You are on page 1of 3

FORMAT ANC IBU HAMIL

1. Subjektif
a. identitas
Istri Suami
Nama : Nama :
Umur/agama : Umur/agama :
Suku/bangsa : Suku/bangsa :
Pendidikan : Pendidikan :
Pekerjaan : Pekerjaan :
Alamat : Alamat :

1. Keluhan utama :
2. Riwayat perkawinan :
3. Riwayat obsetri :
4. Riwayat haid :
a. Menearche umur :
b. Siklus :
c. Teratur/tidak :
d. Lamanya :
e. Banyaknya :
f. Disminorhoe :

5. Riwayat ginekologi
a. Perdarahan di waktu haid :
b. Riwayat keputihan :
c. Riwayat perdarahan setelah berhubungan badan :
d. Riwayat nyeri setelah berhubungan badan :
e. Riwayat adanya tumor/massa pada payudara dan alat kelamin :

6. Riwayat keluarga berencana


a. Jenis :
b. Lama :
c. Masalah :

7. Riwayat kesehatan
a. Ibu
b. Keluarga

8. Pola kebutuhan sehari-hari


a. Nutrisi
- Jenis :
- Banyaknya :
- Porsi :
- Pantangan :

b. Eliminasi
BAB
- Frekuensi : - Frekuensi :
- Konsistensi : - Konsistensi :
- Warna : - Warna :

c. Personal hygiene
- Frekuensi mandi :
- Frekuensi gosok gigi :
- Frekuensi pakaian :

d. Aktivitas
1. Tidur dan istirahat
- Siang
- Malam

9. Data psikososian dan spiritual


- Tanggapan ibu terhadap dirinya :
- Ketaatan ibu beribadah :
- Pengetahuan ibu tentang penyakit yang di derita :
- Hubungan sosial ibu dan keluarga :
- Penentu pengambil keputusan dalam keluarga :

2. Data objektif
a. Pemeriksaan umum
- Keadaan umum pasien :
- Kesadaran :
- Berat badan :
- Tinggi badan :
- Tanda-tanda vital :
 Tekanan darah :
 Nadi :
 Suhu :
 Pernafasan :

b. Pemeriksaan khusus
 Kepala :
 Muka :
 Telinga :
 Hidung :
 Mulut :
 Leher :
 Dada/mamae :
 Perut :
 Genetalia :

c. Pemeriksaan penunjang
a. Assessment
 Diagnosa kebidanan :
 Masalah :
 Kebutuhan :
b. planning