RM.

No. RM :
PEMERINTAH KOTA BATAM Nama :
BADAN LAYANAN UMUM DAERAH JenisKelamin :
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH EMBUNG FATIMA KOTA BATAM TanggalLahir :
JL. R. SOEPRAPTO BLOK 1-9 BATU AJI TELP. (0778) 364446. FAX (0778)
361363 (Mohon diisi atau ditempelkan stiker jika ada)

Tanggal masuk ruang rawat : ……………………….. Pukul : ………………………………………

Ruang rawat / Unit kerja : …………………………………………………………………………….

PENGKAJIAN AWAL MEDIS NEONATUS

(dilengkapi dalam waktu 24 jam pertama pasien masuk ruang rawat inap)

Dikirim Oleh :
o Bagian Obstetri RSUD EF
Dokter jaga : ………………………………..
o Poliklinik RSUD EF
DPJP : ………………………………..
o Rumah bersalin / Dokter / Bidan
…………………………………………………………………..

IDENTITAS PENGANGGUNG JAWAB (KELUARGA)

Ibu Ayah
Umur sekarang : Umur sekarang :
Perkawinan ke : Perkawinan ke :
Pekerjaan : Pekerjaan :
Pendidikan : Pendidikan :
Alamat : Alamat :
No telepon : No telepon :
Penghasilan sebulan Rp Penghasilan sebulan Rp

RIWAYAT KELAHIRAN YANG LALU

Komplikasi
Penyakit Jenis
Keadaan Bayi Kehamilan/
Waktu Hamil Persalinan
Persalinan
Tanggal / Berat
N Lain-
Ekst. Forceps

Tahun Sex Badan

Ekst. Vacum
Perdarahan
Anak hidup

o lain
Hipertensi
Lahir mati

Kelahiran Lahir
Sungsang
Diabetes
Eklamsia
Lain-lain

Lain-lain

Spontan
Abortus

Jantung
Lainlain
28 hari

Infeksi
1hari

Sifilis
CPD
KPD

SC

G ….. P…… A……
Pemeriksaan ante-natal
HPHT
Penyakit-penyakit selama hamil
Komplikasi kehamilan
Pemeriksaan terakhir waktu hamil
Golongan darah ibu
Hb : …………………………………………
WR/VDR/KAHN
Gula Darah
Kadar oestriol urin
Lain-lain
Kebiasaan ibu waktu hamil
Anamnesis makanan
Obat yang dimakan
Jamu-jamuan
Merokok
Lain-lain
Berat badan Ibu
Tinggi badan Ibu
Persalinan di
Dipimpin oleh
Jenis persalinan
Indikasi
Lama persalinan
Komplikasi persalinan
Medikasi waktu persalinan
Obat-obat anastesi
Obat-obat analgetik
Obat-obat sedative
Lain-lain
Lamanya ketuban pecah
Kondisi air ketuban
Warna air ketuban
KEHAMILAN SEKARANG
Presentasi Bayi : …………………
: Pemeriksaan teratur
Pemeriksaan tidak teratur
: …………………………… Taksiran Partus ……………………
: Anemia Penyakit Jantung
Hipertensi Tuberkulosis
Diabetes Sifilis
Lain-lain
: Perdarahan Pre eklamsi/Eklamsia
Infeksi Disprosi feto-pelvik
Lain-lain ……………………………..
: …………………………………………………………………………………………
Leukosit : ………………………………………….
: ……………………………………………………………………………………….
: ……………………………………………………………………………………….
: ……………………………………………………………………………………….
: ……………………………………………………………………………………….
: Kwalitatif …………………………………………………………………………
Kwantitatif ………………………………………………………………………
: ……………………………………………………………………………………….
: ……………………………………………………………………………………….
: ……………………………………………………………………………………….
: ………………………………………………………………………………………..
RIWAYAT PERSALINAN
: ……………………………………………………………………………………….
: …………………………………………………………………………………………
: RSUD EF
Rumah Bersalin
Lain-lain …………………………………………………………………
: Dokter
Bidan
Lain-lain …………………………………………………………………
: …………………………………………………………………………………………
: …………………………………………………………………………………………
: Kala I : …………………………………………………… jam
Kala II : …………………………………………………… jam
: Ibu …………………………………………………………………………………
Fetus ………………………………………………………………………………
: …………………………. Diberikan jam ……………………..
: …………………………. Diberikan jam ……………………..
: …………………………. Diberikan jam ……………………..
: …………………………. Diberikan jam ……………………..
: ……………………..…………………………………………………………………
: ………………………………………………………………………………………..
: …………………………………………………………………………………………
 PEMERIKSAAN FISIK NEONATUS
Umur : ……………………….. hari GASTROINTESTINAL
……………………….. jam Mulut
Panjang : ………………………. Cm Mucosa lembab/kering (coret salah satu)
Berat : ………………………. Gram Labio/Palatoschizis
Suhu : ……………………… 0C Stomatitis Perdarahan gusi
Bentuk kepala : Bulat Muntah Ya Tidak
Lain-lain ……………….. Residu Ya Tidak
Kepala : Cephal hematoma Asites Tidak ada Ada
Caput succ Abdomen bising usus (….. x/menit)
Lain-lain ………………. Limpa ………………………………
Rambut : ………………………………………. Umbilikus ………………………………
Mata : ………………………………………. Lingkar perut …………………………. cm
Telinga : ………………………………………. MUSKULOSKELETAL
Hidung : ………………………………………. Tonus Cukup Kurang
Tenggorokan : ………………………………………. Kelainan Tulang Tidak ada
Tonsil : ………………………………………. Ada, sebutkan ……………
Lidah : ………………………………………. Gerakan bunyi Bebas Terbatas,
Leher : ………………………………………. sebutkan ……………………
NEUROLOGI Lingngkar Kepala …………………………….. cm
Kesadaran : Sadar dan aktif Lingkar dada ……………….....………… cm
Lemah Lingkar Perut ………………….…………. cm
Lain-lain ……………….. Lingkar Lengan …………………………….. cm
Refleks : Moro Hisap Panjang Lengan …………………………….. cm
Pegang Rooting Panjang Tungkai …………………………….. cm
Babinski Jarak kepala – symphisis ………………………… cm
Sympisis – Kaki …………………………….. cm
KARDIOVASKULER GENETALIA
Jantung : Membesar Laki-laki Perempuan
DJ ……… x/menit Kelainan ………………………..
Murmur Laki-laki :
Gallop Descencus Belum lengkap
A femoralis Testiculorum Tidak ada
Sirkulasi : Abnormalitas Hipospadia
Sianosis tidak ada ada Epispadia
Pucat tidak ada ada Lain-lain ……………………
CRT < 3 detik > 3 detik Perempuan :
Akral hangat dingin Labia minora Menonjol
Tertutup labia mayora
PARU ELIMINASI
Peregerakan Simetrik Anus ………………………………….
Asimetrik Defekasi Via Anus
Pernafasan Frekuensi …… x/menit Frekuensi …………………
Retraksi NCH Konsistensi ……………….
Grunting Dypsnoe Stoma …………………………………
Tachypnoe Karakteristik feses
Perkusi Redup Sonor Hijau Terdapat darah
Hipersonar Cair Dempul
Auskultasi …………………………….. Lain-lain …………………………………………..
Ronkhi Basah Kering Urin Spontan Kateter urin
Wheezing Tidak ada ada Cystostomy
Kelainan Tidak Ada
Ada, sebutkan………………………
Diuresis ………….…………………….. ml/jam
 KEADAAN BAYI SAAT LAHIR

Lahir tanggal : …………………………………… Jam ………………………….

Jenis kelamin : Laki-laki Perempuan
Kondisi saat lahir : Hidup
Mati sebelum persalinan
Mati dalam persalinan
Sebab kematian ………………………………………………………………………..
Kelahiran tunggal Kelahiran kembat/multipel

PENILAIAN BAYI DENGAN APGAR SCORE

Tanda 0 1 2 Jumlah Nilai
Frekuensi Jantung Tidak ada < 100 >100
Usaha Napas Tidak ada Lambat Menangis kuat
Tonus Otot Lumpuh Ekstremitas Gerakan aktif
fleksi sedikit
Refleks Tidak bereaksi Gerakan sedikit Reaksi melawan
warna Biru/pucat Tubuh Kemerahan
kemerahan,
tangan dan
kaki biru
Penilaian 1 menit setelah lahir
Penilaian 5 menit setelah lahir
RIWAYAT RESUSITASI

Tindakan Medikasi pada bayi

Pembersihan jalan napas NaCl 0,9 %
Perangsangan Glucosa 5% / 10%
Pemberian O2 biasa (frog breathing) Morfin
Pemberian O2 dengan ventilasi tekanan positif Lain-lain
Inntubasi
Kompresi dada
Penghisapan cairan lambung

Plasenta Tali pusat

Berat : ……………………………………… Panjang : …………………………………..
Ukuran : ……………………………………… Jml pembuluh darah : …………………………………..
Kelainan : ……………………………………… Kelainan : …………………………………..

Lain-lain yang perlu dilaporkan :

………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
..................................................................................................................................................................
..................................................................................................................................................................
..................................................................................................................................................................
..................................................................................................................................................................
Maturitas Neuromuskular

Maturitas Fisik
DIAGNOSA MEDIS
........................................................................................................................................................................
........................................................................................................................................................................
........................................................................................................................................................................
........................................................................................................................................................................
........................................................................................................................................................................
........................................................................................................................................................................

PROGNOSA
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….

RENCANA TERAPI (MEDIS)

……………………………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………….

Tanggal……………….. Pukul……………..

Dokter yang melakukan pengkajian Nama dan Tanda Tangan DPJP

(……………………………………………..) (……………………………………………