hay: hCG beta persistente durante 6 meses después
de la evacuación de un embarazo molar, un hCG beta elevado (un aumento del 10% sobre tres valores en 2 semanas), un hCG beta
estable. meseta del 10% en cuatro valores en 3 semanas), o evidencia de enfermedad metastásica (principalmente pulmón).
Además, algunos pueden considerar la presencia de un valor de hCG superior a 20,000 mIU / mL 4 semanas después de la
evacuación, diagnóstico de un lunar invasivo. Es imprescindible realizar una prueba dual de hCG en suero y orina para descartar la
hCG fantasma, que se debe a anticuerpos heterófilos / de reacción cruzada en la prueba de hCG en suero.

ENTRENAMIENTO PRE-TRATAMIENTO. El tratamiento previo al tratamiento de GTD es una ecografía pélvica (que puede
documentar el tumor primario como una masa uterina y dar sus dimensiones) y una radiografía de tórax. Si la radiografía de tórax
es negativa, se puede obtener una TC del tórax. Si los pulmones muestran enfermedad metastásica, entonces es necesario obtener
una resonancia magnética del abdomen y el cerebro. Alternativamente, algunos practicantes obtienen rutinariamente una tomografía
computarizada del tórax, el abdomen y la pelvis para la evaluación inicial, pero solo se deben calificar las lesiones observadas en el
CXR. Para confirmar la presencia de beta hCG, es necesario realizar una prueba de hCG en orina y hCG en suero. Los laboratorios
de suero incluyen una hCG beta cuantitativa y hCG hiperglicosilada, CBC, pruebas de función renal, pruebas de función hepática,
pruebas de función tiroidea y un examen físico. Se puede considerar una punción lumbar si hay síntomas neurológicos centrales y
la RM del cerebro es negativa. La relación plasma / LCR de hCG puede ser inferior a 60 en los casos con metástasis cerebrales,
pero esta relación no siempre es confiable. . Repetir D&C es controvertido. Con un segundo D&C, el riesgo de necesitar quimioterapia
es del 21% y un tercer D&C, el riesgo de necesitar quimioterapia más del doble al 47%, posiblemente debido a metástasis
hematógenas inducidas por el legrado (3). SERUM BETA hCG. El suero beta hCG es un marcador muy sensible y específico para
el tejido trofoblástico y, por lo tanto, un buen marcador tumoral para esta enfermedad. La vida media de beta hCG es de 24 a 36
horas. La cantidad de hCG se correlaciona con la cantidad de tejido viable: 5 mIU / mL es aproximadamente igual a 10,000 a 100,000
células viables. Sin embargo, también es producida por muchos otros carcinomas, incluido el cáncer de pulmón, el cáncer de ovario
y el cáncer de colon. Se deben realizar pruebas genéticas en tumores refractarios para garantizar que el primario sea GTD y no de
otra manera. ESCENARIO La estadificación de FIGO 2002 es clínica que incorpora factores de riesgo de la OMS para obtener una
puntuación de riesgo FIGO / OMS final modificada (Tabla 2.33 A-C). Tabla 2.33A AJCC 8ª Edición: Categoría T El tumor primario no
puede ser evaluado. No hay evidencia de tumor primario. Tumor confinado al útero. El tumor se extiende a otras estructuras genitales
(ovario, trompa, vagina, ligamentos anchos) por metástasis o extensión directa.

Tabla 2.33B AJCC 8ª Edición: Categoría M No hay metástasis a distancia. Metástasis distante. Metástasis pulmonares. Todas las
demás metástasis a distancia.

Tabla 2.33C AJCC 8ª Edición: Agrupación por etapas. La etapa se observa con la puntuación del factor de riesgo a seguir: Fuente:
De Amin MB, Edge SB. (2017). Manual de estadificación del cáncer AJCC 8ª edición. Chicago, IL: Comité Conjunto Americano sobre
el Cáncer. Con permiso. I: (puntaje de riesgo ...), Il: (puntaje de riesgo ...), Il: (puntaje de riesgo ...), IV: (puntaje de riesgo ...).

Factores pronósticos requeridos para la estadificación: los pacientes se clasifican en categorías de riesgo o alto riesgo de
enfermedad metastásica según la puntuación de la OMS calculada en la Tabla 2.33. Los puntajes de ocho factores de riesgo se
suman e incorporan en la etapa de FIGO, separados por dos puntos (e-g, etapa III: 8). Si la puntuación es inferior a siete, se
consideran de bajo riesgo. Si la puntuación es siete o mayor, se consideran de alto riesgo. El sistema de puntuación del pronóstico
de la OMS modificado no es aplicable a pacientes con PSTT o ETT (Tablas 2.34 y 2.35).
Tabla 2.34 Sistema de puntuación del progreso de la OMS para GTD modificado por FIGO (2002). Antecedentes del embarazo.
Intervalo de meses desde el embarazo índice. Tratamiento previo sérico hCG evel (IU / L). Tamaño del tumor más grande incluyendo
el útero. Sitio de metástasis. Número de metástasis. Medicamentos de quimioterapia fallidos anteriores.

TRATAMIENTO.

MoD del embarazo molar: el tratamiento primario es la evacuación mediante D&C por succión. Algunos médicos clínicos evitan el
curetaje brusco debido al mayor riesgo de perforación uterina y la posible metástasis. Si no se desea la fertilidad, una histerectomía
con preservación ovárica puede ser el tratamiento principal de un embarazo molar. Se ha demostrado que los medicamentos como
Prostin aumentan la necesidad de quimioterapia debido a la propagación hematógena a través de la contracción de las arterias
uterinas.
-/194,195,196

Tabla 2.35 Tasa de sitio metastásico GTD. Sitios metastásicos de GTD. Livianos. Vagina. Pelvis. Cerebro. Hígado. Intestino, riñón,
bazo.

La pitocina administrada después de la dilatación cervical puede ayudar en la involución uterina además de la expresión
extracorpórea de los contenidos uterinos y no en el sistema vascular. Se debe administrar RhoGAM si el paciente es Rh negativo.
Algunos pacientes con embarazos molares se consideran de alto riesgo de desarrollar enfermedad persistente o metastásica (Tabla
2.36). Se puede considerar la quimioprofilaxis con una dosis única de quimioterapia de agente único. En estos pacientes, los datos
han demostrado que las tasas de enfermedad persistente han pasado de aproximadamente 50% a 15%. La quimioprofilaxis en
pacientes de bajo riesgo también se puede considerar si se considera que potencialmente no cumple. Enfermedad invasiva / GTN:
la enfermedad en estadio I se puede tratar quirúrgicamente o con quimioterapia. Manejo quirúrgico: se puede realizar una
histerectomía con preservación ovárica si no se desea la fertilidad. Se puede considerar una dosis única de metotrexato o
dactinomicina inmediatamente antes del procedimiento quirúrgico para la profilaxis contra la embolia de células tumorales por
manipulación quirúrgica. Se puede realizar un segundo legrado uterino en pacientes de bajo riesgo (puntuación 0-6) que comprenden
que existe un alto riesgo de perforación uterina. El 38% de los pacientes tratados con una segunda D & C en lugar de quimioterapia
con agente único normalizaron su hCG en 6 meses, evitando cualquier quimioterapia; y el 6,3% fueron recatados histológicamente
para tener PSTT. Se administra quimioterapia de agente único si no se realiza una histerectomía. La quimioterapia es con
metotrexato dactinomicina. La probabilidad de éxito del metotrexato semanal depende de la puntuación de la OMS. El metotrexato
semanal de IM es exitoso en el 70% de los pacientes con un puntaje de 0-1 en la OMS, pero cae al 40% en aquellos con un puntaje
de 2-4, y el 12% en los que tienen un puntaje de 5-6. La dactinomicina pulsada quincenal mostró un CRR de 44% cuando el puntaje
de la OMS fue 5-6 (10). La enfermedad en estadio II sigue los mismos principios de quimioterapia que los de la enfermedad en
estadio I. La enfermedad en estadio III se clasifica como de riesgo bajo o alto según la puntuación de riesgo de la OMS. Si el paciente
se considera de bajo riesgo, se administra quimioterapia inicial con agente único. Si el paciente es de alto riesgo, se debe iniciar la
quimioterapia de combinación con EMA-CO.

Tabla 2.36 Características clínicas de alto riesgo de GTD para la enfermedad metastásica. Característica Clinica. Hemorragia
posmolar tardía de evacuación. Quiste de luteína quistes> 5 cm. Insuficiencia pulmonar aguda posterior a la evacuación molar.
Porcentaje de riesgo de GTD. Útero grande para fechas (tamaño 16 semanas). Suero hCG> 100,000 mlU / mL. Segunda gestación
molar. Edad materna> 40. La enfermedad en estadio IV es de alto riesgo, por definición, y se trata inicialmente con quimioterapia de
combinación. El tratamiento suele ser con EMA-CO, pero la dosis de metotrexato se incrementa a 1 g / m2. Si hay metástasis
cerebrales, se puede indicar una craneotomía para prevenir la hernia por masa o hemorragia. Es importante considerar el
metotrexato intratecal o la irradiación total del cerebro a 30 Gy. El metotrexato intratecal se administra a 12,5 mg, seguidos en 24
horas con 15-30 mg de ácido folínico oral. Esto se da una vez con cada curso de CO durante la terapia EMA-CO. La quimioterapia
de agente único se continúa durante dos o tres ciclos más allá de la normalización de la beta hCG para las etapas I a III. Para
enfermedad de alto riesgo y en estadio IV o una puntuación de la OMS superior a 12, se recomiendan tres a cuatro cursos adicionales
después de la normalización del nivel de beta hCG. Esto se debe a los datos que sugieren que 100,000 células cancerosas viables
permanecen cuando la hCG beta se vuelve indetectable. La terapia óptima para la PSTT es una histerectomía con disección pélvica
y paraaórtica de LN. La preservación ovárica no se ha encontrado para ser perjudicial. Este es un tumor relativamente
quimiorresistente, por lo que si se encuentra que la enfermedad está avanzada, la cirugía con quimioterapia adyuvante es
probablemente la mejor opción. La quimioterapia puede consistir en EMA-EP o EMA-CO. El único factor pronóstico identificado con
respecto a la supervivencia es el tiempo desde el último embarazo. Si este tiempo es inferior a 4 años, los pacientes generalmente
se desempeñan bien; si es mayor de 4 años, esto suele ser universalmente fatal. La ETT es generalmente más agresiva que la
PSTT pero se trata de manera similar. El coriocarcinoma, por definición, es una enfermedad de alto riesgo y se debe tratar con una
terapia combinada de EMA-CO. MANEJO DE COMPLICACIONES INDUCIDAS POR ENFERMEDADES AGUDAS. Si hay
hemorragia uterina, se puede realizar una bolsa vaginal, una transfusión de sangre y una embolización de la arteria uterina de
emergencia. La laparotomía puede ser necesaria para la histerectomía. Puede ocurrir insuficiencia respiratoria ya sea por
embolización del tumor, embolización pulmonar, carga tumoral o hemorragia. La ventilación mecánica está contraindicada debido a
un alto riesgo de traumatismo y hemorragia iatrogénica, pero la presión positiva continua en las vías respiratorias (CPAP) es una
buena alternativa.

Los factores de riesgo para la insuficiencia respiratoria son los siguientes: 50% de opacificación de los campos pulmonares en CXR,
disnea, anemia, cianosis e hipertensión pulmonar. La consideración para aquellos con una alta carga tumoral del tórax, para disminuir
el riesgo de muerte por hemorragia pulmonar o insuficiencia respiratoria dentro de las primeras 4 semanas de tratamiento, es
comenzar con la inducción de etopósido y cisplatino (EP) durante uno o dos ciclos, y continuar después con EMA-CO. El EP de
inducción de dosis baja consiste en etopósido 100 mg / m2 y cisplatino 20 mg / m2 en los días 1 y 2 que se repiten semanalmente
durante uno o dos ciclos antes de comenzar el EMA-CO. Los pacientes de alto riesgo que recibieron EP en comparación con los
pacientes que no recibieron EP tuvieron una tasa de recaída más alta, pero no estadísticamente significativa (9% vs.% p = 0,44) y
tasa de muerte (12% vs. 4%, p = 0,88) (4 ). Si se identifican metástasis cerebrales, se debe mantener la vigilancia de la hemorragia
cerebral, el edema y la hernia. Si se encuentra una lesión solitaria, se puede considerar la radioterapia dirigida al sitio versus la
radioterapia cerebral completa (WB-XRT). Si se identifican múltiples lesiones, se recomienda WB-XRT con una dosis de 30 Gy en
fracciones de 200 cGy. La premedicación con 24 mg de dexametasona dos veces al día durante el tratamiento con WB-XRT es
importante. La dosis de metotrexato en el régimen de EMA-CO se incrementa a 1 g / m2 y 30 mg de ácido folínico cada 12 horas
durante 3 días, comenzando 32 horas después de que comience la infusión. La escisión quirúrgica o XRT estereotáctica en pacientes
seleccionados puede administrarse simultáneamente con quimioterapia sistémica. Las tasas de curación con metástasis cerebrales
se acercan del 50% al 80%. ENFERMEDAD RESISTENTE. El diagnóstico de resistencia a la terapia de primera línea en GTN de
bajo riesgo es: una elevación persistente en 3 muestras consecutivas, o un aumento en 2 muestras consecutivas que duran más de
2 semanas. Para los pacientes con una hCG <100 UI / L, se puede considerar su cambio a dactinomicina de agente único después
de dejar de tomar metotrexato o pueden tratarse con EMA-CO. Para los pacientes que fracasan en el tratamiento con un solo agente
con un nivel de hCG> 100-300 UI / L, deben tratarse con una combinación de quimioterapia EMA-CO. En la enfermedad en estadio
I resistente, se indica un cambio al otro medicamento de quimioterapia de agente único. Se puede considerar una histerectomía o
resección uterina local además de la quimioterapia si hay una enfermedad persistente. La enfermedad resistente en estadio II se
trata de manera similar a la enfermedad resistente en estadio I. Se puede ofrecer una histerectomía con preservación ovárica si este
es el único sitio de enfermedad resistente. Enfermedad resistente en estadio III: para enfermedad resistente al riesgo bajo en estadio
III, el tratamiento con MAC o EMA-CO debe seguir a la quimioterapia de agente único. Para enfermedad de alto riesgo en estadio
III, está indicado el tratamiento con otros regímenes. Estos incluyen MAC, CHAMOCA, VPB, VIP o ICE. Enfermedad resistente en
estadio IV: se indica quimioterapia de combinación de segunda línea con MAC, CHAMOCA, VPB, VIP o ICE. La histerectomía con
preservación ovárica puede estar indicada si este parece ser el único sitio de enfermedad resistente.

/-/197,198,199,200

ENFERMEDAD RECURRENTE. En el momento del diagnóstico, debe realizarse una nueva imagen con una tomografía
computarizada (TC) del tórax, el abdomen y la pelvis y una resonancia magnética del cerebro. Si todos son negativos, puede ser útil
realizar una punción lumbar. Se pueden emplear técnicas experimentales de imagen para incluir el escaneo de radioisótopos anti-
hCG y PET. Si hay metástasis pulmonares y este parece ser el único sitio de enfermedad resistente en un estudio exhaustivo, se
puede considerar una toracotomía con lobectomía. Si hay metástasis hepáticas aisladas, también se puede considerar una resección
en cuña. SEGUIR. Para las etapas I a III, se extraen niveles de hCG beta cuantitativos semanales hasta que se normalizan durante
3 semanas. La hCG beta cuantitativa mensual luego continúa hasta que son normales durante 6-12 meses consecutivos. Para la
enfermedad en estadio IV, es importante seguir los niveles de beta hCG mensualmente durante 2 años después de que los niveles
semanales de beta hCG se hayan normalizado. La anticoncepción con píldoras anticonceptivas orales (ACO) (preferiblemente) u
otra forma de anticoncepción confiable es importante. Se puede intentar el embarazo después de 6 a 12 meses de hCG beta
normales. No se recomiendan los DIU debido al riesgo de perforación uterina. PRUEBAS NOTABLES. GOG 55: 266 pacientes
fueron asignados aleatoriamente a métodos anticonceptivos OCP versus método de barrera después de la evacuación molar. La
mediana de tiempo hasta la regresión espontánea en el grupo de OCP fue de 9 semanas, en comparación con la mediana de tiempo
hasta la regresión en el grupo de barrera de 10 semanas. Dos veces más pacientes en el grupo de barrera quedaron embarazadas
en el período de seguimiento inmediato: el 23% de los pacientes que recibieron OCP tenían enfermedad trofoblástica posmolar en
comparación con el 33% de los pacientes que utilizaron métodos de barrera. Los PCO son el método anticonceptivo preferido
después de la evacuación de un lunar hidatidiforme (5). GOG 79: los pacientes con GTD no metastásico se trataron inicialmente con
30 mg / m2 de IMXX semanal. Si no se encontró una toxicidad importante, la dosis semanal se incrementó en 5 mg / m2 en intervalos
de 3 semanas hasta que se alcanzó una dosis máxima de 50 mg / m2 cada semana. El 81% tuvo una respuesta completa al IM MTX
semanal. La duración del tratamiento varió de 3 a 19 semanas, con una mediana de 7 semanas. No se produjo una dosis importante
de toxicidad limitante, por lo que 50 mg / m2 es una dosis aceptable (6). Estudio de seguimiento de GOG 79: este estudio evaluó a
62 pacientes con GTD no metastásico que fueron tratados inicialmente con 40 mg / m2 semanalmente de IM MTX. Si no se encontró
una toxicidad importante, la dosis semanal se incrementó en 5 mg / m2 a intervalos de 2 semanas hasta que se alcanzó una dosis
máxima de 50 mg / m2 por semana, el 74% tuvo una respuesta completa. La duración del tratamiento varió de 3 semanas a 16
semanas con una mediana de 7 semanas. No se produjo mayor toxicidad. La dosis de 40 mg / m2 de la terapia IMX semanal no es
más efectiva y tiene una toxicidad similar al régimen de 30 mg / m2 (7). GOG 174: este ensayo evaluó a 216 pacientes elegibles con
una puntuación de 0 a 6 de la OMS y enfermedad metastásica limitada a lesiones pulmonares de menos de 2 cm, anexos o vagina,
y / o coriocarcinoma no metastático comprobado histológicamente. Los pacientes se asignaron al azar a actinomicina D quincenal
IV 1.25 mg / m2 versus metotrexato IM semanal 30 mg / m2.
La actinomicina D bisemanal fue superior al metotrexato semanal (CR 70% vs. 53%, p = 0.03). Si la puntuación de riesgo fue de 5 a
6, o el diagnóstico fue de coriocarcinoma, el metotrexato de RC fue de 9% y el de 42% con actinomicina D. La quimioterapia primaria
debe consistir en actinomicina D en estos pacientes de riesgo intermedio y alto (8) . GOG 242: este fue un estudio de fase II que
evaluó la eficacia y la seguridad del segundo legrado uterino en la neoplasia trofoblástica gestacional no metastásica de bajo riesgo
(GTN). Se inscribieron 64 pacientes y 24 (40%) se curaron después del segundo legrado sin necesidad de quimioterapia. Se produjo
una perforación uterina. La falla quirúrgica ocurrió en el 59% de las mujeres y se encontró con mayor frecuencia en los extremos de
edad. Se produjeron cuatro hemorragias uterinas y se observó una nueva metástasis pulmonar. En el segundo legrado, la
discrepancia histopatológica cambió el diagnóstico (PSTT y nódulo placentario) en cuatro pacientes. Una puntuación más alta de la
OMS tendió a una tasa más baja de curación del segundo legrado (9). GOG 275: un ensayo aleatorizado de fase III de pulso
actinomicina D versus metotrexato de varios días para el tratamiento de la GTN de bajo riesgo. Este es un ensayo internacional
aleatorizado de fase III de actinomicina D de pulso versus metotrexato de varios días para el tratamiento de GTN de bajo riesgo.
Resultados pendientes.

REFERENCIAS

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management of persistent gestational trophoblastic disease. Gynecol Oncol. 2004:95(3):423-429 4. Alifrangis C, Agarwal R, Short D,
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trophoblastic 6. Homesley HD, Blessing JA, Rettenmaier M, et al. Weekly intramuscular methotrexate 7. Homesley HD, Blessing JA,
Schlaerth J, et al. Rapid escalation of weekly intramuscular 8. Osborne RJ, Filiaci V, Schink JC, et al. Phase III trial of weekly
methotrexate or pulsed neoplasia: good outcomes with induction low-dose etoposide-cisplatin and genetic anal- ysis. J Clin Oncol.
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418 methotrexate for nonmetastatic gestational trophoblastic disease: a Gynecologic Oncology Group study. Gynecol Oncol.
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low-risk nonmetastatic 10. Brown J, Naumann RW, Sekl MJ et al. 15 years of progress in gestational trophoblastic

SÍNDROME DE CÁNCER HEREDITARIO

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Cánceres de mama y ovarios hereditarios. Los cánceres hereditarios de mama y ovario (HBOC, por sus siglas en inglés)
generalmente se atribuyen a las mutaciones BRCA 1 y 2. La mutación genética se encuentra en los cromosomas 17q21 y 13q12-13
para BRCA1 y BRCA2, respectivamente, y el 80% de los pacientes tienen una mutación de cambio de marco. La mutación causa
un defecto en la reparación del ADN de doble cadena (DS) y en la ubiquitinación E3. La herencia es autosómica dominante y se
sabe que BRCA es un gen supresor de tumores. Hasta el 30% de los cánceres de ovario tienen una mutación genética. Muchos se
encuentran en la vía de la anemia de Fanconi. Estos genes mutados incluyen: Rad50 / 51 / 51C / 51D, BRIP1, BARD1, CHEK2,
MRE11A, MSH2, MLH1, MSH6, PMS2, PPM1Df, POLE, POL-D1, PALB2, 17SNPs, NBN, PALB2, TP53 (1) . El riesgo de por vida
de HGSTOC para BRCA1 es del 25% al 40% y para BRCA2 es del 18% al 27%. La penetrancia varía de 41% a 90% para el riesgo
de por vida. La penetrancia, por definición, es el riesgo neto en ausencia de cualquier riesgo en competencia. En la población judía
Ashkenazi, el riesgo de mutación BRCA es de 1/40 en comparación con el riesgo de la población general: BRCA1: 1/300; BRCA2:
1/800. Para los pacientes que se consideran portadores de mutaciones BRCA1 o 2, se recomienda la salpingooforectomía bilateral
(BSO) entre los 35 y los 40 años, o cuando se completa la maternidad. El cáncer primario de la trompa de Falopio (PFTC, por sus
siglas en inglés) se ve en 2 a 17% de los pacientes en el momento de la salpingooforectomía que reduce el riesgo (RRSO). La
reducción del riesgo de HGSTOC es con RRBSO superior al 80%, pero aún existe un riesgo inherente de cáncer peritoneal primario,
posiblemente debido a carcinoma intraepitelial tubárico seroso no reconocido (STIC), que es del 2% al 4,3%. Las píldoras
anticonceptivas orales (OCP, por sus siglas en inglés) administradas durante al menos 6 años pueden proporcionar una reducción
del 60% en el riesgo de HGSTOC para pacientes positivos a BRCA (2). Se ha encontrado que la presencia de una mutación BRCA
altera el pronóstico de la enfermedad: el DFI después de la quimioterapia fue de 14 meses para los portadores de la mutación en
comparación con 7 meses en pacientes con cáncer esporádico. Se encontró que la respuesta completa (RC) era 3.2 veces mayor
si el paciente era BRCA positivo. Se encontró que la supervivencia general (SG) era de 101 meses en portadores de BRCA frente a
51 meses en pacientes con cáncer esporádico. La edad de inicio para los pacientes con BRCA1 positivo fue de 52 años. La
ooforectomía puede disminuir la incidencia de cáncer de mama tanto para BRCA1 como para 2 portadores. Se recomienda que las
mujeres positivas a BRCA se sometan a una BSO a los 40 años o después de que se complete la maternidad. Los cánceres de
mama BRCA1 a menudo son ER negativos y, a menudo, son triple negativos (ER, PR, Her-2-neu negativo). El riesgo de cáncer de
mama disminuyó 56% en pacientes con BRCA1 que se sometieron a una BSO, y disminuyó 46% en pacientes con BRCA2. Hubo
un aumento en la reducción del riesgo de cáncer de mama cuanto antes se realizó la BSO (3). Los pacientes que tienen mutaciones
BRCA se clasifican como de "alto riesgo". Si estos pacientes no optan por el tratamiento quirúrgico, se puede considerar la
quimioprofilaxis con OCP o salpingectomía bilateral y ooforectomía tardía.

La evaluación con exámenes pélvicos de 6 a 12 meses, ecografía transvaginal y niveles séricos de CA-125 no ha demostrado ser
beneficiosa. La neoplasia anexial se encuentra en el 5% a 6% de RRSO (mujeres de alto riesgo). Se ha observado enfermedad
recurrente / metastásica en hasta el 9% de las mujeres con STIC sola. El tiempo de retraso desde el diagnóstico de STIC hasta la
recurrencia pélvica fue de 4 años (4). Para aquellas mujeres que se someten a RRSO: el protocolo patológico de la trompa de Falopio
se debe aplicar en el corte y examen extensivo del FIMbriated End (SEE-FIM). Los tubos deben examinarse a secciones de 5
micrómetros por bloque de tejido de 2 mm de espesor; Como STIC oculta puede medir 1 mm o menos. Si se diagnostica cáncer de
mama unilateral, el riesgo acumulado de cáncer de mama contralateral a los 70 años es de 83% para BRCA1 y de 62% para BRCA2.
La detección genética se recomienda para:. Histológicamente probado HGSTOC. Individuo de una familia con una conocida mutación
deletérea BRCA 1/2. Un individuo con diagnóstico de cáncer de mama que cumpla con alguno de los siguientes:. Cáncer de mama
a: Una edad temprana de <= 45 o. Edad <= 50 años y un cáncer de mama primario adicional,> = 1 pariente cercano de sangre con
cáncer de mama a cualquier edad,> = 1 pariente cercano con cáncer de páncreas,> = 1 pariente con cáncer de próstata (puntaje de
Gleason> = 7) o un Antecedentes familiares desconocidos o limitados. Edad <= 60 años con cáncer de mama triple negativo.
Diagnosticado a cualquier edad y tiene> = 1 pariente cercano de sangre con cáncer de mama <= 50 años, o> = 1 pariente cercano
de sangre con HGSTOC invasivo a cualquier edad, o> = 2 parientes cercanos de sangre con cáncer de seno y / o cáncer pancreático
a cualquier edad edad, y / o cáncer de próstata (puntuación de Gleason> = 7), de una población con mayor riesgo. Antecedentes
personales de cáncer de páncreas a cualquier edad con> = 1 pariente cercano con cáncer de mama <= 50 y / o HGSTOC invasivo
a cualquier edad, o dos parientes con cáncer de mama, páncreas o cáncer de próstata (puntaje de Gleason> = 7), en cualquier edad.
Antecedentes personales de cáncer de páncreas y ascendencia judía ashkenazí. Un individuo sin antecedentes personales de
cáncer pero con un historial familiar de cualquiera de los siguientes: Una mutación conocida en un gen de susceptibilidad al cáncer
dentro de la familia,> = 2 primarias de cáncer de mama en un solo individuo,> = 2 individuos con primarias de cáncer de mama en
el mismo lado de la familia,> = 1 HGSTOC invasivo primario, familiar de primer o segundo grado con cáncer de mama <= 46 años.
Mutación BRCA1 / 2 detectada por perfil tumoral en ausencia de análisis de mutación de la línea germinal. Antecedentes personales
y / o familiares de tres o más de los siguientes: cáncer de páncreas, cáncer de próstata (puntaje de Gleason> 7); sarcoma; carcinoma
adrenocortical; tumores cerebrales; cáncer endometrial; cáncer de tiroides; Cancer de RIÑON; manifestaciones dermatológicas y /
o macrocefalia; pólipos hamartomatosos del tracto gastrointestinal (GI), cáncer gástrico difuso; el cáncer de mama masculino invasivo
HGSTOC es una indicación para una evaluación adicional del riesgo genético.

Si se cumplen los criterios de prueba de HBOC: ordene las pruebas genéticas con consentimiento informado: si se conocen las
mutaciones deletéreas familiares, realice una prueba para esa mutación específica. Si no se conoce una mutación, se recomiendan
pruebas genéticas BRCA completas del paciente o probando, o pruebas multigénicas. Pruebas de detección y reducción de riesgos:
el asesoramiento sobre la concientización de los senos comenzará a los 18 años. Examen clínico de los senos cada 8 a 12 meses
a partir de los 25 años; MRI anual de mamas o mamografía si no se dispone de MRI de 25 a 30 años; mamografía anual y examen
de resonancia magnética de mama Q06-12m entre 30 y 75 años; Después de los 75 años, individualice las pruebas / manejo. Si se
trata para el cáncer de mama, debe continuar la detección del tejido mamario restante con una mamografía anual y una IRM de
mama. Considere la posibilidad de reducir la riesgo de mastectomía para incluir opciones de reconstrucción después de completar
la lactancia materna. Si disminuye: se debe iniciar la profilaxis con tamoxifeno. Considere RRSO entre los 35 y 40 años de edad o
después de completar la maternidad. Si disminuye: debe iniciarse la profilaxis de OCP. La salpingectomía sola no es el estándar de
atención. La preocupación es que las mujeres todavía están en riesgo de desarrollar cáncer de ovario. En las mujeres
premenopáusicas, la ooforectomía reduce el riesgo de desarrollar cáncer de mama en un 60%. Se puede considerar la
salpingectomía de intervalo seguida de una ooforectomía (un procedimiento por etapas) si los pacientes están muy preocupados por
la menopausia quirúrgica temprana. Manejo de los síntomas de la menopausia (tratar de no usar terapias hormonales): inhibidores
selectivos de la recaptación de serotonina (ISRS), clonidina, belladona y otras terapias. Hubo un 25% de incidencia de la línea
germinal BRCA1 y se identificaron 2 mutaciones cuando se empleó una derivación basada en histología específica para los subtipos
de ovario seroso de alto grado. Esto sugiere que la evaluación genética de todas las mujeres diagnosticadas con carcinoma seroso
de alto grado mejorará las tasas de detección y capturará a los portadores de mutaciones que, de lo contrario, se perderían por
referencia basada solo en los antecedentes familiares (5). Se identificó una tasa del 2% de mutaciones BRCA1 en pacientes con
cáncer seroso uterino. Esto se compara con la tasa del 0,06% de mutaciones BRCA1 en la población general. Nueve por ciento de
las mujeres con antecedentes de cáncer de mama, y luego cáncer seroso uterino (USC), tuvieron una mutación BRCA1 / 2. La
histerectomía se puede discutir en pacientes con mutaciones BRCA1, aunque este valor es inferior al valor predictivo positivo
aceptado (6). Se pueden ofrecer exámenes de detección, asesoramiento y pruebas pregenéticas a quienes estén considerando
niños. CÁNCER DE COLON HEREDITARIO NO POLICO. Características: el cáncer de colon hereditario no polipósico (HNPCC, por
sus siglas en inglés) puede contribuir a aproximadamente el 10% de los cánceres ováricos hereditarios. HNPCC también se llama
síndrome de Lynch II. Hay un aumento en los cánceres de colon, endometrio, ovario, páncreas, sistema nervioso central (SNC) y
urotelial. Las mutaciones responsables de estos cánceres son MLH1, MSH2, MSH6, PMS1, PMS2 y la eliminación de los genes
EPCAm. Estas mutaciones causan defectos en los mecanismos de reparación de desajuste de ADN.

El 60% de los cánceres se presentan como cáncer de colon y el 60% se presentan como cáncer de endometrio. 20-30% de los
cánceres uterinos han silenciado MLH1 por metilación no heredada del promotor MLH1. Las pautas de HNPCC Bethesda de 2004
se modificaron para incluir el cáncer de endometrio como un cáncer centinela. Pautas de Bethesda para el síndrome de Lynch (LS):
esto guía las pruebas de tumores para detectar inestabilidad de microsatélite (MST) en personas con lo siguiente: Se diagnostica en
un paciente menor de 50 años. Presencia de cáncer colorrectal (CRC) sincrónico o metacrónico u otros tumores relacionados con
el LS, independientemente de la edad. CRC con histología MSI deficiente en IHC diagnosticada en un paciente menor de 60 años.
CRC diagnosticado en pacientes con uno o más familiares de primer grado con un cáncer relacionado con el LS y uno de los cánceres
que se diagnostica antes de los 50 años. CRC diagnosticado en un paciente con dos o más familiares de primer o segundo grado
con cánceres relacionados con el LS, independientemente de su edad. Criterio I de Amsterdam: al menos tres familiares con CRC;
todos los siguientes criterios deben estar presentes: Uno debe ser un pariente de primer grado de los otros dos. Al menos dos
generaciones sucesivas deben verse afectadas. Al menos uno de los familiares con CCR debe haber recibido el diagnóstico antes
de los 50 años. Debe excluirse la poliposis adenomatosa familiar (PAF). Los tumores deben ser verificados por examen patológico.
Criterio II de Amsterdam: al menos tres familiares deben tener un cáncer asociado con LS (colorrectal, cáncer de endometrio,
intestino delgado, uréter o pelvis renal); todos los siguientes criterios deben estar presentes: Uno debe ser un pariente de primer
grado de los otros dos. Al menos dos generaciones sucesivas deben verse afectadas. Al menos un familiar con cáncer asociado con
LS debe diagnosticarse antes de los 50 años. FAP debe ser excluido en el (los) caso (s) de CRC (en su caso). Los tumores deben
ser verificados patológicamente siempre que sea posible. Los pacientes deben ser evaluados para detectar el síndrome de Lynch /
HNPCC si: Tienen un cáncer de endometrio u ovario y tienen un colon sincrónico o metacrónico u otros tumores asociados a Lynch
/ HNPCC a cualquier edad que incluyen: estómago, ovario, páncreas, uréter, pelvis renal, tracto biliar, glioblastoma cerebral como
se ve en el síndrome de Turcot, adenomas de glándulas sebáceas y queratoacantomas en el síndrome de Muir-Torre, carcinoma
del intestino delgado. Pacientes con cáncer colorrectal con linfocitos infiltrantes de tumores, linfocitos peritumorales, reacción
linfocítica de Crohn, diferenciación mucinosa / anillo de sello o patrón de crecimiento medular diagnosticado antes de los 60 años.
Pacientes con cáncer de endometrio o colorrectal y un pariente de primer grado con un Tumor asociado a Lynch / HNPCC
diagnosticado antes de los 50 años de edad. Pacientes con cáncer colorrectal o endometrial diagnosticados a cualquier edad con
dos o más familiares de primer o segundo grado con tumores asociados a Lynch / HNPCC sin importar la edad.

/-/205,206,207

Las pruebas genéticas son para las mutaciones genéticas de la eliminación de los genes MLH1, MSH2, MSH6, PMS1, PMS2 y
EPCAm si no se ha identificado un gen defectuoso familiar. La inmunohistoquímica puede ser un enfoque de primera línea en la
muestra patológica y proporcionar información de mutación de referencia en el tumor en sí. Las pruebas de detección y la reducción
del riesgo generalmente comienzan alrededor de los 25 años de edad. El cribado puede dividirse por el tipo de mutación llevad a si
se identifica. Portadores de la mutación MLH1, MSH2 y EPCAM: la colonoscopia debe comenzar entre los 20 y los 25 años de edad,
o entre 2 y 5 años antes de la primera probabilidad de diagnóstico. La detección debe ocurrir cada 1 a 2 años. La histerectomía
profiláctica con BSO es una opción para reducir el riesgo en las mujeres. Se recomienda la biopsia endometrial anual (OE) a partir
de los 30 a los 35 años para quienes no hayan completado la maternidad. Se debe investigar cualquier sangrado uterino anormal.
La anticoncepción basada en progestina debe usarse para disminuir la transformación maligna de los órganos reproductivos.
Considere la colectomía total profiláctica como una alternativa a la colonoscopia de vigilancia para individuos con mutaciones
confirmadas. Debido a la penetrancia incompleta, del 15% al 20% de estos procedimientos puede ser innecesario, pero esta opción
de reducción de riesgo puede ser rechazada. No hay datos que respalden la ecografía anual de ovario y el suero CA-125. La
esofagogastroduodenoscopia (EGD) con duodenoscopia extendida debe considerarse cada 2 a 3 años a partir de los 30 a 35 años.
El análisis de orina debe comenzar a la edad de 25 a 30 años y continuar anualmente. El examen físico anual del SNC también debe
comenzar entre los 25 y los 30 años, pero no se han realizado recomendaciones de imagen. Portadores MSH6 y PMS2. La
colonoscopia tiene de 25 a 30 años o de 2 a 5 años antes de la primera prueba de cáncer de colon si se diagnostica antes de los 30
años y se repite cada 1 a 2 años. La vigilancia del cáncer de endometrio y ovario es la misma que para los portadores de mutación
MLH1, MSH2 y EPCAm. Se debe ofrecer asesoramiento y pruebas de detección pregenética a quienes estén considerando niños.
SÍNDROME DE LI-FRAUMENI. Características: El síndrome de Li-Fraumeni (LFS) ocurre en individuos con una mutación en el gen
TP53. Los tumores del espectro de LFS incluyen sarcoma de tejido blando, osteosarcoma, tumor cerebral, cáncer de mama,
carcinoma adrenocortical, leucemia y cáncer broncoalveolar de pulmón. Hay dos conjuntos de criterios para la inclusión. Los criterios
clásicos incluyen: la combinación de un individuo diagnosticado a la edad menor de 45 años con sarcoma de cáncer, y un familiar
de primer o segundo grado diagnosticado a la edad de menos de 45 años con cáncer, y un familiar adicional de primer o segundo
grado con cáncer diagnosticado a la edad menor de 45 o un sarcoma diagnosticado a cualquier edad.

Criterios de Chompret: un individuo con un tumor del espectro de tumores de LFS antes de los 46 años de edad y - Al menos un
pariente de primer o segundo grado con cualquiera de los cánceres mencionados anteriormente (excepto el cáncer de mama si el
proband tenía cáncer de mama) antes de los 56 años o con primarios múltiples a cualquier edad, o Un individuo con múltiples
tumores (excepto múltiples tumores de seno), dos de los cuales pertenecen al espectro tumoral de la EPA con el cáncer inicial antes
de los 46 años, o Un individuo con carcinoma suprarrenal o carcinoma del plexo coroideo en Cualquier edad de inicio sin importar la
historia familiar. Edad temprana (<= 31 años) inicio de cáncer de mama. Se deben ofrecer pruebas genéticas si: se cumplen los
criterios anteriores. La prueba T es para la mutación TP53 familiar deletérea, si se conoce, o con la prueba TP53 completa del
paciente o probando. Las pruebas TP53 se pueden solicitar por sí solas, al mismo tiempo que las pruebas BRCA1 / 2 y otras pruebas
genéticas, o como prueba de seguimiento si las pruebas BRCA1 / 2 son negativas como parte de los paneles de pruebas multigene.
Detección y reducción del riesgo: si se identifica una mutación TP53: la detección del cáncer de mama debe seguir el mismo
procedimiento que las pacientes con HBOC. Otros riesgos de cáncer: alertar a los pediatras sobre el riesgo de cáncer infantil en las
familias afectadas. Examen físico integral anual para incluir examen neurológico. Evite la radioterapia terapéutica (XRT) cuando sea
posible. Considere la posibilidad de una colonoscopia cada 2 a 5 años a partir de los 25 o 5 años antes del primer cáncer de colon
conocido en la familia. Examen dermatológico anual. Resonancia magnética anual sin cuerpo de todo el cuerpo según el modelo de
la Red Americana de Imágenes de Radiología (ACRIN, por sus siglas en inglés). Cerebro de resonancia magnética anual.
Asesoramiento y pruebas de detección pregenética para pacientes que consideran niños. ENFERMEDAD DE COWDEN /
SÍNDROME DE TUMOR HAMARTOMA PTEN. Características: el riesgo de cáncer de por vida en la enfermedad de Cowden varía
según el sitio. Para el cáncer de mama, el riesgo es del 25% al 50% a la edad de 38 a 50 años para el cáncer de tiroides del 30% al
68%. La estimación acumulada de por vida para cualquier cáncer es del 89%. Criterios de inclusión: individuo de una familia con una
mutación PTEN conocida o individuo con antecedentes personales del síndrome de Bannayan-Riley-Ruvalcaba (BRRS).
Cumplimiento individual de los criterios de diagnóstico clínico de la enfermedad de Cowden / síndrome de tumor de hamartoma
PTEN (CS / PHTS). Para un individuo que no cumple con los criterios de diagnóstico clínico para CD / PHTS con antecedentes
personales de: Enfermedad de Lhermitte-Duclos en adultos (tumores cerebelosos) o trastorno del espectro autista y macrocefalia.
Dos o más tricilemomas probados mediante biopsia o Dos o más criterios principales (uno debe ser macrocefalia) oTres criterios
principales sin macrocefalia o uno mayor y> = menor criterio. Tres criterios menores o> = 4 criterios menores. Edad menor de 45
años al inicio del cáncer de mama. Cáncer de mama triple negativo a la edad menor de 60 años. Dos primarias de cáncer de mama
en una sola persona. Cáncer de mama a cualquier edad y más de un familiar con cáncer de mama menor de 50 años, más de un
familiar con cáncer de ovario invasivo, más de dos familiares con cáncer de mama y / o páncreas a cualquier edad, o de una población
con mayor riesgo . Antecedentes personales o familiares de tres o más de los siguientes: pancreático, próstata, sarcoma, carcinomas
adrenocorticales, tumores cerebrales, cáncer de endometrio, cáncer de tiroides, cáncer de riñón, manifestaciones dermatológicas y
/ o macrocefalia, pólipos hamartomatosos del tracto gastrointestinal, gastritis difusa cáncer. Los criterios de diagnóstico clínico de
las reuniones individuales para CD / PHTS o individuos con antecedentes personales del síndrome de Bannayan-Riley-Ruvalcaba.
Enfermedad de Lhermitte-Duclos en adultos (tumores cerebelosos). Trastorno del espectro autista y macrocefalia o Dos o más
tricilemomas probados mediante biopsia. Dos o más criterios principales (uno debe ser macrocefalia) o Tres criterios principales sin
macrocefalia. Un mayor y mayor de tres criterios menores. > = 4 criterios menores (Tabla 3.1).

Tabla 3.1 Criterios mayores y menores para la enfermedad de Cowden. Criterios principales. Cáncer de mama. Cáncer endometrial.
Cáncer folicular de tiroides. Múltiples gl hamartomas o ganglioneuromas. Macrocefalia (es decir,> 97% o 58 cm en mujeres adultas).
Lesiones mucocutáneas. Múltiples tricilemomas (> = 3, con una biopsia probada). Múltiples (> = 3) acral / palmoplantar, queratosis,
fosas o pápulas. Neuromas mucocutáneos (> = 3). Papilomatosis mucosa oral multifocal o extensa (> = 3) o biopsia o dermatología
diagnosticada. Pápulas faciales cutáneas múltiples (a menudo verrugosas) GI, gastrointestinal.

Criterios menores. Trastorno del espectro autismo. Cáncer de colon. Agenthosis glucogénicos esófágicos (> = 3). Lipomas (> = 3).
Discapacidad intelectual (es decir, IQ <= 75). Lesiones estructurales de tiroides (adenoma, nódulos, bocio). Variante o papila folicular
del cáncer de tiroides papilares. Carcinoma de células renales. Hamartoma de gl de gl de glglioneoma o ganglioneoma. Anomalías
vasculares.

/-/208,209,210, 211,212

La mutación genética para esta enfermedad se encuentra en el gen PTEN. Hay mutaciones familiares. Si no se identifica la mutación
familiar conocida, entonces se pueden realizar pruebas PTEN exhaustivas del paciente o, si no se ven afectadas, se pueden realizar
pruebas del miembro de la familia con mayor probabilidad de mutación. La consideración de las pruebas multigénicas, si es
apropiado, puede hacerse. Detección y reducción de riesgos: examen físico anual completo a partir de los 18 o 5 años antes de la
edad más temprana de diagnóstico del probando. Concientización y asesoramiento sobre los senos a partir de los 18 años. Examen
clínico de los senos cada 8 a 12 meses a partir de los 25 años. MRI anual de los senos (o MRI de mamografía no disponible) de 25
a 28 años. Exámenes de mamografía y MRI de los senos cada 6 a 12 meses. 75. Después de los 75 años, individualice las pruebas
y el manejo de los senos. Para las mujeres con una mutación PTEN que reciben tratamiento para el cáncer de mama, se debe
continuar con el examen del tejido mamario restante con mamografía anual y MRI de mama. Se debe considerar la mastectomía
reductora de riesgos con opciones de reconstrucción. Se debe considerar la BSO para reducir el riesgo entre los 35 y 40 años de
edad y después de completar la maternidad. RRSO con intervalo de ooforectomía bilateral también puede ser considerado. Manejo
de los síntomas menopáusicos. Evitar el uso de terapias hormonales. Detección del cáncer de endometrio: educación para la
respuesta rápida a los síntomas (sangrado anormal o posmenopáusico [PMPB]). Considere la posibilidad de una ecografía anual de
EMB o pélvica a partir de los 30 a 35 años de edad. Discuta las opciones de histerectomía para reducir el riesgo. Ecografía tiroidea
anual a partir del momento del diagnóstico de PHTS. Colonoscopia a partir de los 35 años, a menos que sea sintomática: la
colonoscopia debe realizarse cada 5 años o con mayor frecuencia si es sintomática o si se encuentran pólipos. Ecografía renal a
partir de los 40 años, luego cada 12 años. Cribado dermatológico. Considerar la evaluación psicomotora en niños en el momento del
diagnóstico y la RM cerebral si es sintomática. Asesoramiento y pruebas de detección pregenética para aquellos niños interesados.
Riesgos adicionales de cáncer: síndrome de cáncer gástrico hereditario difuso (gen CDHI) que produce un riesgo de 67% a 83%.
Cáncer lobular de mama con un riesgo de 39% a 52%. SÍNDROME DE PEUTZ-JEGHERS (PJS). Las características de este
síndrome son el cáncer de mama con un riesgo de 44% a 50%, el cáncer de ovario, el riesgo de 18% a 21% (con tumores del cordón
sexual en su mayoría) y pólipos y labios hamartomatosos. Se puede hacer un diagnóstico clínico de PJS cuando una persona tiene
dos o más de las siguientes características: Dos o más pólipos hamartomatosos de tipo Peutz-Jeghers del intestino delgado.
Hiperpigmentación mucocutánea de la boca, labios, nariz, ojos, genitales o dedos. Historia familiar de PJS.

El STK11 / LKB1 es el principal gen de mutación. Evaluación y reducción del riesgo: cáncer de mama: existe un riesgo de por vida
de 45% a 50%. Se recomienda una mamografía y una IRM anual de mama con examen clínico de mama cada 6 meses alternos a
partir de los 25 años de edad. Cáncer de colon: hay un riesgo de por vida del 39% y se recomienda una colonoscopia cada 2 a 3
años a partir de la adolescencia. Cáncer de estómago: existe un riesgo de por vida del 29%. La endoscopia superior se recomienda
cada 2 a 3 años a partir de la adolescencia tardía. Cáncer de intestino delgado: hay un 13% de riesgo de por vida. Visualización del
intestino delgado con enterografía por TC o IRM. Se debe obtener una prueba de referencia a los 8 a 10 años de edad con un
intervalo de seguimiento basado en los hallazgos pero al menos a los 18 años, luego cada 2 a 3 años o con síntomas. Cáncer de
páncreas: existe un riesgo de por vida de 11 a 36%. La colangiopancreatografía por resonancia magnética o la ecografía endoscópica
se deben realizar cada 1 a 2 años a partir de los 30 a 35 años. Cánceres ginecológicos: el examen pélvico y la prueba de
Papanicolaou se pueden realizar anualmente a partir de los 18 a 20 años. Ovario: hay un riesgo de por vida de 18% a 21%. Cérvix:
existe un riesgo de por vida del 10%. Útero: existe un riesgo de por vida del 9%. Pulmón: existe un riesgo de por vida de 15% a 17%.
Debe proporcionarse información sobre los síntomas y el abandono del hábito de fumar. No se han hecho otras recomendaciones
específicas. Se pueden ofrecer exámenes de detección, asesoramiento y pruebas pregenéticas a quienes estén considerando niños.
EFECTIVIDAD DE LAS RECOMENDACIONES DE EVALUACIÓN Y REDUCCIÓN DE RIESGOS. Resonancia magnética: se
recomienda la RM si existe un riesgo mayor de 20% de cáncer de mama con cualquier mutación genética o síndromes genéticos
identificados. La sensibilidad de la resonancia magnética es del 77% al 94% en comparación con la sensibilidad de la mamografía
del 33% al 65% en la detección del cáncer de mama. Cirugía para reducir el riesgo: mastectomía que reduce el riesgo: reduce el
riesgo en un 90%. RRBSO: hay una reducción del 80% en el cáncer de ovario: hay una reducción en el riesgo de cáncer de mama
en un 50%; cuanto más joven es la edad en que una mujer tiene BSO, más bajas son las tasas de cáncer de mama.
Quimioprevención: Tamoxifen BRCA + las mujeres con cáncer de mama tienen un 40% de probabilidades de cáncer de mama
contralateral a los 10 años. Se ha demostrado que el tamoxifeno es protector con OR = 0,38 a 0,5 para los portadores de la mutación
BRCA1 y de 0,42 a 0,63 para los portadores de la mutación BRCA2. Uso de OCP:? La reducción del riesgo para los portadores de
BRCA1 fue del 45% al 50% y del 60% para los portadores de BRCA2 (Tabla 3.2).
Tabla 3.2 Mutaciones genéticas del cáncer común y riesgo de cáncer de ovario. Riesgo de cáncer de ovario. Prevalencia entre los
casos. Edad media de inicio. Gene. Mayor riesgo de cáncer de ovario no epitelial.

REFERENCIAS

1. Walsh T, Casadei S, Lee MK, et al. Mutations in 12 genes for inherited ovarian, fallopi- 2. Narod SA, Risch H, Moslehi R, et al.
Oral contraceptives and the risk of hereditary ovar- 3. Eisen A, Lubinski J, Klijin J, et al. Breast cancer risk following bilateral
oophorectomy in 4. Conner JR, Meserve E, Pizer E, et al. Outcome of unexpected adnexal neoplasia discov- 5. Schrader KA, Hurlburt
J, Kalloger SE, et al. Germline BRCA1 and BRCA2 mutations in 6. Pennington KP, Walsh T, Lee M, et al. BRCA1, TP53, and CHEK2
germline m an tube, and peritoneal carcinoma identified by massively parallel sequencing. Proc Natl Acad Sci USA.
2011;10(44):18032-18037. doi:10.1073/pnas.1115052108 ian cancer. Hereditary Ovarian Cancer Clinical Study Group. N Engl J
Med. 1998;339(7) 424-428. BRCAl and BRCA2 mutation carriers: an international case-control study.J Clin Oncol 2005;23(30):7491-
7496. ered during risk reduction salpingo-oophorectomy in women with germ-line BRCAl or BRCA2 mutations. Gynecol Oncol.
2014;132(2):280-286. ovarian cancer: utility of a histology-based referral strategy. Obstet Gynecol. 2012,120(2) (pt 1):235-240.
uterine serous carcinoma. Cancer. 2013;119(2):332-338.

ATENCIÓN QUIRÚRGICA DE LOS CÁNCERES GINECOLÓGICOS

/-/213,214,215

Anatomía. CAPAS DE LOS ABDOMEN. Capas del abdomen (de superficial a profunda): piel, fascia de Camper, fascia de Scarpas,
fascia profunda (compuesta por aponeurosis de los músculos oblicuo externo, oblicuo interno y transverso). La fascia transversal se
encuentra debajo del músculo transverso. Superior a la línea arqueada, la aponeurosis oblicua interna se divide para envolver el
músculo recto del abdomen. Inferior a la línea arqueada, las aponeurosis interna del abdomen oblicuo y transverso se fusionan y
pasan de forma superficial (es decir, anteriormente) al músculo recto (Figura 4.1). LIGAMENTOS. Infundibulopélvica: contiene vasos
ováricos y nervios. Redondo: se origina en la cornua uterina, pasa a través del anillo inguinal, el canal inguinal, y se inserta en los
labios mayores. La contraparte masculina de este ligamento es el testículo gubernaculum. Fascia superficial. Capa anterior de la
aponeurosis oblicua interna. Intersecciones tendinosas. Capa posterior de la aponeurosis oblicua interna. Aponeurosis Transversa.
Fascia transversal. Aponeurosis oblicua externa. Músculo recto. Grasa extraperitoneal. Piel. Peritoneo Pubis.

Figura 4.1 Las capas de la pared abdominal anterior en sección transversal. Fuente: De Farthing A. Anatomía clínica de la pelvis y
el tracto reproductivo. En: El libro de texto de Obstetrics & Gynecology de Dewhurst, octava edición, Edmonds DK, ed. 2012 John
Wiley and Sons, Ltd. Publicado en 2012 por John Wiley and Sons, Ltd.

Una pequeña evaginación del peritoneo (canal de Nuck) acompaña al ligamento redondo a través del anillo inguinal. Utero-ovario:
estos contienen los vasos útero-ováricos entre el ovario y el útero. Representan la porción proximal del testículo gubernaculum.
Cardenal (ligamentos de Mackenrodt): localizados lateralmente al cuello uterino, se originan por engrosamiento de la fascia
endopélvica. Son el principal soporte para los órganos pélvicos. Uterosacral: se localiza en la parte posterior del cuello uterino y se
origina por engrosamiento de la fascia endopélvica. Se insertan en la superficie anterior de S2 a S4. VASCULATURA. Vasos
ováricos: viajan a través de los ligamentos infundibulopélvicos. Las arterias ováricas surgen de la aorta abdominal, debajo de las
arterias renales. La vena ovárica izquierda drena a la vena renal izquierda. La vena ovárica derecha drena hacia la vena cava inferior
(Figura 4.2). Arteria de Sampson: viaja a través del ligamento redondo. Arteria renal. Arteria ovárica derecha. Arteria ovárica
izquierda. Arteria mesentérica inferior. Arteria cólica izquierda. Arterias sigmoideas. Arteria iliaca interna. Arteria ilíaca externa. Arteria
rectal superior. Arteria vesical superior. Arteria vesical inferior.

Figura 4.2 Distribuciones arteriales abdominopélvicas. Fuente: De Holschneider CH, et al. Cirugía citorreductora: pelvis y
ooforectomía radical En: Cirugía para el cáncer de ovario, Tercera edición, Bristow RE, et al., Eds. Boca Raton, FL: Grupo Taylor &
Francis; 2016.

Arteria y vena ilíacas externas: se convierten en los vasos femorales después de que pasan por debajo del ligamento inguinal. Hay
dos ramas de la arteria y vena ilíacas externas: la ilíaca circunfleja profunda y la epigástrica inferior. La arteria y vena ilíacas internas
también se conocen como hipogastrías. Ramas de la arteria ilíaca interna: División posterior: iliolumbar, lateral sacra (superior e
inferior), glútea superior. División anterior: glúteo inferior, pudendo interno, obturador, recto medio, uterino, vaginal, vesical inferior,
vesical superior, umbilical obliterado. Ramas del tronco celíaco: gástrico izquierdo, hepático común (ramas: gástrico derecho,
gastroduodenal), esplénico. Abastecimiento de sangre Omental: gastroepiploicos derecho e izquierdo, desde los vasos gastro-
duodenales y esplénicos, respectivamente. Las arterias gástricas cortas se originan de la arteria esplénica. Arteria marginal de
Drummond: suministro de sangre colateral para el intestino grueso. El suministro de sangre al intestino proviene de dos arterias
principales, las arterias mesentéricas superior e inferior. La arteria mesentérica superior (SMA) suministra el: El intestino delgado es
suministrado por la SMA. El colon derecho es suministrado por el cólico derecho y las arterias ileocólicas, que son ramas del SMA.
Apéndice: Rama ileocólica de la SMA. Colon transverso: rama del cólico medio de la SMA. La arteria mesentérica inferior (IMA, por
sus siglas en inglés) proporciona los siguientes puntos: Colon descendente: rama cólica izquierda del IMA. Colon sigmoide y recto:
arterias sigmoideas, ramas de la arteria hemorroide superior del IMA. NERVOS. Los siguientes nervios se componen de raíces
nerviosas espinales que contribuyen: plexo braquial: C5, C6, C7, C8 y T1. La lesión puede causar parestesias de los nervios radial,
cubital o mediano. La etiología de la lesión es la tracción en el brazo extendido o el cuello. Nervio genitofemoral: L1 y L2. Surge en
el borde medial del músculo psoas. Es un nervio sensorial del muslo medial y una inervación motora del músculo enmascarador. La
lesión puede causar parestesia o anestesia de los labios o la piel del muslo superior. La etiología de la lesión es la transección o la
tracción del nervio a lo largo del músculo psoas. Nervio ilioinguinal: L1. Surge en la pared abdominal anterior entre los músculos
internos oblicuo y transverso del abdomen. Suministra la piel sobre la sínfisis púbica. Las lesiones pueden causar parestesia o
anestesia en la parte inferior del abdomen. Etiología de la lesión es comúnmente de fibrosis cicatrizal.

/-/216,217,218

Nervio cutáneo femoral femoral: L2 y L3. La lesión puede causar parestesia o anestesia al muslo anterior y lateral. Nervio femoral:
L2, L3, L4. La lesión puede causar parestesia o anestesia al muslo anterior y medial, dolor de la ingle, debilidad de la ext ensión de
la rodilla y flexión del muslo. La etiología de la lesión es a menudo de la colocación del retractor, posicionamiento de estiramiento y
invasión tumoral. Obturador Nervio: L2, L3, L4. Señala de la frontera medial del músculo de Psoas, atraviesa el espacio obturador.
La lesión puede causar pérdida sensorial al muslo superior e medial, y debilidad o en aditivos de cadera. La etiología de la lesión es
comúnmente la transferencia durante la disección de los ganglios linfáticos (LN). Obstarador de objetos del norgio: L3 y L4. Está
presente en un 5% al 30% de los pacientes. Nervio de pudenal interno: S1, S2 y S3. La lesión puede causar pérdida sensorial a la
labia. Nervio siico: L5 y S1. La lesión puede causar partestesias de la piel posterior de la pierna y las áreas de la IMC y dificultad con
la flexión de la rodilla. La etiología de la lesión es de lesión de tramo de posicionamiento de potencia de estribos. Nervio peroneal
común: L4, L5, S1, S2. Los síntomas son de pie. La etiología de la lesión suele ser de posicionamiento de potencia de estribos.
Nervios autónomos. Los síntomas son una disfunción de intestino grande y retención urinaria. La etiología de la lesión es de cirugía
pélvica radical o invasión tumoral del plexo autonómico. Anulatión de Vulvar y Groin. Los límites anatómicos de la ingletra forman el
triángulo femoral. Esto está limitado por superior el ligamento inguinal, el músculo sartorio de forma lateralmente a medialmente, y
el músculo de Longus aductorial medialmente para lateralmente. La base del triángulo consiste en los músculos ilíacos, iliopsoas y
pectineos, lateralmente a medialmente. A través del triángulo ejecuta el nervio femoral y otros tres nervios más pequeños. El nervio
femoral consiste en la rama cutánea femoral anterior y las ramas cutáneas mediadoras femorales de las raíces del nervio L1, L2 y
L3. El nervio cutáneo femoral femoral se ejecuta en la parte superior del músculo de ILIOPsoas y se origina en L1. El nervio genuino
femoral ejecuta medialmente al músculo de PSOAS en el abdomen y se origina en las raíces nervios L1 y L2. El nervio ilioininginal
también se ejecuta a través del triángulo y se origina en la raíz L1. La inervación a la vulva es de ramas del nervio genitofemoral y
la rama perineal del nervio de los cutáneos femorales posteriores (una rama del nervio femoral). El nervio prendendal interno también
proporciona inervación a la vulva.

La arteria femoral desprende ramas para formar la circunfleja superficial, la pudenda externa y las arterias epigástricas superficiales.
La vena femoral recibe ramas de la vena circunfleja superficial, pudenda externa y epigástrica superficial. Estos ingresan a la vena
femoral cerca de la vena safena o, a veces, drenan hacia la vena safena antes de ingresar a la vena femoral. Los linfáticos drenan
primero en las LN inguinales superficiales. Alrededor del clítoris y el prepucio, los LN pueden drenar directamente hacia los LN
inguinales profundos o el LN pélvico, pero esto tiene poca relevancia clínica. Las LN inguinales superficiales se encuentran alrededor
de las ramas de la vena femoral. Los LN inguinales profundos se encuentran medial a la vena femoral debajo de la fascia cribriforme.
El nodo inguinal profundo más superior es el nodo de Cloquet, que es medial a la vena femoral. El nodo de Jackson es el más distal
de los nódulos ilíacos externos; por lo tanto, el nodo de Jackson sale primero de los LN pélvicos y entra por última vez desde la ingle.
El suministro de sangre a la vulva no es anómalo. La arteria pudenda interna (una rama de la división anterior de la ilíaca interna) se
divide para formar las arterias perineal, clitoral y rectal inferior. La pudenda externa superficial (una rama del femoral común) alimenta
la pared abdominal inferior, el pubis y los labios mayores. La pudenda externa profunda (una rama del femoral común) suministra la
almohadilla de grasa labial. Las venas comúnmente siguen las arterias, excepto que el pudendal externo superficial, epigástrico,
superficial y profundo, drena hacia o cerca del safeno y no puede drenar directamente en la vena femoral. Lineamientos. Las cuencas
LN se deben muestrear / disecar por completo en la mayoría de las cirugías de clasificación de cáncer ginecológico. Las cuencas
de los ganglios para los cánceres uterinos y cervicales: pélvica que incluye: espacios ilíacos y obturadores externos e internos hasta
la ilíaca media común. Para-aórtico: desde el medio ilíaco común hasta el IMA y superior a los vasos renales. Las cuencas
ganglionares para el cáncer de vulva: inguinal inguinal-femoral LNs en el triángulo femoral. Las cuencas de los ganglios para los
cánceres tuboováricos: pélvicas incluyen: espacios ilíacos y obturadores externos e internos hasta la ilíaca media común. Para-
aórtico: desde el medio ilíaco común hasta los vasos renales. POTENCIALES ESPACIOS EN EL PELVIS. Hay ocho espacios
potenciales en la pelvis: el espacio de Retzius, los espacios paravesical derecho e izquierdo, el espacio vesicovaginal, los espacios
pararrectales derecho e izquierdo, el espacio rectovaginal y el espacio presacro. Estos espacios potenciales son avasculares y
contienen tejido conectivo graso o areolar suelto y pueden desarrollarse para ayudar a la disección quirúrgica (Figura 4.3).

Sínfisis Espacio de Retzius. Ligamento inguinal. Arteria y vena femoral. Arteria umbilical. Espacio paravesico. Arteria y vena ilíacas
externas. Arteria uterina. Arteria iliaca interna. Espacio pararectal. Espacio vesicovaginal. Ligamento vesicouterino. Cerviz.
Ligamento cardinal. Ligamento Uterosacral / Pilar Rectal. Espacio retovaginal. Recto. Uréter. Espacio retrorectal con fascia de
Waldeyer. Cmmon arteria y vena ilíacas. Figura 4.3 Ocho espacios potenciales de la pelvis: espacios retropúbicos de Retzius,
espacios paravesicales derecho e izquierdo, espacio vesicovaginal, espacios pararrectales derecho e izquierdo, espacio rectovaginal
y espacio presacral. Fuente: De Holschneider CH, et al. Cirugía citorreductora: pelvis y ooforectomía radical. En: Surgery for Ovarian
Cancer, Third Edition, Bristow RE, et al., Eds. Boca Raton, FL: Grupo Taylor & Francis; 2016

-/219,220,221

Evaluación y optimización de riesgos preoperatorios. LABORATORIOS RECOMENDADOS. Los laboratorios recomendados

incluyen: hemograma completo (CBC), tiempo parcial de tromboplastina (PTT), tiempo de protrombina (PT), panel metabólico
completo (CMP) y pruebas de función hepática (LFT). Otros estudios recomendados incluyen un electrocardiograma, una radiografía
de tórax (CXR) y las imágenes pélvicas, según corresponda. El tratamiento adicional depende de la historia clínica del paciente y
los hallazgos físicos. PREPARACIÓN DE BOWEL. La administración de una preparación intestinal preoperatoria es discutible. Las
ventajas incluyen la palpación fácil de todo el colon, una mejor exposición, una disminución en el tiempo operatorio debido a un
manejo más fácil y la eliminación de material sólido del tracto gastrointestinal (GI). Los contras incluyen más fugas anastomóticas
de heces líquidas, más sepsis debido a un traumatismo de la preparación y diferencias no significativas en los tiempos operativos o
la exposición facilitada. Hay varias preparaciones diferentes: el polietilenglicol (PEG) se puede administrar en 4 l, el citrato de
magnesio se puede administrar en botellas de 300 ml x 2 con o sin un supositorio Dulcolax y preparaciones con antibióticos. Las
preparaciones antibióticas incluyen eritromicina base 1 gy neomicina 1 g; cada una administrada por vía oral a la 1, 2 y 10 p.m. El
día antes de la cirugía. La eritromicina se administra tanto por su antibiótico como por sus mecanismos estimulantes de acción. Otra
opción es metronidazol 1 gy neomicina 1 g por vía oral administrada a las 1, 2 y 10 p.m. El día antes de la cirugía. Se revisó un
metaanálisis de la preparación intestinal y los resultados en la cirugía colorrectal electiva para determinar el efecto del tipo de
preparación intestinal en la fuga anastomótica, la infección del sitio quirúrgico (IIS) y el íleo. Se revisaron tres brazos para incluir:
preparación intestinal preoperatoria (MBP) y antibióticos (MBP + ABX +), MBP solo (MBP + / ABX-) y ninguna preparación intestinal
(sin preparación). Se evaluaron 8,442 pacientes, 27% no recibieron preparación intestinal, 45,3% recibieron una preparación
mecánica intestinal sin antibióticos (MBP + / ABX-) y 27,5% recibieron preparación intestinal intestinal con antibióticos orales (MBP
+ / ABX +). Los pacientes en MBP + / ABx + o MBP + / ABX- tuvieron íleo reducido (MBP + / ABX +: OR = 0,57, IC 95%: 0.48-0.68;
MBP + / ABX-: OR = 0.78, IC 95%: 0.68-0.91 ] así como la infección del sitio quirúrgico [MBP + / ABX OR = 0,39; IC del 95%: 0,32-
0,48; MBP + / ABX-: OR = 0,80; IC del 95%: 0,69-0,93) en comparación con ninguna preparación. También hubo una menor
asociación con la fuga anastomótica para el grupo MBP + / ABX en comparación con ninguna preparación. En el análisis multivariado,
la adición de antibióticos a la MBP se asoció con una reducción de las tasas de fuga anastomótica (OR = 0.57, IC 95%: 0.35-0.94),
infección en el sitio quirúrgico (OR = 0.40, IC 95%: O.31-0.53) y íleo postoperatorio (OR = 0.71, IC 95% 0.56-0.90).

Por lo tanto, la MBP con antibióticos orales se redujo en casi la mitad de la SSI, la fuga anastomótica y el íleo después de la cirugía
colorrectal (1). Es importante rehidratarse con electrolitos (Gatorade) después de la preparación, y se debe tener cuidado en
pacientes con insuficiencia renal, cardíaca o hepática. PUNTUACIÓN DE ASA. El puntaje de la Sociedad Estadounidense de
Anestesiólogos (puntaje ASA) brinda información sobre los riesgos relacionados con los pacientes quirúrgicos. Hay cinco
clasificaciones de puntuación. Los pacientes de oncología ginecológica generalmente se clasifican en las clases 2 o 3. La clase 1
suele ser personas sanas y jóvenes. Los pacientes de clase 2 tienen una enfermedad sistémica de leve a moderada. Los pacientes
de clase 3 tienen una enfermedad sistémica grave. Los pacientes de clase 4 tienen una enfermedad sistémica grave que amenaza
la vida, y los pacientes de clase 5 suelen ser moribundos. PUNTUACIÓN DE RIESGO CARDÍACO. La evaluación del riesgo cardíaco
es importante porque 1 de 12 pacientes mayores de 65 años tendrá enfermedad de la arteria coronaria. El 30% de los que se
someten a cirugía electiva mayor tienen al menos un factor de riesgo cardíaco. El índice multifactorial de Goldman ayuda a estratificar
a los pacientes según su historial y los estudios ordenados (Tabla 4.1). El índice de factores de riesgo cardíaco se enumera en la
Tabla 4.1. ESTADO FUNCIONAL. Es comúnmente determinado por equivalentes metabólicos (METS). La capacidad de subir un
tramo de escaleras es igual a 4 METS, y se considera un estado funcional. Si un paciente tiene un diagnóstico de insuficiencia
cardíaca congestiva (ICC), un ECHO reciente puede ayudar en el manejo perioperatorio. La fracción de eyección normal (FE) es del
60% al 70%. La ICC severa es inferior al 40%. Se debe tener cuidado con la FIV en estos pacientes para no sobrecargarlos con
fluidos (Tabla 4.2). Tabla 4.1 Riesgo cardíaco y puntaje asociado. Signo / Síntoma. S3 al galope o aumento de JVP. Infarto de
miocardio en los últimos 6 meses. Más de 5 PVCs / min. Cualquier ritmo que no sea sinusal o PAC. Edad mayor de 70 años.
Procedimiento quirúrgico no cardiaco emergente. Estenosis aórtica. Mala salud general. Cirugía abdominal o torácica. JVP, presión
venosa yugular; APA, contracción auricular prematura; PVC, contracciones ventriculares prematuras.
Tabla 4.2 Clase de riesgo cardíaco. Morbosidad. Mortalidad.

ENDOCARDITIS BACTERIANA SUBACUTO. La profilaxis para la endocarditis bacteriana subaguda (SBE) aún debe ser recordada.
Existen tres categorías de riesgo que requieren diferentes niveles de protección con antibióticos. La categoría de bajo riesgo incluye
el defecto septal atrial secundario (ASD) aislado; reparación quirúrgica previa de un ASD, defecto septal ventricular (VSD) o ductus
arterioso permeable (PDA) más de 6 meses después de la cirugía; un injerto de bypass de arteria coronaria anterior (CABG), prolapso
de la válvula mitral (MPV) sin insuficiencia de válvula; soplos fisiológicos del corazón; enfermedad de Kawasaki previa sin disfunción
valvular; marcapasos y desfibriladores; y fiebre reumática previa sin disfunción valvular. La categoría de riesgo moderado incluye
disfunciones valvulares adquiridas, miocardiopatía hipertrófica, MVP con regurgitación valvular o folletos engrosados, y otras
malformaciones cardíacas congénitas. La categoría de alto riesgo incluye pacientes con válvulas cardíacas protésicas, SBE anterior,
cardiopatía congénita cianótica compleja, tetralogía de Fallot, transposición de las grandes arterias, pacientes con un solo ventrículo
o derivaciones o conductos pulmonares sistémicos construidos quirúrgicamente. El tratamiento está dirigido a pacientes de riesgo
moderado y alto. Aquellos que tienen un riesgo moderado deben recibir ampicilina 2 g IV dentro de los 30 minutos posteriores al
procedimiento. Si son alérgicos a la ampicilina, deben recibir vancomicina 1 g IV durante 1 hora dentro de las 2 horas posteriores al
inicio del procedimiento. Los pacientes de alto riesgo deben recibir ampicilina 2 gy gentamicina 1.5 mg / kg IV 30 minutos antes de
la cirugía y nuevamente 8 horas después de la cirugía. Si el paciente es alérgico a la ampicilina, debe recibir vancomicina 1 gy
gentamicina 1,5 mg / kg por vía intravenosa por hora antes de la cirugía y 8 horas después de la cirugía. ÍNDICES DE
COMORBILIDAD. Índice de comorbilidad de Charlson (ICC): el índice explica la edad del paciente y 16 condiciones. El índice CCI
predice la mortalidad a 10 años para los pacientes que presentan una o más de las condiciones en el modelo. Este es un índice
utilizado en la toma de decisiones cuando a un profesional médico se le presenta una solución de tratamiento, pero debe tener en
cuenta los beneficios a corto y largo plazo del tratamiento en un paciente con otras condiciones comórbidas para evaluar el riesgo a
largo plazo. Cada una de las condiciones enumeradas recibe un punto basado en el valor de 1, 2,3 o 6 y se combina con la puntuación
basada en la edad. Cuantos más puntos se den, más probable será el resultado adverso predicho. Luego se suman los puntos
totales. Este puntaje CCI se transforma por algoritmo en un porcentaje de supervivencia / mortalidad de 10 años teniendo en cuenta
que C es el resultado del puntaje obtenido al sumar los puntos.

/-/222,223,224

Dividido por edad en cinco grupos de edad con diferentes riesgos: <= 40 años (0 puntos). Entre 41 y 50 (1 punto). Entre 51 y 60 (2
puntos). Entre 61 y 70 (3 puntos). > = 71 años (4 puntos). Puntuación basada en la comorbilidad: 1, 2, 3 o 6 puntos, según el riesgo
de mortalidad asociado con cada una de las comorbilidades. Infarto de miocardio. Enfermedad vascular periférica. Insuficiencia
cardíaca congestiva. Enfermedad cerebrovascular. Demencia. Enfermedad del tejido conectivo. Diabetes mellitus Hemiplejia.
Linfoma maligno. Enfermedad Pulmonar Obstructiva Crónica (EPOC). La enfermedad de úlcera péptica. Enfermedad renal crónica
moderada a grave. Leucemia. Enfermedad del higado. SIDA. Tumor solido. Condición de 1 punto: infarto de miocardio (infarto de
miocardio, infarto de miocardio), enfermedad vascular periférica (EPV), demencia, enfermedad cerebrovascular, enfermedad del
tejido conectivo, úlcera, enfermedad crónica del hígado, diabetes mellitus. Condición de 2 puntos: hemiplejia, enfermedad renal de
moderada a grave, diabetes mellitus con daño en el órgano terminal, tumor sólido, leucemia, linfoma. Condición de 3 puntos:
enfermedad hepática moderada a grave. Condición de 6 puntos: tumor maligno, metástasis, SIDA (2). La escala de calificación del
índice de enfermedad acumulativa (CIRS) fue desarrollada por Linn en 1968. Catorce sistemas son evaluados y calificados. Los
puntajes se suman y pueden variar de 0 a 56. Un puntaje más alto predice un resultado peor. Puntuación: Menos de 6 y CrCL mayor
de 70 ml / min (GO: adecuado para el tratamiento). Más de 6 y CrCL menos de 70 ml / min (LENTO: adecuado para tratamiento
reducido). Comorbilidades graves y esperanza de vida corta (NO: adecuado para cuidados de apoyo). Cada sistema se clasifica de
la siguiente manera: 1 = NINGUNO: ningún deterioro de ese órgano / sistema. 2 = LEVE: el deterioro no interfiere con la actividad
normal; el tratamiento puede o no ser requerido; El pronóstico es excelente. 3 = MODERADO: el deterioro interfiere con la actividad
normal; Se necesita tratamiento, el pronóstico es bueno.

4 = GRAVE: el deterioro es incapacitante; el tratamiento se necesita con urgencia; El pronóstico está vigilado. 5 =
EXTREMADAMENTE GRAVE: el deterioro es potencialmente mortal; el tratamiento es urgente; El pronóstico es grave. Cardíaco.
Nivel 0: no hay problema. Nivel 1: MI remoto (> hace 5 años) / angina ocasional tratada con PRN. Nivel 2: ICC compensada con
medicina / angina diaria / hipertrofia ventricular izquierda / fibrilación auricular / bloqueo de rama / antiarrítmica diaria . Nivel 3: IM
previo dentro de 5 años / prueba de esfuerzo anormal / estado Angioplastia coronaria postpercutánea o cirugía de injerto de
derivación de arteria coronaria Nivel 4: restricción marcada de la actividad secundaria al estado cardíaco (es decir, angina inestable
o ICC intratable). CHF que requiere medicamentos diarios "2"; una condición intermedia "3"; CHF insoluble "4". Arritmias: hallazgos
de ECG de fibrilación auricular, bloqueo de rama derecha o izquierda, o la necesidad de fármacos antiarrítmicos diarios "2"; un
bloque bifascicular "3"; Un marcapasos para el síncope cardiogénico "3". Enfermedad valvular: soplos detectables sin restricción de
MET "1" Patología pericárdica: derrame pericárdico o pericarditis "3". Hipertensión. Nivel 0: no hay problema. Nivel 1: hipertensión
compensada con restricción de sal y pérdida de peso / colesterol sérico superior a 200 mg / dL. Nivel 2: medicamento antihipertensivo
diario / un síntoma de enfermedad atersclerótica (angina, claudicación, soplo, amaurosis fugax, ausencia de pulsos del pedal) /
aneurisma aórtico de menos de 4 cm. Nivel 3: dos o más síntomas de aterosclerosis. Nivel 4: cirugía previa por problema vascular /
aneurisma aórtico mayor de 4 cm. Hipertensión: definida como una presión diastólica persistentemente elevada superior a 90 mmHg.
Libre de drogas administradas- "1"; antihipertensivo diario único: "2" dos o más medicamentos para el control o con hipertrofia
ventricular izquierda "3". Enfermedad aterosclerótica periférica: la evidencia de al menos un síntoma físico o evidencia de imágenes
(p. Ej., Un angiograma) merece un "2", dos o más síntomas "3", si un historial de injerto de derivación o si la cirugía está indicada
actualmente como "4". Vascular . Nivel 0: no hay problema. Nivel 1: hipertensión compensada con restricción de sal y pérdida de
peso / colesterol en suero mayor a 200 mg / dL. Colesterol en suero por encima de lo normal. Nivel 2: medicamento antihipertensivo
diario / un síntoma de enfermedad atersclerótica (angina, claudicación, soplo, amaurosis fugaz, pulsos de pedal ausentes) /
aneurisma aórtico de menos de 4 cm. Nivel 3: dos o más síntomas de aterosclerosis Nivel 4: cirugía previa para un problema vascular
/ aneurisma aórtico de más de 4 cm.

Hipertensión-Definida previamente. Enfermedad aterosclerótica periférica definida previamente. Respiratorio (pulmones, bronquios,
tráquea debajo de la laringe). Nivel 0: no hay problema. Nivel 1: episodios recurrentes de bronquitis aguda, asma actualmente tratada
con inhaladores PRN, fumador de cigarrillos mayor de 10 pero menor de 20 paquetes por año. Nivel 2: CXR evidencia de EPOC,
requiere teofilina o inhaladores diarios, tratados por neumonía dos o más veces en los últimos 5 años, fumados entre 20 y 40
paquetes por año. Nivel 3: ambulación limitada secundaria a la capacidad respiratoria limitada, requiere esteroides orales para la
enfermedad pulmonar, fumado durante más de 40 paquetes por año. Nivel 4: requiere oxígeno suplementario, al menos un episodio
de insuficiencia respiratoria que requiera ventilación asistida, cualquier cáncer de pulmón. Bronquitis crónica, asma y enfisema: estas
condiciones se clasifican como "1" si solo se requieren inhaladores PRN, "2" si se requieren teofilina o inhaladores diarios, "3" si se
requieren esteroides y "4" si se requiere oxígeno adicional . Neumonía: la neumonía aguda tratada como paciente ambulatorio
merecería un "3" y, si se requiriera hospitalización, un "4. ENT (ojo, oído, nariz, garganta, laringe). Nivel 0: no hay problema. Nivel 1:
visión corregida 20 / 40, sinusitis crónica, pérdida auditiva leve. Nivel 2: visión corregida 20/60 o lee papel periódico con dificultad,
requiere audífonos, quejas sinonasales crónicas que requieren medicación, requiere medicación para el vértigo. Nivel 3: parcialmente
ciego (requiere una escolta para salir) ), no puede leer el papel de periódico, la audición conversacional todavía tiene problemas con
el audífono. Nivel 4: ceguera funcional, sordera funcional, laringectomía. GI superior. Nivel 0: no hay problema. Nivel 1: hernia hiatal,
quejas de acidez estomacal tratadas con medicamentos PRN. Nivel 2 : necesita bloqueador H2 diario o antiácido, úlcera gástrica o
duodenal documentada dentro de los 5 años. Nivel 3: úlcera activa, heces de guayaco positivo, cualquier trastorno de la deglución
o disfagia. Nivel 4: cáncer gástrico, antecedentes de úlcera perforada, melena o hematocezia de fuente GI superior. GI inferior
(intestinos, hernias). Nivel 0: no hay problema. Nivel 1: estreñimiento controlado con medicamentos PRN, hemorroides activas,
estado después de la reparación de la hernia. Nivel 2: requiere laxantes a granel diarios o ablandadores de heces, diverticulosis,
hernia no tratada. Nivel 3: impactación intestinal en el último año, uso diario de laxantes estimulantes o enemas. Nivel 4:
hematochezia de fuente GI inferior, impactada actualmente, brote de diverticulitis, estado de obstrucción postbowel, carcinoma
intestinal. Enfermedad diverticular: el diagnóstico de diverticulosis o antecedentes de diverticulitis en el pasado merece un "2", un
brote activo de diverticulitis merece un "4" y una condición intermedia a "3".

/-/225,226,227

Hepático (solo hígado). Nivel 0: no hay problema. Nivel 1: antecedentes de hepatitis hace más de 5 años, colecistectomía. Nivel 2:
LFT levemente elevados (hasta 150% de lo normal), hepatitis en 5 años, colelitiasis, consumo diario o intenso de alcohol en 5 años.
Nivel 3: bilirrubina elevada (total> 2), elevación marcada de LFT (150% de lo normal), requiere enzimas pancreáticas suplementarias
para la digestión. Nivel 4: obstrucción biliar, cualquier carcinoma de árbol biliar, colecistitis, pancreatitis, hepatitis activa. Enfermedad
de la vesícula biliar: una colecistectomía remota merece un "1", colelitiasis o cálculos biliares visualizados con técnicas de imagen
merece un "2", y colecistitis aguda a "4. Antecedentes de hepatitis A de hepatitis dentro de 5 años que está inactiva en la actualidad"
, "hepatitis activa a" 4 ". Enfermedad pancreática: la insuficiencia pancreática que requiere enzimas suplementarias o pancreatitis
crónica merece un "3", la pancreatitis aguda merece un "4. Carcinoma: cualquier carcinoma hepatobiliar de árbol generalmente
merece un "4". Renal (riñones solamente). Nivel 0: no hay problema. Nivel 1: paso de cálculos renales en los últimos 10 años o
cálculo renal asintomático, pielonefritis dentro de 5 años. 2: creatinina sérica mayor que 1.5 pero menor que 3.0 sin diuréticos o
antihipertensivos Nivel 3: creatinina sérica mayor que 3.0 o creatinina sérica mayor que 1.5 en combinación con terapia diurética,
antihipertensiva o bicarbonato, pielonefritis actual. Nivel 4: requiere diálisis. , carcinoma renal. Otros genitourinarios (GU) (uréteres,
vejiga, uretra, próstata, genitales). Nivel 0: no hay problema. Nivel 1: incontinencia de esfuerzo, histerectomía. Nivel 2: prueba de
Papanicolaou anormal, infecciones frecuentes del tracto urinario (ITU) ( tres o más en el último año), incontinencia urinaria (sin
estrés) en mujeres, IU actual, cualquier procedimiento de desviación urinaria. Nivel 3: sangrado vaginal, carcinoma cervical in situ,
hematuria, urosepsis en el último año. vel 4: retención urinaria aguda, cualquier carcinoma GU, excepto lo indicado. Infecciones
urinarias: las infecciones urinarias recurrentes (tres o más en el último año) merecen un "1" en las mujeres. Una infección urinaria
actual merece un "2", historia de urosepsis en el último año y "3", y una urosepsis actual en "4" "Procedimiento de derivación urinaria:
los pacientes con asas ileales, catéteres permanentes o nefrostomías merecerían al menos un" 2. Musculoesquelético-tegumentario
(músculos, huesos, piel). Nivel 0: no hay problema. Nivel 1: utiliza medicamentos PRN para la artritis o tiene actividades de la vida
diaria (ADL, por sus siglas en inglés) ligeramente limitadas, como patología articular, cáncer de piel extirpado no melanótico,
infecciones de la piel que requieren antibióticos dentro de un año. Nivel 2: medicamentos antiartritis diarios o uso de dispositivos de
asistencia o limitación moderada de las ADL, medicamentos diarios para afecciones crónicas de la piel, melanoma sin metástasis.

Nivel 3: ADL severamente deteriorados por artritis, requiere esteroides para la condición de artritis, compresión vertebral por
osteoporosis. Nivel 4: silla de ruedas, deformidad articular grave, o uso severamente dañado, osteomielitis, cualquier carcinoma
óseo o muscular, melanoma metastásico. Cirugía ortopédica: dado que los reemplazos de cadera o rodilla generalmente se realizan
para la artritis grave, sugerimos una calificación de 3. Neurológica (cerebro, médula espinal, nervios; no incluye demencia). Nivel 0:
problema. Nivel 1: dolores de cabeza frecuentes que requieren medicamentos PRN sin interferencia con las actividades diarias, un
historial de ataques isquémicos transitorios (AIT). Nivel 2: requiere medicamentos diarios para los dolores de cabeza crónicos o
dolores de cabeza que interfieren regularmente con las actividades diarias, antecedentes de accidente cerebrovascular (ACV) sin
déficit residual, enfermedad neurodegenerativa (Parkinson, esclerosis múltiple [EM], severidad leve ALS). Nivel 3: antecedentes de
ACV con déficit residual leve, cualquier procedimiento neurológico del sistema nervioso central (SNC), enfermedad
neurodegenerativa, gravedad moderada. Nivel 4: antecedentes de CVA con hemiparesia funcional residual o afasia, enfermedad
neurodegenerativa grave. Endocrino-metabólico (incluye diabetes, infecciones difusas, infecciones, toxicidad). Nivel 0: no hay
problema. Nivel 1: diabetes mellitus compensada con dieta, obesidad: índice de masa corporal (IMC) superior a 30, hipotiroidismo
que requiere reemplazo hormonal. Nivel 2: diabetes mellitus que requiere insulina o agentes orales. Nivel 3: obesidad mórbida IMC
superior a 45. Nivel 4: diabetes mellitus frágil o mal controlada, coma diabético el año pasado, requiere el reemplazo de hormonas
suprarrenales. Diabetes mellitus con dieta controlada, "1"; se requieren agentes orales o de insulina, "2" mal controlada o
antecedentes de cetoacidosis diabética o coma hiperosmolar no cetónico en el último año, "4". Reemplazo de la hormona tiroidea:
el reemplazo de la tiroides en las personas de edad avanzada es común y debe calificarse de "1" si de otra manera no tiene
complicaciones. Obesidad-Obesidad se clasifica utilizando el IMC como el estándar actual para medir el peso para una altura dada.
Psiquiatría / comportamiento (incluye demencia, depresión, ansiedad, agitación, psicosis). Nivel 0: no hay problema psiquiátrico o
historia del mismo. Nivel 1: condición psiquiátrica menor o historia del mismo. Específicamente: tratamiento ambulatorio previo de
salud mental durante una crisis, tratamiento ambulatorio para la depresión hace más de 10 años, uso actual de tranquilizantes
menores para la ansiedad episódica (uso ocasional), demencia temprana leve (MMS> 25 <28). Nivel 2: historial de depresión mayor
(según los criterios del DSM-5 en los últimos 10 años [tratados o no tratados]), demencia leve (MMS 20-25), cualquier hospitalización
psiquiátrica previa, cualquier episodio psicótico, historial de abuso de sustancias mayor a 10 hace años que. Nivel 3: actualmente
cumple con los criterios del DSM-5 para la depresión mayor o dos o más episodios de depresión mayor en los últimos 10 años,
demencia moderada (MMS 15-20), uso actual de medicamentos contra la ansiedad del día, actualmente cumple con los criterios del
DSM-5 para la sustancia Abuso o dependencia, requiere medicación antipsicótica diaria.

Nivel 4: enfermedad mental actual que requiere hospitalización psiquiátrica, institucionalización o tratamiento ambulatorio intensivo,
por ejemplo, pacientes con depresión grave o suicida, psicosis aguda o descompensación psicótica, agitación grave por demencia,
abuso grave de sustancias. Demencia severa (MMS <15). Hematopoyético. Nivel 0: no hay problema. Nivel 1: hemoglobina:
mujeres> 10 <12, anemia por enfermedad crónica. Nivel 2: hemoglobina: mujeres> 8 <10, anemia secundaria a hierro, vitamina B,
deficiencia de folato o insuficiencia renal crónica, recuento total de glóbulos blancos (glóbulos blancos)> 2,000 pero <4,000. Nivel 3:
hemoglobina: mujeres <8, total de glóbulos blancos <2,000. Nivel 4: cualquier leucemia, cualquier linfoma. Malignidad: cualquier
neoplasia hematológica merecería un "4" (3).

REFERENCIAS
1. Kiran RP, Murray AC, Chiuzan C, et al. Combined preoperative mechanical bowel prepa- Charlson ME, Pompei P, Ales KL,
MacKenzie CR. A new method of classifying prog- Miller MD, Paradis CE, Houck PR, et al. Rating chronic medical illness burden in
ration with oral antibiotics significantly reduces surgical site infection, anastomotic leak, and ileus after colorectal surgery. Ann Surg.
September 2015:262(3):416-425 nostic comorbidity in longitudinal studies: development and validation. J Chronic Dis. 1987:40
(5):373-383 geropsychiatric practice and research: applicasion of the Cumulative Illness Rating Scale. Psychiatry Res. 1992;41
(3):237-248.

-/228,229,230

Procedimientos quirúrgicos. INCISIONES DE LAPAROTOMÍA. La incisión vertical más común utilizada para una laparotomía
exploratoria en oncología es una incisión en la línea media vertical. Una incisión vertical menos utilizada Hay tres incisiones
transversales comunes en la piel, con diferencias en la entrada fascial: Pfannestiel: disecciona los tendones de los músculos rectos.
Cherney: disecciona los tendones de los músculos rectos del abdomen del hueso púbico. Una complicación importante de esta
incisión es el desarrollo de osteomielitis debido a la sutura de los músculos de la espalda al hueso. Maylard: corte muscular. Implica
la ligadura de los epigástricos inferiores antes de la transección de los cuerpos musculares. Esta incisión no separa la fascia
transversal de los músculos rectos. CIERRE DE INCISION. Cierre de la pared abdominal: Cierre de masa: hecho con una longitud
continua de material de sutura; Incluye todas las capas de la pared del cuerpo e incorpora el peritoneo, la fascia y los músculos.
Smead-Jones (lejano, cercano, lejano): una técnica de sutura de colchón interrumpido de doble bucle que incorpora todas las capas
del cuerpo en la sutura exterior ("lejos") y la fascia y el peritoneo en la sutura interna ("cerca"). Fuerza de la incisión fascial después
de la cirugía: semana 1: 10%, semana 2: 25%, semana 3: 30%, semana 4: 40%, 6 meses: 80% Tejido subcutáneo: si la herida tiene
una profundidad superior a 2 cm, subcutánea Se indica la sutura o la colocación de un drenaje Jackson-Pratt (JP). Cierre de la piel:
grapas. Sutura subcuticular con Monocryl o Vicryl con o sin un recubrimiento de dermabond Cierre vertical de la piel del colchón: útil
en el cierre primario retardado de las incisiones abdominales y en la herida perineal Cierre (coloque el nudo lateral a la línea de
incisión). DISECCIÓN DEL NOMBRE LINFO. Los límites para la disección de los ganglios linfáticos pélvicos (P-LND, por sus siglas
en inglés) son los siguientes: superiormente la mitad distal de los vasos ilíacos comunes, lateralmente la cara anterior y la parte
medial de los vasos ilíacos externos e internos, la el uréter o la arteria vesical superior medialmente, la vena ilíaca circunfleja inferior
y el nervio obturador en sentido posterior.

Los límites para la disección de los ganglios linfáticos paraaórticos (PA-LND, por sus siglas en inglés) son los siguientes: las
almohadillas de grasa en la vena cava inferior y la aorta y la lateral, la arteria mesentérica inferior (o hasta los vasos renales) en la
parte superior y la mitad proximal de los vasos ilíacos comunes en la parte inferior y los uréteres lateralmente (figura 4.4). Para una
PA-LND alta, los LN hasta los vasos renales se retiran medial a los uréteres y anterior a los grandes vasos. Centinela LND: se inyecta
albúmina radiomarcada con tecnecio-99 en el preprocesamiento tumoral / lecho peritumoral (directamente en el tumor para lesiones
vulvares y cervicales; o en el cuello uterino, fondo mediante inyección laparoscópica o el cuerpo mediante inyección histeroscópica
para cáncer uterino) . Luego se inyecta azul de linfazurina o verde de indocianina en el lecho tumoral al inicio del procedimiento
quirúrgico y el primer ganglio linfático (LN) identificado en las cuencas de drenaje de ese sitio del tumor se disecciona y se envía por
congelación. Si es negativo, el procedimiento se considera completo. Si es positivo, generalmente se recomienda una
linfadenectomía completa. Puede haber más de un ganglio centinela y, para las estructuras / tumores de la línea media, se debe
evaluar el SLND de manera bilateral. Nodos aórticos. Uréter. Nodos subaórticos (persacros). Nodos ilíacos comunes. Nódulos
glúteos superiores (hipogástricos). Nódulo ilíaco externo. Tumor. Nodos obturadores. Nodos hipogástricos. Nervio obturador. Arteria
epigástrica inferior. Arteria ilíaca circunfleja profunda. Figura 4.4 Drenaje linfático del ovario. Las tres rutas principales son (a) las
cuencas nodales paraaórticas que acompañan a los vasos ováricos; (b) el obturador y las cuencas nodales ilíacas a través del
ligamento ancho; y (c) las cuencas nodales ilíacas e inguinales externas a través del ligamento redondo. Fuente: De Holschneider
CH, et al. Cirugía citorreductora: pelvis y radicales En: Cirugía para el cáncer de ovario, Tercera edición, Bristow RE, et al., Eds.
Boca Raton, FL: Grupo Taylor & Francis; 2016.

DIVERSIÓN EN COCINA. Cuando se considera una ostomía antes de la operación, se debe obtener una consulta de ostomía. La
consulta es para la educación del paciente, además de la identificación de la mejor colocación; esto incluye la evaluación de la
cintura del paciente, la línea del pantalón común y cualquier otro matiz individual del cuerpo. Una fístula mucosa es el segmento
distal del intestino que permanece en el momento de la ostomía final. Se lleva a través de un sitio de ostomía separado cuando se
coloca una ostomía final. La fístula mucosa se realiza cuando el intestino distal restante está a más de 10 cm del ano. Estas fístulas
mucosas tienen un drenaje mínimo. Es importante asegurarse de que ambos extremos estén lo suficientemente alejados unos de
otros para que no se pueda producir una infección y una contaminación fecal. Complicaciones: Estenosis: hay una tasa de estenosis
del 3% para todas las ostomías. La dilatación o la corrección quirúrgica se puede realizar por estenosis. Prolapso: el colon
descendente tiene el menor riesgo de prolapso. Hernia. Hay dos tipos comunes de ostomía: una ostomía final se realiza cuando no
se planea un desmontaje. Una fístula mucosa necesita ser construida en la mayoría de los casos. El extremo distal del intestino
resecado necesita manejo porque aún produce moco, gases y células desprendidas, y podría dilatarse y perforarse. Prolapso de
colostomías permanentes en 1% a 3%. Si la resección del colon se produce en el rectosigmoide y permanecen de 5 a 10 cm, este
recto restante se denomina bolsa de Hartmann y funciona como una fístula mucosa con salida a través del ano. Se debe realizar
una ostomía en asa cuando haya planes para bajar la ostomía. El intestino se atraviesa la pared abdominal y se abre en su lado
antimesentérico. Ambos lados del intestino abierto se suturan a la piel. Un puente de Hollister o una varilla de vidrio se coloca debajo
del asa intestinal para un soporte temporal hasta que se produce la curación. El extremo proximal funciona como la colostomía y la
abertura distal funciona como la fístula mucosa. Es más fácil de derribar porque no es obligatorio saber qué extremo es proximal y
cuál es distal. Ileostomía: las indicaciones incluyen desviación cuando no se dispone de intestino distal, cuando el intestino delgado
está demasiado dilatado para realizar una anastomosis, para la protección de una anastomosis distal cuando es probable una fuga
anastomótica, o en presencia de una perforación intestinal con peritonitis. Estas son ostomías de alto rendimiento, por lo que se
prefiere una ostomía tan distal como sea posible. Se recomienda un bucle de Turnbull. Tubo de gastrostomía (tubo G): los tubos G
están indicados para la descompresión del estómago y el intestino para evitar el uso a largo plazo de un tubo nasogástrico. También
se utilizan para obstrucciones del intestino delgado intratable asociadas con carcinomatosis y fístulas. Se elige el cuerpo o antro del
estómago. Se puede usar un catéter de Malecot o Foley de tamaño 18 a 20. La curva mayor del estómago se incide con un bisturí
de 0.5 cm de longitud. Se colocan dos suturas de seda de calibre 2-0 para asegurar el tubo al estómago. El sitio de la gastrostomía
se lleva a la superficie peritoneal y se asegura con suturas de Vicryl interrumpidas. Luego, el catéter se exterioriza a través de una
incisión en la piel y se sujeta a la piel con suturas de proleno de calibre 2-0. El tubo G debe cambiarse cada 2 meses.

-/231,232,233

RESECCIÓN INTESTINAL. La anastomosis intestinal se puede realizar mediante técnica cosida a mano o con grapa. Tipos: Extremo
a extremo: el intestino se alinea con los extremos cortados y se cosen a mano utilizando una técnica de dos capas (la capa interior
con Vicryl de calibre 3-0 y la capa de embutición externa con Vicryl o seda de calibre 3-0). Alternativamente, utilizando una grapadora,
los extremos del intestino se alinean en sus bordes antimesentéricos. Se realiza una enterotomía en la esquina antimesentérica de
las dos secciones del intestino. Luego se avanza una punta de la grapadora GIA a través de cada enterotomía y se dispara. La
grapadora TA se usa luego para cerrar los segmentos intestinales conectados para crear una anastomosis funcional de extremo a
extremo. El mesenterio debe cerrarse y las suturas de seda se colocan a lo largo de los bordes antimesentéricos para reducir la
tensión. De lado a lado: se realizan enterotomías de 5 mm con Bovie en cada segmento del intestino resecado de 5 a 10 cm desde
el sitio de transección primario. Luego se avanza una punta de la grapadora GIA a través de cada enterotomía y luego se dispara la
grapadora. Luego se aplica la grapadora TA para cerrar el defecto de forma transversal o longitudinal, lo que sea lo que menos
estreche la luz. La anastomosis rectal baja se realiza a menudo después de una resección rectosigmoidea. Es importante considerar
la colocación de una colostomía con bucle de desviación o ileostomía con bucle para proteger la anastomosis y permitir la curación.
La anastomosis debe realizarse preferiblemente fuera del campo irradiado. Se debe utilizar el cartucho de grapas más grande
disponible y alojado por el paciente. Si se realiza una anastomosis muy baja, considere la construcción de una bolsa J para aumentar
la capacidad del reservorio y disminuir el tenesmo. Si la fístula está presente, considere la escisión del tracto fistuloso, reposo pélvico
x 6 semanas, fistulograma después de la curación y antes de retirar la ileostomía de desvío o la reanastomosis secundaria. Las
fugas anastomóticas complican la cirugía intestinal en 0% a 30%. La anastomosis rectal tiene una tasa de complicaciones más alta
de alrededor del 6%. Los requisitos para una buena anastomosis incluyen lo siguiente: una luz adecuada de al menos 2 a 3 cm, la
anastomosis no debe tener tensión, debe haber un suministro vascular adecuado del mesenterio con evidencia de sangrado
(viabilidad) de los bordes cortados, y la presencia de peristalsis. Las áreas de la cuenca del intestino incluyen la unión ileocecal /
íleon terminal, la flexión esplénica del colon (punto de Griffith) y la flexión rectosigmoidea (punto de Sudeck). El divertículo de Meckel
representa la persistencia del saco vitelino yema. Está presente en el 2% de las personas. Es dos veces más común en hombres
que en mujeres. Por lo general, se encuentra a 2 pies de la válvula ileocecal. Debe eliminarse cuando se encuentre, debido a la
presencia de tejido gástrico ectópico en el 2% de los pacientes, es decir, el síndrome de Zollinger - Ellison. DIVERSIÓN URINARIA:
STENTS, CONDUITOS Y RECONSTRUCCIONES DE VEJIGA. Los stents ureterales deben colocarse en la mayoría de los casos
de lesiones ureterales. Se pueden colocar mediante cistoscopia retrógrada, cistotomía retrógrada, ureterotomía o anterógrada
mediante una nefrostomía percutánea. Se puede colocar un 6 stent francés de doble coleta o una sonda de alimentación pediátrica.

Estos deben cambiarse cada 3 a 6 meses. Con frecuencia, se pueden extraer de 2 a 6 semanas después de la cirugía mediante
cistoscopia. Los conductos urinarios / neovejigas a menudo se colocan en entornos de exenteración pélvica, cistitis hemorrágica
intratable, vejiga neurogénica o disminución de la capacidad vesical de la cirugía o la radioterapia (XRT). La capacidad disminuida
se define como una presión intravesical superior a 30 cm de H2O con un volumen mínimo. La reconstrucción de la vejiga se puede
realizar cuando se ha realizado una resección quirúrgica con la uretra preservada de manera segura. Los principios de los conductos
urinarios son un sistema antirreflujo de alto volumen, sistema de baja presión (<20 cm H2O) para prevenir infecciones ascendentes
y baja reabsorción de agua y solutos. Se necesitan técnicas universales. Debe haber una amplia anastomosis uretero-intestinal, el
segmento intestinal debe ser isoperistáltico, el estoma debe sobresalir, el conducto debe estabilizarse dentro de la cavidad abdominal
y debe haber un diámetro adecuado del asa eferente con un recorrido recto a través del abdomen. Pared para la salida de orina.
Existen dos tipos de conductos, incontinente y continente. Los tipos de incontinencia incluyen: Tubo de nefrostomía percutánea.
Ureterostomía cutánea. Los uréteres deben sacarse 2 cm más allá de la piel y la incisión de la piel debe ser una "V" invertida que
apunte hacia abajo. La bolsa del colon derecho es otro conducto de incontinencia. No utiliza válvulas de pezón. Está hecho de colon
no irradiado, detubularized. Tiene un mayor riesgo de obstrucción ureteral, angulación de los uréteres distales, fibrosis de los túneles
ureterales submucosos, desvascularización y distensión de la bolsa. El uréter izquierdo requiere más movilización para llegar al
colon. El conducto ileal utiliza un segmento intestinal más largo. El tipo Bricker incorpora una orientación interna horizontal para el
cuerpo del reservorio. Los uréteres se anastomosan lateralmente. La modificación Leadbetter orienta el cuerpo del conducto
verticalmente. Los uréteres se llevan a la línea media para la anastomosis. Las anastomosis ureteroileales son de punta a punta. Un
estoma de Turnbull se usa para superar las complicaciones de la isquemia del pezón. Se utiliza un segmento ileal corto de 15 a 18
cm. El conducto se sutura en su extremo proximal a la prominencia sacra. La modificación de Daniels se usa para pacientes obesos,
y la modificación de Wallace se usa para uréteres dobles (donde ambos uréteres se dividen y se cosen). Un conducto yeyunal tiene
una mayor incidencia de desequilibrios electrolíticos: la acidosis hiperclorémica ocurre en 25% a 65% de los pacientes. Hay
reabsorción de potasio (K) y urea y un aumento concomitante de aldosterona. Es más a menudo fuera de los campos de XRT. El
conducto sigmoide tiene las ventajas de evitar la anastomosis del intestino delgado y menos complicaciones estomales. Las
desventajas son que no se puede usar con síndromes inflamatorios del intestino o diverticulosis.

Existe un mayor riesgo de cánceres secundarios dentro del conducto. Los uréteres deben ser tunelizados por vía submucosa si no
se administró un XRT previo. El conducto de colon transverso tiene ventajas porque es bueno para el paciente obeso, en aquellos
con antecedentes de radioterapia pélvica completa (WP-XRT) ya que está fuera del campo de la XRT y en aquellos con uréteres
cortos. Las desviaciones de continentes están contraindicadas en personas con una esperanza de vida corta, en aquellas con
problemas físicos para acceder / mantener el conducto (demencia / artritis), en personas con enfermedades del colon derecho
(cáncer intestinal previo, enfermedad inflamatoria intestinal (EII), XRT cecal), pacientes con Obesidad mórbida (lo que hace que este
sea un sistema corto), y en aquellos con función renal comprometida. La ureterosigmoidostomía mantiene la continencia a través
del esfínter anal. Los uréteres están directamente tunelizados y asegurados en el colon sigmoideo y el flujo de salida se realiza a
través del recto. Existen altas tasas de pielonefritis, obstrucción, acidosis hiperclorémica, incontinencia nocturna y frecuente
evacuación intestinal. Pueden aparecer carcinomas secundarios de colon. El desvío del continente ileocólico (bolsa de Indiana)
utiliza de 10 a 15 cm de íleon terminal, el ciego y 30 cm de colon ascendente. El segmento colónico derecho está destubularizado.
El íleon terminal se plica sobre un catéter robin rojo hasta el nivel de la válvula ileocólica; esto proporciona el mecanismo de
continencia. El íleon plicado se lleva a la pared abdominal. La integridad intestinal se reestablece después de la resección. Se
colocan drenajes para seguir: endoprótesis para cada uréter, un catéter de Malecot colocado en la bolsa del colon derecho y salidas
superiores al estoma ileal, un catéter de robin rojo / Foley colocado en el íleon plicado manteniendo la permeabilidad de la bolsa del
colon derecho a través de la pared abdominal , y JP colocado en el abdomen. La bolsa de Miami usa los mismos principios que
antes, pero extiende la resección intestinal al nivel del colon transverso. El mantenimiento postoperatorio incluye la irrigación de
Malecot cada 4 a 6 horas con 40 ml de solución salina normal, y la irrigación de los stents ureterales solo si están tapados. Ambos
drenajes se retiran a los 14 días después de que el pielograma intravenoso (PIV) y el pouchograma son normales. Si el paciente
tuvo un XRT previo, se recomiendan 21 días de colocación de stent y drenaje. El PC debe retirarse al mismo tiempo que las
endoprótesis ureterales. Cateterización activa cada 2 horas la primera semana, cada 3 horas la segunda semana, cada 4 horas la
tercera semana, cada 5 horas la cuarta semana y cada 6 horas la quinta semana. La bolsa debe irrigarse diariamente o
semanalmente con 50 ml de solución salina normal. Se debe obtener un PIV, un pouchograma y un panel metabólico completo
(PCM) a los 3 meses. La bolsa ileal de Kock está específicamente contraindicada para la enfermedad inflamatoria crónica o
neoplásica del colon, así como en pacientes con uréteres cortos. Una porción de íleon está aislada y marcada en segmentos que
miden 17,22, 22 y 17 cm; Quedan 15 cm de íleon distal en la unión ileocecal para proteger el área de la cuenca.

/-/234,235,236

Las longitudes de 22 cm (parte central) se suturan juntas, luego se abren a lo largo de sus bordes antimesentéricos para hacer el
reservorio. La bolsa se dobla entonces. Las longitudes de 17 cm son entonces intususceptadas y aseguradas con una grapadora
GIA o TA. Los uréteres se introducen en el extremo proximal. La malla está unida a cada intususcepción para asegurar los pezones
intususcepted. Un puntal Marlex se une desde la malla distal al músculo recto. Los dos extremos del segmento ileal se convierten
en los pezones: el extremo aferente evita el reflujo en los riñones y el extremo eferente es el mecanismo de continencia. Las
complicaciones incluyen formación de cálculos alrededor de las grapas, prolapso, extususcepción y estenosis por isquemia. La
reconstrucción de la vejiga se puede realizar con: Aumento del colon derecho (enterocistoplastia). También se puede construir una
vejiga ileal hemi-Kock. Con esta técnica no se construye ningún pezón eferente. El enganche del psoas proporciona reconstrucción
de la vejiga movilizando la vejiga para alcanzar un uréter acortado en el lado ipsilateral. La vejiga se distiende con agua, luego se
abre a lo largo de la cúpula. Se coloca una sutura a través del lado lateral de la vejiga hasta el músculo psoas en el lado afectado, a
nivel de la arteria ilíaca externa proximal. El uréter se anastomosa a la vejiga y la cistotomía se cierra en dos capas. El colgajo vesical
de Boari se usa en combinación con el enganche del psoas para un uréter más acortado. La vejiga se distiende nuevamente y se
abre en la cúpula con una incisión en forma de U. La base del colgajo creado se orienta hacia el músculo psoas y el colgajo se gira
hacia arriba. El colgajo se tubulariza alrededor del uréter y luego se sutura la vejiga al músculo psoas. El defecto de la vejiga se
cierra en dos capas. Esta técnica proporciona de 3 a 5 cm de longitud adicional para un uréter acortado. Existen tres métodos para
la reanastomosis ureteral después de la transección: la ureteroureterostomía (UU), que es una reanastomosis primaria. La
transureteroureterostomía, que es una anastomosis del uréter contralateral. La ureteroneocistostomía (UNC), que reimplante el
uréter directamente en la vejiga, con o sin enganche de psoas o colgajo de Boari. Todas las lesiones y desviaciones ureterales deben
colocarse con stent a menos que se vea una lesión por aplastamiento mínima y se libere de inmediato. CIRUGÍA
RECONSTRUCTIVA. La cirugía reconstructiva es útil en oncología ginecológica para la cobertura de defectos perineales y para la
construcción neovaginal. Existen diferentes métodos de reconstrucción. Los injertos cutáneos de espesor parcial (STSG, por sus
siglas en inglés) a menudo se usan para cubrir los defectos epidérmicos / dérmicos que se encuentran con una vulvectomía simple.
El dermatomo Zimmer puede producir un grosor óptimo del injerto de 0.020 pulgadas.

La expansión tisular se puede producir con globos inflables y el área cosechada después de un tiempo apropiado. Las aletas de la
piel se utilizan para reconstruir las resecciones más profundas. Hay tres tipos de aletas: rotacional, avance y transposicional
(pasada). Las aletas de rotación comunes incluyen las aletas del doméstico y del muslo perineal. La aleta de rotación más utilizada
utiliza el solapa del raboma / Labberg Flap. Esta solapa puede cubrir defectos vulvares anteriores, laterales o posteriores además
de defectos de la región perianal. Los sitios de donantes son las nalgas y el muslo posterior. El suministro de sangre es la arteria
glútea inferior. La aleta de muslo perineal se usa para cubrir un defecto al plural de laboral labial. El sitio del donante es el muslo
medial. Este suministro de sangre no es confiable. La longitud del aleta debe ser una relación de 2: 1 al defecto vulvar. Las aletas
de avance se utilizan para proporcionar cobertura de defecto cuando hay suficiente movilidad de piel adyacente. Esto generalmente
se llama un solapa de avance V-Y. Las aletas axiales transposicionales mueven la aleta en un eje (su pedículo vascular) a otro sitio.
El solapo de Martius / Bulbocavernusus se usa para la reparación de físulas vaginales, para la reconstrucción vaginal y para la
reparación de laceraciones de cuarto grado. El sitio del donante es la almohadilla de grasa labial y el suministro de sangre es la
arteria pudendal externa exteriana (SEPA) y la rama perineal de la arteria pudendal interna. La solapa SEPA se usa a menudo para
la reconstrucción vulvar y la reparación de defectos uremales. El sitio del donante es el área directamente sobre los monumentos
PRISI. Este tipo de aleta no debe realizarse si se planifica una disección de nodo de gomain. El suministro de sangre está relacionado
con el nombre de la aleta y se origina en la arteria femoral común. Este es un solapa sensible. La colgajadora de la arteria ilíaca
circunflexa (SCIA) se indica para defectos perinales y vaginales anteriores. El sitio del donante es la piel alrededor de la columna
vertebral ilíaca superior anterior a 2,5 cm por debajo del ligamento inguinal. El suministro de sangre nuevamente se relaciona con
su nombre. La colgajadora de arteria labial posterior también se conoce como la aleta de muslo adiós y la solapa de Singapur.
También cubre defectos perineales y es bueno para la reconstrucción vaginal. El sitio del donante es el plural de laboral labial y el
pliegue inuinal. El suministro de sangre está relacionado con su nombre y se origina en la arteria pudendal exterior exterior. Esta
solapa es sensible y la inervación es de ramas del nervio pudendal y los nervios cutáneos posteriores. La flapsión fasciutúcica flexible
inferior puede cubrir defectos vulvar, vaginal y rectales. El sitio del donante es las nalgas. El suministro de sangre es la arteria axial
de la arteria de glúteo inferior, originaria de la arteria interna ilíaca. Esta solapa puede ser de hasta 35 cm de largo. También es un
solapa sensible y el suministro nervioso es del nervio cutáneo posterior del muslo. Las aletas miocutáneas se distinguen por el
número de pedículas vasculares que suministran la aleta. Hay cinco tipos. Las aletas tipo I consisten en un único pedículo vaso de
VAS. Las aletas tipo II tienen un pedículo vascular dominante y uno o más pedicoles vasculares menores. Las aletas tipo III obtienen
su suministro de sangre de dos pedicanos dominantes. Las aletas tipo IV obtienen su suministro de sangre de tres pedicanos
dominantes. Las aletas de tipo V obtienen su suministro de sangre de cuatro pedículas vasculares dominantes.

Para probar la viabilidad del colgajo, se puede administrar fluoresceína IV (10 ml de una solución al 10% o una dosis de 15 mg / kg
administrada durante 5 minutos) y se puede colocar una luz de Wood sobre el sitio del colgajo. Pacientes con tonos de piel más
oscuros. El colgajo miocutáneo (RAM) del recto abdominal se usa a menudo para la reconstrucción vaginal / pélvica. El suministro
de sangre es la epigástrica superior e inferior y es un colgajo tipo III. El colgajo miocutáneo de Gracilis (GMC) se usa para la
reconstrucción vaginal, de la ingle o perineal. Se puede utilizar como un colgajo de isla o girado directamente en el defecto. El
suministro de sangre es la arteria circunfleja femoral medial de la arteria femoral profunda. Es un colgajo tipo II. El colgajo tensor de
la fascia lata está indicado para los defectos de la vulva y la ingle, así como para los defectos isquiales y de la pared abdominal
profunda. Los sitios donantes son los músculos glúteo medio y sartorio. El suministro de sangre es la rama terminal de la arteria
femoral circunfleja lateral. Es un tipo de aleta. Los efectos secundarios pueden ser inestabilidad lateral de la rodilla, una cicatriz larga
en el muslo medial, dolor en el muslo y espasmos vasculares por torsión. No es un colgajo adecuado para la reconstrucción vaginal
después de una exenteración supralevadora. El colgajo dorsal ancho es un buen colgajo para la reconstrucción mamaria. Es un
colgajo tipo V. Las técnicas neovaginales también son variadas. Estos incluyen los siguientes: McIndoe STSG: la neovagina McIndoe
se construye utilizando un STSG formado alrededor de un molde. Se coloca en el defecto perineal y el paciente debe inmovilizarse
para permitir que el STSG se recocie. La dilatación diaria debe seguir indefinidamente. El colgajo RAM es un colgajo neovaginal
más confiable y tiene menos probabilidades de prolapso que otros colgajos neovaginales. Se necesitan dos colgajos de GMC para
la reconstrucción neovaginal si se realiza este procedimiento. Puede haber espasmos pediculares vasculares con este tipo de
colgajo. Tiene una tendencia al prolapso. El colgajo de Martius es un colgajo duradero y flexible que se utiliza para la reconstrucción
neovaginal. El colgajo posterior del muslo de la arteria labial es un colgajo sensible pero tiene un suministro de sangre menos
confiable. El colgajo de piel del muslo perineal tiende a prolapso y puede estenosar. Los segmentos intestinales, que incluyen el
ciego, el intestino delgado, el colon sigmoide y el recto, también se pueden usar para la reconstrucción neovaginal. El colon sigmoide
se utiliza con más frecuencia. Es importante destubularizarlo. Los beneficios de este tipo de neovagina son su gran calibre y la
producción de moco de bajo volumen. Los riesgos incluyen tumores malignos secundarios, incluidos los relacionados con el virus
del papiloma humano (VPH). La esclenectomía La esplenectomía a menudo se indica con traumatismo esplénico, o cuando el tumor
ha involucrado a este órgano y es posible una reducción óptima del volumen si se extrae el bazo. Anatomía: la arteria esplénica se
origina en el tronco celíaco. La vena esplénica se combina con las venas hepáticas para unirse a la vena cava inferior (IVC).

/-/237,238,239,240

Técnica: cuando se realiza una esplenectomía, es necesario desmontar los ligamentos esplenogástricos, esplenocólicos y
esplenofrénicos. La arteria y la vena deben sujetarse y ligarse por separado para disminuir el riesgo de fístula arteriovenosa.
Complicaciones: existe un riesgo de trombocitosis posterior a la esplenectomía, así como un mayor riesgo de trombosis venosa
profunda (TVP). Las vacunas necesarias después de la esplenectomía incluyen la inmunización contra Meningococcus, Haemophilus
influenzae y Pneumococcus. Idealmente, estas vacunas deben administrarse 14 días antes de la esplenectomía prevista. Si no se
realiza antes, deben hacerse lo antes posible después de la cirugía. TIRADO DIAFRAGMATICO. Se realiza un desmonte
diafragmático cuando se puede lograr una reducción de volumen óptima. El peritoneo se elimina con técnicas variadas. El hígado
generalmente necesita movilizarse de manera inferior con la liberación de los ligamentos falciformes y triangulares. Las
complicaciones incluyen neumotórax cuando el diafragma está perforado. Para corregir esto, se coloca un catéter de Foley o caucho
rojo a través del defecto y se conecta a la succión. Se coloca una sutura en el bolso alrededor del catéter de Foley y el paciente se
coloca en Trendelenburg. Se le pide al anestesiólogo que realice una Valsalva espiratoria para el paciente con el ventilador, y se
retira el catéter con la sutura atada. Por lo general, se coloca un tubo torácico y se revisa una radiografía de tórax despué s de la
operación. CIRUGÍA MÍNIMAMENTE INVASIVA. La cirugía mínimamente invasiva (MIS) se ha convertido en un área de crecimiento
en la medicina de procedimientos y es especialmente útil en la cirugía ginecológica. Se utilizan típicamente tres abordajes
laparoscópicos: laparoscopia tradicional, laparoscopia asistida por robot y cirugía laparoendoscópica en un solo sitio. Las ventajas
de MIS incluyen una hospitalización más corta, una recuperación más rápida, incisiones más pequeñas y una tendencia para menos
analgésicos. Las limitaciones de MIS son una curva de aprendizaje más larga y los costos de la instrumentación.

Aparatos quirúrgicos. DRENAJES. Tubo gástrico (tubo G): indicado para la descompresión del estómago para evitar el uso
prolongado de un tubo nasogástrico. También se puede utilizar para alimentar a pacientes con dificultades para tragar. Cuando se
coloca a la gravedad, puede usarse como una salida para el contenido intestinal para disminuir las náuseas y los vómitos en
pacientes con obstrucción intestinal. Tubo torácico: indicado para derrames pleurales, hemotórax o neumotórax (si es> 15%).
Cuando se usa con pleurovac, la presión negativa se ajusta a 20 cm de H2O. Se coloca subcutáneamente una puntada de cordón
para asegurarla a la piel. Se debe colocar una gasa impregnada de vaselina sobre la incisión para que sea hermética. Obtener CXR
diariamente. Neumotórax: lugar para aspirar durante 2 días, luego para sellar con agua durante el tercer día. Se debe obtener un
CXR diariamente para evaluar el tamaño del neumotórax. Deje el agua sellada hasta que la salida sea inferior a 100 ml en 24 horas
y verifique la presencia de una fuga de aire diariamente. Tire del TC cuando el neumotórax sea <10%, cuando la salida sea inferior
a 100 ml en 24 horas y no haya fugas de aire. Hemotórax o derrame pleural: lugar para aspirar durante 1 día y luego para sellar con
agua durante el segundo día. Tire cuando la salida sea inferior a 100 ml en 24 horas. La resolución normalmente ocurre del 10% al
20% por día. Cuando esté listo para ser jalado, el paciente debe respirar profundamente y luego Valsalva. Luego, se extrae el tubo
mientras la puntada de la cuerda del bolso se sujeta firmemente alrededor de la incisión anterior. Una gasa de vaselina se debe
colocar en la parte superior. Jackson-Pratt: indicado para drenaje de heridas subcutáneas o intraperitoneales. Se utiliza para
disminuir la incidencia de seroma e infección. Es un desagüe cerrado; Colocada a la bombilla de aspiración. Subcutánea: se
recomienda la extracción cuando la salida es inferior a 30 ml por día. El drenaje subcutáneo disminuye la incidencia de seromas e
infecciones si no se utiliza junto con una sutura subcutánea. Colocación peritoneal / intraabdominal: se recomienda la extracción
cuando la salida peritoneal es inferior a 50 ml por día. Si hubo ascitis preoperatoria significativa, la interrupción del drenaje es cuando
el líquido se vuelve principalmente seroso. Drenaje de Penrose y tubos en T: indicado para el drenaje de infecciones pélvicas o
subcutáneas. Es un drenaje pasivo. Tubo nasogástrico: indicado para el íleo postoperatorio o para la obstrucción intestinal.
infecciones Es un drenaje pasivo. Se coloca a baja succión intermitente o succión Gomco.

CATETERES VENOSOS CENTRALES. Se utiliza para administrar agentes citotóxicos sistémicos, hemoderivados, antibióticos o en
pacientes con acceso periférico deficiente. El Mediport es un puerto subcutáneo y un catéter que se usa para el acceso venoso
central. Se accede mediante una aguja Huber. Necesita una descarga mensual con heparina. Se necesita un CXR después de la
colocación, a menos que se coloque bajo guía fluoroscópica. Un catéter central insertado periféricamente, o línea PICC, es una línea
venosa central colocada a través de una vena periférica. Las indicaciones son para agentes citotóxicos sistémicos, terapia con
antibióticos TPN o en pacientes con acceso periférico deficiente. Se necesita una descarga diaria, pero se puede dejar por 6 meses.
Se necesita un CXR después de la colocación. Un catéter Hickman es un catéter subclavia utilizado para el acceso venoso central.
No tiene reservorio subcutáneo de bolsillo, por lo que la tasa de infección es mayor. Las indicaciones son similares a la línea PICC.
Se necesita una descarga diaria. Se necesita un CXR después de la colocación. Un catéter Groshong tiene indicaciones similares
para el acceso venoso central. Es un catéter venoso central semipermanente. Necesita una descarga semanal. Se necesita un CXR
después de la colocación. CATETERES PERITONEALES. El catéter Tenckhoff es un tipo de puerto intraperitoneal. Puede irrigarse
con 500 unidades de heparina en 15 ml de solución salina normal QID x 3 días después de la colocación. Necesita una descarga de
mantenimiento semanal. El puerto no ventilado Bardport o Mediport 8-9.6F también se puede usar para la colocación intraperitoneal.
No necesita un color. LOCALIZACIÓN DE AVERÍAS DEL CATÉTER. Si el coágulo de sangre obstruye el uso de cualquier catéter
vascular, están indicados los intentos de recuperación con un agente trombolítico. La permeabilidad se puede verificar mediante
inyección de contraste de Hypaque o visualización bajo fluoroscopia. Un ejemplo de un protocolo trombolítico es una urocinasa
enrasada con una solución de 5,000 unidades / ml. Se realiza una inyección de 1 ml en el puerto, seguida de una descarga de
solución salina normal de 3 ml. Se permite que esto permanezca durante 1 hora, luego se intenta la extracción de líquidos. Vaina de
fibrina: esto ocurre y se diagnostica cuando hay dificultad para extraer la sangre pero la descarga es suave o solo tiene resistencia
moderada. El tratamiento es la colocación de un nuevo puerto si la dificultad continúa. INSTRUMENTOS. Plataformas robóticas: hay
algunas empresas con plataformas robóticas. Los beneficios de la robótica son: laparoscopia 3D, séptima parte del movimiento de
la muñeca en comparación con los 3 ° de los que es capaz la laparoscopia convencional, minimización del temblor y técnicas de
disección nodal acentuada. Aunque el costo del programa es alto, la duración de la estadía del paciente, la amortización y las
técnicas de disección mejoradas subjetivamente contribuyen a los resultados de alto rendimiento en las prácticas de cirugía
oncológica. La laparoscopia 3D ahora está disponible para mejorar la profundidad de la visión y facilitar la disección.

Colorante verde de indocianina (ICG): ICG es una sustancia indicadora de diagnóstico médico. La tecnología patentada es FireflyTM.
Puede inyectarse en el torrente sanguíneo y unirse a la albúmina o inyectarse en un tumor primario y drenar a los linfáticos regionales.
El ICG absorbe entre 600 y 900 nm y emite fluorescencia entre 750 y 950 nm en el espectro infrarrojo cercano. Cuando un láser de
longitud de onda de 803 nm ilumina el campo quirúrgico, el colorante se excita y fluorescen documentando los vasos linfáticos y los
nodos. La toxicidad se encuentra en uno de cada 42,000 casos que incluyen shock anafiláctico, hipotensión, taquicardia, disnea o
urticaria. La navegación compatible con ICG para la biopsia de ganglio linfático centinela es uno de los principales usos de
diagnóstico médico en oncología ginecológica. Los posibles usos terapéuticos oncológicos residen en la selectividad del
sobrecalentamiento de una célula tumoral: a medida que el ICG absorbe luz a 805 nanómetros, un láser de esa longitud de onda
que puede realizar un sobrecalentamiento específico del tejido fluorescente sin dañar el tejido circundante podría proporcionar un
índice de tratamiento terapéutico in vivo. También se han llevado a cabo estudios de investigación dirigidos a células específicas
mediante la conjugación del ICG con anticuerpos como daclizumab, trastuzumab o panitumumab. SUTURA. La sutura de calibre
más pequeña necesaria para obtener la hemostasia se usa para disminuir el grado de reacción de cuerpo extraño (Tabla 4.3).

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Tabla 4.3. Material de sutura común y propiedades

Nombre Composición Indicación Filamento Resistenci Absorcion Números Calibr Método de
a a la de nudos e degradació
n
 tracción necesario
(lb) s
Absorbibl Catgut Colágeno de Ligadura de Monofilament 4.4-8.4 70% a los 7 3 0, 1-0 Digestión
e natural llano. submucosa tuburología o días; enzimática
animal Digestión
completa a
los 70 días.
Catgut Colágeno y Tejido Monofilament 4.4-8.4 50% a los 3 0, 1-0 Digestión
cromátic sales serosal, o 10 días. enzimática
o crómicas de visceral,
submucosa vaginal.
animal.
Sintético Dexon Ácido Tejido Trenzado 6.2-11.6 50% a los 4 0, 1-0, Hidrólisis
absorbibl glicólico serosal, 14 días; 2-0
e visceral, 30% a los
vaginal, 21 días.
fascia en
pacientes de
bajo riesgo
Vicryl Polyglactin Tejido Trenzado 6.2-11.6 50% a los 4 0, 1-0, Hidrólisis
910 serosal, 14 días; 2-0
visceral, 30% a los
vaginal, 21 días.
fascia en
pacientes de
bajo riesgo
Maxon Polyglyconat Fascia Monofilament 6.2-11.6 90% a los 7 8-9 0, 1-0 Hidrólisis
e o días; 25% a
las 6
semanas.
PDS Polydioxanon Fascia Monofilament 6.2-11.6 90% a los 7 8-9 0, 1-0 Hidrólisis
e o días; 25% a
las 6
semanas.
Monocryl Poliglecapron Tejido Monofilament 6.2-11.6 50% a los 7 8-9 0, 1-0 Hidrólisis
e 25 serosal, o días; 30% a
visceral, los 21 días.
vaginal sin
tensión.
Natural Seda Seda Tejido Trenzado 3.2-6.0 50% en un 3-4 0, 1-0, Hidrólisis
no serosal, año; 2-0
absorbibl visceral, Degradació
e inadecuado n total a los
en tejido 2 años.
infectado.
Sintético Neurolon Nylon Drenajes de Trenzado 2.3-4.0 Se degrada 4 0, 1-0, Hidrólisis
no sutura y 15% por 2-0
absorbibl catéteres a la año.
e piel.
Dermalo Nylon Drenajes de Monofilament 2.3-4.0 Se degrada 8-9 0, 1-0, Hidrólisis
n sutura y o 15% por 2-0
catéteres a la año.
piel.
Mersilen Poliéster Tejidos Sin 2.3-4.0 Se degrada 4 0, 1-0, Hidrólisis
e Dacron viscerales recubrimiento 15% por 2-0
trenzado año.
Ethibond Poliester Tejidos Polibutilado 2.3-4.0 Se degrada 8-9 0, 1-0, Hidrólisis
viscerales, recubierto, 15% por 2-0
trenzado. año.
 reparación de
hernia.
Polydek Poliéster Tejidos Revestimient 2.3-4.0 Se degrada 8-9 0, 1-0, Hidrólisis
viscerales. o de teflon, 15% por 2-0
trenzado año.
Prolene Polipropileno Fascia, Monofilament 4.0-10.5 Se degrada 8-9 0, 1-0 Hidrólisis
procedimient o 15% por
os año.
vasculares,
anastomosis
ureteral,
fijación
sacrospinosa.

-/244,245,246

Complicaciones intraoperatorias. LESIONES VASCULARES. Las laceraciones venosas deben repararse utilizando suturas de
Prolene de calibre 6-0, de forma interrumpida o continua. La irrigación con solución salina heparinizada se puede utilizar para
visualizar la reparación. Si la vena es de calibre grande, el control distal y proximal se debe obtener mediante presión o con pinzas
de Judd-Allis. Si hay un agujero grande, se puede cosechar una vena menor y abrirla con las tijeras Potts para crear un parche y
coser en su lugar con suturas interrumpidas. Omentum se puede colocar en la parte superior para ayudar a vascularizar. Si las
suturas comienzan a rasgarse a través de la vena, se pueden usar pedicados (pequeños trozos de celulosa) para evitar la tensión
de la sutura. El daño arterial debe ser aproximado de una manera similar. Si los bordes son irregulares, considere la resección
completa y la aproximación. Si hay un agujero grande, se puede usar un injerto de vena para parchar la arteria; Se pueden administrar
de 100 a 150 unidades / kg de heparina por vía intravenosa antes de pinzar de forma cruzada el vaso. Esta dosificación puede
continuar cada 50 minutos hasta que se restablezca la circulación. LESIÓN NERVIOSA. El nervio debe repararse utilizando suturas
de Prolene de calibre 7-0 para alinear los haces del fascículo. Solo el epineuro debe ser aproximado. El crecimiento nervioso se
estima en 1 mm por día o 1 pulgada por mes. LESIÓN GASTROINTESTINAL. Lesiones en el intestino delgado: se pueden observar
lesiones en los serosos si son pequeñas, pero deben ser sobrepasadas principalmente con seda de calibre 3-0 o suturas de Vicryl
si son grandes. Si se ha administrado radioterapia (XRT, por sus siglas en inglés), las lesiones de la serosa siempre se deben
supervisar. Una lesión seromuscular es evidente si se ve abultamiento de la pared intestinal. La reparación debe ser de doble capa
con seda de calibre 3-0 o Vicryl. Si hay lesión luminal, se indica un cierre de doble capa. La reparación de doble capa puede ser con
Vicryl de calibre 3-0 para la capa mucosa y Vicryl o seda para la capa serosa. La lesión del intestino grueso debe evaluarse para
detectar un defecto transmural. Si no se identifica ningún defecto transmural, se puede realizar una reparación primaria de una sola
capa utilizando seda de calibre 3-0 o Vicryl. Si hay un defecto transmural y no hay evidencia de contaminación fecal, se puede
intentar un cierre primario de doble capa. Si hay un defecto extenso, se debe considerar la resección con reanastomosis. Si no se
administró el intestino, se debe considerar la posibilidad de una colostomía de derivación o colisión final con fístula mucosa.

LESIÓN DEL TRACTO URINARIO. La lesión del tracto urinario ocurre en 1% a 2.5% de las cirugías ginecológicas. La cistoscopia
intraoperatoria con 1 ampolla de IV indigo carmino o 0,25 a 1,0 mg de fluoresceína debe seguir la mayoría de los procedimientos de
histerectomía para detectar y reparar de forma temprana estas lesiones (1-3). La lesión de la vejiga se debe identificar con
visualización directa, fluoresceína IV o índigo carmín. La vejiga debe cerrarse en dos capas con sutura absorbible. Esto suele ser
con una puntada invertida de Vicryl de calibre 2-0 o crómico para la primera capa, y Vicryl para la segunda. Si hay una lesión en el
trígono, se debe realizar una cistoscopia para garantizar que los uréteres estén intactos. La vejiga se debe drenar con un catéter de
Foley durante 5 a 14 días. La lesión ureteral se reconoce en el momento de la cirugía en 20 a 30% de los casos. La lesión puede
ser a través de la transección, ligadura, lesión por aplastamiento, angulación o isquemia. La lesión es comúnmente en el nivel de la
arteria uterina, en el ligamento infundibulopélvico, o en el nivel del borde pélvico. En la mayoría de las lesiones ureterales debe
ocurrir una colocación de stent ureteral. Esto se realiza mediante cistoscopia, cistotomía o ureterotomía. Se debe colocar un drenaje
Jackson-Pratt (JP) en todos los casos. Si existe la preocupación de una fuga ureteral adicional, se puede verificar el nivel de
creatinina en el líquido JP y compararlo con una creatinina sérica. La colocación de stent se mantiene durante 6 a 12 semanas,
seguido de pielografía intravenosa (IVP) después de la eliminación de stent. Si se identifica una lesión por aplastamiento, se debe
liberar la humedad y observar y movilizar el uréter. Debe administrarse una ampolla de IV índigo carmín. Si no se observa
extravasación, se debe considerar la colocación de stent en el uréter. Una transección parcial se puede tratar con colocación de
stent y cierre primario utilizando una sutura absorbible (PDS) de calibre 4-0 a calibre 6-0. Si hay una transección completa, los
extremos deben ser diseccionados, movilizados y recortados. La ubicación de la transección dicta reapirs. Una transección distal
(debajo del borde pélvico) se puede manejar con ureteroneocistostomía / reimplantación. Existe un debate sobre el beneficio de
canalizar el uréter hacia la vejiga. La reimplantación también puede ser a través de un colgajo Boari, un enganche de psoas, la
técnica Demel o el uso de interposición intestinal con un segmento ileal. Si hay transección pélvica media, se puede realizar
ureteroureterostomía o ureteroileoneocystostomy. Si la sección transversal está por encima del borde pélvico, se puede realizar una
transureteroureterostomía o interposición intestinal ileal. Se debe tener cuidado con una transureteroureterostomía ya que este
procedimiento puede comprometer el riñón opuesto. HEMORRAGIA INTRAOPERATIVA. Cuando existe una hemorragia
intraoperatoria grave y potencialmente mortal, puede estar indicado el uso de un "protocolo de transfusión masiva" (MTP). Este
protocolo de transfusión disminuye el uso de componentes sanguíneos, así como los tiempos de respuesta, los costos y la mortalidad
(2). Inicie el MTP. Se envían 4 unidades de glóbulos rojos (PRBC) y 4 unidades de plasma fresco congelado (FFP) en el refrigerador.
Una vez que se haya emitido el primer paquete, prepare el segundo paquete como un pedido "Manténgase a la altura" y agregue 6
paquetes (1 dosis) de plaquetas.

Tabla 4.4 Protocolo de transfusión masiva. Componente sanguíneo preparado. 4 unidades PRBC. 4 unidades PRBC. Preparar crio
después del segundo paquete emitido. Preparar crio después del tercer paquete emitido. FFP, plasma fresco congelado; MTP,
protocolo de transfusión masiva; PRBC, glóbulos rojos empaquetados.

Una vez que se emita el segundo paquete (RBC, FFP y plaquetas), comience a preparar la dosis de crioprecipitado y configure el
siguiente paquete "Stay Ahead" (RBC, FFP plaquetas). Repita según sea necesario (Tabla 4.4).

REFERENCIAS

1. Ibeanu OA, Chesson RR, Echols KT,et al. Urinary tract injury during hysterectomy based 2. O'Keeffe T, Refai M, Tchorz K, et al.
A massive transfusion protocol to decrease blood 3. Doyle PI, Lipetskaia L, Duecy E et al. Sodium fluorescein use during
intraoperative on universal cystoscopy. Obstet Gynecol 2009,113:6-10. component and Arch Surg. 2008;143(7):686-690. cystoscopy.
Obstet Gynecol. March 2015;125(3):548-550.

-/247,248,249,250

Protocolos de atención postoperatoria. CIRUGÍA RADICAL VULVAR. Drenajes: se deben suspender los desagües de la ingle
Jackson-Pratt (JP) cuando la producción sea inferior a 30 ml por día. Catéter de Foley: dependiendo del sitio de resección y
reconstrucción, se puede dejar a Foley durante 7 días con antibióticos profilácticos o retirarse el día postoperatorio (POD) 1.
Antibióticos: se pueden administrar antibióticos profilácticos orales a partir del POD 1 hasta la ingle y la vulva Las heridas están bien
curadas. Se ha demostrado que la cobertura de estreptococos con antibióticos disminuye la incidencia de linfedema debido al
estreptococo betahemolítico. Cuidado de heridas: se trata principalmente de pericare con jabón y botella de agua para el TID del
perineo y después de cada evacuación intestinal. El área se puede secar con un secador de pelo en frío después de cada limpieza.
Profilaxis de la trombosis venosa profunda (TVP): se debe emplear una combinación de anticoagulantes inyectables y dispositivos
de compresión secuencial (SCD) hasta que el paciente esté completamente ambulatorio. La ambulación debe ocurrir tan pronto
como sea posible con control para el dolor, consulta con fisioterapia y documentación de integridad de la herida. Nutrición: dieta baja
en residuos según lo tolerado. Complicaciones: linfocistes: se puede realizar un drenaje percutáneo si es sintomático por palpación
o con guía de imagen. Si son recurrentes, pueden ser esclerosados con talco, tetraciclinas o alcohol. Seguimiento: 6 semanas. La
histerectomía radical. Drenajes: drenajes de JP: descontinúe cuando salgan menos de 30 ml / día. Catéter de Foley: debe
interrumpirse el POD 3 a 4. Se debe revisar un residuo postvacial inmediatamente después del primer vacío. El Foley debe
reemplazarse si el volumen residual es superior a 100 ml, y luego se continúa durante una semana. Si al volver a realizar la
verificación, el residuo posterior a la evacuación todavía está elevado, el paciente debe recibir educación sobre la autocateterización.
La disfunción de la vejiga puede ocurrir en hasta el 10% de los pacientes debido a la denervación de la resección cardinal y del
ligamento uterosacro. Antibióticos: considere los antibióticos orales diarios para la supresión cuando se coloca un catéter de Foley.

Cuidado de heridas: mantener limpio y seco. Grapas: retire las grapas POD 3 para incisiones transversales o Maylard. Retire las
grapas POD 10 para incisiones en la línea media. Profilaxis de la trombosis venosa profunda (TVP): se debe usar una combinación
de anticoagulante inyectable y SCD hasta que el paciente esté completamente ambulatorio. Se deben considerar cuatro semanas
de anticoagulación postoperatoria. La ambulación debe ocurrir tan pronto como el dolor sea controlado y la fuerza lo permita.
Nutrición: dieta regular según lo tolerado. Complicaciones: linfocistos: pueden aparecer en hasta el 25% de los pacientes, pero son
sintomáticos en aproximadamente el 5% de los pacientes. Si está infectado o es sintomático, se deben emplear antibióticos de
amplio espectro. Se puede intentar un drenaje percutáneo si no se produce una resolución espontánea o si se produce una
obstrucción / compresión de los vasos u órganos. También pueden ser esclerosados con talco, alcohol o tetraciclinas. Seguimiento:
6 semanas. CONDUCTOS URINARIOS Y EXENTERACIÓN PÉLVICA. Drenajes: si se insertó una sonda nasogástrica durante la
cirugía, debe retirarse al final de la operación. Malecot (para conductos continentales): se debe colocar en drenaje dependiente
durante 7 a 10 días. Se debe realizar una irrigación cada 4 a 6 horas con 40 ml de solución salina normal para evitar la acumulación
de moco. Catéter de goma roja en conductos continentales: debe dejarse cosido en su lugar hasta que esté listo para autocateterizar
de 7 a 10 días. Drenajes de JP: deben dejarse en su lugar durante 7 a 10 días o hasta que la salida sea inferior a 30 ml / día.
Drenajes de la pierna JP con colgajo de Gracilis: dejar durante 7 días o hasta que la salida sea inferior a 30 ml / día. Antibióticos: si
el paciente tiene un conducto, considere el alta hospitalaria con profilaxis de PO. Cuidado de heridas y colgajos: mantener limpio y
seco. Pericare debe realizarse TID. El área se puede secar con un secador de pelo en frío después de cada limpieza. Las grapas
deben dejarse en su lugar durante 10 días, incluidas las de las piernas para colgajos gracilis. Profilaxis de la TVP: se debe emplear
una combinación de anticoagulante inyectable y SCD hasta que el paciente esté completamente ambulatorio. Considerar 4 semanas
de anticoagulación inyectable postoperatoria. La ambulación debe ocurrir tan pronto como se controle el dolor, se permita la fuerza
y se documente la integridad de la herida. Nutrición: la nutrición parenteral total (NPT) debe iniciarse después de la operación si se
sospecha que el paciente no tiene nada por la boca (NPO) durante más de 7 días o si el paciente estaba desnutrido antes de la
cirugía. Comenzar las alimentaciones de PO con sonidos intestinales. Complicaciones: la evaluación del tracto urinario mediante
pielografía intravenosa (PIV) o ecografía debe ser parte de un estudio de fiebre postoperatoria. Los estomas deben controlarse
diariamente; Si son oscuros, se debe realizar una endoscopia. Otros: stents ureterales: deben coserse con sutura crómica, que se
disolverá y separará espontáneamente entre los días 10 y 14.

La radiografía de tórax (CXR) al ingresar a la sala de recuperación debe obtenerse si se inserta una línea central. Seguimiento: debe
realizarse a las 2 semanas y 6 semanas. Pruebas de laboratorio: se debe obtener nitrógeno ureico en sangre (BUN) y creatinina en
cada visita. Estudios radiológicos: se debe obtener una PIV al alta, 6 semanas, 6 meses, 18 meses, 3 años y 5 años. Se puede
considerar una tomografía computarizada del abdomen y la pelvis cada 6 meses a 1 año. RESECCIÓN INTESTINAL. Drenajes: la
sonda nasogástrica (NGT) se puede extraer inmediatamente después de la cirugía. Si hubo obstrucción antes de la operación, puede
permanecer hasta que regrese la función intestinal. Se pueden colocar drenajes peritoneales de JP si se produjeron enterotomías
múltiples para detectar fugas o fístulas en el intestino. Deje los drenajes hasta que la salida de fluido sea serosanguínea. Drenajes
de JP subcutáneos: se pueden suspender cuando la salida es inferior a 30 ml / día. Foley: esto puede suspenderse en la POD 1.
Antibióticos: solo deben usarse después de la operación si se produce una contaminación peritoneal grave con el contenido intestinal.
Se pueden suspender en los POD 2 a 3 si el paciente está afebril. Cuidado de heridas: las grapas de la línea media vertical deben
permanecer durante 10 días. A los pacientes con incisiones transversales se les pueden extraer las grapas entre los días 3 y 5.
Profilaxis de la TVP: se debe emplear una combinación de anticoagulante inyectable y SCD hasta que el paciente esté
completamente ambulatorio. Considere 4 semanas de anticoagulación postoperatoria inyectable. La ambulación debe ocurrir tan
pronto como el dolor sea controlado y la fuerza lo permita. Nutrición: considere la NPT si hay un íleo prolongado durante más de 7
días, ocurre una obstrucción postoperatoria o si el paciente estaba desnutrido antes de la operación. CÁNCER DE OVARIO
vDrenajes: si se colocó una sonda nasogástrica debido a una obstrucción, se puede extraer cuando vuelva la función intestinal.
Drenaje peritoneal de JP: siempre tendrá salida, especialmente si hubo una gran cantidad de ascitis. Drenajes subcutáneos:
descontinuar cuando la salida sea inferior a 30 ml / día. Foley: suspenda el POD 1 si la producción de orina es adecuada. La salida
de orina suele ser baja debido al tercer espaciado entre la cirugía y la extracción de ascitis. La homeostasis tiende a regresar en
POD 3, y la producción de orina se normaliza en ese momento. Antibióticos: solo deben usarse después de la operación si se
produce una contaminación peritoneal grave con el contenido intestinal. Se pueden suspender en los POD 2 a 3 si el paciente está
afebril. Cuidado de heridas: las grapas de la línea media vertical deben permanecer durante 10 días. A los pacientes con incisiones
transversales se les pueden extraer las grapas entre los días 3 y 5.

Profilaxis de la TVP: se debe emplear una combinación de anticoagulante inyectable y SCD hasta que el paciente esté
completamente ambulatorio. Considerar 4 semanas de anticoagulación inyectable postoperatoria. La ambulación debe ocurrir tan
pronto como el dolor sea controlado y la fuerza lo permita. Nutrición: considere la NPT si hay un íleo prolongado durante más de 7
días, ocurre una obstrucción postoperatoria o si el paciente estaba desnutrido antes de la operación. RECUPERACIÓN MEJORADA
DE VÍAS. La recuperación mejorada se recomienda para la mayoría de los pacientes quirúrgicos. Esto incluye: ambulación temprana.
Avance de la dieta según lo tolerado. Extracción del catéter de Foley en pacientes sin complicaciones a las 24 horas. Uso de profilatos
de TVP con SCD y heparina q8h o uso de heparina no fraccionada. Uso mínimo de la descompresión NGT. Náuseas agresivas y
profilaxis de la emesis. Minimización de los narcóticos intravenosos y descontinuación temprana de la anestesia controlada por el
paciente (PCA) con la transición a narcóticos orales tan pronto como se tolera la nutrición con PO.

/-/251,252,253aun no bt
Giuliana
Mié 07/11/2018, 15:10
Usted;
giuliana peralta linares

/-/251,252,253

Complicaciones postoperatorias. COMPLICACIONES GASTROINTESTINALES. Íleo. La etiología a menudo es la manipulación

intraoperatoria, anomalías electrolíticas, narcóticos, peritonitis, abscesos, hematomas o fístulas. Los signos son náuseas y vómitos,
ruidos intestinales hipoactivos o ausentes y distensión abdominal. El tratamiento es con laboratorios y examen físico. Tratamiento:
el paciente no puede ingerir nada por la boca (NPO), debe iniciarse un fluido intravenoso (FIV) y se le debe dar una sonda
nasogástrica (NGT). Si el íleo no se resuelve, se pueden obtener imágenes con una tomografía computarizada del abdomen y la
pelvis con contraste de Gastrografin oral para descartar una obstrucción. Las imágenes abdominales no proporcionan diferencias
en el tratamiento clínico entre la obstrucción y el íleo, ya que ambos se tratarán con NPO / NGT / reemplazo de electrolitos por
adelantado. Si se observa un absceso con la TC, se pueden colocar antibióticos por drenaje percutáneo según se indique.
Obstrucciones intestinales: las obstrucciones parciales pueden resolverse espontáneamente en el 50% de los casos. Las
obstrucciones completas suelen requerir intervención quirúrgica. Obstrucción del intestino delgado (SBO). La etiología puede ser
adherencias o hernia de la cirugía, retorcimiento intestinal, tumor, isquemia inducida por radioterapia (XRT) y estenosis. Los signos
son náuseas y vómitos. Los sonidos intestinales están presentes y pueden ser agudos e hiperactivos. La distensión abdominal está
presente, y la ausencia de flatos es común. La evaluación se realiza con pruebas de laboratorio, un examen físico y una tomografía
computarizada del abdomen y la pelvis con contraste de gastrografina. El paciente debe hacerse NPO, debe colocarse un NGT con
succión de pared intermitente baja (LIWS), se debe administrar analgésicos y debe iniciarse la FIV. La corrección de las anomalías
electrolíticas es importante además de los antieméticos y el manejo del dolor. En ocasiones, las dosis altas de esteroides pueden
reducir la inflamación periluminal y tienen propiedades antieméticas. Las obstrucciones parciales pueden resolverse con un manejo
conservador, pero menos del 50% de las obstrucciones completas se resuelven de manera similar. Obstrucción del intestino grueso
(LBO). La etiología puede ser una masa que causa obstrucción intrínseca (tumor intraluminal), extrínseca (compresión del tumor
pélvico) o estenosis por invasión transmural. Signos: LBO puede tener un tiempo de demora en la presentación con una menor
cantidad de emesis.

El tratamiento está indicado con imágenes: se debe obtener una tomografía computarizada del abdomen y la pelvis con gastrografina.
Esto puede documentar el sitio de la obstrucción y ocasionalmente puede ser terapéutico. Enema de bario: ocasionalmente puede
ser terapéutico. Este estudio debe realizarse antes de una tomografía computarizada o un seguimiento del intestino delgado. Para
administrar de forma conservadora: el paciente debe hacerse NPO, debe colocarse un NGT en LIWS, deben instituirse líquidos por
vía intravenosa y debe instituirse el control del dolor, y deben administrarse antieméticos. Para el tratamiento quirúrgico: IV
cefalosporinas de segunda generación deben administrarse antes de la corrección quirúrgica. Se puede realizar una resección con
anastomosis de extremo a extremo, asa o ostomía final con fístula mucosa. La colocación de stents en ocasiones puede ser útil si
el paciente es un pobre candidato quirúrgico. Los enemas en LBO parcial pueden ser terapéuticos o pueden convertir la obstrucción
en una obstrucción completa induciendo espasmos colónicos. Si el paciente decide renunciar a una cirugía extensa, considere la
posibilidad de una endoscopia con colocación de stent o desviación a través de una ostomía terminal. Al considerar si realizar una
reducción quirúrgica de una obstrucción en un paciente con cáncer, es importante tener en cuenta los factores sociales del paciente;
el resultado esperado; la esperanza de vida del paciente; y la etiología y el alcance de la obstrucción (por ejemplo, cáncer recurrente,
estenosis XRT). Perforación intestinal: Etiología: la perforación puede ocurrir a partir de una enterotomía no reconocida,
desvascularización intestinal, infiltración tumoral de la pared intestinal, infarto intestinal (de trombo, fibrilación auricular) o incluso
ciertos agentes de quimioterapia (bevacizumab hasta 1% -11%, paclitaxel 2 %). Los signos son peritonitis, dolor, distensión
abdominal y fiebre. Tratamiento: imágenes con rayos X abdominales o TC que muestran aire libre debajo del diafragma. El
tratamiento es con exploración quirúrgica emergente y antibióticos. La perforación cecal tiende a ocurrir si el ciego se dilata hasta
10 cm o más, como se ve en las imágenes. El tratamiento es con ostomía en asa o al final con fístula mucosa o ileostomía. El
neumoperitoneo después de la laparotomía debe considerarse al descartar una perforación intestinal. La tabla 4.5 muestra el tiempo
transcurrido desde la cirugía y el porcentaje de pacientes con aire abdominal residual presente.
Tabla 4.5 Duración del neumoperitoneo vista radiológicamente después de la cirugía. Radiografía por ciento positiva. Tomografía
computarizada por ciento positiva.

La fuga anastomótica intestinal después de una resección intestinal puede ocurrir en hasta el 15% de los pacientes. Prevenir es
evitar las cuencas hidrográficas. Al realizar una anastomosis, deben seguirse los principios universales que aseguren una adecuada
vascularización de ambos extremos del intestino, ausencia de tumor en el sitio de la anastomosis, una anastomosis sin tensión y
una luz intestinal adecuada. La viabilidad intestinal se puede determinar con un colorante de fluoresceína IV y una lámpara de Wood
en el momento de la resección y la reanastomosis, o con una ecografía Doppler. Signos: las fugas tienden a presentarse con
náuseas, íleo, dolor abdominal, fiebre y, ocasionalmente, pérdida de material feculento a través de la herida. Examinación: incluye
examen físico, pruebas de laboratorio y una tomografía computarizada del abdomen y la pelvis con PO Gastrografin. Tratamiento:
se debe colocar un drenaje, el paciente realizó una NPO, se administraron antibióticos de amplio espectro y se consideró la
intervención quirúrgica con desviación intestinal. Por lo general, el desvío se puede reducir en aproximadamente 2 meses, luego de
que las imágenes con contraste de OP no muestran evidencia de fuga continua o después de completar la quimioterapia en pacientes
con cáncer abdominal y no hay evidencia de enfermedad recurrente (6 a 12 meses). Fístula intestinal (enterocutánea, enterovaginal,
enterovesicular): Signos: las fístulas pueden presentarse como secreción feculenta de una herida quirúrgica o de la vagina.
Evaluación: el diagnóstico se realiza con una tomografía computarizada (TC) del abdomen y la pelvis con contraste de gastrografina
o un fistulagrama. También se puede administrar carbón activado por vía oral o azul de isosulfán para evaluar el cambio de color
que indicaría una fístula. Tratamiento: se debe colocar una NGT, el paciente debe realizar una NPO y debe iniciarse la nutrición
parenteral total (TPN). Se debe realizar la atención de la herida y considerar la administración de somatostatina. Si no hay resolución
de la fístula con estas medidas conservadoras, se debe realizar una resección quirúrgica del tracto fistuloso con resección intestinal
y desviación temporal o reanastomosis primaria con ileostomía con asa protectora. La reparación por etapas con una colostomía
con asa de desviación, reparación primaria de la fístula y desmontaje de la ostomía aproximadamente 2 meses después es la opción
preferida, ya que la inflamación masiva puede dificultar la anastomosis primaria y comprometer la reparación de la fístula. Las
complicaciones del estoma generalmente implican retracción o desvitalización del estoma. Etiología: esto ocurre por tensión o
disminución del flujo sanguíneo a los bordes del intestino distal. Los signos incluyen una apariencia oscura, necrosis o retracción.
Análisis: la evaluación de la viabilidad incluye la colocación de un tubo de ensayo o un vial de sangre dentro del estoma para evaluar
la profundidad / extensión del daño. El tratamiento se basa en la ubicación de la desvitalización. Si está limitado al segmento distal
por encima de la fascia, se indican la observación y el cuidado de la herida. Si hay necrosis debajo de la fascia, es necesaria una
revisión quirúrgica. La hernia o prolapso de ostomía generalmente ocurre en pacientes cuya ostomía se colocó lateralmente a los
músculos rectos. El prolapso ocurre en 1% a 3% de los pacientes con ostomía. Etiología: a menudo se debe a un estoma demasiado
largo o ancho, aumento de la presión intraabdominal, pérdida de peso extensa o colon sigmoide redundante. Tratamiento: las
medidas conservadoras son la colocación de un aparato rígido con un cinturón apretado. El tratamiento es la resección del segmento
sobresaliente del colon con reconstrucción del pezón.
/-/254,255,256

Se debe tener cuidado de descartar a las personas con hernia para que no haya riesgo de transección del bucle. Hernia paraestomal:
la mitad de los pacientes con prolapso también tienen una hernia paraestomal. Etiología: las hernias paraestomales se presentan
con más frecuencia con las ostomías en asa que con los estomas terminales. Del 2% al 3% de todos los pacientes con colostomía
final requieren reparación de hernia. Los factores predisponentes suelen ser una abertura demasiado grande en la pared abdominal,
la colocación lateral al músculo recto, la colocación en la propia incisión de laparotomía o el aumento de la presión intraabdominal
debido a la enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC), la tos y la obesidad. La reparación está indicada si la hernia no se
reduce fácilmente, existe evidencia de encarcelamiento o si la hernia interfiere con la seguridad del dispositivo. Si la hernia es
pequeña, a menudo se puede realizar una reparación fascial primaria sin reubicación. Si es grande, la ostomía se puede colocar en
un sitio diferente (en una posición midrectus más alta, en el lado opuesto o en el ombligo) con la reparación de la hernia ventral
primaria. De lo contrario, la malla se puede colocar sobre parte del defecto fascial para reducir el tamaño del defecto (Sugarbaker) y
el estoma se puede sacar entre una abertura entre la malla y la piel. Para iniciar la reparación, la piel debe ser escindida elípticamente,
y un dedo debe moverse circunferencialmente alrededor del intestino entre él y la fascia. El síndrome del intestino corto se define
como la desnutrición debido a la falta de absorción del intestino. Etiología: esto puede ocurrir a partir de una resección intestinal
significativa o de una lesión por XRT. Se necesita una longitud de arco, aproximadamente 200 cm, para la absorción de nutrientes.
Signos: los síntomas incluyen diarrea, esteatorrea, agotamiento de líquidos, fatiga y, ocasionalmente, dolor abdominal. El diagnóstico
se realiza por índices de desnutrición y pérdida de peso. El tratamiento es con suplementos de calorías, vitaminas y minerales. Debe
considerarse la hiperalimentación con TPN o la nutrición por sonda de gastrostomía continua (tubo G) si hay una pérdida de peso
significativa. Además, se deben administrar antiácidos, antidiarreicos y suplementos de lactasa. Síndrome del asa ciega: etiología:
se produce después de la resección intestinal y la derivación, produciendo un asa no funcional pero retenida del intestino. Signos:
aumento de la flatulencia, esteatorrea, pérdida de peso, fatiga y malabsorción. Diagnóstico: una prueba de aliento de hidrógeno con
glucosa o lactulosa puede ayudar en el diagnóstico. El crecimiento excesivo de bacterias causa la mayoría de los síntomas.
Tratamiento: los antibióticos pueden reducir la carga bacteriana y disminuir los síntomas. Vitamina B, también se indica la
suplementación. HEMORRAGIA. La pérdida de sangre del sistema gastrointestinal (GI) puede ocurrir a partir de una úlcera
estomacal, várices esofágicas, un desgarro de Mallory-Weiss, un desgarro de Boerhaave, erosión NGT / catéter o enteritis XRT.

Hemostasia inadecuada de una sutura deslizada, coagulopatía o sobredicoaguación. El tumor puede sangrar espontáneamente por
neovascularización. Los síntomas pueden incluir taquicardia, ectopia, dolor, distensión abdominal, cambios en el estado mental de
la perfusión disminuida por hipoxia, baja producción de orina por compromiso renal o cianosis de las extremidades debido a la
centralización del suministro de sangre. El diagnóstico es la identificación adaptada de la fuente. Análisis: los laboratorios incluyen
hemograma completo (CBC) y electrolitos. Los estudios de imagen incluyen CT, MRI, ultrasonido o angiografía. El tratamiento se
centra en el "ABC". La reanimación se realiza con FIV (en una proporción de reemplazo de cristaloides 3: 1 a la pérdida de sangre),
hemoderivados y oxígeno. El tratamiento es la reexploración quirúrgica o la embolización angiográfica. Si la hemorragia se debe a
una gran Tumor cervical, se indica el empaquetamiento vaginal con la solución de Monsel. El empaque debe cambiarse cada 24 a
48 horas. Se puede considerar la embolización, pero esto disminuirá la oxigenación necesaria para el XRT en el tumor primario.
También se puede administrar un XRT hiperfraccionado emergente. FIEBRE POSTOPERATIVA. La fiebre postoperatoria es la
complicación postoperatoria más común. La definición de fiebre es una elevación de la temperatura tomada dos veces, con 6 horas
de diferencia. Si la fiebre ocurre dentro de las primeras 24 horas de la cirugía, la temperatura debe ser superior a 101.5 ° F (38.6 °
C) .la fiebre ocurre más de 24 horas después de la cirugía, la temperatura debe ser mayor que igual a 100.4 ° F (38.1 ° C). La fuente
de la fiebre generalmente sigue las "cinco W": Viento: esto puede repetirse. Resentido atelectasia o neumonía. Obtener un CXR.
Agua: esto puede representar una infección del tracto urinario (UTI) o pielonefritis. Obtener un análisis de orina. Herida: esto puede
representar una infección superficial, un seroma, celulitis o absceso. La evaluación implica el examen y, ocasionalmente, la apertura
de la incisión. Caminar: esto puede representar una trombosis venosa profunda (TVP), una tromboflebitis pélvica séptica o una
embolia pulmonar (EP). El diagnóstico se realiza mediante examen, medición del diámetro de la pantorrilla, ecografía Doppler y,
ocasionalmente, angiografía por TC. Medicamentos maravillosos: esto puede ser resultado de fiebres de medicamentos Este es el
diagnóstico de la excusión. Después de descartar otras causas, la consideración de suspender todos los medicamentos y observar
al paciente puede ser beneficiosa. La evaluación del diferencial de glóbulos blancos (GB) puede ser útil al evaluar el grado de
eosinofilia. INFECCIÓN EN LA HERIDA. Las infecciones del sitio quirúrgico (SSI) representan el 40% de las infecciones
nosocomiales. Los factores de riesgo para la infección incluyen cirugía que dura más de 2 horas, mayor pérdida de sangre, anemia
preoperatoria, hipotermia, mala nutrición, cáncer, XRT anterior, diabetes, obesidad, enfermedad vascular periférica y antecedentes
de infecciones quirúrgicas previas. La limpieza de todo el cuerpo con clorhexidina puede reducir el recuento de bacterias en la piel,
pero no reduce la tasa de infección de la herida. Alternativamente, los pacientes pueden ducharse normalmente antes de la cirugía.
Recortar el cabello, no afeitarse, reduce la tasa de infecciones de la herida.

Se recomiendan los antibióticos administrados 1 hora antes de la incisión en la piel, excepto la vancomicina y las fluoroquinas, que
deben administrarse 2 horas antes. La cefazolina tiene una vida media más larga y un amplio espectro de cobertura. Se prefiere el
cefotetan en operaciones ginecológicas radicales más largas y en cirugía colorrectal. Las alternativas son aztreonam y clindamicina,
cefazolina más metronidazol o ampcillin-sulbactam. Si el peso del paciente es mayor de 70 kg, es importante duplicar la dosis o la
base en peso de los antibióticos. Se recomienda repetir la dosis si la cirugía dura más de 3 a 4 horas, o si hay más de 1,000 ml de
pérdida de sangre. Los antibióticos se deben suspender dentro de las 24 horas de la cirugía para disminuir la resistencia y las
complicaciones bacterianas. Los pacientes obesos tienen un mayor riesgo de complicaciones postoperatorias debido a su hábito
corporal y comorbilidades médicas. Algunos proveedores sugieren que estos pacientes se someten a pruebas basales de la función
pulmonar (PFT), intubación asistida y extubación tardía hasta que estén completamente despiertos. Las camas de hospital de mayor
capacidad y las mesas de quirófano (OR), los retractores especializados y los instrumentos extra largos para cirugía son importantes.
Se puede realizar una paniculectomía para mejorar la exposición quirúrgica. La clasificación de las infecciones de la herida operatoria
está estandarizada. Una herida quirúrgica limpia tiene un riesgo de 1% a 2% de infección de la herida quirúrgica. Esto significa que
no se ingresaron el tracto gastrointestinal ni las vías respiratorias, no se colocaron drenajes y no hubo interrupción en la técnica
aséptica. Ejemplos de estas urgencias son la reparación electiva de hernias. Una herida limpia y contaminada tiene un riesgo del
4% al 10% de una infección de herida quirúrgica en pacientes no infectados. Se introdujo el tracto gastrointestinal o las vías
respiratorias, pero se produjo una contaminación mínima. Esto incluye la histerectomía, la apendicectomía y la mayoría de las
cirugías electivas del intestino. Una herida quirúrgica contaminada tiene un 20% de riesgo de infección por herida quirúrgica. Esto
significa que puede haber habido una ruptura importante en la técnica estéril, la herida se realizó a través de una inflamación no
purulenta, hubo un derrame grave en el tracto GI, la herida estaba en o cerca de la piel contaminada. Un ejemplo de esto es una
laparotomía en un paciente con una colostomía. Una herida quirúrgica infectada / sucia tiene un riesgo del 50% de infección de la
herida. Esto ocurre en una herida en la que se encontró una infección purulenta o una víscera perforada. Un ejemplo es una
perforación intestinal localizada. LESIÓN DEL TRACTO URINARIO. La lesión no reconocida ocurre en el 70% de los pacientes. Los
signos de lesión incluyen dolor en el flanco, fiebre, íleo por la orina, hematuria, creatinina elevada o drenaje de herida serosa (vaginal
o abdominal). El diagnóstico se realiza con ecografía renal, pielografía intravenosa (PIV), tomografía computarizada con contraste
intravenoso o cistoscopia con un intento de pasar stents ureterales. El tratamiento es con antibióticos y colocación de stent ureteral
o nefrostomía percutánea (NCP) para descomprimir el riñón y preservar la función renal. El retraso de la reparación definitiva hasta
4 a 6 semanas debe ocurrir si el paciente es inestable por otras comorbilidades. Los datos recientes apoyan la reparación en el
momento del diagnóstico si el paciente está estable.
/-/257,258,259

Las fístulas postoperatorias pueden ser uretero-vaginales o vesico-vaginales. Los síntomas son fugas de líquido claro por vía vaginal.
El diagnóstico se realiza con una prueba de tampones: se realiza con llenado retrógrado de la vejiga utilizando índigo carmín o azul
de metileno y la colocación de un tampón vaginal. Si el tampón se vuelve azul, la fístula se origina en la vejiga. Si el tampón no se
vuelve azul, puede administrarse fenazopiridina (Pyridium). Si el tampón se vuelve naranja, lo más probable es que la fístula sea de
origen ureteral. Las fístulas uretero-vaginales tienden a aparecer de 5 a 14 días después de la operación. Los intentos de colocación
de stent retrógrada deben hacerse primero. PCN con colocación de stent antegrada es el siguiente mejor paso. Si no es posible la
colocación de stent, se debe realizar PCN con drenaje. Las fístulas vesicovaginales deben tratarse primero con un drenaje
prolongado de la vejiga, en un intento por permitir la curación espontánea. Si esto no funciona, la reparación es vaginal o abdominal.
Las reparaciones vaginales son con una técnica de Latzko modificada, o un colgajo bulbocavernoso. Si se administró un XRT
anterior, se necesita un colgajo para proporcionar tejido vascularizado. La fístula que se produce a partir de una neovejiga debe
manejarse de forma conservadora. Se debe colocar un drenaje abdominal y NCP. Si se intenta una intervención quirúrgica, hay una
tasa de mortalidad del 9% y una tasa de complicaciones del 53%. COMPLICACIONES LINFÁTICAS. El linfedema se produce
principalmente por la disección quirúrgica de los ganglios linfáticos. Puede, con menos frecuencia, deberse a XRT o infiltración del
tumor. El edema leñoso es el síntoma principal. El tratamiento es con la elevación de la pierna, la manguera de soporte o los
dispositivos de compresión neumática. La linfangitis puede presentarse como un eritema agudo de la extremidad, fiebre y dolor.
Suele ocurrir después de la disección quirúrgica de ganglios linfáticos con infección superpuesta. El tratamiento es con elevación de
la pierna, antibióticos y medicamentos antiinflamatorios no esteroides (AINE). Los linfocistos ocurren después de la disección de los
ganglios linfáticos. Los signos son una masa quística palpable y dolor. El diagnóstico se realiza mediante ecografía, tomografía
computarizada o resonancia magnética. El tratamiento depende de los síntomas. Si el paciente es asintomático, observación
suficiente. Si hay síntomas, por presión o efecto de masa, el quiste puede ser aspirado o esclerosado. Si hay síntomas de infección,
se indica el drenaje con antibióticos de amplio espectro y AINE. LESIÓN NERVIOSA. La neuropatía puede complicar cualquier
procedimiento quirúrgico. Esto se debe al posicionamiento de los retractores, o al daño directo de los nervios por disección. Los
síntomas son dolor agudo o ardiente, parestesias y debilidad en los grupos musculares afectados. El tratamiento es a menudo
cuidados de apoyo con terapia física. Si hay un déficit extenso, se puede obtener una consulta de neurología y los electromiogramas
pueden ayudar en la evaluación. Transección nerviosa: véase el capítulo 7.

Manejo perioperatorio de las comorbilidades médicas. RECUPERACIÓN MEJORADA DE LAS VÍAS EN ONCOLOGÍA
GINECOLÓGICA. Se ha demostrado que la recuperación acelerada con vías clínicas postoperatorias multimodales mejora los
resultados. Comienza en el período preoperatorio y continúa a través de la hospitalización. La preparación intestinal sigue siendo
controvertida: la infección y la fuga anastomótica se revisaron en pacientes con una preparación intestinal; los resultados fueron
9.6% y 4.4%, respectivamente, con una preparación en comparación con 8.5% y 4.5%, respectivamente, para aquellos sin una
preparación. Ayuno nocturno: el ayuno más prolongado provoca cambios metabólicos adversos y el agotamiento de las reservas de
glucógeno en el hígado. Por lo tanto, se recomienda un régimen de 6 horas sin alimentos sólidos y un régimen de 2 horas sin líquidos
claros. Manejo intraoperatorio de líquidos: la euvolemia es el objetivo. El 7% frente al 24% de los pacientes tuvo complicaciones
cardiovasculares cuando el objetivo era el equilibrio cero, en comparación con el aumento de demasiado líquido de 3 kg a 7 kg
estándar. En los pacientes con sepsis, se produjo un promedio de 12 litros de sobrecarga de líquidos, que tardó 3 semanas en
movilizarse. La congestión pulmonar, el edema, la hiponatremia y la insuficiencia cardíaca congestiva (ICC) tienden a ocurrir con
demasiado líquido intravenoso (FIV). Control del dolor postoperatorio: la analgesia epidural versus la analgesia controlada por el
paciente (PCA, por sus siglas en inglés) ha mostrado diferentes períodos de permanencia en los pacientes de oncología ginecológica
que favorecen el alta hospitalaria con PCA. Aquellos con una epidural tuvieron un tiempo más prolongado para la primera ambulación,
una mayor tasa de uso presor durante la cirugía, y el control del dolor fue equivalente a menos que aquellos con PCA (debido a una
tasa de fracaso de la analgesia epidural del 30%). Toradol ha demostrado proporcionar un control superior del dolor y es equivalente
a un alivio de opioides sin un aumento en el sangrado postoperatorio o fugas anastomóticas. Los drenajes profilácticos no están
indicados, excepto en aquellos con resecciones anteriores muy bajas (una anastomosis dentro de los 6 cm del borde anal). El drenaje
con sonda nasogástrica (NGT) está contraindicado de forma profiláctica (1). TROMBOEMBOLISMO VASCULAR. La profilaxis de
trombosis venosa profunda y tromboembolismo venoso (TVP / TEV) se debe administrar a la mayoría de los pacientes hospitalizados.
La población de pacientes de oncología ginecológica es un grupo de alto riesgo. Se deben utilizar dispositivos de compresión
secuencial neumática (SCD). El uso debe comenzar antes de la operación, continuar durante la operación y continuar después de
la operación. Se debe considerar un anticoagulante inyectable de baja dosis antes de la cirugía. La dosis normal de heparina es de
5,000 unidades SC antes de la cirugía. Dalteparin administrada a 5,000 unidades de SC puede administrarse antes de la cirugía.

La enoxaparina también se puede usar a 40 mg SC antes de la cirugía. La profilaxis de TVP en el hospital: la combinación de SCD
y anticoagulantes inyectables es especialmente útil para la prevención de las complicaciones de la ETV. El uso de SCD ha tomado
la incidencia de TEV de 25% a 8%. El uso de la terapia de combinación tomó la aparición de TEV del 8% al 2%. Por lo general, la
dosificación es con heparina no fraccionada (UFH) 5.000 q8 horas o enoxaparina de 30 a 40 mg al día. El riesgo de TVP con cirugía
laparoscópica en pacientes con cáncer de alto riesgo con profilaxis adecuada es del 1,2% (2). Se debe tener cuidado y no se deben
usar SCD si existe una trombosis venosa superficial o profunda (TSV) / TVP activa debido a una posible embolización. No se ha
encontrado que las medias de compresión graduadas disminuyan las TVP (3). Si hay una contraindicación para la profilaxis de
anticoagulación, se debe usar profilaxis mecánica sola. Contraindicaciones para la profilaxis mecánica: Absoluta: SVT / DVT aguda,
insuficiencia arterial grave. Relativo: hematoma grande, ulceraciones o heridas en la piel, trombocitopenia (plaquetas <20,000 / mcL)
o petequial, insuficiencia arterial leve, neuropatía periférica. Contraindicaciones para la anticoagulación profiláctica o terapéutica:
Absoluta: sangrado reciente del sistema nervioso central, lesión intracraneal o espinal con alto riesgo de sangrado, sangrado activo
(mayor) con más de dos unidades de PRBC transfundidas en 24 horas. Relativo: sangrado mensurable clínicamente significativo
crónico por más de 48 horas, trombocitopenia (plaquetas <50,000 / mcL), disfunción plaquetaria grave (uremia, medicamentos,
hematopoyesis displásica), operación importante reciente con alto riesgo de sangrado, coagulopatía hemorrágica subyacente, alto
riesgo de Caídas (traumatismo craneal). Los factores de riesgo para TEV incluyen: malignidad conocida, cirugía, tiempo quirúrgico
superior a 2 a 3 horas, inmovilidad postoperatoria, antecedentes de TEV, índice de masa corporal (IMC) superior a 30, coagulopatía
hereditaria, 60 años de edad o más, hipertensión, enfermedad renal, enfermedad pulmonar, uso de estrógenos, enfermedad
inflamatoria del intestino y coagulopatías hereditarias (deficiencia de la protrombina, antitrombina III y factor V Leiden, mutación del
gen de la protrombina, antitrombina III y factor V Leiden, mutaciones del gen antipuclucular, anticuerpos antifosfolípidos; Tabla 4.6).
Los síntomas de la TSV / TVP son: edema de la pierna, eritema, discrepancia de tamaño entre las piernas, dolor, pesadez, calambres
persistentes, cianosis de la extremidad, hinchazón en el cuello del área supraclavicular. Los signos físicos positivos son: las pruebas
de Pratt, Homan y Moisés. El diagnóstico se realiza con ecografía Doppler. Tratamiento: TSV que no está cerca del sistema venoso
profundo o es un coágulo relacionado con catéter periférico: extirpar el catéter, tratamiento sintomático con almohadilla térmica,
medicamentos antiinflamatorios, elevación de la extremidad. TSV cerca del sistema venoso profundo en un paciente quirúrgico u
oncológico: considere seriamente la anticoagulación terapéutica durante 6 semanas y hasta 12 semanas si está cerca del sistema
femoral.

/-/260,261,262

Tabla 4.6 Factores de riesgo de TEV en pacientes con cáncer: Modelo predictivo de Khorana para el TEV asociado a la quimioterapia.
Característica del paciente. Sitio de cáncer primario. Muy alto riesgo: estómago, páncreas. Riesgo alto: pulmón, linfoma,
ginecológico, vejiga, testicular. Recuento de plaquetas antes de la quimioterapia 350 x10-9 o superior. Nivel de hemoglobina inferior
a 10 g / dlL o uso de factores de crecimiento de glóbulos rojos. Recuento de leucocitos antes de la quimioterapia superior a 11 x 10-
9 / L. IMC de 35 kg / m2 o superior. Puntaje total. Fuente: Adaptado de Refs. 4, 5. TEV, tromboembolismo venoso.

TVP pélvica / ilíaca / inferior (IVC) / TVP femoral / poplítea: está indicada la anticoagulación terapéutica. Si hay una contraindicación
para la anticoagulación: se indica la colocación de un filtro de IVC. Si hay una TVP en la pantorrilla y una contraindicación para la
anticoagulación: el seguimiento de la progresión de la TVP debe realizarse en la primera semana. Si no hay progresión, considere
seguir clínicamente; En caso de progresión, tratar con un filtro de IVC. Extremidad superior o vena cava superior TVP: se indica la
anticoagulación terapéutica. Si hay una contraindicación para la anticoagulación: siga clínicamente hasta que se resuelva la
contraindicación o la progresión de la TVP. TVP relacionada con el catéter: la anticoagulación terapéutica está indicada mientras el
catéter esté en su lugar. Si se retira el catéter, la duración total de la anticoagulación debe ser de al menos 3 meses. Considerar la
trombólisis mediada por farmaco-media dirigida en pacientes apropiados. Si hay una contraindicación para la anticoagulación, retire
el catéter. La embolia pulmonar (EP) puede ocurrir después de una TVP. Si la TVP no se trata, el 15% al 25% progresa a PE. Si se
trata, el 1.6% al 4.5% aún puede progresar a PE, con un 0.9% que es fatal. Los síntomas incluyen taquipnea (90%), taquicardia
(45%), hemoptisis (30%), cianosis (20%) y sensación de muerte inminente (50% -65%). El trabajo incluye: TC angiograma / TC
espiral del tórax, identificación del trombo original con Doppler de extremidad inferior (si los Doppler son negativos, debe seguirse
una TC pélvica), una radiografía de tórax (CXR), un ensayo inmunoabsorbente vinculado a enzimas (ELISA ) Dímero D (que tiene
un valor predictivo negativo (VAN) 99.5%, un gasometría arterial (ABG) (el PO2 es a menudo <80 en 85% de los pacientes) con
cálculo del gradiente de Aa, enzimas cardíacas que incluyen troponina y Estudios de coagulación basal.

Un gradiente normal de A-a es de 5 a 10 mmHg pero aumenta con la edad y Fio2. Una estimación conservadora es: (edad en años
/ 4) +4. A-a gradiente [(FIO) x (presión atmosférica - presión H2O) - (PaCO, / 0.8)) - PaO. Un CXR tiene una sensibilidad del 33%,
una especificidad del 59%. Los signos en CXR son un hemidiafragma elevado (50%), la joroba de Hampton debido a un infiltrado de
base pleural apuntando hacia el hilum, el signo de Westmark (vasos proximales dilatados con un corte distal), un derrame pleural y
atelectasia. Un EKG que muestre un bloqueo de rama derecha (RBBB) o un cambio del eje derecho puede ser útil. Si el angiograma
de TC / TC en espiral torácica está contraindicado, se puede obtener una exploración V / Q con probabilidades de PE representadas
como baja, intermedia o alta. Si las probabilidades son intermedias o altas, es importante confirmar con el ecocardiograma (ECHO)
para evaluar la distensión del corazón derecho. ECHO puede contribuir al tratamiento primario en el diagnóstico de EP. El tratamiento
de la EP es con cuidados de apoyo y anticoagulación terapéutica. El oxígeno se titula para mantener las saturaciones superiores al
92%. ECHO puede evaluar la hipertensión pulmonar y la insuficiencia cardíaca derecha. El apoyo cardiaco se puede administrar con
medicamentos intravenosos u orales. Considere la posibilidad de una terapia trombolítica para la EP masiva o la submasiva con
agrandamiento o disfunción del corazón derecho moderado a grave La embolectomía, ya sea a través de radiología intervencionista
o cirugía, es otra opción, con la colocación de un filtro de IVC. Los anticoagulantes se administran de la misma manera que para la
TVP. Si existe una contraindicación para la anticoagulación: considere un filtro de IVC y una embolectomía con una evaluación
frecuente del cambio en el estado clínico, evaluando la anticoagulación terapéutica. Se recomienda la eliminación del filtro de IVC si
se tolera la terapia de anticoagulación. Los filtros son solo permanentes para pacientes raros con contraindicaciones para la
anticoagulación. Agentes trombolíticos: Altplase (tPA) 0,5 a 1 mg / h IV; o 100 mg IV durante 2 horas. Reteplasa 0,25 a 0,75 unidades
/ hora IV. Tenecteplasa 0,25 a 0,5 mg / h IV. Contraindicaciones a la trombolisis: Absoluta: antecedentes de ictus hemorrágico; tumor
intracraneal; ictus isquémico en los 3 meses anteriores; historial de traumatismo mayor, cirugía o lesión en la cabeza en las 3
semanas anteriores; Recuento de plaquetas por debajo de 100.000 / mm3, sangrado activo, diátesis hemorrágica. Relativo: mayor
de 75 años; embarazo o primera semana posparto; sitios de punción no compresibles; resucitación traumática; hipertensión
refractaria (HTA) mayor de 180/100; enfermedad hepática avanzada; endocarditis infecciosa; hemorragia gastrointestinal (GI) en los
últimos 3 meses; Esperanza de vida inferior a 12 meses. Se puede colocar un filtro de IVC para prevenir la re / embolización: las
indicaciones son las siguientes: contradicción absoluta con la anticoagulación terapéutica; una EP a pesar de una adecuada
anticoagulación, una EP crónica con HTA pulmonar asociada; el paciente se encuentra en estado post embolectomía pulmonar; la
disfunción cardiopulmonar basal es lo suficientemente grave como para hacer que una EP nueva o recurrente sea potencialmente
mortal; trombocitopenia significativa inducida por heparina; Paciente incumplimiento??? con anticoagulación.

Otra indicación es la necesidad de cirugía urgente en un paciente con un historial reciente de TVP, con anticoagulación, pero que
necesita una interrupción temporal de un procedimiento. La anticoagulación terapéutica es con: heparina, dalteparina, enoxaparina
o fondaparinux. Es importante no usar SCD cuando se diagnostica una TVP debido al riesgo de embolización de coágulos.
Dosificación: la heparina se administra por vía intravenosa y se dosifica a 80 unidades / kg bolus, luego 18 unidades / hora con un
tiempo de tromboplastina parcial activada (APTT) de 2 a 2,5 x hospital con Dalteparin se dosifica a 200 unidades / kg SC cada 24
horas o 100 unidades / kg SC cada 12 horas. La enoxaparina se administra a 1 mg / kg SC cada 12 horas. Se puede convertir a un
programa de dosis diaria de 1,5 mg / kg después de 3 días de cada dosis de 12 horas. Fondaparinux se administra a 5 mg si es
menor de 50 kg: 7.5 mg si es de 50 a 100 kg, o 10 mg si es mayor de 100 kg de peso corporal SC al día. Heparina SC 333 unidades
/ kg, luego 250 unidades / kg cada 12 horas. No se recomiendan los anticoagulantes orales directos. La conversión a la
anticoagulación de PO suele ser con warfarina. Esto debe comenzar después de 3 días de heparina IV o anticoagulación terapéutica
SC con un solapamiento de 5 días debido a la coagulopatía de rebote. Es importante seguir el INR para mantenerlo de 2 a x3 normal.
La duración del tratamiento es de 3 a 6 meses para el diagnóstico de TVP y de 6 a 12 meses para el diagnóstico de EP. Considere
la anticoagulación de por vida si hay un diagnóstico de cáncer, coagulopatía hereditaria o trombosis arterial. Las interacciones
medicamentosas con Coumadin pueden afectar el INR. Estos incluyen eritromicina, sulfas, INH, fluconazol, amiodarona,
corticosteroides, cimetidina, omeprazol, lovastatina, fenitoína y propanolol. Si el paciente está desnutrido, es vegetariano o tiene una
enfermedad hepática, es posible que se necesite una dosis más baja. Si el paciente come grandes cantidades de vegetales de hoja
verde, el paciente puede tener niveles elevados de vitamina K y ser más difícil de anticoagular. Hay datos que sugieren que la
anticoagulación inyectable continua es mejor en pacientes con neoplasia maligna que la warfarina (estudios CANTHANOX y LITE)
(6,7). También hay datos que sugieren una mejor supervivencia libre de progresión (SLP) y la supervivencia general (SG) en
pacientes que reciben anticoagulación inyectable (estudios FAMOUS y CLOT) (8,9). Se recomienda la profilaxis postoperatoria de
la ETV primaria ambulatoria durante 4 semanas, especialmente en pacientes con cirugía de cáncer de pelvis y abdomen. La
dosificación es: dalteparin 5,000 unidades SC diarias, si el IMC es superior a 40, considere 7,500; Enoxaparina 40 mg SC al día, si
el IMC es superior a 40, considere administrar una dosis de 12 horas; fondaparinux 2.5 mg SC, si MBI es mayor que 40 considere 5
mg SC diariamente; UFH 5,000 unidades SC cada 8 horas, si el IMC es superior a 40, considere 7,500 unidades cada 8 horas.

/-/263,264,265

Duración del tratamiento para la ETV: se recomienda un mínimo de 3 meses para pacientes con TVP proximal o EP. En pacientes
con cáncer avanzado o metastásico, o en pacientes con factores de riesgo de recurrencia (genéticos), se recomienda el tratamiento
de por vida. Se prefiere la heparina de bajo peso molecular (HBPM) durante los primeros 6 meses como monoterapia. La warfarina
se puede sustituir con el INR objetivo de 2 a 3. Ambas terapias deben continuarse durante al menos 5 días de superposición y hasta
que el INR sea mayor que 2 durante al menos 24 horas. No se recomiendan los anticoagulantes orales directos (DOAC). Trombosis
asociada con el catéter: continuar la anticoagulación mientras el catéter esté in situ o durante al menos 3 meses. Reversión de la
anticoagulación: UFH: vida media 1 hora. Reversión con protamina 1 mg / 100 unidades UFH. La dosis máxima de protamina es de
50 mg, y puede causar anafilaxis si se administra demasiado rápido. LMWH: vida media 12 horas. Reversión con protamina: si dentro
de las 8 horas: 1 mg / mg de enoxaparina o 1 mg / 100 unidades de dalteparina dentro de las 8 horas de la dosis. Si es superior a 8
horas desde la administración, entonces 0.5 mg / mg de protamina. Si es mayor a 12 horas, considere el escenario clínico. Warfarina:
vida media 20 a 60 horas. INR 4.5 a 10, sin sangrado: mantenga la dosis de warfarina, cuando el INR se acerque al rango terapéutico
inferior a 4, reinicie a una dosis reducida del 10% al 20% y vuelva a verificar el INR dentro de los 4 a 7 días. INR mayor a 10, sin
sangrado: mantenga la dosis de warfarina, considere una dosis pequeña de vitamina K oral de 1 a 2,5 mg, siga el INR cada 1 a 2
días, cuando el rango terapéutico se acerque a menos de 4, reinicie a una reducción de la dosis del 20% y vuelva a verificar el INR
en 4 a 7 dias. Evite la administración SC de vitamina K debido a la absorción errática, la administración IV se puede usar para una
absorción más rápida que la PO. Si se necesita cirugía urgente: dentro de las 24 horas; mantenga warfarina y administre vitamina K
de 1 a 2,5 mg por vía intravenosa durante 1 hora y repita la cirugía previa a INR para determinar la necesidad de concentrado de
complejo de protrombina (PCC). El plasma fresco congelado (FFP) es otra opción. Dentro de las 48 horas: mantenga warfarina y
administre vitamina K 2,5 mg por vía oral. Repita el INR a las 24 y 48 horas para evaluar la necesidad de suplementos de vitamina
K, PCC o FFP. Hemorragia potencialmente mortal: retenga warfarina y elija entre las siguientes opciones: Administrar vitamina K 10
mg IV, no más rápido que 1 mg / min. Administrar 4-factor PCC IVP que no exceda de 5 ml / min. Administrar PCC IVP de 3 factores
que no exceda los 10 ml / min. Administrar rhFVIIa IVP durante 2 a 5 minutos. Para pacientes con antecedentes de trombocitopenia
inducida por heparina (HIT), use PCC de 3 factores sin heparina.

Inhibidores directos de la trombina (DTI): bivalirudina: vida media 25 minutos y argatroban vida media 45 minutos. Descontinuar el
medicamento. Considere la posibilidad de hemofiltración y hemodiálisis. Pueden considerarse aPCC (complejo de coagulante anti-
inhibidor vapor calentado 50-100 unidades / kg IV) o rhFVIla (90 mcg / kg IV, desmopresina 0.3 mcg / kg). Dabigatrán: vida media
14 a 17 horas: descontinuar el medicamento. Considere la posibilidad de hemodiálisis con o sin filtro de carbón. Carbón oral si se
administra dentro de las 2 horas posteriores a la ingestión, entre 50 y 100 g, seguido de dosis cada 1, 2, 4 horas equivalentes a 12.5
g / h. Considere el complejo coagulante anti-inhibidor aPCC, vapor calentado 25 a 50 unidades / kg IV. Considere la posibilidad de
rhFVIIa 90 mcg / kg IV. Fondaparinux: vida media del inhibidor del factor Xa de 17 a 21 horas. Descontinuar el medicamento.
Considere la posibilidad de rhFVIIa 90 mcg / kg IV. Vida media de rivaroxabán de 9 a 12 horas: inhibidor directo del factor Xa.
Descontinuar el medicamento. Considere el carbón de leña oral. rhFVIIa 10 a 120 mcg / kg IV, complejo de coagulante antiinhibidor
vapor calentado 25 a 50 unidades / kg IV. PCC de 4 factores de 25 a 50 unidades / kg, o si hay antecedentes recientes de HIT en
los últimos 12 meses, PCC de 3 factores 50 unidades / kg. Vida media de apixaban 12 horas: inhibidor directo del factor Xa.
Descontinuar el medicamento. Considere el carbón de leña oral. rhFVIIa 10 a 120 mcg / kg IV, complejo de coagulante antiinhibidor
vapor calentado 25 a 50 unidades / kg IV. PCC de 4 factores 25 a 50 unidades / kg. Si hay antecedentes recientes de HIT en los
últimos 12 meses, PCC de 3 factores 50 unidades / kg. PCC de 4 factores: dosificación (basada en unidades de factor IX por
kilogramo de peso corporal real). INR 2 a 4.5: 25 unidades / kg máximo 2.500 unidades. INR 4 a 6: 35 unidades / kg máximo 3,500
unidades. INR mayor a 6: 50 unidades / kg máximo 5,000 unidades. FFP: si el PCC de 4 factores no está disponible o el paciente es
alérgico a la heparina y / o tiene un historial de HIT en los últimos 12 meses: INR menos de 4: factor de PCC de 3 unidades / kg +
FFP de 2 a 3 unidades. INR mayor que 4: PCC de 3 factores 50 unidades / kg + FFP 2 a 3 unidades. FFP 15 ml / kg si PCC no está
disponible. rhFVIla: dosificada a 25 mcg / kg (usar si el PCC no está disponible o el sangrado no responde al PCC). Las
complicaciones de la anticoagulación ocurren: Hemorragia por sobre anticoagulación. GOLPEAR.

Tipo I: hay una disminución en el recuento de plaquetas a alrededor de 20,000. Esto no es potencialmente mortal, pero el paciente
debe ser retirado del tratamiento con heparina. Tipo II: hay una disminución significativa en el recuento de plaquetas y un aumento
de los trombos venosos y arteriales. También hay un mayor riesgo de sangrado. El paciente debe ser retirado del tratamiento con
heparina. Para diagnosticar HIT, se deben ordenar pruebas de anticuerpos contra heparina. La puntuación de probabilidad se debe
calcular de acuerdo con las pautas de la Red Nacional Integral del Cáncer (NCCN). Si el puntaje es cuatro o más, deben
descontinuarse los LMWH y los no fraccionados, así como la warfarina. El INR debe revertirse con vitamina K. Debe administrarse
un DTI o fondaparinux. Si el anticuerpo HIT es positivo, se debe ordenar la prueba de liberación de serotonina (SRA) y continuar con
los DTI durante 6 semanas si no se identifica un TEV, o 6 meses si se encuentra un TEV Mecanismos de acción: la heparina se une
a la antitrombina III. Mejora la inhibición de la trombina, y los factores Xa y IXa. Aumenta el PTT y el nivel de anticoagulación puede
controlarse de esta manera. La heparina no atraviesa la placenta. La inversión es con sulfato de protamina dosificado a 1 mg / 100
unidades de heparina. FFP también se puede utilizar si hay sangrado agudo. La enoxaparina se une y acelera la acción de la
antitrombina III. Preferiblemente potencia la inhibición de los factores Xa e Ila. La enoxaparina también tiene complicaciones
hemorrágicas, pero hay una menor incidencia de trombocitopenia inducida. La monitorización es a través del antifactor Xa. La
warfarina inhibe la síntesis de los factores de coagulación dependientes de la vitamina K II, VII, IX y X. También inhibe las proteínas
C y S. Por lo general, es efectiva en 48 horas. Atraviesa la placenta. Aumenta el PT y el INR, y el nivel de anticoagulación se puede
controlar de esta manera. La reversión es con vitamina K por vía intravenosa o intravenosa administrada de 1 a 10 mg según el INR.
Anticoagulación preoperatoria: Interrupción preoperatoria: los anticoagulantes como la warfarina se deben suspender de 4 a 5 días
antes de la cirugía si el PT deseado es de 1 a 1,5 y los pacientes se mantuvieron con un INR de 2 a 3. La aspirina se debe detener
7 días antes de la cirugía Debido a la unión irreversible a las plaquetas. El clopidogrel debe interrumpirse 10 días antes de la cirugía
El tratamiento perioperatorio de la anticoagulación debe determinarse por las comorbilidades médicas del paciente y la urgencia de
la cirugía. En caso de emergencia, la PCC es el tratamiento de elección para revertir la anticoagulación con warfarina. Es una
combinación de los factores de coagulación de la sangre II, VII, IX, X, proteína C y S. Se prepara a partir de plasma humano fresco
congelado. Para los pacientes que toman inhibidores del factor Xa oral que requieren cirugía inmediata, actualmente se recomienda
proceder con la cirugía ya que no se dispone de antídotos específicos para la reversión del anticoagulante y la vida media de estos
agentes es de 5 a 13 horas, excepto para neurocirugía. proce dures. Idarucizumab (Praxbind) es un DTI para el tratamiento de
pacientes con anticoagulación inducida por dabigatran cuando se presentan procedimientos quirúrgicos emergentes, que ponen en
peligro la vida o sangrado descontrolado. La dosis recomendada para idarucizumab es de 5 g (2,5 g / vial) administrado IV como
dos infusiones consecutivas de 2,5 g o un bolo de ambos viales.

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Para cirugía que no sea de emergencia: se debe considerar un filtro de IVC si el TEV ocurrió dentro de las 4 semanas de la cirugía.
Si existe un riesgo muy bajo de sangrado con la cirugía: continúe con la anticoagulación. Si el riesgo es bajo: no se recomienda el
puenteo. Si el riesgo es moderado (las cirugías abdominales / pélvicas y torácicas mayores se incluyen en esta categoría): se deben
realizar puentes y se debe considerar la administración de la dosis terapéutica a las 24 a 48 horas después de la cirugía. Si el riesgo
es alto: se recomienda el puenteo y la dosis terapéutica para reiniciarse de 24 a 48 horas después de la cirugía. Las indicaciones
médicas para el puenteo deben aparecer en las categorías de riesgo moderado y alto (Tabla 4.7). Puente: Detener el agente
anticoagulante crónico. Detenga la warfarina de 5 a 7 días antes del procedimiento: si el INR es mayor que 1,5, 1 a 2 días antes del
procedimiento, administre 1 mg de vitamina K PO. Dejar de fondaparinux 5 días antes de la cirugía. Detenga el dabigatrán 2 días si
el aclaramiento de creatinina (CrCI) es mayor que 80 ml / min, 3 días si 50 a 79 ml / min y 4 a 5 días si 31 a 49 ml / min. Detenga el
rivaroxaban 3 días antes si CrCI es superior a 30 ml / min. Deje de apixaban 3 días si CrCl es mayor que 50 ml / min o 4 días si CrCl
30 a 49 ml / min. Inicie la dosificación terapéutica de LMWH cada 12 horas, 2 días después de suspender la warfarina. Detenga el
LMWH 24 horas antes de la cirugía y si está usando la dosis de 1.5 mg / kg una vez al día. Puede administrar profilaxis de ETV con
UFH o LMWH de 12 a 24 horas después de la cirugía. Reinicio: warfarina con dieta normal no antes de 24 a 48 horas después de
la cirugía. Dabigatrán, rivaroxaban, apixabán o fondaparinux, antes de los 7 días posteriores a la operación. Si se usa UFH IV
terapéutica ajustada: suspenda de 4 a 6 horas antes de la cirugía. Los suplementos naturopáticos se usan comúnmente y es
importante interrumpir lo siguiente antes de la cirugía, ya que pueden alterar el tiempo de coagulación: vitamina E, ajo, gingko y
ginseng. Eventos embólicos arteriales: la oclusión arterial generalmente ocurre por lesión directa o traumatismo en un vaso o
extremidad. También puede representar un insulto trombótico del corazón izquierdo o un foramen oval permeable.

Tabla 4.7.....

Los síntomas están relacionados con la oclusión arterial y la extremidad suele tener palidez, falta de pulso, parestesia, dolor y frío.
El diagnóstico incluye un Doppler y un angiograma. El tratamiento se realiza mediante cirugía vascular con una trombectomía,
seguida de anticoagulación en cuanto se realiza el diagnóstico. La isquemia mesentérica aguda es una emergencia médica. Las
características son dolor abdominal desproporcionado con el examen y antecedentes de fibrilación de prueba. El diagnóstico es a
través de EKG y CT. El tratamiento es laparotomía de emergencia con resección intestinal si está indicado y revascularización
quirúrgica seguida de anticoagulación. Parámetros de anestesia neuroaxial / punción lumbar y anticoagulación: UFH 5,000 q12 horas
y enoxaparina 40 mg al día está bien. Enoxaparina de 30 a 40 mg cada 12 horas, fondaparinux 2,5 mg al día, y la dosis terapéutica
debe usarse con extrema precaución. La colocación del catéter neuraxial debe retrasarse al menos 12 horas después de la
administración de dosis profilácticas de enoxaparina. La dosis de enoxaparina después de la colocación neuroaxial no debe ser
antes de 4 horas después de la última dosis de enoxaparina. NUTRICIÓN. El cincuenta por ciento de los pacientes oncológicos
ginecológicos están desnutridos en el momento de su diagnóstico y posterior cirugía. Una pérdida de peso de más del 10% de las
formas en que el paciente pesa normalmente significa que el paciente está desnutrido. Hay unos pocos para medir el nivel de
desnutrición. El índice nutricional pronóstico incluye: medición del pliegue cutáneo del tríceps, el nivel de albúmina sérica, el nivel de
transferrina sérica y la evaluación de la respuesta de hipersensibilidad retardada a las paperas, la TB y la Cándida Ag. Las mediciones
de laboratorio de la desnutrición pueden incluir el recuento total de linfocitos o el nivel de albúmina sérica (que tiene una vida media
de 20 días). La prueba de albúmina sérica es la prueba única con el valor más predictivo: los niveles inferiores a 2.1 mg / dL se
asocian con una morbilidad del 10% al 65%. Nutrición perioperatoria: se ha investigado la inmunonutrición para mejorar los
resultados. La inmunonutrición incluye suplementos con arginina, nucleótidos dietéticos, ácidos grasos omega-e. El apoyo nutricional
de impacto se inició 5 días antes de la cirugía programada, dado el TID. Se continuó durante 5 días después de la cirugía si se
toleraba la PO. Los pacientes que recibieron Impact tuvieron menos complicaciones en la herida (19.6% vs.%; p = 0.049. Hubo una
reducción del 78% en la incidencia de infecciones de sitio quirúrgico de clase 2 y 3 (SSI) (OR: 0.22; IC del 95%: 0.05 a 0.95 , p =
0.044). La clasificación ASA, el IMC, la DM, el historial de XRT, la duración de la cirugía y la pérdida de sangre sí afectaron los
resultados. Las compañías de seguros pueden resistir la cobertura, ya que puede considerarse un "alimento" (10). El programa de
alimentación posoperatoria ha demostrado beneficios y generalmente se recomienda en las cirugías ginecológicas. Los líquidos
claros se inician por vía oral tan pronto como el paciente está alerta y sin náuseas, vómitos o distensión abdominal significativa. Se
avanza a una dieta regular luego de una tolerancia probada a líquidos. Se ha demostrado que la alimentación postoperatoria
disminuye la duración de la estancia hospitalaria sin eventos adversos adicionales.

/-/269,270,271,272.

La ecuación de Harris-Benedict calcula la necesidad calórica basal diaria: BEE 655 + (9.6 x kg) + (1.8 x cm de altura) - (4.7 x edad
en años). Los factores de estrés deben agregarse a esta necesidad calórica como se indica: 1.2x para un insulto menor, 1.3x para
un paciente quirúrgico electivo o con estrés moderado (SIRS, sepsis), y 1.5x para estrés severo (pacientes con quemaduras). La
composición de la nutrición parenteral total (TPN) incluye: glucosa a 3,4 kcal / g para producir el 70% de las calorías calculadas. El
30% restante es de lípidos (a 9 kcal / kg). La proteína se agrega de 1 a 1.5 g de nitrógeno / kg. Se debe considerar la TPN si el
paciente tiene un tracto GI no funcional debido a íleo u obstrucción, no puede tolerar la OP durante 7 días o más después de la
cirugía, tiene síndrome del intestino corto o está gravemente desnutrido. GESTIÓN ENDOCRINA. Los investigadores de la diabetes
estiman que en 50 años la incidencia de diabetes en las mujeres aumentará 178%, a 351%. La diabetes mellitus puede aumentar
las complicaciones perioperatorias. Es importante obtener ECHO preoperatorio para la función cardíaca de referencia, laboratorios
renales, un HgAlc y un análisis de orina para verificar la presencia de proteínas. Las infecciones postoperatorias causan el 20% de
las muertes en diabéticos. Para optimizar el control glucémico, la glucosa sérica debe mantenerse entre 80 y 110 mg / dL utilizando
un régimen de escala deslizante basado en el peso. Esto produce una reducción del 46% en la septicemia y una reducción del 34%
en la mortalidad hospitalaria. Se recomienda suspender los medicamentos con metformina y sulfonilurea de 24 a 48 horas antes de
la cirugía y reiniciar cuando el paciente tolera una dieta regular de la American Diabetes Association. La hiperglucemia duplica el
riesgo de infección del sitio quirúrgico y esto también afecta a aquellos que son prediabéticos. El control glucémico perioperatorio
óptimo debería reducir las complicaciones infecciosas en un 40% a 50. La terapia con esteroides está indicada para pacientes con
comorbilidades médicas que necesitan apoyo suprarrenal adicional. Las indicaciones para la dosis de estrés de los esteroides serían
más de 3 semanas de, o un equivalente a, 20 mg de prednisona al día dentro de 1 año de la cirugía. La dosis de estrés se administra
antes de la operación con hidrocortisona IV o metilprednisolona 100 mg. El tratamiento postoperatorio es de 100 mg por vía
intravenosa cada 8 horas en tres dosis. Cuando el paciente puede tolerar la PO, está bien reanudar la dosificación programada o
comenzar una puesta a punto de esteroides. Si el paciente es clínicamente cushingoide, el paciente también requiere una dosis de
estrés (Tabla 4.8). Es importante realizar las medidas de Accu-Check y colocar al paciente en una escala móvil de insulina debido
al riesgo de lesión diabética e hiperglucemia sistémica. Enfermedad de la tiroides: la enfermedad de la tiroides puede complicar la
cirugía. Es importante controlar una hormona estimulante de la tiroides (TSH) y una T4 antes de la cirugía en pacientes con un
trastorno tiroideo conocido, en pacientes diabéticos o en pacientes no diagnosticados que presenten síntomas. Los pacientes con
hipotiroidismo tienen más íleo, delirio e infección sin fiebre.

Tabla 4.8 Protocolo postoperatorio de estrechamiento de esteroides. POD, día postoperatorio.

Si el paciente tiene hipotiroidismo grave, es importante administrar tiroxina por vía intravenosa y esteroides a dosis de estrés. La
vida media de la tiroxina es de 5 a 9 días. Los pacientes que tienen hipertiroidismo también pueden tener complicaciones mayores.
Estos pueden ser cardiacos relacionados con factores inotrópicos y cronotrópicos. La fibrilación auricular puede ocurrir en el 10% al
20% de los pacientes. Debe sospecharse una tormenta tiroidea si hay fiebre, taquicardia, confusión, colapso cardiovascular (CV) o
muerte. El tratamiento preoperatorio es con un bloqueador beta, el inicio o la continuación de propiltiouracilo (PTU) o metimazol, y
la administración de esteroides a dosis de estrés. ENFERMEDAD HEPATICA. La hepatitis se divide en enfermedades agudas y
crónicas. Es importante verificar las coagulopatías en la enfermedad hepática. También es importante reducir la dosis de narcóticos
en un 50% en estos pacientes. La cirugía debe retrasarse si hay hepatitis aguda. La mortalidad varía hasta el 58% si la cirugía se
realiza en las fases agudas. Si la hepatitis es crónica, no hay cambios en la mortalidad y no es necesario retrasar la cirugía. El
sistema de clasificación de Child-Turcotte-Pugh predice la mortalidad en pacientes con enfermedad hepática. Encefalopatía-
Ninguna: 1, leve a moderada: 2, severa: 3. Ascitis-Ninguna: 1, leve a moderada (sensible a los diuréticos): 2, severa7 (refractaria a
los diuréticos): 3. Nivel de bilirrubina - Menos de 2 mg / dL: 1, 2 a mg / dL: 2, más de 3 mg / dL: 3. Nivel de Albúmina - Menos de 3.5
g / dL: 1, 2.8 a 3.5 g / dL: 2, Menos de 2.8 g / dL: 3. INR-Menos de 1.7: 1, 1.7 a 2.3: 2, mayor que 2.3: 3. Se suman los puntos totales
y la puntuación cae en una clase. Clase A: 5 a 6 puntos, Clase B: 7 a 9 puntos, Clase C: 10 a 15 puntos. La clase A tiene un 10%
de mortalidad postoperatoria, la clase B tiene un 30% de mortalidad y la clase C tiene un 80% de mortalidad. ENFERMEDAD
NEUROLOGICA. Existen varias etiologías diferentes que pueden explicar el estado mental alterado. Las causas comunes incluyen
anomalías metabólicas, sepsis, meningitis, metástasis cerebrales o accidentes cerebrovasculares. El tratamiento inicial para un
paciente con un estado mental alterado de inicio agudo es mantener una vía aérea, establecer el acceso por vía intravenosa y
proporcionar oxígeno, si es necesario; Siguen los laboratorios y las imágenes.

El tratamiento para las causas metabólicas incluye hemograma completo (CBC), panel metabólico completo (CMP), análisis de orina,
detección de drogas en orina, enzimas cardíacas, oximetría de pulso y hemocultivos. El tratamiento para la sepsis o la meningitis
incluye hemocultivos, hemocultivos, hemocultivos y urocultivos. La punción lumbar es adecuada para el recuento de células, el
cultivo y la citología, pero solo debe realizarse después de que una tomografía computarizada de la cabeza demuestre que las
lesiones cerebrales no causan efecto de masa. Análisis para enfermedad metastásica o accidente cerebrovascular: la TC de la
cabeza generalmente se ordena sin contraste para evaluar la evidencia de un accidente cerebrovascular hemorrágico agudo. Si es
negativo, un estudio con contraste es mejor para la evaluación de lesiones metastásicas. La RM es el estudio más sensible y
específico para evaluar la evidencia de metástasis cerebrales o accidentes cerebrovasculares. Tratamiento para situaciones clínicas
específicas: Sobredosis de narcóticos: naloxona: 1 ampolla (0.01 mg / kg IV). Convulsión: dilantin 1.000 mg de carga luego 200 a
300 mg QD, Valium 5 IV. Hernia del tronco encefálico: hiperventilación PCO, de 25 a 30 mmHg, dexametasona 10 mg IV luego 4 mg
IV q6 horas, manitol 12 g / kg IV luego 50 a 300 mg / kg IV g6 horas. La intervención quirúrgica puede ser necesaria. ABSTINENCIA
DE ALCOHOL. La abstinencia de alcohol puede causar morbilidad significativa. Los pacientes con antecedentes de abuso de alcohol
deben ser evaluados para el retiro. Una sala bien iluminada, apoyo social y tranquilidad son los primeros pasos. Las convulsiones
pueden ocurrir de 12 a 48 horas después del cese del alcohol. Delirium tremens complica entre el 5% y el 10% de los casos de
abstinencia de alcohol, y la mortalidad puede acercarse al 15%. La cerveza se puede pedir mientras un paciente está hospitalizado.
Evaluación de la abstinencia del Instituto Clínico (CIWA). Náuseas y vómitos. 0 Sin náuseas ni vómitos. 1 Náusea leve sin vómitos.
4 Náuseas intermitentes con convulsiones secas. 7 Náuseas constantes, frecuentes convulsiones secas y vómitos. Sudores
paroxísticos. 0 No se ve sudor. Sudoración apenas perceptible, palmas húmedas. 4 gotas de sudor obvias en la frente. 7 sudoración.

Agitación. Puntuación: 0 Actividad normal. 1 Algo más que la actividad normal. 4 Moderadamente inquieto e inquieto. 7 pasos durante
la mayor parte de la entrevista, o constantemente golpea alrededor. Alteraciones auditivas. Puntuación: 0 No presente. 1 Dureza
muy leve o capacidad de asustar. 2 Dureza leve o capacidad de asustar. 3 Dureza moderada o capacidad de asustar. 4 Alucinaciones
moderadamente severas. 5 Alucinaciones severas. 6 Alucinaciones extremadamente severas. 7 Alucinaciones continuas. Dolor de
cabeza, plenitud en la cabeza. Puntuación: 0 No presente. Muy suave. Templado. Moderar. Moderadamente grave. 5 severo 6 Muy
severo. 7 Extremadamente grave.
Alteraciones táctiles. Puntuación: 0 Ninguno. 1 Comezón muy leve, alfileres y agujas, ardor o entumecimiento. 2 Picazón leve,
alfileres y agujas, ardor o entumecimiento. 3 Picazón moderada, pinchazos y agujas o adormecimiento. 4 Alucinaciones
moderadamente severas. 5 Alucinaciones severas. 6 Alucinaciones extremadamente severas. 7 Alucinaciones continuas.
Alteraciones visuales. Puntuación: 0 No presente. 1 Sensibilidad muy suave. 2 Sensibilidad suave. 3 sensibilidad moderada. 4
Alucinaciones moderadamente severas. 5 Alucinaciones severas. 6 Alucinaciones extremadamente severas. 7 Alucinaciones
continuas. Orientación y nubosidad de Sensorium. Puntuación: 0 Orientado y puede hacer adiciones en serie. 1 No puede hacer
adiciones en serie o no está seguro de la fecha. 2 desorientado por fecha por no más de 2 días calendario. 3 desorientado por fecha
por más de 2 días calendario. 4 Desorientado por lugar y / o persona.

Puntuación acumulativa: 0-8 No se necesita medicación. 9-14 La medicación es opcional para pacientes con un puntaje de 8-14. 15-
20 Una puntuación de 15 o más requiere tratamiento con medicamentos. > 20 Una puntuación de más de 20 representa un gran
riesgo de delirium tremens. 67 Máxima puntuación acumulada posible. El puntaje de la Evaluación de abstinencia del Instituto Clínico
(CIWA, por sus siglas en inglés) es una puntuación acumulativa que proporciona la base de un plan de tratamiento para los pacientes
que se someten a una retirada de alcohol. Las órdenes básicas incluyen precauciones de incautación, precauciones de aspiración y
restricciones si el paciente tiene riesgos de seguridad. Las pruebas de laboratorio de admisión incluyen: CBC, CMP, pruebas de
función hepática (LFT), tiempo parcial de tromboplastina (PTT), INR y un análisis de orina.

/-/273,274,275,276

También se pueden extraer niveles de alcohol en la sangre. Se muestra indicación de una toxicología de orina. Se debe considerar
un CXR para evaluar para neumonía. Un CMP diario es importante. Los fluidos IV deben iniciarse con solución salina normal. Se
debe añadir D5 si el paciente es NPO, pero se debe administrar el tiamina. Cuando el paciente se convierte en eucolémica, la FIV
debe cambiarse a una solución salina normal (o DIN5 Salina de la misma media, a 125 ml / h. Los medicamentos deben incluir
vitaminas, benzodiazepinas y antipsicóticos como se indican. Las vitaminas incluyen el tiamina dosifica a 100 mg de IV durante 3
días, luego diariamente por la boca; Folate 1 mg a diario por boca; y una multivitamina diaria. Benzodiazepines incluyen
ChlordiazEpóxido y Lorazepam. ChlordiaZePóxido (Librium) se dosifica a 25 a 100 mg de P4 Q 6 a 6 horas. Lorazepam (Ativan) se
dosifica a 1 a 4 mg de PO / SL / IM / IV. Se puede administrar cada 4 a 6 horas o cada 15 a 30 minutos en casos de retiro severo.
Lorazepam debe ser la primera opción en pacientes con compromiso hepático (AST> 200, INR> 1.5); En pacientes que necesitan
dosis de IV y no pueden tomar po hacia atrás; y en pacientes que superan la dosis máxima de ChlordiaZePóxido de 600 mg en 24
horas. Puntuación de tratamiento por CIWA: para un puntaje de CIWA de menos de 8, se deben considerar dosis programadas de
benzodiazepina. Los pacientes deben evaluarse y asignarse un puntaje de CIWA cada 6 horas. La dosis toben de ingenio de
benzodiazepina debe ser cónica en un 25% por día después de un período inicial de 72 horas. Inicialmente, esto se puede lograr
disminuyendo la dosis de la hora Q6. Una vez que la dosis en el intervalo de unidad más pequeña (0,5-1 mg de lorazeMam o un 250
mg de chlordiazepóxido) se debe alargar el intervalo de dosificación. Para los pacientes en retiro activa con una puntuación de CIWA
de 8 a 25, se debe iniciar el tratamiento sintomátrico. Estos pacientes se clasifican de acuerdo con la gravedad de sus síntomas
actuales: Mild = CIWA 8 a 13; Moderado = CIWA 14 a 20; Marcado = CIWA 21 a 25. Los pacientes deben evaluarse cada 4 horas,
además de 1 hora después de la administración de medicamentos. Para los pacientes con retiro severo que se les asigna una
puntuación de CIWA superior a 25, la unidad de cuidados intensivos (ICU) es necesario. La evaluación del personal de enfermería
es cada 2 horas. El tratamiento es con Lorazepam y estos pacientes pueden requerir una infusión continua de lorazema. La tasa
inicial se puede estimar con un promedio de la dosis por hora de benzodiazepina entregada durante las primeras 6 horas. La tasa
de infusión debe entonces tenerse en cuenta con el objetivo de la escala de sedación de 3 a 4. Tratamiento de la desorientación o
alucinaciones sin signos autónomos de retiro de alcohol (como temblor y diaforesis): los pacientes pueden beneficiarse de la adición
de haloperidol en lugar de uso benzodiazepina adicional. Transfusión de sangre. La transfusión se recomienda en un paciente
asintomático para un nivel de hemoglobina (HG) debajo de 6 g / dL. Si un paciente perioperatorio tiene una hg de 7 g / dl y se espera
que la cirugía tenga una pérdida de sangre significativa, si los riesgos asociados con la anestesia son altos, el paciente puede
transferirse antes del procedimiento. Para un HG postoperatorio de 6 a 7 g / dL, se puede indicar transfusión. Para una hand 7 a 8
g / dl-transfusión se puede considerar en pacientes quirúrgicos postoperatorios, incluidos los que tienen una enfermedad
cardiovascular estable.

Para un Hg de 8 a 10 g / dL, debe considerarse la transfusión para algunas poblaciones, como las que tienen anemia sintomática,
hemorragia en curso y síndrome coronario agudo con isquemia. Si se espera que el paciente reciba terapias adyuvantes, un Hg
óptimo es de 10 g / dL. Si el paciente es sintomático con hipotensión ortostática, mareos o tiene nuevos síntomas físicos, como soplo
cardíaco, se debe recibir una transfusión. En general, las pautas de la Asociación Americana de Bancos de Sangre (AABB) han
recomendado que la transfusión no está indicada únicamente para un nivel de Hg <10 g / dL. El riesgo actual de infección por
transfusión: Viral: VIH, 1 en 1,467,000. Hepatitis B, 1 en 282,000. Hepatitis C, 1 en 1,149,000. Virus del Nilo Occidental, infrecuente.
Citomegalovirus, 50% a 85% de los donantes son portadores: la reducción de leucocitos es protectora. Bacterias: 1 en 2,000-3,000
(en su mayoría plaquetas); Enfermedades parasitarias: babesiosis, chagas, malaria: poco frecuentes. Las transfusiones de sangre
alogénicas son una alternativa a las transfusiones estándar, pero deben obtenerse 6 semanas antes de la cirugía y se examinan de
la misma manera que todas las otras donaciones de sangre. La hemodilución normovolémica es una alternativa a la transfusión de
sangre. Efectos adversos potenciales de la transfusión de sangre: la inmunomodulación de la transfusión de sangre puede conducir
a infecciones postoperatorias más elevadas, así como a un aumento de la morbilidad y la mortalidad por: Reacción de transfusión
hemolítica aguda (HTR): anticuerpos preformados para un producto incompatible (1: 76,000). La incompatibilidad ABO ocurre en 1:
40,000 y es fatal en 1: 1.8 x 10 6. Los síntomas son escalofríos, fiebre, hipotensión, hemoglobinuria, insuficiencia renal, dolor de
espalda, coagulación intravascular diseminada (DIC). Tratamiento: FIV para mantener la producción de orina superior a 1 ml / kg /
h, presores según sea necesario y tratamiento de DIC. HTR retardada: la causa es una respuesta inmune anamnésica al antígeno
de glóbulos rojos incompatible. Los síntomas son fiebre, ictericia, hemoglobina descendente, prueba de detección de anticuerpos
recién positiva de 1 a 2 semanas después de la transfusión. El tratamiento es transfusión según sea necesario con glóbulos rojos
compatibles (RBC). El anticuerpo ofensor debe identificarse en el banco de sangre. Febril no HTR: ocurre en 0.1% a 1.0%. La causa
son anticuerpos anti glóbulos blancos preformados (WBC) en el receptor. El riesgo se minimiza con productos reducidos en
leucocitos. Los síntomas son un aumento de la temperatura corporal> = 1 2l ° C (2F) dentro de las 2 horas posteriores al inicio de la
transfusión, sin otra explicación para la fiebre. El tratamiento es con premedicación con paracetamol si las reacciones son
recurrentes. Reacciones alérgicas (urticariales): ocurren en 1% a 3%. La causa es un anticuerpo contra las proteínas plasmáticas
del donante. Los síntomas son urticaria, prurito, sofocos y sibilancias leves. El tratamiento consiste en la suspensión de la transfusión
y antihistamínicos. La transfusión puede reanudarse si la reacción se resuelve.

Anafiláctico: ocurre en 1: 20,000 a 50,000. La causa es un anticuerpo contra las proteínas plasmáticas del donante (IgA,
haptoglobina, C4). Los síntomas son hipotensión, urticaria, broncoespasmo, angioedema, ansiedad. El tratamiento es con epinefrina
1: 1,000, 0.2 a 0.5 mL SC, antihistamínicos y corticosteroides. Lesión pulmonar aguda relacionada con la transfusión (TRALI): ocurre
en 1: 10,000; Del 10% al 20% son fatales. La causa es antígeno de leucocitos humanos preformados (HLA) o anticuerpos de
neutrófilos en el producto donante. Los síntomas son hipoxemia, hipotensión, edema pulmonar bilateral, leucopenia transitoria y
fiebre dentro de las 6 horas posteriores a la transfusión. El tratamiento es la atención de apoyo. Enfermedad de injerto contra huésped
asociada a la transfusión: esto es poco frecuente pero casi siempre fatal. La causa es que un receptor inmunodeprimido recibe una
transfusión de un donante similar a HLA (generalmente un miembro de la familia). Los síntomas son pancitopenia, erupción
maculopapular, diarrea, hepatitis que se presenta de 1 a 4 semanas después de la transfusión. Tratamiento: cuidados de apoyo. Se
puede prevenir irradiando hemoderivados (11). Para la mayoría de los pacientes, se prefiere una estrategia de transfusión restrictiva
(es decir, donar menos sangre, transfundir a niveles de Hg más bajos y apuntar a un nivel de Hg objetivo inferior) en lugar de una
estrategia de transfusión liberal. Las estrategias de transfusión restrictiva han dado como resultado lo siguiente: una disminución del
39% en la probabilidad de recibir una transfusión (46% vs. 84%; RR 0,61; IC del 95%: 0,52-0,72); menos unidades (1.19)
transfundidas por paciente, una tendencia hacia una menor mortalidad a los 30 días (RR = 0,85; IC del 95%: 0,70-1.03); una
tendencia hacia una tasa de infección general más baja (RR = 0,81; IC del 95%: 0,66-1,00); aunque no se observó diferencia con la
neumonía. No se observaron diferencias en la recuperación funcional, el hospital o la duración de la estancia en la UCI. No hubo
aumento del riesgo de infarto de miocardio (IM) cuando se incluyeron todos los ensayos (RR = 0,88; IC del 95%: 0,38-2,04). Se
puede realizar un nivel de Hg postransfusión tan pronto como 15 minutos después de la transfusión, siempre que el paciente no esté
sangrando activamente. Síndrome coronario agudo: el umbral de transfusión óptimo en el contexto de los síndromes coronarios
agudos (SCA, es decir, infarto de miocardio agudo, angina inestable) permanece sin respuesta. Una práctica estándar en pacientes
con SCA es transfundir cuando el Hg es inferior a 8 g / dL y considerar una transfusión cuando el Hg está entre y 10 g / dL. Si el
paciente tiene isquemia u otros síntomas en curso, se puede mantener una Hg> = 10 g / dL. El umbral de 8 g / dL se considera
seguro para los pacientes médicos asintomáticos con enfermedad coronaria estable.

REFERENCIAS

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practice guideline from the AABB*. Ann Intern Med. July 3, 2012,157(1):49-58.

/-/277,278,279,280

Cuidado crítico. PULMONAR. Las complicaciones relacionadas con los factores pulmonares ocurren en el 20% a 30% de los
pacientes postoperatorios. La capacidad residual funcional (FRC) se reduce cuando los pacientes están en posición supina, o han
tenido una laparotomía. La capacidad vital se reduce un 45%, y el FRC se reduce un 20%. Los factores de riesgo son: obesidad,
cirugía de más de 2 horas, enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC), insuficiencia cardíaca congestiva (ICC), insuficiencia
renal, mal estado mental, inmunosupresión, uso de sonda nasogástrica (NGT), narcóticos, fumar, apnea del sueño, y asma. Los
pacientes con EPOC pueden beneficiarse de un gas de sangre arterial preoperatorio (ABG) y una prueba de función pulmonar (PFT).
Se ha revisado la correlación entre el tiempo operatorio y las complicaciones y se han incrementado las tasas de infección del tracto
urinario (IU), infección del sitio quirúrgico del espacio orgánico (SSI), sepsis / shock séptico, intubación prolongada, neumonía, tasa
de trombosis venosa profunda (TVP), incisión profunda Se encontraron infecciones, y rotura de heridas. Por cada 1.000 casos, hubo
116 ocurrencias por hora de sala de operaciones (1). La atelectasia generalmente ocurre después de la incubación y se debe al
dolor quirúrgico con su esfuerzo inspiratorio disminuido asociado. Puede haber disnea, taquipnea y fiebre. El examen revela
crepitaciones en las bases de los pulmones. El diagnóstico se realiza con una radiografía de tórax (CXR). El tratamiento es
espirometría incentivada. La neumonía puede presentarse con disnea, taquipnea, fiebre y disminución de la saturación de O2. El
examen revela la disminución de los sonidos respiratorios por segmentos. El diagnóstico se realiza a través de CXR y documentación
de infiltrado o consolidación. El tratamiento es con antibióticos, espirometría de incentivo, fisioterapia torácica y baño pulmonar. La
insuficiencia respiratoria se define como una función pulmonar alterada que produce hipercarbia, acidemia o hipoxemia. La etiología
puede ser una disminución del impulso respiratorio, obstrucción de las vías respiratorias, disminución de la función pulmonar, EPOC,
asma, anafilaxia, edema pulmonar por ICC, síndrome de insuficiencia respiratoria aguda (SDRA), neumonía, absceso, tuberculosis,
neumotórax, derrame pleural, hemotórax, cáncer, Anemia, o embolia pulmonar. El diagnóstico se realiza a través de exámenes
físicos, imágenes y laboratorios. Es importante obtener un CXR, un monitor de saturación de oxígeno, un ABG, un hemograma
completo (CBC), electrolitos, un angiograma por TC si existe sospecha de una embolia pulmonar (EP) y potencialmente un
ecocardiograma (ECHO) para descartar etiología cardiogénica. El oxígeno no es tan bueno como creemos. Se ha demostrado que
el 100% de O2 durante más de 6 horas disminuye la actividad de los macrófagos, la velocidad de la mucosa, el gasto cardíaco (CO)
y puede causar daño pulmonar irreversible si se administra durante más de 60 horas.

El oxígeno se puede administrar a través de las puntas nasales, una mascarilla facial de nueva respiración, una mascarilla no
respiratoria, una presión positiva continua en las vías respiratorias (CPAP), una presión positiva binaria de las vías aéreas (BiPAP)
y la intubación con ventilación mecánica. Se ha demostrado que el suministro a través de las puntas nasales es tan bueno como una
mascarilla facial que se vuelve a respirar. Parámetros. PaO2: tensión arterial de oxígeno. Normal: 70 a 100 mmHg. PaO2; Tensión
de oxígeno alveolar (FiO2 x 713) - (PaCO2 / 0.8). Normal: 100 mmHg. PaCO2: tensión arterial de CO2. Normal: 35 a 44 mmHg.
Gradiente AA: tensión alveolar - O2 arterial o [(FiO2) x (Presión atmosférica - Presión H2O) - (PaCO2 / 0.8)] - PaO2. Normal es de
3 a 16 mmHg o (Edad / 4) +4. Capacidad vital: volumen de aire expirado después de la máxima inspiración. Normal: 3 a 5 L. Volumen
tidal: volumen de aire inspirado para cada respiración máxima. Normal: 6 a 7 mL / kg. FEV1: volumen máximo caducado a la fuerza
en 1 segundo. Normal: superior al 83% de la capacidad vital. PEF: caudal espiratorio máximo. Normal: superior a 400 L / minuto.
NIF: fuerza inspiratoria negativa. Normal: 60 a 100 cm H2O. Parámetros para la intubación en la insuficiencia respiratoria: las
indicaciones para la ventilación mecánica incluyen hipoxemia, hipercarbia, acidosis respiratoria, la incapacidad de mantener o
proteger la vía aérea, incluidos los cambios en el estado mental y la fatiga respiratoria. Se debe elegir el tubo endotraqueal más
grande posible: este suele ser de 7,5 a 8 para mujeres. Esto es para disminuir la resistencia de la vía aérea. Los puntos de referencia
vitales y de laboratorio se enumeran a continuación (Tabla 4.9). Tabla 4.9 Parámetros para la intubación en la insuficiencia
respiratoria. Mecánica.

El gradiente A-a se calcula para determinar la derivación y ayudar a descartar un émbolo pulmonar. El gradiente A-a [(FiO,) x (Presión
atmosférica - H, O presión) (PaCO, / 0.8)] - PaO2. Una estimación de gradiente normal = (Edad / 4) +4. La ventilación por máquina
puede realizarse por volumen o por presión. El ajuste de volumen cíclico tiene un volumen tidal predeterminado. El ajuste del ciclo
de presión detiene el ciclo a una presión preestablecida; Este ajuste es útil en pacientes hipóxicos. La ventilación obligatoria continua
(CMV) proporciona una ventilación por minuto predeterminada determinada por una frecuencia respiratoria y un volumen tidal
establecidos. Es útil en pacientes muy sedados, en aquellos que reciben agentes paralíticos y en aquellos que no toleran la
ventilación asistida. La ventilación con control de asistencia (A / C o volumen controlado) ajusta el volumen tidal, y este volumen tidal
se entrega cuando el paciente inicia la respiración. Este es el modo más común de ventilación mecánica utilizado en la unidad de
cuidados intensivos (UCI). Se establece una tasa de respaldo de control para prevenir la hipoventilación. La ventilación obligatoria
intermitente (IMV) tiene una frecuencia y un volumen tidal establecidos, pero permite respiraciones espontáneas sin asistencia y
proporciona una respiración completa en relación con la cantidad de esfuerzo del paciente. La ventilación obligatoria intermitente
sincronizada (SIMV, por sus siglas en inglés) proporciona respiraciones a intervalos regulares que se basan en un volumen tidal
predeterminado y una frecuencia que se sincronizan con los esfuerzos respiratorios del paciente. La ventilación soportada por presión
(PS) proporciona una presión constante en las vías respiratorias, que se administra durante la inspiración. Es el modo más utilizado
durante el "destete". En este modo, cada vez que el paciente inhala, el ventilador libera una respiración limitada por la presión. El
paciente controla la frecuencia, el volumen y la duración de las respiraciones. Para configurar inicialmente el ventilador, generalmente
se eligen los ciclos IMV o A / C. La FiO se inicia al 60% (máximo) y se reduce a una saturación de O2 del paciente del 90% al 95%
y un Fio, del 21% (aire ambiente [RA]). La frecuencia se inicia generalmente en 8 a 12 respiraciones por minuto. El volumen tidal se
elige de 8 a 12 ml / kg, pero debe ser inferior a 6 ml / kg si se sospecha o se diagnostica SDRA al paciente. También se elige una
presión espiratoria final positiva (PEEP) de 5 cm H2O. Es importante verificar un ABG y ajustar la configuración según los resultados.
La extubación debe ser un objetivo rápido. Se debe realizar una prueba de respiración espontánea o prueba de tubo en T diariamente
para evaluar el estado del paciente. Los ajustes de destete en el ventilador son con ventilación SIMV o PS. Para ser extubado, el
paciente debe estar consciente y puede proteger la vía aérea, la FiO, debe ser inferior al 50% (de manera óptima al 21% de la RA),
la PEEP debe ser inferior a 5 cm H2O, el NIF debe ser superior a 20 cm H, O (tabla 4.10). la neumonía adquirida por ventilador
(VAP) ocurre en el 30% de los pacientes después de 72 horas de intubación. La mortalidad de VAP es del 25% al 50%. El monitoreo
del estado pulmonar y cardíaco puede realizarse con una línea central. La presión venosa central (CVP) es una evaluación del
estado del volumen y la función cardíaca bruta. Consiste en múltiples mediciones, y no es un solo número. Un CVP normal es de 8
a 10 cm de H, O o de 2 a 6 mmHg. Un catéter para la arteria pulmonar (PA o cisne) puede ser útil cuando es importante conocer el
gasto cardíaco (CO) o el estado del líquido. Las complicaciones de un Swarn incluyen neumotórax, arritmia, sepsis de línea (2%) o
ruptura de AP. El CO se calcula termodinámicamente. Se obtiene una estimación de la precarga encajando el extremo del catéter
en un capilar pulmonar aferente.

Tabla 4.10 Parámetros de Extubación. Parámetros de destete. La frecuencia respiratoria. Capacidad vital. Volumen tidal. El paciente
está despierto y puede proteger la vía aérea. NIF, fuerza inspiratoria negativa. Esto se denomina presión de oclusión de la arteria
pulmonar (PAOP) o presión de cuña capilar pulmonar (PCWP). Un PCWP normal es de 6 a 12 mmHg. El PCWP es reflejo crudo de
la presión arterial izquierda. Si el PCWP está elevado, entonces la precarga es adecuada o excesiva; si es bajo, entonces es probable
que el paciente se haya agotado el volumen. La muestra de sangre venosa mixta es sangre obtenida de la punta del catéter de AP
y refleja la sangre más desaturada del cuerpo. El SDRA ocurre después de un insulto definido a los pulmones. Esto puede incluir
hemorragia, sepsis, shock o neumonía. Un ABG debe ser dibujado. Los síntomas son taquipnea, disnea e insuficiencia respiratoria.
Existen varios criterios para el diagnóstico de SDRA: se observan infiltrados difusos bilaterales en el CXR. La CHC y la sobrecarga
de volumen iatrogénico están descartadas por ECHO (mostrando un FE> 35%). Existe una oxigenación deteriorada con una
saturación de oxígeno documentada inferior al 92%. La Pao calculada, / FiO, es s torr para el diagnóstico de SDRA. Si la PaO, / Fio,
<= 300 torr, el diagnóstico es lesión pulmonar aguda (ALI). La mortalidad de SDRA es del 30% al 40%. El tratamiento es con
intubación, ventilación mecánica, antibióticos y tratamiento de la causa subyacente. Los esteroides no han demostrado ser
beneficiosos. Se ha observado una mejor supervivencia con el soporte ventilatorio que mantiene bajos los volúmenes tidales para
prevenir el barotrauma (6 ml / kg) y una PCO elevada, hipercapnia permisiva. CARDÍACO. El infarto de miocardio puede ocurrir en
cualquier momento durante la hospitalización. Cualquier dolor en el pecho, arritmia, SOB, dispepsia persistente o dolor en el brazo
debe tratarse con enzimas cardíacas y un EKG (en serie), así como un CXR para comenzar. El reinfarto puede ocurrir después de
un infarto de miocardio (IM) reciente. Las tasas han disminuido del 37% al 5% -10% debido a mejores medicamentos utilizados para
la reperfusión. La tasa disminuye aún más cuanto mayor sea el tiempo desde el insulto inicial. La tasa es del 2% al 3% después de
4 a 6 meses, y del 1% al 2% si han transcurrido más de 6 meses después de un IM reciente.
/-/281,282,283

Se han estudiado bloqueadores beta profilácticos perioperatorios. Laughton, en 2005, mostró que había menos infartos y menor
mortalidad cuando se utilizaba después de la cirugía. Las tasas de infarto con el uso fueron del 24% frente al 39% sin. La mortalidad
a 2 años fue del 16% con el uso versus el 32% sin. Un estudio más reciente, el estudio POISE en 2008, refuta el beneficio del uso
de bloqueadores beta después de la operación. Hubo menos IM en el grupo de bloqueadores beta (4.2% vs. 5.7%, p <0.05), pero
hubo más muertes (3.1% vs. 2.3%; p <0.05) y más accidentes cerebrovasculares (1% vs. 0.5% ; p <0.05) con uso de bloqueadores
beta (2). El papel de un catéter de la arteria pulmonar (Swan-Ganz) para la cirugía sigue siendo controvertido y su uso ha disminuido
en la práctica clínica moderna. No hay estudios definitivos que proporcionen evidencia de beneficio en el entorno quirúrgico. Las
indicaciones actuales son ICC activa, función del ventrículo izquierdo (LV) severamente deprimida y estenosis aórtica crítica.
Parámetros. CO: frecuencia cardiaca x volumen del trazo. Normal: 4 a 8 l / min. Índice cardíaco: CO / BSA m2. Normal: 2.5 a MAP:
presión arterial media = 1/3 x (SBP DBP) + DBP. PAP sistólica: presión arterial sistólica pulmonar. Normal: 15 a 30mmHg. PAP
diastólica: presión arterial diastólica pulmonar. Normal: 5 a 12 mmHg. PAP media: presión arterial pulmonar media. Normal: 5 a 10
mmHg. PAWP: presión en cuña de la arteria pulmonar = presión de llenado LA y LV. Normal: 5 a 12 mmHg. RVS: resistencia vascular
sistémica (MAP - MRAP) (80) / CO. Normal 900 a 1,400 dinas / seg / cm. PVR: resistencia vascular pulmonar (PAP-PAWP media) /
CO. Normal de 100 a 240 dinas / seg / cm. VO: O, consumo. Normal 115 a 1.165 ml / min / m2. DO: O2 entrega. Normal 640 a 1,000
mL O / min. Enfermedad isquémica del corazón. La enfermedad cardíaca isquémica (IHD) (MI) a menudo se puede identificar por
sus síntomas. Angina, náuseas, vómitos, disnea, sudoración, diaforesis, falta de aliento (SOB), debilidad, ansiedad, presión arterial
elevada (BP), taquicardia, bradicardia, distensión venosa yugular (JVD) o taquiarritmias. El trabajo incluye: un electrocardiograma
(EKG), enzimas cardíacas x 3 q 6 a 8 horas (creatina quinasa [CK], creatina quinasa-MB [CKMB], troponina I), péptido natriurético
cerebral (BNP), CXR y consideración de angiografía coronaria , especialmente si se diagnostica un infarto de miocardio con elevación
del ST (STEMI). El tratamiento médico es con transferencia a la unidad de cuidados críticos (CCU) para telemetría. Los IM se
clasifican en: STEMI, NSTEMI y angina inestable. Se debe obtener la oximetría de pulso, administrar aspirina y colocar oxígeno para
mantener las saturaciones por encima del 90%. Debe obtenerse un CXR además de un electrocardiograma y laboratorios.

La estabilización inicial debe incluir la administración de nitroglicerina sublingual (NTG) a intervalos de 5 minutos para tres dosis si
hay dolor en el pecho. La morfina intravenosa administrada a 4 a 8 mg repetida cada 5 a 15 minutos se recomienda para el dolor de
pecho y para disminuir la carga de trabajo del miocardio. Se puede administrar atropina para aumentar la presión arterial si hay
hipotensión debido a la bradicardia. Los bloqueadores beta deben administrarse en ausencia de contraindicaciones. Las
contraindicaciones incluyen: PAS de menos de 90, bradicardia, hallazgos que sugieren infarto de ventrículo derecho. El tratamiento
de los pacientes con STEMI incluye: trombolisis IV en 30 minutos o cateterización cardíaca con PTCA en los 90 minutos posteriores
a la llegada o aparición. El tratamiento de los pacientes con NSTEMI incluye: observación y control en CCU con administración de
ablandadores de heces, profilaxis de úlceras por estrés, antipiréticos y reposo en cama. Los bloqueadores beta deben administrarse
en ausencia de contraindicaciones. Los inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina (ECA) también pueden ser
beneficiosos para limitar el tamaño del infarto. Si el dolor torácico continúa, se indica la angiografía y la revascularización a través
de la ACTP, la colocación de stents o la cirugía. Se puede administrar IV NTG de 10 a 200 mg / min para prevenir la hipotensión
para aliviar el espasmo de la arteria coronaria y disminuir el tamaño del infarto. La terapia trombolítica no está indicada en el infarto
de miocardio NSTEMI. El tratamiento de los pacientes con angina inestable es la angiografía con ACTP, colocación de stent o cirugía.
Se debe obtener un EKG con cada conjunto de enzimas. Por lo general, se ordena un ECHO para la fracción de eyección y la
evaluación ventricular. La angiografía debe considerarse como el momento de la ACTP en función de la angina refractaria o
recurrente, signos nuevos o en evolución de ICC; Inestabilidad hemodinámica, nuevas arritmias, un cambio temporal en las
troponinas o un historial de ACTP en los últimos 6 meses. Para la disfunción grave del ventrículo izquierdo y el shock cardiogénico,
pueden estar indicadas angioplastia, trombolisis y revascularización con colocación de stent multivaso. Tratamiento de intervención:
la angioplastia se utiliza para dilatar mecánicamente una arteria estenosada con un catéter con balón. También se puede colocar un
stent simultáneamente. El stent puede ser mecánico solo o medicado (impregnado con paclitaxel). Los stents medicados mantienen
abiertas las arterias ocluidas y disminuyen la placa local. La cirugía no cardíaca se puede realizar 6 semanas después de un stent
medicado, ya que se necesitan antitrombóticos para esta duración. Se indica un stent de metal desnudo o no medicado si la
colocación del stent de metal desnudo es urgente si la cirugía es urgente. La cirugía se puede realizar 2 semanas después de la
colocación del stent de metal desnudo. La trombólisis es otra opción para extirpar la oclusión de la arteria coronaria. Esto ocurre
después de la localización con angiografía y si el diagnóstico se produce dentro de las 6 horas posteriores al inicio del dolor. El
coágulo se lisa con antitrombóticos. La insuficiencia cardíaca se define como un FE inferior al 35% al 40%. La etiología es más
comúnmente un IM, pero puede ser viral o hereditaria. Los síntomas son SOB, edema de las extremidades inferiores o JVD. Puede
haber ascitis si hay una insuficiencia cardíaca derecha importante, progresando a anasarca si no se maneja. El trabajo incluye un
CXR, que mostrará infiltrados bilaterales, un EKG, un ECHO, enzimas cardíacas x 3 cada 6 a 8 horas, electrolitos BNE y un CBC.
Una TC en espiral puede ayudar a descartar una EP.

El tratamiento es con suplementos de O2, restricción de agua a 2 l / día, morfina y diuréticos (furosemida para comenzar a 20 mg
IV, se indica duplicar la dosis si se observa una respuesta mínima). Si existe la necesidad de aumentar el CO, se pueden considerar
inótropos como la dopamina o la dobutamina. La digoxina se puede administrar para mejorar la contractilidad (1 mg carga 0.5 mg
IV, luego 0.25 mg q6 horas x 2, mantenimiento 0.125 mg / día, verificando el nivel el primer día y luego cada 5 días). Un peso diario
y un control estricto de la sal (<2 g / día) son importantes. El edema pulmonar se caracteriza por SOB. El diagnóstico se realiza con
un examen físico que demuestra estertores bilaterales y baja saturación de oxígeno. La confirmación es con CXR mostrando
infiltrados bilaterales. Se debe obtener un EKG, un ECHO, enzimas cardíacas x 3 cada 6 a 8 horas, BNP y ABG, y un angiograma
por TC para descartar la EP para descartar las etiologías del tromboembolismo venoso y cardíaco. El tratamiento es la diuresis, la
administración de suplementos de O2 y la corrección de la causa subyacente. La hipertensión (HTA) a menudo no es sintomática
(Tabla 4.11). Las características cuando son sintomáticas son un dolor de cabeza o un cambio en la visión. El diagnóstico es a través
de la evaluación de la PA. Si son sintomáticos, un EKG, enzimas cardíacas x 3 cada 6 a 8 horas y una cabeza de TC sin contraste
o IRM están indicados para descartar un accidente cerebrovascular. Parámetros: la calificación de HTN es por Tabla 4.11. El
tratamiento para la HTA en el rango de crisis puede incluir: nitroprusiato (Nipride) 1 a 10 mcg / kg / min IV; Inhibidor de la ECA
(enalapril) 12.5 mg PO o 1.25 a 2.5 mg IV cada 6 horas; un bloqueador beta (labetalol) 20 mg IV, repetido entre 40 y 80 mg cada 10
minutos con una dosis máxima de 300 mg y una dosis de mantenimiento de 0,5 a 2 mg / min; un bloqueador alfa (hidralazina)
dosificado de 5 a 20 mg IV. El manejo de la HTA, aparte del rango de crisis, es con agentes de agente único o de combinación. Los
medicamentos de primera línea son a menudo diuréticos (hidroclorotiazida). Los bloqueadores beta pueden ser de primera o segunda
línea, al igual que los bloqueadores de los canales de calcio (una mejor respuesta se observa con estos medicamentos en los
afroamericanos). Los inhibidores de la ECA y los bloqueadores de los receptores de la angiotensina (BRA) se pueden usar si existen
contraindicaciones de otros medicamentos, o se pueden usar en combinación. Las arritmias son ritmos anormales de la frecuencia
cardíaca. Importante siempre descartar un MI. Si el paciente es inestable, siempre se debe realizar una cardioversión. La
investigación secundaria está dirigida a electrolitos anormales, problemas endocrinos (hormona estimulante de la tiroides [TSH]) y
toxicidad de los medicamentos. La mayoría de las arritmias son transitorias. Tabla 4.11 Categorías de hipertensión y cuándo tratar.
Templado. Moderar. Crisis

-/284,285,286

La fibrilación auricular es una taquiarritmia. El diagnóstico se realiza a través de EKG, que muestra un ritmo irregular irregular sin
onda P. El tratamiento es con diltiazem IV. Un bloqueador beta puede ser útil si hay una respuesta ventricular rápida. La amiodarona
tiene una menor incidencia de fibrilación auricular recurrente. La digoxina también se puede usar si la presión arterial baja acompaña
a la arritmia. Si hay fibrilación auricular persistente, se debe considerar la anticoagulación crónica según el puntaje de CHADS. El
puntaje CHADS, se basa en los factores de riesgo del paciente. Estos incluyen: HTN mayor que 140/90; edad mayor de 75 años;
diabetes mellitus (DM); historia de CVA o TIA; o historia del TEV. Todos los factores de riesgo reciben una puntuación de 1, excepto
los componentes CVA y VTE, que se califican en 2 cada uno. Si el puntaje es 2, se recomienda la warfarina (Tabla 4.12). El aleteo
auricular es una taquiarritmia. El diagnóstico se realiza a través de EKG, que muestra un patrón de diente de sierra. Está indicada
la profilaxis con aspirina (ASA). La taquicardia supraventricular es una taquiarritmia. El diagnóstico se realiza a través de EKG, que
muestra una taquicardia sin ondas P. El tratamiento se inicia con maniobras vagales. Si esto no tiene éxito, la adenosina se puede
administrar hasta tres veces (administrada por vía intravenosa a 6 mg, nuevamente a 6 mg, luego a 12 mg si no hay una respuesta
inicial). La bradicardia se define como un pulso de menos de 60 lpm. El diagnóstico es a través de EKG. Si el paciente es sintomático
y no está estable, debe ser estimulado transcutáneamente hasta que se pueda colocar un marcapasos permanente o diagnosticar
su etiología. Si el paciente está estable, el tratamiento es con atropina dosificada a 1 mg IV. Fibrilación auricular postoperatoria
después de cirugía no cardíaca: el diagnóstico diferencial incluye: hipovolemia, hipotensión intraoperatoria, traumatismo, dolor,
anemia aguda, hipoxia, hipopotasemia, niveles bajos de magnesio, hipervolemia o IM. Un objetivo es HR 80 a 100 bpm, no control
del ritmo. El ensayo de Investigación de seguimiento de la fibrilación auricular del manejo del ritmo (AFFIRM) fue el más grande en
comparar la frecuencia con el control del ritmo; Se observaron 73% versus 80.1% (NS) de eventos adversos en el brazo de control
del ritmo. Las vías de manejo están determinadas por los síntomas (3). Sintomático (PA inestable, edema pulmonar, dolor torácico,
cambio de nivel de conciencia): cardioversión directa. Si el paciente disminuye, entonces se debe administrar metoprolol IV, diltiazem
IV, amiodarona IV o digoxina IV. Asintomático: determine la fracción de eyección (EF) (orden ECHO). Considere la cardioversión de
corriente directa (DCC). Si el FE es: Tabla 4.12 Riesgo anual de accidentes cerebrovasculares (ACV) según el puntaje CHADS2.

Más del 45%; luego oral metoprolol, diltiazem, amiodarona, digoxina. Menos del 45%: considere medicamentos orales, o diltiazem
IV odarona o IV digoxina. Se puede usar flecainida y propafenona si la duración es inferior a 7 días. Se debe usar amiodarona,
dofetilida o ibutilida si hay comorbilidades cardíacas. Es importante reiniciar los betabloqueadores o los bloqueadores de los canales
de calcio que se usaron como mantenimiento antes de la operación. Si la fibrilación auricular persiste más de 48 horas, se debe
evaluar la necesidad de una anticoagulación crónica. Sistema de puntuación de riesgo: sistema de puntuación CHA2DS2VASc. Una
puntuación> = 2 es de alto riesgo y está indicada la anticoagulación oral. Los pacientes postoperatorios tienen un alto riesgo de
hemorragia con anticoagulación: el sistema de puntuación quirúrgica HAS-BLED evalúa el riesgo de hemorragia. Una puntuación>
= 3 indica un alto riesgo de sangrado: algunas versiones incluyen el uso de alcohol y los medicamentos antiplaquetarios por un punto
cada uno (4). HTN. Función renal / iver anormal. CVA. Historia sangrante. Labine INR. Edad> 65 años. CHOQUE Y SEPSIS. El
shock se define como una disminución en la perfusión tisular. Hay cinco tipos de shock: séptico, cardiogénico, hemorrágico,
neurogénico y iatrogénico. El diagnóstico se realiza a través de un examen físico, signos vitales, electrocardiogramas y pruebas de
laboratorio. El tratamiento generalmente consiste en líquido intravenoso (FIV) y soporte dirigido de tipo. El shock cardiogénico puede
deberse a un IM, HTA que produce una gran carga posterior y una distensión cardíaca grave, o un fallo de la bomba debido a un
volumen excesivo. Los diuréticos controlan el shock cardiogénico para reducir la precarga, la dopamina o la dobutamina para
aumentar la función cardíaca, la noradrenalina si falla la dopamina y el nitroprusiato o un goteo de nitroglicerina para la capacidad
venosa. La angiografía con angioplastia, colocación de stent, dispositivo de asistencia ventricular izquierda (LVAD, por sus siglas en
inglés) o cirugía de injerto de derivación de arteria coronaria (CABG, por sus siglas en inglés) puede emplearse para el manejo
agudo.

El shock hemorrágico se maneja mediante la sustitución de la FIV (proporción 3: 1 de la FIV con la pérdida de sangre) y los productos
sanguíneos, la cirugía para la hemostasia o la embolización. El shock neurogénico a menudo se produce por apoplejía embólica o
hemorágica, traumatismo craneal o enfermedad metastásica. Se administra mediante FIV, soporte de presión, hiperventilación con
intubación si es necesario, XRT con esteroides para reducir la inflamación local y cirugía potencial si existe un efecto de masa. El
shock latrogénico suele estar relacionado con la anafilaxia. El tratamiento consiste en interrumpir el medicamento / infusión, la
administración de esteroides, antihistamínicos O2 y presor, según se indique. Choque séptico, ver lo siguiente. En general, el
síndrome de respuesta inflamatoria sistémica (SIRS, por sus siglas en inglés) ocurre cuando dos o más de los siguientes se
documentan en el contexto de una inflamación de causa conocida: una temperatura corporal mayor de 38 ° C o menor de 36 ° C, un
pulso mayor de 90 lpm ; una frecuencia respiratoria superior a 20 lpm o una PaCO, <= 32, un WBC mayor que 12 x 103 ????? /
mcL, o menor que 4 x 103 ?????? / mcL, o mayor que 10% formas de la banda. En 2001, se agregaron criterios adicionales para un
enfoque inclusivo SIRS. Estos incluyen: un estado mental alterado, oliguria, moteado de la piel, coagulopatía, hipoxemia e
hiperglucemia sin un diagnóstico de diabetes, trombocitopenia y pruebas de función hepática alterada (LFT, por sus siglas en inglés).
Debe mantenerse un alto nivel de sospecha para SIRS con sospecha de disfunción orgánica determinada por: Disminución de la
perfusión: llenado capilar superior a 3 segundos, moteado de la piel, extremidades frías. Circulatorio: PAS de menos de 90 mmHg,
MAP de menos de 65 mmHg, disminución de PAS de más de 40 mmHg. Respiratorio: PaO / Fio, menos de 300; PaO, menos de 70
mmHg; SaO, menos del 90%. Sistema nervioso central: alteración de la conciencia, confusión, psicosis. Coagulopatía: índice
internacional normalizado (INR) superior a 1,5 o un tiempo parcial de tromboplastina (PTT) superior a 60 segundos, trombocitopenia
(plaquetas menos de 100.000 / mm). Circulación esplácnica: ausencia de ruidos intestinales. La sepsis (shock séptico) es SIRS
debido a una infección conocida. El shock séptico es una sepsis con hipotensión a pesar de una adecuada reanimación con líquidos.
Hay dos etapas: hiperdinámica temprana y hipodinámica tardía. La mortalidad bruta es del 28% al 50%. Las marcas de tiempo de 3
y 6 horas se utilizan para marcar y responder a las intervenciones. El puntaje SOFA (evaluación secuencial de falla orgánica) es una
herramienta de evaluación para determinar el alcance de la disfunción orgánica. Un aumento en la puntuación SOFA durante las
primeras 24 a 48 horas en la UCI predice una tasa de mortalidad de al menos 50%, hasta el 95%. Las puntuaciones inferiores a 9
predicen una mortalidad del 33% y las personas mayores de 11 pueden predecir una mortalidad superior al 95%. Los puntos totales
se suman para la puntuación final. El peor puntaje en las últimas 24 horas se usa para calcular el puntaje total.

/-/287,288,289,290

Sistema Respiratorio
PaO2/FIO2 (mmHg) Puntaje SOFA
<400 1
<300 2
<200 y mecánicamente ventilado 3
<100 y mecánicamente ventilado 4

Sistema Nervioso
Escala de coma de Glasgow Puntaje SOFA
13-14 1
10-12 2
6-9 3
<6 4

Sistema Cardiovascular
MAP OR la administración de vasopresores requeridos Puntaje SOFA
MAP <70 mmHg 1
Dopamina <=5 o Dobutamina ( cualquier dosis) 2
Dopamina >5 o epinefrina <= 0.1 or norepinefrina <=0.1 3
Dopamina >15 o epinefrina >0.1 o norepinefrina>0.1 (las dosis del fármaco vasopresor están en mcg / min) 4

Hígado
Bilirubina (mg/gL)(mcmol/L) Puntaje SOFA
1.2-1.9(>20-32) 1
2.0-5.9(33-101) 2
6.0-11.9(102-204) 3
>12.0(>204) 4

Si la bilirubina es menos que 1.2, el puntaje es 0.

Coagulación
Plaquetas x 10 / mcl Puntaje SOFA
<150 1
<100 2
<50 3
<20 4

Si las plaquetas son mayores a 150, el puntaje es 0.

Riñones
Crearon una (mg/dL)(mcmol/L)(o salida de orina) Puntaje SOFA
1.2-1.9(110-170) 1
2.0-3.4(171-299) 2
3.5-4.9(300-440)(o<500 mL/d) 3
>5.0(>440)(o<200mL/d) 4

La herramienta Quick SOFA puede identificar a los pacientes con riesgo de sepsis: la presencia o más de los puntos de los criterios
de qSOFA, de un total de tres, representa una disfunción orgánica. Estado mental alterado con la puntuación de coma de Glasgow
inferior a 15. Frecuencia respiratoria> = a 22 respiraciones / min. PA sistólica <= 100 mmHg. La intervención es necesaria con
transferencia o admisión a la UCI. Líneas: se necesita una línea arterial para medir el MAP; Consideración de un catéter de AP para
medir el CO, un catéter de Foley para medir la producción de orina. Laboratorios: un ABG para medir la PaCO2 y la PaO2, CBC,
lactato sérico (> = 2 mmol / L) o lactato POC, perfil de coagulación, dímero d, fibrinógeno, LFT, bilirrubina total, albúmina, panel
metabólico completo (CMP) Ensayo de magnesio, fósforo, calcio, 1,3 beta-D-glucano, manano y anticuerpos antimannan si la
candidiasis está en el diagnóstico diferencial. Cultivos para: bacterias, hongos y virus. Deben obtenerse a partir de sangre, orina,
esputo y herida antes de iniciar la terapia antimicrobiana. Un retraso de> = 45 minutos se considera deficiente para el inicio de
antibióticos. Al menos dos de los hemocultivos (aeróbicos y anaeróbicos) con al menos uno extraído por vía percutánea y uno
extraído a través de cada dispositivo de acceso vascular, a menos que se haya insertado menos de 48 horas antes, son necesarios.
Las imágenes deben realizarse para descartar el sitio de la infección. Objetivos: un CVP de 8 a 12; un MAP> = 265, CVP 8 a 12
mmHg (12-15 si está intubado) una producción de orina> = 0.5 mL / kg / hr; un ScvO2> = 70% o una saturación venosa mixta de
oxígeno> = 65% y un nivel de lactato normalizado si se elevó inicialmente. Las metas son deseadas dentro de 6 horas. Si las metas
de saturación de oxígeno no se alcanzan en 6 horas, puede ser beneficioso transfundir los glóbulos rojos (PRBC) para lograr una
hemoglobina superior a 10 g / dL. Manejo: terapia antimicrobiana: se indica la administración de antimicrobianos de amplio espectro
IV en la primera hora de reconocimiento del shock séptico y sepsis grave sin shock séptico. Esto debe incluir uno o más
medicamentos que tengan actividad contra todos los patógenos probables para incluir bacterias y / o hongos y / o virus. Los niveles
bajos de procalcitonina pueden ayudar al médico a suspender los antibióticos empíricos en pacientes que inicialmente parecían
sépticos, pero que no tienen evidencia de laboratorio de infección.

Se debe iniciar un tratamiento antimicrobiano empírico combinado para pacientes neutropénicos con sepsis grave. La terapia de
combinación empírica no debe administrarse durante más de 5 días. El régimen antimicrobiano debe reevaluarse diariamente para
una posible reducción de la terapia individual más apropiada tan pronto como se conozca el perfil de susceptibilidad. La duración de
la terapia suele ser de 10 a 14 días después de los hemocultivos negativos. Los cursos más largos pueden ser apropiados en
pacientes que tienen una respuesta clínica lenta, focos de infección no curables, bacteriemia por Staphylococcus aureus, algunas
infecciones fúngicas y virales, o deficiencias inmunológicas, incluida la neutropenia. La terapia antiviral debe iniciarse lo antes posible
en pacientes con sepsis grave o shock séptico de origen viral. Para pacientes con patógenos bacterianos resistentes a múltiples
fármacos y difíciles de tratar: infecciones por bacteriemia por Pseudomonas aeruginosa asociadas con insuficiencia respiratoria y
shock séptico, terapia de combinación con un espectro extendido de betalactámicos y un aminoglucósido o una fluoroquinolona.
Infecciones por bacteriemia por Streptococcus pneumoniae: se recomienda una combinación de betalactámicos y macrólidos.
Control de la fuente: debe identificarse o excluirse lo antes posible un diagnóstico anatómico específico de la infección que requiera
consideración para el control de la fuente de emergencia, y debe realizarse una intervención para el control de la fuente dentro de
las primeras 12 horas posteriores al diagnóstico. Todos los catéteres deben ser cambiados y cultivados. Se debe explorar y drenar
cualquier sitio de infección si es posible (hay una tasa de éxito percutáneo de hasta el 80%). La exploración quirúrgica puede
potencialmente acceder a aquellos sitios que no son susceptibles de drenaje con aguja. La fiebre y la leucocitosis, respectivamente,
están ausentes en el 35% y el 5% de las infecciones peritoneales. Un examen ocular también debe ser parte del examen. Terapia
con fluidos para la sepsis grave: la técnica de desafío con fluidos se puede aplicar cuando la administración de líquidos continúa
mientras exista una mejoría hemodinámica basada en la dinámica (por ejemplo, cambio en la presión del pulso, variación del volumen
del golpe) o estática (por ejemplo, presión arterial, golpe) Variación de volumen) o variables estáticas (p. ej., presión arterial,
frecuencia cardíaca). La albúmina se puede usar para la reanimación con líquidos cuando los pacientes requieren cantidades muy
grandes de cristaloides. Los almidones de hidroxietilo para la reanimación con líquidos no deben usarse. Vasopresores: la terapia
con vasopresores debe iniciarse para apuntar a un MAP de 65 mmHg. La noradrenalina suele ser el vasopresor de primera elección.
Se puede agregar epinefrina o sustituirla por norepinefrina cuando se necesita un agente adicional para mantener la presión arterial
adecuada. La vasopresina a 0.03 unidades / min puede agregarse a la norepinefrina con la intención de aumentar el MAP o disminuir
la dosis de norepinefrina. La dosis baja de vasopresina no se recomienda como un vasopresor inicial único. Las dosis de vasopresina
superiores a 0,03 a 0,04 unidades / min deben reservarse para la terapia de rescate. No se recomienda la fenilefrina cuando: la
norepinefrina se asocia con arritmias graves; Se sabe que el CO es alto y la presión arterial persistentemente baja; o como terapia
de rescate cuando los fármacos combinados de inotropo / vasopresor y vasopresina de dosis baja no han logrado alcanzar el objetivo
MAP.

La dopamina en dosis bajas no debe usarse para la protección renal. A todos los pacientes que requieran vasopresores se les debe
colocar una línea arterial. Tratamiento inotrópico: la infusión de dobutamina hasta 20 mcg / kg / min se puede administrar o agregar
a s vasopressor en presencia de: Disfunción miocárdica sugerida por presiones de llenado cardíaco elevadas y bajo CO, o - Señales
en curso de hipoperfusión, a pesar de lograr un intravascular adecuado Volumen y MAP adecuado. El índice cardíaco no debe ser
"mejorado" mediante estrategias farmacológicas o de infusión de líquidos a niveles supranormales predeterminados (grado 1B).
Corticosteroides: si la reanimación con líquidos adecuados y la terapia con vasopresores son capaces de restablecer la estabilidad
hemodinámica, no se deben usar corticosteroides. Si esto no se puede lograr, la hidrocortisona intravenosa sola se puede dosificar
a 200 mg / día; flujo continuo. La hidrocortisona debe reducirse cuando ya no se requieren vasopresores. No se debe usar una
prueba de estimulación de la hormona adrenocorticotrópica (ACTH) para determinar qué pacientes tratar con esteroides. Los
corticosteroides no deben administrarse para el tratamiento de la sepsis en ausencia de shock. Producto sanguíneo y manejo: la
concentración objetivo de hemoglobina es de 7.0 a 9.0 g / dL en adultos. Se puede considerar una transfusión de glóbulos rojos
cuando el Hg es inferior a 7,0 g / dL. Se puede considerar un umbral de transfusión más alto para pacientes con isquemia miocárdica,
hipoxemia grave, hemorragia aguda o cardiopatía isquémica. La transfusión de plaquetas solo debe administrarse de forma
profiláctica cuando los recuentos son inferiores a 10.000 / mm3 para reducir el riesgo de hemorragia espontánea en la
trombocitopenia hipoproliferativa inducida por el tratamiento. La transfusión profiláctica de plaquetas se puede considerar cuando el
recuento es inferior a 20,000 / mm ', si el paciente tiene un riesgo significativo de sangrado, si hay sangrado activo o si hay un
procedimiento invasivo planificado. El objetivo es 50.000 / mm2. Para pacientes quirúrgicos electivos con trombocitopenia y plaquetas
<50,000 / mm3, se recomienda transfundir las plaquetas antes de la operación. La eritropoyetina no debe usarse como un tratamiento
específico de la anemia asociada con sepsis grave. El plasma fresco congelado (FFP) no debe utilizarse para corregir anomalías de
coagulación en el laboratorio en ausencia de sangrado o procedimientos invasivos planificados. La antitrombina no debe usarse para
el tratamiento de la sepsis grave y el shock séptico. Ventilación mecánica del SDRA inducido por sepsis: la SpO2 debe mantenerse>
= 92%. El oxígeno debe administrarse con ventilación mecánica si está indicado. El volumen tidal para pacientes con ventilación
mecánica con ALI / SDRA es de 6 ml / kg. Las presiones de meseta deben medirse y el objetivo del límite superior inicial para las
presiones de meseta en un pulmón inflado pasivamente debe ser <= 30 cm H2O. La PEEP debe aplicarse a 5 cm H2O para evitar
el colapso alveolar al final de la espiración (atelecto-trauma), con niveles más altos de PEEP para pacientes con SDRA de moderado
a grave. Posicionamiento prono puede ser utilizado en pacientes con SDRA inducida por sepsis con una relación PaO2 / FiO2 <=
100mmHg.

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La cabecera de la cama debe elevarse de 30 a 45 para limitar el riesgo de aspiración y prevenir el desarrollo de neumonía asociada
con el ventilador. Se debe establecer un protocolo de destete diariamente con pruebas de respiración espontáneas diarias. Se debe
mantener una estrategia conservadora de líquidos para los pacientes con SDRA inducido por sepsis establecido que no tienen
evidencia de hipoperfusión tisular. No se recomiendan los agonistas beta 2 a menos que haya broncoespasmo. Sedación, analgesia
y bloqueo neuromuscular en la sepsis: la sedación continua o intermitente debe minimizarse en pacientes con ventilación mecánica.
Los agentes bloqueadores neuromusculares (NMBA) deben evitarse si es posible en el paciente séptico sin SDRA debido al riesgo
de bloqueo neuromuscular prolongado después de la interrupción. Si se deben mantener los NMBA, se debe usar un bolo
intermitente según sea necesario o una infusión continua con monitoreo de tren de cuatro de la profundidad del bloqueo. Se puede
usar un ciclo de NMBA, no mayor a 48 horas, para pacientes con SDRA temprano inducido por sepsis y una Pao2 / FiO2 inferior a
150 mmHg. Control de glucosa: los niveles de glucosa deben revisarse cada 1 a 2 horas después del diagnóstico. La dosificación
de insulina debe iniciarse cuando dos niveles de glucosa en sangre consecutivos sean superiores a 180 mg / dL. Un nivel de glucosa
en sangre superior objetivo es <= 180 mg / dL. Los valores de glucosa deben controlarse cada 1 a 2 horas hasta que los valores y
las tasas de infusión de insulina sean estables, luego cada 4 horas. Terapia de reemplazo renal: las terapias de reemplazo renal
continuo (CCRT) y la hemodiálisis intermitente han demostrado ser equivalentes en pacientes con sepsis grave e insuficiencia renal
aguda. Se ha demostrado que el uso de terapias continuas facilita el manejo del balance de líquidos en pacientes sépticos
hemodinámicamente inestables. El CCRT está destinado a aplicarse durante 24 horas al día en una UCI y describe una variedad de
técnicas de purificación de la sangre, que difieren según el mecanismo de transporte de soluto, el tipo de membrana, la presencia o
ausencia de solución de dializado y el tipo o Acceso vascular. La CRRT proporciona un aclaramiento de soluto más lento por unidad
de tiempo en comparación con las terapias intermitentes, pero más de 24 horas puede incluso exceder las holguras con el IHD. La
eliminación del soluto con CRRT se logra por convección (hemofiltración), difusión (hemodiálisis) o una combinación de ambos
métodos (hemodiafiltración). La hemodiálisis elimina de manera más eficiente las sustancias de pequeño peso molecular, como la
urea, la creatinina y el potasio. Las sustancias de peso molecular medio y grande se eliminan de manera más eficiente mediante
hemofiltración en comparación con la diálisis. Tratamiento con bicarbonato: no se ha demostrado que el tratamiento con bicarbonato
de sodio mejore la hemodinámica ni reduzca los requisitos de vasopresores en pacientes con acidemia láctica inducida por
hipoperfusión con un pH> = 7.15. Profilaxis de TVP: siempre que sea posible, se debe usar una combinación de terapia farmacológica
y dispositivos de compresión neumática intermitente. Se recomienda la farmacoprofilaxis diaria con heparina subcutánea de bajo
peso molecular (LMWH) o heparina tres veces al día sin fraccionar. Si el aclaramiento de creatinina es inferior a 30 ml / min, se
recomienda dalteparina.

Los pacientes que tienen una contraindicación para el uso de heparina (por ejemplo, trombocitopenia, coagulopatía grave, sangrado
activo, hemorragia intracerebral reciente) deben recibir tratamiento profiláctico mecánico. Cuando el riesgo disminuye, debe
comenzar la farmacoprofilaxis. Profilaxis de la úlcera por estrés: la profilaxis de la úlcera por estrés con bloqueador H2 o inhibidor
de la bomba de protones se debe administrar a pacientes con sepsis grave / shock séptico que tienen factores de riesgo de
hemorragia, con preferencia a los inhibidores de la bomba de protones. Las inmunoglobulinas y el selenio no se recomiendan para
su uso. Algoritmos: completados en 3 horas: medir el nivel de lactato. Obtener hemocultivos antes de la administración de
antibióticos. Administrar antibióticos de amplio espectro. Administrar IVF 30 ml / kg para hipotensión o un lactato> = 4 mmol / l. Para
completar dentro de las 6 horas: vuelva a medir el nivel de lactato si está inicialmente elevado (> = 2 mmol / L). Administre
vasopresores si aún es hipotensor para obtener un MAP> = 65 mmHg y evalúe el estado del CV con uno de los siguientes: Medir
CVP; medida ScvO2; ECHO de cabecera; o evaluar la capacidad de respuesta del fluido con la elevación pasiva de la pierna o el
desafío con el fluido Gestión de CV: MAP: <65 mmHg. NS o LR 30 ml / kg durante 30 a 60 minutos de prueba de fluidos. Si EF <40%
reduce el volumen de la prueba de fluidos. Considere la posibilidad de coloide si edema pulmonar o insuficiencia hepática. Repita
cada 30 minutos hasta que CVP> = 8 mmHg. Si MAP aún no responde: entonces deben iniciarse vasopresores. Titulación de
norepinefrina 5 mcg / min 2,5 mcg / min cada 5 minutos o titulación de epinefrina 1 mcg / kg / min por 0,5 mcg / kg / min cada 5
minutos. Si MAP aún no responde: considere la administración de 50 mg de hidrocortisona cada 6 horas. CVP: <8 mmHg o <12
mmHg si está intubado. Bolo NS o LR durante 30 minutos a 30 ml / kg. Considerar la albúmina si se trata de edema pulmonar o
insuficiencia hepática. Repita cada 30 minutos hasta que CVP> = 8 mmHg. Manejo pulmonar: ScVO2: menos del 70% control Hg:
Hg> = 10 g / dL. Sí: administrar dobutamina como una infusión continua hasta ScvO2> = 70%. No se recomienda administrar
transfusión de PRBC para mantener Hg> = 10 g / dL (5). El síndrome de disfunción de múltiples órganos (MODS) es el desarrollo
de la disfunción progresiva de la fisiología de dos o más sistemas de órganos. Esto suele ocurrir después de una amenaza aguda a
la homeostasis sistémica. El tratamiento es el apoyo de la función individual del órgano y terapias agresivas dirigidas a corregir el
proceso subyacente.

NEUTROPENIA FEBRIL. Definición: menos de 500 neutrófilos / mcL, o menos de 1,000 neutrófilos / mcL y un descenso previsto a
menos de 500 / mcL en las próximas 48 horas y una sola temperatura superior a 38.3 ° C por vía oral, o una temperatura superior a
38.0 ° C oralmente sostenido por más de 1 hora (más de 2 elevaciones consecutivas en 1 hora). Puntuación de riesgo: es importante
estratificar a todos los pacientes en categorías de riesgo alto o bajo al calcular la puntuación de riesgo de la Asociación Multinacional
de Atención de Apoyo en Cáncer (MASCC) (Tabla 4.13): una puntuación de> = 21 se considera de bajo riesgo y una puntuación <21
como alto riesgo (con un VPP del 91%, especificidad del 68% y sensibilidad del 71%) (6). Bajo riesgo: estado ambulatorio en el
momento de la fiebre, sin enfermedad comórbida aguda; duración corta anticipada de la neutropenia grave (<100 células / mcL
durante <7 días); buen estado de rendimiento (ECOG 0-1); Sin insuficiencia hepática ni renal. Riesgo alto: cualquiera de los
siguientes factores de riesgo: paciente hospitalizado en el momento de la fiebre; clínicamente inestable; se anticipó una neutropenia
grave prolongada de menos de 100 células / mcL durante más de 7 días; y una comorbilidad médica significativa que incluye:
insuficiencia hepática: 5 veces el límite superior de lo normal para las aminotransferasas; Insuficiencia renal: aclaramiento de
creatinina de menos de 30 ml / min; cáncer no controlado o progresivo; neumonía u otra infección compleja en la presentación; uso
de alemtuzumab; mucositis grado 3-4. Manejo: todos los pacientes deben recibir antibióticos de amplio espectro; entonces la fuente
debe ser identificada. Si hay alto riesgo: el paciente necesita ser hospitalizado e instituirse una terapia intravenosa. Si la puntuación
del paciente es de bajo riesgo: se puede administrar una terapia de PO o IV / PO secuencial. El alta puede ser a domicilio si los
pacientes cumplen con los requisitos y tienen cuidado establecido. Si es de riesgo intermedio a alto, considere la posibilidad de
agregar profilaxis de neumocistispneumonia (PCP). Manejo del sitio: Dolor abdominal: evaluación: TC abdominal, LFT, bilirrubina,
amilasa, lipasa. El tratamiento es con vancomicina oral, fidaxomicina o metronidazol si se sospecha de Clostridium difficile. Asegurar
una adecuada terapia anaerobia.

Tabla 4.13 Índice de riesgo de la Asociación Multinacional para la Atención de Apoyo en Cáncer (MASCC). 5puntos: No a pocos
síntomas. Presión arterial normal. 4 puntos: No hay enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC). Tumor sólido o malignidad
sanguínea sin infección micótica previa. 3 puntos: Síntomas moderados. Normovolemic. Gestión ambulatoria.

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Dolor perirrectal: examen: examen visual, considerar TC abdomen / pelvis. Tratamiento: garantizar una terapia anaeróbica adecuada,
considerar la cobertura enterocócica, el cuidado local con baños de asiento, ablandadores de heces. Diarrea: estudio: PCR de C.
difficile, considerar pruebas de rotavirus, norovirus, considerar cultivos de parásitos y bacterias, considerar adenovirus. Tratamiento:
vancomicina oral, fidaxomicina o metronidazol si se sospecha o confirma la presencia de C. difficile. Síntomas del tracto urinario:
elaboración: análisis de orina y cultivo. Tratamiento basado en patógeno específico identificado. Boca / membrana mucosa:
Recubrimiento blanco: tratamiento: candidiasis probable: cultivo de hongos. Tratamiento: fluconazol de primera línea, voriconazol,
osaconazol o equinocandina si es refractario. Lesiones vesiculares: workup: diagnóstico viral. Tratamiento: terapia anti-HSV.
Ulceración necrotizante: tratamiento: diagnóstico viral, cultivo y tinción de Gram, lesiones sospechosas de biopsia, considerar
infiltrado leucémico. Tratamiento: asegure una actividad anaeróbica adecuada, considere la terapia anti-HSV y considere la actividad
antimicótica sistémica. Esófago: estudio: diagnósticos virales, cultivo de lesiones orales sospechosas para la etiología tanto fúngica
como bacteriana, considerar la endoscopia si no hay respuesta al tratamiento, considerar la esofagitis por CMV. Tratamiento: guiado
por los hallazgos clínicos de hongos versus virus con antibióticos de amplio espectro en curso. Seno / nasal: evaluación: tomografía
computarizada o resonancia magnética del seno u órbita, consulta de ORL / oftalmología, cultivo y tinción, biopsia si está indicada.
Tratamiento: agregue vancomicina si la celulitis periorbitaria, agregue anfotericina B para cubrir la aspergilosis y la mucormicosis en
pacientes de alto riesgo con hallazgos sospechosos de TC / RMN. Celulitis / infecciones de la piel y tejidos blandos: tratamiento:
aspirado o biopsia para cultivo. Tratamiento: agente activo grampositivo. Dispositivo de acceso vascular: tratamiento: si hay
inflamación en el sitio de entrada, drenaje del sitio de entrada del hisopo para cultivo, hemocultivo de cada puerto de dispositivo de
acceso. Tratamiento: vancomicina inicialmente o agregue si no responde dentro de las 48 horas posteriores a la terapia empírica. Si
hay infección en el túnel / infección en la bolsa del puerto, o flebitis séptica: tratamiento: hemocultivo de cada puerto. Tratamiento: si
el cultivo es positivo, retire el catéter y la herida quirúrgica del cultivo, agregue vancomicina. Lesiones vasculares: tratamiento:
aspiración o raspado para VZV o HSV PCR o anticuerpo fluorescente directo, cultivo del virus del herpes si no se dispone de PCR.
Tratamiento: considerar aciclovir. Pápulas diseminadas u otras lesiones: tratamiento: aspirado o biopsia para cultivos bacterianos,
fúngicos, micobacterianos e histopatología, considere la evaluación de VZV. Tratamiento: considere la vancomicina, considere el
moho, agregue terapia antimicótica activa en pacientes de alto riesgo. Síntomas del SNC: evaluación: TC y / o MRI, LP si es posible,
consulta de neurología. Tratamiento: tratamiento empírico inicial en espera de su consulta. Si se sospecha que tiene meningitis,
incluya un agente antipseudomonal beta-lactámico que ingrese al LCR más vancomicina, más ampicilina, a menos que use
meropenem. Para la encefalitis, agregue dosis altas de aciclovir. Para infiltrados pulmonares: evaluación: hemocultivos y cultivos de
esputo, considere lavado nasal para virus, prueba de Legionella en orina Ag, galactomanano en suero o prueba de beta glucano si
existe riesgo de moho. Se debe obtener una TC del tórax. Considere el lavado bronquial-alverolar si la respuesta es deficiente o los
infiltrados difusos.

Considere una biopsia pulmonar diagnóstica. Tratamiento: azitromicina o fluoroquinolona. Considere agregar moho antimicótico
activo en pacientes de riesgo moderado a alto. Agregue terapia antiviral durante los brotes de influenza. Debe agregarse la cobertura
TMP / SMX si es posible PCP. Agregue vancomicina o linezolid si se sospecha MRSA. Recomendaciones antimicrobianas generales:
Paciente sin complicaciones con neutropenia febril: Monoterapia con antibióticos por vía intravenosa que incluye: cefepima,
imipenem / cilastatina, meropenem, piperacilina / tazobactum, ceftazidima. La terapia con antibióticos por vía oral para pacientes de
bajo riesgo incluye: ciprofloxacina y amoxicilina / clavulinato, o moxifloxacina, pero ninguna si se usó profilaxis con quinolona.
Paciente neutropénico febril complicado: se prefiere la monoterapia con antibióticos por vía intravenosa, pero se debe usar una
terapia de combinación si se identifica resistencia. Duración del tratamiento para infecciones documentadas en pacientes con cáncer:
el régimen de antibióticos debe continuarse hasta que el recuento de neutrófilos sea superior a 500 células / mcL y aumente. Piel /
tejido blando: de 7 a 14 días. Flujo sanguíneo no complicado: gramnegativo: 10 a 14 días; gram positivo: de 7 a 14 días;
Staphylococcus aureus: al menos 2 semanas después del primer hemocultivo negativo; Levadura superior a 2 semanas después
del primer hemocultivo negativo. Considere la posibilidad de remover el catéter para S. aureus, Pseudomonas aeruginosa,
Corynebacterium eikeium, Acinetobacter, Bacillus, micobacterias atípicas, levaduras, mohos, enterococos resistentes a vancomicina
y stenotrophomonas maltophilia. Sinusitis bacteriana: de 7 a 14 días. Extracción del catéter para la flebitis séptica, infección en el
túnel o infección en el bolsillo del puerto. Neumonía: Bacteriana de 7 a 14 días; Hongos (moho y levadura): la cándida se debe tratar
durante un mínimo de 2 semanas después del primer hemocultivo negativo. Moho (aspergillus ex): mínimo 12 semanas; HSV / VZV
viral: no complicado, enfermedad de la piel: 7 a 10 días; influenza: oseltamivir durante 5 días si es inmunocompetente y saludable,
10 días si está inmunocomprometido. RENAL. La definición de insuficiencia renal aguda no está estandarizada. Por lo general, a un
paciente se le diagnostica un aumento de la creatinina o una producción de orina de menos de 400 ml / 24 h. Hay tres tipos de
insuficiencia renal aguda: prerrenal, renal (intrínseca) y post-renal. Las pruebas de laboratorio deben solicitarse para incluir un CMP,
análisis de orina para microscopía, electrolitos en orina para incluir Na y creatinina, gravedad específica (SG) y osmolalidad en orina.
El siguiente paso es calcular la FeNa: la ecuación es UNa x SCr / SNax UCr x 100%. El índice de insuficiencia renal es otro cálculo:
(concentración de Na en orina x concentración de Cr en plasma) / concentración de Cr en orina. Si la FeNa es inferior al 1% y la
orina en la orina es superior a 1.025, el diagnóstico es un fallo prerrenal y con frecuencia se debe a una hipoperfusión. Si la FeNa
es superior al 4% y la orina de la SG es inferior a 1.01, el diagnóstico a menudo se debe a isquemia renal.

Es importante recordar que un FeNa no se puede calcular si se han administrado diuréticos, manitol o material de contraste
intravenoso. Insuficiencia prerrenal: la etiología a menudo es el agotamiento del volumen de la pérdida del bloque quirúrgico, el
tercer espaciado de la extirpación de la ascitis, la preparación extensa del intestino y el estado de NPO, la insuficiencia cardíaca
aguda, la enfermedad hepática grave u otros estados edematosos. Los hallazgos de laboratorio incluyen: una concentración de
sodio en la orina inferior a 20 mEq / L, una proporción de creatinina orina / plasma superior a 30, osmolalidad de la orina superior a
500 mOsm / kg. El índice de insuficiencia renal es menor que 1. Insuficiencia renal intrínseca: la etiología puede ser antibióticos
aminoglucósidos, material de contraste intravenoso, exposición a fármacos citolíticos, medicación con estatinas, rabdomiolisis,
hiperuricemia, mieloma múltiple e infección estreptocócica. Los hallazgos incluyen: una concentración de sodio en la orina superior
a 40 mEq / L, una proporción de creatinina orina: plasma inferior a 20 y una osmolalidad en la orina inferior a 400 mOsm / kg. La UA
puede mostrar eosinófilos (nefritis intersticial aguda) cilindros de glóbulos rojos (glomerulonefritis o vasculitis), o células epiteliales
tubulares renales y cilindros marrones fangosos (necrosis tubular aguda). La causa es el desprendimiento de células tubulares
renales en el lumen, demostrando moldes llamados cuerpos de Tamm-Horsfall. El manejo es con apoyo, incluida la recuperación de
volumen hasta que se alcanza la euvolemia, el monitoreo y la restricción de los agentes de potasio. Se puede ofrecer un desafío
diurético si la sobrecarga de volumen se hace evidente. Se debe considerar la diálisis si se producen cambios de volumen, acidosis,
uremia o ECG. El tratamiento es detener la droga ofensiva. Una salida urinaria deseada es> = 0.5 mL / kg / hr. El fallo postrenal
suele ser obstructivo. Esto puede ocurrir con la hidronefrosis bilateral por cáncer de cuello uterino, nefrolitiasis, obstrucción uretral,
compresión de la vejiga por tumor u obstrucción ureteral por tumor / piedra / cirugía. Las pruebas de laboratorio incluyen: BUN en
suero: Cr superior a 20: 1, una osmolalidad urinaria inferior a 400 mOsm / kg y una concentración de sodio en la orina superior a 40
mEq / L. El catéter de Foley debe revisarse y enjuagarse. Se puede obtener una ecografía renal para documentar la hidronefrosis.
Se puede obtener una urografía por TC para evaluar la obstrucción ureteral por lesión quirúrgica o tumor. La nefrolitiasis y la fibrosis
retroperitoneal también pueden causar esta complicación. Está indicada la reducción de la obstrucción con la corrección quirúrgica
o la colocación de un tubo de nefrostomía percutánea. Es importante seguir para la diuresis postobstructiva: la diuresis
postobstructiva se define como una diuresis de más de 200 ml / h durante al menos 2 horas. Los electrolitos deben revisarse cada
8 horas y la producción de orina debe reemplazarse con FIV en forma de solución salina medio normal al 80% del volumen de orina
por hora durante las primeras 24 horas, y luego al 50%. La diuresis postobstructiva usualmente dura de 24 a 72 horas. Se debe
observar el estado cardiaco para la falla taquicárdica potencial. La enfermedad renal crónica se define como una tasa de filtración
glomerular (GFR) de menos de 60 ml / min / 1.73 m2. La enfermedad renal en etapa terminal (ESRD) a menudo es causada por DM
y HTA (68%). Estos pacientes están inmunocomprometidos. La morbilidad por cirugía puede ser de hasta el 54%, con una mortalidad
del 4%. Para los pacientes renales, es importante obtener un tratamiento cardíaco, administrar líquidos y electrolitos de manera
vigilante, tener cuidado con la anemia y las diátesis hemorrágicas, y mantener el control glucémico y de la presión arterial.

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La enfermedad cardíaca es la causa de la mayoría de las muertes en pacientes con ESRD, y entre el 23 y el 40% no presenta
síntomas cardíacos. Los pacientes deben ser euvolémicos antes de la cirugía. Necesitan diálisis sin heparina 24 horas antes de la
cirugía, y necesitan diálisis postoperatoria el día de la cirugía si se administró una gran cantidad de líquido. Es importante controlar
los electrolitos inmediatamente después de la cirugía y cada 6 a Labora8 horas hasta que se normalicen. Si el paciente tiene uremia,
las plaquetas no funcionan bien. Se debe considerar el uso de crioprecipitado o dDAVIP para prevenir el sangrado durante la cirugía.
También se puede administrar estrógeno intravenoso (0,6 mg / kg) de 4 a 5 días antes de la cirugía. Las indicaciones para la diálisis
incluyen (AEIOU): acidemia, anomalías electrolíticas (hiperpotasemia resistente a intervenciones anteriores), cambios en el ECG,
intoxicación con sustancias dializables (aspirina, litio), sobrecarga de volumen, uremia y cambios en el estado mental. Es posible
que deba colocarse un catéter venoso central grande si hay una necesidad aguda de diálisis. El tratamiento diario de las
complicaciones renales incluye: I / Os estrictos, peso diario y una dieta baja en sodio y baja en nitrógeno. Acidosis metabólica: la
brecha aniónica se calcula restando las concentraciones séricas de cloruro y bicarbonato (aniones) de las concentraciones de
volúmenes de sodio y potasio (cationes): = ([Na +] + [K +) (ICI-1 + [HCO,]) ????????? Brecha aniónica: la etiología se basa en el
mnemónico "PLUMSEEDS". Estos representan: Paraldehído, Lactato, Uremia, Metanol, Salicilatos, Etilenglicol, Etanol, Cetoacidosis
diabética (DKA), Inanición. Otra mnemotécnica es "MUDPILES": Metanol Uremia (insuficiencia renal crónica), DKA, Propilenglicol, I
(infección, hierro, isoniazida, errores innatos en el metabolismo), Acidosis láctica, Etilenglicol, Salicilatos. Brecha no aniónica: las
dos causas principales son diarrea o acidosis tubular renal. Otras causas incluyen acetazolamida, administración de solución salina,
hiperalimentación y conducto ureteral Alcalosis metabólica: generalmente se produce por disfunción renal debido a la pérdida de
ácido clorhídrico por náusea / vómito, contracción de volumen, administración de bicarbonato exógeno, hipopotasemia, hiponatremia.
DESORDENADORES ACID-BASE (Tabla 4.14 Tabla 4.14 Trastornos ácido-base. Trastorno. Cambio primario. Cambio
compensatorio. Acidosis metabólica. Alcalosis metabólica. Acidosis respiratoria. Alcalosis respiratoria.

Acidosis respiratoria: ocurre cuando hay una falla de ventilación, generalmente debido a cambios en el estado mental. Estos cambios
pueden ocurrir debido a un efecto de masa, medicamentos, apoplejía, infección o ajustes inadecuados de ventilación mecánica.
Alcalosis respiratoria: se produce como resultado de la hiperventilación, incluidas las causas iatrogénicas debidas a la ventilación
mecánica excesiva. ANTECEDENTES DE ELECTROLITO. Anormalidades del sodio. Hiponatremia (sodio sérico <135 mEq / L):
pseudohiponatremia: una medida errónea de sodio causada por elevaciones de los lípidos, azúcares o proteínas del plasma.
Hiponatremia hipotónica: aumento del agua libre en relación con el sodio en los fluidos extracelulares. Hiponatremia hipovolémica:
se caracteriza por la pérdida de sodio y agua, con una pérdida neta de sodio en relación con el agua. Causado por diuréticos,
insuficiencia suprarrenal, diarrea o vómitos. Hiponatremia isovolémica: caracterizada por el aumento de agua con el mismo contenido
de sodio. Causado por secreción inadecuada de ADH o polidipsia psicógena. Hiponatremia hipervolémica: se caracteriza por un
exceso de sodio y agua, con una ganancia neta de agua en relación con el sodio. Causado por insuficiencia cardíaca, renal o
hepática. Signos / síntomas: la encefalopatía hiponatrémica se asocia con edema cerebral, aumento de la presión intracraneal y
convulsiones. Tratamiento: se basa en un volumen extracelular bajo, normal o alto. Evite la corrección rápida para prevenir la
mielinólisis central pontina. Hipernatremia (sodio sérico> 145 mEq / L): hipernatremia hipovolémica: causada por una ingesta
inadecuada de agua, una pérdida excesiva del tracto urinario, sudoración o diarrea. Tratamiento: reemplazo de volumen. Síndromes
hipertónicos: caracterizados por deterioro renal de la conservación del agua. Esto puede ser causado por la diabetes insípida, ya
sea central o nefrogénica. Tratamiento: reemplazar los déficits de agua libre. Hipernatremia hipervolémica: caracterizada por un
aumento del líquido hipertónico. Esto se debe a un exceso de reanimación con solución salina hipertónica, infusiones de bicarbonato
de sodio, ingestión de agua de mar o cantidades excesivas de sal de mesa. Tratar con restricción de sodio o diurético con reposición
de líquidos. Es importante evitar bajar rápidamente la concentración de sodio con agua libre para evitar el edema cerebral.
Anormalidades del potasio. Hipopotasemia (potasio sérico <3.5 mEq / L): Causas: Cambio transcelular de potasio a células de
insulina, agonistas beta, furosemida o alcalosis. Disminución de la ingesta. Aumento de las pérdidas de potasio por GI o vías
urinarias.

Signos: fatiga, mialgia, debilidad muscular, hipoventilación, parálisis y arritmias. Síntomas: los cambios en el ECG incluyen: inversión
de la onda T, ondas U, depresión del ST, intervalo QT prolongado, intervalo PR prolongado, ensanchamiento del complejo QRS.
Tratamiento: abordar la causa subyacente. Cada 0.1 mEq / L de deficiencia en valor de laboratorio necesita reemplazo con 10 mEq
de cloruro de potasio (KCI). La tasa máxima de KCI en un periférico IV 10 mEq / hr; para una línea central, la tasa es de 20 mEq /
hr. Magnesio: el agotamiento del magnesio puede promover la pérdida urinaria de potasio, por lo que se recomienda corregir también
el déficit de magnesio. Hipercalemia (potasio sérico> 5,5 mEq / L): Causas: Pseudohipercalemia causada por hemólisis por
extracción de sangre traumática. Cambio transcelular de la acidosis; rabdomiolisis Muerte celular citotóxica o fármacos como la
digital o antagonistas de los receptores beta. Deterioro de la excreción renal por insuficiencia suprarrenal o medicamentos como los
inhibidores de la ECA, los BRA, los AINE o los diuréticos ahorradores de potasio. Transfusiones masivas de sangre. Síntomas:
toxicidad cardíaca, parálisis e hipoventilación. Signos: cambios en el ECG que incluyen aumento de las ondas T, ondas T máximas,
intervalos PR y QRS prolongados, pérdida de las ondas P. Se recomienda el tratamiento si el suero K es mayor que 6,5 mEq / L, el
paciente es acidótico, está sobrecargado de líquido, hay cambios en el estado mental o si hay cambios en el ECG. Tratamiento:
Kayexalate PO 15 g diarios a QID o PR 30 a 50 g cada 4 horas. Bicarbonato de sodio: 44 a 132 mEq IV. Cloruro de calcio o gluconato
de calcio 10 a 30 ml de una solución al 10% IV. Glucosa: 50 g IV. Insulina regular: 10 unidades IV. Diálisis si el paciente no responde
a estas medidas. Anomalías del magnesio. Hipomagnesemia: Causas: terapia diurética, antibióticos, enfermedades relacionadas
con el alcohol, diarrea, diabetes mellitus, infarto agudo de miocardio, fármacos como la digital o cisplatino. Síntomas: debilidad
generalizada y alteración de la mentalidad. Comúnmente se asocia con otras anomalías electrolíticas, como la hipopotasemia, la
hipofosfatemia y la hipocalcemia. También se asocia con hipopotasemia que es refractaria al tratamiento. Cambios en el ECG:
torsades de pointes, aumento de los intervalos PR y QT, arritmias auriculares y ventriculares. Tratamiento: sulfato de magnesio IV u
óxido de magnesio PO. Causas: alteración de la función renal o excesiva administración. Síntomas: la hiporreflexia y los cambios de
EKG incluyen: bloqueo AV de primer grado, bloqueo cardíaco completo.
Tratamiento: gluconato de calcio por vía intravenosa o por vía oral, líquidos por vía intravenosa con Lastx y hemodiálisis si es
refractario. Anormalidades del calcio. Hipocalcemia: Causas: hipoalbuminemia, síndrome de lisis tumoral, insuficiencia renal,
hipoparatiroidismo, hipomagnesemia, hipermagnesemia, rabdomiolisis pancreatitis aguda o transfusión de sangre (debido al calcio
quelante del citrato). Síntomas / signos: tetania, signo de Trousseau, signo de Chvostek. Signos: cambios en el ECG: aumento del
intervalo QT, taquicardia ventricular. Tratamiento: gluconato de calcio IV o cloruro de calcio 10 ml de una solución al 10%; Carbonato
de calcio PO; o calclum gluconato 1 a 2 g por vía oral 3 veces al día con las comidas. Hipercalcemia: Causas: metástasis óseas,
hiperparatiroldismo, cáncer de células claras de ovario o cérvix, cáncer de células pequeñas. Síntomas: trastornos GI, hipotensión,
poliuria, confusión, conciencia deprimida, coma. Signos: EKG cambios: intervalo QT acortado. Tratamiento: rehidratación con NS o
1/2 NS IV; diuresis con Lasix 40 mg IV q2 horas después de la hidratación IV; pamidronato (Aredia) 60 a 90 mg IV durante 2 a 24
horas durante 7 días; glucocorticoides tales como hidrocortisona 250 a 500 mg IV q8 horas; calcitonina: reduce el calcio de 1 a 3 mg
/ dL durante 6 a 8 horas (primero realice una prueba de piel para verificar la hipersensibilidad, comience a 4 UI / kg SQ o IM q12-24
horas); La mitramicina se dosifica a 25 mcg / kg lento IV empuje diariamente. Anomalías del fósforo: Hipofosfatemia: Causas:
absorción intestinal deteriorada, excreción renal aumentada, redistribución de fosfato en las células, DKA, carga de glucosa,
osteomalacia oncogénica, hiperparatiroidismo y la fase diurética de la necrosis tubular aguda. Síntomas / signos: debilidad muscular,
insuficiencia cardíaca y respiratoria, anemia. Tratamiento: fosfato sódico o potásico IV u PO. Hiperfosfatemia: Causas: insuficiencia
renal, síndrome de lisis tumoral, acidosis metabólica y respiratoria, hipoparatiroidismo. Síntomas / signos: deposición de complejos
de fosfato de calcio en tejidos blandos y tratamiento con tetania: promueve la unión del fósforo con sucralfato o antiácidos que
contienen aluminio. Diálisis para pacientes con insuficiencia renal. FLUIDOS Y PRODUCTOS DE SANGRE. Agua corporal total
(TBW) = 0.5x kg de peso corporal. Fluido intracelular = 0,4 x kg de peso corporal. Fluido extracelular = 0,2 x kg de peso corporal.
Líquido intersticial = 0.15 x kg de peso corporal. Volumen de plasma = 0,5 x kg de peso corporal. Volumen sanguíneo = 75 ml / kg.

-/301,302,303,304

ELECTROLITOS (Tablas 4.15 y 4.16). Manejo diario de fluidos: la ingesta fisiológica diaria de líquidos se compone de lo siguiente:
producción de agua endógena por oxidación (aproximadamente 250 ml / día); ingesta de PO saludable (aproximadamente 2,000 a
2,500 mL / día). Pérdidas de fluidos fisiológicos diarios: 2,000 a 2,500 mL. Esto se compone de agua de la orina de 800 a 1.500 ml;
heces 200 ml; Las pérdidas insensibles incluyen 200 ml respiratorias y piel 800 ml. Requerimiento diario de fluidos: 1,500 mL / m2
de superficie corporal (BSA). Pérdida diaria de peso corporal si el mantenimiento es solo con FIV: medio kg / día. Se necesita un
aumento de líquido cuando el paciente tiene fiebre. Debe haber un aumento del 15% en la FIV por cada grado por encima de la
temperatura corporal normal. Fluidos IV (Tabla 4.17). D5W: 50 g de dextrosa en 1,000 ml de líquido; Proporciona 170 calorías por
litro. LR: concentración de electrolitos múltiples, similar a la del plasma. Se usa para expandir el volumen de plasma en estados
hipovolémicos en las primeras 24 horas. NS (0.9% de NaCl): esta es una solución isotónica. Se utiliza para expandir el volumen y
corregir la hiponatremia leve. 1/2 NS (0.45% NaCl): esta es una solución hipotónica. Se utiliza para el reemplazo postoperatorio de
FIV después de las primeras 24 horas. Se utiliza cuando no se requiere expansión de volumen. NaCl 3%: esta es una solución
hipertónica y se usa para tratar la hiponatremia grave.
Tabla 4.15 Distribución Común de Electrolitos Dentro del Cuerpo. Electrólito. Plasma. Intersticial. Intracelular Tabla 4.16 Composición
de fluidos corporales. Fluido. Jugos gástricos. Duodeno. Bilis. Pancreático. lleum

Tabla 4.17 Composición fluida.

DEFICIT DE FLUIDOS. Déficit prequirúrgico: de ser NPO hay una pérdida de 2 mL / kg / hr. Fluidos intraoperatorios: se debe seguir
la regla de la pérdida de sangre 1: 3 para el reemplazo de líquido cristaloide. La transfusión de sangre debe realizarse según las
pautas de transfusión de los Institutos Nacionales de la Salud, las comorbilidades médicas y las terapias adyuvantes anticipadas.
Pérdida de líquido del tercer espacio: la eliminación de ascitis significativa y agua retenida como edema tisular es difícil de cuantificar.
Generalmente se asume: 4 ml / kg / h para procedimientos quirúrgicos mínimos (por ejemplo, escisión local amplia). 6 ml / kg / h
para procedimientos quirúrgicos moderados (por ejemplo, apendicectomía, reparación de hernias). 8 ml / kg / h para procedimientos
quirúrgicos mayores (por ejemplo, histerectomía radical, resección intestinal). Las pérdidas insensibles intraoperatorias son 2 mL /
kg / hr. Reemplazo de líquidos postoperatorio: el cálculo debe incluir la salida de drenajes quirúrgicos, orina y pérdidas insensibles.
La diuresis a partir del tercer espaciamiento extenso toma de 1 a 3 días. La administración puede ser con D5LR durante las primeras
24 horas. No se agrega potasio a la FIV debido a la posibilidad de lisis de las células tumorales y la liberación extracelular de la
destrucción de las células operativas. Luego, se inicia el segundo día postoperatorio D5 1/2 NS para el reemplazo continuo del
volumen. El potasio sérico debe controlarse diariamente. Se agregan 10 mEq de potasio por cada 1,000 ml de drenaje NGT obtenido.
TERAPIA DE COMPONENTES DE SANGRE. Sangre entera: tiene un volumen de 517 ml. Solo está indicado para la pérdida de
sangre aguda que es lo suficientemente grave como para causar un shock hipovolémico. PRBC: tiene un volumen de 300 ml. Una
unidad puede sobrevivir 21 días si se refrigera. El hematocrito aumenta del 3% al 5% por unidad. Contiene: plasma (78 ml), citrato
(22 ml), proteína plasmática (42 g), Na (15 mEq), potasio (5 mEq) y ácido (25 nanoEq).

Es importante revisar un Ca ??? Nivel después de una transfusión significativa debido a la quelación del citrato de iones divalentes.
Plaquetas: una unidad tiene un volumen de 20 a 50 ml. Una unidad tiene 5.5 x 1.010 plaquetas. Se pueden almacenar solo 72 horas.
Una unidad aumenta el recuento de plaquetas 7,000 / mcL en 1 hora. La guía para la transfusión es de 0,1 unidades / kg: por lo
tanto, una transfusión normal es de 6 a 8 unidades. Equivalencias: una unidad es igual a un paquete. Un paquete de seis plaquetas
es igual a 1 dosis. FFP: contiene todos los factores de coagulación excepto las plaquetas. FFP debe administrarse después de 10 a
12 unidades de sangre. Los componentes son: 250 ml de plasma; 200 unidades de factor VIII; y 200 unidades de factor IX. El
crioprecipitado se obtiene de la descongelación de FFP a 4 ° C. Los factores VIII, XIII y el fibrinógeno son los factores principales en
el crioprecipitado. El crioprecipitado se usa principalmente para la sustitución de factores en el tratamiento de la hemofilia y la
enfermedad de von Willebrand. Se transfunde en un paquete de 4 a 6 unidades, cada una con un volumen de 15 ml. Albúmina:
utilizada para la reanimación de volumen e hipoproteinemia. Se infunde como una solución al 5% o 25% y comúnmente se inyectan
25 g. Los efectos de volumen duran 12 horas. Aumenta el volumen intravascular en 500 ml. Los coloides artificiales incluyen:
Hetastarch: este es un polímero de almidón modificado químicamente al 6% en solución salina isotónica. Los efectos de volumen
duran 24 horas. Los efectos secundarios pueden ser significativos e incluyen: prurito secundario a depósitos extravasculares de
almidón (no alergia) y anafilaxia (infusiones raras, 0,006%). Dextrano: está compuesto de polímeros de glucosa producidos por una
bacteria. El 10% de dextrano - 40 tiene un efecto de volumen durante 6 horas. Las reacciones alérgicas ocurren en el 0.032% de las
infusiones (Tablas 4.18 y 4.19). Tabla 4.18 Productos sanguíneos: Composición e indicación Contenido de sangre Indicación del
volumen. Pérdida de sangre aguda o crónica. Plaquetas <20 paciente sin sangrado, <50 en paciente con hemorragia. DIC,
tratamiento> 10 unidades de sangre, enfermedad hepática, deficiencia de IgG, 1 unidad aumenta el fibrinógeno en 10 mg / dL.

Hemofilia A, enfermedad de von Willebrand, deficiencia de fibrinógeno. Pérdida de sangre aguda o crónica o reversión de warfarina.
FFP, plasma fresco congelado; PCC, concentrado de complejo de protrombina; PRBC, glóbulos rojos empaquetados.
Tabla 4.19 Riesgo de infección por unidad de sangre transfundida. PRBC, glóbulos rojos empaquetados.

NEUROLOGICO. El bloqueo neuromuscular se usa a menudo para paralizar al paciente. El pancuronio es elegido por sus
propiedades de acción prolongada. Dura hasta 90 minutos después de una dosis intravenosa de 0.06 a 0.1 mg / kg. La infusión
continua es vagolítica y puede causar un aumento de la frecuencia cardíaca de 10 lpm o más. Es importante usar vecuronio si el
paciente no puede tolerar un aumento de la frecuencia cardíaca. Se utiliza un monitor de contracción electrónico para evaluar el
grado de paralización. La miopatía cuadripléjica aguda es un evento adverso potencial que causa cuadriparesia post paralítica, que
consiste en la tríada de paresia aguda, mionecrosis con aumento de CPK y electromiografía anormal. El delirio se ve a menudo en
pacientes de la UCI. Haldol puede usarse para contrarrestar el delirio debido a sus efectos anticolinérgicos e hipotensores mínimos.
Se administra en una dosis de carga de 2 a 10 mg por vía intravenosa por 20 minutos, seguida de una dosis programada cada 4 a
6 horas al 25% de la dosis de carga necesaria. La sedación se utiliza para controlar médicamente al paciente de la UCI para el
descanso, la recuperación y la seguridad en el entorno de la UCI. La interrupción diaria de la sedación es necesaria. Esto se asocia
con una duración más corta de la estancia en la UCI, menos el trastorno por estrés postraumático (TEPT) y una ventilación mecánica
más corta. El propofol se utiliza a menudo como un sedante. No tiene propiedades analgésicas. Cuenta como calorías de lípidos a
1.1 kcal / mL. Se debe tener cuidado en pacientes con hipertrigliceridemia, por lo que es necesario controlar los triglicéridos (TG)
después de 2 días de uso (Tabla 4.20).

/-/,305,306,307, 308

4.20 Escala de coma de Glasgow. Puntuación de respuesta. Ojo que se abre. Espontáneo. Para verbal. Al dolor Ninguna. Respuesta
verbal. Orientado y hablando. Desorientado y hablando. Hablando inapropiado. Incomprensible. Ninguna. Respuesta motora.
Obedece las órdenes. Localiza el dolor. Extracción de flexión normal. Signos decorticos (flexion). Señales de decerebración
(extensión). Ninguna.

Puntuación. 15 Normal. 11 Normal si está intubado. 8 o menos coma.

SÍNDROME DE COMPARTIMIENTO ABDOMINAL. El síndrome del compartimiento abdominal puede ocurrir debido a ascitis,
obstrucción intestinal, íleo, peritonitis o pancreatitis. También puede ocurrir después de una resucitación masiva con líquidos en el
contexto de un shock séptico o hipovolémico. El diagnóstico se realiza mediante la medición de la presión intraabdominal mediante
un catéter de Foley con documentación de una presión superior a 12 mmHg en tres o más ocasiones con 4 a 6 horas de diferencia,
o una presión única de 20 mmHg o mayor. Puede manifestarse como hipotensión sistémica, reducción del gasto urinario o
disminución del cumplimiento pulmonar. En ocasiones, puede ser necesaria la cirugía para descomprimir el abdomen y el cierre
temporal con un paquete de vacío.

ESTRATIFICACIÓN DEL RIESGO DE MORBILIDAD Y MORTALIDAD. La estratificación del riesgo de morbilidad y mortalidad en la
UCI mediante diferentes escalas cuantitativas se ha documentado como confiable y reproducible en pacientes de oncología
ginecológica. Las dos escalas son las más utilizadas: la APACHE IV y la SOFA. Un aumento de la puntuación SOFA durante las
primeras 48 horas de ingreso en la UCI predice una mortalidad del 50% o más.

REFERENCIAS

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Tennessee Surgical Quality Collaborative. J Am Coll Surg. April 2015:220 (4):550-558. 2. Devereaux PJ, Yang H, Yusuf S, et al.
Effects of extended-release metoprolol succinate in patients undergoing non-cardiac surgery (POISE trial): a randomised controlled
trial. Lancet. 2008:371(9627):1839-1847 3. Saksena S, Slee A, Waldo AL, et al. Cardiovascular outcomes in the AFFIRM Trial (atrial
fibrillation follow-up investigation of rhythm management). An assessment of individual antiarrhythmic drug therapies compared with
rate control with propensity score-matched analyses. J Am Coll Cardiol. November 1, 2011;58(19):1975-1985 4. Danelich IM, Lose
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Campaign: international 6. Klastersky J, Paesmans M. The multinational association for supportive care in cancer fibrillation after
noncardiac surgery. J Am Coll Surg. October 2014;219(4)-831-841. guidelines for management of severe sepsis and septic shock,
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1495. ) risk index score: 10 years of use for identifying low-risk febrile neutropenic
MODALIDADES DE TRATAMIENTO DE CÁNCER GINECOLÓGICO

/-/ 309,310,311

Quimioterapia.

ABREVIATURAS DE QUIMIOTERAPIA CON UNA LETRA Y COMBINACIÓN.

A: dactinomycin/actinomycin D. (A: dactinomicina / actinomicina D).

ABVD: adriamycin/doxorubicin, bleomycin, vinblastine, dacarbazine. (ABVD: adriamicina / doxorrubicina, bleomicina, vinblastina,
dacarbazina).

AcFucy: dactinomycin, 5-FU, cyclophosphamide. (AcFucy: dactinomicina, 5-FU, ciclofosfamida).

Al: aromatase inhibitor. (Al: inhibidor de la aromatasa).

B: bleomycin. (Bleomicina).

BEP: bleomycin, etoposide, cisplatin. (BEP: bleomicina, etopósido, cisplatino).

C: cyclophosphamide, (Ciclofosfamida).

CDDP: cisplatin; cis-diamminedichloroplatinum. (CDDP: cisplatino; cis-diamminedicloroplatino).

CHOPP-R: cyclophosphamide, hydroxyurea, vincristine, procarbazine, prednisone, rituximab. (CHOPP-R: ciclofosfamida,

hidroxiurea, vincristina, procarbazina, prednisona, rituximab).

CMFV: cyclophosphamide, methotrexate, 5-FU, vinblastine. (CMFV: ciclofosfamida, metotrexato, 5-FU, vinblastina).

D: doxorubicin. (Doxorubicina).

E: etoposide, VP-16, (E: etopósido, VP-16).

Epi: epirubicin. (Epirubicina).

F: 5-FU. H: hydroxyurea. (F: 5-FU. H: hidroxiurea).

L: chlorambucil, (Clorambusil).

Lev: levamisole, (Levamisol).

L-PAM: L-phenylalanine mustard. (L-PAM: Mostaza L-fenilalanina).

M: methotrexate, (Metotrexato).

MAC: methotrexate, dactinomycin, cyclophosphamide or chlorambucil. (MAC: metotrexato, dactinomicina, ciclofosfamida o

clorambucil).

MMC: mitomycin, (Mitomicina).

MOPP: nitrogen mustard, vincristine, procarbazine, prednisone. (MOPP: mostaza nitrogenada, vincristina, procarbazina, prednisona).

MVPP: nitrogen mustard, vinblastine, procarbazine, prednisone. (MVPP: mostaza nitrogenada, vinblastina, procarbazina,
prednisona).

O: oncovin/vincristine. (O: oncovin / vincristina).

P: cisplatin, (Cisplatino).

Pr: prednisolone, (Prednisona).

T: tamoxifen, (Tamoxifeno).

TVPP: thiotepa, vinblastine, procarbazine, prednisone. (TVPP: tiotepa, vinblastina, procarbazina, prednisona. V: vinblastina).

V: vinblastine, ( Viniblastina).

VAC: vincristine, doxorubicin cyclophosphamide. (VAC: vincristina, ciclofosfamida de doxorrubicina).

VBM: vinblastine, bleomycin, methotrexate. (VBM: vinblastina, bleomicina, metotrexato).

VBP: vinblastine, bleomycin, cisplatirn. (VBP: vinblastina, bleomicina, cisplatirn.).

VDC: vincristine, doxorubicin, cyclophosphamide. (VDC: vincristina, doxorubicina, ciclofosfamida).

DEFINICIONES DE QUIMIOTERAPIA. Dosis: cantidad de quimioterapia administrada. Intensidad: la cantidad de fármaco

administrada a lo largo del tiempo. Programación: intervalo de tiempo para la administración de quimioterapia. Ciclo de quimioterapia:
un tratamiento de agentes únicos o combinados en el curso completo de la terapia. Curso de quimioterapia: secuencia de ciclos de
tratamiento. Planificación del tratamiento: debe tener en cuenta el tipo de tumor, la extensión de la enfermedad, las comorbilidades
del paciente, incluida la función renal, la edad, la función social y emocional, o si la terapia es primaria o de rescate. ENTREGA. Las
vías son por vía intravenosa (TV), intramuscular (IM), por vía oral (PO), intraperitoneal (IP) o regional. La mayor parte de la
quimioterapia se administra sistémicamente, por vía intravenosa. Puede administrarse regionalmente a tumores primarios o su
metástasis. La quimioterapia IP es la administración de quimioterapia directamente en la cavidad abdominopélvica. La quimioterapia
regional se puede usar para tratar lesiones orgánicas solitarias, como metástasis hepáticas. Esto ocurre por obstrucción del tracto
de salida durante un tiempo limitado para que la quimioterapia pueda penetrar directamente en la masa tumoral. También se puede
administrar directamente a una cavidad, como en el caso de lesiones pleurales o pericárdicas. METABOLISMO. Los pro-fármacos
pueden ser bio-transformados en metabolitos activos. Esto incluye la ciclofosfamida. Es importante conocer los medicamentos que
el hígado activa, ya que la administración de la propiedad intelectual puede no tener ningún efecto. Excreción: la excreción
hepatobiliar o renal son las principales vías de excreción. Los fármacos pueden metabolizarse en profármacos, en estados inactivos,
permanecer sin cambios o acumularse en los tejidos corporales. PRINCIPIOS DE LA QUIMICOTERAPIA TUMOR KILL. El paciente
necesita dos ciclos después de la resolución de los marcadores tumorales y / o ninguna evidencia de enfermedad con remisión
clínica completa (CCR) para eliminar la enfermedad sistémica microscópica. REGIMENES DE QUIMIOTERAPIA. Primaria: la
quimioterapia es el tratamiento inicial. Adyuvante: la quimioterapia se usa después del tratamiento primario con cirugía o radioterapia
(XRT). Neoadyuvante: la quimioterapia se utiliza para el tratamiento inicial que debe seguirse con cirugía, XRT o una combinación
de terapias. Secundario: cualquier régimen de quimioterapia administrado después de la quimioterapia primaria. Salvamento: la
quimioterapia se utiliza en el tratamiento de la enfermedad recurrente o persistente después de la quimioterapia previa.
Consolidación: quimioterapia que se continúa / usa durante un intervalo definido después de la quimioterapia primaria o adyuvante
para disminuir la posibilidad de recurrencia de cáncer en pacientes con CCR.

Esto suele ser una corta duración del tratamiento (4-6 ciclos más). Mantenimiento: quimioterapia que se continúa / usa después de
la quimioterapia primaria o adyuvante durante un intervalo indefinido para disminuir la posibilidad de recurrencia de cáncer en
pacientes con CCR. Esto suele durar más que la terapia de consolidación hasta la progresión o la toxicidad. Algunos protocolos
especifican 18 ciclos o 22 meses después de la terapia adyuvante primaria. SENSIBILIDAD / RESISTENCIA AL PLATINO EN LOS
TUMORES CELULARES DE HGSTOC O ALEMAN OVARIANO. Los tumores se clasifican como sensibles al platino, resistentes o
refractarios. Sensibilidad al platino: si el tumor recurre 6 o más meses después de la finalización de la quimioterapia primaria basada
en platino, se dice que es sensible al platino. Resistente al platino: si el tumor recurre dentro de los 6 meses de la quimioterapia
primaria basada en platino, se considera resistente al platino. Refractario al platino: si el tumor no responde a la quimioterapia inicial
con platino y el crecimiento continúa durante el tratamiento primario, se considera refractario al platino. Para los tumores de células
germinales, el intervalo de tiempo es diferente y la resistencia se especifica a las 6 semanas. Los tumores de células germinales se
designan como refractarios si no se observa respuesta a las 4 semanas de quimioterapia en curso. TOXICIDAD. Los efectos
secundarios de la quimioterapia se clasifican según la gravedad. Los sistemas de órganos más comúnmente afectados son el
sistema gastrointestinal, el sistema hematopoyético y el sistema tegumentario. Consulte el sitio web de criterios de toxicidad común
(CTC) para ver la clasificación completa de los grados de toxicidad. El manejo de la toxicidad debida a la quimioterapia es con una
reducción en la dosis total de medicamento por ciclo, llamada reducción de la dosis. Esto suele ser una reducción de la dosis del
20% al 25%, o una disminución en el área bajo la curva (AUC) en un nivel. La toxicidad cardíaca se produce principalmente con
doxorubicina. Un historial y un examen pueden diagnosticar insuficiencia cardíaca congestiva (ICC). La confirmación es con un
ecocardiograma o con un escaneo de adquisición multigado (MUGA). Toxicidad pulmonar se ha visto principalmente con bleomicina.
Se recomienda una prueba de capacidad de difusión de espirometría de monóxido de carbono (DLCO) antes del tratamiento. Un
cambio del 15% en el volumen espiratorio forzado (FEV) indica toxicidad. La toxicidad pulmonar también se puede determinar
clínicamente con un examen. Los síntomas clínicos, como los estertores, la hipoinflación o un retraso en la fase inspiratoria en el
examen, así como la disnea, se producen antes de una caída documentada del FEV. Las neoplasias malignas secundarias pueden
ocurrir después de la administración de agentes quimioterapéuticos. La tasa es de aproximadamente 1% a 2%. Las leucemias
pueden ocurrir a partir de agentes alquilantes, que incluyen el melfalán, las podofilotoxinas, el etopósido, la ciclofosfamida y los
compuestos de platino. El desarrollo de las leucemias depende de la dosis (2 g para etopósido). La latencia media es de 4 años
después de la quimioterapia para el cáncer de ovario epitelial (COE), con una incidencia general del 0,17% (1).

/-/312,313,314

EL CICLO CELULAR. El ciclo celular se rompe en interfase y mitosis. La interfase consiste en las fases G1, S y G2. G1 es un período
variable, donde se producen reparaciones de proteínas, ARN y ADN. La célula puede diferenciarse o continuar en el ciclo celular a
partir de esta fase. La fase S es cuando se sintetiza el nuevo ADN. La fase G2 se produce después de la fase S y, por lo tanto, la
célula contiene dos veces la cantidad de ADN. Esta es una fase corta. Es la variación en la duración de la fase G1 la q ue afecta el
comportamiento proliferativo de las poblaciones celulares. La mitosis consta de cinco fases. La profase, la primera fase, es cuando
los cromosomas se condensan. La metafase es cuando se produce la división cromosómica. Esta es la fase más radiosensible. La
anafase es cuando los cromosomas hermanos se mueven polos opuestos a las células. La telofase demuestra la polarización de los
cromosomas y se produce el desmontaje del citoesqueleto. La citocinesis sigue con la división de la célula en células hijas separadas.
Los tiempos del ciclo celular varían de 10 a 31 horas. Las masas suelen ser palpadas a los 109 ?? Células o 1 cm de tamaño. El
tamaño de 1 cm generalmente ocurre después de 30 duplicaciones de una célula tumoral. FRACCION DE CRECIMIENTO. Esto
consiste en la fracción de células en un tumor que está proliferando activamente. Esta fracción varía de 25% a 95%. MUERTE
CELULAR. Esta muerte celular se ha visto con algunos tumores. Esto se ha documentado en algunos cánceres de mama asociados
con episodios febriles (2) o cuando los tumores superan su suministro vascular. LOG KILL. Una fracción constante de células se
destruye con cada dosis de terapia, no un número constante de células. Para lograr una reducción sustancial del tumor, se debe
entregar un insulto repetitivo al tumor. La quimioterapia de agente único puede ser curativa de esta manera, pero no tan efectiva
como la quimioterapia multiagente. La quimioterapia multiagente utiliza diferentes fármacos que se dirigen a vías celulares
separadas. El efecto puede ser aditivo o sinérgico. Agentes quimioterapéuticos no específicos de ciclo celular. Estos agentes matan
las células en todas las fases del ciclo celular. AGENTES ESPECÍFICOS DEL CICLO CELULAR. Estos agentes dependen de la
fracción proliferativa del tumor y de una fase del ciclo específico. Estos agentes suelen ser más efectivos contra los tumores con una
alta tasa de proliferación y una alta fracción de crecimiento. CRECIMIENTO CELULAR. El crecimiento generalmente se demuestra
a través de una curva de crecimiento de tumor de registro gompertziano. Hay cuatro fases para el crecimiento celular: fase de
crecimiento de retraso. La fase de crecimiento del registro.

Fase de crecimiento estable. Fase de muerte. MECANISMOS DE LA CITOTOXICIDAD. Los agentes quimioterapéuticos se dirigen
al ADN celular, las proteínas (como las enzimas, los receptores o la cadena metabólica respiratoria) y el ARN. MECANISMOS DE
RESISTENCIA. La hipótesis de Goldie-Coldman es un modelo matemático que predice la probabilidad de que un tumor albergue
clones resistentes a los medicamentos. El número de clones resistentes a los medicamentos depende de la tasa de mutación y del
tamaño del tumor. Los mecanismos documentados de resistencia farmacológica incluyen los siguientes: La proteína de resistencia
a múltiples fármacos (1) (MDR-1) y las glicoproteínas P de MDR-2, que son componentes de los transportadores de casete de unión
(ABC) del trifosfato de adenosina (ATP). Estas proteínas transportan los fármacos fuera de las células. Las células pueden disminuir
la entrada del fármaco en la célula a través de la regulación descendente de los receptores celulares. La inactivación metabólica del
fármaco puede ocurrir a través de la regulación al alza de las enzimas glutatión sulfato (GSH) y dihidrofolato reductasa (DHFR).
Puede haber afinidad de unión alterada del fármaco a la albúmina o dianas intracelulares. El cambio genómico puede ocurrir a través
de: Alteración de los mecanismos de reparación del ADN. Mutación puntual del gen. Gen mutación de cambio de marco. Supresión
de genes Amplificación de genes. Mutaciones de control: el cambio genético inicial que otorga a una sola célula una ventaja de
crecimiento selectivo, lo que permite la adquisición posterior de mutaciones conductoras, que alteran la tasa de proliferación, la
capacidad de invasión, la señalización celular y la reparación del ADN de un tumor. Mutaciones del pasajero: no tienen efecto sobre
el proceso neoplásico y se acumulan con la edad. ANTES DE LA ADMINISTRACIÓN DE QUIMIOTERAPIA. El paciente debe tener
valores de laboratorio adecuados; se considera que estos son: recuento de glóbulos blancos (WBC) mayor de 3 x 10 ?? / mcL.
Plaquetas mayores de 100 x 10 '/ mcL. Pruebas de función hepática normal (LFTS). Creatinina inferior a 2 mg / dL o aclaramiento
de creatinina superior a 50 ml / min. Estado de rendimiento del Grupo de oncología ginecológica (GOG) de 0, 1 o 2 con una
supervivencia estimada de más de 2 meses.

CLASES DE AGENTES DE QUIMIOTERAPIA Y MECANISMOS DE ACCIÓN INDEPENDIENTES. AGENTES ALQUILANTES. Estos

funcionan mediante la intercalación o la reticulación de aductos de ADN que producen ADN. Son inespecíficos de ciclo celular.
Carboplatino (Paraplatino): un compuesto de platino. Se dosifica con la siguiente ecuación: dosis total de carboplatino (mg) = AUC
x (GFR + 25). Puede administrarse a una AUC de 7 como agente único o a una AUC de 5 a 6 en terapia de combinación. Su
mecanismo de acción es la intercalación con el ADN y se administra por vía IV o IP. Se elimina a través del sistema renal. Sus
toxicidades son principalmente trombocitopenia, reacciones de hipersensibilidad, leucopenia, náuseas y vómitos. El nadir de
plaquetas suele ser de alrededor de 21 días. Las toxicidades secundarias pueden incluir nefrotoxicidad del 7%, neuropatía periférica
del 6% y ototoxicidad del 1%. La vitamina B6 puede prevenir cierta neurotoxicidad. La hipersensibilidad puede ocurrir en el 25% de
los pacientes si se reciben más de seis ciclos. Existe un mayor riesgo de leucemia con un riesgo relativo de 6.5. La amifostina puede
reducir la cantidad de trombocitopenia a una dosis de 910 mg / m2. Cisplatino (Platinol): un compuesto de platino que funciona
mediante la intercalación con el ADN y la creación de aductos de G-G. Se administra ya sea IV o IP. Puede administrarse como un
agente único para radiosensibilizar ciertos tumores a 40 a 50 mg / m2 por semana. Puede administrarse como terapia de agente
único a 50 a 100 mg / m2, o a 75 mg / m * en combinación con otros medicamentos cada 3 semanas. El 90% se elimina por el
sistema renal y el 10% por el sistema hepático / biliar. Las toxicidades primarias son la leucopenia y la anemia. La nefrotoxicidad
ocurre en el 21%, la ototoxicidad en el 10% y algunos pacientes tienen neuropatía periférica o autonómica. Las toxicidades
secundarias son reacciones alérgicas, bajo contenido de sodio (Na), potasio (K), calcio (Ca) y magnesio (Mg). La pancitopenia nadir
se produce entre los 18 y 23 días. Para reducir algo de nefrotoxicidad, prehidrate con solución salina intravenosa normal (FIV) y
considere la diuresis de manitol con 3 g adicionales de MgSO4. Ciclofosfamida (Cytoxan): es un profármaco que se activa por el
metabolismo hepático y luego el fármaco activo se intercala con el ADN. Se administra ya sea IV o PO. Puede administrarse como
un agente único o en combinación con otros agentes. La dosis es generalmente de 10 a 50 mg / kg IV cada 1 a 4 semanas o de 600
a 1,000 mg / m2 cada 4 semanas. El 85% se elimina por el hígado y el 15% por el sistema renal. Las toxicidades primarias incluyen
pancitopenia (este es el fármaco más supresor de la médula), náuseas, vómitos y alopecia. Las toxicidades secundarias son la cistitis
hemorrágica por el metabolito de acroleína, el síndrome de secreción inadecuada de hormona antidiurética (SIADH) si la dosis es
superior a 50 mg / kg, neumonía intersticial, cardiomiopatía y leucemia con un riesgo relativo de 5,4 años después de 10 años. El
nadir ocurre entre los días 8 y 14. Para diagnosticar la cistitis hemorrágica, obtenga un análisis de orina: la confirmación es con
hematuria macroscópica o 20 glóbulos rojos por campo de alta potencia (RBC / HPF). Mesna debe administrarse conjuntamente
para disminuir la incidencia de cistitis hemorrágica. La irrigación vesical con azul de metileno también puede disminuir las
complicaciones de la cistitis hemorrágica. Dacarbazina (DTIC): se administra IV generalmente en una dosis de 2 a 4.5 mg / kg / día
durante 5 a 10 días cada 4 semanas. La eliminación es a través del sistema renal. Las toxicidades primarias incluyen pancitopenia,
náuseas, vómitos y alopecia.

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Las toxicidades secundarias incluyen mucositis, estomatitis, mialgias y hepatotoxicidad. El nadir ocurre a 4 semanas después de la
administración. Ifosfamida (Ifex): también un profármaco; se activa por el metabolismo hepático y se administra por vía intravenosa
en una dosis de 1.2 a 1.6 g / ml / día durante 5 días cada 3 a 4 semanas, de 700 a 900 mg / mes / día durante 5 días cada 3 semanas,
o 1.000 mg / m2 en los días 1 y 2 cada 28 días como parte del protocolo de ifosfamida-carboplatino-etopósido (ICE). La eliminación
es a través del sistema renal para el 73% de la droga. Las toxicidades primarias son la cistitis hemorrágica, pancitopenia, náuseas,
vómitos y alopecia. Las toxicidades secundarias son nefrotoxicidad, SIADH y toxicidad del sistema nervioso central (SNC). La
toxicidad del SNC aumenta con la demencia basal o una albúmina sérica baja. La neurotoxina cloroacetaldehído es un subproducto
de este medicamento. El nadir es de 5 a 10 días después de la administración y este medicamento también necesita la administración
conjunta de mesna para disminuir la incidencia de cistitis hemorrágica. Melfalán (Alkeran): une el ADN y puede administrarse por vía
intravenosa, por vía oral o por P. La dosificación se realiza a 16 mg / m2 por vía intravenosa cada 2 semanas durante cuatro dosis
y luego a intervalos de 4 semanas, o 1 mg / kg por vía intravenosa cada 4 semanas. La dosis de PO es de 6 mg / día durante 2 a 3
semanas, seguida de un feriado de 4 semanas. Hay una exposición 63 veces mayor a través de la ruta IP. La eliminación es del
99% renal. La toxicidad primaria es pancitopenia con toxicidades secundarias que incluyen náuseas, vómitos y leucemia (11.2% de
riesgo acumulado de 10 años). El nadir se produce entre los días 28 y 35 y aumenta la biodisponibilidad del fármaco si se toma
después del ayuno durante 8 horas. La resistencia al fármaco es a través del aumento de la glutatión S-transferasa (GST) intracelular,
y la butionina sulfoximina (BSO) puede revertir esta resistencia. Temozolomida (Temodar): un análogo de triazeno de dacarbazina
con actividad antineoplásica. Como agente alquilante citotóxico, la temozolomida se convierte a pH fisiológico en el compuesto activo
de corta duración, monometil triazeno imidazol carboxamida (MTIC). La citotoxicidad de MTIC se debe principalmente a la metilación
del ADN en las posiciones O6 y N7 de guanina, lo que resulta en la inhibición de la replicación del ADN. A diferencia de la
dacarbazina, que se metaboliza a MTIC solo en el hígado, la temozolomida se metaboliza a MITC en todos los sitios. La
temozolomida se administra por vía oral y penetra bien en el SNC. Dosificación: varía según el protocolo del tumor, pero
generalmente se calcula: BSA x 75 y luego se redondea a los 5 mg PO BID más próximos del 1 al 14. Otro régimen es de 150 mg /
m IV al día durante 5 días de un ciclo de 28 días. Altretamina (Hexalen, Hexametilmelamina): es un profármaco que se activa
metabólicamente en el hígado. Es importante no tomar suplementos con B, ya que esto desactiva el medicamento. Se administra
PO a una dosis de 260 mg / m2 / día en cuatro dosis diarias divididas durante 14 a 21 días cada 4 semanas. El 85% se elimina a
través del sistema renal. Las toxicidades primarias son pancitopenia, neuropatía, náuseas, vómitos y nefrotoxicidad. Las toxicidades
secundarias incluyen erupción cutánea, neurotoxicidad y convulsiones. El nadir ocurre en los días 21 a 28. ANTIBIOTICOS
ANTITUMORALES. Estos agentes se intercalan con el ADN, inhiben la síntesis de ARN e interfieren con la reparación del ADN. Son
inespecíficos en el ciclo celular, excepto la bleomicina. Bleomicina (Blenoxane): complejos con hierro para formar una oxidasa y
producen radicales libres. Estos radicales libres producen roturas de la cadena de ADN en las fases G2 y M.

Puede administrarse por vía intravenosa, IM o intracavitaria para derrames. La dosificación se calcula en 1 unidad = 1 mg. La dosis
intravenosa se administra a 30 mg / semana durante 12 semanas o 10 mg / m2 / día durante 4 días cada 4 semanas. No exceda de
400 mg la dosis total de por vida. Para los derrames pleurales, se pueden instilar 60 a 120 mg en la cavidad. El 70% es eliminado
por los riñones. Las toxicidades primarias son neumonitis intersticial (10%), fibrosis pulmonar (1%), alopecia, mucositis y fiebre no
neutropénica. Las toxicidades secundarias son náuseas, vómitos, pancitopenia, hiperpigmentación y reacciones alérgicas. El nadir
se produce el día 12. La toxicidad pulmonar se produce debido a los radicales libres de hierro que atacan primero el alveol tipo I,
seguido por los alvéolos tipo II. DLCO (espirometría de capacidad de difusión de monóxido de carbono) es la prueba para determinar
la toxicidad pulmonar. Un cambio del 15% respecto del valor previo al tratamiento significa toxicidad y, por lo tanto, la necesidad de
interrumpir el tratamiento. Debe obtenerse un CXR antes de cada curso junto con un DLCO, pero es importante confiar en el examen
físico y los síntomas del paciente. Los factores de riesgo para la toxicidad pulmonar son la irradiación mediastínica previa, la edad
mayor de 70 años y la hiperoxia durante la anestesia quirúrgica. La terapia con esteroides puede ayudar con la neumonitis aguda.
Doxorrubicina (Adriamycin): inhibe la actividad de paso de la hebra de topoisomerasa II y también se intercala con el ADN. Se
administra por vía intravenosa y quelatos con hierro y cobre. Estas quelaciones de metales pesados contribuyen a la toxicidad
cardiovascular del fármaco. Se dosifica a 60 a 75 mg / m2 como agente único o 40 a 60 mg / m en combinación cada 3 a 4 semanas.
La eliminación es hepatobiliar por el 40% de la droga. Es un vesicante. La toxicidad primaria es pancitopenia y las toxicidad es
secundarias son XRT, cardiomiopatía y eritema palmar plantar (EPP). Para evitar el EPP, consideran el tratamiento con vitamina B,
evitan los jacuzzis y las actividades de alta fricción. El nadir se realiza entre los días 10 y 14. Con una dosis total superior a 500 mg
/ m2, el paciente tiene un riesgo de cardiomiopatía de 1 1%. Si la dosis total es superior a 600 mg / m, existe un riesgo del 30%.
Dexrazoxane (Zinecard) es un agente cardioprotector. Se administra en una proporción de 10: 1, pero si hay compromiso renal, debe
reducirse la dosis (a una relación de 5: 1). Los factores de riesgo para el desarrollo de la miocardiopatía son la edad mayor de 70
años, la enfermedad cardíaca previa y la XRT mediastínica previa. Las pruebas previas al tratamiento incluyen una ecografía o
ecocardiograma MUGA de referencia, un ECG y un CXR. Si los síntomas se presentan durante el tratamiento, obtenga una
exploración MUGA o un ecocardiograma. Doxorubicina liposomal (Doxil): el mecanismo de acción es similar a la forma no liposomal.
Se administra por vía intravenosa cada 4 semanas a 40 a 50 mg / m2. No es un vesicante. El fármaco se encuentra altamente
concentrado en el tejido tumoral (cuatro veces la cantidad de suero). La toxicidad es principalmente pancitopenia. Toxicidad
secundaria es eritrodisestesia palmar palmar (PPE). Dactinomicina (actinomicina D): el mecanismo de acción es la intercalación de
ADN y se administra por vía intravenosa. La dosis puede ser de 9 a 13 mcg / kg IV por día durante 5 días cada 2 semanas o 1.25
mg / m2 cada 2 semanas para la gestación no metastásica: enfermedad trofoblástica (GTD); El 90% se elimina a través del sistema
hepatobiliar. Las toxicidades primarias son pancitopenia, náuseas, vómitos y mucositis. La toxicidad secundaria es la alopecia. El
nadir es de los días 7 a 10. El modo de resistencia es MDR P-glicoproteína. Mitomicina C (mutamicina): un pro-fármaco que reticula
el ADN. Se activa selectivamente por las células hipóxicas. Se administra por vía intravenosa y se dosifica como un agente único de
10 a 20 mg / m2 o en combinación a 10 mg / m2 cada 6 a 8 semanas.

La eliminación es por el sistema hepatobiliar para el 90% de la droga. La toxicidad primaria es pancitopenia y las toxicidades
secundarias son náuseas, vómitos, nefrotoxicidad, anemia hemolítica microangiopática, síndrome urémico hemolítico (SHU) y fallo
multiorgánico. El nadir es de 4 a 6 semanas. Hay mielosupresión acumulativa, por lo que la dosis total de por vida debe ser inferior
a 60 mg / m2. Mitoxantrona (Novantrone): inhibe la topoisomerasa II y se administra por vía intravenosa o IP en una dosis de 12 a
14 mg / m2 IV, o 10 mg / m2 en 2 l de NS NS cada 3 semanas. La eliminación es hepatobiliar y las toxicidades primarias son náuseas,
vómitos, diarrea y mielosupresión. El nadir es el día 10. Este medicamento puede causar el síndrome del "pitufo" y puede hacer que
el intestino y la esclera se vuelvan azules. Levamisol (Ergamisol): un derivado sintético de imidazotiazol utilizado inicialmente para
las infecciones helmínticas. Se administra PO a una dosis de 50 mg PO TID x 3 días por semana, semanalmente durante 1 año en
combinación con quimioterapia (5-fluorouracilo [5-FU]). Se elimina a través del sistema renal. Las toxicidades primarias son
estomatitis, diarrea, náuseas, vómitos y un sabor metálico. Las toxicidades secundarias son fiebre, escalofríos, fatiga, mialgias,
agranulocitosis, telangiectasia, convulsiones, edema y corea. El nadir es de los días 7 a 10. Los comprimidos contienen lactosa:
lactaid puede ser necesario en aquellos con intolerancia a la lactosa. ANTIMETABOLITOS. Estos fármacos antagonizan el folato,
las purinas, las pirimidinas o la ribonucleótido reductasa. Por lo tanto, interfieren con la síntesis de ADN. Estos agentes son
específicos del ciclo celular para la fase S. 5-FU (Efudex): un profármaco que se metaboliza a FUDR. FUDR es un antimetabolito de
pirimidina que inhibe la timidilato sintasa y se incorpora en el ADN y el ARN. La administración es IV o tópica. La dosificación como
agente único es con una dosis de carga de 12 mg / kg (máximo de 800 mg) IV diariamente durante 4 a 5 días, luego de 28 días, una
dosis de mantenimiento semanal de 200 a 250 mg / m2 en días alternos durante 4 días, cada 4 semanas. También se puede
administrar a dosis diarias de 800 a 1,000 mg / m2 por 4 días, y se repite cada 3 a 4 semanas. Se pueden usar dosis orales como
capecitabina, de 15 a 20 mg kg / día durante 5 a 8 días. La aplicación tópica / vaginal se administra como una crema al 5%; aplique
1/2 aplicador vaginal de 5% 5 - FU (2,5 g) en la vagina a la hora de acostarse cada 2 a 3 semanas. La eliminación es del 80% por el
hígado y del 15% por los riñones. Las toxicidades primarias son granulocitopenia, trombocitopenia, mucositis, náuseas, vómitos,
alopecia e hiperpigmentación. Las toxicidades secundarias son la fotosensibilidad, el síndrome cerebeloso por el metabolito
fluorocitrato, la eritrodisestesia palmar plantar (ocurre en 42% -82% y se puede revertir con la dosis de vitamina B6 de 50 a 150 mg)
y cardiotoxicidad. El nadir es de los días 9 a 14. Los pacientes con una deficiencia genética de DHFR no deben recibir este
medicamento. Capecitabina (Xeloda): un profármaco que se metaboliza a 5-FU. Se administra PO con una dosis inicial de 1,250 mg
/ m2 administrada como una dosis BID dividida. Se requiere una dosis inicial reducida (950 mg / m2 BID) para pacientes con un
aclaramiento de creatinina igual a 30 a 50 ml / min. Se administra por 14 días de ciclo de 21 días. La eliminación es renal y las
toxicidades primarias son diarrea, náuseas y vómitos. Las toxicidades secundarias son el síndrome de manos y pies, erupción
cutánea, pie seco y fatiga.

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Si el paciente está tomando warfarina concomitantemente, se recomienda el monitoreo frecuente de la proporción normalizada
internacional (INR). Metotrexato (Trexall): bloquea DHFR y puede administrarse por vía intravenosa, por vía oral, por mensajería
instantánea o por vía intratecal. La dosis puede ser semanal de 30 a 50 mg / m2 IM o IV; 0.4 mg / kg IV o IM diariamente x5 días
cada 14 días; 1 mg / kg IM o IV, días 1, 3, 5 y 7 con leucovorina administrada 15 mg por vía oral los días 2, 4, 6 y 8 cada 14 días; o
bolo intravenoso de 100 mg / m2 seguido de 200 mg / m2 de infusión intravenosa continua de 12 horas con leucovorina administrada
15 mg por vía oral cada 12 horas x 4 dosis (comenzando 24 horas después del inicio de la infusión de metotrexato) cada 14 días; o
12 a 15 mg / m2 / semana por vía intratecal. La eliminación es principalmente renal. Las toxicidades primarias son náuseas, vómitos,
pancitopenia, mucositis y hepatotoxicidad. Las toxicidades secundarias son nefrotoxicidad, alopecia y neumonitis intersticial. El nadir
es de los días 4 a 7. La resistencia es a través de DHFR elevada o mecanismos de transporte mutados en las células tumorales. El
metotrexato se acumula en los derrames pleurales, por lo que es necesario drenar los derrames antes de la administración. También
es útil alcalinizar la orina con 3 go 40-50 mEq por litro de IFV, de bicarbonato de sodio 12 horas antes de la terapia. Hidroxiurea
(Hydrea): específica de la fase S e inhibe la ribonucleótido reductasa. Se administra por vía intravenosa o por vía oral. La dosis es
de 1 a 3 mg / m2 / día cada 2 a 6 semanas, 80 mg / kg dos veces por semana; o 2 a 3 g / m2 dos veces a la semana. La eliminación
es principalmente renal y la toxicidad es la mielosupresión. El nadir se produce a los 10 días. Gemcitabina (Gemzar): un análogo de
nucleósido sintético. Es un profármaco y se metaboliza a sus estados activos de difosfato y trifosfato en el hígado. Estos metabolitos
se incorporan al ADN y causan la terminación de la cadena enmascarada. Además, es un agente de sensibilización radioeléctrica y
puede causar la recuperación de la radiación. La dosificación es IV. Se puede administrar como un agente único a una dosis de 800
a 1,000 mg / m2 IV semanalmente durante 7 semanas de un ciclo de 8 semanas; 1,000 mg / m2 semanalmente durante 3 semanas
de un ciclo de 4 semanas; o de 1.000 a 1.250 mg / m2 los días 1 y 8 con cisplatino de 75 a 100 mg / m2 en el día 1 de un ciclo de 3
semanas. La eliminación es del 90% renal. Las toxicidades primarias son neutropenia, LFT elevada, alopecia y mucositis. Las
toxicidades secundarias son edema subcutáneo, SUH y síndrome de dificultad respiratoria aguda (SDRA). ALCALOIDES
VEGETALES. Estos agentes inhiben la función de los microtúbulos y detienen a las células en la fase M. Son específicos del ciclo
celular. Etopósido (VP-16, VePesid): el mecanismo de acción es la inhibición y estabilización de la topoisomerasa II. Detiene las
células en la fase G2. Existen regímenes múltiples que pueden administrarse a una dosis de 100 mg / m2 los días 1 a 5 durante la
primera semana de un ciclo de 3 semanas o 50 mg / m2 / día x 21 días PO. La eliminación es principalmente renal y el 98% se
elimina por los riñones. Las toxicidades primarias son pancitopenia, náuseas y vómitos. Las toxicidades secundarias son alopecia,
neurotoxicidad e hipotensión; por lo tanto, dar más de 30 minutos. También puede causar leucemia secundaria por encima de una
dosis total de 2 gm2. El nadir es el día 16. Paclitaxel (Taxol): estabiliza los microtúbulos y promueve su formación. Puede
administrarse por vía intravenosa o IP y debe administrarse antes que los agentes de platino. La dosis de un solo agente suele ser
de 175 a 250 mg / m2, pero en combinación se suele administrar a 175 mg / m2 cada 3 semanas u 80 mg / m2 semanalmente cada
3 semanas.

La reducción de la dosis suele ser de 135 mg / m2. La eliminación es 90% hepática / biliar y 10% renal. Las toxicidades primarias
son la neurotoxicidad (extremidades distales), pancitopenia, reacciones de hipersensibilidad al vehículo de cremofor, arritmias y
alopecia. Las toxicidades secundarias son náuseas, vómitos, mucositis, artralgias y un ECG anormal. El nadir es de los días 8 a 11.
Siempre premedicate antes de la quimioterapia con dexametasona 20 mg PO 12 y 6 horas antes de la administración, Benadryl 50
mg IV / PO y cimetidina 300 mg IV, ambos 30 minutos antes del inicio. Paclitaxel unido a albúmina (Abraxane, ABI-007): estabiliza
los microtúbulos y promueve su formación. El fármaco unido a la albúmina tiene un perfil de toxicidad superior porque carece de la
base de aceite de ricino con la que se mezcla paclitaxel. Dosificación de 260 mg / m2 IV cada 3 semanas sin premedicación
necesaria. La cardiotoxicidad ocurre en el 3% de los pacientes, la neutropenia ocurre en el 9% de los pacientes y la neuropatía
depende de la dosis. Topotecan (Hycamtin): inhibe la topoisomerasa-I y generalmente se administra por IV. La dosificación como
agente único es de 1,25 a 1,5 mg / m2 / día durante 3 a 5 días / semana cada 3 semanas. La eliminación es tanto renal como
hepática. Las toxicidades primarias son la mielosupresión y la alopecia, mientras que la toxicidad secundaria es la astenia. El nadir
es de los días 9 a 15. Irinotecán (Camptosar): un profármaco e inhibe la topoisomerasa-I. Se administra por vía intravenosa a dosis
de: 125 mg / m2 cada semana, 240 mg / m2 cada 3 semanas o 350 mg / m2 cada 3 semanas. La eliminación es hepatobiliar. Las
toxicidades primarias son anemia, náuseas, vómitos, enzimas hepáticas elevadas y alopecia. La toxicidad secundaria es la diarrea.
Use agentes antimotilidad (por ejemplo, loperamida a 16 mg / día) tan pronto como aparezca la diarrea. El nadir es de los días 15 a
27. Docetaxel (Taxotere): inhibe la despolimerización de la tubulina y estabiliza los microtúbulos. Se administra por vía intravenosa
como agente único a 60 a 100 mg / m2 cada 3 semanas; o en combinación de 85 a 100 mg / m2 cada 3 semanas. Su eliminación
es principalmente hepatobiliar al 99,4%. Las toxicidades primarias son neutropenia, edema y reacciones de hipersensibilidad. La
toxicidad secundaria es una erupción maculopapular. El nadir se produce a los 5 a 9 días. Para disminuir la tasa de reacciones de
hipersensibilidad y edema de tercer espaciado, premedicar con corticosteroides 8 mg BID desde 1 día antes y hasta 4 días después
de la administración. Vinblastina (Velban): inhibe el ensamblaje de los microtúbulos al unirse a la tubulina y se administra por vía
intravenosa en una dosis de 0.1 a 0.5 mg / kg / semana (4 a 20 mg / m2), 6 mg / m2 los días 1 y 15 cada 3 semanas; o 0.15 mg / kg
días 1 y 2 cada 3 semanas. Se elimina a través de los sistemas renal (30%) y hepatobiliar (20%). Las toxicidades primarias son
pancitopenia, estreñimiento, dolor abdominal e íleo adinámico. Las toxicidades secundarias son náuseas, vómitos, mucositis,
alopecia, neurotoxicidad, síndrome de Raynaud y hepatitis transitoria. El nadir es de los días 4 a 10. Vincristina (Oncovin): inhibe el
ensamblaje de los microtúbulos. Se administra por vía intravenosa en una dosis de: 1 mg / m2 o 0,01 a 0,03 mg / m2 administrada
cada 1 a 2 semanas. La eliminación es principalmente renal (90%), con eliminación hepatobiliar al 10%. Las toxicidades primarias
son la neurotoxicidad y la alopecia. Las toxicidades secundarias son pancitopenia, estreñimiento y SIADH. El nadir es el día 7.
Vinorelbina (Navelbine): inhibe el ensamblaje de los microtúbulos y se administra por vía intravenosa como agente único en una
dosis de 30 mg / m2 por semana, o en combinación a 25 mg / m2 por semana.

La eliminación es hepatobiliar. Las toxicidades primarias son neurotoxicidad por granulocitopenia, náuseas, vómitos, alopecia y dolor
torácico. Las toxicidades secundarias son artralgias, dificultad para respirar (SOB) y estreñimiento. El nadir es de los días 7 a 14. Es
incompatible con 5-FU, mitomicina C, tiotepa, antibióticos, antivirales y puede exacerbar la toxicidad pulmonar. Agentes hormonales.
Estos agentes se unen a los receptores hormonales y estimulan o inhiben la transcripción del ADN dependiendo de las propiedades
agonistas / antagonistas del fármaco. Se trata de un ciclo celular inespecífico. Leuprolide Acetate (Lupron): un superagonista de la
hormona liberadora de gonadotropina (GnRH) administrado como una inyección IM de depósito. La dosis puede ser de 3.5 a 7.5 mg
mensuales o de 11.25 a 22.5 mg cada 3 meses. La eliminación es renal. La toxicidad primaria son los sofocos con toxicidades
secundarias de dolor de cabeza, edema y dolor óseo. Megestrol (Megace): un progestágeno que se administra por vía oral en dosis
de 160 a 380 mg al día. La eliminación es renal. La toxicidad primaria es el edema y el aumento de peso. Las toxicidades secundarias
son la trombosis venosa profunda (TVP) / tromboembolismo venoso (TEV) y un síndrome similar a Cushing. Tamoxifeno (Nolvadex):
un agonista / antagonista de los receptores de estrógeno que se administra a una dosis de 20 mg / día. La eliminación es hepatobiliar
y la toxicidad primaria son los sofocos. Las toxicidades secundarias son sangrado vaginal, TVP / TVP, erupción cutánea y cáncer de
endometrio. Anastrozol (Arimidex): un inhibidor de la aromatasa no esteroide dado PO. La dosis es de 1 mg / día. La eliminación es
renal. Las toxicidades primarias son la anorexia, la sequedad vaginal y los sofocos. Las toxicidades secundarias son DVT / VTE,
osteopenia y osteoporosis. Letrozol (Femara): un inhibidor de la aromatasa no esteroide. Se administra PO a una dosis de 2,5 mg /
día. Las toxicidades primarias son dolor óseo y sofocos, artralgias y disnea en el 20% de los pacientes. No aumenta la hormona
estimulante del folículo sérico (FSH) y no afecta la síntesis de esteroides suprarrenales. Exemestano (Aromasin): un inhibidor de la
aromatasa esteroidal. Es un inhibidor irreversible. Se dosifica a 25 mg / día. La toxicidad primaria es sofocos, fatiga y artralgias.
MEDICAMENTOS DE NOVELA. Eribulin (Halaven): este es un inhibidor de la dinámica de los microtúbulos halaven. Es la sal de
mesilato de un análogo sintético de la haliclondrina B, una sustancia derivada de una esponja marina (Lissodendoryx sp.). Se une
al dominio vinca de tubulina e inhibe la polimerización de la tubulina y los microtúbulos de ensamblaje, lo que resulta en la inhibición
del ensamblaje del huso mitótico, la remodelación vascular, la reversión de la transición epitelio-mesenquimatosa, la supresión de
la migración y la invasión, la inducción de la detención del ciclo celular en la fase G2 / M y, potencialmente, la regresión del tumor.
Dosificación: 1,4 mg / m2 IV día 1 y 8 de un ciclo de 21 días. Trabectedina (Yondelis): es un alcaloide de tetrahidroisoquinolina
aislado del tunicado marino Ecteinascidia turbinata que se une al surco menor del ADN e interfiere con la maquinaria de reparación
de escisión de nucleótidos acoplada a la transcripción para inducir roturas letales de ADN y bloquear el ciclo celular en el G2. fase.

/-/321,322 323

También inhibe la diferenciación de monocitos en macrófagos. Dosificación: 1,5 mg / m2 IV durante 24 horas una vez cada 21 días.
Ixabepilona (Ixempra): es un agente estabilizador de microtúbulos que evade la resistencia a paclitaxel mediante la retención de la
afinidad de unión al tumor a pesar de la regulación por incremento de la tubulina beta de clase III y el mantenimiento de las
concentraciones intracelulares como un no sustrato para la bomba de eflujo de fármacos de p - glicoproteína. Es un análogo
semisintético biodisponible por vía oral de la epotilona B con actividad antineoplásica. La ixabepilona se une a la tubulina y promueve
la polimerización de la tubulina y la estabilización de los microtúbulos, deteniendo así las células en la fase G2-M del ciclo celular e
induciendo la apoptosis de las células tumorales. Este agente demuestra actividad antineoplásica contra líneas celulares resistentes
a taxanos. Dosificación: 40 mg / m2 IV cada 3 semanas generalmente en terapia de combinación. AGENTES PROTECTORES.
Estos agentes protegen contra los efectos citotóxicos de los fármacos quimioterapéuticos. Leucovorin: tiene dos mecanismos de
accion. Protege contra MTX y modula y prolonga los efectos del 5-FU. La dosis es de: 370 mg / m2 / día durante 5 días durante la
infusión de 5-FU más una infusión adicional de 500 mg / m2 / día, que comienza 24 horas antes de la primera dosis de 5-FU y
continúa 12 horas después de completar el tratamiento con 5-FU. ; o 5 a 15 mg PO o 10 a 20 mg / m2 administrados por vía
intravenosa 10 minutos antes de la infusión de 5-FU. Se elimina por el sistema renal. Las toxicidades primarias son pancitopenia,
náuseas y vómitos. El nadir es de los días 7 a 14. Dexrazoxano (Zinecard): quimioprotector contra la cardiomiopatía inducida por
doxorrubicina. Quela los metales pesados divalentes y se administra por vía intravenosa, 30 minutos antes de la quimioterapia a una
dosis de 10: 1 (500 mg / m2 de dexrazoxano a 50 mg / m2 de doxorubicina). Considere la administración cuando la dosis acumulada
de doxorrubicina se eleva a 300 mg / m2. La eliminación es principalmente renal con toxicidades de granulocitopenia, náuseas,
vómitos y alopecia. Amifostina: un compuesto radioprotector y citoprotector. Tiene un mecanismo de transporte altamente selectivo
hacia las células normales y allí elimina los radicales libres. Puede reducir la toxicidad renal del cisplatino, así como la neurotoxicidad
de otros agentes. Se administra por vía intravenosa 30 minutos antes de la quimioterapia en una dosis de 740 a 910 mg / m2. La
toxicidad es mucositis, náuseas, vómitos, hipotensión arterial e hipocalcemia. El intervalo de dosificación es con quimioterapia y la
eliminación es renal. Tiosulfato de sodio: protege contra la nefrotoxicidad inducida por cisplatino. Se administra por vía intravenosa
en una dosis de 16 a 20 mg / m2 administrada 2 horas después del cisplatino. El intervalo de dosis es con quimioterapia y la
eliminación es renal. Mesna: quimioprotectora contra la cistitis hemorrágica e inactiva el metabolito de la acroleína. Se puede
administrar por vía intravenosa o SC en una dosis que es el 20% de la dosis total del alquilador citotóxico. La dosificación es antes
de la quimioterapia con dos dosis adicionales 4 y 8 horas después del tratamiento de quimioterapia. La eliminación es renal.
Buthionine sulfoximine (BSO): aumenta la citotoxicidad de los agentes alquilantes al modificar el GSH y el GST, y de esta forma se
reducen los niveles intracelulares de GSH. Se administra por vía intravenosa. La dosificación es con una dosis de carga de 3 g / m2
durante 30 minutos, seguida de tres infusiones consecutivas de 24 horas a 18 mg / m2. La quimioterapia debe administrarse después
de 48 horas de BSO. La eliminación es a través del sistema renal.

ANTIANGIOGENESIS, TERAPIAS DIRIGIDAS E INMUNOTERAPIA. Figura 5.1 Descripción general de las vías de señalización
celular interconectadas involucradas en la proliferación y progresión del cáncer colorrectal. Fuente: De Siena S et al. Biomarcadores
que predicen el resultado clínico de la terapia dirigida al receptor del factor de crecimiento epidérmico en el cáncer colorrectal
metastásico. J Nat Can Inst. 2009: 101 (19): 1308-1324. Antiangiogénesis. Tratamiento antiangiogénico: todos los miembros de la
familia de ligandos del factor de crecimiento endotelial vascular (VEGF, por sus siglas en inglés) estimulan las respuestas celulares
al unirse a los receptores de tirosina quinasa en la superficie celular y causan la dimerización y la activación a través de la
transfosforilación. Los receptores del factor de crecimiento endotelial vascular (VEGFR) 1,2,3 son receptores unidos a la membrana
y tienen una porción extracelular que consta de siete dominios similares a inmunoglobulina (Ig), una única región que abarca la
transmembrana y una porción intracelular que contiene el dominio de tirosina quinasa dividida. La inhibición puede ser directa o
indirecta (Figura 5.1). Inhibidor directo de VEGF: Bevacizumab (Avastin): un anticuerpo monoclonal humanizado recombinante
dirigido contra el VEGFR-1,2,3. Bevacizumab se une a VEGF e inhibe la unión del receptor de VEGF, impidiendo la activación del
VEGFR-1,2,3 mediante el secuestro. Dosificación: 5 a 7,5 mg / kg IV q 2 semanas o 7,5 a 15 mg / kg cada 3 semanas. La eliminación
es renal. Las toxicidades primarias son HTA (28%), síndrome nefrótico, perforación gastrointestinal (1% a 11%), dehiscencia de la
herida y ICC.

Cediranib (Recentin): es un inhibidor anti-angiogénico multi-tirosina quinasa que se dirige a VEGFR-1,2,3. Compite con el trifosfato
de adenosina, y se une e inhibe el VEGFR-1,2,3, bloqueando así la señalización de VEGF, la angiogénesis y el crecimiento de las
células tumorales. Dosificación: 30 mg PO diarios por ciclo de 28 días. Indirecto: Aflibercept (Zaltrap): una trampa VEGF. Es una
proteína de fusión que evita la unión al receptor de VEGF. Esta proteína está compuesta por segmentos de los dominios
extracelulares de VEGFR-1 humano y -2 fusionados a la región constante (Fc) de IgG1 humana con potencial actividad
antiangiogénica. Aflibercept funciona como un receptor de señuelo soluble, que se une a los VEGF pro-angiogénicos, evitando que
los VEGF se unan a sus receptores celulares. La interrupción de la unión de VEGFs a sus receptores celulares da como resultado
la inhibición de la angiogénesis del tumor, la metástasis y, en última instancia, la regresión del tumor. Dosificación: 4 mg / kg IV cada
2 semanas. Trebananib (AMG 386): un pepticuerpo neutralizante de la proteína de fusión péptido-Fc que inhibe la unión de la
angiopoyetina 1 y 2 al receptor Tie2. Trebananib apunta y se une a Ang1 y Ang2, impidiendo la interacción de las angiopoyetinas
con sus receptores Tie2 objetivo. Esto inhibe la angiogénesis y puede conducir a la inhibición de la proliferación de células tumorales.
Dosificación: 15 mg / kg IV semanal (3). Agentes disruptores vasculares. CA4P (fosbretabulina): un profármaco en forma de sal
disódica o sal de trometamina derivada del arbusto de sauce africano (Combretum caffrum). Después de la administración, la
fosbretabulina profármaco se desfosforila a su metabolito activo, el agente de despolimerización de microtúbulos combretastatina
A4, que se une al sitio de unión a la colchicina de los dímeros de beta-tubulina y evita la polimerización de los microtúbulos, lo que
da como resultado una parada mitótica y apoptosis en células endoteliales. Este agente también interrumpe el compromiso de la
molécula de unión endotelial vascular endotelial-cadherina vascular (VE-cadherina) y la actividad subsiguiente de la vía de
señalización VE-cadherina / β-catenina / AKT, que puede resultar en la inhibición de células endoteliales Migración y formación de
tubos capilares. Como resultado del doble mecanismo de acción de la fosbretabulina, la vasculatura del tumor colapsa, lo que resulta
en una necrosis isquémica del tejido tumoral. Dosificación: 45 a 60 mg / m2 IV semanal durante 3 semanas de un ciclo de 4 semanas
para un total de seis ciclos máximos. Terapias dirigidas. Múltiples terapias diana: Nintedanib (Vargatef / OVEF): un inhibidor de la
tirosina quinasa (RTK) multispecífico biodisponible por vía oral con posibles actividades antiangiogénicas y antineoplásicas. Se une
selectivamente e inhibe las tirosina quinasas del receptor de factor de crecimiento de fibroblastos (FGFR) y VEGFR, y del receptor
de factor de crecimiento derivado de plaquetas (PDGFR), que resulta en la inducción de la apoptosis de células endoteliales;
reducción en la vasculatura del tumor; y la inhibición de la proliferación y migración de células tumorales. Además, este agente
también inhibe a los miembros de la familia Src de tirosina quinasas, incluyendo Src, Lck, Lyn y FLT-3 (tirosina quinasa 3 similar a
fms). Dosificación: 200 mg PO BID.

/-/324,325,326

Pazopanib (Voltrient): es la sal de hidrocloruro de una pequeña molécula inhibidora de múltiples proteínas tirosina quinasas e inhibe
selectivamente VEGFR-1, 2, 3, c-kit y PDGF-R, lo que resulta en la inhibición de la angiogénesis en tumores en los cuales Los
receptores están regulados al alza. Dosificación: 800 mg PO BID. Sorafenib (Nexavar): bloquea la enzima RAF cinasa, un
componente crítico de la vía de señalización RAF / MEK / ERK que controla la división y proliferación celular; también inhibe la
cascada de señalización VEGFR-2 / PDGPR-beta, bloqueando así la angiogénesis tumoral. Dosificación: 400 mg PO q12 horas (4).
Rebastinib: este pepticuerpo es un inhibidor de molécula pequeña biodisponible por vía oral de múltiples tirosina quinasas. Inhibe la
unión de angiopoyetina-1 ang 1 al receptor Tie2. Se une e inhibe la oncoproteína de fusión Bcr-Abl cambiando la conformación de
la proteína plegada para impedir la activación dependiente de ligando e independiente de ligando. También se une e inhibe las
quinasas de la familia Src LYN, HCK y FGR y las RTK TIE-2 y VEGPR-2. Rebastinib puede exhibir una actividad más potente contra
las quinasas mutantes de control Bcr-Abl T315I que otros inhibidores de la quinasa Bcr-Abl. Las RTK de TIE-2 y VEGFR-2 regulan
la angiogénesis, respectivamente, mientras que las quinasas de la familia Sre Abl, LYN y HCK Src regulan una variedad de
respuestas celulares que incluyen la diferenciación, la división, la adhesión y la respuesta al estrés. Dosificación 150 mg PO BID.
Vandetanib (Caprelsa): esta es una 4-anilinoquinazolina biodisponible por vía oral que inhibe selectivamente la actividad tirosina
quinasa de VEGFR-2. Bloquea la proliferación y migración de células endoteliales estimuladas con VEGF y reduce la permeabilidad
de los vasos tumorales. Este agente también bloquea la actividad de la tirosina quinasa del receptor del factor de crecimiento
epidérmico (EGFR). Dosificación: 300 mg PO diarios (5). Volasertib: un derivado de dihidropteridinona e inhibidor de la quinasa del
ciclo celular con selectividad para la quinasa tipo Polo 1 (Plk1) y la mitad de la actividad inhibitoria máxima para Plk2 / 3. Puede
inducir la detención de G2-M y la subsiguiente apoptosis en tumores. La dosificación es de 300 mg por vía intravenosa todos los
días en pacientes muy tratados previamente. Las reducciones de dosis son a pasos de 50 mg. Los efectos secundarios son
principalmente hematológicos. Cabozantinib (Cabometyx): una pequeña molécula inhibidora de VEGFR-2 y c-Met entre otras tirosina
quinasas. La dosificación es de 60 mg PO diarios. mTor inhibidores. Temsirolimus (Torisel): este es un análogo éster de la
rapamicina. El temsirolimus se une e inhibe el objetivo de la rapamicina (mTOR) en los mamíferos, lo que resulta en una menor
expresión de los ARNm necesarios para la progresión del ciclo celular y la detención de células en la fase G1 del ciclo celular. mTOR
es una serina / treonina quinasa que desempeña un papel en la ruta de la fosfoinositida-3 quinasa (PI3K) / AKT que está regulada
por incremento en algunos tumores. Dosificación: 25 mg IV semanal. Everolimus (Afinitor): es un inhibidor de la serina-treonina
quinasa mTOR y se une a la FKBP-12 intracelular, lo que resulta en la inhibición de la formación con el complejo 1 de mTOR,
inhibiendo así la traducción de 4EBP-1 y S6K1 que regulan las proteínas en el ciclo celular, la angiogénesis. y la glucólisis.
Dosificación: 10 mg PO diarios. Ridaforolimus (AP23573): es un inhibidor de la quinasa MTOR. Dosificación: 40 mg PO diarios
durante 5 días a la semana o 12.5 mg IV por día durante 5 días cada 2 semanas. Sirolimus (Rapamune): es un inhibidor de la quinasa
mTOR. La dosis es de 5 mg al día si el peso del paciente es superior a 40 kg, o 1 mg / m2 / día si el peso del paciente es inferior a
40 kg después de una dosis de carga de 3 mg / m2 si el peso es inferior a 40 kg o 15 mg si el peso es mayor de 40 kg.

Inhibidores de Notch: la vía de señalización de Notch desempeña un papel importante en la determinación del destino celular, la
supervivencia celular y la proliferación celular. MK0752: es un inhibidor sintético de la gamma secretasa pequeña que inhibe la vía
de señalización de Notch, lo que da como resultado la detención del crecimiento y la apoptosis de las células tumorales en las que
la vía de señalización de Notch está sobreactuada. Dosificación: 1.200 mg PO semanales. Demcizumab: un anticuerpo monoclonal
humanizado dirigido contra el epítope N-terminal del ligando de Notch delta 4 (DLL4) con potencial actividad antineoplásica.
Demcizumab se une a la porción de unión a la membrana de DLL4 y evita su interacción con los receptores Notch-1 y Notch-4,
inhibiendo la señalización mediada por Notch y la transcripción de genes, lo que impide la angiogénesis tumoral. La activación de
los receptores Notch por DLL4 estimula la escisión proteolítica del dominio intracelular Notch (NICD); después de la escisión, la
NICD se transloca al núcleo y media la regulación transcripcional de una variedad de genes involucrados en el desarrollo vascular.
La expresión de DLL4 está altamente restringida al endotelio vascular. Dosificación: 3.5 a 5 mg / kg por vía intravenosa, los días 1,
8, 15 de un ciclo de 28 días. REGN421 (Enoticumab): un anticuerpo monoclonal anti-DLL4. Este es un anticuerpo monoclonal
humano dirigido contra DLL4 que evita su unión a los receptores Notch e inhibe la señalización de Notch, lo que puede provocar una
vascularización defectuosa del tumor y la inhibición del crecimiento de las células tumorales. DLL4 es el único ligando Notch
expresado selectivamente en las células endoteliales. Dosificación: 3 mg / kg IV cada 2 semanas. Inhibidores de EGFR: EGFR se
sobreexpresa en las superficies celulares de diversos tumores solicitados. Cetuximab (Erbitux): este es un anticuerpo monoclonal
quimérico recombinante dirigido contra EGFR. Cetuximab se une al dominio extracelular de EGFR, impidiendo la activación y
subsiguiente dimerización del receptor; La disminución en la activación del receptor y la dimerización da como resultado una
inhibición en la transducción de señales y efectos antiproliferativos. Este agente puede inhibir el crecimiento del tumor primario
dependiente de EGFR y la metástasis. Dosificación de 400 mg / m2 1 semana antes de comenzar la quimioterapia citotóxica, luego
250 mg / m2 semanalmente. Trastuzumab (Herceptin): es un anticuerpo monoclonal humanizado recombinante dirigido contra el
receptor 2 del factor de crecimiento epidérmico humano (HER2). Después de unirse a HER2 en la superficie de la célula tumoral,
trastuzumab e induce una citotoxicidad mediada por células dependiente de anticuerpos contra células tumorales que sobreexpresan
HER2. La eliminación es renal y las toxicidades son una erupción o CHF (1% a 29%). Dosificación: 4 mg / kg IV dosis de carga con
dosis de mantenimiento a 2 mg / kg IV una vez a la semana durante 12 a 18 semanas. La dosis de mantenimiento continúa a 6 mg
/ kg IV cada 3 semanas, comenzando 1 semana después de completar la terapia citotóxica de combinación. Pertuzumab: es un
anticuerpo monoclonal humanizado que inhibe la unión de HER-2 con miembros de la familia HER HER1, HER3 y HER4 que
previenen la transducción de la señal en sentido descendente a PI3K. La eliminación es renal y las toxicidades son erupción o CHF.

Dosificación: 840 mg dosis de carga IV día 1, luego 420 mg IV cada 21 días posteriormente en combinación con otras quimioterapias.
Bajo HER3, la expresión de ARNm ha demostrado ser un factor predictivo positivo para la respuesta. Inhibidores de la tirosina
quinasa (TKI) Sunitinib (Sutent): es un inhibidor selectivo de la tirosina quinasa que bloquea las actividades de la tirosina quinasa de
VEGFR-2, PDGFRb y c-kit, lo que inhibe la angiogénesis y la proliferación celular. Este agente también inhibe la fosforilación de la
tirosina quinasa 3 relacionada con fms (FLT3), otra RTK expresada por algunas células leucémicas. Dosificación: 50 mg PO diarios
durante 4 semanas, luego 2 semanas de descanso. Crizotinib (Xalkori): este es un inhibidor basado en aminopiridina disponible por
vía oral del receptor tirosina quinasa linfoma quinasa anaplásica (ALK). El crizotinib también se une a c-MET / receptor del factor de
crecimiento de hepatocitos (HGFR), interrumpiendo la señalización de c-MET. Se une a ATP de manera competitiva, e inhibe la
quinasa ALK y las proteínas de fusión ALK. Tiene actividad en pacientes con ALK positivo y sarcoma vaginal. ALK mutación positiva.
Dosificación: 250 mg BID. Lenvatinib: es un inhibidor de la tirosina quinasa multitargetal oral de VEGFR 1 a 3, FGFR 1 a 4, PDGFR
beta, RET y KIT, y antagoniza la neovascularización a través de la regulación de la señalización de angiopoyetina mediante la
regulación a la baja mediante la unión a ligandos ANG 1-2. Dosificación: 24 mg PO diarios. Inhibidores de la serina / treonina quinasa:
XL418: esta es una molécula pequeña selectiva, oralmente activa, dirigida a la proteína quinasa B (PKB o AKT) y la proteína
ribosomal S6 quinasa (p70S6K), con actividad antineoplásica. XL418 inhibe las actividades de PKB y p70S6K, ambas actúan en
sentido descendente de PI3K. La inhibición de PKB induce la apoptosis, mientras que la inhibición de p70S6K da como resultado la
inhibición de la traducción dentro de las células tumorales. Dosificación: 6.4 mg / kg PO diario. Inhibidores de la multikinasa:
inhibidores de PI3K / mTOR: SF1126: 1,110 mg / m2 dos veces por semana durante 4 semanas de ciclo de 28 semanas. BEZ235:
300 mg PO BID durante 8 días cada 4 semanas. Gedatolisib (PF-05212384): es un inhibidor de la actividad de la quinasa PI3K y
mTOR (TORCI / 2). Se administra una vez por semana IV con un MTD de 154 mg. Los efectos secundarios son inflamación de la
mucosa, náuseas, hiperglucemia. Ha demostrado ser eficaz en el cáncer uterino recurrente. El mTOR / AKT dual: MKC1: es un
inhibidor del ciclo celular oral que se une e inhibe las proteínas beta-importina y, la tubulina, que previene la formación del huso
mitótico. Dosificación: 150 mg PO diarios por un ciclo de 28 días. Inhibidores de WEE1: la inhibición de la actividad de WEE1 previene
la fosforilación de CDC2 y altera el punto de control de daño del ADN de G2. A diferencia de las células normales, la mayoría de los
cánceres humanos deficientes o mutados en p53 carecen del punto de control G1, ya que p53 es el regulador clave del punto de
control G1 y estas células dependen del punto de control G2 para la reparación del ADN de las células dañadas. Por lo tanto, la
terminación del punto de control G2 puede sensibilizar las células tumorales deficientes de p53 a agentes genotóxicos /
antineoplásicos a través de la desregulación del punto de control G2 / M y aumentar sus efectos citotóxicos. AZD1775: un inhibidor
de WEE1. Esto ataca e inhibe selectivamente WEE1, una tirosina quinasa que fosforila la quinasa 1 dependiente de ciclina (CDK1,
CDC2) en el punto de control de G2 para inactivar el complejo CDC2 / ciclina B.

-/327,328,329,330

Dosificación: 225 mg diarios a BID 5 días / semana durante 14 días de un ciclo de 21 días. La actividad puede potenciarse en
pacientes con mutaciones en BRCA. Agonistas del ligando de la muerte del receptor de Tol (TolR): Entolimod (agonista del receptor
5 similar a peaje (TLR5) CBLB502): un polipéptido derivado de la flagelina de la proteína del filamento de Salmonella con potencial
radioprotector y actividades anticancerígenas. Como agonista de TLR5, entolimod se une y activa a TLR5, estimulando la producción
de TNF y activando el factor nuclear kappa B (NF-kB). Esto induce vías de señalización mediadas por NF-kB e inhibe la inducción
de la apoptosis. Esto puede prevenir la apoptosis en células normales y sanas durante la XRT y puede permitir un aumento de las
dosis de XRT ionizante. Además, entolimod puede inhibir la proliferación independiente de XRT en células tumorales que expresan
TLR5. Dosificación: 30 mcg / día días 1, 4, 8 y 11; IV cada 2 semanas. Motolimod (VTX2337): un agonista de molécula pequeña del
receptor 8 similar al peaje. Se supone que esta molécula moviliza el sistema inmunológico activando directamente las células
dendríticas (DC) mieloides, monocitos y células asesinas naturales (NK), lo que da como resultado la producción de mediadores.
que integran las respuestas antitumorales innatas y adaptativas al cáncer. La dosis en los estudios de fase II para algunos sitios de
tumores es: 2.5 mg / m2 SC semanales días 1, 8 y 15 de 28 días de régimen con cetuximab. ANA773 tosilato (agonista del receptor
7 similar a Toll [TLR7]). La forma de sal de tosilato de ANA773, un pro-fármaco agonista de TLR7 con potencial inmunoestimulante.
Tras la administración, ANA773 se metaboliza en su forma activa que se une y activa a TLR7, estimulando las CD y mejorando la
citotoxicidad de las células NK. Esta activación da como resultado la producción de citocinas proinflamatorias, incluido el interferón
alfa, y una mayor citotoxicidad celular dependiente de anticuerpos (ADCC). TLR7 es un miembro de la familia TLR, que desempeña
un papel fundamental en el reconocimiento y activación de patógenos de la inmunidad innata. Dosificación: 400 a 800 mg PO QOD
durante 14 días de un ciclo de 28 días. Inhibidores de la AKT: Perifosina: una dosis de carga de 100 mg PO q6h el día 1, seguida
de una dosis diaria de 50, 100 o 150 mg durante 20 días. MK2206, GSK2141795, GSK112021 y ARQ092. Inhibidores de PI3K:
Pilaralisib: 400 a 600 mg PO diarios. BKM120, BYL719, BEZ235 y XL147. Inhibidores del receptor de folato. Farletuzumab:
anticuerpo monoclonal que se une al receptor alfa de folato. El índice terapéutico está presente ya que el receptor alfa de folato se
sobreexpresa en algunas células tumorales pero está ausente en el tejido normal. Dosificación: 2,5 mg / kg IV semanal. Mesilato de
imatinib (Gleevec): inhibe la proteína tirosina quinasa Bcr-Abl. Las toxicidades primarias son náuseas, vómitos, calambres
musculares, erupción cutánea, diarrea y acidez estomacal con una toxicidad secundaria de la retención de líquidos. Se elimina a
través del sistema hepatobiliar. Dosificación: 400 mg / día PO para la leucemia mieloide crónica (CML) y 600 mg / día para la crisis
de la explosión CML o tumor del estroma gastrointestinal (GIST).

Inhibidores de la poli ADP ribosa polimerasa (PARP): se unen selectivamente e inhiben la PARP, inhibiendo la reparación mediada
por PARP de roturas de ADN de una sola hebra. La PARP cataliza la ADP-ribosilación postraduccional de proteínas nucleares y
puede activarse por roturas de ADN de una sola hebra. La familia de proteínas PARP detecta y repara las roturas de ADN de una
sola hebra mediante la vía de reparación por escisión de bases. La inhibición de PARP aumenta la citotoxicidad de los agentes que
dañan el ADN y revierte la quimiorresistencia y radiorresistencia de las células tumorales. Olaparib (AZD2281): una pequeña
molécula inhibidora de PARP 1 y 2 con potencial de quimiosensibilización, radiosensibilización y actividades antineoplásicas.
Dosificación: 400 mg PO BID. Veliparib (ABT-888) Un inhibidor de PARP-1 y -2 con quimiosensibilización y actividades antitumorales.
Veliparib inhibe las PARP, inhibiendo así la reparación del ADN y potenciando la citotoxicidad de los agentes que dañan el ADN.
Dosificación 400 mg PO BID. Rucaparib (CO338, AG014699 y PF01367338): un inhibidor de la PARP1 del indol tricíclico con
quimiosensibilización, radiosensibilización y actividades antineoplásicas. Rucaparib se une selectivamente a PARP1 e inhibe la
reparación del ADN mediada por PARP1. Dosificación: 600 mg PO BID. Niraparib (MK-4827): un inhibidor de PARP 1 y 2, que mejora
la acumulación de roturas de la cadena de ADN y promueve la inestabilidad genómica y la apoptosis. El objetivo específico del
miembro de la familia PARP para MK4827 es desconocido. Dosificación: 300 mg PO diarios. Inhibidores de CDK 4/6: Palbociclib
(Ibrance): es un inhibidor de CDK 4/6 y funciona de manera intranuclear. La indicación para el tratamiento es para los cánceres ER
+ / HER2-. Dosificación: 125 mg PO diarios. Por lo general, se administra en combinación con un inhibidor de la aromatasa durante
un ciclo de 28 días durante el cual se toma palbociclib durante 21 días y el inhibidor de la aromatasa (IA) durante los 28 días
completos. Los efectos secundarios son neutropenia y VTE. Moléculas de adhesión de células epiteliales: Catumaxomab (Removab):
un anticuerpo monoclonal híbrido de rata-ratón que se une a los antígenos CD3 y EpCAM. Se utiliza para tratar la ascitis maligna y
la IP administrada. Dosificación: 10, 20, 50 y 100 mcg administrados como una infusión IP de 6 horas en los días 0, 3,7 y 10.
Inmunoterapia. La inmunoterapia utiliza anticuerpos para bloquear el antígeno 4 asociado a los linfocitos T citotóxicos (CTLA-4) y
las vías programadas de la proteína 1 de la muerte celular (PD-1 / PD-L1); son inhibidores del punto de control. Normalmente, CTLA-
r está regulado positivamente en la membrana plasmática, donde funciona para regular negativamente la función de las células T e
inducir la detención de las células T. Los ratones deficientes en CTLA-4 mueren por linfoproliferación fatal. PD-1 es un regulador
negativo de la actividad de las células T que limita la actividad de las células T cuando interactúa con PD-L1 y PD-12. PD-1 inhibe
la actividad de las células T efectoras en la fase efectora dentro del tejido y los tumores. Los anticuerpos que perturban el eje PD-1
incluyen aquellos que apuntan a PD-1 y aquellos que apuntan a PD-L1 (6). Vacuna FANG: es una vacuna que consiste en células
tumorales autólogas transfectadas con un plásmido que expresa el factor estimulante de colonias de granulocitos y macrófagos
humanos recombinantes (rhGM-CSF) y un ARN bifuncional de horquilla corta (bi-shRNA) contra la furina, con posibles actividades
inmunoestimulantes y antineoplásicas.
Tras la vacunación intradérmica de la vacuna de células tumorales autólogas de bi-shRNA-furina / GM-CSF, la proteína GM-CSF
expresada, un potente estimulador del sistema inmunológico, recluta a los efectores inmunes al sitio de inyección y promueve la
presentación de antígenos. El shRNA bifuncional furina bloquea la producción de proteína furina. La disminución de los niveles de
furina conduce a una reducción en la conversión del factor de crecimiento transformante (TGF) beta en TGF beta e isoformas de
proteína beta2. A su vez, como parte del mecanismo de retroalimentación negativa, los niveles reducidos de proteína furina inhiben
la expresión de los genes TGF beta1 y TGFbeta2, lo que disminuye aún más los niveles de TGF. Como los TGF son potentes
citoquinas inmunosupresoras, la reducción de sus niveles puede activar el sistema inmunitario localmente y esto puede
eventualmente causar una respuesta de CTL contra las células tumorales. Tremelimumab: un anticuerpo monoclonal IgG2 humano
dirigido contra la proteína CTLA-4 del receptor de células T humanas, con potencial inhibidor del punto de control inmune y
actividades antineoplásicas. Tremelimumab se une a CTLA-4 en linfocitos T activados y bloquea la unión de los ligandos de células
presentadoras de antígeno B7-1 (CD80) y B7-2 (CD86) a CTLA-4, lo que resulta en la inhibición de la regulación negativa mediada
por CTLA-4 de la activación de las células T. Esto promueve la interacción de B7-1 y B7-2 con otra proteína CD28 del receptor de
superficie de células T, y da como resultado una activación de células T mediada por B7-CD28 que no está opuesta por la inhibición
mediada por CTLA-4. Esto conduce a una respuesta inmune mediada por CTL contra las células cancerosas. CTLA-4, un receptor
inhibitorio y miembro de la superfamilia de Ig, desempeña un papel clave en la regulación negativa del sistema inmunológico.
Dosificación: 15 mg / kg IV cada 90 días. Avelumab: este es un anticuerpo monoclonal IgG1 humano dirigido contra la proteína PD-
L1 del ligando inmunosupresor humano, con potencial inhibidor del punto de control inmune y actividades antineoplásicas. Tras la
administración, avelumab se une a PD-L1 y evita la interacción de PD-L1 con su receptor PD-1. Esto inhibe la activación de PD-1 y
sus vías de señalización descendentes. Esto puede restaurar la función inmunológica mediante la activación de CTL dirigidos a las
células tumorales que sobreexpresan PD-L1. Además, avelumab induce una respuesta de ADCC contra las células tumorales que
expresan PD-L1. PD-1, un receptor de la superficie celular que pertenece a la superfamilia de Ig expresada en las células T, regula
negativamente la activación de las células T y la función efectora cuando se activa por su ligando, y desempeña un papel importante
en la evasión tumoral de la inmunidad del huésped. PD-L1, una proteína transmembrana, se sobreexpresa en una variedad de tipos
de células tumorales y se asocia con un mal pronóstico. Dosificación: 10 mg / kg IV cada 2 a 3 semanas. Pembrolizumab (Keytruda):
es un anticuerpo monoclonal humanizado IgG4 dirigido contra el receptor de superficie celular humana PD-1 con un potencial de
control inmune inhibitorio y actividades antineoplásicas. En la administración, pembrolizumab se une a PD-1, un receptor de
señalización inhibitorio expresado en la superficie de las células T activadas, y bloquea la unión y la activación de PD-1 por sus
ligandos, lo que resulta en la activación de la inmunidad mediada por células T Respuestas contra las células tumorales. Los ligandos
para PD-1 incluyen PD-L1 sobreexpresado en ciertas células cancerosas y PD-L2, que se expresa principalmente en las APC.

El tratamiento ha sido aprobado para pacientes con melanoma inestable o metastásico, cuyos tumores expresan PD-L1 y que tienen
progresión de enfermedades en o después de la quimioterapia que contienen platino, o pacientes con Aberraciones de tumor
genómico EGFR o ALK. Dosificación: 2 mg / kg IV cada 3 semanas. Nivolumab (opdivo): un anticuerpo monoclonal IgG4 totalmente
humanizado dirigido al contraportón de la superficie de la célula humana inmungreguladora negativa PD-1 con actividades inhibidoras
y de puntos innovadores de inmunitaria. Nivolumab se une y bloquea la activación de PD-1, por sus ligandos PD L1 y PD L -2. Esto
da como resultado la activación de células T y las respuestas inmunes mediadas por celular contra células tumorales o patógenos.
Nivolumab resultó en una tasa de respuesta general del 32% (ORR) en un estudio de melanoma de fase III en comparación con el
11% de quimioterapia que incluía DTIC o Carboplatin / Paclitaxel. Dosificación: los regímenes pueden diferir pero se recomienda a
3 mg / kg iv cada 2 semanas. IPilimumab (Yervoy): un inhibidor de CTLA-4. Es un anticuerpo monoclonal IgG1 humano clorable que
se dirige contra el receptor de células T-CHL4-CTLA-4, con actividades inhibidoras y control antioplásticas de control de
inmunización. IPilimumab se une a CTLA-4 expresado en células T e inhibe la perjudicación mediada por CTLA-4 de activación de
células T. Esto conduce a una respuesta inmune mediada por CTL contra las células cancerosas. IPilimumab fue significativo en
pacientes con melanoma para mejorar la supervivencia general (OS; 18% frente a 5% de sistema operativo 2). Dosificación: los
regímenes pueden diferir, pero una terapia común es de 3 mg / kg de \ cada 3 semanas (7). Pidilizumab: este es un anticuerpo
monoclonal IgG1 humanizado dirigido a contrapinador inhibidor humano PD-1, con actividades inhibidoras y contribuciones
antiinoplásticas de control de inmunitarios. Pidilizumab se une a PD-1 y bloquea la interacción entre PD-1 y sus ligandos, PD L1 y
PD L -2. Esto evita la activación de PD-1 y sus vías de señalización aguas abajo. Esto puede restaurar la función inmune a través
de la activación de células NK y CTL contra las células tumorales. La dosificación varía pero un régimen fue de 1,5 mg / kg cada 42
días. Terapia de células T de adoptiva (ACT): esto implica la infusión de células T de requisitos de tumores autólogos. Esto se ha
utilizado en el tratamiento de algunas maligancias de células B, cáncer de cuello uterino y melanoma metastásico. Los cultivos de
células T se generaron a partir de cánceres de VPH positivos y seleccionados para cultivos de copototero de ondasptrolas de VPH
para administración a los pacientes. El tratamiento incluyendo el régimen de quimioterapia de acondicionamiento de linfocitos
(Cyclophosphamide 60 mg / kg diario durante 2 días, fludarina de 25 mg / m, diarias por 5 días, seguido de la infusión de HPV-til
como una dosis única, y albergasuin de 720,000 UI / kg / dosis IV IB cada 8 horas a una tolerancia de un máximo de 15 dosis. Los
cultivos celulares se iniciaron de fragmentos de tumores metastásicos y se expandieron usando IL-2 que contienen medios de cultivo.
Las culturas con el linfoquito se obtienen para la reactividad contra HPV-16CR HPV - 18% ORR. Hubo un 30% ORR. La magnitud
de la producción de VPH. Goma, Medida. Elispot o CD137 Upregulación, se asoció con la respuesta clínica. Oregovamab: un CA-
125. Especial Anfitrión monoclonal murino. 2. De octubre de 20 minutos en las semanas 0, 4, 8, y cada 12 semanas. Entrar por
prueba de tiempo de voz. A 57 años.. Un fase III no se extiende a prolongación de tiempo para recurrencia como mantenimiento
monoimmuherapia (10,3 meses versículos 12.9 meses para placebo con P = 0,29 ° período de ronke) (8)

-/331,332,333
Abagovomab: este es un anticuerpo monoclonal murino utilizado como antígeno sustituto y, cuando se administra, permite al sistema
inmunitario identificar y atacar las células tumorales que muestran la proteína CA-125. Se administra 2 mg IV una vez cada 2
semanas durante 6 semanas y luego una vez cada 4 semanas para un mantenimiento de hasta 21 meses o hasta la recurrencia. Un
estudio de fase III observó una respuesta inmune medible pero no prolongó la supervivencia sin recurrencia (RFS) u OS (9).
TRATAMIENTO DE LESIONES POR EXTRAVASACIÓN. Cisplatino: el tiosulfato se debe inyectar en el sitio de la piel en una solución
molar de 1/3 a 1/6. Por cada 100 mg extravasados, se deben inyectar 2 ml. Doxorrubicina: las compresas frías deben aplicarse
inmediatamente al sitio durante 60 minutos considerando una inyección de 150 U de hialuronidasa en el sitio. También se puede
aplicar DMSO tópico frío. Este agente puede causar ulceración extensa y el tratamiento es el desbridamiento de las úlceras primarias
y recurrentes. Etopósido: considere una inyección de 150 U de hialuronidasa en el sitio. Mitomicina C: el DMSO tópico debe aplicarse
cada hora x 14 días. Vinblastina: las compresas tibias deben aplicarse inmediatamente al sitio durante 60 minutos considerando una
inyección de 150 U de hialuronidasa en el sitio. Los corticosteroides también pueden ayudar si se inyectan en el sitio. Vincristina: las
compresas tibias deben aplicarse inmediatamente al sitio durante 60 minutos considerando una inyección de 150 U de hialuronidasa
en el sitio. VACUNAS EN PACIENTES CON CANCER. Virus inactivado de influenza: recomendado para todos los pacientes mayores
de 6 meses de edad, excepto aquellos que reciben quimioterapia de inducción o consolidación para la leucemia aguda y aquellos
que reciben anticuerpos contra las células B y de 4 a 6 meses después de completar la quimioterapia. Vacuna conjugada
antineumocócica 13 valente: recomendada para niños y adultos según la evaluación del estado inmune caso por caso a partir de 6
a 12 meses después de finalizar el tratamiento. La vacuna polisacárida neumocócica 23 debe administrarse a adultos y niños
mayores de 2 años y al menos 8 semanas después de las dosis indicadas de la vacuna neumocócica conjugada 13 como mínimo
12 meses después de completar la quimioterapia. Las vacunas inactivadas (DTaP, Hib, Hep A y Hep B) pueden administrarse juntas
al mismo tiempo, pero pueden retrasarse en pacientes que reciben más de 20 mg de prednisona diariamente. Vacuna Zoster: se
recomienda 24 meses después de completar la quimioterapia solo si no hay inmunosupresión en curso y el paciente es seronegativo
para la varicela. Las vacunas administradas durante la quimioterapia contra el cáncer no se deben considerar dosis válidas a menos
que la documentación de un nivel de anticuerpo protegido.

Las vacunas virales vivas (sarampión, paperas, rubéola (MMR)) no deben administrarse durante la quimioterapia. Se pueden
administrar a partir de 24 meses después de completar la quimioterapia y si el paciente no tiene inmunosupresión en curso y es
seronegativo para la MMR. Pueden dar Zoster y MMR juntos. Si los pacientes reciben anticuerpos anti-células B, las vacunas deben
retrasarse al menos 6 meses (Tabla 5.1). Tabla 5.1 Recomendaciones de vacunación durante la quimioterapia. Vacuna inactivada.
Tiempo recomendado después de la quimioterapia (meses). Número de dosis. Influenza. TDaP. Hep A. Hep B. Neumococo.
Conjugado 13-valent. Una vez completada la serie Prevnar, la vacuna contra el polisacárido neumocócico 23. Haemophilus influenza
tipo B (Hib). Conjugado meningocócico. Vacunas vivas. Zoster MMR. MMR, sarampión, paperas y rubéola.

REFERENCIAS:

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improve outcomes in advanced ovarian cancer. J Clin Oncol. January 20, 2009;27(3):418-425 9. Sabbatini P, Harter P,
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TIPOS DE RADIACION. Hay diferentes tipos de radiación que se utilizan actualmente en la medicina. Las radiografías son radiación
extranuclear. Ocurren a partir del bombardeo de un átomo / objetivo por otra fuente, generalmente electrones de alta velocidad. La
partícula alfa muestra la descomposición del grupo donde un átomo padre expulsa una colección hija de nucleones definida. Est os
tienen una energía cinética típica de 5 MeV. Debido a su masa relativamente grande, su carga eléctrica de +2 y su velocidad
relativamente baja, es muy probable que las partículas alfa interactúen con otros átomos y pierdan su energía. Su movimiento hacia
adelante se detiene efectivamente dentro de unos pocos centímetros de aire o papel. Esta partícula es igual a una partícula de helio-
4 (dos protones y dos neutrones). Las partículas beta son electrones de alta energía y alta velocidad emitidos por ciertos tipos de
núcleos radiactivos. Las partículas beta son radiaciones ionizantes. Son detenidos por milímetros de tejido. La producción de
partículas beta se denomina desintegración beta. Las partículas gamma son una forma de radiación ionizante que se origina a partir
de la descomposición del núcleo de un isótopo radiactivo. Las energías van desde 10,000 (10 ???) a 10,000,000 (10 ???) de voltios
de electrones. Un isótopo es uno de dos o más átomos que tienen el mismo número de protones pero un número diferente de
neutrones. Esto hace que el núcleo sea inestable. El átomo se descompone / descompone espontáneamente y el exceso de energía
se emite mediante la emisión de un electrón nuclear o núcleo de helio y radiación, para lograr una composición nuclear estable.
Algunos de estos isótopos incluyen radio-226, cesio-137, iridio-192, cobalto-60 y oro-198. La energía electrónica proviene de fuera
del núcleo. Los electrones se usan para tratar tumores cerca de la piel. DEFINICIONES. Roentgen es la cantidad de radiación de
fotones que causa 0.001293 g de aire para producir una unidad electrostática de carga positiva o negativa. También se puede definir
como: la cantidad de energía fotónica requerida produce 1.61 x 10? pares de iones en 1 cm3 de aire seco a 0 grados C. Es una
unidad de exposición, no una cantidad de energía que la radiación ionizante imparte a la materia. La energía cinética relacionada
con la masa (KERMA) es la transferencia de energía de fotones a partículas. Las partículas transfieren esta energía al tejido y esto
se define como la dosis absorbida. Dosis Absorbida de Radiación (Rad): es la cantidad de energía que la radiación imparte a una
masa dada. Un rad es una dosis de 100 ergs de energía por gramo de material dado.

La unidad SI para rad es el gris (Gy) que se define como una dosis de un julio por kilogramo. Un joule es igual a 10 ??? ergs, y un
kilogramo equivale a 1,000 gramos, entonces 1 Gy equivale a 100 rads. La efectividad biológica relativa (RBE) es la proporción de
la dosis requerida para que una radiación determinada produzca el mismo efecto biológico inducido por 250 kV de rayos X. La
isodosis es la línea que conecta las estructuras, que reciben la misma dosis de radiación. La distancia de la fuente a la piel (SSD)
generalmente se define entre 80 y 100 cm desde la máquina hasta el paciente. La radiación se dosifica en un punto fijo del paciente
y, por lo tanto, debe haber una estandarización de la distancia para el tratamiento. Isocenter es un punto fijo en el paciente alrededor
del cual se rota el tratamiento. Dmax es el punto donde se deposita la cantidad máxima de dosis de un haz. La dosis a Dmax se
define al 100%. Las profundidades de Dmax para algunas energías comunes son 4 MV, 1.2 cm; 6 MV, 1,5 cm; 10 MV, 2,5 cm; y 18
MV 3.2 cm. El porcentaje de dosis de profundidad es el cambio en la dosis con la profundidad dentro del paciente. Volumen grueso
del tumor (GTV): volumen directo del tumor por medición. El GTV requiere una alta dosis de radiación para tratar el tumor primario
o voluminoso. Esta dosis suele ser de 80 a 90 Gy. Volumen objetivo clínico (CTV, por sus siglas en inglés): esto incluye cualquier
región que tenga una alta probabilidad de albergar tumores malignos, pero parece clínicamente normal. El CTV requiere una dos is
más baja que GTV. Esta dosis suele ser de alrededor de 45 a 54 Gy y es adecuada para tratar enfermedades ocultas o microscópicas.
El volumen objetivo de planificación (PTV) es un margen agregado para tener en cuenta el movimiento del órgano y el error de
configuración diaria. EFECTOS DE RADIACION. Hay dos tipos básicos de transferencia de energía que pueden ocurrir cuando los
rayos X interactúan con la materia: la ionización, en la cual la radiación entrante provoca la eliminación de un electrón de un átomo
o molécula que deja el material con una carga neta positiva. Excitación, en la que parte de la energía de los rayos X se transfiere al
material objetivo y se deja en un estado excitado (o más energético). Hay tres procesos importantes que pueden ocurrir cuando los
rayos X interactúan con la materia. Estos procesos son el efecto fotoeléctrico (PE), el efecto Compton y la producción de pares. El
efecto PE produce energía en el rango de eV a keV. Este tipo de radiación ocurre cuando los átomos absorben energía de la luz y
emiten electrones. Esta forma de radiación se utiliza para radiografías de diagnóstico y para simular haces de tratamiento de
radiación. El efecto PE ocurre cuando los fotones interactúan con la materia con la expulsión resultante de electrones de la materia.
La absorción de rayos X por parte del PE ocurre cuando el fotón de rayos X se absorbe dando como resultado la expulsión de
electrones del átomo. Esto deja al átomo en un estado ionizado. El átomo ionizado regresa entonces al estado neutral con la emisión
de una característica de rayos X del átomo. La absorción de fotoelectrones es el proceso dominante para la absorción de rayos X
hasta energías de aproximadamente 500 keV. La producción de pares ocurre cuando la energía del fotón de rayos X es mayor que
1.02 MeV. Un electrón y un positrón creados con la aniquilación del fotón de rayos X. Los positrones tienen una vida muy corta y
desaparecen (aniquilación de positrones) con la formación de dos fotones de energía de 0,51 MeV.

La producción de pares es de particular importancia cuando los fotones de alta energía pasan a través de materiales con altos
números atómicos. Este tipo de energía no se utiliza clínicamente. El efecto Compton es cuando un fotón incidente interactúa con
un electrón externo. La energía que resulta se comparte entre el electrón expulsado y el fotón dispersado. A energías de 100 keV a
10 MeV, la absorción de radiación se debe principalmente al efecto Compton. Este tipo de energía se utiliza para el tratamiento de
radiación de los cánceres. Los fotones se cosechan de la descomposición de una fuente. Primero, la fuente tiene desintegración
intrínseca. Los electrones de esta descomposición se utilizan para bombardear tungsteno y causar el efecto Compton. El fotón
resultante es la radiación que usamos en las máquinas de aceleradores lineales. EQUIVALENCIAS ENERGÉTICAS. 1 Gris (Gy) es
igual a 1 J / kg de tejido. 1 Gy es igual a 100 cGy. 100 dosis absorbidas de radiación (Rads) son iguales a 1 Gy. 1 Rad es igual a 1
cGy. ENTREGA DE RADIACION. La radiación de haz externo se administra mediante una máquina aceleradora lineal. Estas
máquinas entregan 4 a 24 MeV. La dosis total de radiación se administra a través de una dosis dividida diaria llamada fracción. Las
dosis / fracciones diarias comunes son de 1.8 a 2 Gy. Se necesita una dosis total de 90 Gy para esterilizar la mayoría de los tumores.
Los tejidos no cancerosos no pueden tolerar esta dosis total de la radiación de haz externo, por lo que la braquiterapia es necesaria
para administrar la radiación local directamente al tumor. La braquiterapia es el suministro local y, a menudo, internalizado de
radiación. Para los cánceres ginecológicos, la radiación a menudo se administra mediante tándem y ovoides, cilindros vaginales o
agujas intersticiales. La braquiterapia se administra a una tasa de dosis baja (LDR) o una tasa de dosis alta (HDR). LDR se define
como 0.4 a 2 Gy / hr; HDR se define como una dosis mayor que 12 Gy / hr o mayor que 20 a 250 cGy / min (12-15 Gy / hr). La
conversión de dosis de LDR a HDR es de 0.6. La HDR es más común ahora debido a una serie de razones basadas en el paciente:
el tiempo de tratamiento es más corto, el tratamiento se administra de forma ambulatoria, no hay necesidad de reposo en cama, hay
una mejor capacidad para retraer el recto por períodos más cortos de tiempo, y por lo tanto mejor aceptación y comodidad del
paciente. Clínicamente, hay una mejor reproducibilidad del implante y un mayor grado de certeza de que las fuentes se mantendrán
estables durante el tratamiento. Los aplicadores HDR son menos voluminosos, por lo que los pacientes con vaginas estrechas no
necesariamente tienen que ser tratados con implantes intersticiales. El tamaño de fuente más pequeño también permite incrementos
más finos en la ubicación y ponderación de la fuente y una mejor capacidad para configurar la distribución de la dosis. Isótopos:
Iridium-192 es el isótopo más utilizado. La vida media del iridio es de 74 días. Cesio-137 ya no está disponible pero su vida media
es de 30 años. El cobalto-60 tampoco se usa, pero su vida media es de 5,26 años. El radio-226 tiene una vida media de 1,626 años
y tiene poco uso en la oncología de radiación moderna.
-/337,338,339,340

FUNDAMENTOS TUMORICIDALES. La dosis de radiación es proporcional al tiempo que el paciente está expuesto a la dosis. La
dosis también es proporcional a la distancia desde la fuente (la ley del cuadrado inverso): 1 / r2. La dosificación solía estar basada
en mg / hr. Ahora se basa en dosimetría. En el modelo de destrucción de células de registro, cada dosis, llamada fracción, mata una
cantidad fija de células. La radiación funciona al causar roturas en la columna vertebral del ADN a través de uno de los dos tipos de
energía, un fotón o una partícula cargada (un electrón). Este daño es directo o indirecto con la ionización de los átomos que forman
la cadena de ADN. La ionización indirecta es el resultado de la ionización del agua, que forma radicales libres, en particular radicales
hidroxilo, que luego dañan el ADN. La ionización directa es el resultado de electrones que causan roturas de ADN de una sola hebra.
Estas roturas de una sola hebra deben estar en hebras opuestas de ADN muy cerca unas de otras para crear una ruptura de doble
cadena. Los radicales libres de oxígeno modifican el daño por radiación haciéndolo irreparable. El oxígeno se transporta a los
tumores a través del sistema sanguíneo, por lo que se necesitan niveles adecuados de hemoglobina (Hg). Sin oxígeno, la curva de
supervivencia celular se desplaza hacia la derecha. Hay dos curvas de supervivencia / dosis-respuesta celular, la lineal y la cuadrática
lineal. La "curva" lineal es una línea recta y está representada por el LDR. El LDR se administra durante un período prolongado de
tiempo y la muerte celular por un solo electrón. La curva cuadrática lineal demuestra la muerte celular causada por dos roturas en la
estructura de ADN, ya sea por El mismo electrón o por dos electrones diferentes. Esta curva de supervivencia celular es inicialmente
recta y luego curvas, que representan la liberación de tipo HDR. La ecuación cuadrática lineal: -In S = alphaD + betaD2. El
componente alfa es el daño no comparable, mientras que el componente beta representa el daño reparable. S es la fracción
sobreviviente de las células. La dosis a la cual la destrucción celular se debe a componentes lineales y cuadráticos iguales se
denomina proporción alfa beta. La dosis biológicamente equivalente (BED) se utiliza como guía para determinar la dosis óptima La
BED = D [1 + d / (alfa / beta)], donde D es la dosis total yd es la dosis por fracción. Los efectos secundarios tempranos demuestran
una relación alfa / beta de 10 mientras que los efectos secundarios tardíos y el control del tumor asumen un un lpha / beta de 3. La
célula puede responder a la radiación de manera diferente dependiendo de su fase en el ciclo celular. La fase S tardía es la fase
más radiorresistente y la fase M es la más sensible a la radiación. Hay dos resultados posibles después de la exposición a la
radiación: supervivencia o muerte. Si la célula sobrevive, hay una detención del ciclo celular y una reparación del ADN. Hay tres
tipos de muerte celular. El primero es apoptótico, que es la muerte celular programada ordenada. Muchos tumores tienen mutaciones
en las vías apoptóticas y, por lo tanto, no responden fácilmente a las señales apoptóticas. El segundo tipo de muerte celular es la
mitótica. La muerte mitótica puede llevar días. El tercero es la senescencia. La senescencia es cuando la proliferación celular se
detiene de forma irreversible y la muerte eventualmente sobreviene. Las cuatro r de la radiación. Reparación: la radiación en dosis
fraccionadas no es tan letal como si se administrara en una dosis alta. La reparación subletal se produce cuando un cierto porcentaje
de células mueren, y las que sobreviven pueden reparar su daño y continuar dividiéndose. Reordenamiento: la radiación mata mejor
a las células cuando se encuentran en las fases G tardía y M, que son los ciclos más sensibles a la radiación. Otros ciclos son
relativamente radiorresistentes. Después de una dosis de radiación fraccionaria, las células que estaban en las fases más
radiorresistentes (y sobrevivieron) se reagrupan en su próximo ciclo celular.

Luego se vuelven más radiosensibles y, cuando se administra la siguiente dosis de radiación, tienen una mayor probabilidad de
muerte. La repoblación es cuando la población sobreviviente de células que no están dañadas letalmente se divide y reemplaza a
las que murieron. La reoxigenación se produce cuando el tumor genera nuevos vasos sanguíneos para generar una mayor tensión
de oxígeno a través de Hg. El oxígeno debe estar presente durante la radiación para generar el radical libre que produce daño en el
ADN. La baja tensión del oxígeno hace que las células sean más radiorresistentes. TRATAMIENTO POR RADIACION DEL SITIO
DE LA ENFERMEDAD. Cáncer de cuello uterino. Todas las etapas del cáncer cervical se pueden tratar con radioterapia definitiva
(XRT). La dosificación anatómica se basa en el triángulo paracervical: los orificios vaginales laterales y el vértice del útero antevertido.
La dosificación se dirige a dos puntos comunes. El punto A es 2 cm superior y 2 cm lateral al os cervical externo. Esto se correlaciona
anatómicamente con el cruce del uréter y la arteria uterina. El punto B es 2 cm superior y 5 cm lateral al os cervical externo. Este
punto corresponde a las cuencas de los ganglios linfáticos obturadores (NL). El punto T está dentro del punto A. Es 1 cm superior al
orificio cervical externo y 1 cm lateral al tándem; recibe una dosis de 2 a 3 veces la dosis en el punto A. El punto P está ubicado a lo
largo de la pared lateral pélvica ósea en su punto más lateral y representa la dosis mínima para los LN ilíacos externos. El punto C
es de 1 cm lateral al punto B y es aproximado a la pared lateral pélvica. El punto H es un punto HDR: se origina a partir de una línea
que conecta la posición de permanencia media de los ovoides y se interseca con el tándem. Luego mueva de manera superior el
radio de los ovoides (hasta la parte superior de los ovoids) + 2 cm, y luego 2 cm perpendicularmente. La superficie vaginal es donde
cae el radio lateral del aplicador ovoide y el anillo. Esto recibe una dosis de 1.4 a 2.0 veces la dosis del punto A. La planificación
basada en CT y el bloqueo conforme es el estándar de atención actual. Los volúmenes de radioterapia de haz externo (EBXRT, por
sus siglas en inglés) deben cubrir enfermedad grave, parametría, ligamentos uterosacros, al menos 3 cm de margen vaginal, nódulos
presacros y otras cuencas nodales en riesgo. Si el LN negativo se determina a través de la estadificación quirúrgica o la obtención
de imágenes, el volumen de radiación debe incluir todas las cuencas ilíacas internas y externas, y las cuencas de LN del obturador.
Si hay tumor voluminoso o residual o si se encontró LN pélvico positivo en la estadificación quirúrgica, el volumen de radiac ión
también debe cubrir a los ilíacos comunes. Si se identifica la afectación ilíaca común o la PA LN, se recomienda la radioterapia
pélvica y paraaórtica de campo extendido (PA-XRT) hasta los vasos renales. La radioterapia de intensidad modulada (IMXRT) es un
método de dosificación altamente conforme, que puede minimizar la dosis a los órganos pélvicos vitales (intestino, vejiga) y
maximizar la dosis en riesgo de los sitios afectados. La dosis definitiva actual para el cáncer cervical prescribe una dosis total al
punto A de 85 a 90 Gy con 60 Gy dosificada al punto B. La radiación de haz externo proporciona de 45 a 50.4 Gy al punto A a través
de la radioterapia pélvica completa (WP-XRT) con un 15 -Gy boost cuando sea apropiado. La dosis al punto A se eleva desde 50.4
Gy usando radiación de haz externo hasta la dosis total deseada de 80 Gy en volumen pequeño y de 85 a 90 Gy para tumores de
gran volumen, con braquiterapia.

Si se usa LDR, la dosis de braquiterapia es de 50 a 60 cGy / h con un total de 40 Gy. Si se usa HDR, la dosis es de 30 Gy. La dosis
de braquiterapia por fracción de HDR al punto A es de 3 a 10.5 Gy. El número total de fracciones es de 2 a 13. El número de
fracciones por semana es de 1 a 3. La morbilidad es menor para las fracciones menores de 7 Gy. Los protocolos del Grupo de
oncología ginecológica (GOG) utilizan 6 Gy x 5 fracciones para aplicar A. Los protocolos del Grupo de oncología de radioterapia
(RTOG) permiten una mayor variación en función de la dosis de radiación de haz externo con fracciones de braquiterapia de 5,3 a
7,4 Gy con 4 a 7 fracciones. La quimioterapia con base de platino debe usarse en el tratamiento definitivo del cáncer cervical. La
enfermedad nodal microscópica requiere una dosis de EBXRT de 45 a 50,4 Gy en fracciones diarias de 1,8 a 2 Gy. Se pueden
administrar aumentos de 10 a 15 Gy a la enfermedad residual, a la adenopatía voluminosa o al parametrio. La secuenciación de la
braquiterapia con radiación de haz externo se basa en el tamaño del tumor, la anatomía del paciente y la discreción del médico. Para
enfermedades no voluminosas, la HDR a menudo se integra después de 20 Gy de terapia de haz externo alrededor de la segunda
semana de tratamiento. Alternativamente, algunos entregan WP-XRT a 50.4 Gy seguidos de cinco inserciones HDR. La braquiterapia
utiliza más comúnmente el sistema tándem y ovoide. Hay 48 posiciones de morada en el tándem. Las fuentes de radiación suelen
estar separadas entre 2,5 y 5 mm. La posición de reposo es donde la fuente es conducida para detenerse. Se debe utilizar el tándem
más largo posible. El tándem debe cargarse para que las fuentes alcancen el fondo uterino. Esto permite una distribución adecuada
en el segmento uterino inferior, los tejidos paracervicales y los LN obturadores. Los tándems tienen tres curvaturas (15 °, 30 ° y 45
°); La mayor curvatura se utiliza en cavidades que miden más de 6 cm. Se agrega una brida al tándem después de la inserción en
la cavidad uterina y se aproxima al exocervix. Luego se agrega la quilla y evita la rotación del tándem después del empaque. Los
ovoides vaginales vienen en cuatro tamaños diferentes. El ovoide de mayor tamaño que el paciente puede tolerar se coloca lo más
lateralmente y cefálicamente posible. Esto da la mayor dosis posible de tumor. El tamaño mínimo de un ovoide mide 1,6 cm de
diámetro, el pequeño mide 2 cm de diámetro, el medio mide 2,5 cm de diámetro y el tamaño grande mide 3 cm de diámetro. El mini
no tiene ningún protector para proteger la vejiga. Se desea una amplia separación de los ovoides ya que esto aumenta la dosis a la
pared lateral pélvica. Se recomienda una fuente saliente de 10 mg si los ovoides vaginales están separados por más de 5 cm. El
posicionamiento óptimo es: en la vista AP, el tándem está en la línea media y no rotado, el tándem está a medio camino entre los
colpostatos, la quilla está cerca de los marcadores de semillas de oro, los fiduciales colocan el estroma cervical y los colpostatos se
colocan en la parte alta de la vagina. fornices En la vista lateral, el tándem bisecta el colpostato, hay suficiente empaquetamiento
anterior y posterior, y el tándem es equidistante del promontorio sacro y el pubis. El punto de la vejiga anterior se determina mediante
la colocación de un catéter de Foley con 7 ml de material radiopaco colocado en el globo. El globo se tira contra la uretra creando
este punto. El punto rectal posterior se determina empaquetando la vagina con un empaque radiopaco y moviéndose 5 mm hacia
atrás de esa línea. La dosis de la superficie vaginal debe mantenerse por debajo de 140 Gy. En el contexto de posthisterectom ía
postoperatoria, los pacientes pueden dividirse en dos categorías de riesgo: (a) aquellos con factores de riesgo intermedio (LVSI, DOI
y tamaño del tumor), por GOG 92 y (b) aquellos con factores de alto riesgo (2+ LN positivos, tamaño de la lesión> 2 cm, márgenes
<= 5 mm, márgenes positivos o compromiso parametrial demostrado histológicamente) por GOG 109.

WP EBXRT debe considerarse para aquellos con factores de riesgo intermedio, y quimioterapia concurrente con platino además de
WP EBXRT para aquellos con factores de alto riesgo. Algunos centros tratan a ambos grupos con terapia de combinación. La dosis
de adyuvante es de 45 a 50.4 Gy EBXRT. Los campos incluyen los 4 cm superiores del manguito vaginal, los parametrios y las
cuencas de LN ilíacas internas y externas. Si se documenta metástasis LN, el borde superior del campo debe aumentarse a la
siguiente cuenca nodal o 7 cm más alto que el LN involucrado y el LN voluminoso debe aumentarse con 10 a 15 Gy adicionales.
Tipos de aplicadores: Fletcher-Suit y Henschke tandem y ovoids son comúnmente utilizados. El aplicador Delclos utiliza los mini
ovoides. El aplicador Henschke usa ovoides hemisféricos, y el tándem y los ovoides se fijan juntos. Esto crea un aplicador más fácil
para los fornices vaginales poco profundos. Los cilindros Fletcher-Suit y Delclos se usan para vaginas estrechas, cuando los ovoides
están contraindicados. También se usan para tratar las longitudes variables de la vagina exigidas por la diseminación vaginal de la
enfermedad. Los cilindros varían en tamaño de 2 a 4 cm de diámetro. Los aplicadores de anillo son una adaptación de la técnica de
Estocolmo. Hay tres tamaños: el pequeño es de 36 mm, el medio es de 40 mm y el grande es de 44 mm de diámetro. Es importante
no activar todas las posiciones en el anillo, ya que esto aumentará la dosificación a la vejiga y al recto. A menudo, se activan cuatro
posiciones de reposo en cada lado del anillo más pequeño, cinco posiciones de reposo en cada lado del anillo medio y seis posiciones
de reposo en cada lado del anillo más grande. Los tándems están disponibles en longitudes de 2 a 8 cm y los ángulos tándem están
disponibles con 30o, 45 °, 60 ° y 90. Los aplicadores intersticiales se usan si hay una vagina estrecha o obliterada, fornices vaginales
obliterados, abultados o en forma de barril Tumores cervicales, enfermedad parametrial, enfermedad vaginal o si hay enfermedad
recurrente no resecable. Este método de administración de radiación utiliza agujas de plástico o acero inoxidable cargadas con iridio.
Hay algunos aplicadores diferentes. Una es la plantilla intersticial perineal universal de Martínez (MUPIT). Otra es la plantilla de
Syed-Neblett, que tiene tres plantillas diferentes que consisten en 36, 44 o 53 agujas. Si se usa LDR, la dosis es de 60 a 80 cGy / h
con una dosis total de 23 a 40 Gy durante 2 a 4 días. Si se usa HDR, la dosis es del 60% de la dosis total de LDR administrada en
1 a 2 fracciones por día durante 2 a 5 días. La radiación de haz externo suele preceder a la implantación. Cáncer uterino. La
braquiterapia para el cáncer uterino se usa comúnmente en el entorno adyuvante. Se utilizan colpostatos Fletcher, o una variedad
de cilindros vaginales. La mitad superior a un tercio de la vagina se trata después de una histerectomía. Cuando se usan los cilindros
vaginales de Delclos o Burnett, el tratamiento es en la parte superior de 4 a 5 cm de la vagina. La distribución de la dosis se ajusta
a la forma del cilindro. La dosis se especifica en la superficie de la mucosa o hasta 0,5 cm de profundidad. Los estudios han
demostrado que el 95% de los linfáticos vaginales se encuentran a 3 mm de la superficie vaginal.

/-/341,342,343

La dosis LDR es de 80 a 100 cGy / h en la superficie y de 50 a 70 cGy / h si se trata a 0.5 cm de profundidad. El tratamiento para la
vagina en el entorno adyuvante generalmente se limita a una dosis total de HDR de 21 Gy en tres dosis de 7 Gy a la superficie, o 5
Gy en seis dosis hasta 0,5 cm de profundidad. El cáncer uterino en estadio II o IIIB de gran volumen debe tratarse antes de la
operación con XRT. La radiación se administra a dosis de 85 a 90 Gy con 45 a 50.4 administrados por EBXRT y de 21 a 30 Gy por
braquiterapia. El cáncer de útero médicamente inoperable es una ocurrencia rara. El tratamiento de radiación es con la colocación
de tándems intrauterinos dobles o triples, o cápsulas de Heyman-Simons en combinación con radiación de haz externo. La
dosificación total sigue para el tratamiento primario del cáncer cervical. La enfermedad vaginal postoperatoria residual de menos de
0,5 cm se puede tratar con cilindros de braquiterapia u ovoides a 45 o 50,4 Gy. Si hay una enfermedad vaginal residual más gruesa,
se necesita radioterapia externa o radioterapia intersticial. La enfermedad vaginal recurrente debe tratarse con EBXRT seguida de
braquiterapia. Usualmente se necesitan dosis de más de 80 Gy. La enfermedad pélvica recurrente puede tratarse con EBXRT. Las
indicaciones para el tratamiento en el entorno adyuvante se basan en la etapa y los factores de riesgo del paciente. Para la
enfermedad de riesgo intermedio alto, los pacientes se estratifican por edad y los factores de riesgo patológico para incluir G2 / 3,
LVSI o 1/2 mixtrío externo a la participación 1/3. Si hay afectación del estroma cervical (etapa II), se recomienda una combinación
de EBXRT y braquiterapia. Para el estadio IIIA con metástasis en los anexos, el EBXRT solo puede proporcionar una supervivencia
del 5% (YS) del 85%. Para la enfermedad peritoneal parametrial o pélvica en estadio IIIB, puede considerarse la EBXRT con
braquiterapia con / sin quimioterapia. Para el estadio IIIC, se debe considerar una combinación de EBXRT y quimioterapia. La
evidencia apoya el uso de terapias de modalidad combinada como terapias adyuvantes para pacientes con enfermedad extrauterina
(1). Para pacientes en etapa temprana con histología agresiva (células serosas o de células claras), se utilizó XRT en combinación
con quimioterapia basada en platino. Para aquellos con enfermedad en estadio I y cualquier tumor residual, se han usado
braquiterapia y quimioterapia. Para aquellos en estadios II o superiores, la radiación de haz externo se ha utilizado con quimioterapia
(2). Cáncer vulvar. Las indicaciones para el tratamiento de las cuencas LN pélvicas e inguinales son las siguientes: Federación
Internacional de Ginecología y Obstetricia (FIGO) en estadio IIIB y lesiones mayores. En el entorno neoadyuvante en combinación
con quimioterapia basada en platino para lesiones seleccionadas T2 y avanzadas T3 / T4. Si el paciente tiene LN inguinal
clínicamente negativo o resecable, se puede considerar la disección de LN inguinal previa al tratamiento. Si todas las LN de la ingle
son negativas, los pacientes pueden recibir radioterapia solo para el tumor primario. La radiación adyuvante del lecho tumoral
primario se puede considerar si hay margen (s) positivo (s) después de la resección, aunque no se ha demostrado que aumente l a
OS.

Los pacientes con márgenes cercanos de 0,8 mm o menos también pueden recibir asesoramiento sobre la radiación perineal
adyuvante. Tratamiento: la radiación se prescribe a una dosis total de 50.4 Gy en fracciones de 1.8 Gy 5 días / semana en el entorno
adyuvante. Para la enfermedad T3 / 4 no resecable, deben administrarse 57.6 Gy con quimioterapia de radiosensibilización. En
casos seleccionados, las dosis se pueden aumentar de 60 a 70 Gy. La braquiterapia puede recetarse ocasionalmente como un
refuerzo. Se puede aplicar un refuerzo de 20 Gy a cada ingle. El tumor grueso probablemente requiere una dosis de al menos 70
Gy. Los pacientes deben simularse en posición supina en la posición de frogleg con la vejiga llena. Cáncer de vagina. El tratamiento
está indicado para todas las etapas de FIGO y definitivamente para la etapa II y superior. El tratamiento suele consistir en una
combinación de EBXRT a dosis de 45 a 50,4 Gy en fracciones de 180 cGy por día durante 4 a 5 semanas, seguida de braquiterapia
o implantes intersticiales con 21 a 30 Gy adicionales. Se debe considerar la quimioterapia concurrente basada en platino. Cáncer de
ovarios. Hay usos mínimos para la radioterapia para los tumores ováricos epiteliales. La recurrencia local aislada o el tumor residual
después de completar la quimioterapia son indicaciones discutibles. Para los tumores de células germinales, la radiación tiene una
indicación ligeramente mayor. Los disgerminomas son altamente radiosensibles y el tratamiento puede considerarse para la
enfermedad primaria o recurrente. Los tumores estromales del cordón sexual también pueden beneficiarse de la radioterapia. Esto
ha sido estudiado en tumores de células granulosas recurrentes. Hay datos para apoyar una tasa de respuesta del 43% (3).
Metástasis cerebrales. Síntomas: caída facial, déficit del nervio craneal (NC) II-X, ataxia, deriva del brazo y afasia expresiva. Evaluar
y confirmar con resonancia magnética, con y sin contraste. Tratamiento: decadron y radioterapia cerebral total (WB-XRT) para
metástasis múltiples, Decadron y radiación estereotáctica para metástasis solitarias. El manejo hospitalario se recomienda para el
cambio en la línea media, la hernia o la hemorragia. El manejo ambulatorio es posible si el paciente cumple con el apoyo en el hogar
y ninguna de las contraindicaciones anteriores. Dosificación: WB-XRT: 30 Gy en 10 fracciones se considera tratamiento estándar
según el protocolo RTOG-6901 de manera paliativa. Decadron: síntomas leves: 4 a 8 mg / día. Síntomas de moderados a graves
por edema y presión intracraneal: 16 mg / día. Disminuya el tiempo en un período de 2 a 7 semanas según la resolución de los
síntomas. Los efectos secundarios pueden incluir: síndrome de Cushing, candidiasis, trastornos psiquiátricos, hiperglucemia y edema
periférico. Una dosis común es: 8 mg PO diarios BID (según la gravedad) x 4 días, 4 mg PO BID durante 4 días, luego 2 mg / día
hasta la finalización de la radiación.

DISEÑO DE CAMPOS EXTERNOS DE RADIACIÓN DE VIGA. Los campos de haz externo están diseñados en un cuadro de cuatro
campos como campos anterior-posterior / posterior-anterior (AP / PA) más campos laterales. Estos se describen generalmente como
15 x 15 cm2 para los campos AP / PA y de 8 a 9 cm de ancho para los campos laterales. El propósito de los cuatro campos es utilizar
vigas laterales estrechas para evitar un poco de intestino delgado y una porción del recto en la parte posterior. La planificación
basada en CT o MRI puede definir con precisión los objetivos de radiación y al mismo tiempo ahorrar órganos vitales mediante
bloques móviles llamados colimadores. Un colimador es un dispositivo que estrecha un haz de partículas y se utilizan múltiples
colimadores para variar los campos de radiación. La radiación se dosifica con una expansión de 0,7 a 1 cm alrededor de la LN, el
hueso y el músculo (CTV) afectados, excepto en la ingle LN, donde debería haber un margen de 2 cm. El PTV debe tener un margen
adicional de 1 cm. En general, el principio de extender el volumen del tratamiento de los ganglios un escalón nodal proximal al nivel
de compromiso clínico es una guía prudente. La IMRT ahora se está utilizando en un número significativo de centros para disminuir
los efectos secundarios de las estructuras vitales. La IMRT utiliza aceleradores de rayos X controlados por computadora para
distribuir dosis de radiación precisas a tumores malignos o áreas específicas dentro del tumor. El patrón de suministro de radiación
se determina utilizando aplicaciones informáticas altamente adaptadas. CÁNCER DE CUELLO UTERINO. Campos de cáncer
cervical. Campos convencionales: el borde superior para la enfermedad no voluminosa en estadio IB / IIA es S1 / L5. Para
enfermedades voluminosas o más avanzadas, el borde es L4 / 5. Hay datos que sugieren que en el 87% de los pacientes la
bifurcación de los vasos ilíacos comunes estaba por encima de la prominencia L5 (4). Por lo tanto, puede ser necesario extender el
borde del campo superior a L2 / 3. El borde inferior es el borde medio o inferior del foramen obturador o 3 a 4 cm por debajo del
componente vaginal más distal de la enfermedad. Es importante cubrir el LN inguinal si la vagina distal está afectada. Los bordes
laterales son de 2 a 2,5 cm laterales al borde pélvico. El borde anterior es la sínfisis púbica. Puede ser necesario extender esta
cobertura 2 cm por delante del pubis para cubrir las arterias ilíacas externas. El borde posterior se establece convencionalmente
posterior a S2 / S3. Un estudio encontró que en los estadios IB y II, el margen inadecuado más común era el borde posterior en la
interfaz S2 / 3 y no hubo un aumento en las complicaciones rectales cuando se incluyó todo el sacro en el campo de radiación (5).
El tratamiento es de 85 a 90 Gy con radiación externa combinada y braquiterapia. La radiación de haz externo se administra a una
dosis de 45 a 50.4 Gy y la braquiterapia se administra a 30 Gy para HDR y 40 Gy para LDR. Algunos estudios han demostrado que
el 79% de los pacientes tratados con campos convencionales tenían una cobertura inadecuada. La planificación basada en la TC
pudo cubrir el 95% de los pacientes de manera adecuada. Los bloqueos de la línea media se utilizan para aumentar la dosis en los
flancos parametriales o pélvicos mientras se protege la vejiga, los uréteres distales y el rectosigmoide. Algunos personalizan el
bloque de la línea media en la línea de isodosis al 50% que pasa por el punto A. Algunos emplean el bloque a intervalos de isodosis
específicos. La mayoría utiliza bloques rectangulares de 4 a 5 cm de ancho, ya que esta es la distancia entre los uréteres distales.
Se recomienda un margen de 0,5 cm lateral a la superficie ovoide lateral para diseñar el ancho del bloque de la línea media.

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Se recomienda un impulso parametrial de 15 15 GY adicional si hay enfermedad paramétrica voluminosa o enfermedad de la pared
lateral pélvica. Esto se hace después de completar la radiación WP. Las dosis necesarias para erradicar la enfermedad paramétrica
son de 60 años. Un bostio de LN se dosifica a 15 GY a LN positivo ampliado o conocido. Los datos han demostrado que el 16% de
los pacientes con biopsia, que se presentan positivo, tratado con quimioterapia y radiación, tienen enfermedad residual después de
45 GY incluso con un impulso 15 y GRY (6). La radiación de campo extendida define la cobertura de las cuencas LN de paraaóricos.
El margen superior de este campo es T12 / li y el margen inferior es L4 / 5, lateralmente los procesos de viervebres espinosos y 2
cm anteriores a las vértebras. La dosis es de 45 GY más un impulso extra de 15-GY para LN positivo. La planificación basada en
CT se considera el estándar de atención usando EBXRT. Los volúmenes de radiación deben cubrir la enfermedad bruta, parametria,
ligamentos uterosacrales, un margen vaginal mínimo de 3 cm de la enfermedad bruta, los nodos presupal y otras cuencas nodales
involucradas o en riesgo. Si nodos no gíla o radiológicamente negativos, el volumen de radiación debe incluir las cuencas iLiC
externas, ilíacas internas y obturadoras LN. Para pacientes con tumores más grandes o nodos positivos en la pelea verdadera, el
volumen de radiación debe aumentarse para cubrir los ilíacos comunes. En pacientes con afectación no diaria ilícita y / o para-aórtica
común documentada, el PELV-PRVIC de campo extendido al nivel de los vasos renales (o incluso más cefalad)) se aplica a medida
que se aplican. IMRT: el ensayo de tiempo-C (RTOG-1203, NCT01672892) está comparando pacientes con postheristertomía que
reciben XDT adyuvante para evaluar la toxicidad gastrointestinal (GI) en IMRT frente a la CT XRT estándar 3D. Cáncer de uterino.
Los campos de cáncer de uteros son los siguientes: Campos anatómicos convencionales: Superior la interfaz L4 / 5, inferior a los
forfenadores de obturadores medio o menor lateralmente 2 a 2,5 cm lateral al borde pélvico, anteriormente, la sinfisina púbica, y
posteriormente S2 / 3 del sacrum. EBXRT cubre la parte superior a la mitad a dos tercios de la vagina, el parametria y el LNS Pélvic.
Se recomienda que los cánceres de Etapa II tengan vigas y extracción de espuma. Campos guiados a CT: este es el estándar de
atención actualmente. XRT debe desgarrar la enfermedad residual bruta si está presente y cubra los buques ilíacos comunes más
bajos, los vasos ilíacos internos y externos, la parametia, el vajuelo superior / vagagina / la paraguazlen, el LN de Presalcal
(especialmente si es la etapa II) con campos extendidos para cubrir las cuencas LN para paraa-adornos si está involucrado. El borde
superior de los campos para para ataritudes extendidos debe al menos al nivel de los vasos renales. La braquiterapia al manguito
vaginal solo puede ser de hasta 50 GY. Si se usa en la configuración adyuvante, la braquiterapia HDR generalmente se dosifica a
21 GY: consta de 7 GY para 3 fracciones a una profundidad vaginal de 0,5 cm o 6 GY para 5 fracciones iniciadas tan pronto como
el curruscante se cura y no más de 12 semanas después de la cirugía.
Dosificación de haz externo: el tratamiento adyuvante de la enfermedad microscópica extrauterina debe ser de 45 a 50.4 Gy con un
impulso de 15 Gy para los parametrios involucrados o las cuencas de LN positivo. La radioterapia primaria para la enfermedad
voluminosa en estadio II o la terapia definitiva en candidatos no operatorios debe sumar entre 75 y 80 Gy con EBXRT y braquiterapia
combinados. Para disminuir las complicaciones de los órganos vitales, el paciente puede ser tratado en la posición prona con la
vejiga llena o con el uso de una tabla de vientre. CÁNCER DE VULVAR: Campos de cáncer de vulva: campos convencionales: el
campo superior no es más bajo que las articulaciones sacroilíacas (SI) o más alto que la unión L4 / 5 a menos que esté involucrado
LN pélvico; si es así, el borde superior debe elevarse a 5 cm por encima del LN más positivo en cefalea. El borde superior debe
extenderse como una línea horizontal al nivel de las espinas ilíacas superiores anteriores (ASIS). El borde lateral se extiende en una
línea que conecta la cabeza femoral y el ASIS con un margen lateral adicional de 2 cm. El borde medial está a 3 cm de la línea
media del cuerpo. El borde nodal inguinal inferiolateral es paralelo al pliegue inguinal e suficientemente inferior para abarcar el lecho
nodal inguinofemoral a la línea intertrocantérea del fémur o de 1,5 a 2 cm distal de la unión safenofemoral. El borde vulvar inferior
debe estar: inferiormente 2,5 cm por debajo de la tuberosidad isquiática o 2 cm por debajo de la porción más inferior del tumor vulvar
primario. Se usa un campo posterior estrecho con 15 a 18 MV y un campo anterior ancho con 6 MV y se prescribe una dosis adicional
de 12 MeV a cada ingle. Si el paciente es delgado y la profundidad de los vasos inguinales es inferior a 3 cm, se puede usar un
parche de electrones. Existe una tasa del 11% de fractura de cuello femoral o necrosis con estas dosis. Planificación basada en CT:
campo vulvar: es cualquier enfermedad vulvar grave más cualquier extensión visible o palpable de la vagina. La dosis de bolo se
debe utilizar para cubrir adecuadamente el volumen superficial objetivo. Campo inguinal CTV: se encuentra lateralmente desde los
vasos inguino-femorales hasta el borde medial de los músculos sartorius y rectus femoris, posteriormente hasta el músculo vasto
anterior medialis y medialmente hasta el músculo pectineus o de 2,5 a 3 cm medial desde los vasos. Anteriormente, el volumen debe
extenderse hasta el borde anterior del músculo sartorio. La extensión caudal es la parte superior del trocánter menor del fémur. El
CTV nodal pélvico: incluye las cuencas ilíacas externas, obturadoras y nodales internas ilíacas bilaterales con 7 mm de expansión
simétrica excluyendo hueso y músculo. Si los ganglios pélvicos están involucrados, el borde superior puede elevarse a 5 cm por
encima del nodo más cefálico positivo. Dosificación: las dosis suelen ser de 50,4 Gy en fracciones de 1,8 Gy diarias. Para
enfermedades no resecables, se pueden administrar dosis de 59.4 a 64.8 Gy en fracciones de 1.8 Gy con un aumento de 70 Gy si
está indicado.

CÁNCER VAGINAL. Los campos son similares a los del cáncer cervical: superiormente la interfaz L5-S1; Inferiormente a 2 cm por
debajo de la lesión, y luego a 2 cm lateral al borde pélvico. Para las lesiones que incluyen el tercio inferior de la vagina, se deben
incluir las ingles. Los márgenes del campo lateral deben extenderse en una línea que conecta las cabezas femorales y el ASIS para
incluir los nodos inguinales. CÁNCER DE OVARIOS. Los campos son el de radiación dirigida al sitio o radioterapia abdominal
completa (WAR). TODA LA RADIOTERAPIA ABDOMINAL. WAR no se administra comúnmente como terapia adyuvante. Puede
administrarse para tratamiento de salvamento. La dosis total es de 30 Gy en tamaños de fracciones de 1.5 a 1.7 Gy / día. Los
márgenes del campo son de 1 a 2 cm por encima del diafragma superior (con protección del corazón) de 1 a 2 cm lateral a la reflexión
peritoneal, y por debajo de 2 cm por debajo del ligamento inguinal. Por lo general, la radioterapia pélvica completa (WP-XRT) sigue
con una dosis de 45 a 50 Gy. Los riñones deben bloquearse a 15 Gy y el hígado debe bloquearse a 25 Gy. EFECTOS DE
RADIACION. La definición de una complicación temprana es la aparición menos de 3 meses después de la finalización de XRT. Una
complicación tardía se define como el inicio después de 3 meses. Los efectos tardíos generalmente se deben al daño capilar
(endarteritis obliterante). La toxicidad de la piel generalmente se retrasa de 2 a 3 semanas. La mayoría de los pacientes reciben
descamación húmeda aproximadamente 2 semanas después del tratamiento. También puede haber eritema. La descamación seca
puede ocurrir después de la cuarta semana. La toxicidad es aumentada por la actinomicina y la doxorrubicina. El tratamiento consiste
en baños de asiento, control de diarrea, loción de caléndula, crema Aquaphor y cremas de barrera a base de sulfa. La epidermis
vuelve en 14 días. Los efectos tardíos pueden ser despigmentaciones y telangiectasias. La toxicidad vaginal se puede manifestar
con una secreción de color amarillo-blanco debido a la mucositis. Esto puede continuar por 6 meses. El tratamiento es con duchas
de peróxido de hidrógeno, antibióticos o terapia hiperbárica. Recuerde descartar la necrosis por radiación y la posible fístula: estas
complicaciones pueden requerir un colgajo o incluso una exenteración. La vagina distal es menos tolerante con una dosis máxima
de 80 a 90 Gy en comparación con una dosis máxima de 120 a 150 Gy para la vagina proximal. El estrechamiento y el acortamiento
de la vagina es un efecto tardío y puede ocurrir en el 80% de los pacientes. El síntoma es dolor. El diagnóstico es con examen. El
tratamiento es con relaciones sexuales frecuentes, dilatadores vaginales y crema de estrógeno. La reconstrucción neovaginal se
complica con altas tasas de fracaso y fístula potencial. La toxicidad del tracto urinario puede presentarse con frecuencia, urgencia y
disuria debido a la disminución de la capacidad de la vejiga. Pyridium puede ayudar. Los espasmos se pueden aliviar con relajantes
de músculos lisos, como supositorios B&O o urospas. Siempre descartar la infección. El análisis de orina (AU) puede mostrar cistitis
por radiación con glóbulos blancos (glóbulos blancos) y glóbulos rojos (GR) presentes, pero sin bacterias. Las ulceraciones focales,
la hiperemia y el edema ocurren a más de 30 Gy. Por encima de 60 Gy se produce hematuria debido a telangiectasias.

/-/347,348,349,350

La cistitis hemorrágica ocurre en 1% a 5%. El tratamiento es con irrigación continua con solución salina normal, ablación cauterizada
mediante cistoscopia, instilación con azul de metileno, instilación con formalina, instilación con alumbre al 2%, oxígeno hiperbárico
o Elmiron. El desvío quirúrgico con un conducto es el último recurso. La estenosis ureteral ocurre a una tasa del 2.5% a los 20 años.
Una estenosis unilateral es más común. Los síntomas incluyen dolor, o un aumento de nitrógeno ureico en sangre (BUN) / creatinina.
El diagnóstico se realiza a través de laboratorios, pielografía intravenosa (PIV) o tomografía computarizada. El tratamiento se realiza
con stent, dilatación o resección quirúrgica y reanastomosis. La formación de fístulas puede ocurrir a partir de los sistemas
gastrointestinales o urinarios. Los síntomas son heces espontáneas o pérdida urinaria por un orificio inadecuado. El diagnóstico se
realiza con un examen clínico completo, un examen bajo anestesia (EUA) con biopsias si es necesario. Un examen de fistulograma,
tomografía computarizada, resonancia magnética o PET puede ser útil. El tratamiento conservador de la fístula intestinal se realiza
con: NPO, nutrición parenteral total (NPT), somatostatina 50 a 200 mcg SC TID, bloqueadores H2, Questran y tintura de opio BID.
La intervención quirúrgica es con colostomía, reparación y escisión del tracto fistuloso. La TPN y el descanso intestinal a menudo se
intentan, pero rara vez son eficaces. El tratamiento de la fístula urinaria requiere el diagnóstico de la ubicación de la fístula, el desvío
con un catéter de Foley o un tubo de nefrostomía y la resección de la fístula y el tracto. Una neovejiga puede construirse como último
recurso. La toxicidad intestinal es principalmente diarrea, que se debe a la reducción de las vellosidades y la pérdida de su función
de absorción. La tolerancia a la dosis del intestino delgado es de 45 Gy, el intestino grueso de 70 a 75 Gy, y el ano de 60 a 65 Gy.
La diarrea acuosa demuestra la enteritis aguda por radiación, que comienza durante la segunda o tercera semana de tratamiento a
aproximadamente 20 Gy. Hay una mayor flatulencia y ruidos intestinales ruidosos. El tratamiento es con una dieta baja en residuos,
hidratación y agentes antimotilidad. Se puede indicar somatostatina y reposo intestinal. La diarrea crónica se trata con cambios en
la dieta. La lesión del intestino delgado puede ocurrir como estenosis o estenosis. Puede presentarse como una obstrucción parcial
del intestino delgado (SBO) o una SBO completa. Estos ocurren en el 5% de los pacientes, siendo el íleon terminal y el ciego el sitio
más común porque están fijados anatómicamente. Los síntomas de una obstrucción parcial son cólicos posprandiales tardíos,
náuseas, vómitos y diarrea. El diagnóstico se realiza mediante examen clínico o imagenología con tracto gastrointestinal superior
(UGI) e intestino delgado (SBFT), o una tomografía computarizada. El tratamiento es con resección intestinal y reanastomosis. La
malabsorción puede ocurrir por el exceso de sales biliares que llegan al colon. Estos son catárticos, por lo que el tratamiento con
colestiramina puede ayudar. La toxicidad rectosigmoidea puede ser sintomática con una estenosis que causa una obstrucción parcial
o completa del intestino grueso. Desviar la colostomía puede ser un tratamiento de último recurso. La toxicidad rectal puede
presentarse con tenesmo, producción de moco, dolor, empeoramiento de las hemorroides y proctitis. Ocurre en 2 a 3% de los
pacientes. El tratamiento es con antiespasmódicos o supositorios esteroides o enemas. Las telangiectasias pueden causar sangrado
y ulceración. El tratamiento de estos se realiza con supositorios rectales de cortisona, enemas de sulfasalazina, supositorios BID de
mesalamina (Rowasa) durante 6 semanas y oxígeno hiperbárico.

La obstrucción de la salida gástrica puede ocurrir por fibrosis progresiva e incluso puede conducir a la perforación. La falla ovárica
ocurre entre 2.5 y 6 Gy para los componentes de las células germinales, presetizando como esterilidad permanente. Las células de
soporte estromal fallan a 24 Gy. Los intentos para prevenir la insuficiencia ovárica son en ocasiones exitosos. Las opciones incluyen
ooforopexia de línea media (colocación quirúrgica detrás del útero), transposición quirúrgica a la pelvis superior (con una tasa de
éxito del 40% -71%), extracción cortical y crioconservación, recuperación de ovocitos con crioconservación o fertilización in vitro y
crioconservación de embriones. La toxicidad de la médula ósea puede presentarse de la siguiente manera: pancitopenia. Esto se
debe a que el 40% de la médula está en la pelvis. Los síntomas pueden incluir fatiga (anemia), mayor susceptibilidad a infecciones
(leucopenia) y moretones o sangrado (trombocitopenia). Los pacientes necesitan un control semanal del hemograma completo
(CSC). También pueden producirse fracturas por insuficiencia. La tolerancia para la cabeza femoral es de 45 Gy. Las fracturas
ocurren con mayor frecuencia en el sacro, el íleon, los huesos púbicos y el acetábulo. Las fracturas asintomáticas ocurren a una
tasa de 34% a 39% y las fracturas sintomáticas a una tasa de 13%. Los síntomas son la aparición repentina de dolor que empeora
con el soporte de peso. La resonancia magnética es el mejor medio para el diagnóstico. El tratamiento es la estabilización quirúrgica.
El cuello femoral puede desarrollar necrosis avascular. El tratamiento para esto es el reemplazo de cadera. La toxicidad hepática
puede presentarse como sigue: Enfermedad venooclusiva. Esto se debe a la coagulación plaquetaria que causa congestión y
trombocitopenia. La hepatitis por radiación puede ocurrir y presentarse con una fosfatasa alcalina elevada de 3 a 10x normal.
Pequeñas porciones del hígado pueden recibir hasta 70Gy. Todo el hígado no debe recibir más de 30Gy. La toxicidad renal suele
manifestar un síndrome nefrótico. Las toxicidades se presentan como hipertensión (HTA), edema de la pierna, proteinuria o anemia
normocrómica normocítica. El riñón no debe recibir más de 18 a 20 Gy. Para evitar la toxicidad, cargue preferentemente 70/30 AP /
PA y bloquee los riñones por completo después de 18 a 20 Gy. Toxicidad fetal: la exposición intrauterina del feto ocurre
invariablemente durante el diagnóstico y tratamiento de las neoplasias malignas ginecológicas en el embarazo. Si el tratamiento se
produce entre 1 y 2 semanas de embarazo, el efecto es todo o nada con el aborto espontáneo, o la continuación del embarazo si n
efecto. A las 2 a 6 semanas, pueden ocurrir anomalías congénitas y la muerte, con una dosis de 2 Gy que produce una mortalidad
del 70%. A las 6 a 16 semanas, el retraso del crecimiento y el retraso mental ocurren con un riesgo del 40% por Gy. Después de 30
semanas, no se producen malformaciones graves. El riesgo de leucemia aumenta si la exposición es en el tercer trimestre. El riesgo
es de alrededor del 6% por Gy. Una dosis inferior a 1 mGy es despreciable. Durante todo el período gestacional, no debe ocurrir
más de 0.5 cGy de exposición (Tabla 5.2).

CÁNCER CERVICAL Y TERAPIA DE RADIACIÓN ENTREGA EL TIEMPO. La prolongación del tiempo de tratamiento general y el
tiempo de la braquiterapia pueden afectar el resultado de la radioterapia. La tasa de recurrencia pélvica cuando el tiempo de
tratamiento es según las Tablas 5.3 y 5.4.

Tabla 5.2 Tolerancia a la radiación de los órganos. Organo. Médula ósea. Ovario. Riñón. Pulmón. Hígado. Corazón. Intestino. Médula
espinal. Cerebro. Vejiga.
Tabla 5.3 Tasa de recurrencia del cáncer cervical estratificada por la duración del tratamiento con radiación. Enfermos cuando el
punto A de dosis> 80 Gy.

Tabla 5.4 10Y Supervivencia específica de la causa por tiempo de tratamiento.

REFERENCIAS.

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-/351,352,353,354,355

FUNCIÓN REPRODUCTIVA Y CÁNCER GINECOLÓGICO

Función sexual, fertilidad y cáncer. DISFUNCIÓN SEXUAL. La disfunción sexual es común en pacientes que se someten a un
diagnóstico y tratamiento para enfermedades malignas ginecológicas. Esto se debe al dolor, la incomodidad, el sangrado y el estrés
psicológico que pueden dificultar la intimidad. Los trastornos sexuales generalmente no se examinan de manera efectiva, por lo que
ocultan el problema. Incluso para los pacientes en los que se identifica una disfunción sexual, hay poco apoyo para manejar el
problema. Los cuestionarios exhaustivos de detección se han validado como herramientas de detección eficaces para diferentes
trastornos sexuales (1). Los trastornos sexuales se pueden clasificar en cuatro trastornos: trastorno del deseo, trastorno de la
excitación; trastorno del orgasmo; trastorno del dolor. Tratamiento de tratamiento previo: evalúe para qué categoría de trastorno
sexual. Discuta las inquietudes relacionadas con terapias específicas para el cáncer: ejemplos: dolor quirúrgico o anatomía alterada;
estenosis vaginal inducida por radiación; Síntomas menopáusicos relacionados con cualquiera o con la quimioterapia. Considere la
evaluación con el Índice de función sexual femenina (SFSI) o el Instrumento de función sexual PROMIS. Realice un examen físico:
observe los puntos de sensibilidad, atrofia vaginal y cambios anatómicos asociados con cirugías o tratamientos para el cáncer. Es
importante realizar una biopsia de cualquier lesión sospechosa. Tratamiento: guiar el tratamiento según el tipo de trastorno sexual:
Deseo: Las condiciones médicas crónicas como la hipertensión, la diabetes, la ansiedad y la depresión pueden tener un impacto
negativo en el deseo y deben abordarse. La desfiguración quirúrgica también puede ser un factor en el deseo. Para las mujeres con
ostomías, se ha aplicado el enfoque de las cuatro P: preparar (ajustar la dieta en preparación a la intimidad para reducir los problemas
gastrointestinales), la bolsa (las fundas de la bolsa están disponibles en varias telas diferentes, incluyendo encaje o seda), posición
(evitar las posiciones que causan presión sobre la ostomía para evitar la compresión o el derrame), y placer (comunicar con el
compañero que la meta es una intimidad placentera) (2). La excitación y el orgasmo: la menopausia inducida por el tratamiento y la
función gonadal alterada de la XRT o la quimioterapia son algunos de los factores que pueden contribuir. En la mayoría de los
cánceres hormonalmente sensibles, la terapia sistémica con estrógenos generalmente ha sido contraindicada. Sin embargo, para
los pacientes de menor riesgo, se ha encontrado que los estrógenos tópicos son efectivos y relativamente seguros para el tratamiento
de los síntomas vaginales después de la menopausia. Otras terapias no hormonales incluyen humectantes y lubricantes vaginales.
Con respecto a la excitación, el dispositivo de prescripción EROS-CVD se puede usar para crear una succión suave sobre el clítoris
y se ha demostrado que es beneficioso en mujeres con trastornos de la excitación femenina, incluidas aquellas que han recibido
tratamiento para el cáncer.

Dolor: los pacientes pueden experimentar dolor durante el coito debido al acortamiento vaginal debido a una cirugía o XRT, o
sequedad por el uso de inhibidores de la aromatasa (IA). Los pacientes pueden beneficiarse de: El uso de dilatadores vaginales
junto con el uso de lubricantes y posiblemente productos de estrógeno, para alargar y dilatar la vagina. Un método para minim izar
la dispareunia puede ser cambios posicionales. La lidocaína al 2% de jalea tópica aplicada a la vulva o vagina puede reducir la
vulvodinia y la dispareunia. Los antidepresivos y los neuromoduladores (gabapentina) pueden mitigar algunos síntomas de dolor,
pero se debe tener precaución, ya que también pueden causar algunos trastornos de la excitación. Considere el uso de ospemifeno
para la dispareunia si el cáncer primario era un cáncer no sensible a las hormonas. Fomente la comunicación con la pareja: considere
la psicoterapia o el asesoramiento sexual / de pareja. Breve lista de verificación de síntomas sexuales para mujeres: ¿Está satisfecho
con su función sexual? ¿Cuánto tiempo has estado insatisfecho? El problema (s) con su función sexual es: Poco o ningún interés
en el sexo. Disminución de la sensación genital. Disminución de la lubricación vaginal. Dificultad para obtener el orgasmo. Dolor
durante el sexo. Otro. ¿Qué problema es el más molesto? ¿Te gustaría discutirlo con tu médico? PROTECCIÓN OVARIANA
DURANTE LA QUIMIOTERAPIA. Se ha investigado la protección ovárica durante la quimioterapia. Resultados primarios:
reanudación de la menstruación y prevención insuficiencia ovárica inducida por quimioterapia; con el embarazo como resultado
secundario, si se desea. La reserva ovárica se evalúa atrayendo los laboratorios de la hormona estimulante del folículo (FSH) y la
hormona antimulleriana (AMH). La supresión gonadal con el tratamiento con agonistas de la hormona liberadora de gonadotropina
(GnRH) no se ha demostrado que proteja significativamente la función ovárica o la reanudación de la menstruación después de
completar la quimioterapia; no se observó ningún efecto protector según la edad, el tipo de quimioterapia, el tipo de malignidad o el
tipo de análogo de GnRH. No hubo pruebas de que la supresión gonadal protegiera ningún parámetro de reserva ovárica, incluida
la FSH, el recuento de folículos antra o los niveles de AMH (3). PRESERVACIÓN DE LA FERTILIDAD. Es importante discutir el
riesgo de infertilidad y las opciones de preservación de la fertilidad en aquellos pacientes que anticipan el tratamiento del cáncer.
Abordar la preservación de la fertilidad lo antes posible antes de que comience el tratamiento. Documente la discusión en el registro
médico (tabla 6.1).

Tabla 6.1 Medicamentos de quimioterapia y riesgo de infertilidad. Definido. Probable. Improbable.

Remita a los especialistas en reproducción a aquellos pacientes que expresen interés o sean ambivalentes acerca de la preservación
de la fertilidad. Presente la crioconservación de embriones y ovocitos. Discuta la transposición ovárica si la radioterapia pélvica
completa (WP-XRT) forma parte de la terapia recomendada: la manipulación / transposición quirúrgica debe realizarse cerca del
inicio de la XRT debido a la posible remigración de los ovarios a la pelvis. Informe a los pacientes que no hay datos suficientes sobre
los análogos de GnRH como método de preservación de la fertilidad. Informe a los pacientes sobre las opciones quirúrgicas
conservadoras: Trachelectomy radical: para pacientes con cáncer cervical con tumores 1A2 a 1B1 de menos de 2 cm de diámetro,
curetaje endocervical negativo (ECC) de sección congelada, histología de alto riesgo y variablemente con invasión de menos de 1
cm . La cistectomía ovárica debe considerarse para los tumores de cáncer de ovario tempranos / tumores de potencial maligno bajo
(LMP), aunque con un mayor riesgo de recurrencia. La histerectomía de terminación La salpingooforectomía bilateral (BSO) también
se puede considerar después de la finalización de la maternidad para los cánceres de ovario en etapas tempranas, los cánceres
uterinos en estadio I tratados médicamente y los cánceres cervicales en estadio 1A1 tratados con conization. Para niños: use
métodos establecidos de preservación de la fertilidad (crioconservación de ovocitos) para niños menores pospúberes, con el
consentimiento del paciente, si corresponde, y el consentimiento del padre o tutor. Crioconservación y trasplante de tejido ovárico:
la recolección de ovocitos se puede estimular rápidamente y ahora es independiente del ciclo del día. Los protocolos de estimulación
ovárica que utilizan inhibidores de la aromatasa pueden reducir la preocupación por la estimulación de los cánceres con receptores
de estrógeno positivos (ginecoloicos y de mama).

/-/356,357,358

Prueba de detección pregenética: si se sabe que el paciente es positivo para una mutación (por ejemplo, BRCA), se puede
recomendar la prueba de embrión. En pacientes en edad reproductiva con órganos reproductivos intactos, el control de la natalidad
debe administrarse debido al alto riesgo de teratogenicidad de los agentes quimioterapéuticos citotóxicos y biológicos (4). Cáncer
cervical exclusivo de neuroendocrino y adenoma maligno. Etapa IA1: ausencia de invasión linfovascular del espacio (LVSI, por sus
siglas en inglés): es adecuado un cono de cuchilla fría (CKC) (preferiblemente) o un procedimiento de escisión electroquirúrgica con
asa (LEEP) con márgenes negativos de 3 mm. Si los márgenes en el CKC son positivos, se debe repetir el CKC. La consideración
de una simple trachelectomía si se desea la fertilidad es otra opción. LVSI presente: se puede realizar una biopsia de cono con
márgenes negativos de 3 mm con disección de los ganglios linfáticos pélvicos (LNPP) y consideración de la LND paraaórtica (AP).
También se puede considerar una trachelectomy radical con P-LND. Estadio IA2: Trachelectomy radical con P-LND con / sin PA-
LND. Consideración de CKC / LEEP: con 3 mm de márgenes negativos; si los márgenes son positivos: repita la CKC o la
trachelectomy simple con P-LND con / sin PA-LND o Estadio IBl1: se puede considerar una trachelectomy radical con P-LND con /
sin PA-LND. El tamaño máximo estándar del tumor es <2 cm y no debe ser de una patología de alto riesgo. Algunos estudios han
mostrado resultados en pacientes con tamaños de tumores más grandes, pero el riesgo de necesitar terapias adyuvantes fue del
64% y la infertilidad subsiguiente sigue. Cáncer uterino: terapia hormonal: progestinas de dosis altas de PO (180-600 mg por día) o
un dispositivo intrauterino de dosis alta (DIU) durante 3 a 6 meses. La repetición del muestreo endometrial debe ocurrir a los 3 a 6
meses. Si se demuestra regresión, el paciente puede intentar la concepción. Si se demuestra persistencia o progresión, se
recomienda una histerectomía con estadificación según corresponda. Preservación ovárica: algunas publicaciones documentan la
seguridad de la preservación ovárica en el momento de la histerectomía de estadificación. Se recomienda consejería si se considera
la preservación ovárica. La edad temprana de aparición del cáncer uterino puede indicar un síndrome genético (cáncer colorrectal
no polipósico hereditario [HNPCC], que tiene un 10% de probabilidad de cáncer de ovario) y otros estudios han documentado una
tasa de patología anexial del 25% en pacientes más jóvenes. Sin una BSO, la estadificación quirúrgica completa no está completa y
siempre existe el riesgo de una patología anexial no diagnosticada. Considerar la salpingectomía se realiza preservación ovárica.
Los factores de riesgo cardiovascular pueden ser modificables, mientras que el cáncer no puede. Considere la hiperestimulación y
la recuperación de óvulos con crioconservación y un sustituto gestacional si se desea la fertilidad.

Cáncer de ovario: considere la hiperestimulación y la recuperación de óvulos con crioconservación del ovario no afectado. Epitelio
en etapa temprana, células germinales, cordón sexual o tumores del estroma: cistectomía ovárica o salpingooforectomía unilateral
(USO) con estadificación que incluye LND, biopsias de estadificación, biopsia omental. Si el paciente se encuentra inicialmente sin
estadificación: Tumor de células germinales de bajo riesgo: observe y trate la identificación de recurrencia. Para tumores epiteliales,
células germinales de alto riesgo, cordón sexual o tumores estromales: considere la posibilidad de una cirugía de estadificación
seguida de las terapias adyuvantes recomendadas. Etapa avanzada: reducción de masa quirúrgica con terapias adyuvantes
recomendadas. TERAPIA DE RADIACION Y FERTILIDAD. Los ovarios son los órganos más radiosensibles, con solo 5 a 15 Gy de
XRT que causan esterilidad. La edad juega un papel importante en el riesgo de infertilidad con XRT. Cuanto mayor es una mujer
cuando recibe XRT en los ovarios, mayor es su riesgo de insuficiencia ovárica. Los procedimientos operativos realizados para
proteger los ovarios de la XRT incluyen la ooforopexia de la línea media (mover los ovarios detrás del útero) o la transposición por
encima del borde de la pelvis. Otros esfuerzos utilizados para proteger los ovarios del daño por XRT son el blindaje pélvico.
Extracción cortical con crioconservación, recuperación de ovocitos con crioconservación, fertilización in vitro con crioconservación
de embriones u ooforectomía con crioconservación y posterior reimplantación del tejido ovárico son todas las otras estrategias
utilizadas para la preservación de la fertilidad.

REFERENCIAS

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2510.

Cáncer en el embarazo. El cáncer se presenta en una mujer por cada 1,000 nacidos vivos, con aproximadamente 4,000 casos de
embarazo y malignidad materna al año. El cáncer más común en el embarazo es el cáncer de mama. El cáncer más común del
sistema reproductor femenino en el embarazo es el cáncer cervical. Si el cáncer se diagnostica antes de las 24 semanas de
gestación, el paciente puede decidir interrumpir el embarazo. Si se diagnostica una neoplasia maligna después de la viabilidad fetal,
el tratamiento puede retrasarse hasta el final del segundo trimestre, el tercer trimestre o después del parto, según la situación clínica
específica. TERAPIA DE RADIACION EN EL EMBARAZO. La radioterapia (XRT, por sus siglas en inglés) tiene diferentes efectos
en un feto según la etapa de desarrollo fetal en el momento de la exposición a la radiación. En la preimplantación, los efectos son
"todo o nada", lo que significa que XRT matará al embrión o no lo afectará en absoluto, aunque hay informes recientes de tasas
aumentadas de malformaciones fetales con XRT antes de la implantación. La organogénesis ocurre 8 semanas después de la
fertilización. El principal efecto fetal de la XRT durante la organogénesis es la restricción del crecimiento intrauterino, pero puede
ocurrir una amplia gama de deformidades estructurales congénitas. Con dosis superiores a 1 Gy, pueden desarrollarse anomalías
morfológicas y retraso mental. El principal efecto de la XRT en la etapa fetal es el deterioro cognitivo resultante. El sistema nervioso
central (SNC) es el más sensible hasta aproximadamente 25 semanas. La restricción del crecimiento intrauterino también puede
ocurrir con dosis superiores a 0,5 Gy. La dosis máxima recomendada de XRT durante el embarazo es de 0.5 Gy (Tabla 6.2). Existen
tres fuentes principales de exposición de XRT al feto durante la XRT materna: fuga de fotones a través del cabezal de tratamiento
de la máquina, la XRT de dispersión que emana del equipo de imagen y la dispersión interna dentro de la madre de los haces de
tratamiento. La exposición fetal a XRT puede reducirse mediante un blindaje externo, pero la dispersión interna no puede modificarse.
QUIMIOTERAPIA EN EL EMBARAZO. La tasa de fondo de anomalías fetales para todos los embarazos es del 2% al 3%. El riesgo
de anomalías con la quimioterapia en el primer trimestre es del 6% con un medicamento de agente único y del 17% con terapia de
combinación. Si se excluyen los antagonistas de folato, el riesgo se reduce al 6%. Los agentes quimioterapéuticos comúnmente
utilizados durante el embarazo son alcaloides de la vinca, doxorrubicina y cisplatino. Los alquiladores como el cisplatino y la
doxorrubicina pueden tener un riesgo del 14% de anomalías fetales en el primer trinester y un 4% en el segundo trimestre.

/-/359,360,361,362

Tabla 6.2 Dosis de radiación fetal por tipo de examen radiológico. Tipo de examen. Rango de dosis fetal en cGy. Radiografía de
pecho. KUB. Espina lumbar. Pelvis. Cadera. Pielografía intravenosa. Serie gl superior. Enema de bario. Mamografía. Cabeza de TC
TC superior del abdomen. TC pelvis. Gammagrafía ósea de 99-Tc. KUB, riñones, uréteres, vejiga.
Los alcaloides de la vinca son particularmente útiles durante el primer trimestre y no cruzan la placenta. La doxorubicina se puede
usar en el primer trimestre del embarazo. La resistencia a múltiples fármacos (MDR1) P-glicoproteína se encuentra en mayores
cantidades de endometrio y placenta. MDR1 puede proporcionar protección para el feto. El cisplatino puede causar un riesgo del
50% de restricción del crecimiento intrauterino, pérdida auditiva neonatal bilateral o leucopenia. Los antimetabolitos pueden causar
distocia nasal craneal, malformaciones auditivas, micrognatia y deformidades de las extremidades. La administración de
quimioterapia debe evitarse dentro de las 3 semanas posteriores a la fecha de parto esperada debido a: mielosupresión materna;
nadir de componentes sanguíneos; mayor riesgo de infección; y disminución de la cicatrización de heridas para procedimientos como
la episiotomía y la cesárea. La lactancia materna está contraindicada para las mujeres que reciben regímenes de quimioterapia
activa para evitar la transmisión al bebé a través de la leche materna. CÁNCER CERVICAL EN EL EMBARAZO. El cáncer cervical
ocurre en aproximadamente 1.2 a 10.6 casos por cada 10,000 partos. Las pacientes embarazadas tienen una probabilidad 3.1 veces
mayor de ser diagnosticadas con enfermedad en estadio I que las pacientes no embarazadas. No hay diferencia en la supervivencia
en mujeres embarazadas en comparación con pacientes no embarazadas. El tratamiento de las lesiones preinvasivas se puede
retrasar hasta después del parto, ya que la progresión de la displasia a un posparto de mayor grado es del 7%. El cáncer cervical
en el embarazo se diagnostica mediante biopsia cervical de lesiones macroscópicas o biopsia dirigida por colposcopia de lesiones
relacionadas con la invasión. El legrado endocervical no se realiza durante el embarazo.

La conización está indicada si: hay displasia cervical severa persistente que sugiere una lesión invasiva; invasión estromal mínima
encontrada en la biopsia cervical; o si la enfermedad invasiva no se puede descartar solo mediante colposcopia y biopsia. En el
primer trimestre, el 24% de los pacientes sometidos a conización cervical experimentaron pérdida fetal (1). En el tercer trimestre, la
conización se complicó por la pérdida de sangre alta pero sin pérdida de embarazo, y una pérdida de embarazo del 10% en el
segundo trimestre (2). Otro informe (3) detalló un riesgo de hemorragia del 9% y un riesgo de sangrado retrasado de 4%. Es posible
que haya una mayor tasa de partos prematuros. La conización cervical con cuchilla fría (CKC) es posiblemente mejor que el
procedimiento de escisión electroquirúrgica con asa (LEEP) en el embarazo porque es más fácil controlar el tamaño de la muestra
con una CKC. Además, es difícil pasar un asa por el cérvix más edematoso que ocurre con el embarazo. Se prefiere una biopsia en
forma de moneda en pacientes embarazadas en lugar de una biopsia en forma de cono. El momento de la biopsia debe ser entre
las 14 y las 20 semanas de gestación. Se puede considerar la colocación de un cerclaje de McDonald en el momento de la escisión
cervical. La progresión del cáncer durante el embarazo es probablemente rara. El tratamiento dela puede considerarse para los
cánceres en etapa temprana diagnosticados después de 20 semanas. Más demora en dejar que un embarazo más temprano llegue
a término es controversial. El aborto espontáneo se produce a dosis de 40 Gy. El 27% de los pacientes no pasan el conceptus
espontáneamente y requieren evacuación. En pacientes con cánceres en etapa avanzada, a corto plazo, se permite un breve retraso,
seguido de radioterapia dentro de las 2 a 3 semanas posteriores al parto. El modo de entrega de las pacientes embarazadas con
cáncer cervical es controvertido. El parto vaginal puede ser posible con tumores de pequeño volumen. El parto por cesárea puede
disminuir el riesgo de hemorragia y trabajo de parto obstruido, especialmente en los casos en los que hay un gran tumor friable. Se
ha reportado metástasis o recurrencias vaginales. Se han registrado 10 casos de recurrencia en el sitio de episiotomía en mujeres
que han tenido partos vaginales. Catorce por ciento de los pacientes que tuvieron una cesárea tuvieron metástasis locales después
del parto, en comparación con el 59% de los pacientes que tuvieron un parto vaginal. Algunos estudios mostraron una disminución
de la supervivencia con el parto vaginal (75% frente a 55% para el parto por cesárea) (4). Si se realiza una cesárea, se debe realizar
una histerotomía por cesárea clásica. Esto puede ser seguido por histerectomía radical y / o transposición ovárica. Una cesárea que
se planifica y cronometra es mejor que un parto no planificado debido a la posibilidad de hemorragia y la necesidad de una
histerectomía emergente, lo que probablemente elimina la oportunidad de una estadificación. NEOPLASIAS OVARIANAS EN EL
EMBARAZO. Las neoplasias ováricas se detectan en aproximadamente el 2% de todos los embarazos y 1 de cada 8,000 a 20,000
partos. La mayoría de las neoplasias ováricas encontradas en el embarazo son quistes ováricos simples con una resolución de
aproximadamente el 70% para el segundo trimestre. La evaluación quirúrgica está indicada en el segundo trimestre si la masa
persiste y es mayor de 6 a 8 cm, aumentando rápidamente de tamaño o complejo. La torsión puede ocurrir en el 5% a 15% de las
pacientes embarazadas y, a menudo, puede ocurrir durante el tiempo en que el útero crece rápidamente durante las primeras 16
semanas de embarazo o durante la involución uterina posparto. El 15% de estas masas puede causar obstrucción del parto. ,
requiriendo parto por cesárea.

El tratamiento quirúrgico, si está indicado, suele ser una cistectomía unilateral. Si es maligno, como mínimo, se recomienda una
ooforectomía unilateral con procedimientos de estadificación y citorreducción. La malignidad se encuentra en el 2% al 6% de las
masas anexiales. La mayoría de los cánceres de ovario en el embarazo se encuentran en la etapa I, probablemente debido a una
detección temprana incidental durante la ecografía fetal. Un marcador tumoral que permanece sin cambios durante el embarazo es
la lactato deshidrogenasa (LDH). El CA-125 tiene una utilidad limitada en el embarazo porque no es específico y los niveles pueden
fluctuar durante el embarazo. Los tumores de células germinales son las neoplasias ováricas más comunes encontradas durante el
embarazo y los teratomas maduros son el tipo histológico más común. El tumor maligno más común de células germinales es un
disgerminoma. Los disgerminomas comprenden aproximadamente el 30% de todas las neoplasias malignas de ovario encontradas
durante el embarazo. Tienen una tasa significativa de bilateralidad (10% -15%). Debido a que estas neoplasias pueden aumentar
rápidamente de tamaño, tienen una tendencia a causar dolor, a ser encarceladas en la bolsa de Douglas y pueden torcerse
agudamente. En un estudio de pacientes embarazadas con disgerminoma, el parto obstruido ocurrió en el 33% de los pacientes y
la muerte fetal en el 24% (5). El tratamiento de los disgerminomas es principalmente quirúrgico. Como mínimo, se realiza una
salpingooforectomía unilateral junto con disección ipsilateral de los ganglios linfáticos y paraaórticos y biopsias de estadificación. La
tasa de recurrencia es aproximadamente del 10% para la enfermedad limitada a un ovario. Otros tumores de células germinales que
pueden aparecer durante el embarazo son los teratomas inmaduros y los tumores del seno endodérmico. El tratamiento es
principalmente quirúrgico y la cirugía de preservación de la fertilidad suele ser factible. En pacientes con disgerminoma avanzado,
está indicada la quimioterapia adyuvante. Todos los pacientes con tumores que no son de germinoma, excepto el teratoma inmaduro
en estadio IA grado 1, deben recibir quimioterapia adyuvante. Los regímenes incluyen bleomicina, etopósido, cisplatino y vinblastina,
cisplatino, bleomicina, que han tenido resultados favorables durante el embarazo para la madre y el bebé. Los tumores estromales
del cordón sexual, como los tumores de células de la granulosa y los tumores de Sertoli-Leydig, son poco frecuentes durante el
embarazo, pero cuando ocurren, se asocian con ruptura, hemoperitoneo y distocia de parto. El tratamiento es quirúrgico, con
estadificación y preservación de la fertilidad. Los cánceres de ovario epiteliales diagnosticados durante el embarazo tienen los
mismos pronósticos que en los pacientes no embarazados. Se debe realizar estadificación quirúrgica. La administración de
quimioterapia durante el segundo y tercer trimestres es factible si está indicada para la enfermedad avanzada. Los tumores ováricos
de bajo potencial maligno generalmente se encuentran en el estadio I y los resultados clínicos son favorables. OTROS CÁNCERES
GINECOLÓGICOS EN EL EMBARAZO. Otras neoplasias malignas ginecológicas son bastante raras durante el embarazo: el cáncer
vaginal, si se diagnostica durante el embarazo, puede ser una histología de células claras, especialmente si el paciente tenía
antecedentes de exposición al dietilestilbestrol (DES). Los síntomas / signos incluyen una masa vaginal y flujo vaginal anormal o
sangrado. El tratamiento es con quimioterapia y radioterapia que comienza después del parto en la mayoría de las etapas. El cáncer
de vulva puede presentar síntomas de irritación vulvar y prurito, con una masa visible. El tratamiento quirúrgico debe retrasarse hasta
el segundo trimestre, con la disección del ganglio inguinal después del parto para minimizar la morbilidad quirúrgica durante el
embarazo. El parto vaginal es factible después de la extirpación quirúrgica siempre que la herida vulvar esté curada y no haya
posibilidad de distocia por cicatrización introital. El cáncer de endometrio asociado con el embarazo generalmente se diagnostica
después del parto. El pronóstico suele ser favorable, ya que la mayoría de los tumores son focales y están bien diferenciados.

REFERENCIAS

1. Averette HE, Nasser N, Yankow SL, Little WA. Cervical conization in pregnancy, Analysis of 180 operations. Am J Obstet Gynecol.
1970;106(4):543-549. 2. Hannigan EV. Cervical cancer in pregnancy. Clin Obstet Gynecol. 1990:33(4):837-845. 3. Robinson WR,
Webb S, Tirpack J, et al. Management of cervical intraepithelial neoplasia during pregnancy with LOOP excision. Gynecol Oncol.
1997,64(1):153-155. 4. Jones WB, Shingleton HM, Russell A, et al. Cervical carcinoma and pregnancy. A national . patterns of care
study of the American College of Surgeons . Cancer l 996,778 ) : 1479-1488 5. Karlen JR, Akbari A, Cook WA. Dysgerminoma
associated with pregnancy. Obstet Gyne col. 1979:53(3):330-335.

/-/363,364,365,366

ATENCIÓN DE SUPERVIVENCIA PARA MALIGNANZAS GINECOLÓGICAS

Recomendaciones de vigilancia. DIRECTRICES DE VIGILANCIA. Al finalizar la cirugía primaria y / o el tratamiento adyuvante inicial,
se debe asesorar a los pacientes con respecto al propósito del seguimiento. La historia clínica y el examen físico deben incluir un
examen de espéculo vaginal, examen bimanual y examen rectal. No hay evidencia del uso regular de imágenes o laboratorios; estos
solo deben obtenerse guiados por los síntomas del paciente o los hallazgos del examen físico. Las pruebas de Papanicolaou del
manguito vaginal no se recomiendan en pacientes con antecedentes de cáncer de endometrio. No se recomienda realizar una
colposcopia para pruebas de Papanicolaou de bajo grado o menos en mujeres con antecedentes de cáncer cervical (1). Se debe
incluir la detección de síntomas significativos de ansiedad y depresión y se debe ofrecer apoyo psicosocial en cada visita. La
referencia para cuidados paliativos para mujeres con cáncer ginecológico avanzado o recidivante es importante para la calidad de
vida (QOL). La evitación de tratamientos innecesarios al final de la vida reduce la incomodidad del paciente y la familia. Además del
seguimiento específico del cáncer, todas las mujeres deben tener un proveedor de atención primaria (PCP) que les brinde
evaluaciones rutinarias de atención médica que incluyan hipertensión (HTN), detección de cáncer de mama y evaluación de densidad
ósea. En el momento del alta de la atención oncológica, las mujeres y su médico de atención primaria deben recibir información
específica sobre qué síntomas deben conocer y buscar una evaluación adicional. Vigilancia de los costos en el cáncer de ovario: se
necesitarán $ 26 millones adicionales para identificar el 5% de las mujeres con recurrencia observadas solo en la TC: el 95% de los
pacientes tenían CA-125 elevado o hallazgos de visitas al consultorio en el momento de la recurrencia. El costo de la vigilancia para
la población de cáncer de ovario en los EE. UU. Durante 2 años después del diagnóstico y la cirugía es de $ 32.5 mil millones de
dólares utilizando las pautas de la Red Nacional de Cáncer Integral (NCCN) y $ 58 mil millones si se obtiene una tomografía
computarizada (2). Pautas de Rustin: la EORTC 55955 informó que no hubo evidencia de un beneficio de supervivencia con el
tratamiento temprano de la recaída sobre la base de un aumento de la concentración de CA-125 solo, y por lo tanto el valor de la
medición de rutina de CA-125 en la atención de supervivencia de los pacientes con cáncer de ovario que obtiene una respuesta
completa después del tratamiento de primera línea no está comprobado. Por lo tanto, la terapia relevante, no el tiempo, es vital (3).
CÁNCER UTERINO Enfermedad de bajo riesgo (incluye: etapa I, grados 1 a 2): la vigilancia debe incluir un historial, examen físico
y examen pélvico con inspección visual del manguito vaginal El intervalo de tiempo es: cada 6 meses durante 1 a 2 años, luego
anualmente Las pruebas de Papanicolaou no son recomendables.
La vigilancia de enfermedades de alto riesgo incluye a aquellos con enfermedad en estadio I grado 3, estadio II y grados superiores.
La vigilancia debe incluir una historia clínica, examen físico y examen pélvico con inspección visual del manguito vaginal. El intervalo
de tiempo es: cada 3 meses durante 2 años, cada 6 meses hasta el año 5, luego anualmente. Las pruebas de Papanicolaou no son
recomendables. CÁNCER DE OVARIO Y TUBAL. La vigilancia debe incluir una historia clínica, examen físico y examen pélvico con
inspección visual del manguito vaginal. El intervalo de tiempo es: cada 3 meses durante 2 años, cada 6 meses hasta el año 5, luego
anualmente. Se deben realizar pruebas genéticas en todos los pacientes con cáncer tuboovárico seroso de alto grado para BRCA
1/2 y otros genes identificados de alto riesgo asociados. Las mujeres con tumores de células germinales deben someterse a pruebas
de laboratorio para incluir el marcador tumoral que estaba elevado en el momento de la presentación. CÁNCER CERVICAL, VULVAR
Y CÁNCER VAGINAL. La vigilancia debe incluir una historia clínica, un examen físico y un examen pélvico con inspección visual del
manguito vaginal. El intervalo de tiempo es: cada 3 meses durante 2 años, cada 6 meses hasta el año 5, luego anualmente. La
detección vaginal con citología sola se debe hacer no más de una vez al año. Las células escamosas atípicas de importancia
indeterminada (ASCUS, por sus siglas en inglés) y las lesiones intraepiteliales escamosas de bajo grado (LSIL) son resultados de
bajo riesgo y no deben evaluarse más con colposcopia. El cuidado de la mujer sana debe incluir dejar de fumar. PACIENTES DE
MELANOMA. Pacientes con melanoma: las recomendaciones anteriores no se aplican y el seguimiento debe guiarse por la literatura
actual relacionada con citotóxicos, biológicos e inmunoterapias (4,5) (tablas 7.1 a 7.4).

///367,368,369,370 si bien traducida todo

Giuliana
Vie 16/11/2018, 15:18
Usted;
giuliana peralta linares

///367,368,369,370

Tabla 7.1 Recomendación de vigilancia del cáncer de endometrio

Variable 0-12 meses 12-24 meses 24-36 meses 3-5 años >5 años
Revisión de Bajo riesgo Cada 6 meses Anualmente Anualmente Anualmente Anualmente
síntomas y (estadio IA
examen físico. grado 1 o 2)
Riesgo Cada 3 meses Cada 6 meses Cada 6 meses Cada 6 meses Anualmente
intermedio
(estadio IB-II)
Alto riesgo Cada 3 meses Cada 3 meses Cada 6 meses Cada 6 meses Anualmente
(estadio III / IV,
célula serosa o
clara)
Prueba de No indicado No indicado No indicado No indicado No indicado
Papanicolaou /
evidencia
citológica
CA-125 Datos Datos Datos Datos Datos
insuficientes insuficientes insuficientes insuficientes insuficientes
para soportar el para soportar el para soportar el para soportar el para soportar el
uso rutinario uso rutinario uso rutinario uso rutinario uso rutinario
Imagen Datos Datos Datos Datos Datos
Radiográfica insuficientes insuficientes insuficientes insuficientes insuficientes
 (CXR, PET/CT, para soportar el para soportar el para soportar el para soportar el para soportar el
MRI) uso rutinario uso rutinario uso rutinario uso rutinario uso rutinario
Sospecha de C/T y/o PET C/T y/o PET C/T y/o PET C/T y/o PET C/T y/o PET
recurrencia scan; CA-125 scan; CA-125 scan; CA-125 scan; CA-125 scan; CA-125

CXR, rayos x de pecho.

Tabla 7.2 Recomendaciones para la vigilancia del cáncer de ovario epitelial

Variable 0-12 meses 12-24 meses 24-36 meses 3-5 años >5 años
Revisión de Cada 3 meses Cada 3 meses Cada 4-6 meses Cada 6 meses Anualmente
síntomas y examen
físico.
Prueba de No indicado No indicado No indicado No indicado No indicado
Papanicolaou /
evidencia citológica
CA-125 Opcional Opcional Opcional Opcional Opcional
Imagen Datos insuficientes Datos insuficientes Datos insuficientes Datos insuficientes Datos insuficientes
Radiográfica (CXR, para soportar el uso para soportar el uso para soportar el uso para soportar el uso para soportar el uso
PET/CT, MRI) rutinario rutinario rutinario rutinario rutinario
Sospecha de C/T y/o PET scan; C/T y/o PET scan; C/T y/o PET scan; C/T y/o PET scan; C/T y/o PET scan;
recurrencia CA-125 CA-125 CA-125 CA-125 CA-125

Tabla 7.3 Recomendaciones para la vigilancia del cáncer de ovario no epitelial (tumores de células germinales y estromales del
cordón sexual)

Variable 0-12 meses 12-24 meses 24-36 meses 3-5 años >5 años
Revisión de Tumores de Cada 2-4 meses Cada 2-4 meses Anualmente Anualmente Anualmente
síntomas y células
examen germinales
físico.
Tumores Cada 2-4 meses Cada 2-4 meses Cada 6 meses Cada 6 meses Cada 6 meses
estromales
del cordón
sexual
Marcadores Tumores de Cada 2-4 meses Cada 2-4 meses No indica No indica No indica
tumorales en células
suero germinales
Tumores Cada 2-4 meses Cada 2-4 meses Cada 6 meses Cada 6 meses Cada 6 meses
estromales
del cordón
sexual
Imagen Tumores deNo indicado a No indicado a No indica No indica No indica
Radiográfica células menos que el menos que el
(CXR, germinalesmarcador tumoral marcador tumoral
PET/CT, MRI) sea normal en la sea normal en la
presentación presentación
inicial. inicial.
Tumores Datos insuficientes Datos insuficientes Datos Datos Datos
estromales para soportar el para soportar el insuficientes para insuficientes para insuficientes para
del cordón uso rutinario uso rutinario soportar el uso soportar el uso soportar el uso
sexual rutinario rutinario rutinario
Sospecha de Tomografía Tomografía Tomografía Tomografía Tomografía
recurrencia computarizada, computarizada, computarizada, computarizada, computarizada,
marcadores marcadores marcadores marcadores marcadores
tumorales tumorales tumorales tumorales tumorales

CXR, rayos x de pecho.

Tabla 7.4 Recomendaciones de vigilancia de cáncer cervical, vulvar y vaginal

Variable 0-12 meses 12-24 meses 24-36 meses 3-5 años >5 años
Revisión de Bajo riesgo (etapa temprana, Cada 6 Cada 6 Anualmente Anualmente Anualmente
síntomas y examen tratamiento con cirugía sola, sin meses meses
físico. terapia adyuvante)
Riesgo alto (estadio avanzado, Cada 3 Cada 3 Cada 6 Cada 6 Anualmente
tratado con quimioterapia meses meses meses meses
primaria / XRT o cirugía más
terapia adyuvante)
Prueba de Anualmente Anualmente Anualmente Anualmente Anualmente
Papanicolaou /
evidencia citológica
Sospecha de C/T y/o PET C/T y/o PET C/T y/o PET C/T y/o PET C/T y/o PET
recurrencia scan scan scan scan scan

XRT, radioterapia.

DIRECTRICES DE SUPERVIVENCIA. Un paciente es considerado un sobreviviente de cáncer desde el momento del diagnóstico
hasta el resto de su vida. El cuidado del sobreviviente debe incluir lo siguiente: prevención y vigilancia de cánceres nuevos y
recurrentes, y evaluación de los efectos psicosociales y físicos tardíos. La intervención para las consecuencias del cáncer y el
tratamiento incluye efectos tardíos del tratamiento, comorbilidades médicas, trastornos psicológicos y preocupaciones económicas
o sociales. La coordinación de la atención entre los proveedores de atención primaria y los especialistas es necesaria para garantizar
que se satisfagan todas las necesidades de salud del sobreviviente. Se recomienda una evaluación periódica anual para determinar
cualquier necesidad e intervención necesaria. Esta revisión debe incluir el estado actual de la enfermedad, el estado de rendimiento,
la revisión de la medicación, el manejo de la comorbilidad médica y las posibles causas reversibles de cualquier síntoma debido a
un tratamiento previo. La revisión de los síntomas debe incluir la evaluación de lo siguiente: Toxicidad cardíaca: dificultad para
respirar (SOB), dolor de pecho, disnea paroxística nocturna, especialmente si hay antecedentes de administración de antraciclina.
Ansiedad y depresión: molestó más de la mitad del día con poco interés o placer en hacer cosas, días deprimidos, deprimidos,
desesperanza, o no poder controlar o dejar de preocuparse.

/-/371,372,373 y 374

Función cognitiva: ¿hay dificultad para realizar múltiples tareas o prestar atención, dificultad para recordar cosas o es más lento el
proceso de pensamiento? Fatiga: ¿existe fatiga persistente a pesar de una buena noche de sueño y la fatiga interfiere con las
actividades habituales? Dolor: ¿hay algún puntaje de dolor que deba ser documentado? Función sexual: ¿existe alguna inquietud
con respecto a la función o actividad sexual en el paciente o con la pareja, y estas inquietudes causan angustia personal o dentro
de la relación? Dormir: ¿hay problemas para conciliar el sueño o permanecer dormido? ¿Hay somnolencia excesiva? ¿Está roncando
un problema? ¿La pareja nota apnea del sueño? Estilo de vida saludable: ¿se realiza actividad física regular todos los días? ¿Se
come una dieta saludable cada día? Vacunación: vacuna contra la gripe estacional y otras vacunas indicadas. Las neoplasias
malignas secundarias pueden ocurrir en los sobrevivientes debido a: predisposición genética, exposiciones ambientales, terapia
oncológica previa (terapia citotóxica con alcaloides [XRT]). La detección de tumores malignos secundarios debe compartirse entre
el PCP y los proveedores de oncología. Toxicidades específicas: Cardíaco: Causas: a menudo debido a la antraciclina, puede
inducirse mediante terapias dirigidas a receptores (Herceptin), a la irradiación del tórax (mama izquierda o manto XRT), y pueden
demorar hasta 10 años en hacerse evidentes. Hay cuatro etapas: Etapa A: - Los factores de riesgo cardíaco están presentes pero
no hay una enfermedad cardíaca estructural. Los factores de riesgo son: HTA, dislipidemia, antecedentes familiares de
cardiomiopatía, edad mayor de 65 años, tabaquismo, obesidad, alcoholismo, enfermedades cardíacas comórbidas (fibrilación
auricular, enfermedad arterial coronaria [EAC], enfermedad cardíaca estructural basal e historial personal de fiebre reumática) , y la
diabetes. - Tratamiento previo al tratamiento: se debe realizar un examen clínico completo de la insuficiencia cardíaca dentro de 1
año de la finalización de la terapia con antraciclina. Debe obtenerse un ECHO cardíaco. Tratamiento: se sugiere la prevención
primaria con detección precoz. Dieta, ejercicio, control de la presión arterial, medicamentos para reducir el colesterol y consideración
de remodelación cardíaca / agentes protectores de cardio. Etapa B: - Cardiopatía estructural presente, pero sin signos ni síntomas
de insuficiencia cardíaca: los pacientes pueden tener hipertrofia ventricular izquierda (HVI), disfunción diastólica ventricular izquierda,
enfermedad valvular asintomática o un infarto de miocardio previo. - Tratamiento previo al tratamiento: como en la etapa A con
derivación al cardiólogo para un diagnóstico y manejo adicionales. Etapa C: los signos y síntomas de la insuficiencia cardíaca están
presentes con la enfermedad cardíaca estructural subyacente. Gestión: consulte con el cardiólogo para un mayor diagnóstico y
manejo.
Etapa D: - Signos y síntomas: la enfermedad cardíaca estructural avanzada con síntomas significativos de insuficiencia cardíaca
está presente en reposo a pesar de la terapia e intervenciones médicas máximas. -Gestión: consulte con el cardiólogo para un
diagnóstico y manejo adicionales. Dolor: Tratamiento previo al tratamiento: cuantifique, califique y determine la etiología y
fisiopatología del dolor. Es importante discutir los objetivos del paciente para la comodidad y la función, y determinar si se trata de
un síndrome de dolor por cáncer específico. Tipos de dolor: neuropático a partir de neuromas, o transección del nervio. Dolores
posquirúrgicos por amputación, disección del cuello, mastectomía y toracotomía. Dolor musculoesquelético: mialgias, artralgias,
dolor óseo y dolor miofascial. Molestias gastrointestinales (GI): obstrucción del intestino delgado (SBO), obstrucción parcial del
intestino delgado (PSBO), diarrea crónica o estreñimiento. Dolor pélvico o dolor urinario por cirugía, XRT, hidronefrosis o infección.
El tratamiento es con fisioterapia, ejercicio del suelo pélvico, estimulación de la columna dorsal para la cistitis crónica o dolor pélvico.
Los inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina (ISRS) neuromoduladores / serotonina y los inhibidores de la recaptación
de norepinefrina (IRSN), o gabapentina, se pueden usar además de la biorretroalimentación y un régimen intestinal para incluir
ablandadores de heces. La terapia de masaje puede ser un recurso adicional. Los medios adicionales de modificación del dolor
pueden ser el uso de medicamentos antiinflamatorios no esteroides (AINE), narcóticos, régimen intestinal, una dieta baja en residuos
con bajo contenido de grasa e hidratación. Las opciones quirúrgicas, cuando corresponda, son desviar, colocar un stent o desviar
las obstrucciones intestinales. -Es importante asegurarse de que no haya un tumor recurrente con imágenes y biopsia. Linfedema:
la etiología generalmente es de disección de ganglios linfáticos (LND), pero puede ser de XRT, cicatrización u obstrucción tumoral.
La referencia a un especialista en linfedema está indicada con la ayuda de prendas de compresión, entrenamiento de resistencia
progresivo, terapia física con ejercicios de rango de movimiento y drenaje linfático manual. Se ha demostrado que el temsirolimus
ayuda a guiar el drenaje linfático postoperatorio. Ansiedad y depresión: trastorno de ansiedad general o trastorno de adaptación con
estado de ánimo ansioso: - Los síntomas son ansiedad excesiva que es difícil de controlar e incluye: trastornos del sueño, inquietud,
tensión muscular, irritabilidad, dificultad para concentrarse y fatiga fácil. Gestión: referirse a asesoramiento para la consideración de
la gestión médica. Trastorno de pánico: inicio agudo de> = 4 de los siguientes: palpaciones, sudoración, escalofríos o sofocos,
temblores o temblores, sensación de SOB, dolor o malestar en el pecho, náuseas, mareos, experiencia fuera del cuerpo /
desprendimiento de sí mismo, miedo de morir, miedo a perder el control, y parestesias.

Gestión: referirse para asesoramiento y consideración de gestión médica. Trastorno por estrés postraumático: Criterios de inclusión:
memoria intrusiva recurrente del trauma o sueños recurrentes del evento, evitación de estímulos asociados con el trauma,
adormecimiento de la capacidad de respuesta general, incapacidad para recordar eventos traumáticos, sensación de
desprendimiento del cuerpo, rango restringido de emoción, sentido del futuro escorzado. El aumento de la excitación puede
manifestarse como: hipervigilancia, sobresalto exagerado, irritabilidad, dificultad para concentrarse y trastornos del sueño. Gestión:
referirse para asesoramiento y consideración de gestión médica. Trastorno obsesivo compulsivo: Criterios de inclusión:
pensamientos persistentes, impulsos o imágenes recurrentes que causan una angustia marcada que la persona intenta suprimir con
algún pensamiento o acción. Esto a menudo se manifiesta como conductas repetitivas o actos mentales que una persona está
obligada a realizar en respuesta a la obsesión por reducir el estrés o prevenir algún evento temido poco realista. Gestión: referirse
para asesoramiento y consideración de gestión médica. Trastorno depresivo mayor: Criterios de inclusión: estado de ánimo
deprimido o pérdida de interés o placer en las actividades diarias durante más de 2 semanas y este estado de ánimo representa un
cambio desde la línea de base de la persona. Existe una función deteriorada en las actividades sociales, ocupacionales y educativas.
Cinco de los nueve de los siguientes síntomas específicos deben estar presentes casi todos los días. El estado de ánimo depresivo
o la irritabilidad están presentes la mayor parte del día, casi todos los días, como lo indica un informe subjetivo (por ejemplo, se
siente triste o vacío) u observación realizada por otros (por ejemplo, aparece con lágrimas); menor interés o placer en la mayoría de
las actividades la mayoría de los días; cambio significativo de peso (5%) o cambio en el apetito, cambio en el sueño con insomnio o
hipersomnia; cambio en la actividad, ya sea con agitación psicomotora o retraso; fatiga o pérdida de energía; sentimientos de
inutilidad o culpa excesiva o inapropiada; la concentración disminuye o hay más indecisión presente; existe una ideación suicida (IS)
con pensamientos de SI o con un plan de suicidio. Gestión: consulte para asesoramiento y consideración de gestión médica versus
admisión si SI está presente. Nutrición y control de peso: el aumento de peso después del diagnóstico y tratamiento del cáncer es
común. Deben discutirse estrategias para prevenir el aumento de peso. El aumento de peso puede exacerbar el riesgo o el deterioro
funcional, la comorbilidad y la posible recurrencia del cáncer o la muerte, y reducir la calidad de vida. Debe alentarse el aumento de
peso nutritivo para pacientes con bajo peso. También se debe alentar el mantenimiento del peso para pacientes con peso normal.
Principios de la pérdida de peso: limite los alimentos que son altos en calorías y bajos en nutrientes; sustituya los alimentos ricos en
calorías con alimentos densos en energía, como verduras, frutas, sopas, granos enteros; Control de porciones, platos más pequeños,
límites de una porción y evalúa rutinariamente las etiquetas de los alimentos.

No hay evidencia que apoye el uso de suplementos para perder peso en los sobrevivientes de cáncer. Principios del aumento de
peso: evaluar los cambios en el apetito y los patrones de alimentación. Si se indican estimulantes del apetito: Megace 40 mg al día:
tenga cuidado debido al posible aumento del riesgo de tromboembolismo venoso (TEV). Mirtazapina 15 mg al día (Remeron):
también es un antidepresivo. Evaluar los efectos del tratamiento del cáncer (cirugía, XRT): la dismotilidad GI, la deglución y la
disfagia, los cambios anatómicos orofaríngeos y la disfunción intestinal pueden contribuir a una menor ingesta de PO o absorción
GI. Para los sobrevivientes de cáncer de ovario y radioterapia pélvica completa (WP-XRT): se pueden alentar las dietas bajas en
fibra no voluminosas (minimizar la lechuga y las verduras crucíferas). Tenga en cuenta la reconstrucción / anastomosis del tracto GI.
Comorbilidades que pueden limitar el ejercicio o modificar el metabolismo: enfermedad cardiovascular (CV), artritis, DM, enfermedad
renal, enfermedad hepática, trastornos del estado de ánimo, enfermedad de la tiroides, enfermedad GI, uso de medicamentos, salud
dental.
REFERENCIAS:

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treatment of relapsed women with gynecologic malignancies: Society Gynecologic Oncologists recommen- dations. Am J Obstet
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Society of gynecologic oncology recommendations for clini- cal practice. Gynecol Oncol. May 2015;:137(2):280-284.

/-/375,376,377,378,379,380aunnobt

giuliana peralta linares

Dom 18/11/2018, 1:52
Usted

/-/375,376,377,378,379,380

CUIDADOS PALIATIVOS

Vías de cuidados paliativos. CUIDADOS PALIATIVOS. La atención paliativa es un área de la atención médica que se centra
específicamente en aliviar y prevenir el sufrimiento de los pacientes a partir del diagnóstico. Facilita la comunicación efectiva entre
el paciente y el profesional, y apoya los objetivos de curación, prolongación de la vida, calidad de vida (CDV) o aceptación de la
muerte. Estos esfuerzos no son inicialmente atención al final de la vida, pero pueden facilitar el debate. También es útil para
determinar el estado del código y firmar un formulario de pedidos de un médico para un tratamiento de soporte vital (POLST). La
discusión puede proporcionar un manejo efectivo de las expectativas, toxicidades asociadas con el tratamiento y canales de atención
de apoyo dentro del campo médico y / o de la comunidad. El objetivo final es proporcionar la mejor calidad de vida posible para las
personas que enfrentan el dolor, los síntomas y el estrés de una enfermedad grave. Es apropiado en todas las etapas de una
enfermedad. Puede proporcionarse junto con tratamientos que están destinados a curar. Las terapias paliativas no solo mejoran la
calidad de vida de un paciente, sino que también se ha demostrado que prolongan la vida. En un estudio de pacientes con cáncer
de pulmón de células no pequeñas metastásico, los pacientes se asignaron al azar para recibir cuidados paliativos tempranos
integrados con la atención oncológica estándar o solo atención oncológica estándar. A pesar del hecho de que menos pacientes en
el grupo de atención paliativa temprana que en el grupo de atención estándar recibieron atención agresiva al final de la vida (33%
frente a 54%, p = 0,05), la supervivencia media fue mayor entre los pacientes que recibieron atención paliativa temprana ( 11.6 vs.
8.9 meses, p = 0.02) (1). La intervención quirúrgica o médica paliativa puede aliviar los síntomas y provocar menos dolor para el
paciente. En estos casos, la corrección del terminal no se anticipa ni se logra. Aproximadamente el 10% de los procedimientos se
realizan para propósitos paliativos, no para curar. HOSPICIO. El cuidado de hospicio es un cuidado paliativo que generalmente
ocurre cuando un paciente se considera terminal o dentro de los 6 meses de la muerte. DISCUSIÓN SOBRE EL FIN DE LA VIDA:
Puede ser bastante difícil discutir las implicaciones de una enfermedad potencialmente mortal con un paciente y la familia. Hay
algunas cosas que se deben tener en cuenta al hablar de la enfermedad terminal y el cuidado al final de la vida: la esperanza es
importante, pero no es un plan. Las emociones son altas: las emociones negativas como el miedo, la ansiedad, la frustración y la
depresión son comunes y se manifiestan de diversas maneras por los pacientes y sus cuidadores. El respeto es importante. Los
proveedores de atención médica deben escuchar y respetar las perspectivas y opciones de los pacientes y sus familias.

ENFOQUE MULTIDISCIPLINARIO. Un enfoque multidisciplinario es importante. Los cuidados paliativos efectivos implican un
enfoque de equipo. Esto involucra al paciente y al médico y también puede incluir médicos de cuidados paliativos; especialistas
médicos generales enfermeras auxiliares de enfermería o auxiliares de salud a domicilio; Trabajadores sociales; capellanes y
terapeutas físicos, ocupacionales y del habla. COMUNICACIÓN. La comunicación es el factor más importante en el cuidado terminal.
Momento de discusión: poco después del diagnóstico de cáncer avanzado o recurrente. Tiempo de discusión: Las opciones para los
cuidados paliativos deben ser discutidas. Asegúrese de que los documentos legales estén redactados: estos incluyen un testamento
vital, un poder legal, una directiva anticipada. Cuestiones específicas a tratar con el paciente: la necesidad de asistencia respiratoria,
nutrición parenteral total (NPT), la necesidad de cirugía de emergencia, procedimientos de intervención para el alivio de los síntomas
agudos, puntos finales e indicaciones de los procedimientos invasivos, no resucitación (DNR), consentimiento para la interrupción
de las medidas de apoyo, ubicación para la muerte (hospital vs. domicilio). ENTREGANDO MALAS NOTICIAS. MÉTODO DE
PUNTOS. Este es un protocolo de seis pasos. Paso 1: Prepare la entrevista: haga arreglos para la privacidad, involucre a otras
personas importantes y su familia, siéntese, conéctese con el paciente y su familia, minimice las interrupciones (teléfono /
buscapersonas en vibración). Paso 2: evalúe la percepción del paciente: ¿cuál es su comprensión de su situación? Paso 3: obtenga
la invitación de los pacientes: ¿cómo le gustaría que le proporcione información sobre los resultados de sus pruebas? . Paso 4:
Conocimiento e información al paciente: proporcione una advertencia "Me temo que tengo malas noticias". Asegurar el nivel
adecuado de comprensión y vocabulario del paciente. Evitar la brusquedad excesiva. Proporcione la información en pequeñas
porciones y evalúe la comprensión del paciente en cada paso. Paso 5: abordar las emociones del paciente con una respuesta
empática: observar e identificar la emoción del paciente; Hágale saber al paciente que ha identificado la emoción. Paso 6: Estrategia
y resumen: establezca un plan para abordar los objetivos de atención y la calidad de vida del paciente, así como los temores. Discutir
con franqueza las expectativas y los objetivos para los pacientes y los seres queridos GESTIÓN DE SÍNTOMAS ESPECÍFICOS.
Disnea: causas y opciones de tratamiento. Neumonía: antibióticos e inodoro pulmonar. Tumor linfangítico: diuréticos,
glucocorticoides. Neumonitis, radioterapia (XRT) o quimioterapia con glucocorticoides. Embolia pulmonar (EP): anticoagulación, filtro
de la vena cava inferior (IVC).

Derrame pleural: catéter permanente, toracentesis, cirugía torácica asistida por video (VATS), pleurodesis (bleomicina, talco,
tetraciclina). Obstrucción de las vías respiratorias por tumor o adenopatía: XRT, glucocorticoides, stent. Broncoconstricción:
enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC) / asma: broncodilatadores, glucocorticoides. Secreciones retenidas o en exceso:
anticolinérgicos. Ascitis masiva que causa SOB: paracentesis con o sin catéter permanente. Ansiedad manifestada como
hiperventilación: ansiolíticos, terapia conductual. Medidas adicionales: enfriamiento facial con ventilador, fisioterapia torácica.
Considere oxígeno suplementario, pero esto no siempre se correlaciona con la resolución sintomática. Opioides sistémicos. Anorexia:
causas reversibles: estreñimiento, dolor, medicamentos, hipercalcemia, mucositis y obstrucción intestinal. Tratamientos: agentes
gastrocinéticos como metoclopramida, corticosteroides en dosis bajas, agentes progestosos (Megace), antidepresivos (Remeron),
cannabinoides como el dronabinol, cirugía paliativa con derivación intestinal. Náuseas: el sesenta por ciento de los pacientes tiene
náuseas y vómitos. Causas: usualmente de varios receptores en el tracto gastrointestinal (GI). Es importante descartar metástasis
cerebrales. Otras causas son uremia, desequilibrios electrolíticos e hipercalcemia. Tratamiento: el uso de antieméticos en la dosis
óptima y la vía de administración, el uso de dosis programadas las 24 horas del día y agregar un segundo agente cuando la
monoterapia falla en lugar de cambiar de agente. Antagonista de la dopamina: clorpromazina 6,25 mg PO / IM / IV q8 horas;
proclorperazina PO / PR / IM / IV 10 a 50 mg cada 4 a 8 horas; Metoclopramida 5 a 20 mg PO / IV q2 a 8 horas; haloperidol 0,5 a 1
mg q8 horas PO / IV. Anticolinérgico: clopalamina transdérmica 1,5 mg cada 3 días; hidroxizina 6.25 a 25 mg qHS. Antihistamínico
H1: difenhidramina POIV / IM 12.5 a 50 mg cada 6 horas; prometazina PO / IM 12.5 a 25 mg q8 horas. Antagonista de 5HT3:
ondansetrón P / IV / SL 4 a 20 mg cada 4 a 8 horas; dolasetrón 100 mg PO q24 horas; granisetron 2 mg PO q24 horas; palonosetrón
0,01 mg kg IV q24 horas, 3,1 mg transdérmico q24 horas, IV 0,25 mg q24 horas. Esteroides: dexametasona PO / IV de 4 a 24 mg al
día. Cannabinoides: dronabinol 7.5 a 15 mg PO q3 a 4 horas. Benzodiazepinas: lorazepam IV / PO 0,5 a 2 mg cada 4 horas. Ascitis
maligna: tratamiento: paracentesis, drenajes permanentes (pleurX), los diuréticos pueden aliviar la ascitis asociada con la
hipertensión portal por metástasis hepática. Los agentes de direccionamiento del factor de crecimiento endotelial vascular (VEGF)
reducen bien la ascitis. Obstrucción intestinal maligna: Tipos: mecánicos: por obstrucción tumoral. Compresivo: a partir de la
compresión de ascitis externa. Funcional: desde la carcinomatosis que recubre la superficie del intestino obstruyendo la peristalsis.
Tratamiento: Manejo conservador: sonda nasogástrica (NGT), líquido intravenoso (IVF), reposo intestinal NPO, dolor y control de las
náuseas. Los esteroides pueden reducir el edema intestinal (decadron 4 mg por hora) y el octreotide puede reducir las secreciones.

Quirúrgico: liberación de adherencias cirugía-resección intestinal con reanastomosis, derivación o derivación y ostomía, stent
intestinal, tubo G / J o hospicio. La adición de TPN es costosa y puede agregar un promedio de 4 a 6 semanas de vida. Estreñimiento:
puede estar relacionado con una enfermedad o un efecto secundario de los antieméticos u opioides. Tratamiento: ablandadores de
heces, agentes osmóticos, estimulantes, lubricantes y enemas. Los agentes de carga no son tan útiles. Hemorragia terminal: se
define como la pérdida rápida de sangre interna o externa con el agotamiento del volumen. Ocurre en 3% a 14% de los pacientes.
Puede clasificarse según la causa: anatómica de la invasión del tumor o erosión en los vasos sanguíneos u órganos. Generalizada
por coagulopatía o trombocitopenia. Mezclado. Los sitios comunes son GI, genitourinario (GU) y respiratorio. Tratamiento:
reanimación con volumen, corrección de la coagulopstía subyacente, se considera la embolización de los vasos proximales en
radiología intervencionista (IR). Indicaciones específicas del sitio: hemorragia vaginal: los intentos de control pueden ser con
empaquetamiento vaginal con o sin solución de Monsels, XRT, embolización arterial por IR, cauterización endoscópica, ligadura
quirúrgica de vasos grandes, escisión de tejido sangrante. Cistitis hemorrágica: el tratamiento puede ser con irrigación vesical
continua (CBI), coagulación cistoscópica, instilación de alúmina al 1% o azul de metileno o instilación con formalina, que es 80%
efectiva, pero se debe usar como último recurso. Medidas paliativas: aplicar presión, usar toallas oscuras y succión, considerar
sedantes. El midazolam es de acción rápida y se administra por vía intravenosa o SC. 2.5 a 5 mg q10 a 15 minutos. Metástasis ósea:
el tratamiento con antiinflamatorios no esteroideos (AINE), XRI dirigido, XRT absorbente con estroncio, bifosfonatos o Denosumab
es un anticuerpo monoclonal humano que se une y neutraliza la actividad del receptor del ligando NKB, protegiendo el hueso de la
desmineralización. Si se identifica una fractura patológica, puede estar indicada la cirugía de estabilización ósea. Hipercalcemia: el
diagnóstico es un calcio sérico por encima de 10,2 ajustado por albúmina. Tratamiento: FIV, bifosfonatos, calcitonina 2 a 8 UI / kg
SQ o IM q12 horas; considerar la administración de furosomida. Metástasis cerebrales: el dolor de cabeza está presente en 40 a
50% de los pacientes. Las convulsiones ocurren entre el 10% y el 20% de las personas con metástasis cerebral. Náuseas, vómitos,
cambios visuales y trastornos de la marcha (cerebelosos) son otros síntomas. El tratamiento de primera línea es con esteroides, 4 a
8 mg / día de dexametasona, seguido de XRT 48 horas después del inicio de los esteroides. Para los pacientes con una a tres
lesiones y un buen control de la enfermedad sistémica, se puede considerar una XRT dirigida o una radiocirugía estereotáctica. Si
es una enfermedad sistémica estable con buenas opciones de tratamiento, también se puede considerar la consulta con neurocirugía
para una posible resección. Para los pacientes con una a tres lesiones y mal control de la enfermedad sistémica, se recomienda la
radioterapia de todo el cerebro (WB-XRT). Si hay más de 4 lesiones o hay una enfermedad no resecable, se recomienda WB-XRT.
WB-XRT se entrega en 10 fracciones de 3 Gy para un total de 30 o 15 fracciones de 2.5 Gy hasta un máximo de 37.5 Gy. Delirio:
las causas comunes son medicamentos, infección, anomalías electrolíticas, hipoxia, uremia, insuficiencia hepática, retención urinaria
y uremia.

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Subtipos. Subtipo hipoactivo: letargo, sedación, retraso psicomotor, hipoxia, alteraciones metabólicas, encefalopatía hepática.
Subtipo hiperactivo: agitación, inquietud, hiperactividad, alucinaciones, delirios. Estos síntomas deben estar relacionados con la
abstinencia de alcohol o drogas, o los efectos adversos potenciales de los medicamentos. Subtipo mixto. Tratamiento. Los medios
no farmacológicos son orientados a la presencia familiar, familiar, sin restricciones, y el uso de gafas y audífonos. Los medicamentos
incluyen haloperidol, clorpromazina. La olanzapina y la risperidona son alternativas al haloperidol. Si el delirio hiperactivo irreversible:
lorazepam 1 mg cada 3 minutos, según sea necesario, es una opción. La fatiga ocurre en el 60% a 90% de los pacientes,
especialmente en aquellos sometidos a quimioterapia. Los síntomas comúnmente asociados son dolor, depresión e insomnio. No
se ha encontrado que la mayoría de los agentes farmacológicos sean estadísticamente beneficiosos, incluidos los antidepresivos,
coQ10, L-carnitina o agentes estimulantes del sistema nervioso central (SNC). El yoga ha sido el único régimen de ejercicio
identificado para mostrar mejoras en la fatiga. Insomnio: ocurre en el 30% al 50% de los pacientes. El tratamiento puede ser tanto
farmacológico como conductual: benzodiazepinas farmacológicas (lorazepam, temazepam) e hipnóticos no benzodiacepínicos
(zolpidem, zaleplon, eszopiclona). Estos pueden asociarse con índices de calidad de vida más bajos y mayor gravedad de los
síntomas. Por lo tanto, deben usarse en combinación con medidas no farmacológicas y durante el menor tiempo posible. Los
productos hormonales y herbales incluyen melatonina, ramelteon. Se han probado antidepresivos que incluyen trazodona,
mirtazapina y paroxetina. No hubo mejoría en el insomnio, pero alguna mejora en las puntuaciones de depresión. La terapia cognitiva
conductual, que incluye control de estímulos, restricción del sueño, entrenamiento de relajación, educación sobre higiene del sueño
y terapia cognitiva, puede recomendarse como terapia de primera línea. Yoga en un ensayo aleatorio demostró mayores mejoras en
la calidad del sueño. Neuropatía inducida por quimioterapia: se han probado diferentes medicamentos de venta libre y de venta libre
(OTC), todos sin mucho éxito incluyen: ácido alfa lipoico; neurontin; carnitina Respiración y sonidos agonales: el tratamiento puede
ser con glycopyrolate 0,1 a 0,2 mg IV o SQ q4 horas; atropina 0.4 mg SQ q15 minutos, escopolamina 1.5 mg parche. Dolor: evalúe
y administre de acuerdo con la escala de dolor de la Organización Mundial de la Salud (OMS). Posibles intervenciones adicionales:
anticonvulsivos, antidepresivos, relajantes musculares y corticosteroides. Los síndromes de dolor agudo son parcialmente
reversibles: la quimioterapia puede inducir algunos de estos síntomas, al igual que la cirugía reciente o XRT. Oxaloplatino. Síntomas:
parestesias inducidas por el frío y calambres musculares.

Prevención: con suplementación intravenosa de calcio y magnesio; El glutatión también puede ser beneficioso. Paclitaxel. Síntomas:
incluyen dolor difuso en las articulaciones dentro de los 3 días de la administración y se resuelven a los 7 días. Prevención: considere
el ácido alfa lipoico (ALA) y la acetil-1-carnitina (ALC). Dosificación de ALA: 600 mg IV una vez a la semana durante 3 a 5 semanas,
luego 1,800 mg PO diarios. Dosificación ALC: 1 gm PO TID durante 8 semanas. Tratamiento para estos y otros síndromes de dolor
agudo: pregabalina titulada a la dosis objetivo de 150 mg PO TID; venlafaxina 50 mg 1 hora antes de la infusión de oxaliplatino y
venlafaxina ER 37.5 mg PO BID días 2 a 11: duloxetina valorada a la dosis objetivo de 60 mg PO diaria durante 12 semanas;
acupuntura. Dolor crónico: el 33% de los pacientes tiene dolor crónico después de un tratamiento curativo. Las artralgias son
comunes en mujeres que toman inhibidores de la aromatasa. Dolor quirúrgico: dolor fantasma, neuroma o dolor de cicatriz, dolor por
lesión nerviosa o dolor posestructuración. Dolor XRT: para incluir plexopatías, atrapamiento de nervios periféricos, mielopatía, dolor
pélvico, osteorradionecrosis, fibrosis miofascial, rango de movimiento restringido, dermatitis, enteritis, cistitis, proctitis, fracturas
pélvicas, tumores secundarios secundarios, fístula. Tratamiento: los antidepresivos incluyen los antidepresivos tricíclicos (TCA) y los
inhibidores de la recaptación de serotonina y norepinefrina (IRSN); pregabalina y gabapentina; lidocaína tópica; AINE; opioides Los
bloqueos nerviosos intervencionistas, la terapia intratecal, la inyección conjunta, los dispositivos implantables y la vertebroplastia son
opciones; El ejercicio y la fisioterapia / terapia ocupacional deben incorporarse en el tratamiento. Se pueden incluir intervenciones
psicológicas y masajes (2). Tintado activo (I.E., TRANSICION). Los pacientes tendrán somnolencia aumentada, aumento de las
secreciones orales debido a la incapacidad para tragar, disminución del apetito, delirios y / o alucinaciones potenciales, disminución
del gasto urinario, apnea, respiración agonal y moteado de la piel (3). CUESTIONES ÉTICAS. Cuando los deseos de un paciente se
contradicen con los deseos de administración del médico y no se puede lograr un compromiso, la transferencia de la atención a otro
médico puede ser apropiada. La participación de un comité de ética hospitalaria puede ser apropiada a veces. Lineamientos éticos:
No maleficencia. Beneficencia. Autonomía. Justicia.
Inutilidad médica: después de tener una discusión abierta con el paciente sobre la enfermedad terminal y las expectativas realistas,
el médico debe determinar cuándo es aconsejable pasar de un enfoque terapéutico agresivo a la atención de apoyo. La vía para la
retirada de la atención, una vez que se ha tomado una decisión, es la siguiente: Obtener el consentimiento informado. Planificar el
procedimiento y los posibles efectos secundarios. Abordar la angustia del paciente. Mueva al paciente a un ajuste apropiado. Utilizar
la sedación adecuada. Documentar el procedimiento. Revise los resultados.

REFERENCIAS: Temel JS, Greer JA, Muzikansky A. Early palliative care for patients with metastatic non- small cell lung cancer. N
Engl J Med. 2010;363(8):733-742 e.1. 2. Pachman DR, Barton DL, Swetz KM, Loprinzi CL. Troublesome symptoms in can- cer
survivors: fatigue, insomnia, neuropathy, and pain. J Clin Oncol. October 20, 2012,30(30):3687-3696 Landrum LM, Blank S, Chen
LM, et al. Comprehensive care in gynecologic oncology: the importance of palliative care. Gynecol Oncol. May 2015;137(2):193-202.
3.

ESTÁTICA Y MATERIAL DE REFERENCIA

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giuliana peralta linares

Dom 18/11/2018, 19:54
Usted

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Estadística. DEFINICIONES. Definiciones generales. Variable-cualquier cosa manipulada en un experimento. Variable

independiente: una varió por y bajo el control del experimentador. Variable dependiente-una que responde a la manipulación.
Variable nominal: una categoría con nombre, por ejemplo: sexo, diagnóstico. Variable ordinal: un conjunto de categorías ordenadas,
por ejemplo: las etapas del cáncer están ordenadas pero no se conoce la importancia entre cada paso. Intervalo variable-medida en
la que el paso entre es significativo, por ejemplo: temperatura, edad. La razón de proporciones de los números tiene algún significado.
Datos paramétricos que siguen una distribución normal. Datos no paramétricos que no siguen una distribución normal (nominal y
ordinal). Número de incidentes actuales de nuevos eventos / población en riesgo en el mismo intervalo de tiempo. Prevalencia:
número total de eventos / población en riesgo. La prevalencia debe ser más que la incidencia. Medidas de tendencia central. Modo-
valor más a menudo reportado. Valor medio con la mitad de las respuestas debajo y la mitad arriba (no paramétricas). Media media
de todos los valores. Medidas de dispersión. La desviación estándar (DE) de la media es la raíz cuadrada de la varianza. Cuanto
más pequeño es el SD, menos varía cada puntuación de la media: 1 SD = 68%, 2 SD = 95.5%, 5 SD = 99%. Varianza: el promedio
de las diferencias al cuadrado de la media (valor de punto - media) 2 / número total de puntos de datos. Rango: la diferencia entre
el valor más alto y el valor más bajo. Percentil donde se obtienen los resultados de 100. MÉTODOS PARA ANALIZAR DATOS. Hay
dos métodos para analizar los datos. Las estadísticas descriptivas comunican los resultados, pero no generalizan más allá de la
muestra. Las estadísticas inferenciales comunican la probabilidad de que estas diferencias se produzcan mediante una combinación
aleatoria de variables imprevistas.

Hipótesis nula: por convención estadística, se supone que la hipótesis especulada es siempre errónea y que los fenómenos
observados simplemente ocurren por casualidad. Es esta hipótesis la que debe ser anulada o no anulada por la prueba. Cuando la
hipótesis nula se anula, es posible concluir que los datos apoyan la hipótesis alternativa. Nivel de significación: la medida en que la
prueba en cuestión muestra que la "hipótesis especulada" se ha anulado o no se denomina nivel de significación; cuanto más alto
es el nivel de significación, menos probable es que los fenómenos en cuestión puedan haberse producido solo por casualidad.
Estadística para la prueba de inferencia (hipótesis). Los intervalos de confianza (IC) se utilizan para indicar la fiabilidad de una
estimación. El CI se calcula por 1-alfa. Error estándar (SE): esto se usa para ayudar a determinar si el resultado es verdadero o si
ocurre más por casualidad. SE = SD / raíz cuadrada del tamaño de la muestra. La SE puede ser sistémica, donde se toma la medida
incorrecta cada vez o aleatoriamente, donde la respuesta es diferente cada vez que se ejecuta el experimento. Margen de error: a
medida que se espera que los resultados cambien de un experimento a otro. Teoría del límite central (CLT): si el tamaño del samole
es lo suficientemente grande (n> 10), la media normalmente se distribuirá independientemente de la distribución original. Esta teoría
permite la evaluación paramétrica de datos no paramétricos. La prueba Z compara la media de la muestra con la media de la
población conocida. Sensibilidad: la sensibilidad se relaciona con la capacidad de la prueba para identificar resultados positivos. La
sensibilidad de una prueba es la proporción de personas que tienen la enfermedad que da positivo por ella. Por ejemplo, una
sensibilidad del 100% significa que la prueba reconoce todos los positivos reales, es decir, que todas las personas enfermas son
reconocidas como enfermas. Por lo tanto, a diferencia de una prueba de alta especificidad, se utiliza un resultado negativo en una
prueba de alta sensibilidad para descartar la enfermedad. Esto se puede escribir de la siguiente manera: Sensibilidad = Número de
verdaderos positivos / Número de verdaderos positivos + Número de falsos negativos o Verdaderos positivos / Todos positivos con
enfermedad. Si una prueba tiene una alta sensibilidad, un resultado negativo sugeriría la ausencia de enfermedad. Especificidad: la
especificidad se relaciona con la capacidad de la prueba para identificar resultados negativos La especificidad de una prueba se
define como la proporción de pacientes que no tienen la enfermedad y que tendrán una prueba negativa. Esto también se puede
escribir de la siguiente manera: Especificidad = Número de negativos verdaderos / Número de negativos verdaderos + Número de
falsos positivos o Verdaderos negativos / Todos negativos con enfermedad. La especificidad establece la capacidad de una prueba
para determinar si el paciente tiene un resultado negativo en que el paciente no tiene la enfermedad. Valor predictivo positivo (PPV):
esta prueba refleja la probabilidad de que una prueba positiva refleje la condición subyacente que se está evaluando. Valor predictivo
negativo (VAN): esta prueba refleja la proporción de sujetos con un resultado de prueba negativo que se diagnostican correctamente.
Un VAN alto significa que cuando la prueba arroja un resultado negativo, es muy probable que sea correcta en su evaluación (Tabla
9.1).

Tabla 9.1 Sensibilidad, Especificidad, VPP y VPN. Enfermedad positiva. Enfermedad negativa. Positivo exp / pantalla. Exp / pantalla
negativa. Sensibilidad-Verdaderos positivos / Todos con enfermedad. Especificidad-Verdaderos negativos / Todos sin enfermedad.
PPV. VAN VAN, valor predictivo negativo; VPP, valor predictivo positivo.

Error de tipo I: esto ocurre cuando uno rechaza la hipótesis nula (H0) cuando es verdadera. Un error de tipo I puede compararse con
un falso positivo. La tasa de error de tipo I se denomina tamaño de la prueba y se denota con la letra griega a (alfa). Por lo general,
es igual al nivel de significación de una prueba. En el caso de una hipótesis nula simple, a es la probabilidad de un error de tipo I. Si
la hipótesis nula es compuesta, a es el máximo de las probabilidades posibles de un error de tipo I. La tasa de error de tipo I está
relacionada con el CI (1- a = CI). Error de tipo II: esto ocurre cuando uno no puede rechazar una hipótesis nula falsa. Un error de
tipo II puede compararse con un falso negativo. La tasa del error de tipo II se indica con la letra griega B (beta) y está relacionada
con la potencia de una prueba (1-B = potencia) (Tabla 9.2). Tasa positiva falsa (a) = error de Tipo I = 1 - Especificidad = FP / (FP 1
TN). Frecuencia negativa falsa (B) = error de Tipo II = 1- Sensibilidad FN / TP 1 FN). Potencia = Posibilidad de detectar una diferencia
que realmente existe = 1-B. CI = La posibilidad de que un valor verdadero se encuentre dentro del intervalo especificado (1-alfa).
Nivel de confianza = La posibilidad de que, con un muestreo repetido, el rango de valores realmente contenga el parámetro real.
Relación de verosimilitud positiva = Sensibilidad / (1 - Especificidad. Relación de verosimilitud negativa = (1-Sensibilidad) /
Especificidad. Alfa es el valor de corte para el valor de p. Tabla 9.2 Relaciones entre la verdad / falsedad de la hipótesis nula y
resultados de la prueba. Hipótesis nula H0) es cierto. Las hipótesis nulas (H0) son falsas. Rechazar hipótesis nula. No rechazar
hipótesis nula. FN, falso negativo; FP, falso positivo; TN, verdadero negativo; TP, verdadero positivo.

Valor de p: una medida de la fuerza de la evidencia contra la hipótesis nula.

Pruebas de una y dos colas: si la distribución a partir de la cual se derivan las muestras se considera normal, gaussiana o con forma
de campana, la prueba se denomina prueba T de una o dos colas. Una prueba de una cola evalúa muestras que caen dentro de la
curva y se excluyen si caen en una de las colas de la curva. Para una SD del 95%, el 5% total cae en la única cola de la curva. Una
prueba de dos colas evalúa las muestras que caen dentro de la curva y solo se excluyen si caen en una de las colas de la curva.
Para una SD del 95%, el 2.5% cae en cada cola. Se recomienda que la mayoría de los análisis estadísticos deben ser de dos colas.
Una prueba se llama dos colas si la hipótesis nula se rechaza para los valores del estadístico de prueba que caen en cualquiera de
las dos colas de su distribución muestral, y se llama de un solo lado si la hipótesis nula se rechaza solo para los valores de la
estadística de prueba que caen en una. Especifica la cola de su distribución muestral.
Si la prueba se realiza utilizando la media y la varianza de la población real, en lugar de una estimación de una muestra, se
denominaría prueba Z de una o dos colas. La potencia se ve afectada por el criterio de significación, la magnitud del efecto y el
tamaño de la muestra. El nivel beta generalmente se establece en 0.2. Así, el poder por convención suele ser de 0,8. Hay dos formas
de realizar un análisis de poder: a priori y posthoc. A priori (antes) es el medio para estimar un tamaño de muestra suficiente. Por lo
general, no se recomienda el análisis posthoc.

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Para disminuir la cantidad de error de tipo I, se puede reducir el nivel alfa (por ejemplo, de 0.05 a 0.01). Para disminuir la cantidad
de error de tipo II, se puede aumentar el tamaño de la muestra, se puede cambiar el tamaño del efecto o se puede cambiar el criterio
de significación. Riesgo atribuible: riesgo de enfermedad o muerte en una población expuesta a algún factor de interés menos el
riesgo de las personas no expuestas. CARACTERÍSTICA DE FUNCIONAMIENTO DEL RECEPTOR. La característica operativa del
receptor (ROC) es la gráfica gráfica de la sensibilidad (en el eje y), o la tasa de verdaderos positivos, frente a 1 - especificidad (en
el eje x), o el falso positivo, para un sistema de clasificador binario Como su umbral de discriminación es variado. La ROC también
puede representarse de manera equivalente al trazar la fracción de positivos verdaderos de todos los positivos (TPR = tasa de
verdaderos positivos) frente a la fracción de falsos positivos de los negativos (FPR = tasa de falsos positivos). Refleja la exactitud
de la prueba. El área bajo la curva ROC está estrechamente relacionada con la prueba de la U de Mann-Whitney, que prueba si los
positivos son más altos que los negativos. Para una prueba óptima, todos los puntos deben caer en el cuadrante superior izquierdo.
ENDPOINTS DE UN ESTUDIO. Los puntos finales de un estudio son importantes para la evaluación de la supervivencia sin
progresión (SLP), la supervivencia general (SG) y la respuesta clínica. Es necesario elegir buenos puntos finales primarios para
reflejar la efectividad de la terapia experimental. Los puntos finales sustitutos a menudo se eligen debido a la duración propuesta del
estudio, el costo del estudio y las asociaciones etiológicas conocidas con el punto final primario. FASES DE PRUEBAS. Las
siguientes son las cuatro fases de los ensayos: Un ensayo de fase I es un ensayo que limita la dosis. Las dosis de los fármacos se
ensayan hasta una dosis máxima tolerada. Cuando del 50% al 75% de los pacientes tienen un evento adverso (toxicidad limitante
de la dosis (DLT)), la dosis de un nivel anterior a la DLT se elige como la dosis máxima tolerada (MTD). La MTD se elige como la
dosis para continuar con la siguiente fase de prueba.

Un ensayo de fase II evalúa la actividad y las toxicidades del fármaco elegido en el MTD en relación con la enfermedad de interés.
Un ensayo de fase III evalúa la eficacia. Hay dos tipos de ensayos de fase III; La no inferioridad y el juicio de equivalencia. El ensayo
de no inferioridad evalúa dos medicamentos para garantizar que sus resultados sean similares (por ejemplo, cisplatino frente a
carboplatino con paclitaxel en el cáncer de ovario). El ensayo de equivalencia evalúa un aumento en la atención (agregando platino
a la radioterapia [XRT] para el cáncer cervical versus XRT solo). El ensayo controlado aleatorio es el tipo de estudio más caro. Se
tarda mucho tiempo en completarse, se necesita una gran cantidad de sujetos (150 en cada brazo para reducir el error de tipo II), es
prospectivo, proporciona el mejor nivel de evidencia y es el único tipo de ensayo para probar la causalidad. Se pueden elegir dos
factores para el diseño del estudio: basado en hipótesis (eficacia / no inferioridad / igualdad) o basado en resultados de interés
(eficacia o aplicación en la práctica diaria). Un ensayo de fase IV es el ensayo de vigilancia posterior a la comercialización que
garantiza que el medicamento funciona adecuadamente con los beneficios declarados. TÉCNICAS DE RANDOMIZACIÓN. Hay una
serie de técnicas de aleatorización que pueden aplicarse: lanzamiento simple / de moneda, dígitos secuenciales, bloques
permutados, bloques estratificados, aleatorización dinámica, enésima sistémica; grupo, censo, comparación, restricción, cuota,
voluntario, cruzamiento, división del cuerpo y factorial. CRITERIO DE ELEGIBILIDAD. Los criterios de elegibilidad son los criterios
para determinar qué pacientes deben inscribirse en un estudio. Estos criterios cumplen cuatro funciones: beneficio científico,
seguridad, consideraciones logísticas y consideraciones reglamentarias. BIAS Y LIMPIEZA. Para evitar sesgos o factores de
confusión, los pacientes y / o los investigadores pueden ser cegados, enmascarados, ajustados para factores específicos,
aleatorizados, el tamaño de la muestra puede aumentarse, se puede usar un placebo, los factores pueden restringirse o combinarse.
PRUEBA DE SEGURIDAD, REVISIÓN Y ÉTICA. La Junta de monitoreo de seguridad de datos (DSMB) está presente para el control
de calidad, las capacidades administrativas y el monitoreo de puntos finales. El conocimiento de cualquier beneficio o daño tiende a
acumularse con el tiempo y el DSMB puede monitorear la seguridad y la eficacia del ensayo de manera imparcial. También puede
realizar un análisis provisional de seguridad y resultados. La Junta de Revisión Institucional (IRB) recibió el mandato en 1974 de
establecerse localmente para todas las investigaciones financiadas por el gobierno. Los derechos de los sujetos humanos se han
establecido en dos doctrinas principales. El Informe Belmont (1979) describe: el respeto por las personas, la justicia y la beneficencia.
El Código de Nuremberg (1949) describe los derechos de los sujetos humanos para incluir: la participación en el estudio sea
voluntaria; el estudio valga la pena el estudio no estará disponible por otros medios; el estado actual del conocimiento se obtiene de
los animales y no se puede obtener más allá de los estudios con animales; se evitarán sufrimientos innecesarios; no se esperan
muertes; el riesgo es consistente con los beneficios del estudio; se toman las precauciones adecuadas para el estudio; el estudio es
planificado y reportado por personas calificadas; el consentimiento está en curso, la evaluación de los riesgos y los beneficios está
en curso y el estudio se dará por terminado si el riesgo de lesión es inminente.

TIPOS DE ENSAYOS Los ensayos se pueden dividir en los siguientes tipos: Tipos prospectivos y retrospectivos. Los ensayos
prospectivos incluyen los ensayos controlados aleatorios y los ensayos de cohorte. Los ensayos retrospectivos incluyen el control
de casos y los ensayos transversales. Otra forma de ver los ensayos es mediante ensayos aleatorios versus ensayos
observacionales. Los ensayos observacionales son los ensayos de cohorte, los ensayos de control de casos, los ensayos ecológicos,
las series de casos y el informe del caso. Ensayos de paraguas: los estudios de paraguas están diseñados para probar el impacto
de diferentes fármacos en diferentes mutaciones en un solo tipo de cáncer. El diseño del ensayo puede ayudar a facilitar la detección
y la acumulación de pacientes, y es bastante adecuado para los ensayos que examinan enfermedades de baja prevalencia. Las
características principales de los ensayos generales son las siguientes: La inclusión de múltiples tratamientos y múltiples
biomarcadores dentro del mismo protocolo. Un diseño que permite realizar comparaciones aleatorias. Un diseño que puede tener
cohortes de biomarcadores flexibles y un diseño que puede agregar / eliminar subgrupos de biomarcadores. Ensayos de cesta: los
estudios de cesta están diseñados para probar el efecto de un solo medicamento en una sola mutación en una variedad de tipos de
cáncer. Proporcionan una forma única de fusionar el diseño tradicional de ensayos clínicos con datos genómicos en rápida evolución
que facilitan la clasificación molecular de los tumores. Los ensayos de cesta también pueden detectar múltiples medicamentos en
muchos tipos de cáncer. Un diseño de canasta proporciona evidencia de la asociación de un medicamento con un biomarcador
validado en un tumor específico. EVALUACIÓN DE PRUEBA. La validez se describe de dos maneras. La validez externa significa
que los resultados del estudio se aplican a toda la población. La validez interna significa que los resultados del estudio se aplican
específicamente a los individuos estudiados. Simetría significa que todas las cosas entre grupos son similares. La confusión es la
distorsión del efecto de un factor de riesgo por la presencia de otro. Sesgo es cualquier proceso o efecto que produce resultados
que difieren sistemáticamente de la verdad. El sesgo no diferencial significa que los sesgos son los mismos en todos los grupos de
estudio. Sesgo diferencial significa que los sesgos son diferentes entre los grupos. Hay una serie de tipos de sesgo. El sesgo de
confusión es el error sistemático cuando no se tiene en cuenta el efecto de una variable en otras.

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Giuliana
Lun 19/11/2018, 14:19
Usted;
giuliana peralta linares

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El sesgo ecológico es el error sistemático en el que el promedio grupal se aplica a los individuos. El sesgo de medición es cuando
los métodos de medición difieren constantemente entre los grupos. El sesgo de detección se produce cuando la enfermedad se
detecta antes en el período latente mediante la detección, pero esta detección no afecta el curso de la enfermedad. El sesgo del
lector es un error de interpretación por la inferencia del lector. El sesgo de muestreo ocurre cuando el diseño del estudio o la ejecución
produce errores de muestreo. El sesgo de tiempo cero es cuando existen diferencias no intencionadas desde el inicio del estudio, al
momento de la inscripción. ANÁLISIS DE SUPERVIVENCIA. Análisis de supervivencia: existen dos tipos principales de análisis de
supervivencia. El análisis de series de tiempo es el análisis paramétrico. El análisis de Kaplan-Meier (KM) no es paramétrico y
permite la correcta censura. El análisis de KM se utiliza porque todos los pacientes no pueden comenzar el estudio al mismo tiempo,
hay un retiro o pérdida de seguimiento, los pacientes mueren y el estudio debe finalizar. La prueba de log-rank compara las curvas
de supervivencia de dos o más grupos. Es una prueba no paramétrica. La prueba de riesgos proporcionales de regresión de Cox
permite el análisis de varios factores de riesgo que afectan la supervivencia. Es una prueba no paramétrica también. La prueba de
la suma de rangos de Wilcoxon se puede usar cuando no se produce censura. CAUSALIDAD. Causalidad: hay una serie de criterios
para juzgar la causalidad. Debe haber: validez del estudio, fuerza en el estudio, plausibilidad (hay soporte biológico actual),
consistencia (se puede replicar el estudio), una relación temporal, una respuesta a la dosis y se han descartado explicaciones
alternativas. DIRECTRICES DE EVALUACIÓN DE LA ORGANIZACIÓN MUNDIAL DE LA SALUD. Las pautas de detección de la
Organización Mundial de la Salud (OMS) están implementadas para brindar apoyo para la optimización de las pruebas de detección.
Estos incluyen: la historia de la enfermedad se entiende; La enfermedad es un importante problema de salud. hay una etapa latente
a la enfermedad; Hay una prueba para la enfermedad y es sensible; Hay tratamiento para la condición; Las instalaciones están
disponibles para diagnóstico y tratamiento; el costo para el diagnóstico es bajo y aceptable para el paciente; existe una política
acordada sobre a quién tratar, y la selección es un proceso continuo. PRUEBAS PARAMÉTRICAS VERSUS NO PARAMÉTRICAS.
Prueba paramétrica significa que hubo muestreo aleatorio, hay una distribución normal, las dos poblaciones son independientes, hay
variables cuantitativas (intervalo o relación) y las variaciones de las distribuciones normales son iguales. Las pruebas paramétricas
incluyen la prueba Z (que prueba las medias de las poblaciones), la prueba t de un solo lado, la prueba t, la prueba t paread a y la
prueba t no pareada. También se incluyen el análisis de varianza (ANOVA) (que mide las diferencias entre dos o más grupos), el
análisis de covarianza (ANCOVA) (que mide la diferencia entre dos o más grupos y combina la regresión), el FANCOVA (que es el
factorial ANOVA y permite la comparación entre dos o más grupos con cada variable que tiene al menos dos niveles).

Las pruebas no paramétricas son asociaciones cualitativas y de medida. Estas pruebas incluyen la prueba binomial, la prueba de
signos, la prueba de Wilcoxon, la prueba U de Mann-Whitney, la prueba de los pescadores, la prueba de chi-cuadrado, la prueba de
Kruskal-Wallis y la prueba de Friedman. PARA CUANTIFICAR ASOCIACIONES. Para cuantificar asociaciones, comúnmente se
usan tres tipos de pruebas. La prueba de Pearson es para datos paramétricos. La correlación de rango de Spearman es para datos
no paramétricos. La correlación de Kendall se usa a menudo para documentar la concordancia. MEDIOS DE MAGNITUD. Las
pruebas de medios de magnitud se refieren a tres razones. El odds ratio (OR) se usa en el control de casos y la regresión logística.
Se puede calcular como: ad / bc. Es el riesgo de que ocurra un evento. Se puede revertir y 1 / O es el evento de supervivencia libre.
El riesgo relativo (RR) se utiliza en ensayos controlados aleatorios y de cohorte. Se puede calcular como: expuesto / no expuesto, o
a / a + b / c / c + d. El RR es acumulativo durante todo el período de estudio o la vida útil de los pacientes o las muestras. La relación
de riesgo (HR) es el riesgo instantáneo. Es el momento de un evento. UNIVARIATE VERSUS MULTIVARIATE TESTING. La prueba
univariada evalúa los datos en una sola variable. Facilita un análisis más avanzado y es el primer paso para analizar el análisis de
datos. La prueba multivariable analiza más de una variable a la vez. Esta prueba puede reducir un gran número de variables a un
número menor de factores para el modelado de datos. Puede seleccionar un subconjunto de variables en función de qué variables
originales tienen la mayor correlación con el principio de interés. Valida una escala al demostrar que los elementos se cargan en el
mismo factor. La Tabla 9.3 compara las pruebas paramétricas con las pruebas no paramétricas para indicaciones específicas.

Tabla 9.3 Pruebas paramétricas y no paramétricas

Meta Medida (de la Rango, puntaje o medida (de la Binomial (dos Tiempo de
población gaussiana) población no gaussiana) posibles resultados) supervivencia
Describir un grupo
Comparar un grupo con Una muestra de
un valor hipotético prueba t

RESULTADOS SURROGADOS Los puntos finales sustitutos en el cáncer de tubo ovárico ahora son resultados aceptados. El
sistema operativo como punto final primario obligatorio tiene muchos problemas, incluidos el tamaño, la longitud, los gastos y la
relevancia clínica. La OS sigue siendo el punto final del ensayo clínico más objetivo, pero a medida que aumenta la supervivencia y
surgen nuevas terapias citotóxicas, dirigidas e inmunológicas, la SG puede volverse menos relevante clínicamente. Un punto final
compuesto es la integración de múltiples puntos finales en una sola métrica (OS, RR, toxicidad, etc.).

Para los puntos finales del ensayo, la terapia ineficaz es un RR inferior al 10%. La terapia efectiva tiene un RR del 25%. La seguridad
/ toxicidad, la duración de la respuesta, el número de RC, también se deben evaluar (1). TASA INCREMENTARIA DE COSTOS
EFICACIA. La relación de costo-efectividad incremental (ICER) es una estadística utilizada en el análisis de costo-efectividad para
resumir el costo-efectividad de una intervención de atención de salud. Se define por la diferencia en costo entre dos posibles
intervenciones, dividida por la diferencia en su efecto. Representa el costo incremental promedio asociado con una unidad adicional
de la medida del efecto. El ICER se puede estimar como: ICER = C1-C0) / (E1-E0) donde C1 y E0 son el costo y el efecto en el
grupo de intervención y donde C0 y E0 son el costo y el efecto en el grupo de control. Los costos generalmente se describen en
unidades monetarias, mientras que los efectos se pueden medir en términos de estado de salud u otro resultado de interés. Una
aplicación común del ICER es el análisis de costo-utilidad, en cuyo caso el ICER es sinónimo del costo por año de vida ajustado por
calidad (AVAC) ganado. REFERENCIA 1. Herzog TJ, Álvarez RD, Secord A, et al. Documento de orientación de SGO para diseños
de ensayos clínicos en cáncer de ovario: un paradigma cambiante. Gynecol Oncol. 2014; 135: 3-7.

/-/399,400,401

Material de referencia. LISTA DE VERIFICACIÓN DE VISITAS DE VIGILANCIA: LISTA DE VERIFICACIÓN PARA MALIGNANZAS
GINECOLÓGICAS. Nombre del paciente. Fecha de visita Sitio y estadio de la enfermedad. Fecha de diagnóstico / cirugía. Fecha de
finalización del tratamiento. Revisión de síntomas y efectos secundarios del tratamiento. Dolor (abdominal o pélvico, cadera o
espalda). Distensión abdominal. Sangrado vaginal (también recto, vejiga). Pérdida de peso. Náuseas y / o vómitos. Tos o falta de
aliento. Letargo / fatiga. Hinchazón del abdomen o pierna (s). Disfunción sexual. Neuropatía. Fatiga. Examen físico. Examen físico
general. Evaluación de ganglios linfáticos (axilar, supraclavicular e inguinal). Examen pélvico (examen vulvar, espéculo vaginal,
bimanual y rectovaginal). Marcadores tumorales. Estado de enfermedad. No hay evidencia de enfermedad. Sospecha de recurrencia.
Imagen radiográfica. Biopsia. Consulte al oncólogo ginecológico. Mantenimiento rutinario de la salud. Detección de cáncer de mama.
Examen clínico anual de mama. Mamograma Cada 1 a 2 años a partir de los 40 a 49 años, luego anualmente. Detección de cáncer
de colon.

Colonoscopia o sigmoidoscopia flexible. Cada 5 a 10 años a partir de los 50 años. Detección genética. No indicado. Recomendado
/ completado Evaluación de la menopausia. Prevención de la osteoporosis. Calcio (1,200-1,500 mg) y vitamina D (800 UI). Pruebas
de densidad mineral ósea: comienzan a la edad de 65 años o antes si están en tratamiento con glucocorticoides (los criterios de la
Organización Mundial de la Salud [OMS] pueden usarse como referencia). Dejar de fumar. Mantenimiento del peso (ejercicio, dieta).
PARÁMETROS DE REFERENCIA DE LA ONCOLOGÍA GINECOLÓGICA. CÁNCER ENDOMETRIAL. Biopsia confirmada de cáncer
de endometrio de cualquier grado. MASA PELVICA. Presencia de, o preocupación por, enfermedad avanzada. Apuntalamiento
mental (la biopsia guiada por imágenes puede ser útil). Derrame pleural (la citología por toracentesis puede ser útil). Ascitis (la
citología de la paracentesis puede ser útil). Marcadores tumorales elevados: el Congreso Americano de Obstetras y Ginecólogos
(ACOG) recomienda la derivación para una CA-125 premenopáusica mayor que 200 y CA-125 posmenopáusica mayor que 35. Una
masa pélvica clínicamente sospechosa: simple y mayor de 8 a 10 cm . Más grande que 4 cm y: Fijo. Nodular. Bilateral. Excrecencias
Componentes sólidos. Chicas premenarchales con una masa pélvica. Mujeres posmenopáusicas con una masa sospechosa o
marcadores tumorales elevados. Los hallazgos sospechosos incluyen una masa sólida, una masa simple de más de 8 a 10 cm o
una masa compleja. ACOG recomienda una referencia para un CA-125 por encima de 35. Mujeres perimenopáusicas con una masa
ovárica, particularmente cuando se asocian con un CA-125 elevado. Pacientes jóvenes que tienen una masa pélvica y marcadores
tumorales elevados (CA-125, alfa fetoproteína [AFP], gonadotropina coriónica humana (hCG), lactato deshidrogenasa [LDHI)). Una
masa pélvica sospechosa encontrada en un voman con una familia o personal importante. antecedentes de cáncer de ovario, mama
u otro tipo de cáncer (uno o más familiares de primer grado).

CÁNCER DE CUELLO UTERINO. Una biopsia (conización o dirigida) confirmando un carcinoma invasivo. Las mujeres con lesiones
cervicales sospechosas deben hacerse una biopsia antes de la derivación. CÁNCER VAGINAL. Biopsia confirmada de cáncer
vaginal invasivo. Las mujeres con lesiones vaginales sospechosas deben hacerse una biopsia antes de la derivación. Las lesiones
sospechosas incluyen las siguientes: Úlceras que no cicatrizan. Glándula de Bartholin: quistes persistentes en mujeres mayores de
40 años. Lesiones exofíticas. CÁNCER VULVAR. Biopsia confirmada de cáncer vulvar invasivo. Las mujeres con lesiones vulvares
sospechosas deben realizarse una biopsia antes de la derivación. Estas lesiones sospechosas incluyen las siguientes: Úlceras que
no cicatrizan. Áreas de dolor crónico o prurito. Áreas de cambio de pigmento. Lesión muy agrandada. Dependiendo del nivel de
comodidad del profesional: mujeres con neoplasia intraepitelial vulvar multifocal, compleja y / o recurrente (VIN) 3. Mujeres con
enfermedad de Paget de la vulva. ENFERMEDAD TROFOBLASTICA GESTACIONAL. La derivación debe ocurrir después de la
evacuación del embarazo molar si hay evidencia de enfermedad trofoblástica persistente / enfermedad trofoblástica gestacional
(GTD): GTD (riesgo alto o alto). Coriocarcinoma. Tumor trofoblástico del sitio placentario. Tumor trofoblástico epitelioide. Si hay
evidencia de enfermedad metastásica en el diagnóstico inicial, la derivación debe ocurrir de inmediato. ESCALAS DE ESTADO DE
RENDIMIENTO. GRUPO DE ONCOLOGÍA GINECOLÓGICA (GOG) / GRUPO DE ONCOLOGÍA COOPERATIVA DEL ESTE
(ECOG) OMS / ZUBROD (1). 0: asintomático (completamente activo, capaz de llevar a cabo todas las actividades previas a la
enfermedad sin restricción). 1: sintomático pero completamente ambulatorio (restringido en la desactividad físicamente extenuante,
pero ambulatorio y capaz de realizar trabajos ligeros o sedentarios). 2: sintomático, menos del 50% en la cama durante el día
(ambulatorio, capaz de cuidarse a sí mismo, incapaz de realizar ninguna actividad laboral. Hasta más del 50% de las horas de vigilia).

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3: sintomático, mayor del 50% en la cama, pero sin cama (capaz de autocuidado limitado, limitado a la cama o silla 50% o más de
las horas de vigilia). 4: encamado (completamente incapacitado. No puede realizar ningún tipo de cuidado personal. Totalmente
confinado a la cama o silla) 5: muerto. CRITERIOS DE CALIFICACIÓN DE LA ESCALA DE ESTADO DE RENDIMIENTO DE
KARNOFSKY (%). 100: normal; sin quejas; No hay evidencia de enfermedad. 90: capaz de realizar una actividad normal; Signos
menores o síntomas de enfermedad. 80: actividad normal con esfuerzo; Algunos signos o síntomas de enfermedad. 70: se cuida a
sí mismo, no puede realizar una actividad normal o hacer un trabajo activo. 60: requiere asistencia ocasional, pero puede atender la
mayoría de las necesidades personales. 50: requiere asistencia considerable y atención médica frecuente. Incapaz de cuidarse a sí
mismo, requiere el equivalente de atención institucional u hospitalaria, la enfermedad puede estar progresando rápidamente. 40:
discapacitado; Requiere atención y asistencia especial. 30: severamente discapacitado; El ingreso hospitalario está indicado aunque
la muerte no sea inminente. 20: muy enfermo; ingreso hospitalario necesario; Tratamiento de apoyo activo necesario. 10: moribundo;
Los procesos fatales progresan rápidamente. 0: muerto. EVALUACIÓN DE EVENTOS ADVERSOS. Criterios de terminología común
para eventos adversos (CTCAE): ctep.cancer.gov/ reporting / ctc.html. CRITERIOS DE EVALUACIÓN DE LA RESPUESTA EN
TUMORES SÓLIDOS, INCLUYENDO EL RECEPTOR INMUNOLÓGICO. La respuesta del tumor se mide a través de los criterios
de evaluación de la respuesta en tumores sólidos (RECIST), guías de la versión 1.1, 2009 (2). Estos son los criterios de la OMS para
medir la respuesta del tumor. DEFINICIÓN DE ENFERMEDAD. Enfermedad medible: la presencia de al menos una lesión medible.
Si la enfermedad medible se restringe a una lesión solitaria, su naturaleza neoplásica debe confirmarse mediante citología /
histología. Lesiones medibles: lesiones que pueden medirse con precisión en al menos una dimensión con un diámetro más largo
(LD)> = 20 mm utilizando técnicas convencionales o> = 10 mm mediante tomografía computarizada en espiral. Lesiones no medibles:
todas las demás lesiones, incluidas las lesiones pequeñas (LD <20 mm con técnicas convencionales o <10 mm con tomografía
computarizada en espiral), es decir, lesiones óseas, enfermedad leptomeníngea, ascitis, derrame pleural / pericárdico, enfermedad
inflamatoria de la mama, linfangitis cutis Pulmonis, lesiones quísticas y también masas abdominales que no están confirmadas y
seguidas por técnicas de imagen.

Todas las mediciones deben tomarse y registrarse en notación métrica, utilizando una regla o calibradores. Todas las evaluaciones
iniciales deben realizarse lo más cerca posible al inicio del tratamiento y nunca más de 4 semanas antes del inicio del tratamiento.
Se debe utilizar el mismo método de evaluación y la misma técnica para caracterizar cada lesión identificada e informada al inicio
del estudio y durante el seguimiento. Las lesiones clínicas se consideran medibles solo cuando son superficiales (por ejemplo,
nódulos de la piel y ganglios linfáticos palpables). Para el caso de lesiones cutáneas, se recomienda la documentación mediante
fotografía en color, incluida una regla para estimar el tamaño de la lesión. MÉTODO DE MEDICIÓN. La TC y la RM son actualmente
los mejores métodos disponibles y reproducibles para medir las lesiones diana seleccionadas. La CT y MRI convencionales deben
realizarse con cortes de 10 mm o menos de grosor de corte. La TC espiral debe realizarse utilizando un algoritmo de reconstrucción
contiguo de 5 mm. Las lesiones en CXR son aceptables como lesiones medibles cuando están claramente definidas y rodeadas de
pulmón aireado. Sin embargo, la TC es preferible. Cuando el objetivo principal del estudio es la evaluación de la respuesta objetiva,
no se debe usar la ecografía (EE. UU.) Para medir las lesiones tumorales. La utilización de la endoscopia y la laparoscopia para la
evaluación objetiva del tumor no está ampliamente aceptada. Los marcadores tumorales solos no pueden usarse para evaluar la
respuesta. Si los marcadores están inicialmente por encima del límite normal superior, deben normalizarse para que un paciente sea
considerado en respuesta clínica completa cuando todas las lesiones hayan desaparecido. DOCUMENTACIÓN BASE DE LAS
LESIONES DE "OBJETIVO" Y "NO DESARROLLO". Todas las lesiones medibles hasta un máximo de dos lesiones por órgano y
cinco lesiones en total, representativas de todos los órganos involucrados deben identificarse como lesiones diana y registrarse y
medirse al inicio del estudio. Las lesiones objetivo deben seleccionarse en función de su tamaño (lesiones con el LD) y su idoneidad
para mediciones repetidas precisas (ya sea mediante técnicas de imagen o clínicamente). Se calculará una suma de LD para todas
las lesiones diana y se informará como la suma de referencia LD. La suma de referencia LD se utilizará como referencia para
caracterizar la respuesta tumoral objetiva. Todas las demás lesiones (o sitios de la enfermedad) deben identificarse como lesiones
no dirigidas y también deben registrarse al inicio del estudio. No se requieren mediciones de estas lesiones, pero se debe observar
la presencia o ausencia de cada una durante el seguimiento. CRITERIOS DE RESPUESTA. Lesiones diana. Respuesta completa
(CR) = Desaparición de todas las lesiones diana. Respuesta parcial (PR) = 30% de disminución en la suma del LD de las lesiones
diana, tomando como referencia la línea de base del sutm LD.

Enfermedad progresiva (EP) = aumento del 20% en la suma del LD de las lesiones diana, tomando como referencia la suma más
pequeña de LD registrada desde el inicio del tratamiento o la aparición de una o más lesiones nuevas. Enfermedad estable (SD) =
Pequeños cambios que no cumplen con los criterios anteriores. Lesiones no dianas. CR = Desaparición de todas las lesiones no
dirigidas y normalización del nivel de marcador tumoral. SD = Persistencia de una o más lesiones no dirigidas y / o mantenimiento
del nivel de marcador tumoral por encima de los límites normales. PD = Aparición de una o más lesiones nuevas y / o progresión
inequívoca de lesiones no dirigidas existentes. SD = Pequeños cambios que no cumplen con estos criterios. La mejor respuesta
general. Evaluación de la "mejor respuesta general": la mejor respuesta general es la mejor respuesta registrada desde el inicio del
tratamiento hasta la EP / recurrencia (tomando como referencia las PD las mediciones más pequeñas registradas desde que
comenzó el tratamiento). Los pacientes con un deterioro global del estado de salud que requieren la interrupción del tratamiento sin
evidencia objetiva de progresión de la enfermedad en ese momento deben clasificarse como que tienen "deterioro sintomático". La
documentación de la progresión objetiva después de la interrupción del tratamiento debe ocurrir. Cuando es difícil distinguir entre la
enfermedad residual y el tejido normal y la evaluación de la RC depende de esta determinación, se recomienda que la lesión residual
sea aspirada / biopsiada con aguja fina para confirmar el estado. CONFIRMACIÓN DE RESPUESTA. Para lograr el estado de PR o
CR, los cambios en las mediciones tumorales deben confirmarse mediante evaluaciones repetidas que deben realizarse al menos 4
semanas después de que se cumplan por primera vez los criterios de respuesta. El objetivo de la confirmación de la respuesta
objetiva es evitar exagerar la tasa de respuesta observada. Para SD, las mediciones de seguimiento deben haber cumplido con los
criterios de SD al menos una vez después de ingresar al estudio con un intervalo mínimo, generalmente no menos de 6 a 8 semanas.
DURACIÓN DE LA RESPUESTA GENERAL. La duración de la respuesta general se mide desde el momento en que se cumplen
los criterios para CR o PR (cualquiera que sea el estado que se registre primero) hasta la primera fecha en que la DP se documente
objetivamente, tomando como referencia las medidas más pequeñas registradas desde el inicio del tratamiento. DURACIÓN DE LA
ENFERMEDAD ESTABLE. La SD se mide desde el inicio del tratamiento hasta que se cumplen los criterios de progresión de la
enfermedad, tomando como referencia las mediciones más pequeñas registradas desde que comenzó el tratamiento. La relevancia
clínica de la duración de la SD varía según los diferentes tipos y grados de tumores. Por lo tanto, es muy recomendable que el
protocolo especifique el intervalo de tiempo mínimo requerido entre dos mensajes para la determinación de la SD.

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giuliana peralta linares
Lun 19/11/2018, 17:02
Usted

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Este intervalo de tiempo debe tener en cuenta el beneficio clínico esperado que tal estado puede aportar a la población estudiada.

CRITERIOS DE RESPUESTA INMUNE.

Medición de la carga tumoral irRC: la carga tumoral se mide combinando lesiones "índice" con lesiones nuevas. Con irRC, las nuevas
lesiones son totalmente un cambio en la carga tumoral general. El irRC conservó la medición bidireccional de las lesiones que se
habían establecido originalmente para los criterios de WHO / RECIST 1.1.

Evaluación de la respuesta inmune relacionada. En la irRC, una respuesta completa relacionada con el sistema inmunitario (irCR)
es la desaparición de todas las lesiones, medidas o no medidas, y la aparición de las no nuevas lesiones; una respuesta parcial
relacionada con el sistema inmunitario (irPR) es una caída del 50% en la carga tumoral desde el inicio; y la enfermedad progresiva
relacionada con el sistema inmunitario (irPD) es un aumento del 25% en la carga tumoral desde el nivel más bajo registrado. Todo
lo demás se considera enfermedad estable relacionada con el sistema inmunitario (irSD) (Tabla 9.4) (3).

PROTOCOLOS Y DOSIFICACIÓN DE LA QUIMIOTERAPIA COMÚN.

Tabla 9.4 Protocolos comunes de quimioterapia.

Paclitaxel 175 mg / m2 IV, día 1. Carboplatino AUC 5-6 IV, día 1 o paclitaxel 80 mg / m2, días 1, 8 y 15. Carboplatino AUC 5-6
IV, día 1 o paclitaxel 80 mg / m2 IV . Días 1, 8 y 15. Objetivo de carboplatino (AUC de 2) IV. Días 1, 8 y 15.
IV Paclitaxel intravenoso (135 mg / m2 a lo largo de 24 h) en el día 1. IP cisplatino (100 mg / m2 en un litro de solución salina
normal) en el día 2. Paclitaxel IP (60 mg / m2) en Día 8. Programa ambulatorio alternativo: paclitaxel IV (175 mg / m2 durante 3
h) en el Día 1 seguido de cisplatino IP (100 mg / m2 en un litro de solución salina normal) en el Día 1. Paclitaxel IP (60 mg / m2)
en Día 8. La reducción de la dosis de cisplatino IP puede ser de 75 mg / m2.
Objetivo de carboplatino (AUC de _______ / dosis) (= ______ mg) para infundir en cuatro infusiones separadas (diluciones).
Dosificación 1-1: 1.000 dilución IVPB durante 60 min. Dosis 2-1: 100 dilución IVPB durante 60 min. Dosis 3-1: 10 dilución IVPB
durante 60 min. Dosificar el restante 4 carboplatino IV durante 60 min.
Doxorubicina, liposomal 30 mg / m2 IV Carboplatino AUC de 5 IV.
Docetaxel 100 mg / m2 IV Día 1. Carboplatino AUC 5-6 V Día 1.
Carboplatino AUC 5 IV, Día 1. Gemcitabina 1.000 mg / m2 IV Días 1, 8.
Doxorrubicina, liposomal 40 mg / m2 IV.
Cisplatino 40 mg / m2 IV (máximo de 70 mg / dosis).
Cisplatino 50mg / m2 IV. Paclitaxel 175 mg / m2 IV. Bevacizumab 15 mg / Kg IV.
Topotecan 0.75 mg / m2 IV. Dar en los días 1, 2 y 3 de cada ciclo. Cisplatino 50 mg / m2 IV. Dar en el día 1 de cada ciclo.
Topotecan 1.25-1.5 mg / m2 IV durante 30 minutos en los días 1-5 de cada ciclo. Longitud del ciclo 21 d O Topotecan 4 mg / m2
IV Días 1, 8, 15 (duración del ciclo 28 d).
Gemcitabine 1,000 mg / m2 IV Días 1, 8.
400 mg PO BID continuamente se pueden usar como monoterapia para el cáncer de ovario avanzado con mutaciones de BRCA
de línea germinal perjudiciales o sospechosas en pacientes que han sido tratados con tres o más líneas previas de
quimioterapia.
 Metotrexato 0,4 mg / kg / d IV o IM Días 1-5 o Metotrexato 1 mg / kg IM Días 1, 3, 5 y 7 más ácido folínico 15 mg PO 30 horas
después de cada dosis de MTX en los Días 2, 4, 6, y 8.
Actinomicina D 12 mcg / kg IV Días 1-5 o Actinomicina D 1.25 mg / m2 IV.
Etopósido 100 mg / m2 IV durante los días 1 y 2 de cada ciclo. Metotrexato 100 mg / m2 IV empuje el día 1 de cada ciclo.
Metotrexato 200 mg / m2 IV mediante infusión continua durante 12 h. Administre inmediatamente después de la inyección de
metotrexato en el día 1 del ciclo. Leucovorina 5 mg tabletas-tres tabletas PO cada 12 h durante 2 días, comenzando 24 horas
después del comienzo del metotrexato Días 1 y 2 Actinomicina D 0,5 mg IV empuje Días 1 y 2 de cada ciclo Día 8 Vincristina 1
mg / m2 (máximo 2 mg / dosis) IV día 8 de cada ciclo. Ciclofosfamida 600 mg / m2 IV Día 8 de cada ciclo.
Bleomicyn: 15-20 unidades / m2 IV (máximo 30 unidades), días 1, 8, 15. Etopósido: 100mg / m2 IV, días 1-5. Cisplatino: 20 mg
/ m2 IV, Días 1-5.
Vinblastina: 0,15 mg / kg en los días 1 y 2. Bleomicina: 15 unidades / m2 / semana x 5; luego en el día 1 del curso 4 Cisplatino:
100 mg / m2 en el día 1.
Vincristina: 1-1,5 mg / m2 en el día 1 Actinomicina D: 0,5 mg / d x 5 d Ciclofosfamida: 150 mg / m2 / d.
POMB. Día 1: vincristina 1 mg / m2 infusión de 12 h. Día 2: bleomicina 15 mg IV infusión de 24 horas; El rescate con ácido
folínico comienza a las 24 h después del metotrexato 15 mg cada 12 h durante 4 dosis. Día 3: bleomicina 15 mg IV infusión de
24 horas. Día 4: cisplatino 120 mg / m2 IV infusión de 12 horas con FIV y 3 g de magnesio. AS. Días 1-5: etopósido 100 mg / m2
/ d. Día 3-5: actinomicina D 0.5 mg IV. Día 5: ciclofosfamida 500 mg / m2 IV.
Día 1: vincristina 1 mg / m2 IV; Metotrexato 300 mg / m2 IV infusión de 12 horas. Día 2: bleomicina 12 mg IV infusión de 24
horas; El rescate con ácido folínico comenzará 24 h después del inicio de metotrexato 15 mg cada 12 h IV para cuatro dosis.
Día 3: bleomicina 15 mg IV infusión de 24 horas m.

AUC, área bajo la curva;

BID, dos veces al día;
EMACO, etopósido, metotrexato, actinomicina D, ciclofosfamida y vincristina; IP, intraperitoneal; MTX, metotrexato PO, por vía oral,
POMB-ACE, cisplatino, vincristina, metotrexato, bleomicina, ciclofosfamida actinomicina D, etopósido: XRT, radioterapia.

FÓRMULAS ÚTILES.

La ecuación de Cockcroft-Gault: esta ecuación proporciona una estimación del aclaramiento de creatinina (CrCl) según la edad, el
peso, el sexo y la creatinina sérica sin la necesidad de una recolección de orina de 24 horas.

CrCl = ((140-Edad) x Peso (kg)] x0.85

——————————————
(0.72 X Suero Cr (mg / dL)].

La fórmula de Calvert calcula la dosificación de carboplatino utilizando la tasa de filtración glomerular (GFR) de Crockcroft-Gault.
ecuación: dosis (mg) = área objetivo bajo la curva (AUC) x (GFR +25). El AUC generalmente se establece de 5 a 7 para pacientes
no tratados y de 4 a 6 para pacientes tratados previamente. La fórmula de Jelliffe es buena para adultos Pacientes con masa muscular
normal no sometida a hemodiálisis. Este cálculo no es aplicable a pacientes menores de 18 años, creatinina sérica inferior a 0,6 mg
/ dL, peso inferior a 35 o más de 120 kg, creatinina inestable, masa muscular inferior al 70%. o más del 130% de lo normal. CrCl
(femenino) = 0.9 ((198-0.8 x (A-20)] / SCr (mg / dL)) donde A = edad en años; CrCl = aclaramiento de creatinina en ml / min / 1.73
m2. Se debe determinar el área de superficie corporal (BSA) del paciente. El valor de CrCl obtenido por la ecuación se debe
multiplicar por (BSA / 1.73) para obtener el CrCl del paciente en términos absolutos (es decir, mL / min ). El peso es en kilogramos
y la altura es en centímetros. BSA: la fórmula más utilizada es la fórmula de Du Bois: BSA (m2) = 0.007184 x woas kg x Ho7s cm
Un cálculo de uso común y simple es la fórmula de Mosteller: BSA = raíz cuadrada de (W x H / 3,600) = 0.016667 x W0.5 x H0.5

La excreción fraccional de sodio puede ayudar a determinar la enfermedad prerrenal, intrínseca o posrenal: FENa = (UNa x SCr) /
(SNa x UCr) x 100. Por debajo del 1% indica enfermedad prerrenal. Un valor superior al 2% o 3% indica necrosis tubular aguda u
otro daño renal. Osmolalidad sérica-2 [Na] [K] + BUN / 2.8 + Glu / 18. Lo normal es de 280 a 295 mOsm / kg. Déficit de Fe-1,000 +
(15-Hgb) x (kg de peso). A-a Gradiente = PAO2 - PaO2. El PAO2 = FiO2 x (760-47)) - (PaCO2 / 0.8). Lo normal es de 5-10 mmHg;
o menos que la corriente (edad en años / 4) +4. Corrige el Na sérico: sodio medido +0.016 x (glucosa sérica en mg / dL - 100).

REFERENCIAS

1. Oken MM, Creech RH, Tormey DC. Toxicity and response criteria of the Eastern Coop 2. Eisenhauer EA, Therasse P, Bogaerts
J. New response evaluation criteria in solid tumours: 3. Wolchok JD, Hoos A, O'Day S, et al. Guidelines for the evaluation of immune
therapy Oncology Group. AmJ Clin Oncol. 1982,5(6):649-655. revised RECIST guideline (version 1.1). Eur J Cancer. 2009:45(2):228-
247. activity in solid tumors: immune-related response criteria. Clin Cancer Res. 2009:15(23): 7412-7420.
//////411, 412,413

ABREVIACIONES:

5-FU: 5-fluorouracil, (5-fluorouracilo).

A/C: assist-control, (asistencia-control).

AABB: American Association of Blood Banks, (Asociación Americana de Bancos de Sangre).

ABC: ATP binding cassette, (Casete de encuadernación de ATP).

ABG: arterial blood gas, (gasometría arterial).

ACE: angiotensin-converting enzyme, (enzima convertidora de angiotensina).

ACOG: American Congress of Obstetricians and Gynecologists, (Congreso Americano de Obstetras y Ginecologos).

ACTION: Adjuvant Chemotherapy in Ovarian Neoplasms, (Quimioterapia adyuvante en neoplasias ováricas).

ADH: antidiuretic hormone, (hormona antidiuretica).

ADLs: activities of daily living, (actividades de la vida diaria).

AEs: adverse events, (eventos adversos).

AFFIRM: Atrial Fibrillation Follow-up Investigation of Rhythm Management, (Investigación de seguimiento de la fibrilación auricular

en el manejo del ritmo).

AFP: alpha fetoprotein, (alfafetoproteína).

AGC: atypical glandular cells, (Células glandulares atípicas).

AGUS: abnormal glandular cells of unknown significance, (Células glandulares anormales de importancia desconocida).
AHM: anti-Müllerian hormone, (hormona anti-mülleriana).

AIS: adenocarcinoma in situ, (Adenocarcinoma in situ).

AJCC: American Joint Committee on Cancer, (Comité Conjunto Americano sobre el Cáncer).

ALI: acute lung injury, (Lesión pulmonar aguda).

ALK: anaplastic lymphoma kinase, (Linfoma anaplásico quinasa).

ALTS: ASCUS/LSIL Triage Study, (Estudio de triaje ASCUS / LSIL).

AML: acute myeloid leukemia, (leucemia mieloide aguda).

ANC: absolute neutrophil count, (recuento absoluto de neutrófilos).

ANCOVA: analysis of covariance, (Análisis de la covarianza).

ANOVA: analysis of variance, (Análisis de variación).

AP/PA: anterior-posterior/posterior-anterior, (anterior-posterior / posterior-anterior).

APD: abdominal peritoneal disease, (Enfermedad peritoneal abdominal).

aPTT: activated partial thromboplastin time, (activado tiempo de tromboplastina parcial).

ARB: angiotensin receptor blockers, (Bloqueadores de los receptores de angiotensina).

ARDS: acute respiratory distress syndrome, (síndrome de dificultad respiratoria aguda).

AS: adenosarcoma, (adenosarcoma).

ASA score: American Society of Anesthesiologists Score. (Asociación Americana de Anestesiologos).

ASA: acetylsalicylic acid, (ácido acetilsalicílico).

ASC-H: atypical squamous cells, cannot exclude high grade, (Células escamosas atípicas, no pueden excluir alto grado).

ASC-US: atypical squamous cells of undetermined significance, (Células escamosas atípicas de importancia indeterminada).

ASCCP: American Society of Coloscopy and Cervical Pathology, (Sociedad Americana de Coloscopia y Patología Cervical).

ASD: atrial septal defect, (comunicación interauricular).

ASÍS: anterior superior iliac spine, (espina iliaca anterior superior).

AST:aspartate transaminase, (aspartato transaminasa).

ATHENA: Addressing the Need for Advanced HPV Diagnostics, (Abordar la necesidad de diagnósticos avanzados de HPV).

ATP: adenosine triphosphate, (trifosfato de adenosina).

AUC: area under the curve, ( área bajo la curva).

AV: atrioventricular block, (Bloqueo atrioventricular).

BED: biologically equivalent dose, (Dosis biológicamente equivalente).

BEE: basal energy expenditure, (Gasto basal de la energía).

BEP: bleomycin, etoposide, cisplatin, (bleomicina, etopósido, cisplatino).

BER: base-excision repair, (Reparación de escisión de bases).

BID: twice a day, (dos veces al día).

BiPAP: bilevel positive airway pressure, (Presión positiva de la vía aérea de dos niveles).

ni-shRNAi: bifunctional short hairpin RNAi, (Bifuncional horquilla corta RNAi).

BMI: body mass index, (índice de masa corporal).

BMP: basic metabolic panel, (Panel metabólico básico).

BNP: brain natriuretic peptide, (Péptido natriurético cerebral).

BOOST: Bevacizumab Ovarian Optimal Standard Treatment, (Tratamiento estándar óptimo de ovario de bevacizumab).

BP: blood pressure, (presión sanguínea).

BRRS: Bannayan-Riley-Ruvaicaba, syndrome, (Síndrome de Bannayan-Riley-Ruvaicaba).

BSA: body surface area, (área superficial del cuerpo).

BSE: bovine spongiform encephalopathy, (encefalopatía espongiforme bovina).

BSO: bilateral salpingo-oophorectomy; buthionine sulfoximine, (salpingooforectomía bilateral; butionina sulfoximina).

BUN: blood urea nitrogen,( nitrógeno ureico en sangre).

CABG: coronary artery bypass graft, (cirugía de revascularización coronaria).

CAH: complex atypical hyperplasia, (Hiperplasia atípica compleja).

CAP: cisplatin, doxorubicin, cyclophosphamide, (cisplatino, doxorrubicina, ciclofosfamida).

CBC: complete blood count, (hemograma completo).

CBI: continuous bladder irrigation, (Riego continuo de la vejiga).

CC: clear cell,(célula clara.).

CCC: clear cell carcinoma, (carcinoma de células claras).

CCI: Charlson Comorbidity Index, (Indice de comorbilidad de Charlson).

CCR: complete clinical response,(Respuesta clínica completa).

CCRT: continuous renal replacement therapies, (Terapias continuas de reemplazo renal).

CCU: cardiac care unit, (Unidad de cuidados cardíacos).

CD: cisplatin, doxorubicin, (cisplatino, doxorrubicina).

CDP: cisplatin, doxorubicin, paclitaxel, (cisplatino, doxorrubicina, paclitaxel).

CEA: carcinoembryonic antigen, (antígeno carcinoembrionario).

CHAMOCA: cyclophosphamide, hydroxyurea, actinomycin D, methotrexate, vincristine, leucovorin, doxorubicin, (ciclofosfamida,

hidroxiurea, actinomicina D, metotrexato, vincristina, leucovorina, doxorubicina).

CHF: congestive heart failure, (insuficiencia cardíaca congestiva).

CI: confidence interval, (intervalo de confianza).

CIN: cervical intraepithelial neoplasia, (neoplasia intraepitelial cervical).

CIR: cumulative incidence rate, (Tasa de incidencia acumulada).

CIRS: Cumulative illness index rating scale, (Escala de calificación del índice de enfermedad acumulativa).

CIS: carcinoma in situ, (carcinoma in situ).

CIWA: Clinical Institute Withdrawal Assessment, (Instituto Clínico de Evaluación de Retiros).

CK: creatine kinase, ( creatina kinasa).

CKC: cold knife conization, (Conization cuchillo frío).

CKMB: creatine kinase-MB, (creatina quinasa-MB).

CLT: central limit theory, (Teoría del límite central).

CML: chronic myeloid leukemia,( leucemia mieloide crónica).

CMP: comprehensive metabolic panel, (Panel metabólico integral).

CMV: continuous mandatory ventilation, (Ventilación obligatoria continua).

CNS: central nervous system, (sistema nervioso central).

CO: cardiac output, (salida cardíaca).

COPD: chronic obstructive pulmonary disease, (enfermedad pulmonar obstructiva crónica).

CPAP: continuous positive airway pressure, (presión positiva continua en la vía aérea).

CPH-i: Copenhagen Index, (Índice de Copenhague).

CPK: creatine phosphokinase, (creatina fosfocinasa).

CPR: complete pathological response, (respuesta patológica completa).

CR: complete response, (respuesta completa).

CRC: colorectal cancer, (cáncer colonrectal).

CrCl: creatinine clearance, (aclaramiento de creatinina).

CS: carcinosarcoma, (carcinosarcoma).

CT: computed tomography, (tomografía computarizada).

CTC: common toxicity criteria, (Criterios comunes de toxicidad).

CTCAE: Common Terminology Criteria for Adverse Events, (Criterios comunes de terminología para eventos adversos).

CTLA-4: cytotoxic T-lymphocyte-associated antigen 4, (antígeno asociado a los linfocitos T citotóxicos 4).

CTV: clinical target volume, (volumen clínico objetivo).

CUSA: Cavitron ultrasonic surgical aspiration, (Aspiración quirúrgica ultrasónica Cavitron).

CV: cardiovascular.

CVA: costovertebral angle, (Angulo costovertebral).

CVA: cerebrovascular accident, (accidente cerebrovascular).

CVP: central venous pressure, (presión venosa central).

CXR: chest x-ray, (radiografía de pecho).

D&C: dilation and curettage, (Dilatación y curetaje).

DBP: diastolic blood pressure, (presión arterial diastólica).

dDAVP: desmopressin, (desmopresina).

DES: diethylstilbestrol, (dietilestilbestrol).

DFS: disease-free survival, (supervivencia libre de enfermedad).

DHEA: dehydroepiandrosterone, (dehidroepiandrosterona).

DHEAS: dehydroepiandrosterone sulfate, (sulfato de dehidroepiandrosterona).

DIC: disseminated intravascular coagulation, (coagulación intravascular diseminada).

DKA: diabetic ketoacidosis, (cetoacidosis diabética).

DLL4: delta-like ligand-4, (Ligando delta-4).

DLT: dose-limiting toxicity, (toxicidad limitante de la dosis).

DM: diabetes mellitus, (diabetes mellitus).

DMSO: dimethyl sulfoxide, (dimetilsulfóxido).

DNR: do not resuscitate, (no resucitar).

DOAC: direct oral anticoagulants, (Anticoagulantes orales directos).

DOI: depth of invasion, (Profundidad de la invasión).

DP: disease progression, (enfermedad progresiva).

DS: double-stranded, (doble cadena).

DSM: Data Safety Monitoring Board, (Junta de Vigilancia de Seguridad de Datos).

////414,

giuliana peralta linares

Mar 20/11/2018, 14:01
Usted

////414,

DSS: disease-specific survival, (supervivencia específica de la enfermedad).

DTIC: dacarbazine, (dacarbazina).

DVT: deep vein thrombosis, (trombosis venosa profunda).

EBL: estimated blood loss, ( pérdida de sangre estimada).

EBXRT: external beam radiation therapy, (Radioterapia de haz externo).

ECC: endocervical curettage, (Curetaje endocervical).

ECHO: echocardiogram, (ecocardiograma).

ECOG: European Cooperative Oncology Group, (Grupo Cooperativo Europeo de Oncología).

EF: ejection fraction, (fracción de eyección).

EFS: event free survival, (Evento de supervivencia libre).

EGD: esophagogastroduodenoscopy (Esofagogastroduodenoscopia).

EGFR: epidermal growth factor receptor, (receptor del factor de crecimiento epidérmico).

EIA: enzyme immunoassay, (inmunoensayo enzimático).

EIN: endometrial intraepithelial neoplasia, (Neoplasia intraepitelial endometrial).

EKG: electrocardiogram, (electrocardiograma).

ELISA: enzyme-linked immunosorbent assay, (Ensayo inmunoenzimático).

ELISPOT: enzyme-linked immunospot assay, (Ensayo inmunoenzot ligado a enzimas).

EMACO: etoposide, methotrexate, actinomycin D, cyclophosphamide, and vincristine, (etopósido, metotrexato, actinomicina D,
ciclofosfamida y vincristina).

EMA-CO: etoposide, methotrexate, actinomycin D-cyclophosphamide, and vincristine, (etopósido, metotrexato, actinomicina D-
ciclofosfamida y vincristina).

EMA-EP: etoposide, methotrexate, actinomycin D-etoposide, cisplatin endometrial biopsy, (etopósido, metotrexato, actinomicina D-
etopósido, biopsia endometrial de cisplatino).

EOC: epithelial ovarian cancer, (Cáncer epitelial de ovario).

EORTC: European Organisation for Research and Treatment of Cancer, (Organización Europea para la Investigación y Tratamiento
del Cáncer).

EP: etoposide, cisplatin, (etopósido, cisplatino).

ERT: estrogen receptor, (receptor de estrógenos).

ERT: estrogen replacement therapy, (Terapia de reemplazo de estrógenos).

ESRD: end-stage renal disease, (enfermedad renal en etapa terminal).

ESS: endometrial stromal sarcomas, (Sarcomas del estroma endometrial).

ETT: epithelioid trophoblastic tumor, (Tumor trofoblástico epitelioide).

EUA: examination under anesthesia, (Examen bajo anestesia).

EUA: exam under anesthesia, (Examen bajo anestesia).

FANCOVA: factorial analysis of variance, (Análisis factorial de la varianza).

FEV: forced expiratory volume, (volumen espiratorio forzado).

FFP: fresh frozen plasma, (Plasma fresco congelado).

FGFR: fibroblast growth factor receptor, (receptor del factor de crecimiento de fibroblastos).

FIGO: International Federation of Gynecology and Obstetrics, (Federación Internacional de Ginecología y Obstetricia).

FISH: fluorescence in situ hybridization,(hibridación in situ fluorescente).

FN: false negative, (falso negativo).

FNA: fine needle aspiration, (aspiración con aguja fina).

FP: false positive, (falso positivo).

FRC: functional residual capacity, (capacidad residual funcional).

FSH: follicle-stimulating hormone, (hormona estimuladora folicular).

G: grade, (grado).

GCSF: granulocyte colony stimulating factor, (Factor estimulante de colonias de granulocitos).

Enviado desde mi iPhone

///415

GCTs: germ cell tumors, (tumores de células germinales).

GFR: glomerular filtration rate, (Tasa de filtración glomerular).

GI: gastrointestinal, (gastrointestinal).

GIS: gastrointestinal anastomosis, (Anastomosis gastrointestinal).

GIST: gastrointestinal stromal tumor, (Tumor estromal gastrointestinal).

GMC: gracilis myocutaneous flap, (Colgajo miocutáneo gracilis).

GMCSF: granulocyte-macrophage colony-stimulating factor, (Factor estimulante de colonias de granulocitos y macrófagos).

GnRH: gonadotropin-releasing hormone, (Hormona liberadora de gonadotropina).

GOG: Gynecologic Oncology Group, (Grupo de oncología ginecológica).

GSH: glutathione, (glutatión).

GST: glutathione S-transferase, (glutatión S-transferasa).

GTD: gestational trophoblastic disease, (Enfermedad trofoblástica gestacional).

GTN: gestational trophoblastic neoplasia, (Neoplasia trofoblástica gestacional).

G-tuve: gastrostomy tube, (Tubo de gastrostomía).

GTV: gross tumor volume, (Volumen grueso del tumor).

GU: genitourinary, (genitourinario).

H&E: hematoxylin and eosin stain, (Tinción de hematoxilina y eosina).

HAART: highly active antiretroviral therapy, (Terapia antirretroviral de gran actividad).

HBOC: hereditary breast and ovarian cancer, (Cáncer de mama y ovario hereditario).

hCG: human chorionic gonadotropin, (gonadotropina coriónica humana).

Hct: hematocrit, (hematocrito).

HDR: high-dose rate, (tasa de dosis alta).

HER2: human epidermal growth factor receptor 2, (receptor del factor de crecimiento epidérmico humano 2).

HERS: HIV Epidemiology Research Study, (Estudio de investigación epidemiológica del VIH).

Hg: hemoglobin, (hemoglobina).

HGFR: hepatocyte growth factor receptor, (Receptor del factor de crecimiento de hepatocitos).

HGSTOC: high grade serous tubo-ovarian cancer, (Cáncer seroso tuboovárico de alto grado).

HIPEC: hyperthermic intraperitoneal chemotherapy, (Quimioterapia intraperitoneal hipertermica).

HIR: high intermediate risk,(Alto riesgo intermedio).

HLA: human leukocyte antigen, (antígeno leucocitario humano).

HNPCC: hereditary nonpolyposis colon cancer, (Cáncer de colon hereditario no polipósico).

HPF: high-power field, (Campo de alta potencia).

HPL: human placental lactogen, (lactógeno placentario humano).

HPV: human papillomavirus, (virus del papiloma humano).

HR: hazard ratio, (cociente de riesgo).

HRT: hormone replacement therapy, (Terapia de reemplazamiento de hormonas).

HSIL: high-grade squamous intraepithelial lesion, (Lesión intraepitelial escamosa de alto grado).

HSV: herpes simplex virus, (virus herpes simplex).

HTN: hypertension,(hipertensión).

HUS: hemolytic uremic syndrome, (síndrome urémico hemolítico).

IBD: inflammatory bowel disease, (Enfermedad inflamatoria intestinal).

ICC: invasive cervical cancer, (cáncer cervical invasivo).

ICE: ifosfamide, cisplatin, etoposide, (ifosfamida, cisplatino, etopósido).

ICER: incremental cost-effectiveness ratio., (Relación costo-efectividad incremental).

ICG: indocyanine green, (verde de indocianina).

ICON: International Collaborative Ovarian Neoplasm Trial, (Ensayo internacional colaborativo de neoplasma ovárica).

ICU: intensive care unit, (unidad de Cuidados Intensivos).

///416

Giuliana
Mar 20/11/2018, 14:55
Usted;
giuliana peralta linares

///416

IDS: interval debulking surgery, (Cirugía de reducción de intervalos).

IHC: immunohistochemistry, (inmunohistoquímica).

IHD: ischemic heart disease, (enfermedad isquémica del corazón).

IM: intramuscular,(intramuscular).

IMA: inferior mesenteric artery, (Arteria mesentérica inferior).

IMV: intermittent mandatory ventilation, (Ventilación obligatoria intermitente).

IMRT: intensity-modulated radiation therapy, (Radioterapia de intensidad modulada).

INH: isoniazid, (isoniacida).

INR: international normalized ratio, (razón normalizada internacional).

IOXRT: intraoperative radiation therapy, (Radioterapia intraoperatoria. intraperitoneal).

IP: intraperitoneal, (intraperitoneal).

IQR: interquartile range, (rango intercuartil).

IRB: Institutional Review Board, (Junta de Revisión Institucional).

irCR: immune-related complete response, (Respuesta completa inmune relacionada.).

irPD: immune-related progressive disease., (Enfermedad progresiva relacionada con el sistema inmunitario).

irPR: immune-related partial response, (Respuesta parcial relacionada con el sistema inmunitario).

irRC: immune-related response criteria, (criterios de respuesta relacionados con el sistema inmune).

irSD: immune-related stable disease, (Enfermedad estable relacionada con el sistema inmunitario).

ISSVD: International Society for the Study of Vulvar Diseases, (Sociedad Internacional para el Estudio de las Enfermedades
Vulvares).

IT: immature teratomas, (Teratomas inmaduros).

IUD: intrauterine device, (dispositivo intrauterino).

IV: intravenous, (intravenoso).

IVC: inferior vena cava, (vena cava inferior).

IVF: intravenous fluid, (Fluido intravenoso).

IVP: intravenous pyelography, (Pielografía intravenosa).

JGOG: Japanese Gynecologic Oncology Group, (Grupo de oncología ginecológica japonesa).

JP: Jackson-Pratt, (Jackson-Pratt).

JVD: jugular venous distension, (Distensión venosa yugular).

JVP: jugular venous pressure, (Presión venosa yugular).

KERMA: kinetic energy related to mass, (Energía cinética relacionada con la masa).

KUB: kidneys, ureters, bladder, (Riñones, uréteres, vejiga).

LAST: lower anogenital squamous terminology, (Terminología escamosa anogenital inferior).

LBO: large bowel obstruction, (Obstrucción del intestino grueso).

LD: longest diameter, (diámetro más largo).

LDH: lactate dehydrogenase, (lactato deshidrogenasa).

LDR: low-dose rate, (tasa de dosis baja).

LEEP: loop electrocautery excision procedure, (Procedimiento de escisión de electrocauterio en bucle).

LFT: liver function test, (pruebas de función hepática).

LLO: listerolysin O, (listerolisina O).

LMP: low-malignant potential, (potencial maligno bajo).

LMS: leiomyosarcoma, (leiomiosarcoma).

LMW: low molecular weight, (bajo peso molecular).

LMWH: low-molecular weight heparin, (heparina de bajo peso molecular).

LN: lymph node, (ganglio linfático).

LND: lymph node dissection, (Disección de ganglios linfáticos).

LPF: low-power field, (campo de baja potencia).

LSIL: low-grade squamous intraepithelial lesion,(Lesión intraepitelial escamosa de bajo grado).

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///417

LV: left ventricular.m,( ventricular izquierdo).

LVAD: left ventricular assist device, (Dispositivo de asistencia ventricular izquierda).

LVEG: left ventricular ejection fraction, (Fracción de eyección del ventrículo izquierdo).

LVSI: Lymphovascular space invasion,(Invasión del espacio ymfovascular).

MAC: methotrexate, actinomycin D, cyclophosphamide, (metotrexato, actinomicina D, ciclofosfamida).

MASCC: Multinational Association for Supportive Care in Cancer,(Asociación Multinacional para la Atención de Apoyo en Cáncer).

MAP: mean arterial pressure, (Presión arterial media).

MBP: mechanical bowel preparation, (Preparación mecánica del intestino).

MCT: mature cystic teratoma, (Teratoma quístico maduro).

MD: minimal disease, (enfermedad mínima).

MDR: multidrug resistance, (Resistencia a múltiples fármacos).

MDS: myelodysplastic syndrome, (síndrome mielodisplásico).

METS: metabolic equivalents, (equivalentes metabólicos).

MI: morphology index, ( índice de morfología).

MI: myocardial infarction, (infarto de miocardio).

MIS: minimally invasive surgery, (cirugía mínimamente invasiva).

MMMTs: mixed Müllerian mesodermal tumors, (Tumores mesodérmicos mixtos de Müller).

MMR: measles, mumps, rubella, (paperas sarampión Rubéola).

MODS: multiple organ dysfunction syndrome, (síndrome de disfunción multiorgánica).

MPA: medroxyprogesterone acetate, (Acetato de medroxiprogesterona).

MPV: mitral valve prolapse, (Prolapso de la válvula mitral).

MRI: magnetic resonance imaging, (imagen de resonancia magnética).

MS: multiple sclerosis, (esclerosis múltiple).

MTD: maximum tolerated dose, (Dosis máxima tolerada).

MTHFR: methylenetetrahydrofolate reductase, (metilentetrahidrofolato reductasa).

MTIC: monomethyl triazeno imidazole carboxamide, (monometil triazeno imidazol carboxamida).

MTP: massive transfusion protocol, (Protocolo de transfusión masiva).

MTX: methotrexate, (metotrexato).

MUDPILES: Methanol, Uremia (chronic renal failure), Diabetic ketoacidosis, Propylene glycol, I (infection, iron, isoniazid, inborn errors

in metabolism), Lactic acidosis, Ethylene glycol, Salicylates, (Metanol, uremia (insuficiencia renal crónica), cetoacidosis diabética,

propilenglicol, I (infección, hierro, isoniazida, errores innatos en el metabolismo), acidosis láctica, etilenglicol, salicilatos).

MUGA: multigated acquisition, (adquisición multigated).

MUPIT: Martinez universal perineal interstitial template, (Plantilla intersticial perineal universal de Martinez).

MVP: mitral valve prolapse, (Prolapso de la válvula mitral).

NCCN: National Comprehensive Cancer Network, (Red Nacional Integral de Cáncer).

NCI: National Cancer Institute, (Instituto Nacional del Cáncer).

NCIC: National Cancer Institute of Canada, (Instituto Nacional del Cáncer de Canadá).

NFT: no further treatment,(sin tratamiento adicional).

NGT: nasogastric tube, (tubo nasogástrico).

NICD: notch intracellular domain,(dominio intracelular de la muesca).

NIF: negative inspiratory force,(Fuerza inspiratoria negativa).

NK: natural killer,(asesino natural).

NMBA: neuromuscular blocking agent, (agente bloqueador neuromuscular).

NNRTI: non-nucleoside reverse transcriptase inhibitor, (Inhibidor no nucleósido de la transcriptasa inversa).

NOS: not otherwise specified, ( no está especificado de otra manera).

NPO: nothing by mouth, (nada por la boca).

///418

giuliana peralta linares

Mar 20/11/2018, 16:18
Usted

///418

NPV: negative predictive value,(valor predictivo negativo).

NRTI: nucleotide reverse transcriptase inhibitor,(nucleótido inhibidor de la transcriptasa inversa).

NS: not statistically significant,(No es estadísticamente significativo).

NSAID: nonsteroidal anti-inflammatory drug, (Droga anti-inflamatoria libre de esteroides).

NTG: nitroglycerin,(nitroglicerina).

O/E: observed-to-expected ratio,(relación observada a la esperada).

OCP: oral contraceptive pills,(píldoras anticonceptivas orales).

OR: odds ratio,(odds ratio).

OR: operating room,(cuarto de operaciones).

OR: overall response,(respuesta general).

ORR: overall response rate,(tasa de respuesta global).

OS: overall survival,(sobrevivencia promedio).

OTC: over the counter,(en el mostrador).

PA-LND: para-aortic lymph node dissection,(Disección de los ganglios linfáticos paraaórticos).

PA: pulmonary artery,(arteria pulmonar).

PA: para-aortic,(paraaórtico).

PA-XRt: para-aortic radiation therapy, (Radioterapia paraaórtica).

PAC: premature atrial contraction,(Contracción auricular prematura).

PALN: para-aortic lymph node,(ganglio linfático paraaórtico).

PAOP: pulmonary artery occlusion pressure,(Presión de oclusión de la arteria pulmonar).

PAP: Papanicolaou,(Papanicolaou).

PAP Diastolic: diastolic pulmonary arterial pressure,(Presión arterial pulmonar diastólica).

PAP mean: mean pulmonary arterial pressure,(Presión arterial pulmonar media).

PAP systolic: systolic pulmonary arterial pressure,(Presión arterial pulmonar sistólica).

PARP: poly ADP ribose polymerase,(poli ADP ribosa polimerasa).

PAWP: pulmonary artery wedge pressure,(Arteria pulmonar. Presión en cuña).

PCC: prothrombin complex concentrate,( complejo de protrombina concentrado).

PCN: percutaneous nephrostomy,(nefrostomía percutánea).

PCP: pneumocystispneumonia,(neumocistispneumonia).

PCR: polymerase chain reaction,(reacción en cadena de la polimerasa).

PCWP: pulmonary capillary wedge presure,(Presión en cuña capilar pulmonar).

PD: progressive disease, (enfermedad progresiva).

PDA: patent ductus arteriosus,(Conducto arterioso persistente).

PDGFR: platelet-derived growth factor receptor,(receptor del factor de crecimiento derivado de plaquetas).
PDS: primary debulking surgery,(Cirugía de reducción de masa primaria).

PE: photoelectric, (fotoeléctrico).

PE: pulmonary embolus,(embolia pulmonar).

PEEP: positive end-expiratory pressure,(Presión positiva al final de la espiración).

PEF: peak expiratory flow,(máximo flujo de expiración).

PEG: polyethylene glycol,(polietilenglicol).

PET: positron emission tomography,(Tomografía de emisión de positrones).

PFI: progression free interval,(intervalo libre de progresión).

PFS: progression-free survival,(supervivencia libre de progresión).

PFT: pulmonary function test,(prueba de función pulmonar).

PFTC: primary fallopian tube cancer,(cáncer primario de la trompa de Falopio).

PHTS: PTEN hamartoma tumor syndrome.,(PTEN síndrome de tumor hamartoma).

PI: protease inhibitor,(Inhibidor de la proteasa).

Enviado desde mi iPhone

///419

PI3K: phosphoinositide-3 kinase,(fosfoinositido-3 quinasa).

PICC: peripheral centrally inserted catheter,(Catéter periférico de inserción central).

PJ: Peutz-Jeghers syndrome,(Síndrome de Peutz-Jeghers).

PLAP: placental alkaline phosphatase,(Fosfatasa alcalina placentaria).

PLD: pegylated liposomal doxorubicin,(doxorubicina liposomal pegilada).

P-LND: pelvic lymph node dissection,(Disección de ganglios linfáticos pélvicos).

PLUMSEEDS: Paraldehyde, Lactate, Uremia, Methanol, Salicylates, Ethylene glycol, Ethanol, Diabetic ketoacidosis, Starvation,
(Paraldehído, lactato, uremia, metanol, salicilatos, etilenglicol, etanol, cetoacidosis diabética, inanición).

PMPB: postmenopausal bleeding,(hemorragia postmenopáusica).

PO: orally,(oralmente).

POD: postoperative day, (Día postoperatorio).

POISE: Perioperative Ischemic Evaluation Study,(Estudio de evaluación isquémica perioperatoria).

POMB-ACE: cisplatin, vincristine, methotrexate, bleomycin, actinomycin D, cyclophosphamide, etoposide,(cisplatino, vincristina,

metotrexato, bleomicina, actinomicina D, ciclofosfamida, etopósido).

PPC: primary peritoneal cancer,(cáncer peritoneal primario).

PPE: palmar plantar erythema,(Eritema plantar palmar).

P PA-LND: pelvic and para-aortic lymphadenectomy, (Linfadenectomía pélvica y paraaórtica).

PPV: positive predictive value, (valor predictivo positivo).

PR: partial response,(respuesta parcial).

PRBC: packed red blood cells,(Empaquetado de glóbulos rojos).

PS: pressure supported,(presión apoyada).

PSTT: placental site trophoblastic tumor,(Tumor trofoblástico del sitio placentario).

PT: prothrombin time,(tiempo de protrombina).

PTCA: percutaneous transluminal coronary angioplasty,(Angioplastía Coronaria Transluminal percutánea).

PTSD: posttraumatic stress disorder,(Trastorno de estrés postraumático).

PTT: partial thromboplastin time,(tiempo de tromboplastina parcial).

PTU: propylthiouracil,(propiltiouracilo).

PTV: planning target volume,(volumen objetivo de planificación).

PVB: cisplatin, vinblastine, bleomycin,(cisplatino, vinblastina, bleomicina).

PVC: premature ventricular contractions,(contracciones ventriculares prematuras).

PVI-FU: prolonged venous infusion of 5-FU,(Infusión venosa prolongada de 5-FU).

PVR: post void residual,(post vacio residual).

QALY: quality-adjusted life year,(año de vida ajustado por calidad).

QID: four times a day,(cuatro veces al día).

QOL: quality of life,(calidad de vida).

RA: room air,(Aire de la habitación).

RAM: rectus abdominis myocutaneous flap,(Recto abdominal colgajo miocutaneo).

RBBB: right bundle branch block,(Bloqueo de rama derecha).

RBC: red blood cells,( las células rojas de la sangre).

RBE: relative biologic effectiveness, (Eficacia biológica relativa).

RECIST: response evaluation criteria in solid tumors,(Criterios de evaluación de respuesta en tumores sólidos).

RFS: recurrence-free survival,(supervivencia libre de recurrencia).

rhGM-CSF: recombinant human granulocyte macrophage-colony. stimulating factor,(Colonia de macrófagos de granulocitos

humanos recombinantes. factor estimulante).

RM: restricted means,(medios restringidos ).

RMI: risk of malignancy index,(Índice de riesgo de malignidad).

RMST: restricted mean survival time,(tiempo de supervivencia medio restringido).

///420
Giuliana
Mié 21/11/2018, 13:52
Usted;
giuliana peralta linares

///420

ROCA: risk of ovarian cancer algorithm, (Riesgo de algoritmo de cáncer de ovario).

ROMA: risk oforarian malignancy algorithm,(Riesgo de algoritmo de malignidad ororiana).

RR: relative risk,(riesgo relativo).

RR: response rate,(Tasa de respuesta).

RRBSO: risk-reducing bilateral salpingo-oophorectomy,(Salpingooforectomía bilateral reductora de riesgos).

RRSO: risk reducing salpingo-oophorectomy, (Riesgo de reducir la salpingooforectomía).

RTK: receptor tyrosine kinase,(receptor tirosina quinasa).

RTOG: Radiation Therapy Oncology Group,(Grupo de oncología de radioterapia).

SBE: subacute bacterial endocarditis, (endocarditis bacteriana subaguda).

SBO: small bowel obstruction,(Obstrucción del intestino delgado).

SBP: systolic blood pressure,(presión sanguínea sistólica).

SC: subcutaneous,(subcutáneo).

SCD: sequential compression device,(Dispositivo de compresión secuencial).

SCIA: superficial circumflex iliac artery,(Arteria ilíaca circunfleja superficial).

SD: stable disease; standard deviation,(enfermedad estable; desviación estándar).

SE: standard error, (Error estándar).

SEER: Surveillance Epidemiology and End Results, (Vigilancia epidemiológica y resultados finales).

SEPA: superficial external pudendal artery, (Arteria pudenda externa superficial).

SG: specific gravity,(Gravedad específica).

SIADH: syndrome of inappropriate antidiuretic hormone secretion,(Síndrome de secreción inadecuada de hormona antidiurética).

SIL: squamous intraepithelial lesion,(Lesión intraepitelial escamosa).

SIMV: synchronized intermittent mandatory ventilation,(Ventilación obligatoria intermitente sincronizada).

SIRS: systemic inflammatory response syndrome, (Síndrome de respuesta inflamatoria sistémica).

SIS: saline infusion sonography, (Sonografía de infusión salina).

SCJ: squamnocolumnar junction,(cruce de squamnocolumnar).

SL: sublingual, (sublingual).

SLL: second-look laparotomy, (Laparotomía de segunda mirada).

SLN: sentinel lymph node, (ganglio linfático centinela).

SLND: sentinel lymph node dissection, (Disección de ganglios linfáticos centinela).

SMA: superior mesenteric artery, (Arteria mesentérica superior).

SOB: shortness of breath,(falta de aliento).

SOCQER: Surgery in Ovarian Cancer Quality of life Evaluation Research study,(Estudió de Investigación Cirugía en cáncer de ovario
Evaluación de la calidad de vida).

SOFA: sequential organ failure assessment,(Evaluación secuencial de la insuficiencia orgánica).

SPECT: single-photon emission CT,(TC de emisión de fotón único).

SSD: source to skin distance,(Fuente a distancia de la piel).

SSI: surgical site infection,(infección del sitio quirúrgico).

STDs: sexually transmitted diseases,(enfermedades de transmisión sexual).

STEMI: ST elevation myocardial infarction,(Infarto de miocardio con elevación del ST).

STIC: serous tubal intraepithelial carcinoma,(Carcinoma intraepitelial tubario seroso).

STSG: split thickness skin grafts,(injertos de piel de espesor parcial).

SVR: systemic vascular resistance,(Resistencia vascular sistémica).

SVT: superficial vein thrombosis,(Trombosis venosa superficial).

TA: thoracoabdominal,(toracoabdominal).

TACO: transfusion-associated circulatory overload,(Transferencia asociada a sobrecarga circulatoria).

TAH: total abdominal hysterectomy,(Histerectomía abdominal total).

Enviado desde mi iPhone

//421

TAP: paclitaxel, doxorubicin, cisplatin,(paclitaxel, doxorrubicina, cisplatino).

TB: tuberculosis,(tuberculosis).

TBW: total body water, (Agua corporal total).

TCA: trichloroacetic acid; tricyclic antidepressant,(ácido tricloroacético; antidepresivo tricíclico).

TE: thromboembolism,(tromboembolismo).
TG: triglycerides,(triglicéridos).

TGF: transforming growth factors,(Transformando los factores de crecimiento).

TH-BSO: total hysterectomy bilateral salpingo-oophorectomy,(Histerectomía total salpingooforectomía bilateral).

TIA: transient ischemic attacks, (Ataques isquémicos transitorios).

TID: three times a day,(tres veces al día).

TN: true negative,(verdadero negativo).

TNM: tumor, node, metastasis,(tumor, ganglios, metástasis).

TP: true positive,(cierto positivo).

TPN: total parenteral nutrition,(nutrición parenteral total).

TRALI: transfusion-related acute lung injury,(Lesión pulmonar aguda relacionada con la transfusión).

TSH: thyroid-stimulating hormone,(hormona estimulante de la tiroides).

TVUS: transvaginal ultrasound,(ecografía transvaginal).

UA: urinalysis,(análisis de orina).

UAD: upper abdominal disease,(enfermedad abdominal superior).

UFH: unfractionated heparirn, (Heparina no fraccionada).

UNC: ureteroneocystostomy,(ureteroneocistostomía).

US: ultrasound,(ultrasonido).

USO: unilateral salpingo-oophorectomy,(Salpingooforectomía unilateral).

UTI: urinary tract infection,(infección del tracto urinario).

UU: ureteroureterostomy,(ureteroureterostomia).

UUS: undifferentiated uterine sarcoma,(Sarcoma uterino indiferenciado).

V/Q: ventilation/perfusion,(Ventilación / perfusión).

VAC: vincristine, doxorubicin, cyclophosphamide,(vincristina, doxorubicina, ciclofosfamida).

VAIN: vaginal intraepithelial neoplasia,(Neoplasia intraepitelial vaginal).

VAP: ventilator acquired pneumonia,(ventilador adquirido neumonía).

VEGF: vascular endothelial growth factors,(Factores de crecimiento endotelial vascular).

VIN: vulvar intraepithelial neoplasia,(Neoplasia intraepitelial vulvar).

VIP: etoposide, ifosfamide, cisplatin,(etopósido, ifosfamida, cisplatino).

VPB: vinblastine, cisplatin, bleomycin,(vinblastina, cisplatino, bleomicina).

VSD: ventricular septal defect,(defecto septal ventricular).

VTE: venous thromboembolism,(Tromboembolismo venoso).

WAR: whole abdominal radiotherapy,(Radioterapia abdominal completa).

WB-XRT: whole brain radiation therapy,(Radioterapia de todo el cerebro).

WBC: white blood cell,(glóbulos blancos).

WHO: World Health Organization,(Organización Mundial de la Salud).

WIHS: Women's Interagency HIV Study,(Estudio interinstitucional sobre el VIH en mujeres).

WP: whole pelvic,(Pélvica entera).

WP-XRT: whole pelvic radiation therapy,(Radioterapia pélvica completa).

XRT: radiation therapy,(terapia de radiación).

Y: year, (año).

YS: year survival,(año de supervivencia).

///422,423,424... Índice

Giuliana
Mié 21/11/2018, 16:34
Usted;
giuliana peralta linares

///422,423... Índice

Índice. abagovomab, 331 abdomen, capas de, 213 síndrome compartimental abdominal, 305 dolor abdominal, 293-294 enfermedad
abdominal peritoneal (DPA), 72 cierre de la pared abdominal, 228 terapia de ablación, 18 sangrado anormal, evaluación, 126
histerectomía radical abortada, 44 Abraxane , ABI-007 (paclitaxel unido a albúmina), 319 ABX. Ver antibióticos accesorio obturador
del nervio, 216 ACT. Ver la terapia de células T adoptiva actinomicina D (dactinomicina), ensayo ACTION. Ver Quimioterapia
adyuvante en el ensayo de neoplasma ovárica síndrome coronario agudo, 275 reacción de transfusión hemolítica aguda (AHTR),
274 síndromes de dolor agudo, 381-382 oxaloplatino, 381-382 paclitaxel, 382 tratamiento, 382 enteritis aguda por radiación, 347
insuficiencia renal aguda intrínseca renal fracaso, 296 fracaso posrenal, 296 fallo prerrenal, 296 síndrome de dificultad respiratoria
aguda (SDRA), 280 retención urinaria aguda, 225 adenocarcinoma in situ, 5, 44 adenocarcinomas, tratamiento de, 173-174
adenosarcoma, 155 adenoscamoso carcinoma, 39, 127 adyuvantes quimioterapia, cáncer de vulva 180-181 Ensayo de neoplasma
(ACCIÓN), 77 cánceres, 51 Quimioterapia adyuvante en la histerectomía djuvante de ovario, para cervical

tratamiento adyuvante posterior a la histerectomía para el cáncer cervical, 48-49 factores de alto riesgo, 48 factores de riesgo
intermedio, 48 tratamiento adyuvante, para el cáncer de endometrio etapa avanzada, 135-138 enfermedad de etapa temprana de
alto riesgo intermedio, 135-136 enfermedad de riesgo temprano enfermedad en estadio, 136 cánceres de tipo II, 137 metástasis
anexiales, con adenocarcinomas, 44 neoplasias anexiales, 202 terapia adoptiva de células T (ACT), 330 adriamicina (doxorubicina),
146-148, 316, 358 estudios de cáncer de endometrio avanzado y recurrente, 146 -149 colgajos de avance, 235 clasificación de
eventos adversos, 402 Afinitor (everolimus), 324 aflibercept (Zaltrap), 323 AGC. Ver células glandulares atípicas AGO-CaRE-1, 180
respiración agónica, 381 AHTR. Ver reacción de transfusión hemolítica aguda AIS. Ver adenocarcinoma in situ AJCC estadificación.
Ver Comité Conjunto Americano sobre el Cáncer, clasificación de los inhibidores de la AKT, 327 paclitaxel unido a la albúmina
(Abraxane, ABI-007), 319 abstinencia de alcohol, 271-273. (melfalán), 146, 311, 315 agentes alquilantes, 314-315 altretamina
(Hexalen, Hexametilmelamina), 315 carboplatino (Paraplatin), 314

agentes alquilantes (cont.) cisplatino (Platinol), 314 dacarbazina (DTIC), 314-315 ifosfamida (Ifex), 315 melfalán (Alkeran), 315
temozolomida (Temodar), 315 transfusiones de sangre alogénica, Hexameto 315 American Joint Committee on Cancer (AJCC)
estadificación del cáncer cervical, 40 cánceres, 107 puntajes de la American Society of Anesthesiologists (puntaje ASA), 220 AMG
386 (trebananib), 323 amifostina, 139, 314, 321 amoxicilina, 295 criterios de Amsterdam I, 204 Criterios de Amsterdam II, 204 fugas
anastomóticas del intestino, 253 anastrozol (Arimidex), 320 ANA773 tosilato, 327 androblastoma, 65, 113 brecha aniónica, 297
anorexia, 379 terapia antiangiogénesis, 322-323 aflibercept (Zaltrap), 323 bevacizumab (Avastin, 32) CA4P (fosbretabulin), 323
cediranib (Recentin), 323 trebananib (AMG 386), 323 antibióticos (ABX), 219. Ver también antibióticos antitumorales resección
intestinal, 249 cáncer de ovario empotrado. 249-250 histerectomía radical, 247 radioterapia vulvar radical, 247 conductos urinarios y
exenteración pélvica, 248-249 infección de herida, 255-256 puente anticoagulante, 266 anticoagulación, 262-264 puente
anticoagulante, 266 complicaciones de, 264-265 inyectables continuos, 262 Filtro de la vena cava inferior, 266 suplementos
naturopáticos, 266 preoperatorios, 265-266 interrupción preoperatoria, 265 tratamiento de embolismo pulmonar con 261
terapéuticos, 262 anticuerpos anti-Hu, 75

antimetabolitos, 317-318, 359 capecitabina (Xeloda), 317 5-FU (Efudex), 317 gemcitabina (gemzar), 318 rea (Hydrea), 318
metotrexato (Trexall), 318 tratamiento antimicrobiano, 288-291 antibióticos antitumorales, 315 317 bleomicina (Blenoxane), 315
dactinomicina (Actinomicina D), 316 doxorubicina (Adriamicina), 316 levamisol (Ergamisol), 317 doxorrubicina liposomal (Doxil), 316
tipos de quiebra. , 75 ansiedad, 372-373 APACHE IV, 306 APD. Ver estimulantes del apetito de la enfermedad peritoneal abdominal,
374 SDRA. Ver síndrome de dificultad respiratoria aguda Aredia (pamidronato), 300 Arimidex (anastrozol), 320 Aromasin
(exemestano), 320 despertar, 353-354 arritmias, 283-285 fibrilación auricular, 284 aleteo auricular, 284 284 284 arterias arteriales,
244 eventos arteriales embólicos, 266 isquemia mesentérica aguda, 268 oclusión arterial, 266,268 exenteración, síntomas, 268
embolismo arterial, 266 puntaje ASA. Ver el puntaje ASD de la American Society of Anesthesiologists. Ver ventilación de control y
asistencia (A / C) del defecto del tabique auricular, 279 estudio ATHENA, 19 fibrilación auricular, 268, 284 aleteo auricular, 284
defecto del tabique auricular (ASD), 221 riesgo atribuible, 391 nervios autónomos, 45, 216 Avastin (bevacizumab ), 322 avelumab,
329 AZD1775, 326

///423, 424

Índice abagovomab, 331. abdomen, capas de, 213. síndrome compartimental abdominal, 305. dolor abdominal, 293-294.
enfermedad peritoneal abdominal (DPA), 72. cierre de la pared abdominal, 228. terapia de ablación, 18. hemorragia anormal,
tratamiento para, 126. histerectomía radical abortada, 44. Abraxane, ABI-007 (paclitaxel unido a albúmina), 319. ABX. Ver antibióticos
nervio obturador accesorio, 216. ACT. Ver la terapia de células T adoptiva actinomicina D (dactinomicina), 198, 316. ACTION trial.
Ver Quimioterapia adyuvante en el síndrome coronario agudo del ensayo de neoplasias ováricas, 275. reacción de transfusión
hemolítica aguda (AHTR), 274. síndromes de dolor agudo, 381-382. oxaloplatino, 381-382. paclitaxel, 382. tratamiento para, 382.
enteritis aguda por radiación, 347. insuficiencia renal aguda insuficiencia renal intrínseca, 296. insuficiencia posrenal, 296.
insuficiencia prerrenal, 296. síndrome de dificultad respiratoria aguda (SDRA), 280. retención urinaria aguda, 225. Adenocarcinoma
in situ, 5, 44. Adenocarcinomas, manejo de 173-174. adenosarcoma, 155. carcinoma adenoescamoso, 39, 127. quimioterapia
adyuvante, cáncer de vulva, 180-181. Ensayo de quimioterapia adyuvante en neoplasma ovárica (ACCIÓN), 77. histerectomía
adyuvante, para cáncer cervical, 51. Quimioterapia adyuvante en histerectomía adyuvante ovárica, para cáncer cervical, 51.

Tratamiento adyuvante posterior a la histerectomía para el cáncer cervical, 48-49. factores de alto riesgo, 48 factores de riesgo
intermedio, 48. tratamiento adyuvante, en etapa avanzada de cáncer de endometrio, 135-138. Enfermedad en etapa temprana de
alto riesgo intermedio, 135-136. enfermedad de alto riesgo en estadio temprano, 136. cánceres de tipo II, 137. metástasis en los
anexos, con adenocarcinomas, 44. neoplasia del anexo, 202. terapia adoptiva de células T (TCA), 330. Adriamicina (doxorrubicina),
146-148, 316 , 358. estudios avanzados y recurrentes de cáncer de endometrio, 146-149. colgajos de avance, 235. clasificación de
eventos adversos, 402. Afinitor (everolimus), 324. aflibercept (Zaltrap), 323. AGC. Ver células glandulares atípicas AGO-CaRE-1,
180. respiración agonal, 381. AHTR. Ver reacción de transfusión hemolítica aguda AIS. Ver adenocarcinoma in situ AJCC
estadificación. Ver American Joint Committee on Cancer staging AKT inhibitors, 327. paclitaxel unido a albúmina (Abraxane, ABI-
007), 319. abstinencia de alcohol, 271-273. Puntaje de la Evaluación de Retirada del Instituto Clínico, 272. medicamentos, 273.
tratamiento por puntuación de la Evaluación de Retiro del Instituto Clínico, 273. Alkeran (melfalán), 146, 311, 315. agentes
alquilantes, 314-315. altretamina (Hexalen, Hexametilmelamina), 315. carboplatino (Paraplatino), 314.

//424,425

agentes alquilantes (cont.) cisplatino (Platinol), 314. dacarbazina (DTIC), 314-315. ifosfamida (Ifex), 315. melfalán (Alkeran), 315.
temozolomida (Temodar), 315. transfusiones alogénicas de sangre, 274. altretamina (Hexalen, hexametilmelamina), 315. American
Joint Committee on Cancer (AJCC) estadificación del cáncer cervical, 40. cáncer de ovario, 107. American Society of
Anesthesiologists score (ASA score), 220. AMG 386 (trebananib), 323. amifostine, 139, 314, 321. amoxicillin, 295. Amsterdam
Criterios I, 204. Amsterdam Criterios II, 204. Anastomotic fuga intestinal, 253. anastrozol (Arimidex), 320. ANA773 tosilato, 327.
androblastoma, 65, 113. brecha aniónica, 297. anorexia, 379. terapia antiangiogénesis, 322-323. aflibercept (Zaltrap), 323.
bevacizumab (Avastin), 322. CA4P (fosbretabulin), 323. cediranib (Recentin), 323. trebananib (AMG 386), 323. antibióticos (ABX),
219. Véase también resección antitumoral intestinal, 249 reducción de cáncer de ovario, 249-250. histerectomía radical, 247. cirugía
vulvar radical, 247. conductos urinarios y exenteración pélvica, 248-249. Infección de la herida, 255-256. puente anticoagulante, 266.
anticoagulación, 262-264. Puente anticoagulante, 266. Complicaciones desde, 264-265. inyectable continuo, 262. filtro de vena cava
inferior, 266. suplementos naturopáticos, 266. preoperatorio, 265-266. Interrupción preoperatoria, 265. Tratamiento de embolismo
pulmonar con 261. terapéutico, 262. anticuerpo anti-Hu, 75.
antimetabolitos, 317-318, 359. capecitabina (Xeloda), 317 5-FU (Efudex), 317 gemcitabina (gemzar), 318 hidroxiurea (Hydrea), 318
metotrexato (Trexall), 318 tratamiento antimicrobiano, 288-291 antibióticos antitumorales, 315 -317 (Blenoxane), 315 dactinomicina
(Actinomycin D), 316 doxorubicina (Adriamycin), 316 levamisol (Ergamisol), 317 doxorrubicina liposomal (Doxil), 316 mitomicina C
(Mutamycin), 316 mitoxicantrone (personas) en este caso. -373 APACHE IV, 306 APD. Ver estimulantes del apetito de la enfermedad
peritoneal abdominal, 374 SDRA. Ver síndrome de dificultad respiratoria aguda Aredia (pamidronato), 300 Arimidex (anastrozol), 320
Aromasin (exemestano), 320 despertar, 353-354 arritmias, 283-285 fibrilación auricular, 284 atrio auricular, 284 taquicardia
supraventricular, 284 daño arterial, 2 arteria eventos embólicos, 266 isquemia mesentérica aguda, 268 oclusión arterial, 266, 268
síntomas, 268 tratamiento, 268 arterial y puntuación ASA. Ver el puntaje ASD de la American Society of Anesthesiologists. Ver
ventilación de control asistido (A / C) del defecto del tabique auricular, 279 estudio ATHENA, 19 fibrilación auricular, 268, defecto del
tabique auricular (ASD) 268, riesgo atribuible 221, 391 nervios autónomos, 45, 216 Avastin (bevacizumab), 322 329 AZD1775, 326

Bardport / Mediport 8-9.6F carcinomas de células basales no fosfatados, 175 Informe Belmont, 392 benzodiazepinas, 273, 381 mejor
respuesta general, 404 pautas Bethesda para Lynch bevacizumab (Avastin), 145, 157, 322 BEZ235, 326 sesgos, 393-394 316types
de, 393 terapia con bicarbonato, 291-292 salpingooforectomía bilateral (BSO), 132, 134, 135, 139, 201 os bivalirudin, 264 lesión
vesical, 245 reconstrucción vesical, 232, Blenoxane (bleomycin), 315 bleomicina (Blenoxane), 315 transfusiones de sangre, 273-275
inmunomodulación de, 274 efectos adversos potenciales de, 274-275 riesgo de infección viral, 274 colgajo de vejiga de Boari, 234
toxicidad de la médula ósea, 348 metástasis óseas, 380 intestinos, suministro de sangre a, 215 anastomosis del intestino, 231 cirugía
de derivación intestinal, 2 fístulas intestinales, 253, 347 obstrucciones intestinales, 251-252 perforación intestinal, 94, 252
preparación intestinal, 219, 258 resección intestinal, 231, 249 fuga intestinal anastomótica después, 253 anastomosis intestinal, 231
divertículo de Meckel, 231 intestino intestinal toxicidad, 347-348 viabilidad intestinal, 253 sujetador plexo radial, 215 braquiterapia,
47, 136 metástasis cerebrales, 380 genes BRCA 1 y 2, 67-68, 201, 209 detección de cáncer de mama, 209 diagnósticos, 202 pruebas
de detección y reducción del riesgo, 203 tumores de Brenner, 69-70

Estadificación de Breslow, cáncer de vulva, 168-169 antibióticos de amplio espectro, 293 BSO. Ver salpingooforectomía bilateral
butionina sulfoximina, 321 CA-125, 28, 141, 202, 361, 365 Cabometyx (cabozantinib), 324 calcitonina, 380 anomalías de calcio, 300
hipercalcemia, 300 hipocalcemia, 300 fórmula Calvert, 408 Camptosar (irinotecan), 319 (BSO), CA4P (fosbretabulin), 323
capecitabina (Xeloda), 317 Caprelsa (vandetanib), 324 carboplatino (Paraplatin), 314 carcinosarcoma, 137, 149-150 cardiaco, 280-
285 arritmias, 283-285 enfermedad, 297 corazón falla, 282-283 hipertensión, 283 cardiopatía isquémica, 281-282 infarto de
miocardio, 280, 281 parámetros, 281 bloqueadores beta perioperatorios, 281 catéter de la arteria pulmonar, función de, 281 edema
pulmonar, 283 puntaje de riesgo cardíaco, 220 toxicidades cardíacas, 371 -372 ligamentos cardinales, 214 shock cardiogénico, 285
cardiomiopatía, 316 cateterismo, 239 catumaxomab (Removab), 328 causalidad, 394 CCC. Ver carcinoma de células claras CCI.
Ver índice de comorbilidad de Charlson Inhibidores de CDK 4/6, 328 cediranib (Recentin), 139, 149, 323 cefazolina, 256 cefepima,
295 ceftazidima, 295 tronco celíaco, ramas de, 215 teoría del límite central (CLT), 388 sistema nervioso central (CNS) ), 286, 315,
358 tendencia central, medidas de, 387 catéteres venosos centrales, 239 presión venosa central (CVP), 279, 288-292 metástasis
cerebrales, 195,196

///426,427

Giuliana
Mié 21/11/2018, 17:36
Usted;
giuliana peralta linares
///426,427

enfermedad avanzada con posthisterectomía adyuvante, 49 características, 37 guías citológicas, diseño 10-11 del campo de
radiación de haz externo, 343 radioterapia en el sitio de la enfermedad, histología de 338-340 -Lu, 39 virus del papiloma humano, 3-
4, 11-12 ganglios linfáticos metástasis, 37 frotis de papanicolaou, 4-6 en el embarazo, 359-360, tratamiento previo al tratamiento,
37-38 factores pronósticos de supervivencia, 51 radioterapia, 47-48 tiempo de administración de radioterapia y, 349 enfermedad
recurrente, 49-50 factores de riesgo, 37 signos, 37 diseminados, 37 tratamientos quirúrgicos, 45-47 recomendaciones de vigilancia,
366, 371 supervivencia, 50-51 síntomas, 37 40 tratamiento, 42-45 ensayos, 51-58 anomalías citológicas cervicales, 4 terminología
de lesión intraepitelial cervical, 14 Lesión intraepitelial cervical-escamosa (SIL), interpretación de biomarcadores 14-20, 15
características, 14 inmunosupresión, 14 tratamiento de, 16-18 tratamiento de, 16 cesárea, 360 cesio-137, 336 cetuximab (Erbitux),
325 comorbilidad de Charlson (ICC), 221 chemoprophylax es decir, 194 quimioterapia, 194, 195, 309 agentes alquilantes, 314-315
antiangiogénesis, 322-323 antimetabolitos, 317-318 antibióticos antitumorales, 315-317

Células C Células no específicas del ciclo celular, 312 agentes específicos del ciclo celular, 312 muerte celular, crecimiento celular
312, 312-313 para cáncer cervical, 49 definiciones, 310 parto, 310 para ensayos de cáncer epitelial de ovario, 73-74 lesión por
extravasación, tratamiento de, 331 para la fracción de crecimiento trofoblástico gestacional, 312 agentes hormonales, 320
inmunoterapias, 328-331 log kill, 312 mecanismos de citotoxicidad, 313 metabolismo, 310 nuevos fármacos, 320-321 protección
ovárica durante, 354 alcaloides vegetales, 318-320 platino sensibilidad / resistencia, 311 en el embarazo, 358-359 principios de,
muerte tumoral, 310 administración previa de, 313 agentes protectores, 321-322 protocolos y dosis, 405 regímenes, 310-311
mecanismo de resistencia, 313 terapias dirigidas, 323-328 toxicidad , 311 sarcoma no diferenciado, 155 vacunaciones en pacientes
con cáncer 331-332 neuropatía inducida por quimioterapia, 381 incisiones de Cherney, 228 sonda torácica, 238 radiografía de tórax
(CXR), 239 insuficiencia cardíaca, 282-283 para el cáncer de ovario, 63 para el cáncer de útero , 126, 141 tromboembolismo vascular
(TEV) 260-261 para el cáncer de vulva, 166 Sistema de clasificación de Child-Turcotte-Pugh, 270 clordiazepóxido, 273
clorpromazina, 381 coriocarcinoma, 189, 195 enfermedad renal crónica, 296

dolor crónico, 382 artralgias, 382 dolor por radiación, 382 dolor quirúrgico, 382 tratamiento, 382 cáncer de vulva de estadificación de
Chung, 169 cilastatina, 295 ciprofloxacina, 295 CIRS. Consulte el índice de enfermedad acumulativo cisplatino (Platinol), 47, 68, 314,
331 cisplatino, doxorubicina, ciclofosfamida, (CAP), 139 cisplatino, doxorrubicina, paclitaxel (CDP), 148 CKC. Vea la conización
cervical con cuchillo frío. Clasificación del cáncer de vulva de Clark, histerectomía radical de clase IV 169, histerectomía radical de
clase I 46, histerectomía radical de clase III 45, histerectomía radical de clase II 45, histerectomía radical de clase V 45, 46 clavulinato,
295 carcinoma de células claras (CCC) , 39, 69, 184 puntuación del Instituto Clínico de Retirada (CIWA), 272, 273 volumen cdlinical
diana (CTV), 335 clopalamina, 379 Nódulos de Cloquet, 217 CLT. Ver teoría del límite central CMV. Ver continuo CNS obligatorio.
Consulte coagulopatía del sistema nervioso central, 286 cobalto-60, 336 conización cervical con cuchillo frío (CKC), 18, 360 College
of American Pathologists, 3 colonoscopia, 205 cáncer colorrectal, 204 colposcopia, 184-185 nervio peroneo común, 216 colgajos
rotatorios comunes, 235 puntuación basada en la comorbilidad, 222 TE), índices de comorbilidad, 221-227 cardiacos, 223 índice de
comorbilidad de Charlson, 221 escala de clasificación del índice de enfermedad acumulativa, 222 endocrino-metabólico, 226 ojo,
oído, nariz, garganta, 224 tracto gastrointestinal, 224 hematopoyético , 227. Hepatico 225.

hipertensión, 223 musculoesquelético-integumentario 225-226 neurológico, 226 psiquiátrico / conductual, 226-227 renal, 225
respiratorio, 224 vascular, 223-224 efecto Compton, 336 intervalo de confianza (IC) basado en platino concurrente, 388
quimioterapia, 187 confusión 392 sesgos, 393-394 conización, 360 con cervicales, 37 estreñimiento, 380 conductos continentales,
233 derivaciones continentales, 233 bolsas de Indiana, 233 bolsas de Kock ileal, 233 bolsas de Miami, 233 anticoagulación inyectable
continua, 262 ventilación continua continua (CMV), 279 corticosteroides, 290-292 coumadin, interacciones farmacológicas con, 262
enfermedad de Cowden, 206-208 características, 206-207 criterios de inclusión, 206 mutaciones genéticas, 208 antecedentes
personales o familiares, 207 pruebas de detección, 208 prueba de riesgos proporcionales de regresión de Cox, 394 cuidados críticos
, 277 gradiente Aa, 279 síndrome compartimental abdominal, 305 atelectasias, 277 cardiacas, 280-285 complicaciones, 277 delirio,
304 anormalidades electrolíticas, 298-300 extubación, 279 neutropenia febril, 29 3-295 líquidos y hemoderivados, 300 haldol, 304
anomalías de magnesio, 299-300 ventilación mecánica, indicaciones para, 278 morbilidad y mortalidad, estratificación del riesgo de,
306

Enviado desde mi iPhone

//428,429, 430

(cont.) disfunción neuromuscular de múltiples órganos, 304 oxígeno, 277 parámetros, 278 neumonía, 277 anomalías de potasio 298-
299 propofol, 304 pulmonar, 277-280 insuficiencia respiratoria, 277 factores de riesgo, 277 estratificación de riesgo de morbilidad y
mortalidad, 306 sedación , 304 sepsis, 286 anomalías de sodio, 298 ventilación de respuesta inflamatoria sistémica, 279 neumonía
adquirida con ventilador, 279 crizotinib (Xalkori), 326 crioprecipitado, 297, 303 crioconservación, 357 CTLA-4 inhibidor, 330 TC de
abdomen y pelvis con Gastrografin, 252 CTV. Consulte la escala de clasificación del índice de enfermedad acumulativa (CIRS, por
sus siglas en inglés), 222 enfermedad de Cushing, 114 ureterostomía cutánea, 232 histerectomías cortadas, 45 CVP. Consulte la
presión venosa central CXR. Consulte radiografía de tórax ciclofosfamida (Cytoxan), 77, 82, 146, 187, 309, 314 pruebas citológicas
solas, 10 citorreducción en cáncer uterino metastático avanzado, 137 citorreducción secundaria, 75 para cáncer de ovario en estadio
IV, 70 para cáncer uterino seroso en estadio IV, 137 citotoxicidad, mecanismos de 313 linfocitos T citotóxicos antígeno asociado 4
(CTLA-4), 328-331 citotrofoblastos, 190 Cytoxan (ciclofosfamida), 77, 82, 146 187, 309, 314

dabigatran, 264 dacarbazina (DTIC), 175, 181, 314-315 dactinomicina (Actinomicina D), 194, 316 dalteparina, 262 Daniels
modificación, 232 dasatinib, 181 Data Safety Monitoring Board (DSMB), 392 debulking complete, 64, 129 lymph ganglio, 45 óptimo,
236-237 cáncer uterino, 129-132 pudendo externo profundo, 217 trombosis venosa profunda (TVP), 48 258-259, 320 relacionados
con catéteres, 260 profilaxis, 247, 258 resección intestinal, 249 cáncer de ovario debulking 249-250 histerectomía radical, 247-248
cirugía vulvar radical, 247 conductos primarios y exenteración pélvica, 248-249 síntomas de, 259 tratamiento de, 259-260
extremidades superiores, 260 delirio, 269, 304, 380-381 tratamiento, 381 delta -como 4 (DLL4), 325 variable dependiente, 387 Depo-
Provera, 197 depresión, 372-373 Desmopresina (dDAVP), 297 dexametasona, 196, 379 dexrazoxano (Zinecard), 316, 321 dextrano,
303 diálisis, indicaciones para, 297 decapado diafragmático, 237 diarrea, 294 dietilestilbestrol (DES), 184, sesgo diferencial 361,
dilatación y curetaje (D&C) 393, 126 difenhidramina, 379 inhibidores directos de la trombina (DTI), 264 iones, medidas de, 387
pápulas diseminadas, 294 Dmax, 335 docetaxel (Taxotere), 155, 157, 319

dolasetrón, 379 antagonista de la dopamina, 379 Doxil (doxorrubicina liposomal), 316 doxorabicina (Adrfamycdin), 146-148,316. 331,
358 drenajes, 238 resecciones intestinales, 249 reducción de cáncer de ovario, 249-250 histerectomía radical, 247 cirugía vulvar
radical, 247 conductos urinarios y exenteración pélvica, 248-249 dronabinol, 379 DSMB. Ver la tarjeta de monitoreo de seguridad de
datos DTIC. Ver dacarbazina DTI's. Ver inhibidores directos de la trombina doble mTOR / AKT, 326 Du Bois fórmula, 408 duloxetina,
382 disgerminomas, 361 disnea, 378 EBXRT. Ver radioterapia de haz externo ECC. Ver curetaje endocervical ECHO. Ver
ecocardiograma ecocardiograma (ECHO), 261, 311,316 sesgo ecológico, 394 Efudex (5-fluorouracilo), 146, 317, 321 inhibidores de
EGFR, 325 EIN. Ver neoplasia intraepitelial endometrial EKG. Ver electrocardiograma electrocardiograma (EKG), 261, 281-283
anomalías de electrólitos, 298-300 anomalías de calcio, 300 anomalías de magnesio, 299-300 anomalías de fósforo, 300 anomalías
de potasio, 298-299 anomalías de sodio, 298 EMA-CO, 195, 196 EMB . Ver carcinoma embrionario de biopsia endometrial, 109
legrado endocervical (ECC), 47, 359 manejo endocrino, 269-270 diabetes, 269 terapia con esteroides, 269 enfermedad tiroidea, 269-
270 tumor del seno endodérmico, 108-109 atención al final de la vida, 377 Biopsia endometrial (OME), 126 cáncer de endometrio,
204, 208, 400 tratamiento adyuvante para, 135

en el embarazo, 362 factores de riesgo para, 125 recomendaciones de vigilancia, 365 neoplasia intraepitelial endometrial, tratamiento
médico para, 24 tasas de regresión para, 25-26 grosor de la franja endometrial, 126 sarcoma del estroma endometrial (ESS), 128,
150, 154, 157 de alto grado , 155 de bajo grado, 154 adenocarcinoma endometrioide, 127 cáncer uterino endometrioide, 127
enfermedad renal terminal (ESRD), 296 vías de recuperación mejoradas, 250 enoxaparina, 262, 265 entolimod, 327 EOC. Ver cáncer
de ovario epitelial anormalidades de células epiteliales, 5 moléculas de adhesión de células epiteliales, 328 cáncer de ovario epitelial
(EOC), 311 degeneración cerebelosa, 75 características, 67-68 quimioterapia, 73-74 histología, 68-70 75 citorreducción secundaria,
75 segunda mirada laparotomía, 74-75 estadificación, 70 recomendaciones de vigilancia, 371 atención de supervivencia, 75-76
tratamiento, 70-73 cánceres de ovario epitelial, 361 tumor epofisioide trofoblástico, 191 ensayo de equivalencia, 392 Erbitux
(cetuximab), 325 Ergamisol (levamisol), 317 eribulina (Halaven), 320 ERSD. Ver enfermedad renal en etapa terminal esófago, 294
ESS. Ver estrógeno del sarcoma del estroma endometrial, 139-140, 259, 353 etopósido (VP-16, VePesid), 110, 318, 331,361 EUA.
Ver examen bajo anestesia everolimus (Afinitor), 324 examen bajo anestesia (EUA), 38 terapia por escisión, 18 excitación, 335
exemestano (Aromasin), 320

Radioterapia de haz externo (EBXRT), fístula 138, 173, 176 arteria ilíaca externa, 215 validez externa, 393 enfermedad extrauterina,
lesión por extravasación 134, tratamiento de 331 extubaciones, 279 características de cáncer de trompa de Falopio, 104-105
histología, 105 105 supervivencia cuidado, 105, 106 tratamiento, 105 tratamientos, 109 FANG vacuna, 328 farletuzumab, 327 fatiga,
381 neutropenia febril, 293-295 dolor abdominal, 293-294 recomendaciones antimicrobianas, 295 antibióticos de amplio espectro,
293 celulitis / infecciones de la piel, 294 nervios centrales síntomas del sistema, 294 diarrea, 294 pápulas diseminadas, 294 esófago,
294 de alto riesgo, 293 de bajo riesgo, 293 infiltrados pulmonares, 294 boca / membrana mucosa, 294 dolor perirrectal, 294 sinusales
/ nasal, 294 tratamiento, 295 síntomas del tracto urinario, 294 síntomas vasculares dispositivo de acceso, 294 lesiones vasculares,
294 femara (letrozol), 320 arteria femoral, 217 nervio femoral, 216 triángulo femoral, 174 tratamiento de fertilidad y cáncer, 354-357
preservación de la fertilidad, 354-357 cirugía para preservar la fertilidad, 13 9 fiebre, postoperatoria, 255 FFP Ver vaina de fibrina de
plasma fresco congelado, 239 fibromas, 113 estadificación de FIGO. Ver Federación Internacional de Ginecología y Obestetricia en
escena Aspiración con aguja fina (ANF), 166 fístulas, postoperatoria, 257

formación de fístulas, 347 líquidos y hemoderivados, terapia de componentes sanguíneos, 302-303 control diario de líquidos, 301
déficits de líquidos, 302 líquidos por vía intravenosa, 301 5-fluorouracilo (5-FU, Efudex), 47, 146, 317 inhibidores del receptor de
folato, 327 Catéter de Foley, 230, 237, 247, 249, 288 ácido folínico (leucovorina), 195, 196, 318, 321 fondaparinux, 262, 264 FRC.
Ver capacidad residual residual. Plasma fresco congelado (PFP), 303 capacidad residual funcional (FRC), 277 arterias gástricas,
215 obstrucción de la salida gástrica, 348 tubo gástrico (tubo gástrico), 230, 238 complicaciones gastrointestinales, fuga del intestino
anastomótico, 253 síndrome de asa ciega. , 254 fístula intestinal, 253 perforación intestinal, 252 obstrucción del intestino grueso,
251-254 linfangitis, 257 linfedema, 257 linfocistes, 257 infecciones de la herida operatoria, clasificación de hernia ostomia por GMC,
253-254 neumoperitoneo después de laparotomía, 252 posoperatoria, 254 síndrome postoperatorio corto, 254 obstrucción del
intestino delgado, 251 complicaciones del estoma, 253 infecciones del sitio quirúrgico, 255-256 infección de la herida, 255-256 lesión
gastrointestinal, 244 sistema gastrointestinal, 251 GCT. Ver tumores de células germinales gedatolisib, 326 gemcitabina (Gemzar),
55, 89-90, 157, 318 gemcitabina-carboplatino versus carboplatinoGroningen gemcitabina-cisplatina quimioterapia concurrente, para
mutaciones genéticas localmente avanzadas, 210 genitofemoral nervio, 215

///431,432,433,434

Giuliana
Mié 21/11/2018, 18:03
Usted;
giuliana peralta linares

///431,432,433,434

tumores de células germinales (TCG), 106-110, 361 características, 62, 106 pacientes, 108 subtipos histológicos y terapias dirigidas,
108-110 recidiva, 108 tratamiento, 107 ensayos, 110 enfermedad trofoblástica gestacional (GTD), 401 características , 189
regímenes de quimioterapia, 191 seguimiento, 197 histología, 190-191 tasa de sitio metastásico, 194 enfermedad recurrente, 197
enfermedad resistente, 196 hcG beta sérico, 192 estadios, 192-193 tratamiento, 193-195 ensayos, 197-198 hasta el final , 192
citología de células glandulares, carcinoma de células vítreas, 39 Gleevec (mesilato de imatinib), 327 gliomatosis peritoneal, control
de glucosa 10! 9, 291-292 colgajo fasciocutáneo glúteo, glutógeno 235, en las células, 128 glicolatolato, 381 frasco de CMG. Ver
gracilis colgajo miocutáneo GOG ensayos. Ver ensayos de oncología ginecológica Hipótesis de Goldie-Coldman, 313 Curva de
crecimiento tumoral del tronco gompertziano 312-313 gonadoblastomas, 108 colgajos JP de gracilis drenajes de la pierna JP, 248
colgajo miocutáneo de Gracilis (GMC), 236 anatomía de la ingle, 216-217 detección de ganglios linfáticos de la ingle, detección de
ganglio linfático de la ingle de 176 pulmones Metástasis de nodo, 165 GROINSS-V-1. Vea el estudio internacional de Groningen
sobre los ganglios centinela en el cáncer de vulva. El estudio internacional de Groningen sobre los ganglios centinela en el cáncer
de la vulva (GROINSS-V-1), catéter 179-180 Groshong, compromiso cervical de 239 ross, 134 volumen tumoral grueso (GTV), 335
GTD. Ver enfermedad trofoblástica gestacional.

Tubo g Ver tubo de gastrostomía GTV. Ver volumen tumoral grueso gubernaculum testis, 214 tumores ginandroblastoma, 114
cánceres gic en el embarazo, 361-362 ensayos del Grupo de Oncología Ginecológica (GOG), 51-58, 78-80, 135, 139, 142, 144, 145,
157, 157, 177 181, 197-198 TARGA. Ver tratamiento antirretroviral altamente activo Halaven (eribulin), 320 haldol, 304 haloperidol,
381 ecuación de Harris-Benedict, 269 Hartmanns bag, 230 cociente de riesgo (HR), 133, 395 HBOC. Consulte la braquiterapia HDR
con cáncer de mama y ovario hereditario. Consulte braquiterapia de alta tasa HEA, 28 insuficiencia cardíaca, 282-283 vejiga ileal de
Kock, 234 hemoglobina, 290-292 reacción de transfusión hemolítica, retraso, 274 hemorragia, 254-255 cistitis. 314, 315 shock, 286
hemotórax, 238 aplicador de Henschke, 340 heparina, 239, 262, 265 trombocitopenia inducida por heparina (HIT), 264-265
enfermedad hepática, 270 Herceptin (trastuzumab), 325 cáncer de mama y ovario hereditario (HBOC), 201-203 cáncer de colon
hereditario no poliposis Hickman catéter, 239 (HNPCC), 68, 132, 203-205 hetastarch, 303 Hexalen, 315 Hexametilmelamina, 315
braquiterapia de alta tasa de dosis (HDR), 336 terapia antirretroviral altamente activa etapa temprana estudios de terapia adyuvante
de la enfermedad, en el cáncer de útero, 141-146 HIT.Ver trombocitopenia inducida por heparina HNPCC. Ver cáncer de colon
hereditario sin poliposis (HNPCC)

agentes hormonales, 320 anastrozol (Arimidex), 320 exemestano (Aromasin), 320 letrozol (femara), 320 acetato de leuprolida
(Lupron), 320 megestrol (Megace), 320 tamoxifeno (Nolvadex), 320 hormonoterapia, 155, 356 cuidados paliativos, 377 HPL. Ver
humano placenta lactógeno HPV. Ver virus del papiloma humano HPV6, 39 HR. Ver la relación de peligro HTN. Consulte la prueba
de detección del cáncer cervicouterino (HPV) 3-4, 14-26 del cáncer cervical humano, detección de 7-9, 4 infecciones, 4 infecciones
virales productivas transitorias, 4 transmisiones, 4 vacunas, 11-12 lactógeno placentario humano (HPL), 191 Criterios de Hu, 105
Hycamtin (topotecan), 319 molares hidatidiformes del embarazo, 189 Hydrea (hidroxiurea), 318 hidrocortisona, 269, 300
hidronefrosis, 45 hydroxyurea (Hydrea), 318 hipercalcemia, 300, 380 hiperestrogenismo, 127 hiperpotasemia, 29 hipercalcemia, 29
hipercalcemia, 299 300 hipernatremia, 298 hiperfosfatemia, 300 hiperplasia y atipia celular, 125 hipertensión (HTA), 79, 223, 283
hipertiroidismo, 189 síndromes hipertónicos, 298 hipervatémicas, hipercolesterolemia, hipervolcenciórcidazona, hipervolcenciórcida,
hipervolcenciórcida, hipercolesterolemia, hipercolesterolemia, hipercolesterolemia, hipercolesterolemia, hipercolesterolemia,
hipercolesterolemia, hipercolesterolemia, hipercolesterolemia, hipercolesterolemia , 299 hiponatremia, 298 hipofosfatemia, 300
hiponatremia hipotónica, 298 hipernatremia hipovolémica, 298

histerectomía aborto de histerectomía radical, 44-45 adyuvante después del tratamiento de histerectomía, para el cáncer cervical,
45-46 o histerectomía radical laparoscópica, 46 con preservación ovárica, 194 histerectomía vaginal radical, 46 tipos, 45-46 shock
iatrogénico, 286 Ibrance (palbociclib) , 328 ICER. Ver coeficiente de costo-efectividad incremental colorante ICG. Ver indocianina
colorante verde ICONO. Ver Ensayo internacional colaborativo de neoplasias ováricas ifosfamide (Ifex), 50, 138, 154, 155, 315
conducto ileal, 232 tipo Bricker, 232 modificación Daniels, 232 modificación Leadbetter, 232 modificación Wallace, 232 ileostomía, 2
101 IMA. Ver mesilato mesentérico de imatinib de la arteria inferior (Gleevec), 327 imipenem, 295 imiquimod, 176 teratomas
inmaduros (IT), 109-110 criterios de respuesta a la respuesta inmune (irRC), 405 inmunoterapias, 328-331 IMV. Ver ventilación
obligatoria intermitente IMXRT. Ver vacunas inactivadas de terapia de radiación de intensidad modulada (IMXRT), 331 de incidencia,
387 cierre de incisión, 228 conductos de incontinencia, 232-233 relación costo-efectividad incremental (ICER), 397 variable
independiente, 387 bolsa de Indiana, 233 índigo carmín, 245 indocianina verde ( ICG) colorante, 240 arteria mesentérica inferior
(IMA), 215 vena cava inferior (IVC) filtro, 261 infertilidad, fármacos quimioterapéuticos y riesgo de, 354-357 virus inactivado de
influenza, 331

Ligamento infundibulopélvico, 213 INR. Ver índice de insomnio normalizado internacional, 381 terapia conductual cognitiva, 381
farmacológico, 381 Junta de Revisión Institucional (IRB), 392 radioterapia de intensidad modulada (IMXRT), 144 ventilación
obligatoria intermitente (IMV), 279 arteria y vena ilíacas internas, 215 arteria pudenda interna , 216,217 validez interna, 393
International Collaborative Neoplasm Ovarian Trial (ICON), 77-79 Federación Internacional de Ginecología y Obestetricia (FIGO)
estadiaje, 70, 167 cáncer cervical, 40 sarcoma del estroma endometrial y adenosarcoma, 150 internacional normalizado ratio (INR),
286 Sociedad Internacional para el Estudio de Enfermedades Vulvares (ISSVD), 20 aplicadores intersticiales, 340 ensayos de
reducción de intervalo, 98-100 intervalo variable, 387 complicaciones intraoperatorias, 244 lesiones gastrointestinales, 244
hemorragia intraoperatoria, 245-246 lesiones nerviosas, 244 lesiones del tracto urinario , 245 lesiones vasculares, 244 manejo de
líquido intraoperatorio, 258 hemorragia intraoperatoria, 245-246 cis de ovario intraoperatorio rotura t, 72 quimioterapia intraperitoneal
(IP), para el cáncer epitelial de ovario, 73 insuficiencia renal intrínseca, 296 ionización, 335 ipilimumab (Yervoy), 330 ganglio linfático
inguinal ipsilateral, 174 IRB. Ver Junta de Revisión Institucional iridium-192, 336 irinotecan (Camptosar), 319 irRC. Ver criterios de
respuesta inmune, enfermedad cardiaca isquémica, 281-282 tratamiento, 281-282, 281 isocentro, 335 isodosis, 335 isótopos, 334

hiponatremia isovolémica, 298 ISSVD. Ver Sociedad Internacional para el Estudio de las Enfermedades Vulvares IT. Ver teratomas
inmaduros con tratamiento con antibióticos por vía intravenosa, 295 filtro IVC. Vea el filtro de la vena cava inferior ixabepilone
(Ixempra), 321 drenajes Jackson-Pratt (JP), 233, 238, 245,247 ganglios de Jackson, 217 ensayo del Grupo de Oncología
Ginecológica Japonesa (JGOG), 144 conductos yeyunales, 232 fórmula Jelliffe, 408 JGOG. Consulte las pinzas Judd-Allis de
oncología ginecológica japonesa, análisis 244 de Kaplan-Meier (KM), escala de estado de rendimiento de 394 Karnofsky, kayexalato
402, verruca vulgaris 299 queratósica, 21 KERMA. Consulte la energía cinética relacionada con la masa Keytruda (pembrolizumab),
la energía cinética 329-330 relacionada con la masa (KERMA), 334 riñones, 288 bolsas de Kock ileal, 233 histerectomía radical
laparoscópica, 46 incisiones de laparotomía, 228 lesiones de intestino grueso, 244 obstrucción del intestino grueso (LBO), 251-252
ÚLTIMO. Ver nervio cutáneo antero-femoral lateral femoral escamoso anogenital inferior, 216 LBC. Ver citología a base de líquido
LBO. Ver obstrucción del intestino grueso. Modificación Leadbetter, 232 LEEP. Ver bucle electroquirúrgico exciutado
leiomiosarcomas (LMS), 150, 151, 153, 154, 185, 187 lenvatinib, 149, 326 letrozol (Femara), 320 Leucovorin (ácido folínico), 195,
196. , 318, 321 acetato de leuprolida (Lupron), 320 levamisol (Ergamisol), 317 tumores de células de Leydig, 114 DIU de
levonorgestrel, 25

L.PS. Consulte el síndrome de Li-Fraumeni, esclerosis de liquen, 21 síndrome de LI-Fraumeni, crítica de Chompret, 206 criterios
clásicos, 205 pruebas genéticas, 206 pruebas de detección y reducción de riesgos, 206 ligamentos, 213-214 tumores de células
lipídicas, 114 doxorrubicina liposomal (Doxil), 90,316 líquidos citología de base (L.BC), 4 toxicidad hepática, 348 vacunas víricas
vivas, 332 LMP. Ver bajo potencial maligno de LMS. Ver leiomiosarcomas LMWH. Ver heparina de bajo peso molecular L.N. Ver
ganglios linfáticos LND. Ver detección de ganglios linfáticos; linfático Lynch / HNPCC procedimiento de escisión electroquirúrgica
con bucle de disección de ganglios (LEEP), 16, 360 ostomía con asa, 230 lorazepam, 273, 379, 381 braquiterapia de tasa de dosis
baja (LDR), 336 terminología escamosa anogenital inferior (LAST), 3, 14-26 bajo potencial maligno (L.MP), tumores de ovario de
características, 102 histología, 102-103 recurrencia, 104 cuidados de supervivencia, 104 tratamiento, 103-104 tratamiento, 103
heparina de bajo peso molecular (LMWH), 263 recto rectal anastomosis, 231 infiltrados pulmonares, 294 Lupron (acetato de
leuprolida), 320 LVSI. Ver invasión linfovascular del espacio linfangitis, 175, 255 complicaciones linfáticas, 257 drenaje linfático, 217
linfedema, 179, 247, 257,372 detección de ganglios linfáticos (LND), 166, 173, 177 disección de ganglios linfáticos (LND), 132 228-
229 ganglios linfáticos ( LN) histerectomía radical abortada versus terminada para el cáncer de cuello uterino, 44

American Joint Committee on Cancer clasificando cáncer ovárico, 65-67 límites de disección, 46, 132 reductoras en el cáncer de
cuello uterino, 45 ingle LN metástasis en cánceres vulvares, 165 ipsilateral ingle LN en cáncer vulvar, 174 metástasis, 37, 128
extirpación de, para enfermedad en estadio avanzado, cáncer de ovario, 71 disección de ganglios linfáticos en el cuello uterino con
células escamosas y adenocarcinomas del cuello uterino, 44 cáncer uterino, 132-135 en melanoma vulvar, 181 linfocistes, 247, 248
invasión del espacio linfovascular (LVSI), 355 Lynch Síndrome de HNPCC, 204 síndrome de Lynch II. Ver cáncer de colon hereditario
sin poliposis MAC. Consulte metotrexato, actinomicina D, ciclofosfamida metabólica, ligamentos de Mackenrodt, 214 anomalías de
magnesio, 299-300 hipermagnesemia, 299-300 toxicidad de la médula ósea por resonancia magnética (IRM), 348 para enfermedad
metastásica o accidente cerebrovascular, 271 para cáncer de vulva, 164 malabsorción, 254, 347 Drenaje de malecot, 248 ascitis
maligna, 379 obstrucción intestinal maligna, 379-380 tratamiento, 379-380 melanoma maligno, de cánceres vulvares, 165 mamíferos
objetivo de rapamicina (mTOR), 324 arterias marginales de Drummond, 215 estado de margen, en la conización , 44 puntal marlex,
234 plantilla intersticial perineal universal de Martínez (MUPIT), 340 colgajo de Martius / bulbocavernoso, 235, 236 protocolo de
transfusión masiva "(MT), 246 teratoma quístico maduro, 109 incisiones de maylard, 228 MBP. Ver preparación mecánica del
intestino

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//435,436,437,438

McIndoe injerto de piel de espesor parcial, MD. Ver media mínima de la enfermedad, 387 pruebas de la media de la magnitud, 395
sesgo de medición, 394 preparación mecánica del intestino (MBP), ventilación mecánica, 195 ventilación mecánica, indicaciones
para el divertículo de Meckel, 231 mediana, 387 Mediport, 239 acetato de medroxiprogesterona (MPA), 25,139 Megestrol (megace),
146, 155, 320 melanoma, 187, 366 melfalán (Alkeran), 146, 311, 315 meningitis, tratamiento para, 271 isquemia mesentérica, 268
mesna (Uromitexan y Mesnex), 149,315,321 adenocarcinoma mesonéfrico, 39 acidosis metabólica 297 alcalosis metabólicas, 297
causas metabólicas, tratamiento para, 271 cánceres epiteliales (o carcinomatosos) metaplásicos, 128 enfermedad metastásica,
tratamiento para, 271 ciclofosfamida (MAC), 196 metotrexato (Trexall), 194, 198, 318 Miami pouch, 233 micropapillomatosis labialis
, 21 midazolam, 380 DIU Mirena, 25 mirtazapina (Remeron), 374 MIS. Ver cirugía mínimamente invasiva mitramicina (plicamicina),
300 mitomicina C (mutamicina), 316, evaluación de la tasa mitótica 331, 169 mitoxantrona (novantrona), 3127 tumores mixtos
mesodérmicos de Müller (MMMT), 128, 137, 149 carcinosarcoma, ensayos 149-150 tumor, 128 MK0752, 325 MMMT. Ver mixtos de
tumores mesodérmicos müllerianos MPA. Ver el modo de acetato de medroxiprogesterona, 387 MODS. Ver disfunción molar múltiple
del embarazo gestual, 189, 190 tratamiento, 193-195.

morbilidad y mortalidad, morce de estratificación de riesgo, para cáncer uterino, 132 Mosteller formula, 408 motolimod (VTX2337),
327 219 boca / membrana mucosa, 294 moxifloxacina, 295 MRI, 209. Ver inhibidores de mTOR de imagen de resonancia magnética.
Ver objetivo de mamífero de MTP. Ver "protocolo de transfusión masiva carcinoma mucinoso, 127 139 fístula mucosa, 230
exploración de adquisición multigata (MUGA), 311, 316 inhibidores multiquinasas, 326 síndrome de disfunción multiorgánica
(MODS), 292 MUPIT Ver mutaciones perineales de Martinez universal, 205 mutamicina (mitomicina C) , 316-317 infarto de miocardio
(MID, riesgo de, 275, 280, 281 colgajos mocutáneos, 235-236 sonda nasogástrica, 238, 248,249 náuseas, 379 Navelbine
(vinorelbine), 319 NCIC prueba de cáncer cervical. Ver Instituto Nacional de Cáncer de Canadá ( NCIC) Cáncer cervicouterino valor
predictivo negativo (VAN), 388 quimiorradiación neoadyuvante, 173 quimioterapia neoadyuvante, para el cáncer epitelial de ovario,
73, 173, 310 ensayos, 100-102 combinación neoadyuvante 174 neobladders, 232 nervio lesión, 244 nervios, 45, 215 -216 anestesia
neuroaxial, 268 shock neurogénico, 286 enfermedad neurológica, 270-271 bloqueo neuromuscular, 304 Nexavar (sorafenib),
nintedanib (Vargatef / OVEF), 323 niraparib (MK-4827), 328 nivolumab (Opdivo), 330

Nolvadex (tamoxifeno), 139, 141, 320 variable nominal, 387 brecha no aniónica, 297 no benzodiazepina, 381 sesgo no diferencial,
393 Recomendaciones de vigilancia del cáncer de ovario no epitelial, 369 ensayo de no inferioridad, 392 datos no paramétricos, 394,
395 pruebas no paramétricas, 395 pruebas no paramétricas fármacos (AINE), 380 lesiones no dirigidas, 403.404 inhibidores de la
muesca, 325 Novantrona (mitoxantrona), 317 nuevos fármacos, 320-321 eribulina (Halaven), 320 ixabepilona (Ixempra), 321
trabectedina (Yondelis), 320-321 NPV. Ver NSAID valor predictivo negativo. Consulte los fármacos antiinflamatorios no esteroideos
(AINE), hipótesis nula (HO), 388-390 Código de Nuremberg, 392 nutrición, 268-269, 373 resección intestinal, 249 ecuación de Harris-
Benedict, 269 reducción de cáncer de ovario, 250 pronóstico nutricional, 268 histerectomía, 248 cirugía vulvar radical, 247 programa
de alimentación postoperatoria rápida, 268 composición nutricional parenteral total, 269 conductos urinarios y exenteración pélvica,
248-249 trastorno obsesivo compulsivo, 373 nervio obturador, 216 OCP. Ver las probabilidades de píldoras anticonceptivas orales
(OR), 395 olanzapina, 381 olaparib (AZD2281), 328 suministro de sangre omental, 215 Oncovin (vincristina), 319 ondansetron, 379
prueba de una cola, 390 ooforectomía, 201, 357 Opdivo (nivolumab) 330 o. Ver odds ratio terapia con antibióticos orales, 295 píldoras
anticonceptivas orales (OCP), 197, 201 variable ordinal, 387

orgasmo, 353-354 ostomía terminal, 230 ostomía bucle, 230 arteria ovárica, 214 cáncer ovárico, 201, 357 costo de la vigilancia en,
365 desbastado, 249-250 campo de radiación de haz externo diseño, 343 tratamiento de radiación de la enfermedad, 342 cáncer de
epitelio ovárico. Consulte la prueba de detección epitelial ideal, 28 OVA-1, 29-30 índice de riesgo de malignidad (RMI), 28-29
algoritmo de riesgo de malignidad ovárica (ROMA), 29 ROCA, 29 cirugía para, 214 puntos finales sustitutos en, 396-397
recomendaciones de vigilancia, 366 índice de síntomas (IS), 30 conservación ovárica, con cáncer uterino, 132 cistectomía ovárica,
355, insuficiencia ovárica 357, 357 neoplasias ováricas en el embarazo, 360-361 preservación ovárica, 356 protección ovárica
durante la quimioterapia, 354 transposición ovárica, 47 vasos ováricos, 214 prueba OVA-1, 29-30 respuesta general, duración de,
404 en ayunas durante la noche, 258 oxaloplatino, 381-382 oxígeno, 277, 288-292 glóbulos rojos empaquetados (PRBC), 302
paclitaxel (Taxol), 139, 149, 282, 318, 382, 392 enfermedad de Paget, 175-176 palbociclib (Ibrance), 328 cuidados paliativos, 365,
377 comunicación, 378 discusión al final de la vida, 377 problemas éticos, 382-383 cuidado de hospicio, 377 enfoque
multidisciplinario, 378 manejo de síntomas específicos, 378-382 método de picos, 378

Terapias paliativas, 377 Eritema plantar palmar (EPP), 316 PALN. Ver pamidronato de los ganglios paraaórticos (Aredia), 300 cáncer
pancreático, 202 desórdenes anicos, 372-373 PAOP. Ver presión oclusión de la arteria pulmonar frotis de papanicolaou
(Papanicolau): PAP Sistema Bethesda de, 5 anormalidades de células epiteliales, 5 tasa de falsos negativos, 4 células papilares de
cuello uterino, 39 límites del nódulo linfático paraaórtico (PALN) de, 132 paracentesis, 379 datos paramétricos, 387 pruebas
paramétricas, 394 paraplatino (carboplatino), 314 hernia paraestomal, 254 inhibidores de la PARP. Ver inhibidores de la poli ADP
ribosa polimerasa tiempo de tromboplastina parcial (TPT), 286 conducto arterioso permeable (APD), 221 pazopanib (Voltrient), 157-
158, 324 PCWP. Ver cuña capilar pulmonar PDA. Ver conducto arterioso permeable PE. Ver embolismo pulmonar exenteración
pélvica, 49, 232, 248-249 pelvis, espacios potenciales en, 217, 218 pembrolizumab (Keytruda), 329 drenaje de Penrose, 238 tubo
de nefrostomía percutánea, 232 escalas de estado funcional, 401 perifosina, 327 bloqueadores beta perioperatorios, 281 Estudio de
evaluación isquémica perioperatoria (POISE), 281 manejo perioperatorio de la abstinencia médica de alcohol, 271-273 transfusión
de sangre, 273-275 preparación intestinal, 258 manejo endocrino, 269-270 vías de recuperación mejoradas, 258 enfermedad
hepática, 270 enfermedad neurológica, 270-271 nutrición, 268-269 profilaxis, 258 tromboembolismo vascular, 258-268

nutrición perioperatoria a presión, 268 enfermedad aterosclerótica periférica, 223 línea de catéter periférico insertado centralmente
(PICC), 239 dolor perirrectal, 294 catéteres peritoneales, 239 pertulimuzab, 139 pertuzumab, 325 peutz-Jeghers (PJ) síndrome, 114,
208-209 pfannenstiel incisiones, 228 PFTC. Ver tratamiento farmacológico del cáncer de la trompa de Falopio primario, anomalías
de fósforo 291-292, hiperfosfatemia 300, hipofosfatemia 300, efecto fotoeléctrico 300, línea 335 PICC. Consulte línea de catéter
periférico de inserción central (PICC) pidilizumab, 330 inhibidores de PI3K, 327 inhibidores de PI3K / mTOR, 326 pilaralisib, 327
piperacilina, síndrome de 295 PJ. Ver Peutz-Jeghers (PJ) tumor trofoblástico del sitio placentario (PSTT) 189, 191, 195 planeación
del volumen objetivo (PTV), 335 alcaloides de plantas albúmina paclitaxel (Abraxane, ABI-007), 319 docetaxel (Taxotere), 319
etopósido ( VP-16, VePesid), 318 irinotecan (Camptosar), 319 paclitaxel (Taxol), 318 topotecan (Hycamtin), 319 vinblastina (Velban),
319 vincristina (Oncovin), 319 vinorelbina (Navelbine), 319 platinas (cisplatino), 314 enfermedad sensible al platino y resistente al
platino, 73 PLCO. Ver ensayo de cáncer de próstata, pulmón, colon y ovario derrame pleural, 238 plicamicina (mitramicina), 300
conjugados neumocócicos 13 neumonía valente, 277 neumoperitoneo, 252 neumotórax, 237, 238

EQUILIBRIO. Ver el estudio de evaluación isquémica perioperatoria inhibidores de la poli ADP ribosa polimerasa (PARP), 328 109
reacción en cadena de la polimerasa (PCR), 4 ganglios linfáticos positivos, 44, 45 valor predictivo positivo (PPV), 388 colgajo de la
arteria labial posterior, 235 protocolos de cuidado postoperatorio resección intestinal , 249 vías de recuperación mejoradas, 250
reducción de cáncer de ovario, 249-250 exenteración pélvica, 248-249 histerectomía radical, 247-248 cirugía vulvar radical, 247
conductos urinarios, 248-249 complicaciones postoperatorias, 251 complicaciones gastrointestinales, 251-254 hemorragia, 254 -255
complicaciones linfáticas, 257 fiebre postoperatoria, 255 lesiones del tracto urinario, 256-257 infección de la herida, 255-256 terapia
de reemplazo hormonal postoperatoria, 139 control del dolor postoperatorio, 258 insuficiencia postrenal, 296 hemoglobina
postransfusión, 275 trastorno de estrés postraumático, 373 potasio anomalías, hiperpotasemia 298-299, hipopotasemia 299,
potencia 298-299, PPE 390-391. Ver eritema plantar palmar PPT. Ver tiempo parcial de tromboplastina Ver valores predictivos
positivos de PRBC. Vea pregabalina empaquetada de glóbulos rojos, 382 embarazos, 358 cáncer cervical en, 359-360 quimioterapia
en, 358-359 cáncer de endometrio en, 362 cánceres ginecológicos en, 361-362 neoplasias de ovario en, 360-361 radiación en, 358
cáncer de vagina en , 361 cáncer de vulva en, 361-362 evaluación de riesgo preoperatoria, 219 puntaje de la American Society of
Anesthesiologists, 220,

preparación intestinal, 219-220 puntuación de riesgo cardíaco, 220 índices de comorbilidad, 221-227 estado funcional, 220
laboratorios recomendados, 219 endocarditis bacteriana subaguda, 221 insuficiencia prerrenal, 296 ventilación con presión (PS),
279 prevalencia, 387 quimioterapia adyuvante primaria 77-82 cáncer primario de la trompa de Falopio (PFTC), cáncer primario
peritoneal, 106 índice nutricional de pronóstico, 268 vía programada de la proteína 1 de la muerte celular (PD-1 / PD-L1), 328-331
drenajes profilácticos, 258 colectomía profiláctica total, 205 profilácticos vacunación, profilaxis, 259,262 propofol, 304 ensayos de
cáncer de próstata, pulmón, colon y ovario (PLCO), 31 agentes protectores, 321-322 amifostina, 321 butionina sulfoximina, 321
dexrazoxano (Zinecard), 321 leucovorina, 321 tiosulfato de sodio, 321 pseudohyondatatemia , 298 pseudomonas aeruginosa, 289
p16 inmunohistoquímica, 15 psoas enganche, 234 PSTT.Ver síndrome del tumor de hamartoma PTEN del sitio placentario PTEN,
206 PTV. Consulte la planificación del volumen objetivo pulmonar, 277-280 gradiente de Aa, 279 síndrome de dificultad respiratoria
aguda (SDRA), 280 atelectasias, 277 presión venosa central (CVP), 279 extubación, 279 tilación, indicaciones para, 278 parámetros
uterinos para la intubación en, 278 neumonía, 277 catéter de la arteria pulmonar, 279

//439,440,441,442, 443

insuficiencia respiratoria, 277 ventilación, 279 ventilador adquirido neumonía arteria pulmonar catéter, 279 arteria pulmonar oclusión
presión pulmonar capilar presión edema pulmonar, 283 (VAP), 279 (PAOP), 280 (PCWP), 280 embolia pulmonar (EP), 260
tratamiento de, 261 QALY. Ver calidad de vida ajustada año de vida (QALY), 397 asociaciones de cuantificación, 395 enfermedad
trofoblástica gestacional inactiva, 191 toxicidad de la médula ósea, 348 toxicidad intestinal, 347-348 metástasis cerebral, 342 cáncer
cervical, 338-340, 343 344 definiciones, 334-335 336 complicación temprana, 346 efectos, 335-336, 346-348 equivalencias de
energía, 336 campos de radiación de haz externo, 343 fertilidad y, 357 toxicidad fetal, 348 formación de fístulas, 347 cuatro R's de,
337-338 tardíos complicación, 346 toxicidad hepática, 348 cáncer de ovario, 342, 346 insuficiencia ovárica, 348 en el embarazo, 358
toxicidad renal, 348 toxicidad de la piel, 346 elementos básicos tumoricida, 337 toxicidad del tracto urinario, 346-347 cáncer uterino,
340-341, 344-345 cáncer vaginal, 342, 346 toxicidad vaginal, 346 cáncer vulvar, 341-342, 345 radioterapia abdominal completa, 346

radioterapia (XRT), 174 Radiation Therapy Oncology Group (RTOG), 50 histerectomía radical, 49, 134, 247-248, 302 completados,
44-45 radioterapia, 46-47, 355 histerectomía vaginal radical, 46 radical vulvar cirugía, 247 vulvectomía radical, 175 radioterapia, para
el cáncer cervical, 43 radio-226, 336 colgajo RAM. Ver ensayo controlado aleatorizado con colgajo miocutáneo del recto del
abdomen, 392, rango 393, Rapamune 387 (sirolimus), 324 posoperatorio rápido, 268 cociente, 387 glóbulos rojos. Ver glóbulos rojos
RBE. Ver sesgo relativo del lector de efectividad biológica, 394-393 re-surtido, de radiación, 337-338 rebastinib, 324 características
operativas del receptor (ROC), 391 Recentin (cediranib), 323 RECIST (criterios de evaluación de respuesta en tumores sólidos), 402
cirugía reconstructiva , 234-236 colgajos miocutáneos, 235-236 técnicas neovaginales, 236 SIRS. Ver respuesta inflamatoria
sistémica colgajos de piel, 235 injertos de piel de espesor parcial, 234 expansión tisular, 235 toxicidad rectal, 347 toxicidad
rectosigmoidea, 347 recto del abdomen miocutáneo (RAM) cáncer cervical recurrente, 54-57 glóbulos rojos (RBC), 274 catéter de
caucho rojo , 248 material de referencia, 399 clasificación de eventos adversos, 402 mejor respuesta general, 404 fórmula Calvert,
408 cáncer cervical, 401 protocolos de quimioterapia y dosis, 405 confirmación de respuesta, 404 ecuación de Crockcroft-Gault, 408

material de referencia (cont.) duración de la respuesta general, 404 duración de la enfermedad estable, 404-405 cáncer endometrial,
400 enfermedad trofoblástica gestacional, 401 oncología ginecológica, 400 criterios de respuesta de la respuesta inmune, 405 escala
de estado de rendimiento de Karnofsky, 402 fórmula de Mosteller, 408 pélvica masa, 400 escalas de estado de rendimiento, 401
RECIST (criterios de evaluación de respuesta en tumores sólidos), 402 criterios de respuesta, 403-404 cáncer vaginal, 401 cáncer
vulvar, 401 REGN421 (Enoticumab), 325 efectividad biológica relativa (RBE), 335 riesgo relativo ( RR), 395 Remeron (mirtazapina),
374 Removab (catumaxomab), 328 renal, 295-298 insuficiencia renal aguda, 295-296 enfermedad cardíaca, 297 enfermedad renal
crónica, 296 diálisis, indicaciones para, 297 insuficiencia renal intrínseca, 296 insuficiencia renal. , 296 insuficiencia renal, 296
pacientes urémicos, 297 terapia de reemplazo renal, 291-292 toxicidad renal, 348 reoxigenación, de radiación, 338 reparación, de
radiación, 337 repoblación, de radiación, 338 resistencia, mecanismos de, 313 acidosis respiratoria, 298 alcalosis respiratoria, 298
insuficiencia respiratoria, 195, 277 parámetros para intubación, 278 criterios de respuesta, 403-404 lesiones no dirigidas, 404
lesiones diana, 403-404 estrategia de transfusión restrictiva, 275 ensayos retrospectivos, 393 rabdomiosarcoma, 185, 187
ridaforolimus, 324 bolsa de colon derecho, 232 aplicadores de anillo, 340 índice de riesgo de malignidad (RMI), 28-29 riesgo de
algoritmo de cáncer de ovario (ROCA), 29
riesgo de malignidad ovárica algoritmo reductor de riesgo salpingo-risperidona bilateral, 381 (ROMA), 29 ooforectomía (RRBSO),
202 RMI. Ver riesgo de malignidad índice de plataformas robóticas, 239 ROC. Ver caracteristicas de funcionamiento del receptor
ROCA. Ver riesgo de algoritmo de cáncer de ovario Roentgen, 334 ROMA. Ver riesgo de malignidad ovárica RR. Ver riesgo relativo
RRBSO. Ver ensayo de grupo oncológico oncológico de salpingooforectomía bilateral para reducir el riesgo PF01367338), ensayo
328 RTOG. Ver tratamiento con radioterapia rucaparib (CO338, AGO14699 y pautas de Rustin, procedimiento de sal. 365, 47 sesgo
de muestreo, 394 arteria de Sampson, 214 SBE. Ver endocarditis bacteriana subaguda SBO. Ver disección del ganglio linfático del
intestino delgado (LN), 46 SCD Ver dispositivos de compresión secuencial Procedimiento de Schauta-Amreich, 46 colgajo de SCIA
Ver nervio ciático circunflejo superficial circunflejo, sesgo de detección 216, SE de 394 SE Ver error estándar de laparotomía (SLL),
74-75, 110 carcinoma secretor, 127 sedación , 304 detección de ganglio linfático centinela (SLND), 166, disección de ganglio linfático
centinela, 132, algoritmos SEPA (arteria pudenda externa superficial), 292 terapia antimicrobiana, 288-291 terapia con bicarbonato,
291-292 sistema cardiovascular, 287

coagulación, 287 corticosteroides, 290-292 control de glucosa, 291-292 hemoglobina, 290-292 ventilación mecánica, 290-292
sistema nervioso, 287 terapia farmacológica, 291-292 algorithmquick evaluación secuencial de falla orgánica evaluación de
reemplazo renal, 291-292 sistema respiratorio , 287 sedación, analgesia y bloqueo neuromuscular en, 291-292 evaluación secuencial
de falla orgánica, profilaxis de úlceras por estrés, 292 terapia vasopresora, 289-292 shock séptico, 286 dispositivos de compresión
secuencial (SCD), evaluación secuencial de falla orgánica (SOFA), 304 inhibidores de la serina / treonina quinasa, 326 lesiones
serosas, 244 cánceres serosos, 68 carcinomas uterinos serosos, tumor de células de 128 sertoli, 113 tumores de células de Sertoli-
Leydig, 114 hCG beta séricos, 192, 197 marcadores de tumores séricos, 107 tumores estromales de cordón sexual, 361 con túbulos
anulares, 114 características, 111 5Y de supervivencia, 114-115 histología, 111-114 estadificación, 111 tratamiento, 111 ensayos,
115-116 disfunción sexual, 353-354 lista de comprobación de síntomas sexuales, 354 SF1126, 326 shock , 285-292 cardiogénico,
285 hemorrágico, 286 iatrogénico, 286 síndrome del intestino corto, 254 SI. Ver índice de síntomas de colon sigmoide y recto, 215

Conducto sigmoideo, 232 SIL. Ver lesión intraepitelial cervical-escamosa tomografía de ventilación obligatoria con CT SIMV.
Consulte la emisión intermitente sincronizada de fotón único computarizada (SPECT / CT), 166 sirolimus (Rapamune), 324 SIRS.
Ver sistémica, síndrome de respuesta inflamatoria, cierre de piel, 228 colgajos de piel, 235 toxicidad de la piel, 346 SLL. Ver
laparotomía de segunda mirada SLN. Consulte el ganglio linfático centinela SLND, vea Detección de ganglios linfáticos centinela
SMA. Ver lesiones de la arteria mesentérica del intestino delgado, 244 obstrucción del intestino delgado (SBO), 251 cierre de Smead-
Jones, 228 anomalías de sodio, 298 tiosulfato de sodio, 321 sorafenib (Nexavar), 324 distancia de la fuente a la piel (SSD), 335
especificidad, 388 SPECT / TC Ver tomografía computarizada por emisión de fotón único con hipótesis especulada por TC, método
de 388 puntas, 378 esplenectomía, 236-237 injertos de piel de espesor dividido (STSG), 234 carcinoma escamoso, 51, 109, 127,
163, 171, 187 células escamosas citología, 5 ssd. Ver fuente a distancia enfermedad de la piel estable; duración, duración de, 404-
405 desviación estándar (DE) de la media, 387 error estándar (EE), 388 estadísticas, 387 alfa, 389 riesgo atribuible, 391 sesgo, 392,
393-394 causalidad, 394 teoría del límite central, 388 intervalo de confianza, 388 prueba de riesgos proporcionales de Regresión de
Cox, 394 definiciones, 387 criterios de elegibilidad, 392

estadísticas (cont.) relación de riesgo, 395 relación costo-efectividad incremental, 397 análisis de Kaplan-Meier, 394 prueba de log-
rank, 394 pruebas de medias de magnitud, 395 valor predictivo negativo, 388 prueba de no inferioridad, 392 pruebas
monparamétricas, 395 probabilidades nulas relación, 395 prueba de una cola, 390 pruebas paramétricas, 394 fase I prueba, 391-
392 fase II prueba, 392 fase III prueba, 392 fase IV prueba, 392 valor predictivo positivo, 388 potencia, 390-391 pruebas prospectivas,
393 P valor, 390 asociaciones de cuantificación, 395 ensayo controlado aleatorio, 392 características operativas del receptor, 391
riesgo relativo, 395 ensayos retrospectivos, 393 sensibilidad, 388 especificidad, 388 hipótesis especulada, 388 error estándar, 388
criterios de valoración sustitutos, 396-397 análisis de supervivencia, 394 tiempo análisis de series, 394 evaluación de ensayos, 393-
394 seguridad de ensayos, revisión y ética, 392-393 prueba de dos colas, 390 tipo I error, 389 tipo II error, 389 pruebas univariadas
versus multivariadas, 395 validez, 393 prueba de suma de rangos de Wilcoxon , 394 salud mundial Organización de exámenes de
detección, 388 pautas, prueba 394 Z, 388, terapia esteroide 390, 269 STOC. Consulte el cáncer esteroptococo estreptococo
neumonía, la profilaxis de las úlceras por estrés, el accidente cerebrovascular 292, el tratamiento para la cardiopatía estructural 271,
la STSG 371. Ver injertos de piel de espesor parcial endocarditis bacteriana subaguda (SBE), 221

Resección subóptima, definición de 64 tejido subcutáneo, 228 sunitinib (Sutent), 326 arteria ilíaca circunfleja superficial (SCIA)
colgajo de la arteria pudenda externa superficial 217, 235 arteria mesentérica superior (SMA), 215 taquicardia supraventricular, 284
dispositivos quirúrgicos, 238 pruebas de catéteres , 239 catéteres venosos centrales, 239 instrumentos, 239-240 catéteres
peritoneales, 239 procedimientos quirúrgicos, 228 desviación intestinal, 230 resección intestinal, 231 extracción diafragmática, 237
incisión de cierre, 228 incisiones de laparotomía, 228 ganglios linfáticos, 228-229 cirugía mínimamente invasiva , 237 cirugía
reconstructiva, 234-236 esplenectomía, 236-237 desviación urinaria, 231-234 estadificación quirúrgica, de mujeres con cáncer
cervical localmente avanzado, 45 recomendaciones de vigilancia, 365 cáncer de endometrio cervical, vulvar y vaginal, 365 cáncer
epitelial de ovario, 371 trastorno depresivo mayor, 373 nutrición y control de peso, 373 trastorno obsesivo compulsivo, 373 395
trastorno por estrés postraumático er, 373 malignidades secundarias, 371 toxicidades específicas, 371-374 atención a
sobrevivientes, 370-371 lista de control de visitas de vigilancia, 399-400 análisis de supervivencia, 394 guías de supervivencia, 370-
374 Sutent (sunitinib), 326 sutura, 240 catéter de cisne, 279 Syed -Neblet plantilla, 340 índice de síntomas (SI), 30 ventilación
obligatoria intermitente sincronizada (SIMV). 279

neoplasia ovárica sincrónica, 140 sincitiotrofoblastos, 190 síndrome de respuesta inflamatoria sistémica (SIRS), 286 tamoxifeno
(Nolvadex), 139, 141, 209, 320 terapias dirigidas, 323-328 inhibidores de la AKT, 327 CDK 4/6 inhibidores, 328 mTOR dual / AKT ,
326 inhibidores de EGFR, 325 moléculas de adhesión de células epiteliales, 328 inhibidores del receptor de folato, 327 mesilato de
imatinib (Gleevec), 327 inhibidores de mTOR, 324 inhibidores de multiquinasa, 326 terapias diana múltiples, 323-324 inhibidores de
muesca, 325 inhibidores de PI3K, 327 poli ADP ribosa inhibidores de la polimerasa, 328 inhibidores de la serina / treonina quinasa,
326 agonistas del ligando de la muerte del receptor tol, 327 inhibidores de la tirosina quinasa, 326 inhibidores de weel, 326 lesiones
diana, 403-404 Taxol (paclitaxel), 68, 149, 175, 282, 318-319 , 392 Taxotere (docetaxel), 155, 157, 319 tazobactum, 295 TCA. Ver
el ácido tricloroacético TE. Ver evento tromboembólico tecnecio-99m (99mTc) albúmina radiomarcada, 174 Temodar
(temozolomida), 315 temozolomida (Temodar), temsirolimus (Torisel), 324 catéter Tenckhoff, 239 tensor de la fascia lata flap, 236
teratomas, 36 terminal 380 sitios comunes, 380 cistitis hemorrágica, 380 medidas paliativas, 380 tratamiento, 380 sangrado vaginal,
380 lesiones T4a, 173 tumores de cáncer de colon, 113 anticoagulación terapéutica, 259, 262 tiamina, 273

Pruebas de Papanicolaou Thin Prep y Mono Prep, 4 laparoscopia 3D, 239 eventos tromboembólicos (TE), 158 trombolisis, 261, 282
análisis de series temporales de hormona estimulante de la tiroides (TSH), 394 agentes trombolíticos, 261 enfermedad tiroidea, 269-
270 269-270 potecan (expansión del tejido Hyca, 235 agonista de TLR7, 327 tol receptor de ligando de la muerte (TolR) agonistas,
327 Torisel (temsirolimus), 324 nutrición parenteral total (TPN), 248, 249,250 mutación de Tp53, 205 TPN. Yondelis), TRALI 320.
Ver lesión pulmonar aguda relacionada con transfusión (TRALI), 275 cánceres, 102 estudios de traslación de lesión pulmonar aguda
relacionada con transfusión, en colgajos axiales transpositionales ováricos epiteliales, 235 transureteroureterostomy (TUU), 234
fascia transversal, 213 transverso del colon conducto, 233 trastuzumab (Herceptin), 325 trebananib (AMG 386), 323 tremelimumab,
329 Trexall (metotrexato), 194, 198, 318 evaluación de ensayos, 393-394 ensayos de seguridad, revisión y ética, 392-393 ácido
tricloroacético (TCA ), 20 solución de problemas, cat eter, 239 TSH. Consulte Enfermedad de la hormona estimulante de la tiroides
T3 / T4, 178-179 tubos en T, 238 tumores, ganglios, metástasis (TNM), agrupamiento de estoma de Turnbull, 232 TUU. Ver prueba
de transureteroureterostomía de dos colas, 390 tumores de tipo I, 127 cánceres de tipo II, 128, 137 inhibidores de la tirosina quinasa,
326 UAD. Ver enfermedad abdominal superior UNC. Ver ureteroneocistostomía sarcomas uterinos no diferenciados (UUS), 155
salpingooforectomía unilateral (USO) 107, 357

////444,445,446, fin
giuliana peralta linares
Mié 21/11/2018, 19:08
Usted

////444,445,446,447,448

prueba multivariable, uremia 395, lesión ureteral 297, stents ureterales 245, 231-232, estenosis ureteral 248, ureteroneocistostomía
347 (UNC), 234 ureterosigmoidostomía, 233 uretereroeterostostomía (UU), 234 uretero-vaginal fístulas, 25 , 248-249 conductos
urinarios / neovejigas, 232 derivaciones urinarias, 231-234 reconstrucción de vejiga, 232, 234 stents ureterales, 231-232 conductos
urinarios / neovejigas, 232 lesiones del tracto urinario, 245, 256-257 fístulas postoperatorias, 255 lesiones no reconocidas, 254
toxicidad del tracto urinario, 346-347 USO. Ver salenosooforectomía unilateral adenosarcoma uterino, 155 hemorragias uterinas,
125 cáncer uterino, 125, 356 adenosarcoma, 155 tratamiento adyuvante, 135 estudios de cáncer de endometrio avanzado y
recurrente, 146-149 divisiones categóricas, 127-129 características, 125 debulking para, 129- 132 diseño del campo de radiación de
haz externo, 343 tratamiento de radiación en el sitio de la enfermedad, 340-341 opciones de ahorro de fertilidad, 139 de seguimiento,
141 agrupaciones genéticas, grado 129, 129 estudios de terapia adyuvante de enfermedad en etapa temprana de alto riesgo, 141-
146 histología de, 127 hiperplasia y atipia celular, 125 disección de ganglios linfáticos, 132 MMMT-ensayos de carcinosarcoma, 149
reemplazos hormonales postoperatorios, 139 estudios de tratamiento previo, 126 factores pronósticos, 154, 155 recurrencias, 138-
139 factores de riesgo, 125 signos y síntomas, 125. Estadio 129.

recomendaciones de vigilancia, 365-366 tasas de supervivencia, 154, 156 neoplasias ováricas sincrónicas, 140 tratamientos, 129-
138, 141 sarcomas uterinos indiferenciados, 155 sarcomas uterinos, 150-158 legrado uterino, 194 hemorragia uterina, 195 precáncer
uterino, 23-26 categorización , 23-24 neoplasia intraepitelial endometrial, 24 23 síntomas, 23 sarcomas uterinos, 150-158
características, 150 tipos histológicos, 153 tratamientos pre-tratamiento, 150 factores pronósticos, 155 ligamentos estero-ováricos,
214 ligamentos uterosacros, 214 UU. Ver ureteroureterostomía UUS. Ver sarcomas uterinos indiferenciados VAC. Ver vincristina,
doxorubicina, vacinalbledin 60e pacientes, 31-32 braquiterapia vaginal, 143-144 va características de cáncer, 184 diseño de campo
de radiación de haz externo, 343 radioterapia sitio tratamiento, 342 histología, 185 en el embarazo, 361 pre tratamiento tratamiento,
184 Factor pronóstico, 184 enfermedad recurrente, 187 factores de riesgo, 184 vía de diseminación, 184 estadificación, 185-186
ureindaciones, 366,371 síntomas, 184 tratamiento, 186-187 va displasia vaginal, 22 melanomas vaginales, 185 ovoides vaginales,
339

Radioterapia vaginal, 138 VAGINAL-SIL. Ver lesión intraepitelial vaginal escamosa lesión intraepitelial vaginal escamosa (VAGINAL-
SIL), 21-26 factores de riesgo, 21 tratamiento, 22 validez, 393 vandetanib (Caprelsa), 324 VAP. Ver ventilación neumónica adquirida
Vargatef (nintedanib), 323 variable, 387 agentes disruptores vasculares, 323 factor de crecimiento endotelial vascular (VEGE) 322-
323, 379 lesión vascular, 244 tromboembolismo vascular, 258-268 anticoagulación, 262 anticoagulación, complicaciones de, embolia
arterial eventos, 266 complicaciones de, 264-265 anticoagulación inyectable continua, 262 duración del tratamiento, 263 heparina,
258 trombocitopenia inducida por heparina (HIT), 264-265 anticoagulantes inyectables, 259 mecanismos de acción, 265 suplementos
naturopáticos, 266 PO anticoagulación, conversión a, 262 interrupción preoperatoria, 265 profilaxis, 258 embolia pulmonar, 260
factores de riesgo para, 259 síntomas de trombosis venosa profunda, 259 tratamiento de trombosis venosa profunda, 259-260
vasculatura subclínica, 214-215 vasopresor terapia, 289-292 VEGE ver vascular factor de crecimiento endotelial Velban (vinblastina),
319 veliparib (ABT-888), 328 vemurafenib, 181 venlafaxina, 382 laceraciones venosas, 244 tromboembol venoso ism (VTE), factores
de riesgo para, 259 ventilación por máquina, 279

neumonía adquirida (VAP), defecto septal ventricular (VSD), 221 VePesid (etopósido), 318, 361 carcinoma verrugoso, 39, 175 fístulas
vesicovaginales, 255 carcinoma villoglandular, 127 VIN. Ver lesión intraesitelial escamosa intraesitelial tersquan (SIL) vinblastina
(Velban), 319, 331 vincristina (Oncovin), 319, 331 vincristina, doxorubicina, ciclofosfamida (VAC), 110 vinorelbina (Navelbine), 319
infección viral, riesgo de sangre transfusión, 274 volasertib, 324 Voltrient (pazopanib), 321 VSD. Ver mutación del defecto del tabique
ventricular V600E, 181 VTE. Ver tromboembolisnm venoso vulvar y anatomía de la ingle, suministro de sangre 216-217, 217 arteria
femoral, 217 características del cáncer vulvar, 165 características clínicas, 165 diseño del campo de radiación de haz externo 343-
344 tratamiento de radiación en el sitio de la enfermedad, 341-342 de seguimiento, 178 clasificación, 166 histología, 165-166
embarazos, 361-362, tratamiento previo al tratamiento, 166 recurrencias, 177 factores de riesgo, 165 para metástasis nodales, 165
estadios, 166-169 metástasis en ganglios inguinales subclínicos, 165 recomendaciones de vigilancia, 366, 371 supervivencia, 178
tratamiento, 173-176, 166 displasia vulvar, 21 neoplasia intraepitelial vulvar (VIN), 20-21 melanoma vulvar, 175 enfermedad de Paget
vulvar, 165 sarcomas vulvares, 175

Neoplasia intraepitelial vulvar-escamosa (SIL), características 20-21, 20 factores de riesgo, tratamiento 20, 21 tumores vulvares, 178
WAR. Ver radioterapia abdominal completa warfarina, 263 lesiones verrugosas, 21 WB-XRT. Consulte la terapia de radiación
cerebral total, inhibidores de Weel, control de peso 326, histerectomía de Wertheim / Meigs-Okabayashi, 373 Ver histerectomía
radical de clase III OMS. Consulte Radioterapia abdominal completa (WAR) de la Organización Mundial de la Salud, 346 sangre
completa, 302 radioterapia cerebral completa (WB-XRT), 380 radioterapia pélvica completa (WP-XRT), 144, 145 prueba de suma de
rango de Wilcoxon, 394 Organización Mundial de la Salud ( OMS) sistema de puntuación pronóstica, 193 Guías de detección de la
Organización Mundial de la Salud, 394

cuidado de la herida resección intestinal, 249 cáncer de ovario, 249 histerectomía radical, 248 cirugía vulvar radical, 247 conductos
urinarios y exenteración pélvica, 248-249 infección de la herida, 255-256 infecciones de herida operatoria, clasificación de, 256
infecciones del sitio quirúrgico, 255-256 WP-XRT. Ver toda la radioterapia pélvica rectomía Xalkori (crizotinib), 326 Xeloda
(capecitabina), 317 XL418, 326 Yervoy (ipilimumab), 330 Yondelis (trabectedin), 320-321 Zaltrap (aflibercept), 323 sesgo de tiempo
cero, 394 Zinecard (dexrazoxox) , 316, 321 vacuna Zoster, 331 Z prueba, 388, 390

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