PREGUNTA 14.

- SARCOMA DE EWING

Se trata de un tumor maligno primario de células redondas pequeñas que afecta al hueso y partes blandas, el
cual se engloba dentro de un conjunto de tumores que derivan del tejido neuroectodérmico primitivo
(tumores neuroectodérmicos primitivos=PNET) .
Las células que conforman este tumor y todos los PNET tienen un fenotipo neural, con expresión del oncogén c-myc
y una translocación cromosómica específica que causa la fusión del gen EWS en el cromosoma 22q12 con un gen
miembro de la familia de los factores de transcripción ETS. El 85% de los sarcomas de Ewing tienen una
translocación t(11;22) (q24;q12) que fusiona el gen EWSR1 al gen FLI1 para generar una oncoproteína EWSR1-FLI1
que funciona como un factor de transcripción aberrante. La translocación se puede detectar por PCR y FISH en tejido
fresco o en parafina. Los genes de fusión generados por estas translocaciones producen factores de transcripción
quiméricos que alteran la expresión de un grupo de genes diana, que provoca una proliferación y una supervivencia
celular anormales. Hallazgos recientes indican que la célula precursora del sarcoma de Ewing es una célula madre
mesenquimatosa multipotente.
Los PNET y el sarcoma de Ewing sólo se distinguen por su grado de diferenciación:
 Los que muestran diferenciación neural con el MO y diferenciación por técnicas inmunohistoquímicas con el
ME son los PNET
 Los que son indiferenciados con esas técnicas se tratan de Sarcomas de Ewing.

Epidemiología
 Suponen un 6-10% de todos los tumores malignos primarios del hueso
 Es el segundo sarcoma óseo más frecuente en la población pediátrica
 De todos los tumores óseos, es el que tiene edad más baja de presentación:10-15 años (el 80% son menores
de 20 años)
 Incidencia ligeramente más alta en niños que en niñas (1.6:1)
 Predilección por la raza blanca, afecta muy poco a la raza negra.

Morfología anatomopatológica
 Estudio macroscópico: Aunque surge como una masa blanda en la cavidad medular, el sarcoma de Ewing
invade habitualmente la cortical, el periostio y las partes blandas. El tumor es blando, de color pardo-blanco
y, a menudo, contiene zonas de hemorragia intratumoral y necrosis.

 Estudio microscópico: está formado por capas (sábanas) de células redondas pequeñas indiferenciadas y
uniformes ligeramente más grandes y más
cohesionadas que los linfocitos (imagen). Tienen poco
citoplasma, que puede verse de color claro porque
contiene abundante glucógeno (PAS +), núcleos
redondos y nucléolo pequeño. La presencia de rosetas
de Homer Wright (grupos redondeados de células con
un espacio fibrilar central) indica mayor grado de
diferenciación neuroectodermica. Aunque el tumor
contiene tabiques fibrosos, en general comprende poco
estroma. Puede aparecer una llamativa necrosis
geográfica y, para la densa celularidad que contiene,
este tumor suele tener relativamente pocas mitosis

Inmunohistoquímica
 El diagnóstico inmunohistoquímico del Sarcoma de Ewing se puede considerar de exclusión, puesto que el
marcador CD99 para el producto del gen MIC1 es muy sensible (es decir, prácticamente siempre positivo en
 la membrana) pero muy poco específico (aparece también positivo linfomas, Ca neuroendocrinos, de células
pequeñas…).
 Marcadores epiteliales +/-  CAM5.2, pancitoqueratina AE1-AE3
 Marcadores neurales/neuroendocrinos/neuroectodérmicos: +/-  Enolasa Neuronal Específica (ENS), S-
100, sinaptofisina (NOTA: El sarcoma de Ewing puede mostrar un rango variable de diferenciación
neuroendocrina pero el Sarcoma de Ewing Clásico carece de diferenciación neuroendocrina)
 Marcadores linfoides y musculares -

Diagnóstico
La imagen radiológica muestra un tumor lítico destructivo, con borde
infiltrante que se extiende a los tejidos blandos.
 Engrosamiento cortical
 Ensanchamiento canal medular
 Reacción perióstica en «capas de cebolla» o en «rayos de sol»

Clínica
El sarcoma de Ewing se origina en el canal medular y se manifiesta
como una masa dolorosa que aumenta de tamaño en la diáfisis de un hueso tubular largo (generalmente el fémur) o
un hueso plano de la pelvis. El sitio afectado suele estar hinchado, caliente y sensible al tacto. Algunos pacientes
tienen síntomas generales como fiebre, aumento de la VSG, anemia y leucocitosis. La extensión a partes blandas
muy frecuente. El 25% presentan metástasis en el momento del diagnóstico (principalmente a pulmón, pleura, otros
huesos, SNC)

Tratamiento y supervivencia
El tratamiento consiste en quimioterapia y extirpación quirúrgica acompañada o no de radioterapia. La
disponibilidad de quimioterapia eficaz ha mejorado mucho el pronóstico (supervivencia de un 5-15% antes, hasta un
75% ahora a los 5 años).

Factores de mal pronóstico

- Necrosis extensa previa a la quimioterapia
- Estadio avanzado: >5cm (límite de diámetro 5cm, en lugar de 8 cm como en otros sarcomas óseos)
- Extensión a partes blandas
- Localización en esqueleto axial
- Metástasis en el momento del diagnóstico
- Extensión de la necrosis inducida por quimioterapia