PEMERINTAH KOTA BATAM RM.

05e
BADAN LAYANAN UMUM DAERAH
RUMAH SAKIT DAERAH EMBUNG FATIMAH KOTA BATAM No. RM :
JL. R. Soeprapto Blok D1-9 Batu Aji, Nama :
Phone : (0778) 364446, Fax 361363 Jenis Kelamin :
Tanggal Lahir :
(Mohon Diisi atau stiker bila ada)

PENGKAJIAN KHUSUS PAEDIATRIK

Riwayat Prenatal Riwayat Tumbuh Kembang
Lama kehamilan : ___________________bln/mgg Lahir umum kehamilan _____________ bln/mgg
Komplikasi : Tidak Ya, tipe : PEB/DM/HT/PP/ _______ Pernah dirawat sebelumnya Tidak Ya
Masalah maternal Tidak Ya, _____________ Dimana _____________, Kapan : ________________
Riwayat natal : Persalinan : pV/SC/FE/VE LK anak saat lahir _______________________ cm
Penyulit Persalinan : _____________ BB anak saat lahir _______________________ kg
______________________________ TB anak saat lahir _______________________ cm
Riwayat post natal : Prematur/Aterm/Post date ASI sampai umur _______________________ bl/th
KMK/SMK/BMK Susu formula mulai _____________________ bl/th
Pasca NICU / PICU Makanan tambahan umur _______________ bl/th
_______________________________ Masalah neonatus Tidak Ya,tipe ___
Jaundice/RDS/PJB/Kelainan Kongenital : _________
Riwayat Imunisasi __________________________________________
Hep B I Hep B II Hep III Hep B IV Hep B V
DPT I DPT II DPT III BCG
Booster I Booster II Booster III Tengkurap _______________________________ bln
Polio I Polio II Polio III Duduk __________________________________ bln
Booster I Booster II Booster III Merangkak ______________________________ bln
HiB I Hip II HiB III HiB IV Berdiri __________________________________ bln
Campak MMR Varilrix Typhim Berjalan _________________________________bln
Hep A I Hep A II

Keluhan tumbuh kembang sekarang :

________________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________
Diagnosa Medis :
________________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________

DAFTAR MASALAH KEPERAWATAN

Tumbuh Kembang Cemas Pengetahuan / Komunikasi

Tanggal Pengkajian :

_____________ Pkl : _______

Perawat yang mengkaji I

(____________________)