You are on page 1of 52

Universitas Sumatera Utara

Repositori Institusi USU http://repositori.usu.ac.id


Fakultas Keperawatan Kertas Karya Diploma

2017

Asuhan Keperawatan pada Ny. D


dengan Prioritas Masalah
Ketidakefektifan Pola Nafas di
Kelurahan Sari Rejo Kecamatan Medan Polonia

Lestari, Anggun

http://repositori.usu.ac.id/handle/123456789/2586
Downloaded from Repositori Institusi USU, Univsersitas Sumatera Utara
Asuhan Keperawatan pada Ny. D dengan Prioritas Masalah
Ketidakefektifan Pola Nafas di Kelurahan Sari Rejo
Kecamatan Medan Polonia

Karya Tulis Ilmiah (KTI)


Disusun dalam Rangka Menyelesaikan
Program Studi DIII Keperawatan

Oleh
Anggun Lestari
142500017

PROGRAM STUDI DIII KEPERAWATAN


FAKULTAS KEPERAWATAN
UNIVERSITAS SUMATERA UTARA
MEDAN, JULI 2017

Universitas Sumatera Utara


Universitas Sumatera Utara
Universitas Sumatera Utara
KATA PENGANTAR

Puji dan syukur penulis ucapkan atas kehadiran Tuhan Yang Maha Esa atas
rahmat dan karunia-Nya sehingga penulis dapat menyelesaikan Karya Tulis Ilmiah ini
yang merupakan salah satu syarat untuk mengikuti tugas akhir program studi DIII
Keperawatan di Fakultas Universitas Sumatera Utara.
Adapun judul Karya Tulis Ilmiah ini adalah Asuhan Keperawatan pada Ny.D
dengan Prioritas Masalah Ketidakefektifan Pola Nafas di Kelurahan Sari Rejo
Kecamatan Medan Polonia. Dalam penulisan Karya Tulis Ilmiah ini, penulis banyak
mendapat bantuan dari berbagai pihak baik moral maupun material, untuk itu dalam
kesempatan ini penulis menyampaikan ucapan terima kasih yang sebesar-besarnya
kepada yang terhormat:

1. Bapak Setiawan, S.Kp, MNS, Ph.D selaku Dekan Fakultas Keperawatan


Universitas Sumatera Utara.
2. Ibu Sri Eka Wahyuni, S.Kep, Ns, M.Kep selaku Wakil Dekan I Fakultas
Keperawatan Universitas Sumatera Utara.
3. Ibu Mahnum Lailan Nasution, S.Kep, Ns, M.Kep selaku Ketua Prodi DIII
Keperawatan Fakultas Keperawatan Universitas Sumatera Utara.
4. Ibu Diah Arruum, S.Kep, Ns, M.Kep selaku dosen pembimbing yang telah
membimbing penulis dengan sabar, dan memberikan waktunya kepadapenulis
dalam menyelesaikan Karya Tulis Ilmiah sehingga dapat selesai tepat waktu.
5. Ibu Dewi Elizadiani Suza, S.Kp, MNS, Ph.Dselaku Dosen Pembimbing
Akademik yang dengan sabar membimbing penulis dalam menyelesaikan
program pendidikan D-III Keperawatan.
Dalam kesempatan ini juga, penulis secara khusus ingin memberikan ucapan
terimakasih yang setulus-tulusnya kepada:
1. Terutama rasa syukur dan terima kasih yang begitu mendalam kepada orang tua
saya sendiri bapak Ramli dan ibunda yang sangat saya sayangi ibu Sumiatun,
serta kakak saya Rina Agustina dan adik saya Ajeng yang selalu memberikan
motivasi, dukungan moral maupun material serta yang tiada henti mendoakan
penulis.
2. Kepada teman-teman dari DIII Keperawatan stambuk 2014 terkhusus teman
terdekat saya Diniya, Aziva, Ita, Azura, Arora.
Penulis menyadari bahwa dalam penulisan Karya Tulis Ilmiah ini masih jauh
dari kata sempurna, dan diharapkan ada kritikan yang membangun. Penulis berharap
kiranya Karya Tulis Ilmiah ini dapat bermanfaat bagi kita semua. Semoga Tuhan Yang
Maha Esa senantiasa melimpahkan rahmat dan karunia-Nya bagi kita semua.
Medan, 17 Juli 2017

Anggun Lestari

Universitas Sumatera Utara


DAFTAR ISI
LEMBAR PENGESAHAN ............................................................................................... i
KATA PENGANTAR ...................................................................................................... ii
DAFTAR ISI.................................................................................................................... iii
BAB I PENDAHULUAN ..................................................................................................1
Latar Belakang .............................................................................................................. 1
Tujuan Penulisan ........................................................................................................... 3
Manfaat ......................................................................................................................... 3
BAB II PENGELOLAAN KASUS .................................................................................. 4
A. Konsep Dasar Asuhan Keperawatan...................................................................... 4
1. Definisi ............................................................................................................... 4
2. Pengkajian .......................................................................................................... 9
3. Analisa Data ..................................................................................................... 12
4. Rumusan Masalah ............................................................................................ 12
5. Perencanaan...................................................................................................... 13
B. Asuhan Keperawatan Kasus ................................................................................ 16
1. Pengkajian ........................................................................................................ 16
2. Analisa Data ..................................................................................................... 25
3. Rumusan Masalah ............................................................................................ 26
4. Perencanaan...................................................................................................... 27
5. Implementasi dan Evaluasi .............................................................................. 29
BAB III KESIMPULAN DAN SARAN ........................................................................ 32
1. Kesimpulan .......................................................................................................... 32
2. Saran .................................................................................................................... 33
DAFTAR PUSTAKA ..................................................................................................... 34
LAMPIRAN

Universitas Sumatera Utara


BAB I

PENDAHULUAN

A. Latar Belakang
Oksigen dibutuhkan untuk mempertahankan kehidupan. Tujuan utama
pengaturan pernafasan ialah mensuplai kebutuhan oksigen yang cukup untuk
memenuhi kebutuhan tubuh, misalnya kebutuhan saat melakukan latihan fisik,
infeksi, atau masa kehamilan (Potter & Perry, 2006).
Pada orang yang sehat, sistem pernafasan dapat menyediakan kadar oksigen
yang cukup untuk memenuhi kebutuhan tubuh. Akan tetapi, pada kondisi sakit
tertentu, proses oksigenasi tersebut dapat terhambat sehingga mengganggu
pemenuhan kebutuhan oksigen tubuh, salah satunya pada penderita penyakit
kelenjar tiroid (Mubarak dan Chayatin, 2008).
Kelenjar tiroid merupakan penyakit yang disebabkan oleh kekurangan
iodium. Penyakit ini dapat disertai pembesaran kelenjar tiroid dengan fungsi
yang meningkat, normal atau menurun. Kelenjar tiroid sendiri pada manusia
terletak tepat di depan trakea. Sel-sel yang memproduksi hormon tiroid bahwa
bila diperiksa dengan cermat, satu dari sepuluh orang pasti ditemukan benjolan
pada lehernya. Jika dilakukan pemeriksaan dengan ultrasonografi (USG)
hasilnya lebih mengagetkan lagi, karena ternyata 20 persen atau seperlima orang
yang mengalami pembesaran tiroid (Tandra, 2011).
Pada dasarnya kekurangan iodium merupakan sebab utama terjadinya
kelenjar tiroid, selain itu ada pula sedikit peranan goitrogen, yaitu suatu zat yang
dapat mengganggu hormogenesis tiroid sehingga berakibat membesarnya
kelenjar tiroid. Pada tingkat yang ringan mungkin hanya akan memberi dampak
kosmetik saja, tetapi gondok yang besar dapat menimbulkan keluhan sesak
nafas, kesulitan menelan, meningkatnya frekuensi denyut jantung dan merasa
cepat lelah. Keadaan-keadaan tersebut jelas akan memberi dampak yang kurang
menguntungkan dalam upaya peningkatan sumber daya manusia (Suastika,
1995). Sehingga dengan adanya dampak tersebut maka oksigen pada penderita
kelenjar tiroid akan mengalami kemundurun.
Oksigen memegang peranan penting dalam semua proses tubuh secara
fungsional. Tidak adanya oksigen akan menyebabkan tubuh secara fungsional
mengalami kemunduran atau bahkan dapat menimbulkan kematian. Oleh karena

Universitas Sumatera Utara


itu, kebutuhan oksigen merupakan kebutuhan yang paling utama dan sangat vital
bagi tubuh.
Pemenuhan kebutuhan oksigen ini tidak terlepas dari kondisi sistem
pernafasan secara fungsional. Bila ada gangguan pada salah satu organ sistem
respirasi, maka kebutuhan oksigen akan mengalami gangguan. Sering kali
individu tidak menyadari terhadap pentingnya oksigen. Proses pernafasan
dianggap sebagai sesuatu yang biasa-biasa saja. Banyak kondisi yang
menyebabkan seseorang mengalami gangguan dalam pemenuhan kebutuhan
oksigen, seperti adanya sumbatan pada saluran pernafasan (Asmadi, 2011).

Gangguan fungsi pernafasan salah satunya yaitu perubahan pola nafas. Salah
satu masalah keperawatan pemenuhan kebutuhan oksigen yaitu gangguan pada
pola nafas. Tidak efektifnya pola nafas merupakan suatu kondisi dimana pola
nafas yaitu inspirasi dan ekspirasi menunjukkan tidak normal. Pola nafas
mengacu pada frekuensi, volume, irama dan usaha pernafasan. Pola nafas yang
normal (aupnea) ditandai dengan pernafasan yang tenang, berirama dan tanpa
usaha. Pada pola nafas tidak efektif maka akan terjadi peningkatan pada
frekuensi, volume, irama, dan adanya usaha pernafasan. Perubahan pola nafas
yang umum adalah takipnea, bradipnea, hiperventilasi, hipoventilasi, dispnea
dan ortthopnea (Mubarak & Chayatin, 2008).

Menurut wilkinson (2007) penyebab dari masalah ketidakefektifan pola


nafas antara lain ansietas, kelelahan otot-otot respirasi, penurunan
energi/kelelahan, nyeri, dan disfungsi neuromuskular.

Berdasarkan dampak negatif yang ditimbulkan dari gangguan pernafasan,


maka penulis memandang bahwa pemenuhan oksigen sangat penting, sehingga
penulis tertarik untuk memberikan “Asuhan Keperawatan pada Ny.D dengan
Prioritas Masalah Ketidakefektifan Pola Nafas di Kelurahan Sari Rejo
Kecamatan Medan Polonia”.

Universitas Sumatera Utara


B. Tujuan Penulisan
1. Tujuan Umum
Adapun tujuan Karya Tulis Ilmiah ini adalah untuk memberikan asuhan
keperawatan yang komprehensif pada klien dengan masalah ketidakefektifan
pola nafas.
2. Tujuan Khusus
1. Mahasiswa mampu melakukan pengkajian pada klien dengan masalah
ketidakefektifan pola nafas.
2. Mahasiswa mampu menentukan masalah keperawatan pada klien dengan
masalah ketidakefektifan pola nafas.
3. Mahasiswa mampu merencanakan tindakan keperawatan pada klien
dengan masalah ketidakefektifan pola nafas.
4. Mahasiswa mampu melaksanakan tindakan keperawatan pada klien
dengan masalah ketidakefektifan pola nafas.
5. Mahasiswa mampu melakukan evaluasi keperawatan pada klien dengan
masalah ketidakefektifan pola nafas.
3. Manfaat
1. Bagi klien
Memberikan informasi untuk meningkatkan pengetahuan klien mengenai
Asuhan Keperawatan dengan masalah ketidakefektifan pola nafas.
2. Bagi Pelayanan Kesehatan
Diharapkan perawat dapat mempertahankan dan meningkatkan asuhan
keperawatan dengan masalah ketidakefektifan pola nafasagar dapat
memberikan asuhan keperawatan yang berkualitas.
3. Bagi Institusi Pendidikan
Meningkatkan kemampuan dan kualitas pendidikan mahasiswa dalam
melakukan penulisan karya tulis ilmiah, dan mampu memenuhi standar
kompetensi khususnya mahasiswa DIII Keperawatan Universitas
Sumatera Utara.

Universitas Sumatera Utara


BAB II

PENGELOLAAN KASUS

A. Konsep Dasar Asuhan Keperawatan


1. Defenisi

1.1 Defenisi Oksigen

Manusia mempunyai kebutuhan dasar yang harus dipenuhi secara


memuaskan melalui proses homeostasis, baik fisiologis maupun psikologis.
Adapun kebutuhan merupakan suatu hal yang sangat penting, bermanfaat atau
diperhatikan untuk menjaga homeostasis dan kehidupan itu sendiri. Berdasarkan
teori Abraham Maslow tentang kebutuhan dasar manusia dan membagi menjadi
lima kebutuhan dasar manusia yaitu kebutuhan fisiologis, kebutuhan
keselamatan dan rasa aman, kebutuhan rasa cinta, memiliki dan dimiliki,
kebutuhan harga diri, dan kebutuhan aktualisasi diri. Salah satunya ialah
kebutuhan fisiologis seperti oksigen, cairan, nutrisi, dan eliminasi (Potter &
Perry, 2005).

Oksigen adalah gas untuk bertahan hidup yang diedarkan ke sel-sel dalam
tubuh melalui sistem pernafasan dan sistem kerdiovaskuler/peredaran darah
(Vaughans, 2013).

Oksigen diperlukan oleh sel untuk mengubah glukosa menjadi energi.


Selanjutnya energi inilah yang digunakan untuk melakukan berbagai aktivitas
seperti aktivitas fisik, penyerapan makanan, membangun kekebalan tubuh,
pemulihan kondisi tubuh dan penghancuran beberapa racun sisa metabolisme.

Kebutuhan tubuh terhadap oksigen merupakan kebutuhan yang sangat


mendasar dan mendesak. Tanpa oksigen dalam waktu tertentu, sel tubuh akan
mengalami kerusakan yang menetap dan menimbulkan kematian. Otak
merupakan organ yang sangat sensitif terhadap kekurangan oksigen. Otak masih
mampu menoleransi kekurangan oksigen antara tiga sampai lima menit. Apabila
kekurangan oksigen berlangsung lebih dari lima menit, dapat terjadi kerusakan
sel otak secara permanen (Kozier dan Erb, 1998).

Universitas Sumatera Utara


1.2 Faktor-Faktor Yang Mempengaruhi Oksigenasi
a. Faktor Fisiologis
Setiap kondisi yang mempengaruhi fungsi kardiopulmonar secara
langsung akan mempengaruhi kemampuan tubuh untuk memenuhi
kebutuhan oksigen. Klasifikasi umum gangguan jantung meliputi
ketidakseimbangan konduksi, kerusakan fungsi, hipoksia, kerusakan otot
jantung.
Diafragma, otot besar yang terletak tepat dibawah paru-paru, membantu
dengan inhalasi dan ekshalasi gas ke paru-paru. Kontraksi dan relaksasi
otot jantung memampukan jantung ntuk memompa darah secara efisien.
Kontraksi dan relaksasi pada diafragma dan otot-otot jantung tergantung
pada pensinyalan yang tepat dari sistem syaraf. Pembuluh darah juga
tersusun oleh otot-otot halus yang membantu sirkulasi darah yang kaya
oksigen ke jaringan yang dituju.
b. Usia dan Tahap Pekembangan
Sistem pernafasan dan sistem kekebalan tubuh yang tidak sempurna
diikuti ukuran jantung lebih kecil menjadikan anak-anak kecil beresiko
lebih besar terhadap gangguan oksigenasi. Orang dewasa lanjut juga
beresiko mengalami gangguan oksigenasi karena kapasitas fungsonal
paru-paru dan jantung berkurang seiring pertambahan usia seseorang.
c. Faktor Lingkungan
Beberapa fariabel dilingkungan mempengaruhi kemampuan seseoang
untuk memenuhi kebutuhan oksigennya. Polutan dan alergan di udara
(misal serbuk sari, kabut asap, zat kimia beracun) dan juga asap rokok
sekunder dapat merusak jaingan paru-paru dan mengarah pada dampak
jangka panjang seperti kanker paru-paru dan penyakit pulmonari
(COLD). Dataran Tinggi juga dapat mengganggu oksigenasi karena
terjadi penurunan jumlah oksigen di udara.
d. Makanan
Dampak makanan yang buruk didokumentasikan dengan baik.
Kandungan makanan dan juga jumlah makanan yang dicerna dapat
menyebabkan masalah yang secara langsung memengaruhi oksigenasi.

Universitas Sumatera Utara


e. Gangguan kesehatan
Gangguan kesehatan secara langsung terkait dengan fungsi pernafasan
dan kardiovaskuler dan juga yang terkait dengan fungsi tubuh lain yang
berpotensi memengaruhi oksigenasi. Banyak penyimpangan terjadi
akibat pilihan hidup tidak sehat. Pada akhirnya, salah satu intervensi
utama adalah pelajaran kesehatan untuk mencegah, mengendalikan, atau
memutarbalikkan dampak berlawanan dan pilihan tertentu.
Contoh penyimpangan sistem pernafasan antara lain:
- Pneumonia
- COPD dan COLD
- Hipoventilasi (paru-paru basah, COPD, COLD)
- Hiperventilasi (cemas, infeksi, obat, demam).

Penyimpangan kesehatan lain yang mengganggu oksigenasi antara lain:

- Sakit (misal operasi abdominal, fraktur tulang iga, pembesaran


kelenjar gondok/tiroid) yang menyebabkan pernafasan dangkal.
- Infeksi atau penyembuhan luka (tingkat pemintaan oksigen)
- Kelainan syaraf
- Kelanan otot (dapat mempengarhi otot yang digunakan untuk
bernafas dan otot jantung).
- Masuknya benda asing (misal makanan, mainan)
- Kehamilan (rahim yang membesar mengurangi ruang untuk ekspansi
paru-paru dan menyebabkan nafas pendek).
1.3 Proses Oksigenasi

Proses pemenuhan kebutuhan oksigenasi tubuh terdiri atas tiga tahap, yaitu
ventilasi, difusi gas, dan transportasi gas.

a. Ventilasi
Ventilasi merupakan proses keluar masuknya oksigen dari atmosfer ke
dalam alveoli ke atmosfer. Proses ventilasi dipengaruhi oleh beberapa
hal, yaitu adanya perbedaan tekanan antara atmosfer dengan paru.
Semakin tinggi tempat maka tekanan udara semakin rendah, demikian
sebaliknya, adanya kemampuan thoraks dan paru pada alveoli dalam
melaksanakan ekspansi atau kembang kempis, adanya jalan nafas yang

Universitas Sumatera Utara


dimulai dari hidung hingga alveoli yang terdiri atas berbagai otot polos
yang kerjanya sangat dipengaruhi oleh sistem syaraf otonom (terjadinya
rangsangan simpatis dapat menyebabkan relaksasi sehingga vasodilatasi
dapat terjadi, kerja saraf parasimpatis dapat menyebabkan kontraksi
sehingga vasokontriksi atau proses penyempitan dapat terjadi.
b. Difusi gas
Difusi gas merupakan pertukaran antara oksigen di alveoli dengan
kepiler paru dan karbon dioksida di kapiler dengan alveoli. Proses
pertukaran ini dipengaruhi oleh beberapa faktor, yaitu luasnya
permukaan paru, tebal membran respirasi yang terdiri atas epitel alveoli
interstisial, perbedaan tekanan dan konsentrasi oksigen (hal ini
sebagaimana oksigen dari alveoli masuk ke dalam darah oleh karena
tekanan oksigen dalam rongga alveoli lebih tinggi dari tekanan oksigen
dalam darah vena pulmonalis, masuk dalam darah secara difusi),
tekanan parsial karbon dioksida dalam arteri pulmonalis akan berdifusi
ke dalam alveoli, dan afinitas gas.
c. Transportasi gas
Transportasi gas merupakan proses pendistribusian oksigen kapiler ke
jaringan tubuh dan karbon dioksida jaringan tubuh ke kapiler. Pada
proses transportasi, oksigen akan berikatan dengan Hb membentuk
oksihemoglobin (97%) dan larut dalam plasma (3%), sedangkan karbon
dioksida akan berikatan dengan Hb membentuk karbominohemoglobin
(30%) , larut dalam plasma (5%), dan sebagian menjadi asam karbonat
yang berada dalam darah (65%). Transportasi gas dapat dipengaruhi
oleh beberapa faktor, yaitu curah jantung, kondisi pembuluh darah,
perbandingan sel darah dengan darah secara keseluruhan (hematokrit),
serta eritrosit dan kadar Hb (Hidayat, 2006).
1.4 Gangguan Pada Oksigenasi

Permasalahan dalam hal pemenuhan kebutuhan oksigen tidak terlepas dari


adanya gangguan yang terjadi pada sistem respirasi baik pada anatomi maupun
fisiologis dari organ-organ respirasi. Permasalahan dalam pemenuhan tersebut
juga dapat disebabkan karena adanya gangguan pada sistem tubuh yang lain,
misalnya sistem kardiovaskuler.

Universitas Sumatera Utara


Gangguan pada sistem respirasi dapat disebabkan diantaranya oleh karena
peradangan, obstruksi, tauma, kanker, degeneratif, dan lain-lain. Gangguan
tersebut akan menyebabkan kebutuhan oksign dalam tubuh tidak terpenuhi
secara adekuat. Secara garis besar, gangguan-gangguan respiasi dikelompokkan
menjadi tiga yaitu gangguan irama/frekuensi pernafasan, insufisiensi pernafasan,
dan hipoksia.

a. Gangguan irama/frekuensi pernafasan


Gangguan irama pernafasan, antara lain:
1. Pernafasan ‘Cheyne-stokes’ yaitu siklus pernafasan yang
amplitudonya mula-mula dangkal, makin naik kemudian
menurun dan berhenti. Lalu pernafasan dimulai lagi dengan
siklus yang baru. Jenis pernafasan ini biasanya terjadi pada klien
gagal jantung kongesti, overdosis obat.
2. Pernafasan ‘Biot’yaitu pernafasan yang mirip dengan pernafasan
Cheyne-stokes, tetapi amplitudo nya rata dan disertai apnea.
Keadaan ini biasanya pada penyakit radang selaput otak.
3. Pernafasan ‘Kussmaul’ yaitu pernafasan yang jumlah dan
kedalamannya meningkat sering melebihi 20 kali/menit. Jenis
pernafasan ini biasanya ditemukan pada klien dengan asidosis
metabolik dan gagal ginjal.
b. Gangguan frekuensi pernafasan
1. Takipnea/hiperpnea yaitu frekuensi pernafasan yang jumlahnya
meningkat diatas frekuensi pernafasan normal.
2. Bradipnea yaitu kebalikan dari takipnea dimana frekuensi
pernafasan yang jumlahnya menurun dibawah frekuensi
pernafasan normal.
c. Insufisiensi pernafasan
Penyebab insufisiensi pernafasan dapat dibagi menjadi tiga kelompok
utama yaitu:
1. Kondisi yang menyebabkan hipoventilasi alveolus, seperti:
a. Kelumpuhan otot pernafasan, misalnya pada poliomielitis,
transeksi servikal.

Universitas Sumatera Utara


b. Penyakit yang meningkatkan kerja ventilasi, seperti asma,
emfisema, TBC, dan lain-lain.
2. Kelainan yang menurunkan kapasitas difusi paru:
a. Kondisi yang menyebabkan luas permukaan difusi
berkurang, misalnya kerusakan jaringan paru, TBC, kanker
b. Kondisi yang menyebabkan penebalan membran pernafasan,
misalnya pada edema paru, pneumonia, dan lain-lain.
3. Kondisi yang menyebabkan terganggunya pengangkutan oksigen
dari paru-paru ke jaringan yaitu:
a. Anemia dimana berkurangnya jumlah total hemoglobin yang
tersedia untuk transpor oksigen.
b. Keracunan karbon dioksida dimana sebagian besar
hemoglobin menjadi tidak dapat mengangkut oksigen.
c. Penurunan aliran darah ke jaringan yang disebabkan oleh
karena curah jantung yang rendah.
d. Hipoksia
Hipoksia adalah kekurangan oksigen di jaringan. Istilah ini lebih tepat
dari pada anoksia. Sebab, jarang terjadi tidak ada oksigen sama sekali
dalam jaringan (Asmadi, 2012).
2. Pengkajian
Pengkajian keperawatan adalah proses sistematis dari pengumpulan,
verifikasi, dan komunikasi data tentang klien. Fase proses keperawatan ini
mencakup dua langkah yaitu pengumpulan data dari sumber primer (klien) dan
sumber sekunder (keluarga, tenaga kesehatan), dan analis data sebagai dasar
untuk diagnosa keperawatan (Bandman, 1995). Tujuan dari pengkajian adalah
menetapkan dasar data tentang kebutuhan, masalah kesehatan, pengalaman yang
berkaitan, praktik kesehatan, tujuan, nilai dan gaya hidup yang dilakukan klien.
Pengumpulan data adalah pengumpulan informasi tentang klien yang
dilakukan secara sistematis untuk menentukan masalah-masalah, serta
kebutuhan-kebutuhan perawatan dan kesehatan klien. Pengumpulan informasi
merupakan tahap awal dalam proses keperawatan. Dari informasi yang yang
terkumpul, didapatkan data dasar tentang masalah-masalah yang dihadapi klien.
Selanjutnya data dasar tersebut digunakan untuk menentukan

Universitas Sumatera Utara


diagnosiskeperawatan, serta tindakan untuk mengatasi masalah-masalah klien
(Engram Barbara, 1999).
Adapun pengkajian pada ketidakefektifan pola nafas menurut Tarwoto,
wartonah (2010) meliputi:
1. Riwayat keperawatan
a) Masalah pernafasan yang pernah dialami
Pengkajian riwayat pasien yang menyebabkan ketidakefektifan
pola nafas seperti mengalami perubahan pola pernafasan,
mengalami batuk dengan sputum, mengalami nyeri dada, dan
aktivitas apa saja yang menyebabkan terjadinya gejala tersebut.
b) Riwayat penyakit yang pernah diderita
Pengkajian riwayat penyakit yang berhubungan dengan penyakit
pernafasan, misalnya riwayat penyakit batuk, asma, TB, alergi
dan lain-lain. Serta bagaimana frekuensi setiap kejadian.
c) Riwayat kardiovaskular
Pengkajian riwayat kardiovaskular seperti pernah mengalami
penyakit jantung atau peredaran darah.
2. Pemeriksaan fisik
- Mata
Pemeriksaan yang dilakukan seperti konjungtiva pucat (karena
anemia), konjungtiva sianosis (karena hipoksemia) dan
konjungtiva terdapat pethechial (karena emboli lemak atau
endokarditis).
- Kulit
Pemeriksaan dilakukan untuk mengetahui apakah terjadi
sianosis secara umum (hiposemia), penurunan turgor
(dehidrasi), dan edema.
- Jari dan kuku
Dilakukan pemeriksaan jari dan kuku untuk mengetahui
terjadinya sianosis dan clubbing finger.
- Mulut dan bibir
pemeriksaan pada mulut dan bibir dilakukan untuk mengetahui
terjadinya membran mukosa sianosis dan bernafas dengan
mengerutkan mulut.

Universitas Sumatera Utara


- Hidung
Dilakukan pemeriksan untuk mengetahui adanya pernafasan
dengan cuping hidung.
- Vena leher
Pemeriksaan dilakukan untuk mengetahui adanya
distensi/bendungan pada leher
- Dada
Dilakukan pemeriksaan dada untuk mengetahui adanya retraksi
otot buntu pernafasan (karena peningkatan aktivitas pernafasan,
dispnea, atau obstruksi jalan pernafasan), terjadinya pergerakan
tidak simetris antara dada kiri dan dada kanan, suara nafas
normal (vesikuler, bronkovesikuler, bronkial), suara nafas tidak
normal (crakles, ronkhi, wheezing, pleura friction), bunyi
perkusi (resonsn,hiperresonsn, dullness).
- Pola pernafasan
Dilakukan pemeriksaan pola pernafasan seperti pernafasan
normal (eupnea), pernafasan cepat (takipnea), dan pernafasan
lambat (bradipnea).
Adapun frekuensi pernafasan rata-rata normal menurut potter &
perry (2005) adalah sebagai berikut.
Tabel 1
Frekuensi Pernafasan Rata-Rata Normal
USIA FREKUENSI
Bayi baru lahir 35-40
Bayi (6 bulan) 30-50
Todler (2 tahun) 25-32
Anak-anak 20-30
Remaja 16-19
Dewasa 12-20

Universitas Sumatera Utara


3. Analisa Data
Data dasar adalah kumpulan data yang berisikan mengenai status
kesehatan klien, kemampuan klien untuk mengelola kesehatan terhadap dirinya
sendiri, dan hasil konsultasi dari medis atau profesi kesehatan lainnya. Data
fokus adalah data tentang perubahan-perubahan atau respon klien terhadap
kesehatan dan masalah kesehatannya serta hal hal yang mencakup tindakan yang
dilakukan terhadap klien. Pengumpulan data adalah pengumpulan informasi
tentang klien yang dilakukan secara sistematis untuk menentukan masalah-
masalah, serta kebutuhan-kebutuhan keperawatan dan kesehatan klien (Potter &
Perry, 2005).
Tujuan pengumpulan data:
1. Memperoleh informasi tentang keadaan kesehatan klien.
2. Untuk menentukan masalah keperawatan dan kesehatan klien.
3. Untuk menilai keadaan kesehatan klien.
4. Untuk membuat keputusan yang tepat dalam menentukan langkah-
langkah.
Tipe data:
1. Data Subjektif
Data yang didapatkan dari klien sebagai suatu pendapat terhadap suatu
situasi dan kejadian. Informasi tersebut tidak bisa ditentukan oleh
perawat, mencakup persepsi, perasaan, ide klien tentang status
kesehatannya. Misalnya tentang nyeri, perasaan lemah, ketakutan,
frustasi, mual, dan perasaan malu (Potter & Perry, 2005).
2. Data Objektif
Data yang dapat diobservasi dan diukur, dapat diperoleh menggunakan
panca indra (lihat, dengar, cium, dan raba) selama pemeriksaan fisik.
Misalnya frekuensi nadi, pernafasan, tekanan darah, edema, berat badan,
tingkat kesadaran (Potter & Perry, 2005).
4. Rumusan Masalah
Sebelum merumuskan diagnosa keperawatan, perawat mengidentifikasi
masalah perawatan kesehatan umum klien. Namun, sebelum memberikan
perawatan masalah harus ditetapkan secara lebih spesifik. Untuk
mengidentifikasi kebutuhan klien, perawat harus lebih dahulu menentukan apa

Universitas Sumatera Utara


masalah kesehatan klien dan apakah masalah tersebut potensial atau aktual
(Potter & Perry, 2005).
Diagnosa keperawatan yang mungkin muncul pada data pengkajian
pernafasan (NANDA dalam Potter & Perry, 2005) yaitu:
1. Intoleransi aktifitas
2. Perubahan perfusi jaringan
3. Ansietas
4. Disfungsi respons penyapihan ventilator
5. Gangguan pertukaran gas
6. Bersihan jalan nafas tidak efektif
7. Pola pernafasan tidak efektif
8. Nyeri
5. Perencanaan
Pengkajian keperawatan dan perumusan diagnosa keperawatan mengawali
langkah perencanaan dan proses keperawatan. Perencanaan adalah kategori dari
perilaku keperawatan dimana tujuan yang berpusat pada klien dan hasil
perkiraan ditetapkan dan intervensi keperawatan dipilih untuk mencapai tujuan
tersebut. Selama perencanaan, dibuat prioritas. Selain kolaborasi dengan klien
dan keluarganya, perawat konsultasi dengan anggota tim perawat kesehatan
lainnya, menelaah literatur yang berkaitan memodifikasi asuhan, dan mencatat
informasi yang relevan tentang kebutuhan perawatan kesehatan klien dan
penatalaksanaan klinik (Potter & Perry, 2005).
Pada tahap perencanaan, ada empat hal yang harus diperhatikan:
1. Menentukan prioritas masalah. Berbagai cara dalam memprioritaskan
masalah diantaranya sebagai berikut.
- Berdasarkan Hierarki Maslow, yaitu fisiologis,
keamanan/keselamatan, mencintai dan memiliki, harga diri, dan
aktualisasi diri.
- Berdasarkan Griffith-Kenney Christensen dengan urutan yaitu
ancaman kehidupan dan kesehatan, sumber daya dan dana yang
tersedia, peran serta klien, prinsip ilmiah dan praktik
keperawatan.

Universitas Sumatera Utara


2. Menentukan tujuan
Dalam menentukan tujuan, digambarkan kondisi yang diharapkan
disertai jangka waktu.
3. Menentukan kriteria hasil
Hal-hal yang harus diperhatikan dalam menentukan kriteria hasil adalah
sebagai berikut.
- Bersifat spesifik dalam hal isi dan waktu. Misalnya pasien dapat
menghabiskan 1 porsi makanan selama 3 hari setelah operasi.
- Bersifat realistik, artinya dalam menentukan tujuan harus
dipertimbangkan faktor fisiologis/patologi penyakit yang
dialami dan sumber yang tersedia serta waktu pencapaian.
- Dapat diukur, misalnya pasien dapat menyebutkan tujuan batuk
efektif dengan benar dan mendemonstrasikan cara batuk efektif.
- Mempertimbangkan keadaan dan keinginan pasien.
4. Merumuskan intervensi dan aktivitas keperawatan
Saat ini sedang dikembangkan bagaimana menuliskan intervensi
keperawatan yang sederhana, efesien dan efektif sehingga tidak banyak
tulisan dan catatan intervensi. Salah satu rumusan intervensi yang sedang
dikembangkan adalah penggunaan Nursing Interventions Classification
(NIC) dan Nursing Outcomes Classification (NOC). Intervensi
keperawatan dalam NIC dikelompokkan dalam taksonomi ysng meliputi
tiga level, yaitu level 1 tentang domain, level 2 tentang kelas, level 3
tantang aktivitas tindakan keperawatan (Tarwoto, Wartonah, 2010).

Rencana asuhan keperawatan disusun dengan melibatkan klien secara optimal


agar dalam proses pencapaian tujuan keperawatan dalam memenuhi kebutuhan
klien.

1. Ketidakefektifan pola nafas


Defenisi: Kondisi dimana pasien tidak mampu mempertahankan pola
inhalasi dan ekshalasi karena adanya gangguan fungsi paru.

Universitas Sumatera Utara


No. Dx Perencanaan Keperawatan
1. Tujuan: Mempertahankan pola nafas agar kembali efektif.
Kriteria Hasil:
1. Kecepatan dan irama nafas dalam batas normal.
2. Fungsi paru dalam batas normal.
3. Tanda-tanda vital dalam batas normal.
Rencana Tindakan Rasional
1. Monitor jumlah pernafasan 1. Mengetahui dan
memastikan
kepatenan jalan
nafas dan pertukaran gas
yang adekuat.
2. Mengumpulkan
2. Monitor tanda-tanda vital dan menganalisa
data pernafasan
dan suhu tubuh
untuk menentukan
dan mencegah
komplikasi.
3. Anjurkan pasien untuk 3. Menghindari penekanan
posisi fowler agar leher pada jalan nafas untuk
tidak tertekuk meminimalkan
penyempitan jalan nafas.
4. Ajarkan teknik bernafas 4. Meningkatkan
dan relaksasi yang benar pengetahuan dan
menstabilkan pola nafas.

Universitas Sumatera Utara


B. Asuhan Keperawatan Kasus
1. Pengkajian

PROGRAM STUDI DIII KEPERAWATAN


FAKULTAS KEPERAWATAN USU

FORMAT PENGKAJIAN PASIEN DI KELURAHAN SARI REJO

I. BIODATA
Identitas Pasien
Nama : Ny. D
Jenis Kelamin : Perempuan
Umur : 43 tahun
Status Perkawinan : Janda
Agama : Islam
Pendidikan : SMA
Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga
Alamat : Jl. Cinta Karya Gg. Mesjid No.4 Kel. Sari Rejo
Kec. Medan Polonia
Tanggal Pengkajian : 8 Juni 2017
Diagnosa Medis : Kelenjar Tiroid Membesar
Genogram :

Universitas Sumatera Utara


II. KELUHAN UTAMA
Klien mengatakan sesak nafas, hal ini dialami klien pada saat berbaring
karena adanya pembesaran pada leher klien.

III. RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG


A. Provocative/ palliative
1. Apa penyebabnya
Klien mengalami sesak nafas disebabkan oleh adanya
pembesaran pada leher yang menyebabkan saluran nafas
terhambat saat berbaring.
2. Hal-hal yang memperbaiki keadaan
Untuk memperbaiki keadaan klien bangun dari tidur atau posisi
duduk.
B. Quantity/ quality
1. Bagaimana dirasakan
Klien merasakan sulit bernafas dan nafas terasa berat.
2. Bagaimana dilihat
Terlihat adanya pembesaran massa pada leher klien.
C. Region
1. Dimana lokasinya
Di bagian leher klien.
2. Apakah menyebar
Klien mengatakan sakit tidak menyebar, hanya di leher saja.
D. Severity
Akibat penyakitnya klien menjadi sulit bernafas saat tidur.
E. Time
Klien mengatakan sesak nafas yang dialaminya hanya pada saat
berbaring saja.
IV. RIWAYAT KESEHATAN MASA LALU
A. Penyakit yang pernah dialami
Klien mengatakan waktu kecil sering mengalami sakit demam tinggi
dan muntah.
B. Pengobatan/tindakan yang dilakukan
Klien mengatakan saat sakit klien hanya dibawa ke puskesmas.

Universitas Sumatera Utara


C. Pernah dirawat/dioperasi
Klien tidak pernah dirawat di rumah sakit ataupun dioperasi.
D. Lama dirawat
Klien tidak pernah dirawat di rumah sakit.
E. Alergi
Klien tidak mempunyai riwayat alergi obat dan makanan.
F. Imunisasi
Klien mengatakan tidak mengetahui tentang imunisasi yang
didapatnya.
V. RIWAYAT KESEHATAN KELUARGA
A. Orang tua
Kedua orang tua klien sudah meninggal dan tidak memiliki riwayat
penyakit keturunan.
B. Saudara kandung
Saudara kandung klien tidak memiliki riwayat penyakit keturunan.
C. Penyakit keturunan yang ada
Tidak ada penyakit keturunan dalam keluarga klien.
D. Anggota keluarga yang mengalami gangguan jiwa
Tidak ada anggota keluarga klien yang mengalami gangguan jiwa.
E. Anggota keluarga yang meninggal
Suami dan orang tua klien sudah meninggal.
F. Penyebab meninggal
Tidak ada penyebab meninggalnya suami dan orang tua klien.
VI. RIWAYAT KEADAAN PSIKOSOSIAL
A. Persepsi pasien tentang penyakitnya
Klien ingin cepat sembuh dari penyakitnya.
B. Konsep diri
- Gambaran diri : Klien menerima keadaan dirinya
yang mengalami sakit pembesaran
kelenjartiroid.
- Ideal diri : Klien hanya ingin sehat selalu.
- Harga diri : Klien merasa senang dikunjungi
dan dilihat kesehatannya.
- Peran diri : Klien berperan sebagai ibu rumah

Universitas Sumatera Utara


tangga dan kepala keluarga
dengan2 orang anak.
- Identitas : Klien berperan sebagai ibu rumah
tangga dan kepala keluarga.
C. Keadaan emosi
Klien dalam keadaan tenang.
D. Hubungan sosial
- Orang yang berarti
Kedua orang anaknya.
- Hubungan dengan keluarga
Hubungan klien dengan keluarga terjalin dengan baik.
- Hubungan dengan orang lain
Klien berhubungan baik dengan orang disekitarnya.
- Hambatan berhubungan dengan orang lain
Tidak ada hambatan.
E. Spiritual
- Nilai dan keyakinan : klien menganut agama islam dan
yakin terhadap Tuhannya yaitu
Allah
- Kegiatan ibadah : klien melakukan ibadah seperti
sholat dan mengaji
VII. PEMERIKSAAN FISIK
A. Keadaan Umum
Klien memiliki kesadaran penuh, cara berbicara pelan dan lancar,
kulit bersih dan tidak kering
B. Tanda-tanda vital
- Suhu : 37℃
- Tekanan darah : 100/70 mmHg
- Nadi : 93x/menit
- Pernafasan : 27x/menit
- TB : 163 cm
- BB : 54 kg

Universitas Sumatera Utara


C. Pemeriksaan head to toe
Kepala dan rambut
- Bentuk : Bentuk kepala klien simetris dan
tidak ditemukan benjolan
atau kelainan.
- Ubun-ubun : Normal, tidak terdapat kelainan.
- Kulit kepala : Kulit kepala klien bersih.

Rambut

- Penyebaran dan keadaan : Penyebaran rambut merata, warna


rambut warna rambut hitamdan pendek.
- Bau : Rambut tidak berbau.
- Warna kulit : Sawo matang.

Wajah

- Warna kulit : Sawo matang.


- Struktur wajah : Simetris dan tidak ada kelainan.

Mata

- Kelengkapan dan : Klien memiliki mata yang lengkap


kesimetrisan dan simetris.
- Palpebra : Tidak ditemukan adanya kelainan.
- Konjungtiva dan sklera : Berwarna merah.
- Pupil : Reaksi terhadap cahaya baik.
- Cornea dan iris : Tidak ditemukan adanya kelainan.
- Visus : Tidak dilakukan pemeriksaan.
- Tekanan bola mata : Tidak dilakukan pemeriksaan.

Hidung

- Tulang hidung dan posisi : Tidak ditemukan adanya kelainan.


sputum nasi
- Lubang hidung : Lubang hidung simetris antara kiri
dan kanan
- Cuping hidung : Ditemukan pernafasan

Universitas Sumatera Utara


cuping hidung.

Telingan

- Bentuk telinga : Bentuk telinga klien normal dan


simetris antara kanan dan kiri.
- Ukuran telinga : Simetris antara kanan dan kiri.
- Lubang telinga : Tidak dilakukan pemeriksaan.
- Ketajaman pendengaran : Tidak dilakukan pemeriksaan.

Mulut dan faring

- Keadaan bibir : Bibir klien simetris dan lembab.


- Keadaan gusi dan gigi : Gigi klien lengkap dan gusi
berwarna kemerahan.
- Keadaan lidah : Lidah bersih dan berwarna
kemerahan.
- Orofaring : Tidak dilakukan pemeriksaan

Leher

- Thyroid : Terdapat pembesaran pada


leher.
- Suara : Baik/normal
- Kelenjar limfe : Tidak dilakukan pemeriksaan
- Vena jugularis : Tidak dilakukan pemeriksaan
- Denyut nadi karotis : Teraba

Pemeriksaan integumen

- Kebersihan : Kulit bersih dan tidak berminyak.


- Kehangatan : Suhu tubuh dalam keadaan normal
37℃
- Warna : Bewarna sawo matang.
- Turgor : Kembali cepat dalam < 2 detik.
- Kelembaban : Kulit lembab.
- Kelainan pada kulit : Tidak ditemukan kelainan pada
kulit

Universitas Sumatera Utara


Pemeriksaan Payudara dan Ketiak
- Ukuran dan bentuk :Ukuran normal simetris, tidak ada
benjolan
- Warna payudara dan areola : Tidak dilakukan pemeriksaan.
- Kondisi payudara dan puting : Tidak dilakukan pemeriksaan.
- Aksilla dan clavicula : Tidak terdapat benjolan pada
aksila dan klavikula simetris
Pemeriksaan thoraks/dada
- Inspeksi thoraks : Normal, pergerakan thoraks
simetris saat pasien bernafas
- Pernafasan : 27x/menit
- Tanda dan kesulitan bernafas : Tidak ada kesulitan bernafas
Pemeriksaan paru
- Palpasi getaran suara : Sama kuat di kedua lapang paru
- Perkusi : Resonan
- Auskultasi : Suara nafas bersih, tidak ada
suara tambahan
Pemeriksaan jantung
- Inspeksi : Tidak ada kelainan
- Palpasi : Tidak ada nyeri tekan
- Perkusi : Terdengar suaradulles
- Auskultasi : Bunyi jantung terdengar kuat dan
reguler
Pemeriksaan abdomen
- Inspeksi : Simetris, bentuk datar, tidak ada
massa, jejas/lesi
- Auskultasi : Terdapat peristaltik usus 9x/menit
- Palpasi : Tidak ada nyeri tekan.

Universitas Sumatera Utara


VIII. POLA KEBIASAAN SEHARI HARI
I. Pola makan dan minum
- Frekuensi makan : Tiga kali sehari
- Nafsu/selera makan : klien kurang nafsu makan karena
sulituntuk menelan makanan.
- Nyeri ulu hati : Klien merasakan nyeri saat
makan.
- Alergi : Tidak ada alergi makanan.
- Mual dan muntah : Klien tidak ada merasakan mual
danmuntah.
- Jumlah dan jenis makanan : Klien hanya makan 5-6 sendok
dengannasi, lauk dan sayur.
- Waktu pemberian : Kapan saja saat haus dan pada
cairan/minum saat makan harus didorong air
minum.
- Masalah makan dan minum : Klien mengalami sulit menelan
(kesulitan menelan, saat makan.
mengunyah)
II. Perawatan diri/personal hygine
- Kebersihan tubuh : Kebersihan tubuh klien baik, klien
mandi dua kali sehari.
- Kebersihan gigi : Gigi dan mulut bersih, tidak
terciumbau mulut.
- Kebersihan kuku kaki dan : Kuku tangan dan kaki klien
tangan bersih.
III. Pola tidur dan kebiasaan
- Waktu tidur : 23.30 wib
- Waktu bangun : 04.00 wib
- Masalah tidur : Klien mengatakan sering
terbangun pada malam hari
karena nafasterasa sesak
dan berat.

Universitas Sumatera Utara


IV. Pola kegiatan aktivitas
Mandi dan makan dilakukan klien secara mandiri, BAB dan BAK
dilakukan secara mandiri tanpa bantuan orang lain, klien mandi 3
kali sehari, dan semua kegiatan rumah seperti mencuci baju dan
membersihkan rumah dilakukan sendiri.
V. Pola eliminasi
1. BAB
- Pola BAB : 1x sehari.
- Karakteristik feses : Lembek.
- Riwayat perdarahan : Tidak ada perdarahan.
- BAB terakhir : Pagi hari.
- Diare : Klien tidak mengalami diare.
2. BAK
- Pola BAK : 6-8 kali sehari.
- Karakter urine : Kuning jernih.
- Nyeri/rasa terbakar/kesulitan : Tidak ada nyeri ataupun sulit
BAK. BAK.
- Riwayat penyakit : Tidak ada riwayat penyakit ginjal/
ginjal/kandung kemih kandung kemih
- Penggunaan diuretik : Tidak menggunakan diuretik.
- Upaya mengatasi masalah : Tidak ada masalah.

Universitas Sumatera Utara


2. Analisa Data

Data Penyebab Masalah


keperawatan
Ds : Kekurangan iodium Keturunan Ketidakefektifan
Klien mengatakan Zat goitrogen Hormon pola nafas
saat berbaring
nafas terasa sesak
dan berat.
Do : Kelenjar tiroid membesar
-Terlihat adanya ↓
pembesaran pada Obstruksi jalan nafas
leher klien ↓
-Klien terlihat Kesulitan bernafas
kesulitan dalam ↓
bernafas saat Ketidakefektifan pola nafas
berbaring
-Tanda-tanda vital
TD: 110/70 mmHg
HR : 93x/menit
RR : 27x/menit
T : 36,5℃
Ds : Kekurangan iodium Keturunan Nutrisi kurang
-Klien mengatakan Zat goitrogen Hormon dari kebutuhan
sulit menelan tubuh
dirasakan saat
makan,dan terasa Kelenjar tiroid membesar
sakitjika dipaksa ↓
menelan. kesulitan dalam menelan makanan
Do : ↓
-Terlihat adanya Asupan nutrisi menurun
pembesaran pada ↓
leher klien Nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh
-Klien terlihat

Universitas Sumatera Utara


makan pelan-pelan
dan dibantu dengan
air minum untuk
menelan makanan
-klien hanya
menghabiskan
makanan 5-6
sendok
dalam satu kali
makan

3.Rumusan Masalah

1. Masalah Keperawatan
1. Ketidakefektifan pola nafas.
2. Nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh
2. Diagnosa Keperawatan
1. Ketidakefektifan pola nafas berhubungan dengan obstruksi
jalan nafas ditandai dengan adanya pembesaran pada leher,
nafas terasa sesak dan berat, klien terlihat kesulitan dalam
bernafas. Tanda-tanda vital TD: 110/70 mmHg ; HR:
93x/menit ; RR: 27x/menit dan T: 36,5℃
2. Nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan
kesulitan dalam menelan makanan ditandai dengan adanya
pembesaran pada leher, saat menelan makanan klien dibantu
dengan air minum dan klien hanya makan 5-6 sendok dalam
satu kali makan.

Universitas Sumatera Utara


4.Perencanaan

Hari/ No. Dx Perencanaan Keperawatan


tanggal
1. Tujuan:
Mempertahankan pola nafas agar kembali efektif.
Kriteria Hasil:
1. Kecepatan dan irama pernafasan dalam batas normal
2. Fungsi paru dalam batas normal
3. Tanda-tanda vital dalam batas normal.
Rencana Tindakan Rasional
1. Monitor jumlah pernafasan 1. Mengetahui dan memastikan
kepatenan jalannafas dan
pertukaran gas yangadekuat
2. Monitor tanda-tanda vital 2. Mengumpulkandan menganalisa
data pernafasandan suhu tubuh
untuk menentukandan
mencegahkomplikasi
3. Jelaskan pada pasien untuk 3. Menghindari kelelahan
mengurangi aktivitas
4. Anjurkan pasien untuk 4. Menghindari penekanan
posisi fowler agar leher pada jalan nafas untuk
tidak tertekuk meminimalkanpenyempitan
jalan nafas
5. Ajarkan teknik bernafas 5. Meningkatkan pengetahuan dan
dan relaksasi yang benar menstabilkan pola nafas

Universitas Sumatera Utara


Hari/ No. Dx Perencanaan Keperawatan
tanggal
1. Tujuan:
Setelah dilakukan tindakan keperawatan diharapkan kebutuhan
nutrisi dapat terpenuhi dengan baik
Kriteria Hasil:
1. Kesulitan menelan dapat berkurang
2. Klien makan dalam porsi normal
Rencana Tindakan Rasional
1. Beri posisi nyaman saat 1. Meningkatkannafsu makan klien
makan
2. Anjurkan makan makanan yang 2. Memudahkanmakanan masuk
berkuah
3. Anjurkan makan makanan yang 3. Menghindari kesulitan menelan
tidak keras
4. Makan perlahan dan mengunyah
4. Anjurkan klien makan dengan
secara seksama dapat memudahkan
perlahan dan mengunyah
menelan makanan
makanan dengan seksama
5. Meningkatkanpemasukanmakanan
5. Anjurkan makan sedikit-sedikit
tetapi sering

Universitas Sumatera Utara


5.Implementasi dan Evaluasi

No. Hari/ Implementasi Keperawatan Evaluasi (SOAP)


Dx Tanggal
1. Senin, 09:00 wib S: klien mengatakan
12 Juni 1. Memonitor jumlah nafas terasa sesak
2017 pernafasan setiap dan berat saat
setengah jam sekali berbaring
09:40 wib O: klien tampak
2. Mengkaji faktor yang kesulitan dalam
menyebabkan tidak bernafas,
efektifnya pola nafas tanda-tanda vital:
seperti terlalu banyak TD: 110/70 mmHg
melakukan aktivitas. HR: 93x/menit
10:10 wib RR: 27x/menit
3. Mengukur tanda-tanda T: 36,5℃
vital (tekanan darah, A: Masalah pola nafas
suhu tubuh, frekuensi belum dapat teratasi
nadi, dan frekuensi P: Rencana tindakan
nafas) dilanjutkan yaitu monitor
10:20 wib jumlah pernafasan,
4. Menganjurkan kepada mengukur TTV,
klien untuk mengurangi mengajarkan klien untuk
aktivitas. meninggikan kepala agar
10:30 wib tidak tertekuk saat tidur,
5. Mengajarkan klien untuk mengajarkan teknik
meninggikan kepala bernafas dan relaksasi.
dengan menggunakan
bantal agar leher tidak
tertekuk
10:40 wib
6. Mengajarkan klien teknik
bernafas yang
benar dengan cara

Universitas Sumatera Utara


menarik nafas dari
hidung tahan selama
1-1,5 detik kemudian
buang perlahan dari
mulut, dan ajarkan
teknik relaksasi dengan
cara tarik nafas dalam
dari hidung dan buang
perlahan dari mulut

2. 10:55 wib S: Klien mengatakan


1. Mengkaji waktu makan sulit dalam menelan
dan banyaknya makan makanan, dan sakit
klien bila dipaksa menelan
10:10 wib O:-Klien makan
2. Mengajarkankepada dibantu dengan air
klien untuk mengatur minum
posisi duduk tegak -klien tampak
saat makan kesulitan untuk
11:20 wib menelan makanan
3. Menganjurkan klien -klien lama dalam
agar makan dengan menghabiskan
makanan yang berkuah makanan
11:30 wib A: Masalah nutrisi klien
4. Berdiskusi dengan klien belum dapat terpenuhi
untuk makan makanan dengan baik
yang lembek atau tidak P: Rencana tindakan
keras dilanjutkan yaitu
11:45 wib mengatur pososi duduk
5. Menganjurkan kepada tegak saat makan,

Universitas Sumatera Utara


klien untuk makan menganjurkan makan
sedikit-sedikit tetapi makanan yang berkuah,
sering berdiskusi untuk makan
makanan yang tidak
keras, dan menganjurkan
makan sedikit tetapi
sering.

Universitas Sumatera Utara


BAB III

KESIMPULAN DAN SARAN

A. Kesimpulan
Setelah melakukan asuhan keperawatan pada Ny.D dengan masalah
ketidakefektifan pola nafas dan melakukan pembahasan teoritis kasus, maka
pada kesempatan ini menarik beberapa kesimpulan dan memberikan beberapa
saran sesuai dengan penerapan proses keperawatan dapat diambil kesimpulan
sekiranya dapat digunakan sebagai bahan pertimbangan bagi pemberi asuhan
keperawatan di Kelurahan Sari Rejo Kecamatan Medan Polonia.

Keluhan utama yang dialami klien adalah klien mengalami sesulitan


dalam bernafas dan nafas terasa berat saat berbaring, hal ini dialami klien karena
adanya pembesaran pada leher klien. Setelah dilakukan observasi selama enam
hari, penulis mendapat dua prioritas masalah diagnosa keperawatan yang
dialami oleh klien.

Masalah keperawatan yang pertama adalah ketidakefektifan pola nafas


yang berhungan dengan obstruksi jalan nafas ditandai dengan adanya
pembesaran pada leher, nafas terasa sesak dan berat, klien terlihat kesulitan
dalam bernafas. Tanda-tanda vital TD: 110/70 mmHg ; HR: 93x/menit ; RR:
27x/menit dan Temp: 36,5℃. Disini penulis mengajarkan kepada klien agar
meninggikan kepala saat tidur agar leher tidak tertekuk sehingga nafas berjalan
lancar, serta mengajarkan teknik bernafas dan relaksasi.

Yang kedua pada masalah nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh


berhubungan dengan kesulitan dalam menelan makanan ditandai dengan adanya
pembesaran pada leher, saat menelan makanan klien dibantu dengan air minum
dan klien tidak menghabis makanannya. Setelah dilakukan asuhan keperawatan
selama enam hari masalah nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh dapat teratasi.
Ditandai dengan klien sudah dapat menelan makanan tidak dibantu dengan air
minum dan klien sudah dapat makan lebih banyak dari biasanya.

Universitas Sumatera Utara


B. Saran
1. Bagi klien
Untuk meningkatkan pengetahuan klien mengenai asuhan keperawatan
dengan masalah ketidakefektifan pola nafas.
2. Bagi pelayanan kesehatan
Diharapkan perawat dapat mempertahankan dan menungkatkan asuhan
keperawatan dengan masalah ketidakefektifan pola nafas agar dapat
memberikan asuhan keperawatan yang berkualitas.
3. Bagi institusi pendidikan
Mahasiswa diharapkan dapat mengerti dan terus meningkatkan kualitas dan
kuantitas dalam pembekalan, pengetahuan, dan keterampilan terutama dalam
pemberian asuhan keperawatan dengan masalah ketidakefektifan pola nafas,
serta tindakan-tindakan yang diambil dalam membuat asuhan keperawatan
ketidakefektifan pola nafas.

Universitas Sumatera Utara


DAFTAR PUSTAKA

Asmadi. (2012). Teknik Prosedural Keperawatan Konsep dan Aplikasi Kebutuhan


Dasar Klien. Jakarta: Salemba Medika.

Carpenito, L.J. (2009). Diagnosis Keperawatan Aplikasi pada Praktik Klinis. Edisi 9,
Jakarta: EGC.

Hidayat, A.A.A. (2006). Pengantar Kebutuhan Dasar Manusia: Aplikasi Konsep dan
Proses Keperawatan. Jakarta: Salemba Medika.

Nurhidayah, R.E. & Nurbaiti. (2016). Kebutuhan Dasar Oksigenasi. Medan: USU
Press.

Mubarak, W.I & Chayatin, N. (2008). Buku Ajar Kebutuhan Dasar Manusia: Teori dan
Aplikasi dalam Praktik. Jakarta: EGC.

Potter, P.A. & Perry,A.G. (2006). Buku Ajar fundamental Keperawatan: Konsep,
Proses, dan praktik. Edisi 4. Alih Bahasa Renata Komalasari, S.Kp, dkk.
Penerbit Buku Kedokteran. Jakarta: EGC.

Suastika, K. & Sutanegara, N.D. (1995). Penyakit Kelenjar Tiroid. Jakarta: EGC.

Tandra, H. (2011). Mencegah dan Mengatasi Penyakit Tiroid. Jakarta: Gramedia


Pustaka Utama.

Tarwoto & Wartonah. (2010). Kebutuhan Dasar Manusia dan Proses Keperawatan.
Edisi 4. Jakarta: Salemba Medika.

Vaughans, B.W. (2011). Keperawatan Dasar Demystified. Alih Bahasa Arie Prabawati.
Yogyakarta: Rapha Publishing.

Universitas Sumatera Utara


LAMPIRAN

CATATAN PERKEMBANGAN

HARI KE-1

No. Hari/ Waktu Implementasi Keperawatan Evaluasi (SOAP)


Dx
Tanggal
1. Senin, 09:00 wib 1. Memonitor jumlah S: klien mengatakan
12 Juni pernafasan nafas terasa sesak
2017 2. Mengkaji faktor yang dan berat saat
09:25 wib
menyebabkan tidak berbaring
efektifnya pola nafas O: klien tampak
3. Mengukur tanda-tanda kesulitan dalam
09:40 wib
vital (tekanan darah, bernafas,
suhu tubuh, frekuensi tanda-tanda vital:
nadi, dan frekuensi TD: 110/70 mmHg
nafas) HR: 93x/menit
RR: 27x/menit
T: 36,5℃
A: Masalah pola nafas
belum dapat teratasi
P: Rencana tindakan
dilanjutkan yaitu
monitor jumlah
pernafasan,
mengukur TTV,
mengajarkan klien
untuk meninggikan
kepala agar tidak
tertekuk saat tidur,
mengajarkan teknik
bernafas dan relaksasi.

Universitas Sumatera Utara


2. 10:00 wib 1. Mengkaji pola makan S: Klien mengatakan
klien sulit dalam menelan
2. Mencatat waktu makan makanan, dan sakit
10:20 wib
dan banyak nya makan bila dipaksa menelan
klien O:-Klien makan
3. Mengkaji penyebab dibantu dengan air
10:35 wib
kesulitandalam minum
menelan makanan -klien tampak
kesulitan untuk
menelan makanan
-klien lama dalam
menghabiskan
makanan
A: Masalah nutrisi
klien belum dapat
terpenuhi dengan baik
P: Rencana tindakan
dilanjutkan yaitu
mengatur pososi duduk
tegak saat makan,
menganjurkan makan
makanan yang berkuah,
berdiskusi untuk makan
makanan yang tidak
keras, dan
menganjurkan makan
sedikit tetapi sering.

Universitas Sumatera Utara


HARI KE-2

No. Hari/ Waktu Implementasi Keperawatan Evaluasi (SOAP)


Dx
Tanggal
Selasa, 09:00 wib 1. Memonitor jumlah S: klien mengatakan
13 Juni pernafasan nafas masih terasa
2017 2. Mengukur tanda-tanda sesak dan berat saat
09:15 wib vital (tekanan darah, berbaring
suhu tubuh, frekuensi O: klien tampak
nadi, dan frekuensi kesulitan dalam
nafas) bernafas,
09:30 wib 3. Mengajarkan klien tanda-tanda vital:
untuk meninggikan TD: 110/80 mmHg
kepala dengan HR: 87x/menit
menggunakan bantal RR: 26x/menit
agar leher tidak T: 36,5℃
tertekuk A: Masalah pola nafas
09:45 wib 4. Mengajarkan klien klien belum dapat
teknik bernafas yang teratasi
benar dengan cara P: Rencana tindakan
menarik nafas dari dilanjutkan yaitu
hidung tahan selama mengukur TTV,
1-1,5 detik kemudian mengajarkan klien
buang perlahan dari untuk meninggikan
mulut, dan ajarkan kepala saat tidur,
teknik relaksasi dengan mengajarkan klien
cara tarik nafas dalam teknik bernafas dan
dari hidung dan buang relaksasi.
perlahan dari mulut
10:00 wib 1. Mengajarkan kepada S: Klien mengatakan
klien untuk mengatur masih sulit menelan
posisi duduk tegak saat makan
saat makan O:-Klien makan masih
2. Menganjurkan klien dibantu dengan air
10:10 wib

Universitas Sumatera Utara


agar makan dengan minum
makanan yang berkuah -klien tampak kesulitan
10:15 wib 3. Berdiskusi dengan klien untuk menelan
untuk makan makanan makanan
yang lembek atau tidak -klien hanya makan
keras 5-6 sendok dalam satu
10:25 wib 4. Menganjurkan kepada kali makan
klien untuk makan A: Masalah nutrisi
sedikit-sedikit tetapi klien belum dapat
sering teratasi
P: Rencana tindakan
dilanjutkan yaitu
mengajarkan klien
posisi duduk tegak
saat makan,
menganjurkan klien
makan yang berkuah,
berdiskudi dengan
klien makan makanan
yang tidak keras, dan
menganjurkan makan
sedikit tetapi sering.

Universitas Sumatera Utara


HARI KE-3

No. Hari/ Waktu Implementasi Keperawatan Evaluasi (SOAP)


Dx Tanggal
1. Rabu, 09:00 wib 1. Mencatat jumlah S: klien mengatakan
14 Juni pernafasan sesak nafas sedikit
2017 2. Mengukur tanda-tanda berkurang
vital (tekanan darah, O: klien tampak masih
09:10 wib
suhu tubuh, frekuensi sulit dalam bernafas,
nadi, dan frekuensi tanda-tanda vital:
nafas) TD: 110/70 mmHg
3. Menganjurkan kepada HR: 84x/menit
09:25 wib klien untuk mengurangi RR: 26x/menit
aktivitas sebelum tidur T: 36,2℃
4. Membantu klien untuk A: Masalah pola nafas
meninggikan kepala klien belum dapat
09:40 wib
dengan menggunakan teratasi
bantal agar leher tidak P: Rencana tindakan
tertekuk dilanjutkan yaitu
5. Melakukan latihan mengukur TTV,
09:55 wib dengan klien teknik monitor dan catat
bernafas yang benar jumlah pernafasan
dengan caramenarik normal dan tidak
nafas darihidung normal, membantu
tahan selama1-1,5 klien meninggikan
detik kemudianbuang kepala saat berbaring,
perlahan darimulut, melakukan latihan
dan ajarkan teknik teknik bernafas dan
relaksasi dengancara relaksasi dengan klien.
tarik nafas dalam dari
hidung dan buang
perlahan dari mulut

Universitas Sumatera Utara


2. 10:20 wib 1. Membantu klien untuk S: Klien mengatakan
mengatur posisi duduk masih sedikit sulit
tegak saat makan menelan
10:30 wib
2. Menganjurkan klien O:-Klien makan masih
agar makan dengan dibantu dengan air
makanan yang berkuah minum
10:35 wib 3. Berdiskusi dengan klien -klien tampak
untuk makan makanan kesulitan untuk
yang lembek atau tidak menelan makanan
keras A: Masalah nutrisi
10:50 wib 4. Menganjurkan klien klien belum dapat
makan dengan perlahan terpenuhi dengan baik
dan mengunyah P: Rencana tindakan
makanandengan dilanjutkan yaitu
seksama menganjurkan klien
11:05 wib
5. Menganjurkan kepada makan makanan
klien untuk makan berkuah, tidak keras
sedikit-sedikit tetapi dan makan
sering sedikit-sedikit tetapi
sering.

HARI KE-4

No. Hari/ Waktu Implementasi Keperawatan Evaluasi (SOAP)


Dx Tanggal
1. Kamis, 09:00 wib 1. Mencatat jumlah S: klien mengatakan
15 Juni pernafasan sesak nafas sedikit
2017 09:05 wib 2. Mengukur tanda-tanda berkurang, klien juga
vital (tekanan darah, mengatakan tidur pun
suhu tubuh, frekuensi jadi lebih enak
nadi, dan frekuensi O: klien tampak masih
nafas) sedikit sulit dalam
3. Mengingatkan kepada bernafas,
09:20 wib
klien untuk mengurangi tanda-tanda vital:

Universitas Sumatera Utara


aktivitas sebelum tidur TD: 110/80 mmHg
4. Membantu klien untuk HR: 84x/menit
09:30 wib
meninggikan kepala RR: 25x/menit
dengan menggunakan T: 36,5℃
bantal agar leher tidak A: Masalah pola nafas
tertekuk klien sudah sedikit
5. Melakukan latihan teratasi
09:40 wib
dengan klien teknik P: Rencana tindakan
bernafas yang benar dilanjutkan yaitu
dengan caramenarik mengukur TTV,
nafas darihidung menganjurkan klien
tahan selama1-1,5 mengurangi aktivitas
detik kemudianbuang sebelum tidur dan
perlahan darimulut, meninggikan kepala
dan ajarkan teknik saat tidur agar leher
relaksasi dengancara tidak tertekuk, dan
tarik nafas dalam dari melakukan latihan
hidung dan buang teknik bernafas
perlahan dari mulut dan teknik relaksasi
dengan klien.
2. 10:00 wib 1. Menganjurkan kepada S: Klien mengatakan
klien untuk mengatur masih sedikit sulit
posisi duduk tegak menelan
saat makan O:-Klien makan masih
10:10 wib 2. Menganjurkan klien dibantu dengan air
agar makan dengan minum
makanan yang berkuah -klien tampak sedikit
3. Menganjurkan kesulitan untuk
10:15 wib
klien untuk makan menelan makanan
makananyang lembek A: Masalah nutrisi
atau tidakkeras klien belum dapat
terpenuhi dengan baik
10:25 wib 4. Menganjurkan klien P: Rencana tindakan

Universitas Sumatera Utara


makan dengan perlahan dilanjutkan yaitu
dan mengunyah menganjurkan klien
makanandengan makan pada posisi
seksama duduk tegak dan
10:35 wib 5. Menganjurkan kepada menganjurkan
klien untuk makan klien makan makanan
sedikit-sedikit tetapi berkuah dan yang tidak
sering keras, serta makan
sedikit-sedikit tetapi
sering.

HARI KE-5

No. Hari/ Waktu Implementasi Keperawatan Evaluasi (SOAP)


Dx Tanggal
1. Jumat, 09:30 wib 1. Mencatat jumlah S: klien mengatakan
16 Juni pernafasan sesak nafas berkurang,
2017 09:35 wib 2. Mengukur tanda-tanda klien mengatakan
vital (tekanan darah, tidur jadi lebih lama
suhu tubuh, frekuensi O: klien tampat tidak
nadi, dan frekuensi sulit dalam bernafas,
nafas) dan klien tampak
3. Mengingatkan klien lebih segar
09:40 wib
untuk meninggikan tanda-tanda vital:
kepala saat tidur dengan TD: 120/70 mmHg
menggunakanbantal HR: 82x/menit
agar leher tidaktertekuk RR: 20x/menit
09:50 wib 4. Melihat klien T: 36,5℃
mendemonstrasikan A: Masalah pola nafas
teknik bernafas yang klien sudah sedikit
benar dan teknik teratasi
relaksasi P: Rencana tindakan
dilanjutkan yaitu
monitor

Universitas Sumatera Utara


pernafasan dan TTV,
mempertahankan
kondisi pasien agar
tidak sesak nafas,
melakukan latihan
teknik bernafas dan
relaksasi.
2. 10:05 wib 1. Membantu klien untuk S: Klien mengatakan
mengatur posisi duduk masih sedikit sulit
tegak saat makan menelan
2. Menganjurkan klien O:-klien makan lebih
10:15 wib
agar makan dengan dari 5 sendok tetapi
makanan yang berkuah belum dapat
10:25 wib 3. Menganjurkan klien menghabiskan
untuk makan makanan makanannya
yang lembek atau tidak -klien tampak sudah
keras tidak kesulitan
10:35 wib 4. Menganjurkan klien dalam menelan
makan dengan perlahan -klien menelan
dan mengunyah makanan sudah tidak
makanandengan dibantu dengan
seksama air mium
5. Menganjurkan kepada A: Masalah nutrisi
10:45 wib
klien untuk makan klien sudah dapat
sedikit-sedikit tetapi teratasi sebagian
sering P: Rencana tindakan
dilanjutkan yaitu
menganjurkan klien
makan makanan yang
tidak keras dan
makanan yang berkuah,
menganjurkan klien
makan sedikit-sedikit

Universitas Sumatera Utara


tetapi sering, dan
meningkatkan kondisi
klien agar tidak lagi
sulit dalam menelan
makanan.

HARI KE-6

No. Hari/ Waktu Implementasi Keperawatan Evaluasi (SOAP)


Dx Tanggal
1. Sabtu, 09:00 wib 1. Mencatat jumlah S: klien mengatakan
17 Juni pernafasan sesak nafas berkurang,
2017 09:10 wib 2. Mengukur tanda-tanda klien juga mengatakan
vital (tekanan darah, tidur jadi lebih enak
suhu tubuh, frekuensi dan lebih lama
nadi, dan frekuensi O: klien tampak tidak
nafas) sulit dalam bernafas,
3. Mengingatkan kepada klien tampak lebih
09:20 wib
klien untuk mengurangi segar,
aktivitas sebelum tidur tanda-tanda vital:
09:30 wib 4. Menganjurkan klien TD: 120/80 mmHg
untuk meninggikan HR: 83x/menit
kepala dengan RR: 20x/menit
menggunakanbantal T: 36,5℃
agar leher tidaktertekuk A: Masalah pola
5. Melakukan latihan nafas klien sudah
09:40 wib
dengan klien teknik teratasi
bernafas yang benar P: Intervensi
dengan caramenarik dihentikan
nafas darihidung
tahan selama1-1,5
detik kemudianbuang
perlahan darimulut,
dan ajarkan teknik

Universitas Sumatera Utara


relaksasi dengancara
tarik nafas dalam dari
hidung dan buang
perlahan dari mulut
2. 10:10 wib 1. Menganjurkan klien S: Klien mengatakan
untukmengatur posisi sudah tidak sulit
duduktegak saat makan untuk menelan
2. Menganjurkan klien makanan
10:15 wib
agar makan dengan O:-klien menelan
makanan yang berkuah Sudah tidak
10:25 wib 3. Mengingatkan klien dibantu dengan
untuk makan makanan air minum
yang lembek atau tidak -klien sudah dapat
keras lebih banyak
10:30 wib 4. Menganjurkan klien dari biasanya yaitu
makan dengan perlahan lebih dari setengah
dan mengunyah porsi makanan
makanandengan A: Masalah nutrisi
seksama klien sudah dapat
5. Menganjurkan kepada terpenuhi
10:40 wib
klien untuk makan dengan baik
sedikit-sedikit tetapi P: intervensi
sering dihentikan

Universitas Sumatera Utara


Universitas Sumatera Utara