Asuhan Keperawatan Stroke

A. Pengertian Stroke

Stroke adalah sindrom klinis yang awal timbulnya mendadak, progesif cepat, berupa defisit
neurologis fokal dan atau global yang berlangsung 24 jam atau lebih atau langsung menimbulkan
kematian dan semata-mata disebabkan oleh gangguan perdarahan darah otak non traumatik (Arif
Mansjoer, 2000).

Stroke adalah suatu kondisi yang terjadi ketika pasokan darah ke suatu bagian otak tiba-tiba
terganggu. Dalam jaringan otak, kurangnya aliran darah menyebabkan serangkaian reaksi
biokimia yang dapat merusak atau mematikan sel-sel otak (Wikipedia Indonesia, 2008).

Dari beberapa pengertian di atas dapat disimpulkan bahwa Stroke atau cedera serebrovaskuler (
CVA ) adalah defisit neurologis yang terjadi akibat terhentinya suplai darah ke otak yang dapat
berakibat kerusakan dan kematian sel-sel otak yang menimbulkan gejala klinis antara lain
kelumpuhan wajah atau anggota badan yang lain, gangguan sensibilitas, perubahan mendadak
status mental, gangguan penglihatan dan gangguan wicara.

Stroke dibedakan menjadi dua yaitu stroke infark (non haemoragik) dan stroke haemoragik. Pada
stroke infark, aliran darah ke otak terhenti karena arterosklerotik atau bekuan darah yang telah
menyumbat suatu pembuluh darah, melalui proses arterosklerosis. Pada stroke haemoragik,
pembuluh darah pecah sehingga aliran darah menjadi tidak normal dan darah yang ke luar
merembes masuk ke dalam suatu daerah diotak dan merusaknya. Kurangnya aliran darah ke
otak akan menyebabkan serangkaian reaksi biokimia yang dapat merusak atau mematikan sel-sel
otak, kematian jaringan otak ini dapat menyebabkan hilangnya fungsi yang dikendalikan oleh
jaringan tersebut.

B. Patofisiologi

Untuk memudahkan penjelasan terjadinya stroke infark berikut ini akan penulis tuangkan
patofisiologi dari stroke infark sebagai berikut :
Menurut Sylvia A. Price (2005) dan Smeltzer C. Suzanne (2001), stroke infark disebabkan oleh
trombosis (bekuan cairan di dalam pembuluh darah otak) dan embolisme serebral (bekuan darah
atau material lain). Stroke infark yang terjadi akibat obstruksi atau bekuan disuatu atau lebih
arteri besar pada sirkulasi serebrum dapat disebabkan oleh bekuan (trombus) yang terbentuk
didalam suatu pembuluh otak atau pembuluh organ distal. Pada trombus vaskular distal, bekuan
dapat terlepas atau mungkin terbentuk dalam suatu organ seperti jantung dan kemudian dibawa
melalui sistem arteri ke otak sebagai suatu embolus. Sumbatan di arteri karotis interna sering
mengalami pembentukan plak aterosklerotik di pembuluh darah sehingga terjadi penyempitan
atau stenosis. Apabila stenosis mencapai suatu tingkat kritis tertentu, maka meningkatnya
turbulensi disekitar penyumbatan akan menyebabkan penurunan tajam kecepatan aliran darah ke
otak akibatnya perfusi otak akan menurun dan terjadi nekrosis jaringan otak.

Faktor risiko utama pada stroke antara lain hipertensi, penyakit kardiovaskuler, diabetes mellitus,
TIA (Transient Ischemic attack), kadar lemak dalam darah yang tinggi, dan lain-lain. Adapun
manifestasi klinis pada klien dengan stroke yaitu kelumpuhan wajah atau anggota badan
(biasanya hemiparesis) yang timbul mendadak, perubahan status mental (delirium, stupor, atau
koma), afasia (bicara tidak lancar, kurang ucapan atau kesulitan memahami ucapan), disartia
(bicara pelo atau cadel), gangguan penglihatan diplopia, mual, muntah dan nyeri kepala.

Komplikasi stroke meliputi hipoksia serebral, penurunan aliran darah serebral dan luasnya area
cedera yang dapat mengakibatkan perubahan pada aliran darah serebral sehingga ketersediaan
oksigen ke otak menjadi berkurang dan akan menimbulkan kematian jaringan otak.

C. Penatalaksanaan

Untuk mendukung pemulihan dan kesembuhan pada klien yang mengalami stroke infark maka
penatalaksanaan pada klien stroke infark terdiri dari penatalaksanan medis/farmakologi,
penatalaksanan keperawatan dan penatalaksanaan diet.

1. Penatalaksanaan medis (Arif Mansjoer, 2000)

a. Membatasi atau memulihkan infark akut yang sedang berlangsung dengan menggunakan
trombolisis dengan rt-PA (recombinant tissue – Plasminogen Activator).

b. Mencegah perburukan neurologis :

1) Edema yang progresif dan pembengkakan akibat infark yaitu terapi dengan manitol.

2) Ekstensi teritori infark yaitu dengan pemberian heparin.

3) Konversi hemorargik yaitu jangan memberikan anti koagulan

c. Mencegah stroke berulang dini yaitu dengan heparin.

2. Penatalaksanaan Keperawatan
Penatalaksanaan keperawatan pada klien dengan stroke infark bertujuan untuk mencegah
keadaan yang lebih buruk dan komplikasi yang dapat ditimbulkan. Untuk itu dalam merawat
pasien stroke perlu diperhatikan faktor-faktor kritis seperti mengkaji status pernafasan,
mengobservasi tanda-tanda vital, memantau fungsi usus dan kandung kemih, melakukan
kateterisasi kandung kemih, dan mempertahankan tirah baring.

3. Penatalaksanaan Diet

Penatalaksanaan nutrisi yang dianjurkan pada klien dengan stroke infark yaitu dengan
memberikan makanan cair agar tidak terjadi aspirasi dan cairan hendaknya dibatasi dari hari
pertama setelah cedera serebrovaskuler (CVA) sebagai upaya untuk mencegah edema otak, serta
memberikan diet rendah garam dan hindari makanan tinggi lemak dan kolesterol.

D. Pengkajian

Untuk mengetahui permasalahan yang ada pada klien dengan stroke infark perlu dilakukan
pengkajian yang lebih menyeluruh dan mendalam dari berbagai aspek yang ada sehingga dapat
ditemukan masalah-masalah yang ada pada klien dengan stroke infark. Pengkajian pada klien
stroke infark menurut Tuti Pharia, dkk (1996), Doenges (1999) dan Lynda Juall (2006) adalah
sebagai berikut :

1. Aktivitas / istirahat

Pada klien dengan stroke infark akan mengalami kesulitan dalam melakukan aktivitas / istirahat,
hal ini dapat diketahui melalui gejala dan tanda sebagai berikut :

Gejala : merasa kesulitan dalam melakukan aktifitas karena kelemahan, kehilangan sensasi atau
paralisis ( hemiplegi ), merasa mudah lelah, susah untuk beristirahat.

Tanda : gangguan tonus otot, paralitik (hemiplegia), kelemahan umum, gangguan penglihatan
dan gangguan tingkatan kesadaran.

2. Sirkulasi

Pada klien dengan stroke infark akan mengalami perubahan dalam sistem sirkulasi, hal ini dapat
diketahui melalui gejala dan tanda sebagai berikut :

Gejala : adanya penyakit jantung, polisitemia

Tanda : hipertensi arterial, frekuensi nadi dapat bervariasi, distrimia, perubahan EKG

3. Integritas Ego

Pada klien dengan stroke infark akan merasakan suatu perubahan keadaan emosional dalam
dirinya, hal ini dapat diketahui melalui gejala dan tanda sebagai berikut :
Gejala : perasaan tidak berdaya dan putus asa.

Tanda : emosi yang labil, ketidaksiapan untuk marah , sedih, gembira dan kesulitan untuk
mengekspresikan diri.

4. Eliminasi

Pada klien dengan stroke infark akan mengalami perubahan dalam kebutuhan eliminasinya, baik
kebutuhan bak maupun bab, hal ini dapat diketahui melalui gejala sebagai berikut :

Gejala : perubahan pola kemih, distensi abdomen, bising usus negatif.

5. Makan / Minum

Pada klien dengan stroke infark akan mengalami kesulitan dalam memenuhi kebutuhan makan
dan minum, hal ini dapat diketahui melalui gejala dan tanda sebagai berikut :

Gejala : nafsu makan hilang, mual muntah, kehilangan sensasi pada lidah, pipi dan tenggorokan,
disfagia, ada riwayat diabetes mellitus, peningkatan lemak dalam darah.

Tanda : kesulitan menelan, obesitas.

6. Neurosensori

Pada klien dengan stroke infark akan mengalami gangguan pada sistem neurosensorinya, hal ini
dapat diketahui melalui gejala dan tanda sebagai berikut :

Gejala : pusing, sakit kepala, kelemahan/kesemutan, kebas, penglihatan menurun, penglihatan

ganda, gangguan rasa pengecapan dan penciuman.

Tanda : gangguan fungsi kognitif, kelemahan/paralisis, afasia, kehilangan kemampuan untuk

mengenali/menghayati rangsangan visual, pendengaran, kekakuan muka dan kejang.

7. Nyeri / Kenyamanan

Pada klien dengan stroke infark akan merasakan suatu keadaan ketidaknyamanan, hal ini dapat
diketahui melalui gejala dan tanda sebagai berikut :

Gejala : sakit kepala

Tanda : tingkah laku yang tidak stabil, gelisah, ketegangan pada otot

8. Pernafasan

Pada klien dengan stroke infark biasanya akan mengalami masalah dalam sistem pernafasannya,
hal ini dapat diketahui melalui gejala dan tanda sebagai berikut :
Gejala : merokok

Tanda : ketidak mampuan menelan / batuk / tambatan jalan nafas, pernafasan sulit, suara nafas
terdengar ronkhi.

9. Keamanan

Pada klien dengan stroke infark akan sangat rentan terhadap faktor keamanan, hal ini dapat
diketahui melalui tanda sebagai berikut :

Tanda : masalah dengan penglihatan, tidak mampu mengenali objek, gangguan regulasi suhu
tubuh, kesulitan dalam menelan, perhatian sedikit terhadap keamanan.

10. Interaksi sosial.

Pada klien dengan stroke infark biasanya akan mengalami kesulitan dalam melakukan sosial
dengan lingkungan sekitarnya, hal ini dapat diketahui melalui tanda sebagai berikut :

Tanda : masalah bicara, ketidak mampuan untuk berkomunikasi

11. Penyuluhan / Pembelajaran

Pada klien dengan stroke infark sangat diperlukan penyuluhan / pembelajaran untuk mencegah
masalah lebih lanjut, hal ini dapat diketahui melalui gejala sebagai berikut :

Gejala : adanya riwayat hipertensi pada keluarga dan stroke

Pemeriksaan Penunjang

Pemeriksaan penunjang yang dilakukan pada klien stroke untuk mengetahui penyebab dan
daerah yang terkena menurut Doenges (1999) adalah sebagai berikut :

1. Angiografi Serebral : membantu menentukan penyebab stroke secara spesifik.

2. CT Scan : memperlihatkan adanya edema, hematoma, iskemia dan infark.

3. Pungsi lumbal : menunjukan adanya tekanan normal dan biasanya ada trombosis emboli
serebral dan TIA.

4. MRI : menunjukan adanya daerah yang mengalami infark, haemoragik, malformasi

arteriovena.

5. Ultrasonografi Doppler : mengidentifikasikan penyakit arterivena.

6. EEG : mengidentifikasi masalah yang didasarkan pada gelombang otak dan mungkin
memperlihatkan daerah lesi yang spesifik.
7. Sinar X tengkorak : menggambarkan perubahan kelenjar lempeng pineal daerah yang
berlawanan dari massa yang meluas, klasifikasi karotis interna dan parsial dinding aneurisma.

E. Diagnosa Keperawatan

Berdasarkan data pengkajian yang telah didapat atau terkaji, kemudian data dikumpulkan maka
dilanjutkan dengan analisa data untuk menentukan diagnosa keperawatan yang ada pada klien
dengan stroke infark. Menurut Tuti Pharia, dkk (1996), Doenges (1999), Lynda Juall (2006) dan
Wahyu widagdo, dkk (2008) diagnosa keperawatan pada klien stroke adalah sebagai berikut :

1. Perubahan perfusi jaringan serebral berhubungan dengan tidak adekuatnya suplai darah
serebral, gangguan oklusif, haemoragik, vasospasme serebral, edema serebral.

2. Kerusakan mobilitas fisik berhubungan dengan kerusakan neuromoskuler, kelemahan,

paralisis.

3. Perubahan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan disfagia, kesulitan
menelan dan menurunnya nafsu makan.

4. Gangguan integritas kulit berhubungan dengan perubahan sensorik, immobilisasi,

inkontinensia, perubahan status nutrisi.

5. Kerusakan komunikasi verbal berhubungan dengan kerusakan sirkulasi serebral, kerusakan

neuromuskuler, kehilangan tonus/kekuatan otot, kelemahan/kelelahan umum.

6. Perubahan persepsi sensori berhubungan dengan perubahan persepsi sensori, transmisi,

integritas, stress, psikologis.

7. Kurang perawatan diri berhubungan dengan kerusakan neuromuskuler, penurunan kekuatan

dan ketahanan kerusakan kognitif, nyeri, depresi.

8. Kurang pengetahuan mengenai kondisi dan pengobatan berhubungan dengan keterbatasan

pengetahuan, tidak mengenal sumber-sumber informasi.

F. Perencanaan Keperawatan

Setelah diagnosa keperawatan pada klien dengan stroke infark ditemukan, maka dilanjutkan
dengan menyusun perencanaan untuk masing-masing diagnosa yang meliputi prioritas diagnosa
keperawatan, penetapan tujuan dan kriteria evaluasi sebagai berikut :

1. Perubahan perfusi jaringan serebral berhubungan dengan tidak adekuatnya suplai darah
serebral, gangguan oklusif, hemoragik, vasospasme serebral, edema serebral

Rencana Perawatan STROKE

N DIAGNOSA TUJUAN INTERVENSI
O
D
X
1 Perfusi Setelah dilakukan tindakan keperawatan …… jam Peningkatan
jaringan tidak diharapkan perfusi jaringan efektif dg KH: perfusi serebral
efektif: cedera · Perfusi jaringan cerebral: Fungsi neurology · Kaji kesadaran
b.d gangguan meningkat, TIK dbn, Kelemahan berkurang klien
sirkulasi darah · Status neurology: Kesadaran meningkat, Fungsi · Monitor status
ke otak motorik meningkat, Fungsi persepsi respirasi
sensorik meningkat., Komunikasi kognitif meningkat, · Kolaborasi
Tanda vital stabil obat-obatan untuk
memepertahankan
status hemodinamik.
· Monitor
laboratorium utk
status oksigenasi:
AGD
Monitor neurology
· Monitor pupil:
gerakan,
kesimetrisan, reaksi
pupil
· Monitor
kesadaran,orientasi,
GCS dan status
memori.
· Ukur vital sign
· Kaji
peningkatan
kemampuan motorik,
persepsi sensorik (
respon babinski)
· kaji tanda-tanda
keadekuatan perfusi
jaringan cerebral
· Hindari
aktivitas yg dapat
meningkatkan TIK
· Laporkan pada
dokter ttg perubahan
kondisi klien
2 Ketidak Setelah dilakukan askep .. jam terjadi peningkatan status Managemen nutrisi
seimbangan nutrisi dg KH: · Kaji pola makan
nutrisi kurang · Mengkonsumsi nutrisi yang adekuat. klien
dari · Identifikasi kebutuhan nutrisi. · Kaji kebiasaan
kebutuhan · Bebas dari tanda malnutrisi. makan klien dan
tubuh b/d makanan
 ketidakmamp kesukaannya
uan · Anjurkan pada
pemasukan keluarga untuk
b.d faktor meningkatkan intake
biologis nutrisi dan cairan
· kelaborasi
dengan ahli gizi
tentang kebutuhan
kalori dan tipe
makanan yang
dibutuhkan
· tingkatkan
intake protein, zat
besi dan vit c
· monitor intake
nutrisi dan kalori
· Monitor
pemberian masukan
cairan lewat
parenteral.
Nutritional terapi
§ kaji kebutuhan
untuk pemasangan
NGT
§ berikan makanan
melalui NGT k/p
§ berikan
lingkungan yang
nyaman dan tenang
untuk mendukung
makan
§ monitor
penurunan dan
peningkatan BB
§ monitor intake
kalori dan gizi
3 Kerusakan Setelah dilakukan Askep …. jam diharapkan terjadi Latihan : gerakan
mobilitas fisik peningkatan mobilisasi, dengan criteria: sendi (ROM)
b.d kerusakan Level mobilitas: · Kaji
neuromuskule · Peningkatan fungsi dan kekuatan otot kemampuan klien
r, kerusakan · ROM aktif / pasif meningkat dalam melakukan
persepsi · Perubahan pposisi adekuat. mobilitas fisik
sensori, · Fungsi motorik meningkat. · Jelaskan kepada
penurunan · ADL optimal klien dan keluarga
kekuatan otot. manfaat latihan
· Kolaborasi dg
 fisioterapi utk
program latihan
· Kaji lokasi
nyeri/
ketidaknyamanan
selama latihan
· Jaga keamanan
klien
· Bantu klien utk
mengoptimalkan
gerak sendi pasif
manpun aktif.
· Beri
reinforcement
ppositif setipa
kemajuan
Terapi latihan :
kontrol otot
· Kaji kesiapan
klien utk melakukan
latihan
· Evaluasi fungsi
sensorik
· Berikan privacy
klien saat latihan
· kaji dan catat
kemampuan klien
utk keempat
ekstremitas, ukur
vital sign sebelum
dan sesudah latihan
· Kolaborasi
dengan fisioterapi
· Beri
reinforcement
ppositif setipa
kemajuan
4 Kerusakan Setelah dilakukan askep …. jam, kemamapuan Mendengar aktif:
komunikasi komunitas verbal meningkat,dg criteria: · Kaji
verbal b.d Kemampuan komunikasi: kemampuan
penurunan · Penggunaan isyarat berkomunikasi
sirkulasi ke · nonverbal · Jelaskan tujuan
otak. · Penggunaan bahasa tulisan, gambar interaksi
· Peningkatan bahasa lisan · Perhatikan
Komunikasi : kemampuan penerimaan. tanda nonverbal
· Kemampuan interprestasi meningkat klien
 · Klarifikasi
pesan bertanya dan
feedback.
· Hindari barrier/
halangan komunikasi
Peningkatan
komunikasi: Defisit
bicara
· Libatkan
keluarga utk
memahami pesan
klien
· Sediakan
petunjuk sederhana
· Perhatikan
bicara klien dg
cermat
· Gunakan kata
sederhana dan
pendek
· Berdiri di
depan klien saat
bicara, gunakan
isyarat tangan.
· Beri
reinforcement positif
· Dorong
keluarga utk selalu
mengajak
komunikasi denga
klien
5 Sindrom Setelah dilakukan askep … jam, self-care optimal dg Self-care assistant.
defisit self- kriteria : · Kaji
care: b.d · Mandi teratur. kemampuan klien
kelemahan, · Kebersihan badan terjaga dalam pemenuhan
gangguan · kebutuhan sehari-hari (ADL) terpenuhi kebutuhan sehari –
neuromuskule hari
r, kerusakan · Sediakan
mobilitas fisik kebutuhan yang
diperlukan untuk
ADL
· Bantu ADL
sampai mampu
mandiri.
· Latih klien
untuk mandiri jika
 memungkinkan.
· Anjurkan, latih
dan libatkan
keluarga untuk
membantu
memenuhi
kebutuhan klien
sehari-hari
· Berikan
reinforcement positif
atas usaha yang telah
dilakukan klien.
6 Risiko infeksi Setelah dilakukan askep … jam tidak terdapat faktor Konrol infeksi :
b.d imunitas risiko infeksi pada klien dengan KH: · Bersihkan
tubuh primer · Tidak ada tanda-tanda infeksi lingkungan setelah
menurun, · status imune klien adekuat dipakai pasien lain.
prosedur · V/S dbn, · Pertahankan
invasif · AL dbn teknik isolasi.
· Batasi
pengunjung bila
perlu.
· Intruksikan
kepada keluarga
untuk mencuci
tangan saat kontak
dan sesudahnya.
· Gunakan sabun
anti miroba untuk
mencuci tangan.
· Lakukan cuci
tangan sebelum dan
sesudah tindakan
keperawatan.
· Gunakan baju
dan sarung tangan
sebagai alat
pelindung.
· Pertahankan
lingkungan yang
aseptik selama
pemasangan alat.
· Lakukan dresing
infus, DC setiap hari.
· Tingkatkan
intake nutrisi dan
cairan
 · berikan
antibiotik sesuai
program.
Proteksi terhadap
infeksi
· Monitor tanda
dan gejala infeksi
sistemik dan lokal.
· Monitor hitung
granulosit dan WBC.
· Pertahankan
teknik aseptik untuk
setiap tindakan.
· Pertahankan
teknik isolasi bila
perlu.
· Inspeksi kulit
dan mebran mukosa
terhadap kemerahan,
panas.
· Dorong istirahat
yang cukup.
· Monitor
perubahan tingkat
energi.
· Dorong
peningkatan
mobilitas dan
latihan.
· Instruksikan
klien untuk minum
antibiotik sesuai
program.
· Ajarkan
keluarga/klien
tentang tanda dan
gejala infeksi.
· Laporkan
kecurigaan infeksi.
7 Kurang Setelah dilakukan askep … jam pengetahuan keluarga Mengajarkan
pengetahuan klien meningkat dg KH: proses penyakit
keluarga · Keluarga · Kaji
tentang menjelaskan tentang penyakit, perlunya pengobatan pengetahuan
penyakit dan dan memahami perawatan keluarga tentang
perawatannya · Keluarga kooperativedan mau kerjasama saat proses penyakit
b/d kurang dilakukan tindakan · Jelaskan tentang
 paparan dan patofisiologi
keterbatasan penyakit dan tanda
kognitif gejala penyakit
· Beri gambaran
tentaang tanda gejala
penyakit kalau
memungkinkan
· Identifikasi
penyebab penyakit
· Berikan
informasi pada
keluarga tentang
keadaan pasien,
komplikasi penyakit.
· Diskusikan
tentang pilihan
therapy pada
keluarga dan rasional
therapy yang
diberikan.
· Berikan
dukungan pada
keluarga untuk
memilih atau
mendapatkan
pengobatan lain yang
lebih baik.
· Jelaskan pada
keluarga tentang
persiapan / tindakan
yang akan dilakukan
8 Gangguan Setelah dilakukan askep .. jam pasien tdk mengalami Konstipation atau
eliminasi konstipasi dg KH: impaction
BAB · Pasien mampu BAB lembek tanpa kesulitan management
berhubungan · Monitor tanda
dengan imobil dan gejala konstipasi
· Monitor
pergerakan usus,
frekuensi,
konsistensi
· Identifikasi diet
penyebab konstipasi
· Anjurkan pada
pasien untuk makan
buah-buahan dan
makanan berserat
 tinggi
· Mobilisasi
bertahab
· Anjurkan pasien
u/ meningkatkan
intake makanan
dan cairan
· Evaluasi intake
makanan dan
minuman
· Kolaborasi
medis u/ pemberian
laksan kalau perlu
9 Gangguan sete lah dilakukan askep … jam status menelan pasien Mewasdai aspirasi
menelan dapat berfungsi · monitor tingkat
berhubungan kesadaran
dengan · monitor status
kerusakan paru-paru
neuromuskule · monitor jalan
r otot menelan nafas
· posisikan 30-400
· berikan makan /
NGT jika
memungkinkan
· hindari
memberikan makan
peroral jika terjadi
penurunan kesadaran
· siapkan
peralatan suksion k/p
· tawarkan
makanan atau cairan
yang dapat dibentuk
menjadi bolus
sebelum ditelan
· potong makanan
kecil-kecil
· gerus obat
sebelum diberikan
· atur posisi
kepala 30-450 setelah
makan
Terapi menelan
· Kolaborasi
dengan tim dalam
merencanakan
 rehabilitasi klien
· Berikan privasi
· Hindari
menggunakan
sedotan minum
· Instruksikan
klien membuka dan
menutup mulut
untuk persiapan
memasukkan
makanan
· Monitor tanda
dan gejala aspirasi
· Ajarkan klien
dan keluarga cara
memberikan
makanan
· Monitor BB
· Berikan
perawatan mulut
· Monitor hidrasi
tubuh
· Bantu untuk
mempertahankan
intake kalori dan
cairan
· Cek mulut
adakah sisa makanan
· Berikan
makanan yang lunak.
10 Risiko Setelah dilakukan askep … jam terjadi peningkatan Manajemen kejang
trauma/injuri Status keselamatan Injuri fisik Dg KH : · monitor posisi
berhubungan · Klien dalam posisi yang aman dan bebas dari injuri tidur klien
dengan · Klien tidak jatuh · Pertahankan
penurunan kepatenan jalan
kesadaran nafas
· Beri oksigen
· Monitor status
neurologi
· Monitor vital
sign
· Catat lama dan
karakteristik kejang
(posisi tubuh,
aktifitas motorik,
prosesi kejang)
 · Kelola medikasi
sesuai order
Manajemen
lingkungan
· Identifikasi
kebutuhan keamanan
klien
· Jauhkan benda
yang membahayakan
klien
· pasang bed
plang
· Sediakan ruang
khusus
· Berikan lingkun
gan tenang
· Batasi
pengunjung
· Anjurkan pada
keluarga untuk
menunggu/berada
dekat klien

Tujuan : Mempertahankan perfusi jaringan serebral adekuat

Kriteria Evaluasi :

a) Mempertahankan tingkat kesadaran

b) TTV stabil

c) Tidak ada peningkatan TIK

Intervensi :

a) Pantau / catat status neuroligis

b) Pantau TTV

c) Evaluasi pupil, catat ukuran, bentuk, kesamaan dan reaksi terhadap cahaya

d) Letakan kepala dengan posisi agak ditinggikan

e) Pertahankan keadaan tirah baring

2. Kerusakan mobilitas fisik berhubungan dengan kerusakan neuromoskuler,
kelemahan, paralisis

Tujuan : Mampu mepertahankan kekuatan otot

Kriteria Evaluasi :

a) Mempertahankan / meningkatkan kekuatan dan fungsi bagian yang terkena / kompensasi.

b) Mendemonstrasikan teknik/perilaku yang memungkinkan melakukan aktifitas

c) Mempertahankan integritas kulit

Intervensi :

a) Kaji kemampuan klien secara fungsional

b) Ubah posisi minimal setiap 2 jam

c) Mulailah melakukan latihan rentang gerak aktif dan pasif pada semua ekstremitas

d) Tinggikan kepala dan tangan

e) Anjurkan untuk membantu pergerakan dan latihan dengan menggunakan ekstremitas yang
tidak sakit

3. Perubahan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan disfagia, kesulitan
menelan dan menurunnya nafsu makan.

Tujuan : Klien akan mempertahankan status nutrisi, pemasukan cairan dan keseimbangan
cairan.

Kriteria evaluasi :

a) Berat badannya kurang lebih 10 % dari berat badan ideal

b) Mentoleransi terhadap nutrisi parenteral, makanan cair dengan residu minimal, tidak diare,
elektrolit seimbang

c) Menelan makanan yang lunak tanpa aspirasi

Intervensi :

a) Observasi kemampuan menelan, fungsi sensorik dan motorik

b) Monitor pemasukan dan pengeluaran serta pemasukan diet

c) Berikan makanan nasogastrik dan minum

d) Bantu makanan oral bila ada indikasi

e) Observasi makanan yang disukai dan tidak disukai

f) Ukur berat badan

g) Konsultasi ke ahli gizi

4. Gangguan integritas kulit berhubungan dengan perubahan sensorik, immobilisasi,

inkontinensia, perubahan status nutrisi.

Tujuan : klien akan mempertahankan integritas kulit, tonus,turgor dan sirkulasi

Kriteria evaluasi :

a) Memiliki kulit yang utuh

b) Bebas dari kemerahan pada tulang yang menonjol

Intervensi :

a) Observasi keutuhan kulit klien, perubahan warna, temperatur, dan adanya edema setiap 4
jam dan sebagaiman kebutuhan

b) Pertahankan kebersihan kulit dan kekeringan

c) Tingkatkan sirkulasi dengan sering mungkin melakukan alih posisi, massase

d) Gunakan alat-alat untuk mencegah penekanan

5. Kerusakan komunikasi verbal berhubungan dengan kerusakan sirkulasi serebral, kerusakan

neuromuskuler, kehilangan tonus / kekuatan otot, kelemahan / kelelahan umum

Tujuan : Mampu menciptakan metode komunikasi yang dapat dipahami

Kriteria Evaluasi :

a) Mengidentifikasi pemahaman tentang masalah komunikasi

b) Membuat metode komunikasi dimana kebutuhan dapat diekspresikan

c) Menggunakan sumber-sumber dengan tepat

Intervensi :
a) Kaji tipe / derajat disfungsi

b) Berikan metode komunikasi alternatif seperti menulis dan gambar

c) Bicaralah dengan normal dan hindari percakapan yang cepat

6. Perubahan persepsi sensori berhubungan dengan perubahan persepsi sensori, transmisi,

integritas, stress, psikologis

Tujuan : Mempertahankan tingkat kesadaran dan fungsi perseptual

Kriteria Evaluasi :

a) Mengakui perubahan dalam kemampuan dan adanya keterlibatan residual

b) Mendemonstrasikan perilaku untuk mengkompensasikan terhadap/defisit hasil

Intervensi :

a) Kaji keadaan klien

b) Ciptakan lingkungan yang sederhana

c) Berikan stimulus terhadap rasa sentuhan

d) Observasi respon perilaku pasien

e) Bicara dengan tenang, perlahan dan pertahankan kontak mata.

7. Kurang perawatan diri berhubungan dengan kerusakan neuromuskuler, penurunan kekuatan

dan ketahanan kerusakan kognitif, nyeri, depresi

Tujuan : Perawatan diri terpenuhi

Kriteria Evaluasi :

a) Mendemonstrasikan teknik untuk memenuhi kebutuhan perawatan diri

b) Melakukan aktifitas perawatan diri dalam tingkat kemampuan sendiri

Intervensi :

a) Kaji kemampuan dan tingkat kekurangan untuk melakukan kebutuhan sehari – hari

b) Hindari melakukan sesuatu untuk pasien yang dapat dilakukan sendiri

c) Berikan umpan balik yang positif untuk setiap usaha yang dilakukan

8. Kurang pengetahuan mengenai kondisi dan pengobatan berhubungan dengan keterbatasan

pengetahuan, tidak mengenal sumber-sumber informasi

Tujuan : Pengetahuan meningkat

Kriteria Evaluasi :

a) Berpartisipasi dalam proses belajar

b) Mengungkapkan pemahaman tentang kondisi / prognosis dan aturan terapuetik

Intervensi :

a) Tinjau ulang / pertegas kembali pengobatan yang diberikan

b) Identifikasi cara meneruskan program setelah pulang

c) Identifikasi tanda / gejala yang memerlukan kontrol secara medis.

G. Pelaksanaan

Setelah perencanaan keperawatan disusun berdasarkan diagnosa keperawatan yang prioritas

maka langkah selanjutnya adalah pelaksanaan tindakan keperawatan. Pelaksanaan merupakan
pengelolaan dan perwujudan dari rencana keperawatan yang telah disusun pada tahap
perencanaan dan merupakan tindakan yang bermanfaat bagi klien berhubungan dengan diagnosa
keperawatan dan tujuan yang telah ditetapkan yang bertujuan untuk memenuhi kebutuhan klien
secara optimal. Tindakan keperawatan yang dilakukan pada klien dapat berupa tindakan mandiri
maupun tindakan kolaborasi. Terkait dengan masalah yang ada pada pasien stroke, maka
pelaksanaan tindakan keperawatan ditujukan pada klien, perawat dan keluarga. Pelaksanaan pada
klien meliputi melakukan, membantu, mengarahkan kebutuhan dan aktivitas kehidupan sehari-
hari kilen yang disesuaikan dengan kemampuan dan kondisi klien pada saat itu. Pada perawat
ditujukan untuk memberikan arahan dalam melakukan tindakan keperawatan yang berpusat pada
klien sehingga tujuan dapat tercapai. Pada keluarga ditujukan untuk memahami kebutuhan klien
dan memotivasi klien untuk mempertahankan dan meningkatkan status kesehatannya.

Dalam pelaksanaan tindakan, langkah yang dilakukan pertama kali adalah mengkaji kembali
keadaan klien untuk menentukan apakan tindakan keperawatan yang direncanakan masih sesuai
kondisi klien saat itu, memvalidasi rencana keperawatan untuk menentukan apakah tindakan
keperawatan yang direncanakan masih dilanjutkan atau dimodifikasi sesuai keadaan klien saat
itu, menentukan kebutuhan dan bantuan yang diberikan pada klien baik dalam bentuk
pengetahuan maupun keterampilan keperawatan serta menetapkan strategi tindakan yang akan
dilakukan dan mengkomunikasikan intervensi keperawatan, selain itu juga dalam pelaksanaan
tindakan keperawatan didokumentasikan dalam catatan keperawatan. Dalam pendokumentasian
catatan keperawatan hal yang perlu didokumentasikan adalah waktu tindakan dilakukan,
tindakan dan respon klien serta diberi tanda tangan sebagai aspek legal dari dokumentasi yang
dilakukan.

H. Evaluasi

Setelah dilakukan tindakan keperawatan maka perlu dilakukan kaji ulang terhadap asuhan
keperawatan yang diberikan apakah masalah yang muncul pada klien dapat teratasi secara
maksimal atau tidak untuk itu perlu dilakukan evaluasi. Evaluasi merupakan tahap akhir dari
proses keperawatan yang mengukur seberapa jauh tujuan yang telah ditetapkan dapat tercapai
berdasarkan standar atau kriteria yang telah ditetapkan. Evaluasi merupakan aspek penting di
dalam proses keperawatan, karena menghasilkan kesimpulan apakah intervensi keperawatan
diakhiri atau ditinjau kembali atau dimodifikasi. Prinsip evaluasi adalah obyektivitas yaitu
mengukur keadaan yang sebenarnya, reabilitas yaitu ketepatan hasil ukuran dan validitas yaitu
mengukur dengan tepat harus dapat dipertahankan agar keputusan yang diambil tepat.

Adapun langkah-langkah evaluasi keperawatan terdiri dari, mengumpulkan data keperawatan

pasien, menafsirkan (mengiterprestasikan) perkembangan pasien, membandingkan dengan
keadaan sebelum dan sesudah dilakukan tindakan dengan menggunakan kriteria pencapaian
tujuan yang telah di tetapkan, mengukur dan membandingkan perkembangan pasien dengan
standar normal yang berlaku.

Evaluasi proses keperawatan terdiri dari evaluasi kwantitatif yaitu penilaian yang dilihat dari
jumblah kegiatan. Evaluasi kwalitatif yaitu evaluasi mutu yang difokuskan pada tiga dimensi
yang saling terkait. Evaluasi struktur / sumber yaitu terkait dengan tenaga manusia / bahan-bahan
yang diperlukan dalam pelaksanan kegiatan. Evaluasi proses (evaluasi formatif) yaitu pernyataan
yang mencerminkan pengalaman perawatan dan analisa respon pasien segera setelah intervensi.
Evaluasi hasil (evaluasi sumatif) yaitu pernyataan yang mencerminkan suatu observasi untuk
menilai sejauh mana pencapaian tujuan berdasarkan kriteria yang ditetapkan.