LAPORAN KASUS

Disusun Oleh
Harun Gani
Manisah Binti Mohd Aroff
Amuza Lechimi Kanthan

Dokter Pembimbing :
Dr. Fadhil, Sp.BS

KEPANITERAAN KLINIK ILMU PENYAKIT BEDAH

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS KRISTEN KRIDA WACANA
RUMAH SAKUT UMUM DAERAH TARAKAN JAKARTA
Periode 5 februari 2018- 14 april 2018

1
 STATUS PASIEN

I. IDENTITAS PASIEN
Nama Tn. AJ
Umur 26 tahun
Jenis kelamin Laki – Laki
Status perkawinan Belum menikah
Pekerjaan -
Alamat Tanah serai, Tambora, Jakarta barat
Agama Islam
Dikirim oleh Sendiri
No CM 01336167
Dirawat di ruang Ruang SOKA
Tanggal masuk 20 Februari 2018
Tanggal keluar -

PASIEN DATANG KE R.S.:

Tidak bisa jalan, dan dibawa oleh teman pasien

II. ANAMNESIS :
Dilakukan autoanamnesis pada pasien dan alloanamnesis pada keluarga
pasien di ruang soka tanggal 22 februari 2018

Keluhan Utama
Pasien datang dengan keluhan penurunan kesadaran 3 jam SMRS

Keluhan Tambahan
Pasien mengeluh kepala pusing.

2
Riwayat Penyakit Sekarang
Seorang laki-laki datang ke IGD RSUD Tarakan dengan keluhan
penurunan kesadaran sehabis KLL 3 Jam SMRS. Pengendara membawa motor
dan menabrak motor. Kronologis kejadian secara terperinci tidak diketahui
pasien. Pasien mengaku kepala sempat terbentur dan tidak sadarkan diri setelah
kejadian beberapa menit setelah itu pasien sadar kembali waktu di bawa ke IGD
RS. Keluarga pasien mengatakan pasien memberontak saat tiba di IGD. Kepala
pasien mengalami luka robek dan perdarahan (+). Nyeri kepala hebat dirasakan
pasien, Mual (+), muntah (+).Mata kiri bengkak dan menghitam namun
gangguan penglihatan tidak diketahui oleh pasien. Kejang disangkal.
Tangan kanan pasien tidak dapat digerakkan dan berasa nyeri. Luka
terbuka disangkal. Kaki pasien juga tersayat oleh jalan raya dan mengalami
perdarahan. Kaki pasien dapat digerakkan
Keluhan nyeri menelan disangkal dan nyeri perut disangkal. Pasien mengatakan
BAK dan BAB lancar.

Riwayat Penyakit Dahulu

Riwayat alergi makanan dan minuman disangkal, riwayat alergi obat
disangkal. Riwayat penyakit dahulu seperti asma, jantung dan paru disangkal

III. PEMERIKSAAN
A. STATUS GENERALIS
Keadaan Umum : Tampak sakit sedang
Kesadaran : Compos Mentis
GCS : E3M6V3 = 12
Tanda Vital :
● Tekanan darah : 160/80 mmHg
● Nadi : 88 x/menit
● Suhu : 37,2 0C
● Pernapasan : 22 x/menit

3
Kepala
Bentuk : Normocephali. Luka robek di kepala 3 cm
Wajah : Tampak luka lecet pada pipi kanan dan kiri.
Mata :
Mata kanan : Tampak gambaran raccoon eyes di mata kanan,
konjungtiva tidak anemis, sklera hematom
Mata kiri : Konjungtiva tidak anemis, sklera tidak ikterik
Hidung : Septum deviasi(-), sekret(-)
Telinga : Normotia
Mulut : Mukosa tidak hiperemis, pucat (-), sianosis (-),
Leher : KGB dan tiroid tidak tampak membesar
Thorax
● Jantung : BJ I-II murni reguler, mur - mur (-), gallop (-)
● Paru : Suara nafas vesikuler, Ronkhi -/-, wheezing -/-
Abdomen : Datar, supel, nyeri tekan (-), bising usus (+) normal,
Ekstremitas : Akral hangat, tidak ada oedem, tangan kanan nyeri saat
digerakkan, deformitas (+) pada bahu kiri. Luka robek
5 cm di telapak kaki kiri

B. STATUS NEUROLOGIK
● GCS : E3M6 V3 = 12
● Tanda Rangsang meningeal : Kaku kuduk (-)

SARAF KRANIAL
1. N. I (Olfactorius)
Tidak dilakukan
2. N.II (Opticus)
Kanan Kiri Keterangan
Daya penglihatan Sulit dinilai Sulit dinilai
Lapang pandang Sulit dinilai Sulit dinilai
Pengenalan warna Tidak dilakukan

4
3. N.III (Oculomotorius)
Kanan Kiri Keterangan
Ptosis (-) (-) Normal
Pupil
Bentuk Bulat Bulat Normal
Ukuran 3 mm 3 mm Normal
Gerak bola mata (+) (+) Normal
Refleks pupil
Langsung (+) (+) Normal
Tidak langsung (+) (+) Normal

4. N. IV (Trokhlearis)
Kanan Kiri Keterangan
Gerak bola mata (+) (+) Normal

5. N. V (Trigeminus)
Kanan Kiri Keterangan
Motorik Baik Baik
Sensibilitas Baik Baik
Refleks kornea Tidak dilakukan

5
6. N. VI (Abduscens)
Kanan Kiri Keterangan
Gerak bola mata (+) (+) Normal
Strabismus (-) (-) Normal
Deviasi (-) (-) Normal

7. N. VII (Facialis)
Kanan Kiri
Motorik:
- sudut mulut dbn dbn
- mengerutkan dahi dbn dbn
- menutup mata dbn dbn
-memperlihatkan gigi dbn dbn
- bersiul dbn dbn

8. N. VIII (Akustikus)
Kanan Kiri Keterangan
Pendengaran Tidak dilakukan

9. N. IX (Glossofaringeus)
Keterangan
Daya perasa Tidak dilakukan
Refleks muntah Tidak dilakukan

10. N. X (Vagus)
Keterangan
Arkus farings Tidak dilakukan
Bicara dbn
Menelan dbn

6
 11. N. XI (Assesorius)
Kanan Kiri Keterangan
Mengangkat bahu (+) (+) Normal
Memalingkan (+) (+) Normal
kepala

12. N. XII (Hipoglossus)

Keterangan
Pergerakan lidah Normal
Artikulasi Normal

IV. SISTEM MOTORIK

Motorik
● Tonus normotoni
Kekuatan 5555 5555
5555 5555

V. SISTEM SENSORIK
Kanan Kiri
Raba Dbn dbn
Nyeri dbn dbn
Suhu dbn dbn
Propioseptif dbn dbn

VI. REFLEKS
Kanan Kiri
Fisiologis
Biseps (+) (+)
Triseps (+) (+)
KPR (+) (+)
APR (+) (+)

7
 Patologis (-) (-)
Babinski (-) (-)
Chaddock (-) (-)
HoffmanTromer (-) (-)
schaefer (-) (-)
Oppenheim (-) (-)

VII. FUNGSI KORDINASI

Kanan Kiri Keterangan
Test telunjuk hidung Tidak dapat dilakukan
Test tumit lutut Tidak dapat dilakukan
Gait Tidak dapat dilakukan
Tandem Tidak dapat dilakukan
Romberg Tidak dapat dilakukan

VIII. SISTEM OTONOM

Miksi : Normal
Defekasi : Normal

IX. STATUS LOKALIS

Kepala : Jejas di daerah bagian dahi ukuran 3cmx 2cm
Wajah : Tampak luka lecet di pipi kiri 5cm x 2cm
Tampak luka lecet di daerah pipi kanan ukuran 3cm x 2cm
Tampak luka lecet di dagu ukuran 3x 2 cm
Mata : Tampak hematom palpebra kanan seperti Racoons Eyes
Extremitas atas : Bahu kanan tampak deformitas, nyeri pada saat
digerakkan
Kaki : Tampak luka robek di pedis sinistra ukuran 5x2 cm

IV. PEMERIKSAAN PENUNJANG

Hasil Laboratorium
Laboratorium : Tanggal 26 oktober 2016

8
Darah Rutin
● Hb : 13,2 gr/dL
● Leukosit : 23.240 /mm3
● Trombosit : 195.400 /mm3
Elektrolit
 Kalium : 2,5
Gula Darah
● GDS : 235 mg/dL

Pemeriksaan CT Scan Kepala

 Gambaran subdural hematom

Foto thorax tanggal 25 oktober 2017

 Tampak fraktur os clavicula 1/3 distal kanan.
 Cor dan pulmo tidak tampak kelainan radiologis

V. RESUME
Seorang laki-laki dengan keluhan penurunan kesadaran. Pasien menyatakan
kepala sempat terbentur dan tidak sadarkan diri setelah kejadian beberapa menit
setelah itu pasien sadar kembali waktu di bawa ke IGD RS. Keluarga pasien
mengatakan pasien memberontak saat tiba di IGD. Nyeri kepala hebat dirasakan
pasien, Mual (+), muntah (+).Mata kiri bengkak dan menghitam. Tangan kanan
pasien tidak dapat digerakkan dan berasa nyeri. Telapak kaki pasien robek dan
berdarah
.
VI. DIAGNOSA KERJA
1. Subdural Hematom
2. Fraktur clavicula 1/3 distal kanan
3. Contusio temporo parietal sinistra
4. Hiperglikemia reaktif
5. Hipokalemia

9
VII. PENATALAKSANAAN
Non Medikamentosa
● Stabilisasi airway, breathing dan sirkulasi (ABC), pasang collar brace
● Posisi kepala ditinggikan 30-45 derajat
● Kontrol Vital Sign dan neurologis
● Konsul SP. Saraf
● Konsul SP. Bedah saraf

Medikamentosa
● IUFD RA 500 cc / 24 jam
● Ketorolac 30 mg solution, inj 3 x 1
● Omeprazole 2 x 40 mg IV
● Manitol 250 cc  selanjutnya 4 x 125 ml
● Vitamin K 3x1
● Transamin injection 250/5 ml inj 3x1
● Humalog Kwik pen inj sliding scale
o GDS 150-200 -> 2 iu
o GDS 201-250 -> 4 iu
o GDS 251-300 -> 6 iu

Rencana Diagnostik
● CT scan

VIII. PROGNOSIS
Ad vitam : malam
Ad fungsionam : dubia
Ad sanasionam : dubia

10