You are on page 1of 14

ASUHAN KEBIDANAN PADA IBU BERSALIN

Pengkaji : ……………………… Tempat : ………………………


Tanggal Pengkaji : ……………………… jam : ………………………
No. Rekam Medis : ………………………

I. DATA SUBJEKTIF
1.1 Identitas
Nama ibu : ……………………… Nama Suami : …………………..
Umur : ……………………… Umur : …………………..
Agama : ……………………… Agama : …………………..
Pendidikan : ……………………… Pendidikan : …………………..
Pekerjaan : ……………………… Pekerjaan : …………………..
Alamat : ……………………… No. telp : …………………..
No. telp : ……………………… Lama : tahun

1.2 Keluhan utama : .....................................................................................................


.....................................................................................................
.....................................................................................................

1.3 Riwayat Menstruasi


Menarche : tahun
Sifat darah :
Siklus : hari
Lama : hari (teratur/tidak)
Warna :
Bau :
Dismenorrhea : (sebelum/selama/sesudah)
Fluor albus : (sedikit/banyak, gatal/tidak)
HPHT :

1
1.4 Riwayat Obstetri
N Kehamilan Persalinan Nifas KB Ket
o.
Suami UK Penylt Jenis Peno Seks BB/ Hidup Penyu- Penyu- ASI Meto Penyu-
ke long PB /mati lit lit de lit

1.5 Riwayat Kehamilan Sekarang


Klien mengatakan bahwa kehamilan ini adalah kehamilan yang ke…. Dengan usia kehamilan…..
minggu/…… bulan, dengan keluhan pada:
Trimester I :
Trimester II :
Trimester III :

Riwayat ANC
Tempat :
Sebanyak : kali
Pergerakan anak pertama kali dirasakan pada usia kehamilan….bulan, gerakan terakhir anak
dirasakan pada jam…. WIB. Imunisasi TT sebanyak …. kali, status emosional…. HE yg didapat:

1.6 Riwayat Kesehatan Pasien


Jantung : Ginjal :
Hipertensi : Hepatitis :
Asma : TBC :
DM : Riwayat gemeli :

2
1.7 Riwayat Kesehatan Keluarga
Jantung : Ginjal :
Hipertensi : Hepatitis :
Asma : TBC :
DM : Riwayat gemeli :
Pola kehidupan sehari-hari
1. Pola nutrisi
Makan terakhir pada tanggal jam WIB
Menu :
Terakhir minum pada tanggal jam WIB
Berupa :

2. Pola eliminasi
Terakhir BAK Tanggal jam WIB
Terakhir BAB Tanggal jam WIB

3. Pola aktivitas

4. Pola istirahat
Terakhir istirahat pada tanggal jam WIB
Selama jam
Selama HIS bisa istirahat atau tidak

5. Pola aktivitas seksual


Terakhir melakukan hubungan seksual pada

6. Pola kebiasaan selama hamil


Merokok : ya/tidak Obat-obatan : ya/tidak
Alkohol : ya/tidak Jamu-jamuan : ya/tidak
Narkoba : ya/tidak Binatang peliharaan : ya/tidak

1.8 Riwayat Sosial Budaya


- Selama persalinan ibu biasa didampingi: suami/orang tua/mertua/orang lain.
- Ibu biasa bersalin di dukun/bidan/tenaga kesehatan lain.
- Kebiasaan keluarga jika menghadapi persalinan:
II. DATA OBYEKTIF
II.1 Pemeriksaan Umum
KU : Kesadaran :
Tensi : mmHg
Nadi : kali/menit
RR : kali/menit
0
Suhu : C
II.2 Pemeriksaan Khusus
II.2.1Inspeksi
1) Muka
Oedem : ya/tidak
Pucat : ya/tidak
2) Mata
Kelopak mata : oedem : ya/tidak
Sklera : putih/iketrus
Konjungtiva : pucat/merah muda
3) Mulut
Keadaan mulut : kebersihan: cukup/kurang
Keadaan bibir : mukosa bibir: kering/lembab,pucat/tidak
Lidah : bersih/kotor
4) Leher
Bendungan vena jugularis : ada/tidak
Pemb.Kelj Limfe : ada /tidak
5) Dada
Bentuk Dada : simetris/tidak
6) Payudara
Kebersihan Payudara : cukup/kurang
Areola mamae : hiperpigmentasi/tidak
Puting susu : menonjol/datar/terbenam
7) Perut
Pembesaran kearah : depan /tidak
Striae : lividae/albican
Linea : alba/nigra
Bekas operasi : ada/tidak
Gerak janin :
8) Genetalia
1. Vulva dan vagina
Varices : ada/tidak
Oedem : ya/tidak
Keluaran : lendir/darah/ketuban
Condiloma lata : ada/tidak
Condiloma aquminata : ada/tidak
Kebersihan : cukup/kurang
2. Perineum
Bekas luka episiotomy : ada/tidak
9) Anus
Haemoroid : ada/tidak
10) Ekstremitas
Atas
Oedem : ya/tidak
Bawah
Oedem : ya/tidak
Varices : ya/tidak
2.2.2 Palpasi
2.2.2.1 Leher
Bendungan vena jugularis : ada/tidak
Pem. Kel. Limfe : ada/tidak
Pem. Kel. Thyroid : ada/tidak
2.2.2.2 Payudara
Putting : masuk/datar/menonjol
Massa : ada/tidak
Colostrums : keluar /belum keluar
Kebersihan putting susu :
2.2.2.3 Abdomen
TFU :
Leopold I :
Leopold II :
Leopold III :
Leopold IV :
Palpasi WHO :
His :
2.2.3 Auskultasi

DJJ :

Terdengar jelas di :
2.2.4 Perkusi
Reflek patella tendon patella kiri/kanan:
2.2.5 Pemeriksaan khusus
VT tanggal jam WIB, oleh :
Ø …....cm, pendataran….......%, konsistensi……….., ketuban…
Presentasi……….., denominator………, hodge…….
Molase…….
2.2.6 Pemeriksaan penunjang
Darah: Hb : %
Gol. Darah :
Urine: Reduksi :
Albumin :

III.DIAGNOSA
3.1 Diagnosa Aktual
G… P......… ........ minggu, tunggal, hidup, letak ..................., intrauteri,
Inpartu kala I fase …..., keadaan jalan lahir , KU ibu ….... , KU janin ...….
3.2 Masalah

3.3 Diagnosa potensial


KALA I

LEMBAR OBSERVASI PERSALINAN

Tgl Jam HIS DJJ S/N/TD Lain-lain


x/10 mnt Lamanya
(x/mnt)

Tgl Jam HIS DJJ S/N/TD Lain-lain


x/10 mnt Lamanya
(x/mnt)
KALA II
Tgl/Jam Kegiatan
KALA III
Tgl/Jam Kegiatan
KALA IV
Tgl/Jam Kegiatan
LEMBAR OBSERVASI KALA IV

Jam Waktu T N S TFU Kontraksi Kandung Perdarahan


Ke- uterus kemih
I

II

Memberikan konseling pada ibu tentang:

MENGETAHUI,

PETUGAS PEMERIKSA KEPALA RUANGAN

NIP.