I.

-Realiza informe de evaluación clínica, integrando:

*Datos generales de la historia clínica del paciente/cliente.
Para ubicar los datos correspondientes al motivo de consulta,
diagnóstico y tratamiento, tomar como referencia uno de los casos
presentados en el cap. 1 del libro de texto básico. Argumentar sobre la
importancia de la historia clínica del paciente/cliente para la evaluación
(no psicométrica), el diagnóstico y tratamiento.
INFORME PSICOLÓGICO

DATOS GENERALES
Apellidos y Nombres : Ronald Vásquez
Edad : 10 años 3 meses
Sexo : Masculino
Fecha de Nacimiento : 01-05-99
Lugar de Nacimiento : Gaspar Hernández
Grado de Instrucción : Primaria incompleta
Ocupación : Estudiante.
Informante : La madre, maestra y el evaluado
Fecha de Evaluación : 28-07-2018
Examinador : Danairy Murray

MOTIVO DE CONSULTA
Practica Materia

TÉCNICAS PSICOLÓGICAS UTILIZADAS

Observación
Entrevista Psicológica
Pruebas Psicométricas:
Test Guestáltico Visomotor Para Niños Bender
Test Inteligencia de RAVEN.
Test de la Madurez Mental CALIFORNIA
Test Proyectivo de la Familia.
HISTORIA PERSONAL Y FAMILIAR
La madre de Ronald durante la gestación pasó por un estado emocional
inestable no presentando complicaciones durante el parto.

Su desarrollo psicomotor fue adecuado, presentó enuresis hasta la edad de 9

años, desde muy pequeño el niño se caracterizó por presentar conductas
berrínchosas, caprichosas, impulsivas e irritables. Estas conductas se van
acentuando al inicio de la etapa escolar, por lo cual refiere la maestra se ha
convertido en un “alumno problemático”.

En el colegio presentaba malas relaciones interpersonales con sus compañeros

los golpeaba, no obedecía a la maestra y era bastante explosivo, violento.
Debido a su comportamiento repitió el tercer grado de primaria, fue cambiado
de colegio en el que actualmente cursa el cuarto grado de primaria en un
centro educativo particular.

Actualmente el menor, no obedece a la maestra, grita en el salón, empuja su

carpeta, interrumpe el dictado de clases, pega y amenaza a sus compañeros
en especial a los niños de años inferiores, es violento e impulsivo, empuja a
sus compañeros en la hora de recreo, no cumple con sus tareas y su
rendimiento académico se ha visto afectado.

En casa el menor manifiesta las mismas conductas pelea frecuentemente con

sus hermanos, miente para salir a jugar, no obedece a sus padres, y en
algunas ocasiones saca dinero para comprar golosinas o ir a las cabinas de
internet a jugar sin que sus padres se den cuenta.

El menor vive con sus padres y hermanos donde las relaciones entre los
padres son violentas, existiendo agresiones por parte del padre, son de
condición socioeconómica baja de vivienda propia con pocas habitaciones, sus
ingresos económicos son condicionados por su situación laboral.
OBSERVACIONES GENERALES DE LA CONDUCTA
El menor que aparenta su edad cronológica de tez trigueña, cabellos lacios,
ojos negros de contextura delgada, estatura normal a su edad, presenta
descuido en su arreglo y aseo personal , postura encorvada, denotando una
expresión facial de desconfianza frente al entrevistador, poco colaborador
frente a preguntas de su comportamiento y referencia familiar, de lenguaje
coherente, con variabilidad en la fluidez de rápida a callada utiliza un lenguaje
coprolalico, posee rotacismo por lo cual tiene dificultad para pronunciar la letra
“r”, mostrando poca predisposición durante la entrevista. El menor se encuentra
orientado en tiempo espacio y persona su memoria se encuentra conservada,
su percepción es adecuada, de pensamiento rígido con contenido hostil frente
a las personas, animales, de afecto de ánimo alterado presentado arrebatos de
cólera, impulsivo, violento con falta de espontaneidad de sus emociones mal
empleo de su funcionamiento intelectual.

En cuanto a la administración de las pruebas, se muestra curioso dando

respuestas rápidas irreflexivas al resolver ítems con mayor dificultad, con poca
perseverancia a ellos.

ANÁLISIS E INTERPRETACIÓN DE LOS RESULTADOS

El menor presenta una capacidad intelectual dentro del promedio pero no hace
uso de sus potencialidades, por lo que su rendimiento escolar no es adecuado.
S es un niño inestable emocionalmente, predomina en un tipo de sistema
nervioso fuerte desequilibrado por lo que manifiesta agresividad e impulsividad
en su comportamiento, posee baja autoestima y baja tolerancia a la frustración,
con falta de espontaneidad de sus emociones manifiesta sentimientos de
inconformidad y resentimiento para con sus padres.

Sus relaciones interpersonales se han visto afectados a consecuencia de los

problemas familiares, frecuentemente tiene problemas para obedecer reglas y
ordenes de los adultos, hurta dinero para ir a jugar a las cabinas de Internet o
comprarse golosinas, lastima a los animales con el fin de descargar su ira por
haber sido castigado.

El menor proviene de un hogar disfuncional donde es golpeado con frecuencia

por el padre manteniendo una mala relación con todos los miembros de la
familia aunque sin embargo, da mayor valor a la madre y se muestra molesto e
indiferente hacia el padre, la mayor parte del tiempo prefiere estar fuera de
casa para no presenciar las peleas entre sus padres o para evitar hacerse
cargo de sus hermanos menores.

Como estudiante es despreocupado en sus deberes, interesado cuando desea

obtener algún beneficio, no es conciente de que sus conductas le acarrean
problemas.

VII. DIAGNOSTICO PSICOLÓGICO

El paciente no presenta signos de lesión y disfunción cerebral, tiene una
capacidad intelectual dentro del promedio, es un niño inestable
emocionalmente, con un tipo de sistema nervioso fuerte – desequilibrado, por
ello es impulsivo, agresivo violento, posee baja autoestima es inseguro y
hermético frente a su comportamiento, no mantiene buenas relaciones
interpersonales, es despreocupado en sus deberes de la escuela.

El menor presenta una relación conflictiva con la figura paterna,

frecuentemente se opone a las reglas de la escuela, es desafiante con los
adultos en especial con los padres.

Desde su concepción el menor se ha desarrollado en ambiente familiar

disfuncional, con presencia de violencia entre los padres, carencia afectiva
paterna y una inadecuada formación correctiva.

Considerando el criterio diagnóstico del DSM IV, concluimos que el menor

presenta un comportamiento antisocial en la niñez.
VIII. PRONOSTICO

Se estima un pronóstico reservado debido a un ambiente familiar disfuncional y

a la poca colaboración del padre.

RECOMENDACIONES
* Psicoterapia individual

– Terapia de relajación

– Modificación de la conducta

– Terapia lúdica

– Incrementar hábitos de estudio, mediante un programa para

optimizar el rendimiento académico.

* Psicoterapia familiar

* Psicoterapia de apoyo