PEMERINTAH KABUPATEN KUTAI TIMUR

UPT.PUSKESMAS SANGATTA SELATAN

JL. Inpres No 01 Sangatta Selatan Kutai Timur Telp (0549) 21886
Email : pusk.sangattaselatan@gmail.com

FAILURE MODE & EFFECT ANALYSIS

Unit Kerja UPT PUSKESMAS SANGATTA SELATAN
Proses yang dianalisis Keselahan pemberian obat di farmasi
Tim FMEA Nama
Ketua Dr. Eko Handoyo S
Anggota Dr. W.C Joyce., MAP
Dr. Manurun L.A
Nurlia Yunus., S.Si., Apt
Ummul Qais, S.Kep., Ns
Suparti Amd.Keb
Petugas pencatat (notulis) Christina Mada., SKM

I. Alur proses yang akan dianalisis:

1. Petugas obat menerima resep dari pelanggan

2. Petugas obat membacadan meneliti penulisan resep oleh dokter atau petugas paramedis yang diberi kewenangan menulis resep
3. Petugas obat menyiapkan obat sesuai yang tertulis dalam resep
4. Petugas obat menulis label/etiket untuk setiap obat yang akan diberikan kepada pelanggan
5. Petugas obat yang bertanggung jawab (Apoteker) memeriksa kebenaran jenis dan jumlah obat serta penulisan labelnya
6. Petugas obat memanggil pasien sebagai pelanggan untuk penyerahan obat
7. Petugas obat memeriksa kembali kesesuaian identitas dan alamat pelanggan sesuai yang tercantum dalam resep.
8. Petugas obat memberikan penjelasan tentang aturan pakai, kemungkinan timbulnya efek samping, diet yang disarankan serta cara penyimpanan obatnya
9. Petugas obat menyerahkan obat kepada pasien sebagai pelanggan
10. Petugas obat menyimpan arsip resep dalam file untuk jangka waktu minimal 3 tahun

II. Identifikasi failure modes:

No Tahapan Proses Failure Modes

1 Petugas obat menerima resep dari pelanggan o Resep tidak diberikan kepada petugas yang bertugas/berkopetensi

2 Petugas obat membaca dan meneliti penulisan resep oleh dokter
atau petugas paramedis yang diberi kewenangan menulis resep
3 Petugas obat menyiapkan obat sesuai yang tertulis dalam resep
4 Petugas obat menulis label/etiket untuk setiap obat yang akan
diberikan kepada pelanggan
5 Petugas obat yang bertanggung jawab (Apoteker) memeriksa
kebenaran jenis dan jumlah obat serta penulisan labelnya
6 Petugas obat memanggil pasien sebagai pelanggan untuk
penyerahan obat
7 Petugas obat memeriksa kembali kesesuaian identitas dan alamat
pelanggan sesuai yang tercantum dalam resep.
8 Petugas obat memberikan penjelasan tentang aturan pakai,
kemungkinan timbulnya efek samping, diet yang disarankan serta
cara penyimpanan obatnya
9 Petugas obat menyerahkan obat kepada pasien sebagai pelanggan
10 Petugas obat menyimpan arsip resep dalam file untuk jangka
o Pertugas tidak meneliti tulisan dengan seksama
o Kesalahan pembacaan resep akibat salah persepsi antara tulisan dokter
dengan yang dibaca petugas farmasi
o Salah menyiapkan obat yang harusnya diberikan kepada pelanggan
o Kesalahan penghitungan dosis terutama untuk resep racikan
o Penulisan kurang jelas
o Kesalahan penulisan etiket/anjuran pemakaian obat
o Petugas tidak teliti dalam membaca/ memeriksa pada label
o Kesalahan pemanggilan pelanggan
o Petugas kurang teliti dalam membaca indentitas dan alamat pelanggan
o Tulisan kurang jelas sehingga petugas salah persepsi dalam membaca
o Petugas kurang jelas dalam memberikan penjelasan tentang obat dan
Bahasa yang digunakan petugas tidak dipahami/dimengerti oleh pelanggan
o Petugas yang memberikan kurang memahami mengenai aturan, efek
samping dan diet pada obat yang disarankan
o Kesalahan penyerahan obat oleh petugas
o Penyimpanan arsip resep yang tidak pada tempatnya
 waktu minimal 3 tahun o resep yang hilang sebelum disimpan dalam arsip

III. Tujuan melakukan analisis FMEA:

Mencegah terjadinya kesalahan pemberian obat di farmasi

IV. Identifikasi akibat jika terjadi failure mode untuk tiap-tiap failure mode:

No Tahapan Proses Failure Modes Akibat

Petugas obat menerima resep dari
pelanggan
Petugas obat membaca dan meneliti
penulisan resep oleh dokter atau petugas
paramedis yang diberi kewenangan menulis
o Resep tidak diberikan kepada
petugas yang bertugas/berkopetensi
o Pertugas tidak meneliti tulisan
dengan seksama
o Kesalahan pembacaan resep akibat
o Resep tidak diterima oleh petugas
o Pelanggan tidak mendapatkan obat yang seharusnya
d terima
o Salah memberikan jenis obat
o Salah memberikan anjuran/aturan pemakaian obat
resep
Petugas obat menyiapkan obat sesuai yang
tertulis dalam resep
Petugas obat menulis label/etiket untuk
setiap obat yang akan diberikan kepada
pelanggan
Petugas obat yang bertanggung jawab
(Apoteker) memeriksa kebenaran jenis dan
jumlah obat serta penulisan labelnya
Petugas obat memanggil pasien sebagai
pelanggan untuk penyerahan obat
Petugas obat memeriksa kembali kesesuaian
identitas dan alamat pelanggan sesuai yang
tercantum dalam resep.
Petugas obat memberikan penjelasan
tentang aturan pakai, kemungkinan
timbulnya efek samping, diet yang
disarankan serta cara penyimpanan obatnya
Petugas obat menyerahkan obat kepada
salah persepsi antara tulisan dokter
dengan yang dibaca petugas farmasi
o Salah menyiapkan obat yang o Salah memberikan dosis obat
harusnya diberikan kepada o Salah memberikan anjuran/aturan pemakaian obat
pelanggan
o Kesalahan penghitungan dosis
terutama untuk resep racikan
o Penulisan kurang jelas o Salah cara pemberian obat
o Kesalahan penulisan etiket/anjuran o Salah dosis obat/tidak sesuai anjuran pemakaian
pemakaian obat obat
o Petugas tidak teliti dalam membaca/ o Pemberian obat kepada pelanggan tidak tepat
memeriksa pada label sesuai label yang seharusnya
o Kesalahan pemanggilan pelanggan o Obat yang diberikan tidak tepat orang/ tidak pada
pada pelanggan yang seharusnya
o Petugas kurang teliti dalam o Obat yang diberikan tidak tepat orang/ tidak pada
membaca indentitas dan alamat pada pelanggan yang seharusnya
pelanggan
o Tulisan kurang jelas sehingga
petugas salah persepsi dalam
membaca
o Petugas kurang jelas dalam o Pelanggan tidak mengerti penjelasan dari petugas
memberikan penjelasan tentang o Pelanggan mengkonsumsi obat tidak sesuai dengan
obat dan Bahasa yang digunakan anjuran
petugas tidak dipahami/dimengerti
oleh pelanggan
o Petugas yang memberikan kurang
memahami mengenai aturan, efek
samping dan diet pada obat yang
disarankan
o Kesalahan penyerahan obat oleh o Obat yang diberikan tidak tepat orang/ tidak pada
 pasien sebagai pelanggan
Petugas obat menyimpan arsip resep dalam
file untuk jangka waktu minimal 3 tahun
petugas pada pelanggan yang seharusnya
o Penyimpanan arsip resep yang tidak o Petugas kehilangan arsip resep
pada tempatnya o tidak lengkapnya resep yang diarsipkan
o resep yang hilang sebelum disimpan
dalam arsip

V. Identifikasi kemungkinan penyebab dari tiap failure mode, dan deskripsi upaya-upaya yang sudah dilakukan untuk mengatasi failure mode:

No Tahapan Proses Failure Modes Akibat Penyebab Upaya yang telah dilakukan
Petugas obat menerima o Resep tidak o Resep tidak o Pelanggan tidak Sosialisasi mengenai alur pelayanan
resep dari pelanggan diberikan kepada diterima oleh tahu kemana
petugas yang petugas harus (tidak ada
bertugas/berkopet o Pelanggan tidak penunjuk arah)
ensi mendapatkan menyerahkan
obat yang resep
seharusnya d o Pelanggan tidak
terima mengetahui
petugas
penerima resep
Petugas obat membaca dan o Pertugas tidak o Salah o Tulisan dokter Sosialisasi mengenai penulisan resep
meneliti penulisan resep meneliti tulisan memberikan jenis yang tidak jelas
oleh dokter atau petugas dengan seksama obat o Petugas terburu-
paramedis yang diberi o Kesalahan o Salah buru dalam
kewenangan menulis resep pembacaan resep memberikan melayani
akibat salah anjuran/aturan pelanggan
persepsi antara pemakaian obat o Kurangnya
tulisan dokter petugas
dengan yang dibaca berkompeten
petugas farmasi
Petugas obat menyiapkan o Salah menyiapkan o Salah o Petugas terburu- Sosialisasi mngenai prosedur
obat sesuai yang tertulis obat yang harusnya memberikan dosis buru dalam pelayanan kefarmasian dan penulisan
dalam resep diberikan kepada obat menyiapkan resep
pelanggan o Salah resep
o Kesalahan memberikan o Tulisan dokter
penghitungan dosis anjuran/aturan yang tidak jelas
terutama untuk pemakaian obat o Penyimpanan
resep racikan obat yang tidak
sesuai
tempatnya
o Penyimpanan
obat yang tidak
ada labelnya

Petugas obat menulis o Penulisan kurang o Salah cara o Petugas terburu- Sosialisasi mngenai prosedur
label/etiket untuk setiap jelas pemberian obat buru dalam pelayanan kefarmasian
obat yang akan diberikan o Kesalahan o Salah dosis menulis etiket
kepada pelanggan penulisan obat/tidak sesuai o Obat yang telah
etiket/anjuran anjuran selesai dan akan
pemakaian obat pemakaian obat diberikan etiket
tertumpuk
o Tulisan petugas
yang tidak dapat
dibaca
Petugas obat yang o Petugas tidak teliti o Pemberian obat o Petugas terburu- Sosialisasi mngenai prosedur
bertanggung jawab dalam membaca/ kepada pelanggan buru dalam pelayanan kefarmasian
(Apoteker) memeriksa memeriksa pada tidak tepat sesuai memeriksa
kebenaran jenis dan jumlah label label yang o Bungkus obat
obat serta penulisan seharusnya yang mirip
labelnya o Penulisan yang
tidak jelas
Petugas obat memanggil o Kesalahan o Obat yang o Petugas terburu- Pemberian nomor antrian
pasien sebagai pelanggan pemanggilan diberikan tidak buru
untuk penyerahan obat pelanggan tepat orang/ tidak o Petugas tidak
pada pada memanggil
pelanggan yang dengan nama
seharusnya lengkap
Petugas obat memeriksa o Petugas kurang o Obat yang o Petugas terburu- Selalu konfirmasi identitas pasien yang
kembali kesesuaian identitas teliti dalam diberikan tidak buru tertera pada resep dengan pasien yang
dan alamat pelanggan membaca tepat orang/ tidak o Tulisan yang akan menerima obat
sesuai yang tercantum indentitas dan pada pada kurang jelas
dalam resep. alamat pelanggan pelanggan yang o Penulisan resep
o Tulisan kurang jelas seharusnya yang tidak
sehingga petugas lengkap (alamat
salah persepsi dan nama
dalam membaca lengkap)
Petugas obat memberikan o Petugas kurang o Pelanggan tidak o Petugas tidak Penggunaan Bahasa Indonesia yang
penjelasan tentang aturan jelas dalam mengerti menggunakan benar dalam penyampaian dan
pakai, kemungkinan memberikan penjelasan dari Bahasa yang menggunakan penerjemah jika pasien
timbulnya efek samping, penjelasan tentang petugas baku/mudah tidak mengerti Bahasa Indonesia
diet yang disarankan serta obat dan Bahasa o Pelanggan dipahami
cara penyimpanan obatnya yang digunakan mengkonsumsi pelanggan
petugas tidak obat tidak sesuai
dipahami/dimenger dengan anjuran
ti oleh pelanggan
o Petugas yang
memberikan
kurang memahami
mengenai aturan,
efek samping dan
diet pada obat yang
 disarankan
Petugas obat menyerahkan o Kesalahan o Obat yang o Petugas tidak Dilakukan crosscheck sebelum obat di
obat kepada pasien sebagai penyerahan obat diberikan tidak melakukan cross berikan
pelanggan oleh petugas tepat orang/ tidak check
pada pada
pelanggan yang
seharusnya
Petugas obat menyimpan o Penyimpanan arsip o Petugas o Tidak adanya Pembuatan SOP mengenai pelayanan
arsip resep dalam file untuk resep yang tidak kehilangan arsip SOP pengarsipan kefarmasian
jangka waktu minimal 3 pada tempatnya resep o Tidak
tahun o resep yang hilang o tidak lengkapnya tersedianya
sebelum disimpan resep yang tempat
dalam arsip diarsipkan penyimpanan
khusus arsip

VI. Penghitungan RPN (Risk Priority Number) :

Tahapan Failure Modes Akibat S (Severity) Kemungkinan sebab O Upaya Kendali D (Detectability)RPN (Risk
Proses (Occurrence) yang sudah Priority
dilakukan Number)
Petugas obat o Resep tidak o Resep tidak 5 o Pelanggan tidak 1 Sosialisasi 2 10
menerima diberikan kepada diterima oleh tahu kemana harus mengenai alur
resep dari petugas yang petugas (tidak ada pelayanan
pelanggan bertugas/berkopeten o Pelanggan tidak penunjuk arah)
si mendapatkan menyerahkan
obat yang resep
seharusnya d o Pelanggan tidak
terima mengetahui
petugas penerima
resep
Petugas obat o Pertugas tidak o Salah 7 o Tulisan dokter yang 1 Sosialisasi 2 14
membacadan meneliti tulisan memberikan tidak jelas mengenai
meneliti dengan seksama jenis obat o Petugas terburu- penulisan resep
penulisan o Kesalahan o Salah buru dalam
resep oleh pembacaan resep memberikan melayani
dokter atau akibat salah persepsi anjuran/aturan pelanggan
petugas antara tulisan dokter pemakaian obat o Kurangnya petugas
paramedis dengan yang dibaca berkompeten
yang diberi petugas farmasi
kewenangan
menulis
resep
Petugas obat o Salah menyiapkan o Salah 7 o Petugas terburu- 1 Sosialisasi 2 14
menyiapkan obat yang harusnya memberikan buru dalam mngenai
obat sesuai diberikan kepada dosis obat menyiapkan resep prosedur
yang tertulis pelanggan o Salah o Tulisan dokter yang pelayanan
dalam resep o Kesalahan memberikan tidak jelas kefarmasian
penghitungan dosis anjuran/aturan o Penyimpanan obat dan penulisan
terutama untuk pemakaian obat yang tidak sesuai resep
resep racikan tempatnya
o Penyimpanan obat
yang tidak ada
labelnya

Petugas obat o Penulisan kurang o Salah cara 5 o Petugas terburu- 1 Sosialisasi 2 10

menulis jelas pemberian obat buru dalam mngenai
label/etiket o Kesalahan penulisan o Salah dosis menulis etiket prosedur
untuk setiap etiket/anjuran obat/tidak o Obat yang telah pelayanan
obat yang pemakaian obat sesuai anjuran selesai dan akan kefarmasian
akan pemakaian obat diberikan etiket
diberikan tertumpuk
kepada o Tulisan petugas
pelanggan yang tidak dapat
dibaca
Petugas obat o Petugas tidak teliti o Pemberian obat 5 o Petugas terburu- 1 Sosialisasi 2 10
yang dalam membaca/ kepada buru dalam mngenai
bertanggung memeriksa pada pelanggan tidak memeriksa prosedur
jawab label tepat sesuai o Bungkus obat yang pelayanan
(Apoteker) label yang mirip kefarmasian
memeriksa seharusnya o Penulisan yang
kebenaran tidak jelas
jenis dan
jumlah obat
serta
penulisan
labelnya
Petugas obat o Kesalahan o Obat yang 7 o Petugas terburu- 1 Pemberian 2 14
memanggil pemanggilan diberikan tidak buru nomor antrian
pasien pelanggan tepat orang/ o Petugas tidak
sebagai tidak pada pada memanggil dengan
pelanggan pelanggan yang nama lengkap
untuk seharusnya
penyerahan
obat
Petugas obat o Petugas kurang teliti o Obat yang 6 o Petugas terburu- 1 Selalu 2 12
memeriksa dalam membaca diberikan tidak buru konfirmasi
kembali indentitas dan tepat orang/ o Tulisan yang identitas pasien
kesesuaian alamat pelanggan tidak pada pada kurang jelas yang tertera
identitas dan o Tulisan kurang jelas pelanggan yang o Penulisan resep pada resep
alamat sehingga petugas seharusnya yang tidak lengkap dengan pasien
pelanggan salah persepsi dalam (alamat dan nama yang akan
sesuai yang membaca lengkap) menerima obat
tercantum
dalam resep.
Petugas obat o Petugas kurang jelas o Pelanggan tidak 5 o Petugas tidak 1 Penggunaan 2
memberikan dalam memberikan mengerti menggunakan Bahasa
penjelasan penjelasan tentang penjelasan dari Bahasa yang Indonesia yang
tentang obat dan Bahasa petugas baku/mudah benar dalam
aturan pakai, yang digunakan o Pelanggan dipahami penyampaian 10
kemungkinan petugas tidak mengkonsumsi pelanggan dan
timbulnya dipahami/dimengerti obat tidak menggunakan
efek oleh pelanggan sesuai dengan penerjemah jika
samping, diet o Petugas yang anjuran pasien tidak
yang memberikan kurang mengerti
disarankan memahami Bahasa
serta cara mengenai aturan, Indonesia
penyimpanan efek samping dan
obatnya diet pada obat yang
disarankan
Petugas obat o Kesalahan o Obat yang 6 o Petugas tidak 1 Dilakukan 2 12
menyerahkan penyerahan obat diberikan tidak melakukan cross crosscheck
obat kepada oleh petugas tepat orang/ check sebelum obat di
pasien tidak pada pada berikan
sebagai pelanggan yang
pelanggan seharusnya
Petugas obat o Penyimpanan arsip o Petugas 1 o Tidak adanya SOP 1 Pembuatan SOP 1 1
menyimpan resep yang tidak kehilangan arsip pengarsipan mengenai
arsip resep pada tempatnya resep o Tidak tersedianya pelayanan
dalam file o resep yang hilang o tidak tempat kefarmasian
untuk jangka sebelum disimpan lengkapnya penyimpanan
waktu dalam arsip resep yang khusus arsip
minimal 3 diarsipkan
tahun

VII. Penetapan threshold untuk memilih failure mode yang akan diselesaikan dan, penetapan failure mode apa saja yang akan diselesaikan
No Failure modes: RPN KumulatiF Persentase kumulatif Keterangan
(urutkan dari RPN tertinggi ke
terendah)
 Pertugas tidak meneliti 14 14 13%
tulisan dengan seksama
 Kesalahan pembacaan
resep akibat salah
persepsi antara tulisan
dokter dengan yang
dibaca petugas farmasi
 Salah menyiapkan obat 14 24 23%
yang harusnya diberikan
kepada pelanggan
 Kesalahan penghitungan
dosis terutama untuk
resep racikan
 Kesalahan pemanggilan 14 38 36%
pelanggan
 Petugas kurang teliti 12 50 48%
dalam membaca
indentitas dan alamat
pelanggan
 Tulisan kurang jelas
sehingga petugas salah
persepsi dalam membaca
 Kesalahan penyerahan 12 62 60%
obat oleh petugas
 Resep tidak diberikan 10 72 69%`
kepada petugas yang
bertugas/berkopetensi
 Penulisan kurang jelas 10 82 79%
  Kesalahan penulisan
etiket/anjuran pemakaian
obat
 Petugas tidak teliti dalam 10 92 89%
membaca/ memeriksa
pada label
 Petugas kurang jelas 10 102 99%
dalam memberikan
penjelasan tentang obat
dan Bahasa yang
digunakan petugas tidak
dipahami/dimengerti oleh
pelanggan
 Petugas yang memberikan
kurang memahami
mengenai aturan, efek
samping dan diet pada
obat yang disarankan
 Penyimpanan arsip resep 1 103 100%
yang tidak pada
tempatnya
 resep yang hilang sebelum
disimpan dalam arsip

VIII. Hasil diskusikan dan perencanaan kegiatan/tindakan yang perlu dilakukan untuk mengatasi failure modes tersebut, penetapan penanggung jawab dan
waktu.
Tahapan Failure Modes Akibat S Kemungkinan sebab O Upaya Kendali D RPN Kegiatan yang Penanggung Waktu
Proses yang sudah direkomendasikan jawab
dilakukan

Petugas obat o Resep tidak o Resep tidak 5 o Pelanggan tidak 1 Sosialisasi 2 10 Sosialisasi Bagian
menerima diberikan kepada diterima oleh tahu kemana mengenai alur Farmasi
resep dari petugas yang petugas harus (tidak ada pelayanan
pelanggan bertugas/berkopete o Pelanggan tidak penunjuk arah)
nsi mendapatkan menyerahkan
obat yang resep
seharusnya d o Pelanggan tidak
terima mengetahui
petugas penerima
resep
Petugas obat o Pertugas tidak o Salah 7 o Tulisan dokter 1 Sosialisasi 2 14 Sosialisasi Bagian
membaca meneliti tulisan memberikan yang tidak jelas mengenai Farmasi
dan meneliti dengan seksama jenis obat o Petugas terburu- penulisan
penulisan o Kesalahan o Salah buru dalam resep
resep oleh pembacaan resep memberikan melayani
dokter atau akibat salah anjuran/aturan pelanggan
petugas persepsi antara pemakaian o Kurangnya
paramedis tulisan dokter obat petugas
yang diberi dengan yang dibaca berkompeten
kewenangan petugas farmasi
menulis
resep
Petugas obat o Salah menyiapkan o Salah 7 o Petugas terburu- 1 Sosialisasi 2 14 Sosialisasi Bagian
menyiapkan obat yang harusnya memberikan buru dalam mngenai Farmasi
obat sesuai diberikan kepada dosis obat menyiapkan resep prosedur
yang tertulis pelanggan o Salah o Tulisan dokter pelayanan
dalam resep o Kesalahan memberikan yang tidak jelas kefarmasian
dan penulisan
 penghitungan dosis anjuran/aturan o Penyimpanan resep
terutama untuk pemakaian obat yang tidak
resep racikan obat sesuai tempatnya
o Penyimpanan
obat yang tidak
ada labelnya

Petugas obat o Penulisan kurang o Salah cara 5 o Petugas terburu- 1 Sosialisasi 2 10 Sosialisasi Bagian
menulis jelas pemberian buru dalam mngenai Farmasi
label/etiket o Kesalahan penulisan obat menulis etiket prosedur
untuk setiap etiket/anjuran o Salah dosis o Obat yang telah pelayanan
obat yang pemakaian obat obat/tidak selesai dan akan kefarmasian
akan sesuai anjuran diberikan etiket
diberikan pemakaian tertumpuk
kepada obat o Tulisan petugas
pelanggan yang tidak dapat
dibaca
Petugas obat o Petugas tidak teliti o Pemberian 5 o Petugas terburu- 1 Sosialisasi 2 14 Sosialisasi Bagian
yang dalam membaca/ obat kepada buru dalam mngenai Farmasi
bertanggung memeriksa pada pelanggan tidak memeriksa prosedur
jawab label tepat sesuai o Bungkus obat pelayanan
(Apoteker) label yang yang mirip kefarmasian
memeriksa seharusnya o Penulisan yang
kebenaran tidak jelas
jenis dan
jumlah obat
serta
penulisan
labelnya
Petugas obat o Kesalahan o Obat yang 7 o Petugas terburu- 1 Pemberian 2 14 Sosialisasi Bagian
memanggil pemanggilan diberikan tidak buru nomor antrian Farmasi
pasien pelanggan tepat orang/ o Petugas tidak
sebagai tidak pada memanggil
pelanggan pada pelanggan dengan nama
untuk yang lengkap
penyerahan seharusnya
obat
Petugas obat o Petugas kurang teliti o Obat yang 6 o Petugas terburu- 1 Selalu 2 12 Sosialisasi Bagian
memeriksa dalam membaca diberikan tidak buru konfirmasi Farmasi
kembali indentitas dan tepat orang/ o Tulisan yang identitas pasien
kesesuaian alamat pelanggan tidak pada kurang jelas yang tertera
identitas dan o Tulisan kurang jelas pada pelanggan o Penulisan resep pada resep
alamat sehingga petugas yang yang tidak lengkap dengan pasien
pelanggan salah persepsi seharusnya (alamat dan nama yang akan
sesuai yang dalam membaca lengkap) menerima obat
tercantum
dalam resep.
Petugas obat o Petugas kurang jelas o Pelanggan tidak 5 o Petugas tidak 1 Penggunaan 2 10 Sosialisasi Bagian
memberikan dalam memberikan mengerti menggunakan Bahasa Farmasi
penjelasan penjelasan tentang penjelasan dari Bahasa yang Indonesia yang
tentang obat dan Bahasa petugas baku/mudah benar dalam
aturan pakai, yang digunakan o Pelanggan dipahami penyampaian
kemungkina petugas tidak mengkonsumsi pelanggan dan
n timbulnya dipahami/dimenger obat tidak menggunakan
efek ti oleh pelanggan sesuai dengan penerjemah
samping, o Petugas yang anjuran jika pasien
diet yang memberikan kurang tidak mengerti
disarankan memahami Bahasa
serta cara mengenai aturan, Indonesia
penyimpana efek samping dan
n obatnya diet pada obat yang
disarankan
Petugas obat o Kesalahan o Obat yang 6 o Petugas tidak 1 Dilakukan 2 12 Sosialisasi Bagian
menyerahka penyerahan obat diberikan tidak melakukan cross crosscheck Farmasi
n obat oleh petugas tepat orang/ check sebelum obat
kepada tidak pada di berikan
pasien pada pelanggan
sebagai yang
pelanggan seharusnya
Petugas obat o Penyimpanan arsip o Petugas 1 o Tidak adanya SOP 1 Pembuatan 1 1 Sosialisasi Bagian
menyimpan resep yang tidak kehilangan pengarsipan SOP mengenai Farmasi
arsip resep pada tempatnya arsip resep o Tidak tersedianya pelayanan
dalam file o resep yang hilang o tidak tempat kefarmasian
untuk jangka sebelum disimpan lengkapnya penyimpanan
waktu dalam arsip resep yang khusus arsip
minimal 3 diarsipkan
tahun

Tahapan Failure Modes Akibat S Kemungkinan sebab O Upayakendali D RPN Kegiatan yang Penanggung Kegiatan S O D
Proses Yang direkomendas jawab yang
Sudah dilakukan ikan dilakukan

Petugas obat o Resep tidak o Resep tidak 5 o Pelanggan tidak 1 Sosialisasi 2 10 Sosialisasi Bagian Farmasi Sosialisasi 5 1 2
menerima diberikan diterima oleh tahu kemana mengenai alur
resep dari kepada petugas petugas harus (tidak ada pelayanan
pelanggan yang o Pelanggan tidak penunjuk arah)
bertugas/berko mendapatkan menyerahkan
petensi obat yang resep
seharusnya d o Pelanggan tidak
terima mengetahui
petugas
penerima resep
Petugas obat o Pertugas tidak o Salah 7 o Tulisan dokter 1 Sosialisasi 2 14 Sosialisasi Bagian Farmasi Sosialisasi 7 1 2
membaca meneliti tulisan memberikan yang tidak jelas mengenai
dan meneliti dengan jenis obat o Petugas terburu- penulisan resep
penulisan seksama o Salah buru dalam
resep oleh o Kesalahan memberikan melayani
dokter atau pembacaan anjuran/aturan pelanggan
petugas resep akibat pemakaian obat o Kurangnya
paramedis salah persepsi petugas
yang diberi antara tulisan berkompeten
kewenangan dokter dengan
menulis yang dibaca
resep petugas farmasi
Petugas obat o Salah o Salah 7 o Petugas terburu- 1 Sosialisasi 2 14 Sosialisasi Bagian Farmasi Sosialisasi 7 1 2
menyiapkan menyiapkan memberikan buru dalam mngenai
obat sesuai obat yang dosis obat menyiapkan prosedur
yang tertulis harusnya o Salah resep pelayanan
dalam resep diberikan memberikan o Tulisan dokter kefarmasian dan
kepada anjuran/aturan yang tidak jelas penulisan resep
pelanggan pemakaian obat o Penyimpanan
o Kesalahan obat yang tidak
penghitungan sesuai
dosis terutama tempatnya
untuk resep o Penyimpanan
racikan obat yang tidak
ada labelnya

Petugas obat o Penulisan o Salah cara 5 o Petugas terburu- 1 Sosialisasi 2 10 Sosialisasi Bagian Farmasi Sosialisasi 5 1 2
menulis kurang jelas pemberian obat buru dalam mngenai
label/etiket o Kesalahan o Salah dosis menulis etiket prosedur
untuk setiap penulisan obat/tidak o Obat yang telah pelayanan
obat yang etiket/anjuran sesuai anjuran selesai dan akan kefarmasian
akan pemakaian obat pemakaian obat diberikan etiket
diberikan tertumpuk
kepada o Tulisan petugas
pelanggan yang tidak dapat
dibaca
Petugas obat o Petugas tidak o Pemberian obat 7 o Petugas terburu- 1 Sosialisasi 2 14 Sosialisasi Bagian Farmasi Sosialisasi 7 1 2
yang teliti dalam kepada buru dalam mngenai
bertanggung membaca/ pelanggan tidak memeriksa prosedur
jawab memeriksa tepat sesuai o Bungkus obat pelayanan
(Apoteker) pada label label yang yang mirip kefarmasian
memeriksa seharusnya o Penulisan yang
kebenaran tidak jelas
jenis dan
jumlah obat
serta
penulisan
labelnya
Petugas obat o Kesalahan o Obat yang 7 o Petugas terburu- 1 Pemberian 2 14 Sosialisasi Bagian Farmasi Sosialisasi 7 1 2
memanggil pemanggilan diberikan tidak buru nomor antrian
pasien pelanggan tepat orang/ o Petugas tidak
sebagai tidak pada pada memanggil
pelanggan pelanggan yang dengan nama
untuk seharusnya lengkap
penyerahan
obat
Petugas obat o Petugas kurang o Obat yang 6 o Petugas terburu- 1 Selalu konfirmasi 2 12 Sosialisasi Bagian Farmasi Sosialisasi 6 1 2
memeriksa teliti dalam diberikan tidak buru identitas pasien
kembali membaca tepat orang/ o Tulisan yang yang tertera
kesesuaian indentitas dan tidak pada pada kurang jelas pada resep
identitas dan alamat pelanggan yang o Penulisan resep dengan pasien
alamat pelanggan seharusnya yang tidak yang akan
pelanggan o Tulisan kurang lengkap (alamat menerima obat
sesuai yang jelas sehingga dan nama
tercantum petugas salah lengkap)
dalam resep. persepsi dalam
membaca
Petugas obat o Petugas kurang o Pelanggan tidak 5 o Petugas tidak 1 Penggunaan 2 10 Sosialisasi Bagian Farmasi Sosialisasi 5 1 2
memberikan jelas dalam mengerti menggunakan Bahasa
penjelasan memberikan penjelasan dari Bahasa yang Indonesia yang
tentang penjelasan petugas baku/mudah benar dalam
aturan pakai, tentang obat o Pelanggan dipahami penyampaian
kemungkinan dan Bahasa mengkonsumsi pelanggan dan
timbulnya yang digunakan obat tidak menggunakan
efek petugas tidak sesuai dengan penerjemah jika
samping, diet dipahami/dime anjuran pasien tidak
yang ngerti oleh mengerti Bahasa
disarankan pelanggan Indonesia
serta cara o Petugas yang
penyimpanan memberikan
obatnya kurang
memahami
mengenai
aturan, efek
samping dan
diet pada obat
yang disarankan
Petugas obat o Kesalahan o Obat yang 6 o Petugas tidak 1 Dilakukan 2 12 Sosialisasi Bagian Farmasi Sosialisasi 6 1 2
menyerahkan penyerahan diberikan tidak melakukan cross crosscheck
obat kepada obat oleh tepat orang/ check sebelum obat di
pasien petugas tidak pada pada berikan
sebagai pelanggan yang
pelanggan seharusnya
Petugas obat o Penyimpanan o Petugas 1 o Tidak adanya 1 Pembuatan SOP 1 1 Sosialisasi Bagian Farmasi Sosialisasi 1 1 1
menyimpan arsip resep yang kehilangan arsip SOP pengarsipan mengenai
arsip resep tidak pada resep o Tidak pelayanan
dalam file tempatnya o tidak tersedianya kefarmasian
untuk jangka o resep yang lengkapnya tempat
waktu hilang sebelum resep yang penyimpanan
minimal 3 disimpan dalam diarsipkan khusus arsip
tahun arsip

IX. Pelaksanaan kegiatan dan evaluasi:

X. SOP barus sesuai dengan hasil analisis dan pelaksanaan FMEA:

Petugas obat menerima resep dari pelanggan

Petugas obat membaca dan meneliti penulisan resep oleh dokter atau petugas paramedis yang diberi kewenangan menulis resep
Petugas obat menyiapkan obat sesuai yang tertulis dalam resep
Petugas obat menulis label/etiket untuk setiap obat yang akan diberikan kepada pelanggan
Petugas obat yang bertanggung jawab (Apoteker) memeriksa kebenaran jenis dan jumlah obat serta penulisan labelnya
Petugas obat memanggil pasien sebagai pelanggan untuk penyerahan obat
Petugas obat memeriksa kembali kesesuaian identitas dan alamat pelanggan sesuai yang tercantum dalam resep.
Petugas obat memberikan penjelasan tentang aturan pakai, kemungkinan timbulnya efek samping, diet yang disarankan serta cara
penyimpanan obatnya
Petugas obat menyerahkan obat kepada pasien sebagai pelanggan
Petugas obat menyimpan arsip resep dalam file untuk jangka waktu minimal 3 tahun